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È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazio...

È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazione) 2. Spirale 3. Multistrato 4. Multistrato spirale 5. Dual source Dal 2000 fino a qualche anno fa i detettori sono aumentati sempre di più in numero di file, questo numero di strati è importante, ad esempio perchè con una sola acquisizione posso acquisire tutto il cuore, quindi posso prenderlo sia in sistole che in diastole. La spirale è utile per studiare i vasi perchè è molto veloce. Prima per acquisire solo il cranio senza contrasto ci voleva mezz’ora, oltre ad una grande quantità di mezzo di contrasto. STUDIARE L’EVOLUZIONE DELLA TC e CHARLES DOTTER (sarà nell’esame) Quando parliamo del vascolare e del collo bisogna ricordare che esistono anche altre metodiche di studio: - Fluoroscopia - Ultrasuoni - TC - Risonanza magnetica In base alla macchina cambierà anche il protocollo di studio. Ad esempio nella spirale abbiamo il pitch, che non c’era invece nellla sequenziale. È raro fare uno studio del collo senza contrasto, deve avere delle indicazioni particolari. Il collo ha diversi protocolli di studio. Gli studi con angiografia partono dal 1897, mentre la TC è nata tra il 1970 e il 1980. Ci sono 5 tipologie di TC: 1. Sequenziale (dalla prima alla quarta generazione) 2. Spirale 3. Multistrato 4. Multistrato spirale 5. Dual source Dal 2000 fino a qualche anno fa i detettori sono aumentati sempre di più in numero di file, questo numero di strati è importante, ad esempio perchè con una sola acquisizione posso acquisire tutto il cuore, quindi posso prenderlo sia in sistole che in diastole. La spirale è utile per studiare i vasi perchè è molto veloce. Prima per acquisire solo il cranio senza contrasto ci voleva mezz’ora, oltre ad una grande quantità di mezzo di contrasto. STUDIARE L’EVOLUZIONE DELLA TC e CHARLES DOTTER (sarà nell’esame) 1 Quando parliamo del vascolare e del collo bisogna ricordare che esistono anche altre metodiche di studio: - Fluoroscopia - Ultrasuoni - TC - Risonanza magnetica In base alla macchina cambierà anche il protocollo di studio. Ad esempio nella spirale abbiamo il pitch, che non c’era invece nella sequenziale Poi c’è stata un’evoluzione importante perché c’era il problema del filo che si attorcigliava quindi siamo passati agli slip ring e da qui si è partiti con la spirale. La spirale è utilizzata per gli studi vascolari poi però si sono accorti che comunque ci voleva comunque qualche secondo, quindi da lì si è deciso di fare studi vascolari a più starti, come potevano acquisire più strati contemporaneamente ? Facendo un multi banchetto (multi detettore), dopo di ciò è nata la spirale multislice. Nelle sequenziali il voxel era NON isotropico, poi nella spirale il voxel è isotropi o, in seguito la spirale multi strato con voxel isotropico. Bisogna sapere le date di queste evoluzioni e chi le ha pensate, che ha vinto anche un premio Nobel.(Hounsfield e Cormack ?). Accanto a questo si è sviluppato il movimento del lettino e quindi il pitch. ANATOMIA DEL COLLO Per il test è importante saperla bene perché c’è un’asimmetria a livello dei vasi epiaortici quindi quando facciamo studi con contrasto dobbiamo stare attenti perché è diverso se lo iniettiamo nel braccio destro o nel sinistro. Da ricordare la succlavia e lo sbocco delle brachiocefaliche che è diverso a dx piuttosto che a sinistra. 2 Da internet: Originano in successione dall’arco aortico:  arteria Anonima (o tronco Brachio- Cefalico),  Arteria Carotide Comune sin  Arteria Succlavia sin Mentre la carotide comune di dx origina, insieme alla succlavia dx dal tronco brachiocefalico. Poi andando verso l’alto troviamo il Poligono di Willis (argomento d’esame) che spesso rappresenta il confine perchè i seni para nasali sono qui sotto, generalmente sotto alla sella turcica c’è lo sfenoide, quindi fa parte dello studio del testa collo. Ad esempio se sto studiando una neoformazione dello sfenoide io devo comprendere fino al sifone carotideo (si chiama così perchè ha una forma ad S, negli anziani può essere più o meno scoliotico a causa dell’arterosclerosi= i vasi arteriosi subiscono un allungamento e apposizione di placche, si ha una lassità, si dice che le carotidi fanno i kneeking “inginocchiamenti”) che è la branca A1 da cui posteriormente originano tutte le arterie che vanno ai nuclei ventricolari. Dove si trova l’arteria tiroidea superiore? Mettete una mano sullo scudetto tiroideo (cartilagine), sopra a cui si trova l’osso ioide. Ai lati dello scudetto tiroideo troviamo le due ghiandole della tiroide che si abbracciano anteriormente dove formano l’ istmo. Da dove entra l’arteria tiroidea superiore? C’è una zona tra lo ioide e la cartilagine tiroidea che è una membrana di fibrosi, un connettivo che attacca lo ioide allo scudetto tiroideo, una sorta di gonnellino fibrotica che presenta due piccoli fori attraverso cui l’arteria entra dentro. Questa zona è fondamentale perchè in caso di tumori questi da fuori possono entrare dentro la laringe attraverso questi buchi, oppure viceversa dalla laringe può fuoriuscire ai tessuti esterni, se molto aggressivo può arrivare anche alla tiroide. Altro vaso importante è l’arteria tiroidea inferiore che è anche leggermente posteriore, ma è meno aggressiva. È importante l’anatomia vascolare anche a livello venoso. Il sistema venoso incomincia ad essere studiato dagli orientali perchè ritenuto correlato ad alcune patologie come le cefalee, ipoacusie… Quindi ora si iniziano a fare studi anche a livello venoso nel distretto testa-collo. Da studiare bene le vene/seni dell’encefalo perchè saranno nell’esame. la prof nomina il seno petroso, la vena del Rolando e il seno sigmoideo. La zona inferiore (dove c’è il seno sigmoideo e poi la vena giugulare) va a scendere nel collo che a livello temporale va a finire nei forami che saranno la via di accesso tra il collo e il cranio. Questi forami sono importanti perchè se vediamo una neoformazione glomica (cioè vascolare) a questo livello, dobbiamo sapere che può essere una via di diffusione del tumore dal collo verso il cranio (diffusione venosa di tumori, embolie e malattie infettive). 