Anticoncepción Poscoital PDF

Anticoncepción poscoital Consiste en la administración de una alta dosis hormonal dentro de los primeros cinco días de una relación sexual no protegida adecuadamente (sin uso de MAC, rotura de preservativo, desplazamiento del diafragma, expulsión parcial o completa del DIU, toma incorrecta de los AC...

Anticoncepción poscoital Consiste en la administración de una alta dosis hormonal dentro de los primeros cinco días de una relación sexual no protegida adecuadamente (sin uso de MAC, rotura de preservativo, desplazamiento del diafragma, expulsión parcial o completa del DIU, toma incorrecta de los ACO, aplicación incorrecta de los anticonceptivos inyectables, etc.) para evitar un embarazo no planificado. A diferencia del resto de los MAC, su uso solo debe limitarse a la emergencia. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. Existen dos métodos: 1) solo progestágenos: levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Este es el método de elección, ya que es mejor tolerado por las usuarias y presenta menor cantidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Si se producen vómitos dentro de las dos horas de administrada la dosis, se recomienda repetir la toma. Otra opción es administrarla en conjunto con antieméticos;2) combinación de estrógenos y progestágenos: consiste en la administración de dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol (EE) más 500 mcg de levonorgestrel separadas por doce horas, lo más cerca posible de la relación sexual no protegida y hasta 120 horas después. Si bien hay comprimidos que contienen esta dosis exacta, también se pueden administrar cuatro comprimidos de ACOC que contengan 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel). También suele producir náuseas. La menstruación debe aparecer dentro de las tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no sucede, se debe descartar embarazo. Otra opción es colocar un dispositivo intrauterino (DIU) dentro de los cinco días siguientes al coito no protegido. La anticoncepción poscoital debe utilizarse cuando haya fallado otro MAC o cuando haya habido coito sin haber previsto la anticoncepción. Se utilizan altas dosis de esteroides sexuales que son efectivos siempre que se los utilice lo antes posible y dentro de los cinco días siguientes al coito. Es más eficaz cuanto más precozmente se utiliza. El método de elección se basa en el uso de levonorgestrel en dosis única de 1500 mcg o dos dosis de 750 mcg separadas por doce horas. Conjuntamente, deben administrarse antieméticos porque estas dosis de esteroides sexuales suelen producir náuseas. 3 DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MÉTODOS Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU consiste en un eje, generalmente plástico, que se coloca dentro de la cavidad uterina (ver la figura 3). Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer año, la tasa de fracasos ronda el 5%, probablemente debido a la expulsión no conocida. Luego del primer año de uso, la tasa de fracaso varía entre el 1 y el 2%. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción del DIU, pero se estima que involucra distintos factores: 1) Efecto inflamatorio endometrial (imperceptible para la mujer) con aumento de liberación de prostaglandinas; esto provoca una alteración de la actividad uterina y de la motilidad tubaria, lo que genera una alteración del medio que dificulta, así, la unión entre el óvulo y el espermatozoide. Esta inflamación también tiene un efecto tóxico sobre el espermatozoide; 2) Migración de leucocitos en la cavidad uterina que provocan fagocitosis de los espermatozoides; 3) Potenciación de la respuesta inflamatoria por la presencia del cobre; y 4) Interferencia física con el pasaje de los espermatozoides. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Existen varios tipos: a) DIU inerte: es el más simple. Consiste en un plástico impregnado en bario que se coloca por única vez y no se saca más. En la actualidad no se utiliza; b) DIU con cobre: es el más utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plástico impregnado con cobre; y c) DIU con progesterona: es un sistema de plástico en forma de T con una cápsula con levonorgestrel que libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa el moco cervical, dificultando de este modo la concepción. Al mismo tiempo, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver más adelante). El mecanismo de acción del DIU ha sido objeto de gran debate y se lo ha considerado un MAC “abortivo” debido a que se creía que actuaba una vez que el huevo o cigota ya había sido formado, impidiendo la implantación. En realidad, hoy se sabe que es muy poco probable que el óvulo y el espermatozoide lleguen a unirse, porque cuando está colocado el DIU, los espermatozoides que llegan a la cavidad uterina son pocos y de mala calidad debido a los motivos ya mencionados. Además, el óvulo también se moviliza con dificultad. Figura 3. Modelos de DIU de cobre Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU El DIU es un MAC muy eficaz y práctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso. Las únicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infección por gonococo o clamidia. Las contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de ITS, antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de causa desconocida, serología positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), alteraciones de la coagulación, enfermedad valvular con riesgo de endocarditis bacteriana, anemia, alteraciones anatómicas uterinas que dificulten la colocación o aumenten el sangrado (miomas, útero pequeño, didelfo), alergia al cobre o enfermedad de Wilson. Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el uso del DIU se asocia con ciertos mitos, expandidos tanto entre los pacientes como entre los médicos, que dificultan su aceptación y que es preciso desterrar: a) Riesgo de embarazo ectópico: se ha demostrado que este riesgo en las usuarias de DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningún MAC (si bien es cierto que es mayor comparado con los otros MAC); b) El DIU es abortivo: como ya hemos visto, no es así; sin embargo, este es un tema complejo y se deben respetar los valores de la paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad: este es el punto más importante y el que más ha aclarado la literatura en los últimos años. El riesgo de EPI y, consecuentemente, de obstrucción tubaria e infertilidad, se había sobrevalorado debido a que los estudios publicados se habían realizado con mujeres que tenían mayor riesgo de EPI (aquellas con múltiples parejas sexuales). Sin embargo, cuando se estudió la incidencia de EPI y de esterilidad en las usuarias de DIU con pareja estable, se vio que el riesgo era prácticamente igual al de las que no usaban DIU. Hoy en día, se sabe que en las mujeres con pareja estable solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI durante los tres a cuatro primeros meses luego de la inserción del DIU (el mecanismo se produciría porque el DIU permite el pasaje de los gérmenes de la vagina a la cavidad uterina). Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Hace unos años, la nuliparidad era considerada una contraindicación para la inserción del DIU debido a que se pensaba que este causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulíparas con pareja estable no tienen ninguna contraindicación para la colocación de un DIU, ya que el riesgo de EPI es prácticamente nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses luego de la inserción). Por el contrario, las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no utilizan preservativos tienen un riesgo muy elevado de EPI. En consecuencia, podríamos decir que no tener pareja estable puede considerarse una “contraindicación práctica” del DIU (ver el contenido 4). Técnica para la inserción y extracción del DIU La técnica para colocar el DIU es sencilla: se debe colocar el espéculo, limpiar el cuello con una solución antiséptica, fijarlo con una pinza erina y realizar una histerometría. Se adapta el tamaño del DIU a la histerometría y se lo inserta de acuerdo con las indicaciones de cada modelo, cortando los hilos a 4 cm del orificio cervical externo. Toda la técnica se debe realizar con material estéril. Lo ideal es colocarlo durante la menstruación para asegurarse de que la mujer no está embarazada. Algunos médicos indican antibióticos profilácticos antes o después de la inserción, pero su eficacia no está validada, por lo cual no se recomienda utilizarlos. La técnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza correctamente. La mujer solo siente una pequeña molestia. Para aprender a colocar un DIU es preciso realizar un breve entrenamiento supervisado. El médico de familia entrenado puede colocar el DIU a sus pacientes. Para insertar el DIU luego del parto, por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho); pero si la posibilidad de embarazo es alta y corre riesgo la paciente o el recién nacido se puede colocar inmediatamente luego del parto. El DIU también puede colocarse inmediatamente después de un aborto si este se produce en el primer trimestre del embarazo. Si ocurre durante el segundo trimestre, se recomienda esperar dos semanas (no olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, darle inmunoglobulina). La extracción del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del DIU con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la consulta para extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver más adelante), pero la mayoría lo hace para ponerse otro DIU porque el que tienen “se vence”. Este tema es complejo y no está muy claro. Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca, excepto que la mujer quisiese sacárselo, mientras que, actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que tienen 250 a 300 mm de cobre se cambien cada tres años y los de 350 a 380 mm de cobre, cada cinco años. El argumento se basa en que el cobre deja de ser efectivo pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han demostrado que los DIU de cobre siguen siendo efectivos durante muchos años (por lo menos, hasta 10 años) y que no es necesario cambiarlos antes. En cuanto a los DIU con progesterona, son mucho más caros y el fabricante recomienda cambiarlos cada cinco años. En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que más se usan en la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo varios años sin necesidad de cambiarlo, aunque, según los fabricantes, la eficacia disminuye a los tres o cinco años, dependiendo de la cantidad de cobre que tengan. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Principales problemas del DIU y conducta que adoptar ante ellos Hipermenorrea (aumento de la cantidad y del tiempo del sangrado menstrual habitual): es un efecto adverso bastante frecuente del DIU que, en la mayoría de los casos, es bien tolerado por quienes lo usan. Para disminuir el sangrado puede indicarse aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el momento de la menstruación. Si la hipermenorrea es muy abundante o molesta, o si anemiza a la paciente, la única solución es extraer el DIU. Si bien algunos profesionales indican otras drogas, como el epsilon amino caproico u otras, no hay evidencia que sustente su uso y las únicas indicadas son los AINE. Falta el período y se constata un embarazo: la conducta indicada siempre que se observen los hilos es remover el DIU. Algunos expertos aconsejan hacer una ecografía previa para ver la relación del embrión con el DIU: si el embrión está por encima del DIU, puede retirarse; si está por debajo, no. Si los hilos no se observan, todos los expertos indican no intentar remover el DIU. Si la paciente decide continuar el embarazo con el DIU, hay que explicarle que existe mayor riesgo de infección y de aborto (sobre todo en el segundo trimestre). Siempre hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un embarazo ectópico (recordar que está comprobado que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, pero, si ocurre un embarazo, es bastante probable que sea ectópico ya que el DIU solo evitaría el embarazo uterino). Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales): suele deberse a una mala colocación del DIU. Hay que realizar una ecografía para evaluar si está normoinserto. Si está mal puesto, hay que colocarlo bien y, si está bien puesto y la dispareunia comenzó luego de la puesta del DIU, habrá que sacarlo. Infecciones: cuando se detecta una infección asintomática por gonorrea o clamidia, se la trata con antibióticos sin remover el DIU; en cambio, si la infección es sintomática (EPI) se indica tratamiento antibiótico, pero, además, debe sacarse el DIU (algunos expertos recomiendan remover el DIU solamente si la paciente no evoluciona favorablemente luego de 72 horas de tratamiento antibiótico). La vaginitis por Gardnerella (vaginosis bacteriana) puede tratarse sin remover el DIU, a menos que haya un compromiso inflamatorio pelviano. El Actinomyces israelii sobreinfecta a menudo la flora vaginal de las usuarias de DIU (se detecta por el papanicolaou). Si la mujer está asintomática la única medida a tomar es informarla acerca de la presencia del germen y alertarla sobre la importancia de consultar al médico en el caso de desarrollar síntomas de EPI. Dolor pelviano: cuando una paciente con DIU consulta por dolor pelviano, es preciso descartar siempre una EPI (recordar que el riesgo de EPI en las pacientes no promiscuas con DIU solo es ligeramente más alto en los tres a cuatro meses posteriores a la inserción) y realizar una ecografía para evaluar si el DIU está inserto de modo correcto. Inicialmente, puede manejarse el dolor con AINE; pero si persiste, habrá que extraer el dispositivo. No se observan los hilos del DIU: hay que averiguar si es por expulsión; para ello, lo mejor es hacer una ecografía: si el DIU está por encima del orificio cervical interno, sin importar a qué distancia, significa que está normoinserto Perforación uterina: es un efecto adverso muy raro. Puede ocurrir sin síntomas o con síntomas tales como dolor pelviano o metrorragia. Si el DIU está fuera del útero, debe efectuarse una laparoscopía para removerlo, y si está dentro del útero, dilatación y fórceps. El efecto adverso más frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy raros. Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, es importante descartar una infección. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Información para las usuarias de DIU Una vez colocado el DIU, es bueno que la usuaria y su pareja conozcan la siguiente información: la mujer debe chequear con el dedo que los hilos del DIU estén presentes. El chequeo debe hacerse luego de la menstruación y solo es necesario hacerlo los primeros tres meses ya que es el período de mayor riesgo de expulsión. Debe concurrir a control con su médico al mes de uso para que este corrobore, mediante especuloscopía, que se ven los hilos (no está indicado el control ecográfico pese a que en muchos centros se practica de rutina). Debe consultar al médico si tiene dolor abdominal muy intenso, flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, metrorragia importante o frecuente, dispareunia, los hilos están ausentes o muy largos, falta el período o nota el pasaje del DIU por la vagina. Debe anotarse en una agenda la fecha de remoción del DIU (aunque, como hemos mencionado, esto no es necesario que sea estricto). Otros métodos Métodos de abstinencia periódica Estos métodos se basan en la abstinencia sexual durante los períodos fértiles de la mujer. Su eficacia es variable y depende de la motivación de la pareja. El médico de familia debe conocerlos y estar preparado para discutirlos con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC, pero desean planificar los embarazos. Estos métodos tienen como ventaja que son naturales y, como desventajas, que requieren abstinencia forzada, son poco eficaces y su práctica puede ser compleja para algunas parejas. Método del calendario: se basa en