3  La prof nomina AICA (arteria cerebellare anteriore inferiore) e PICA (Arteria cerebellare infero posteriore). Ci sono delle strutture che bisogna conoscere come il seno cavernoso, il seno trasversale perchè sono dei grandi punti di crocevia dove possono localizzarsi ad esempio le trombosi. 4 I vasi possono essere studiati anche con la risonanza, qui ad esempio vediamo l’arco aortico a destra perchè il paziente è girato. Sono delle ricostruzioni dedicate ai vasi che possono essere ruotate intorno al proprio asse, ricostruzioni circolari del vaso per studiarlo da tutte le angolazioni. Questa tecnica viene molto utilizzata per lo studio del poligono di Willis. Nell’immagine le arterie cerebrali anteriori e le comunicanti anteriori sembrano mozzate perchè c0’è la patologia. Nella parte sottostante invece c’è un groviglio di vasi che vanno a compensare. PROTOCOLLI TC PER LO STUDIO VASCOLARE TESTA-COLLO 1. Mi accerto che il paziente abbia firmato il consenso (per legge spetta al medico, ma io mi devo accertare che si astato compilato e firmato) 2. Accertarsi che sia tutto in regola anche nell’iter economico (che il paziente sia andato alle casse e abbia pagato) 3. Identifico il paziente (nome, cognome, data di nascita) 4. Accertarsi che le pazienti in età fertile non siano in stato di gravidanza 5. Posizionamento del paziente, si chiede ulteriormente conferma dei dati anagrafici e ci si informa su eventuali allergie del paziente 6. Centro il paziente in modo simmetrico cercando di limitarne il più possibile i movimenti, se il paziente ha già una situazione compromessa gli metterò la copertura fin dove non serve fare l’esame (dispositivi di protezione importantissimi, ad esempio se c’è la madre dentro ad accompagnare il figlio piccolo). 7. Stabilire il protocollo 8. Impostare i parametri adeguati (kV, mAs,slice, inter-slice, se è una spirale dobbiamo sapere il pitch) 9. Ci assicuriamo che le porte siano chiuse con nessuno dentro, faccio allontanare il personale non necessario 5 Ad esempio voglio un collo con vascolarizzazione mista (per studio di neoplasia): - Acquisizione scout - Imposto il FoV di studio, il più piccolo possibile (così da avere molta definizione)--> per lo studio del collo comprendo dai seni frontali fino a 1 cm sotto le clavicole (per comprendere i vasi epiaortici), mentre in laterale spesso è utile comprendere anche il naso fino ai processi spinosi posteriori delle vertebre. Imposto la matrice, quindi varia il numero di pixel, quindi vado a influire sulla risoluzione. È importante avere un alto numero di pixel specialmente perchè se devo studiare gli ossicini dell’orecchi ho bisogno di un’altissima risoluzione spaziale (le ossa dell’orecchio sono nell’ordine dei millimetri, circa 3mm). È importante perchè se c’è un tumore e non si vede, la colpa non è del medico che non l’ha visto, ma del tecnico che non ha fatto un’immagine ottimale a livello tecnico. - Basale senza mezzo di contrasto (si fa sempre) - Acquisizione in fase mista (un’arteriosa più tardiva, non un’arteriosa pura). Come faccio a capire le giuste tempistiche? Utilizzando il bolus tracking. Andiamo a posizionare una ROI in aorta (impostiamo una soglia Hounsfield e la macchina andrà a fare quelle scansioni ripetute in quella zona finchè l’aorta non si opacizzerà, raggiunto il valore soglia la macchina farà partire in automatico l’acquisizione). Se sto lavorando con un bolo misto, dovrò dare gli intervalli di acquisizione. Una volta concluso l’esame, l’infermiere fa accomodare il paziente in sala d’attesa, il medico controlla l’esame e dopodichè decide se il paziente può andare via. Se durante l’esame il contrasto dovesse stravasare, cosa si fa? Può semplicemente stravasare e finire per terra questo può succedere se l’ago dell’accesso venoso non è consono alla pressione che abbiamo impostato sull’iniettore, chiediamo al paziente se vuole continuare l’esame e continuiamo mentre se non vuole ha tutto il diritto di interrompere l’esame. Oppure può succedere che il contrasto vada a finire nel sottocute quindi il medico o l’infermiere andrà a tirare via il contrasto con dele siringhe. È importante in questi casi chiedere al paziente se vuole o meno continuare l’esame perchè deve essere informato che riceverà un altro bolo e anche delle radiazioni in più. Nel caso di urgenze noi abbiamo il dovere di segnalarle (ad esempio uno stravaso ematico, aneurismi, presenza di embolie= difetto di contrasto in fase arteriosa precoce, mentre in fase mista potrebbe essere un artefatto, presenza di aria in zone non consone= nella zona del collo può essere normale trovare aria nel sottocute specialmente dopo alcune procedure tipo l’inserimento delle cannule nei pazienti oncologici, se li toccate sembra pluriball perchè si è scollata la fascia ed è entrata aria, se è poca bastano delle siringhe, se è molta va portato in sala operatoria e bisogna mettere il drenaggio). In base al quesito clinico ci sono diversi protocolli di studio (senza MdC, con MdC, studio di neoplasie, studio vascolare...) Nel caso di neoplasie del collo si fa la stadiazione sul torace che può essere con o senza MdC. Possiamo ricostruire sui tre piani (assiale, coronale e sagittale--> dal latino “sagitta”=freccia). Possiamo acquisire in cranio-caudale o in caudo-craniale (sul collo è poco rilevante, mentre è importante a livello del fegato perchè ha una circolazione diversa). In realtà la correttezza vuole che il paziente entri nel gantry di testa. Il paziente del testa-collo solitamente è povero, utilizza molto tabacco, beve molto alcool, scarsa igiene... Sono in crescita i tumori delle labbra che possono essere causati da bevande molto calde o dalle sigarette elettroniche che vanno a surriscaldare le labbra. 6 In Inghilterra ad esempio è molto frequente il tumore della lingua, perchè bevono il thè bollente. Anche l’epstein-barr virus è correlato al tumore del cavo orale, c’è il vaccino. PROTOCOLLI DI RISONANZA: (C’è un libro che ha messo su classroom dove ci sono i protocolli di tutti i distretti). I macchinari che abbiamo noi sono vecchi, se voi andate in un posto dove ci sono macchine più performanti chiaramente dovrete prendere dei protocolli più adeguati. I principi (FOV, parametri, orientamento...) sono gli stessi per tutte le macchine, quindi dovete solo capire come ottimizzare il percorso dello studio. Questo protocollo viene utilizzato per lo studio degli epiaortici, intanto bisogna capire con che campo magnetico si sta lavorando (noi qui abbiamo 1.5 e 3 tesla). C'è un sito che si chiama equivalenze delle sequenze, dove ci dice come si chiamano le sequenze nelle varie apparecchiature di marche diverse (PHILIPS, SIEMENS, GE...). È importante la preparazione del paziente che deve essere a digiuno perchè anche il gadolinio può dare dei problemi per evitare vomito, è importante conoscere il valore della creatinina per sapere se il contrasto verrà ben eliminato dai reni (questo è un problema del medico). 7 Ci si assicura dei dati anagrafici del paziente, che abbia firmato il consenso informato, ci assicuriamo dell’assenza di oggetti metallici, impianti, protesi, lacca sui capelli (dà artefatti e sono incendiabili), che non si siano coperte sintetiche, attenzione ai tatuaggi (alcuni inchiostri vecchi contenevano ossido di ferro che si surriscalda), attenzione anche alle protesi del cristallino prima del ‘54 perchè possono staccarsi i punti che sono metallici e provocare un sanguinamento. Un altro artefatto tipico è quando si attacca un oggetto metallico al gantry. Ad esempio una sedia, per essere staccata bisogna fare il quench che a seconda del magnete può arrivare ad avere dei costi elevatissimi. Quindi attenzione a barelle, sedie, bombole di ossigeno, monete... tutto ciò che entra deve essere amagnetico. Per studiare gli epiaortici spesso si usa la bobina del collo perchè la bobina non è altro che un’antenna dove il segnale viene amplificato e recepito in modo migliore. Quanti canali attiviamo? Se ne attiviamo troppi andiamo a disperdere la concentrazione del segnale. FISICA DELLA RISONANZA MAGNETICA: È basata sulla capacità degli atomi di entrare in risonanza. Noi abbiamo una fase di quiete all’interno del magnete, orientato secondo l’asse maggiore del campo magnetico. Io con gli impulsi di radiofrequenza vado a perturbare questo stato di quiete, gli atomi vengono eccitati e ruotati sui tre assi (intorno al proprio asse= spin, oppure lungo l’asse z quindi lateralmente oppure lungo l’asse y e quindi in posizione antero-versa), quando stacco l’impulso RF torna alla posizione originaria e quindi allo stato di quiete. Il tempo di echo è quanto io eccito l’atomo, il tempo di rilassamento è quanto tempo impiega l’atomo per tornare alla sua posizione di quiete. La T1 è la morfologica antomica, va fatta in ogni esame perchè la risonanza ci serve proprio a distinguere i diversi contrasti tra fasce, grasso e parenchimi, poi ci sono delle sequenze speciali per l’osso, per i vasi (time of fly= TOF). Ma come si forma l’immagine T1? Con TE e TR corti (eccito poco e registro poco, se in quel tempo è tornato a posto vuol dire che è ok, altrimenti vuol dire che lì c’è qualcosa che non va), mentre l’immagine T2 si forma con TE e TR lunghi. La densità protonica invece prevede TE corto e TR lungo. Nel caso di esame con contrasto, dopo il contrasto si fa sempre la T1. A cosa serve fare più sequenze? I liquidi ad esempio sono ipointensi in T1 e iperintensi in T2 (lo andiamo a cercare subito nei ventricoli e nel midollo dove c’è il liquor). Esistono poi altre sequenze più complesse, ad esempio l’asse può essere ruotato di 90° e poi a 180°, poi esiste il treno degli impulsi che io posso andare a modificare. Ad esempio nelle TOF io vado a eccitare il vaso in un punto, poi il sangue con il contrasto ha camminato quindi non posso andare a registrare di nuovo in quel punto ma andrò a registrare più avanti in modo da beccare il vaso contrastato. Ci sono anche delle sequenze che non hanno bisogno del contrasto perchè studiano il flusso lento. Per esempio la STIR ci permette di sopprimere il segnale del grasso (es. Trauma al ginocchio, per vedere se c’è edema osseo faccio la STIR perchè l’edema lo vedrò iperintenso in quanto ha un flusso lento, l’osso sarà ipointenso). Quando il medico chiede una T1 bisogna saper fare una T1 fatta bene, una T1 dopo contrasto è già diagnostica perchè il tumore prende contrasto, poi faccio la T2 per vedere quanta acqua c’è. Ma io intanto so se c’è o meno il tumore, andando a sfruttare la caratteristica di neoangiogenesi quindi quando prende contrasto di solito ci rimane. 8 Bisogna anche conoscere il chemical-shift cioè un artefatto tra acqua e grasso perchè hanno una frequenza simile, molto spesso lo troviamo tra i reni e il grasso delle logge renali. Il bianco intorno al rene è finto, l’intensità di segnale tra grasso e parenchima fa sembrare che ci sia dell’acqua che in realtà poi in coronale non c’è. Per questo si fanno sempre ricostruzioni su più piani. Il FLIP ANGLE è importante perchè può cambiare il tipo di immagine che andremo a vedere. Poi c’è la matrice (più è grande meno risoluzione avremo, quindi dobbiamo stare attenti matrice che è correlata alla grandezza del FOV),inoltre matrici grandi aumentano il tempo di acquisizione, lo spessore. Il NEX sono le medie di acquisizione del segnale= se io faccio un’acquisizione che guardo una volta sola, ho un solo valore, se questo valore non è ottimale avrò un’immagine poco definita. Se voglio un’immagine più definita farò più acquisizioni multiframe della stessa cosa, e come andrò a riempire il voxel? Sarà come aver passato più volte l’informazione in quella celletta e in quella celletta sarà fatta la media dei valori registrati lì. Quindi più frame ho più informazioni avrò per andare a riempire quella celletta, mentre se avrò poche informazioni sarà il software a riempirla con la massimalizzazione del segnale del voxel. Però così andrò ad allungare i tempi di acquisizione. Il paziente deve essere immobile, difficile perchè il paziente del collo è un paziente particolare. STUDIARE BENE I VARI TIPI DI MAGNETE (libro MRI BUZZOLOGY BAYER) È importante conoscerli perchè avranno manutenzioni diverse, costi diversi... Preso da internetCi sono diversi tipi di magneti= permanenti, resistivi e superconduttivi.  PERMANENTI e RESISTIVI: - Intensità di campo non superiore a 0.5T - Disomogeneità di campo, facile deterioramento - Magneti dedicati ed aperti - Costo relativamente basso (gestione)  SUPERCONDUTTIVI: - Costituiti da bobine nelle quali passa corrente elettrica - Materiali criogenici - Costo elevato - Alta intensità di campo - Alta stabilità di campo 9 ANGIO RM Con il termine Angio-RM si indicano le metodiche a Risonanza Magnetica atte a visualizzare i vasi ed il loro contenuto. Negli ultimi anni lo sviluppo dei software, delle sequenze di acquisizione, dei gradienti di campo magnetico, delle memorie e delle bobine a rf, ha permesso di ottenere risultati fino a pochi anni fa impensabili, tanto da poter essere considerata di prima istanza in alcuni distretti anatomici. considerazioni generali Angiografia con Risonanza Magnetica Non Invasiva Immagini sovrapponibili alla DSA Utilizzo radiazioni non ionizzanti Utilizzo agenti di contrasto non lodati Angiografia è un’esame di RM che va a studiare i vasi dell’organismo. Tof sequenze dedicate allo studio del vascolare. Sistema sincrona con l’attività cardiaca. Abbiamo due sistemi di circolazione arteriosa e venosa, ed entrambi avranno sequenze diverse. prima di qualsiasi esame c’è sempre prima uno studio a vuoto, e successivamente vengono eseguite l’arteriosa, la venosa ed infine la tardiva. Bisogna ridurre il pacchetto sul distretto da esaminare Nelle t1 e t2 c’è assenza di flusso e quindi i vasi non si vedono Dopo aver acquisito il pacchetto vengono fatte le ricostruzioni ovvero le mip dove vengono sommate più fette La sequenza Angiò sulla parte vascolare deve essere sempre focalizzata sulla parte d’esame. Flusso ematico in RM: Lo studio dei principi che regolano l'ARM deve tener conto delle caratteristiche magnetiche del flusso ematico, molto diverse da quelle del tessuto stazionario. Tali Differenze gli permettono di assumere un segnale variabile, in base alla sua velocità, alla natura (arteriosa o venosa)ed al tipo di sequenza utilizzata Il sangue però non è un flusso omogeneo, i condotti non sono strutture rigide ma flessibili con pareti elastiche, e il flusso sanguigno non è spinto in modo uniforme ma viene pulsato.  Il sangue circola a diverse velocità che dipendono dalla posizione dello stesso nel vaso (i protoni » periferici, vicino alle pareti, presentano una maggior viscosità rispetto a quelli presenti al centro del lume vasale) momento magnetico diverso segnale RM diverso; dal tipo di flusso (arterioso o venoso); da biforcazioni, stenosi, occlusioni. La richiesta di esecuzione in diverse fasi vascolari ha fatto sì che venissero sviluppate sequenze sempre più rapite contemporaneo lo sviluppo di software e GCM adeguati che permettono di studiare interi tratti vascolari in pochi secondi (15-20): di fondamentale importanza per l'eliminazione di artefatti da movimento nei distretti toraco addominale. Gli adc agiscono sul T1 dei tessuti, accorciandolo: creano pertanto le condizioni per l’utilizzo di bassi valori di TR (nell’ordine di 3/10ms), con saturazione pressoché totale il segnale dei tessuti stazionario, ma nello stesso tempo fornendo un apporto sostenuto di segnale ai vasi (tecnica inflow o TOF); consentono di conseguenza l’acquisizione di slide più sottili. Tecniche Angio-RM Senza adc basata sul segnale intrinseco del sangue in movimento PCA Sequenza GE con ulteriori gradienti bipolari: attivazione sequenziale spin mobili valore di fase diverso da o spin stazionari valore di fase = o sottrazione sequenziale dei 2 valori di fase imaging angiografico Tecnica GE1: utilizzo di adc paramagnetico -riduce il tempo di rilassamento T1 del sangue (iperintensità del segnale) - acquisizione rapida del passaggio arterioso del adc prima del ritorno venoso -tecniche di riempimento della parte centrale dello spazio K (responsabile della risoluzione di contrasto) -bolus tracking Trattografie in RM (DTI) Fa vedere la sofferenza di una singola fibra Fa vedere l’andamento della fibra, se la fibra è integra significa che quella zona è ben errorara dal sangue. La trattografia va a studiare la contiguità della fibra. ⁠ Ci sono magneti diversi utilizzati in RM Permanenti sono costituiti da materiali magnetici che generano direttamente un campo magnetico Resistivo sono elettromagneti che generano un campo magnetico perpendicolare a una corrente elettrica che fluisce in una bobina cilindrica Superconduttori (da qui l’ho presa su internet) L'angiografia a risonanza magnetica (MRA o angio-RM) è un termine che comprende gruppo di tecniche basate sulla risonanza magnetica (MRI) per ottenere un'immagine dei vasi sanguigni. L'angiografia a risonanza magnetica viene utilizzata per generare immagini di arterie (e meno comunemente vene) al fine di valutarle per un'eventuale stenosi, altri anomali restringimenti, occlusione, aneurismi e altre dilatazioni della parete vascolare, malformazioni arterovenose o altre anomalie. L'angiografia a risonanza magnetica è spesso usata per valutare le arterie del collo e del cervello, l'aorta toracica e addominale, le arterie renali e degli arti inferiori (quest'ultimo esame viene spesso eseguito per definire il "run-off" vascolare). Tutta una varietà di tecniche può essere utilizzata per generare le immagini dei vasi sanguigni (sia delle arterie che delle vene), sulla base degli effetti del flusso o del contrasto (intrinseco o generato farmacologicamente). I metodi di angiografia a risonanza magnetica applicati più frequentemente comportano l'uso di mezzi di contrasto per via endovenosa, in particolare quelli contenenti gadolinio per accorciare il T1 del sangue a circa 250 ms, più breve del T1 di tutti gli altri tessuti (eccetto il grasso). Sequenze con TR brevi (TR è il "tempo di ripetizione", ossia l'intervallo di tempo fra l'inizio di una sequenza di eccitazione e l'inizio della successiva) producono immagini luminose del sangue. Tuttavia, esistono molte altre tecniche per eseguire l'angiografia a risonanza magnetica: tali tecniche possono essere classificate in due gruppi generali: metodi 'dipendenti dal flusso' e metodi 'indipendenti dal flusso'. Angiografia flusso-dipendente Un gruppo di metodi per l'angiografia a risonanza magnetica si basa sul flusso sanguigno. Questi metodi sono indicati come MRA dipendenti dal flusso. Queste metodiche approfittano del fatto che il sangue all'interno dei vasi scorre, al fine di distinguere i vasi da altri tessuti statici. In questo modo, possono essere prodotte immagini della vascolarizzazione. L'angio RM dipendente dal flusso può essere suddivisa in diverse categorie: esiste un'angiografia a risonanza magnetica a contrasto di fase (PC-MRA) che utilizza differenze di fase per distinguere il sangue dal tessuto statico e un'angiografia a risonanza magnetica “Time-of-flight” (tempo di volo) (TOF-MRA) che sfrutta gli spin ematici in movimento nel sangue meno eccitati rispetto al tessuto statico (in pratica i protoni del sangue, che si muovono all'interno del lume del vaso con turbolenza e troppo velocemente, non rimangono a lungo nella sezione per potere acquisire l’impulso necessario all'emissione del segnale).L'angio-RM a tempo di volo (TOF), utilizza un breve tempo di echo e una compensazione del flusso per rendere il sangue che scorre molto più luminoso del tessuto stazionario. Quando il sangue circolante penetra nell'area che si sta riprendendo, ha ricevuto un numero limitato di impulsi di eccitazione, quindi non è saturo, e questo gli dà un segnale molto più alto rispetto al tessuto stazionario saturo. Poiché questo metodo dipende dal flusso di sangue, le aree con flusso lento (ad esempio i grandi aneurismi) possono non essere ben visualizzate. La angio-RM TOF è più comunemente utilizzata per esami della testa e del collo e fornisce immagini dettagliate ad alta risoluzione. MRA a contrasto di fase Il contrasto di fase (PC-MRA) può essere utilizzato per codificare la velocità di spostamento del sangue nella fase del segnale di risonanza magnetica. Il metodo più comune utilizzato per codificare la velocità è l'applicazione di un gradiente bipolare tra l'impulso di eccitazione e la lettura. La PC-MRA sfrutta un fenomeno che si verifica proprio grazie all’azione dei gradienti di campo magnetico. Se tutti gli spin contenuti in un voxel presentano la stessa fase, i loro segnali si sommano; al contrario, se questi stessi spin si trovano in fasi differenti, si verifica un’azione di interferenza di tipo negativo e il segnale complessivo del voxel viene a ridursi. Angiografia indipendente dal flusso Mentre la maggior parte delle tecniche in MRA si basano su agenti di contrasto o fluiscono nel sangue per generare contrasto (tecniche contrast enhanced), esistono anche metodi indipendenti dal flusso, non contrastati. Questi metodi, come suggerisce il nome, non si basano sul flusso, ma sono invece basati sulle differenze di T 1, T2 e spostamento chimico dei diversi tessuti del voxel. Uno dei principali vantaggi di questo tipo di tecniche è che possiamo acquisire immagini più facilmente delle regioni a flusso lento che si trovano spesso in pazienti con malattie vascolari. Inoltre, i metodi non contrastati non richiedono la somministrazione di agenti di contrasto addizionali, che sono stati recentemente collegati alla fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti con insufficienza renale cronica. L'angiografia a risonanza magnetica potenziata da contrasto utilizza l'iniezione di agenti di contrasto con risonanza magnetica ed è