el cálculo probabilístico de cuándo puede producirse la ovulación. Para esto, la mujer debe menstruar regularmente. El más conocido es el método de Ogino, en el que se calcula el período de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del período más largo, menos 11 (por ejemplo: 35 – 11 = 24) y del período más corto, menos 18 (por ejemplo, 30 – 18 = 12), y se cumple abstinencia sexual entre esos días (en este caso entre los días 12 y 24). Siempre se cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación. El método de Knaus es similar, pero utiliza el período más largo menos 13 y el período más corto menos 17. Método de la temperatura basal corporal: la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la mañana, antes de levantarse, siempre a la misma hora (el método no sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea o trabajos nocturnos), y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día de la elevación de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 º C). Método de la ovulación: apenas termina la menstruación, la mujer debe observar todos los días las características del moco cervical. Durante la ovulación, el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer día de la menstruación hasta pasados tres días del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el moco también puede afectarse por duchas vaginales y medicamentos. Para comprender estos métodos, es preciso que el médico recuerde que la probabilidad de embarazo es mayor en el día de la ovulación y los seis días anteriores a esta (esto es así porque los espermatozoides pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el óvulo solo es viable un día). Teniendo en cuenta esto, el método del calendario es el menos seguro, mientras que el de la temperatura basal corporal y el de la ovulación son algo más seguros, pero la abstinencia es prolongada. Coito interrumpido Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Si bien es un método muy utilizado por muchas parejas, la mayoría de los autores no lo consideran un MAC. Las estadísticas no son claras pero algunos informes indican que es el método más utilizado por parejas que intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente no parece ser un método muy seguro. En principio, el médico debería no recomendarlo y alertar a las parejas que lo utilizan sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen antes de la eyaculación. Además, este método dificulta la relación sexual normal y, obviamente, no previene contra las ITS. Métodos quirúrgicos En la Argentina se legalizaron en 2006. Son métodos seguros, eficaces (eficacia mayor del 99%) y, en principio, irreversibles (existen técnicas para recuperar la funcionalidad, pero no siempre son exitosas). Vasectomía: consiste en la interrupción de los conductos deferentes masculinos para impedir el paso de los espermatozoides hacia el semen. Se debe utilizar un MAC extra los tres meses posteriores al procedimiento. Ligadura de trompas: consiste en la sección u oclusión de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundación. Puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. Se recomienda utilizar un MAC extra hasta la siguiente menstruación. 4 ABORDAJE DE LA CONSULTA La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado. Por otra parte, habitualmente el médico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se produzca, lo que facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad personal y de la pareja, así como para dar consejos preventivos de las ITS y del embarazo no deseado. Conducta sugerida ante cualquier paciente que consulta por control de salud La prevención de las ITS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el médico de atención primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control de salud (chequeo) debería aprovecharse para indicar prácticas preventivas. Asimismo, también pueden aprovecharse consultas por síntomas banales que son de por sí breves, o consultas por “trámites”, como certificados de salud, etc. Los adolescentes son el grupo etario de mayor riesgo y en ellos es preciso ahondar la prevención. Sin embargo, hoy se sabe que los adolescentes activos sin pareja estable usan más el preservativo que los adultos de edades medias (50 años) sin pareja estable. En ese sentido, es interesante destacar que las mujeres casadas pertenecen a un grupo de riesgo para ITS (sobre todo, infección por VIH) que está en franco aumento. El médico debería educar a todos sus pacientes adolescentes, aun cuando no hayan iniciado relaciones sexuales, para usar el preservativo. También debería aconsejar a todos los pacientes, independientemente de su estado civil o de su vida sexual, sobre el uso de preservativos cuando mantienen relaciones sexuales con una pareja esporádica. El problema de cómo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada médico, de cada paciente y del contexto. La comunicación muchas veces no es fácil, tanto por pudor Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires del médico como del paciente, y se suelen dar por conocidas mucha información y circunstancias que, en realidad, el paciente desconoce. Por ejemplo, si el médico tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso del preservativo, podrá corroborar que hay varios puntos relacionados con el uso correcto (ver el contenido 