attualmente il metodo più comune per eseguire l'angio- RM. Il mezzo di contrasto viene iniettato in una vena e le immagini vengono acquisite sia prima del passaggio del mezzo di contrasto che durante il primo passaggio dell'agente attraverso le arterie. Per sottrazione di queste due acquisizioni (in post-elaborazione), si ottiene un'immagine che, in linea teorica, mostra soltanto i vasi sanguigni e non il tessuto circostante. A patto che i tempi siano corretti, ciò può dare come risultato immagini di altissima qualità. Un'alternativa è usare un agente di contrasto che, come la maggior parte degli agenti, lascia il sistema vascolare entro pochi minuti, ma rimane in circolazione fino ad un'ora. Poiché è disponibile più tempo per l'acquisizione di immagini, è possibile ottenere immagini a risoluzione più elevata; tuttavia questa soluzione presenta il problema rappresentato dal fatto che vengono migliorate contemporaneamente sia le immagini provenienti dalle arterie che quelle provenienti dalle vene.  30/09/2022 Scienze Tecniche Mediche Applicate Prof. Messineo Lez. 1 La radiologia interven s ca è un ultra-specialità della radiologia, focalizzata sulla diagnosi e il tra amento mininvasivo guidato dall'imaging e può a rontare numerose patologie, sia vascolari che extravascolari, sia benigne che maligne di tu i distre (in par colare cerebrale, toracico, addominale e anche quello periferico degli ar ). Spesso, una procedura radiologica interven s ca è l'unica opportunità terapeu ca per il paziente: deve essere eseguita tempes vamente (per esempio, se un arto perde la propria funzionalità a causa di una limitazione del circolo vascolare che lo irrora, l'arto è perso). Nel corso del tempo, il radiologo interven sta ha ampliato il suo campo d'azione, così come il tecnico e le tecniche sono diventate sempre meno invasive (abbiamo dei cateteri talmente piccoli che a volte è di cile anche individuarli a raverso l’imaging stesso, ma fanno meno danni nel passaggio e possono arrivare ad arteriole periferiche molto più piccole). ANGIOGRAFIA Quando si studiano i vasi si parla di “angiogra a”, “ ebogra a” per il sistema venoso, “arteriogra a” per quello arterioso (“aortogra a” è speci ca nella parte arteriosa). Per eseguire l’angiogra a, di solito, si esegue una puntura dell’arteria femorale oppure della regione superiore (diciamo che la prima tecnica, però, è par ta facendo una puntura nella sede dell’arteria femorale, “triangolo dello scarpa”, da cui si entra con una sonda tramite la quale possiamo fare sia la contrastogra a di tu o il sistema arterioso). Pungendo l’arteria sorgono delle problema che: può sanguinare troppo, non c’è una buona emostasi quando la chiudiamo, possono venire ematomi grandi; quindi, c’è la procedura che richiede una serie di cautele da parte del medico. Il tecnico, una volta che viene punto il paziente, ha il compito di stare lì nché l’esame non si conclude e il paziente viene richiuso. Il “triangolo dello scarpa” si iden ca perché se si poggia il dito, si sente un punto in cui pulsa di più (l’arteria) perché dà un’onda di ritorno. La tecnica della puntura dell’arteria femorale nasce intorno agli anni ‘50 con Seldinger (punse l’arteria inie ando anche del contrasto); storicamente vanno ricorda anche Jenkins e Sons, perché sono arriva pian piano a quello che è l’innovazione percutanea, quindi hanno sviluppato l’entrata nella coronaria (oppure nelle succlavie o in altre). Parlando di storia, quello che per primo ha de nito come si esegue un’angiogra a femorale e che si è accorto che poteva risolvere il problema ad un paziente (questo paziente aveva la “claudica o intermi ens”, cioè a tra non riusciva a camminare: “intermi ens” vuol dire che quando c’era il usso riusciva ad avere una proprietà del vaso e, in caso contrario, no; "claudica o" è il dolore durante il cammino). E e uata l’angiogra a (erano passa solo con il catetere), il paziente si era reso conto che riusciva a camminare, allora Do er, un clinico, si rese conto che poteva “stappare” l’arteria e che l’angiogra a poteva avere anche un risvolto di terapia. In Italia, la prima procedura di embolizzazione venne eseguita nel 1972 su un carabiniere (al quale avevano sparato) che aveva un vaso chiuso da un embolo (quando si sanguina, se il sangue non viene uidi cato immediatamente, si rischia che si tappi il vaso con un coagulo). L'embolizzazione, oggi, può essere eseguita con strumen altamente sperimentali, molto focalizza e piccoli (cioè farmaci, microsfere, microsfere a ossigeno), con i quali si ricanalizzano molto spesso i vasi. Adesso abbiamo farmaci di eren , che sono molto più sele vi e importan. A seguito di questa prima embolizzazione, abbiamo avuto l'inizio della vera e propria chirurgia vascolare (dell’angiogra a) con applicazioni diagnos che e terapeu che. L’anastomosi è una specie di connessione tra due vasi paralleli, è una giunzione. Ci sono giunzioni naturali, preternaturali oppure introdo e dai medici per bypassare un problema. ff tt tt tti ti fi ti tt fi tt ti ti ti tti fi ff tt ti ti fi tti ti fi ff ti ti ti ti ti fi ti fi tt fl ti ti ti fi tti ti fi tt ti ti fi fl fi ti fl fi tt fi fi ti fi ffi tt ti  Le anastomosi sono comparse (come terminologie) nel 1897 e il primo ar colo che viene pubblicato a livello internazionale sui giornali nel 2009. Nonostante tu ne parlassero, la concre zzazione è arrivata con la tecnologia adeguata. Per usare queste risorse è importante conoscere la uoroscopia, che, con l’uso dell’arco a C (che presenta forma a C e ha un le no in mezzo a orno), consente la visualizzazione con basse dosi che persistono nel tempo; tu avia, bisogna stare a en all’aumento della dose di radiazione al paziente ricercando un equilibrio dosimetrico (molto importante) con l’uso di speci ci disposi vi. Un'altra metodica sono gli ultrasuoni usa in ecogra a. In alcuni sta all'estero, il tecnico prepara anche il panel di imaging dell’esame, che poi viene refertato dal radiologo o dal medico competente. L’eco-doppler non è l’unica metodica per visualizzare il vaso: adesso, abbiamo anche il power doppler per i bassi ussi, il color doppler per gli al ussi, l’elastosonometria che è l’elas cità delle pare , la contrastogra a per gli esami con contrasto del sistema vascolare. Oggi, ci sono al sistemi informa ci (so ware) automa zza che calcolano in base all'immagine la dimensione del vaso, la percentuale di occlusione, l'indice di resis vità, fornendo solamente il tra o di vaso in esame. L'imaging vascolare ha subito nel tempo una specie di analisi di rendering tridimensionale speci co per i pi di vasi. Una Mul planar reconstruc on è un’immagine mippata nella quale sembra che l’organo presenta uno spessore. Il tecnico di radiologia dedicato all’interven s ca deve possedere requisi di competenza tecnica formazione e accreditamento per l'esecuzione di procedure diagnos che terapeu che. In Italia esistono numerosi centri che e e uano prestazioni di radiologia interven s ca, di solito fanno parte o sono collegate ai repar di diagnos ca per immagini; si deve fare un periodo di a ancamento e rocinio pra co obbligatorio per legge. La radiologia interven s ca, in alcuni casi, sos tuisce la chirurgia tradizionale. Sono state inventate e ideate delle protesi al te on (dei materiali che possono sos tuire pezzi di vasi) che hanno permesso, per esempio, di prendere un pezzo di vaso e trasportarlo in un'altra sede ( po il bypass cardiaco), essi prendono un pezzo da una parte e lo vanno a me ere a livello dell’occlusione cardiaca. Le procedure che vengono fa e sono tan ssime, i problemi più frequen che vengono tra a sono le caro di, le cardiache e gli aneurismi addominali. Le applicazioni sono: vascolari, oncologiche, extravascolari, a volte si possono fare tra amen importan sugli aneurismi cerebrali, addominali e tra amen dei tumori del fegato (che sono molto frequen ) spesso sulla base di cirrosi che si hanno per altri mo vi; una parte di quelle cellule impazziscono e diventano carcinomi, oppure vanno incontro a veri e propri epatocarcinomi e colangiocarcinomi che possono essere però tra a con le cosidde e terapie sclerosan. La vena presenta delle valvole di re usso, se si rovinano queste sono di cili da studiare perché il usso non gira. Le arterie presentano una pompa del cuore che da artefa da movimento importan. La caro de nasce come comune e poi si biforca in interna ed esterna, l’arteria comune a sinistra nasce dire amente dall’arco aor co, a destra c'è un piccolo pezze o che me e in comune quello che si chiama tronco brachiocefalico con la caro de a destra e si chiama tronco brachiocefalico no ad un certo punto dopodiché si ha la succlavia. Il punto della biforcazione è un punto molto delicato dove le persone anziane hanno un accumulo dovuto di solito alla turbolenza vascolare e, di conseguenza, si formano delle placche di solito aterosclero che proprio nel punto della biforcazione; tu i pun in cui si biforcano i vasi si possono chiamare carrefour. A volte nei sogge anziani si ha l’occlusione graduale che, mentre da un lato si chiude dall'altro lato diventa più grosso per compensare; si viene a creare una specie di rete, una specie di sistema a re colo per il quale se se ne chiude uno ci stanno gli altri che possono alimentare la stessa zona evitando un danno, il danno si crea quando la chiusura è improvvisa e non c'è tempo di fare il circolo collaterale. Anatomicamente abbiamo il poligono del Willis sopra, l’arco aor co, succlavia e tronco, la succlavia di sinistra nasce dire amente dall’arco e a destra fa un tronco brachiocefalico, c’è un pezze o in comune e poi si s occa e rimane una piccola simmetria. Il poligono del Willis ha delle diciture con le le ere e numeri perché è simmetrico. Il bracce o che va a destra si chiama M1, poi abbiamo un piccolo ramo che si in la nella cosidde a digitazione cerebrale che si chiama M2 e il terzo segmento che si allontana, va sulla Circonvoluzione Esterna rientra nella cor cale e si chiama M3. Quindi M1 M2 ed M3 sarà in progredire dal centro verso l'esterno, poi ci sono delle piccolissime arteriole e sono quelle del nucleo len colare e si chiama arteriola per il nucleo len colare, sono quelle fi tt fl ti ti tt fi ti tti ti ti tt tt tti ff tt ti ti tt ti ti ti tt ti ti fl ti tt ti ti ti fl ti ft ti fl ti ti ti tt tt ti ti tti fl fi ti ti fi tt fi tti tti tt ti ti ti ti tt ti ti ti ti ti ti ti tt ffi ti ti ti ffi tt ti ti tt fi ti ti ti ti ti tt ti tt ti ti ti ti ti tt fi ti tt fl ti ti ti  piccole che fanno semilune a e sono mediane o laterale a seconda se sono vicino al centro o lontano dal centro. Questa è un'immagine mippata di una risonanza del poligono del Willis; vedete che il tecnico ha inserito C7, C6, C5, C4, C3, C2 e C1 e il laterale come si dispone. Questo è lo stesso poligono che abbiamo visto prima: i due bracce che vanno davan e poi due sifoni che scendono. In ecogra a la sonda ha un usso di uscita e un usso di entrata, se il usso è in avvicinamento o in allontanamento può essere o rosso blu e lo decide l'ecogra a, c'è un pulsante che può cambiare. Il seno trasverso venoso, quando faccio un assiale del cranio lo troverò posteriormente, quindi dove vedo un vaso grosso è sicuro che è seno venoso, poi ci sono i due braccine laterali e le vene del Galeno che vanno tu e e due a destra. Nei tumori se viene preso un seno cavernoso, il tumore può scendere o può salire o segue il vaso venoso e si chiama trombosi neoplas ca in cui piano piano si chiude tu o il vaso e cammina dentro il sistema venoso. I tempi di volo, in risonanza, sono delle sequenze che è innanzano il sistema vascolare. Va studiato bene il poligono del Willis perché quasi sempre il problema è l'aneurisma a livello del poligono, uno di ques rami fa uno s ancamento della parete. La uoroscopia viene fa a a raverso l'angiografo digitale, usa dei pannelli al uoro, oggi al silicio, sono più veloci e si hanno più basse dosi. Ques pannelli angiogra ci ci fanno vedere i rami venosi; nel caso di questo aneurisma (ossia una dilatazione) possiamo vedere che il ramo va al cervello, questo è un controllo nella quale è stata messa una re na, il vaso è possibile notare che risulta essere grosso ma in questo punto non doveva stare così grosso. Hanno messo una sonda che si chiama piede di porco, su questa sonda me ono una specie di molle a, la in lano nell’aneurisma e quello coagula tu o intorno perché rallenta il usso e quindi si chiude da solo. Questo descri o è il tra amento di un aneurisma cerebrale grazie ad una spiralina. Aneurisma= Ectasia vascolare cioè dilatazione vascolare. Lo stent è una molla che me o nel vaso e lascio allargare in modo tale da tenere il vaso aperto, quindi stent dilata il vaso, le spiraline lo tappano. Una TIPS è una procedura nella quale viene fa o uno chant con dei vasi sinte ci, cioè con tubicini al te on, fanno arrivare il sangue e poi lo ricanalizzano. In interven s ca possiamo trovare la cifoplas ca, di solito dentro la colonna vertebrale si può avere un crollo e allora a volte bisogna rialzare lo spessore di una vertebra perché se non me in asse la vertebra puoi avere un crollo anteriore e allora il midollo può andare in tensione e poi avere una paresi da compressione del midollo. Per rime ere in asse il rachide lombare/ toracico si fanno delle procedure nella quale si inserisce con un ago del materiale che si chiama celentante, questo materiale rialza lo spessore, lo solidi ca, e si ha la possibilità di ripris nare una corre a angolazione della colonna ed evitare la compressione sul midollo. Altre applicazioni potrebbero essere per introdurre una protesi biliare se ci sono tumori dell'albero biliare, bisogna introdurre degli stent a livello del tripode in modo tale che la bile possa de uire anche se c'è il tumore a volte è solo per allungare la possibilità al paziente di andare avan. Tra i presidi, il più importante è l'ampli catore di brillanza, bisogna avere anche il sistema di taggaggio di quant'è la dose erogata durante la procedura perché è ormai norma internazionale, quando inizia la procedura, quando nisce la procedura, chi sono gli operatori presen alla procedura, deve esserci una TC angiografo o angiogra a bassa dose che abbiano delle risoluzioni digitali importan. Quando c'è un'occlusione importante e quindi il tra amento diventa d’urgenza, i presidi devono essere an sismico, an ncendio, an acus co, sicurezza ele rica, an nfortunis ca, quello della protezione ionizzante, eliminazione delle barriere archite oniche, lo smal mento dei ri u , la condizione necrolinarica (??), la distribuzione di gas, se ci sono farmaci che possono generare gas. Tu o questo lo devono fare tu i presidi che eroga nelle prestazioni di cara ere sanitario devono essere in possesso e devono essere vigen all'a vazione della sezione. Tra i presidi abbiamo i guan An -X, piastrini, la registrazione dell’esposizione, (che devono essere anche quelli dedica al paziente), il camice, se si so re di roide bisogna me ere la para roide, paragonate al paziente e sopra u o camici a tu quelli che stanno in giro là dentro. Chi fa le procedure di interven s ca dovrebbe avere anche gli occhiali An -X perché si è a rischio di catara a. Bisogna avere almeno due sale, una di a esa e una di preparazione del paziente ma ci deve essere anche la sala nella quale il paziente appena uscito dalla procedura è so o stre a osservazione, quindi le sale devono essere limitrofe alla zona di lavoro, devono essere vicine anche per poter svolgere tu ques processi e chiaramente deve esserci tu o quanto all’integrazione con tu a la protezionis ca e la cartellonis ca della protezionis ca adeguata. In una sala moderna è possibile vedere l'arco a C, il le no, i monitor per l'osservazione immediata, la zona dell'anestesista con tu i suppor dell’anestesiologia pron , tt tti ti fl tti ti tt fi fi ti ti ti tti ti tt fi ti fi tt ti ti tti tt ti fi fl tt tt fl ti ti ti ti tt tt ti tt fi tt ti tt tt fi tt tt fl ti tt tt tt ti ti fi ti ti fi ti tti ti tt fi ti tt tt ti tti fl ff tt ti ti ti fl ti tt ti ti tt tt ti tt ti tt tti fl tti ti ti tt ti fl ti  gli agganci ossigeno e altre cose sul carrello e un altro monitor per l'ele rocardiogra a con nua e per la rianimazione respiratoria che deve poter essere messa in a o, lampade par colari che sono quelle proprio delle zone per fare una buona illuminazione e il le no dove si me e il paziente per poter lavorare. Quel le no che abbiamo visto nell'arco a C è un po' par colare perché le procedure possono essere varie. Le sciali che sono le lampade speci che per la chirurgia, ma vengono usate anche negli ambien di interven s ca. Nella zona di risveglio ci deve essere l’ossigenoterapia, la de brillazione, il sistema di cardiomonitor per la de brillazione, l’aspiratore e il ven latore automa co. tti ti ti ti fi fi tti ti ti tt tt tt