1) que el paciente desconoce. Por otra parte, algunos estudios de investigación deberían alertarnos en cuanto a que la mayoría de los adolescentes “sabe” de la importancia del preservativo, pero, en la práctica, no lo utiliza regularmente. Otro punto complejo es el de la infidelidad en la pareja. Sería ideal que un médico pueda, así como da consejo antitabáquico, dar consejo a ambos integrantes de la pareja para que usen preservativo en las relaciones extramatrimoniales. La recomendación del uso del preservativo debería incorporarse como parte del consejo médico habitual en todos los pacientes sexualmente activos. Conducta sugerida ante un paciente sin pareja estable que consulta sobre MAC Cuando una mujer o un varón sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos MAC, lo razonable es explicarles que el único método recomendado es el preservativo, ya que es el único MAC que, además de prevenir el embarazo, previene las ITS. Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicación del médico quiere igualmente usar DIU o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicárselos, explicándole que esos MAC previenen el embarazo, pero no las ITS, y no decirle “Ud. no puede usar otro método que no sea el preservativo”, ya que puede ser perjudicial y aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto hemos explicado que no tener pareja estable sería una “contraindicación práctica” para usar diafragma, anticoncepción hormonal o DIU. Hay casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de una paciente VIH positiva, etc., en los que el médico deberá tomar decisiones sobre la base de su juicio clínico. Una estrategia útil, si es posible, es supervisar estos casos con el grupo de trabajo, de manera que la conducta que se adopte no esté basada sobre la perspectiva de un solo médico. Conducta sugerida ante un paciente con pareja estable que consulta sobre MAC Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepción, lo ideal es incluir a ambos integrantes en la consulta, no solo para informarles sobre cada uno de los MAC, sino también para comprometer a ambos en el uso responsable del método que se elija. La conducta que sugerimos es explicarles a ambos integrantes de la pareja las ventajas y desventajas de cada MAC para que sean ellos quienes elijan libremente, según sus preferencias. Obviamente, el médico deberá tener en cuenta las contraindicaciones de cada MAC antes de ofrecerlo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Si el método elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las ITS. Una situación habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero que desea cambiar de método. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio los siguientes factores de riesgo: antecedentes de drogadicción endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o relaciones sexuales ocasionales con otras parejas, y, si no hay ninguno de ellos, la pareja podrá elegir libremente cualquier otro método. Este tema puede no ser fácil de manejar, y algunas parejas y médicos se sienten más cómodos con la siguiente conducta: realizar un test de VIH en ambos integrantes y, si es negativo, comenzar a utilizar otro MAC (esta conducta solo es segura si en los seis meses anteriores ambos integrantes de la pareja no han mantenido relaciones sexuales con otras personas). Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a ambos en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que, si se tienen relaciones sexuales fuera de la pareja, deben usar preservativo en forma obligatoria. Es aconsejable dedicar dos consultas para asesorar sobre anticoncepción. En la primera, se puede brindar información detallada de los MAC disponibles, evaluando la situación particular del paciente o la pareja. Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo, de los ACOC y el DIU), y esta es una buena ocasión para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta, una vez elegido el MAC, puede utilizarse para dar información más completa sobre sus características y su uso y para aclarar dudas. Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptación del método y los problemas que pudieron haber surgido. El médico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja y explicarle las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego será la pareja quien decida. Es importante tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado MAC en la sexualidad, la economía, la seguridad, etc., de cada pareja. Es importante que el paciente o la pareja tengan libertad para tomar decisiones y que el médico respete los valores y creencias de los individuos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires D) RESUMEN FINAL El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento y a que los pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin temores infundados, pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo médico sobre el uso del preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro debe asociarse con placer y no con miedo. Es deseable que los médicos formemos parte de un proceso educativo conjunto de toda la sociedad para prevenir las ITS y los embarazos no deseados. Es preferible resaltar los beneficios de los distintos MAC y no aumentar los temores infundados con respecto a ellos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires