Медик, Юрьев. Общественное здоровье и здравоохранение PDF

УДК 61 ББК 51я7 М 42 Рецензенты: Кучеренко В.З., член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой обще- ственного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова....

УДК 61 ББК 51я7 М 42 Рецензенты: Кучеренко В.З., член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой обще- ственного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Лучкевич В.С., доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный дея- тель науки РФ, заведующий кафедрой общественного здоровья и здраво- охранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М.: Профессионал, 2009. – 432 с.: ил. ISBN 978-5-91760-0050-5 Учебник написан в соотвествии с программой преподавания дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов медицинских вузов. Представлена современная методология изучения общественного здоровья и деятельности системы здравоохранения. Сформулированы основные направле- ния реформирования системы здравоохранения Российиской Федерации, раз- вития профилактики. Даны основы законодательства, экономики, управления здравоохранением, медицинского страхования. Изложен алгоритм разработки Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Феде- рации бесплатной медицинской помощи. Приведены основные статистические показатели для анализа общественного здоровья, медицинской и экономиче- ской деятельности организаций здравоохранения. Для студентов медицинских вузов, преподавателей системы высшего ме- дицинского образования, практических врачей и организаторов здравоохране- ния. УДК 61 ББК 51я7 © Издательство «Профессионал», 2009 ISBN 978-5-91760-0050-5 © Медик В.А., Юрьев В.К., 2009  Оглавление Часть I. Общественное здоровье Введение...................................................................................................11 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности системы здравоохранения...............................13 1.1. Разработка дизайна исследования...................................... 13 1.2. Сбор информации и формирование баз данных.............. 19 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных.......................20 1.4. Выработка управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности............................ 32 Контрольные вопросы................................................................ 34 Глава 2. Медико-социальные аспекты демографии.............................. 37 2.1. Механическое движение населения................................... 37 2.2. Естественное движение населения..................................... 40 2.2.1. Рождаемость......................................................................... 40 2.2.2. Смертность.......................................................................... 44 2.2.3. Материнская, детская и перинатальная смертность............. 47 2.2.4. Естественный прирост (противоестественная убыль) населения............................................................................. 53 2.2.5. Средняя продолжительность предстоящей жизни................ 54 2.3. Статика населения................................................................ 55 2.4. Демографическая ситуация в России в конце XX – начале XXI века..................................................................... 57 Контрольные вопросы................................................................ 64 Глава 3. Заболеваемость......................................................................... 65 3.1. Заболеваемость по данным обращаемости в организации здравоохранения......................................... 66 3.2. Заболеваемость по данным медицинских осмотров........ 70 3.3. Заболеваемость по данным о причинах смерти................ 73 3.4. Исчерпанная (истинная) заболеваемость.......................... 74 3.5. Заболеваемость важнейшими социально значимыми болезнями........................................................ 75 3.6. Инфекционная заболеваемость.......................................... 76 4 Оглавление 3.7. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности................................................................. 77 3.8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.................. 78 Контрольные вопросы................................................................ 81 Глава 4. Инвалидность............................................................................ 82 4.1. Критерии определения инвалидности............................... 82 4.2. Реабилитация инвалидов..................................................... 86 Контрольные вопросы................................................................ 89 Глава 5. Физическое здоровье.................................................................90 Контрольные вопросы................................................................ 93 Глава 6. Современные проблемы профилактики................................... 94 Контрольные вопросы................................................................ 99 Глава 7. Качество жизни, связанное со здоровьем...............................100 Контрольные вопросы...............................................................104 Часть II. Здравоохранение Введение.................................................................................................107 Глава 8. Правовые основы охраны здоровья граждан..........................108 8.1. Система законодательства об охране здоровья граждан.................................................................................108 8.2. Права граждан в области охраны здоровья.......................113 8.3. Правовое положение медицинских и фармацевтических работников......................................117 Контрольные вопросы...............................................................128 Глава 9. Организационные основы здравоохранения...........................129 9.1. Общие положения............................................................129 9.2. Виды медицинской помощи..............................................131 9.3. Номенклатура учреждений здравоохранения..................132 Контрольные вопросы...............................................................136 Глава 10. Теоретические основы управления здравоохранением........137 10.1. Общие положения.............................................................137 10.2. Принципы управления.....................................................138 10.3. Функции управления........................................................141 10.4. Стили управления..............................................................151 10.5. Методы управления...........................................................152 10.6. Технология принятия управленческого решения..........154 10.7. Управление системой здравоохранения в Российской Федерации..................................................155 Контрольные вопросы...............................................................158 Оглавление 5 Глава 11. Планирование и прогнозирование в здравоохранении.........159 11.1. Общие положения.............................................................159 11.2. Основы прогнозирования общественного здоровья и здравоохранения..............................................................160 11.3. Планирование в здравоохранении...................................162 11.3.1. Принципы планирования в здравоохранении...................162 11.3.2. Виды планирования в здравоохранении............................165 11.3.3. Методы планирования в здравоохранении........................166 Контрольные вопросы...............................................................168 Глава 12. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.............................................................169 12.1. Основные задачи Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи........................................................169 12.2. Управление территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.................................................................................170 12.3. Анализ выполнения территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.................................................................................174 Контрольные вопросы...............................................................176 Глава 13. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению................................................................................. 177 13.1. Общие принципы организации амбулаторно- поликлинической помощи................................................177 13.2. Городская поликлиника для взрослых............................179 13.3. Городская поликлиника для детей..................................184 13.4. Женская консультация......................................................193 13.5. Центр общей врачебной (семейной) практики..............200 13.6. Статистика амбулаторно-поликлинических учреждений. 200 13.6.1. Особенности статистики женских консультаций...............211 13.6.2. Особенности статистического анализа деятельности детских поликлиник............................................................214 Контрольные вопросы...............................................................219 Глава 14. Организация стационарной помощи населению...................221 14.1. Городская больница для взрослых...................................221 14.2. Городская больница для детей.........................................229 6 Оглавление 14.3. Стационар родильного дома...............................................231 14.4. Перинатальный центр.........................................................237 14.5. Стационарзамещающие технологии.................................238 14.6. Статистика больничных учреждений..............................239 14.6.1. Особенности статистического анализа деятельности родильных домов...............................................................248 Контрольные вопросы...............................................................250 Глава 15. Организация специализированной помощи..........................251 15.1. Общие принципы организации специализированной помощи..........................................251 15.2. Онкологический диспансер.............................................252 15.3. Психоневрологический диспансер..................................257 15.4. Наркологический диспансер............................................259 15.5. Противотуберкулезный диспансер..................................263 15.6. Кожно-венерологический диспансер.............................267 15.7. Центр по профилактике и борьбе со СПИДом..............270 Контрольные вопросы...............................................................273 Глава 16. Организация работы скорой медицинской помощи.............275 16.1. Служба скорой медицинской помощи............................275 16.2. Статистика учреждений скорой медицинской помощи................................................................................279 Контрольные вопросы...............................................................281 Глава 17. Организация стоматологической помощи населению..........282 17.1. Общие положения.............................................................282 17.2. Стоматологическая поликлиника....................................283 17.3. Особенности организации стоматологической помощи детскому населению...........................................286 17.4. Перспективы развития стоматологической службы в условиях рыночной экономики.....................................287 17.5. Статистика стоматологических организаций.................288 Контрольные вопросы...............................................................294 Глава 18. Особенности организации работы учреждений здравоохранения в сельской местности................................295 Контрольные вопросы...............................................................303 Глава 19. Организация санаторно-курортной помощи населению......304 19.1. Общие положения.............................................................304 19.2. Отбор и направление на санаторно-курортное лечение взрослых................................................................306 19.3. Особенности направления на санаторно-курортное лечение детей......................................................................308 Контрольные вопросы...............................................................310 Оглавление 7 Глава 20. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защита прав потребителей на потребительском рынке....................................................311 20.1. Общие принципы обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения..............311 20.2. Общие принципы защиты прав потребителей на потребительском рынке.................................................312 20.3. Органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологи­че­ский надзор и контроль в сфере защиты прав потребителей на потребительском рынке.................................................313 Контрольные вопросы...............................................................318 Глава 21. Экспертиза трудоспособности...............................................319 21.1. Общие положения.............................................................319 21.2. Экспертиза временной нетрудоспособности.................320 21.3. Порядок выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.......................................323 21.3.1. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболева- ниях и травмах, отравлениях (некоторых других последствиях воздействия внешних причин).......................326 21.3.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи....................................................329 21.3.3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам.....................................................331 21.3.4. Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения, протезирования и при карантине...................................................................333 21.4. Экспертиза стойкой нетрудоспособности.....................334 Контрольные вопросы...............................................................337 Глава 22. Медицинское страхование....................................................338 22.1. Общие положения.............................................................338 22.2. Обязательное медицинское страхование........................338 22.3. Добровольное медицинское страхование.......................342 Контрольные вопросы...............................................................345 Глава 23. Основы экономики здравоохранения....................................346 23.1. Общие положения.............................................................346 23.2. Анализ экономической деятельности организаций здравоохранения..........................................347 23.3. Медицинская, социальная и экономическая эффективность здравоохранения.....................................355 8 Оглавление 23.4. Роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба.....................................................362 23.5. Формирование рыночных отношений в здравоохранении..............................................................364 Контрольные вопросы...............................................................370 Глава 24. Финансирование здравоохранения.......................................371 24.1. Общие положения.............................................................371 24.2. Источники финансирования здравоохранения.............372 24.3. Планирование и расходование финансовых средств организациями здравоохранения......................................375 24.4. Оплата труда в здравоохранении.....................................377 24.5. Финансовый контроль в здравоохранении....................380 Контрольные вопросы...............................................................382 Глава 25. Управление качеством медицинской помощи.......................383 25.1. Общие характеристики и компоненты качества медицинской помощи........................................................383 25.2. Система обеспечения качества медицинской помощи................................................................................390 Контрольные вопросы...............................................................393 Глава 26. Этика в профессиональной деятельности врача..................394 26.1. Медицинская этика, деонтология: содержание и основные проблемы.........................................................394 26.2. Этические нормы взаимоотношений врача и пациента..................................................................397 26.3. Основные проблемы биомедицинской этики................402 Контрольные вопросы...............................................................406 Глава 27. Здравоохранение в зарубежных странах..............................407 27.1. Социально-экономические модели здравоохранения..................................................................407 27.2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Международное сотрудничество России..........................412 Контрольные вопросы...............................................................416 Основные термины.................................................................................417 Рекомендуемая литература....................................................................430  Часть I Общественное здоровье  Введение В основе профессиональной деятельности любого врача лежат два основных понятия – «здоровье» и «болезнь». В современной ли- тературе существует большое количество определений «здоровья», однако основным, признанным во всех странах, является определе- ние Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В принятом в 1948 г. Уставе ВОЗ сказано: «Здоровье – это со- стояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». В практической деятельности врач обычно оценивает здоровье отдельного человека, однако для принятия управленческих решений необходимо анализировать здоровье определенных, часто многочис- ленных групп людей. При этом здоровье следует рассматривать не просто как арифметическое сложение данных о здоровье индивидуу- мов, а как множество показателей, рассчитанных с использованием вероятностных и статистических методов анализа. Более широкое представление о здоровье населения заложено в определении общественного здоровья1, которое рассматривают как важнейший экономический и социальный потенциал страны, обу- словленный воздействием комплекса факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей. Общественное здоровье как самостоя­тельная медицинская дис- циплина изучает воздействие социальных условий и факторов внеш- ней среды на здоровье населения с целью разработки профилакти- ческих мер по его оздоровлению, совершенствованию организации медицинской помощи. Оно занимается изучением широкого круга медицинских, социологических, экономических, философских про- блем в конкретной исторической обстановке. Правильно собранные и хорошо проанализированные статистические данные об обще- ственном здоровье служат основой для планирования мероприятий 1 Данное определение принято участниками семинара заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения (Москва, 2000). 12 Введение по сохранению и укреплению здоровья населения на государствен- ном и муниципальном уровнях, разработки современных форм и ме- тодов работы организаций здравоохранения, контроля эффективно- сти их деятельности. Статистические данные об общественном здоровье обычно при- нято изучать и анализировать на трех уровнях: 1-й уровень (групповой) – здоровье малых социальных или эт- нических групп; 2-й уровень (региональный) – здоровье населения отдельных административных территорий; 3-й уровень (популяционный) – здоровье популяции в целом. В связи с тем что общественное здоровье является понятием ин- тегральным, весьма сложно разработать такие показатели, которые удовлетворяли бы всем предъявляемым к ним требованиям и в пол- ной мере отражали бы его состояние. Вместе с тем в настоящее время для оценки общественного здоровья принято использовать следую- щие группы показателей (индикаторов), которые достаточно полно отражают картину общественного здоровья: показатели медико-демографических процессов; показатели заболеваемости; показатели инвалидности; показатели физического здоровья. Этим группам показателей и будет посвящена 1-я часть настоя- щего учебника.  Глава 1 Методология изучения общественного здоровья и деятельности системы здравоохранения В организации и проведении исследований общественного здо- ровья, деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных медицинских учреждений в частности, выделяют 4 основные этапа: I этап – разработка дизайна исследования; II этап – сбор информации и формирование баз данных; III этап – обработка, анализ и визуализация данных; IV этап – выработка управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности. 1.1. Разработка дизайна исследования На 1-м этапе тщательно прорабатывают дизайн (от англ. design – творческий замысел) будущего исследования. ♦ Прежде всего, разрабатывают программу исследования. Про- грамма включает в себя тему исследования, цель, задачи, сформули- рованные гипотезы, название объекта, единиц и объема на­блюдений, глоссарий терминов, описание статистических методов формирова- ния выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анали- за данных, методику проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария. Название темы обычно формулируют одним предложением, и оно должно соответствовать цели исследования. Цель исследования – мысленное предвосхищение результата дея- тельности и путей его достижения с помощью определенных средств. Как правило, цель медико-социального исследования носит не толь- ко теоретический (познавательный), но и практический (приклад- ной) характер. Для реализации поставленной цели определяют задачи исследо- вания, которые раскрывают и детализируют содержание цели. Важнейшей составляющей программы являются сформулиро- ванные гипотезы (ожидаемые результаты). Гипотезы формулируют, 14 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... используя конкретные статистические показатели. Главное требова- ние, предъявляемое к гипотезам, – возможность проверить их в про- цессе исследования. Результаты исследования могут подтверждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы. До начала сбора материала определяют объект и единицу на- блюдения. Под объектом медико-социального исследования понимают статистическую совокупность, состоящую из относительно однород- ных отдельных объектов или явлений – единиц наблюдения. Единица наблюдения – первичный элемент статистической сово- купности, наделенный всеми признаками, подлежащими изучению. ♦ Следующей важной операцией подготовки исследования яв- ляется разработка и утверждение рабочего плана. Если программа ис- следования – это своего рода стратегический замысел, воплощающий идеи исследователя, то рабочий план (как приложение к програм- ме) представляет собой механизм реализации исследования. Рабо- чий план включает в себя порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно- методических документов; определение необходимого объема и видов ресурсного обеспечения исследования (кадры, финансы, материально- технические, информационные ресурсы и др.); определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Как правило, он представляется в форме сетевого графика. На 1-м этапе медико-социального исследования определяют, какими методами будет осуществляться отбор единиц наблюдения. В зависимости от объема различают сплошное и выборочное исследова- ния. При сплошном исследовании изучают все единицы генеральной совокупности, при выборочном – лишь часть генеральной совокуп- ности (выборка). Генеральной совокупностью называют множество качествен- но однородных объектов, объединенных по одному или группе признаков. Выборочная совокупность (выборка) – любое подмножество объ- ектов генеральной совокупности. Формирование выборочной совокупности, полноценно отража- ющей характеристики генеральной совокупности, является важней- шей задачей статистического исследования. Все суждения о генераль- ной совокупности по выборочным данным справедливы лишь для репрезентативных выборок, т.е. для таких выборок, характеристики которых соответствуют показателям генеральной совокупности. Реальное обеспечение репрезентативности выборки гарантиру- ется способом случайного отбора, т.е. такого отбора элементов в вы- борку, при котором у всех объектов генеральной совокупности шансы 1.1. Разработка дизайна исследования 15 быть отобранными одинаковы. Для обеспечения случайности отбо- ра используют специально разработанные алгоритмы, реализующие указанный принцип, либо таблицы случайных чисел, либо генератор случайных чисел, имеющийся во многих пакетах компьютерных про- грамм. Суть этих способов – указание случайным образом номеров тех объектов, которые необходимо выбрать из всей, каким-либо образом упорядоченной, генеральной совокупности. Например, генеральную совокупность «население региона» можно упорядочить по возрасту, месту жительства, алфавиту (Ф.И.О.) и др. Наряду со случайным отбором при организации и проведении медико-социальных исследований также используют следующие способы формирования выборочной совокупности: механический отбор; типологический (стратифицированный) отбор; серийный отбор; многоступенчатый (скрининговый) отбор; когортный метод; метод «копи-пара». Механический (систематический) отбор позволяет формировать выборку с помощью механического подхода к отбору единиц на- блюдения упорядоченной генеральной совокупности. При этом не- обходимо определиться с соотношением объемов выборочной и ге- неральной совокупностей, и тем самым установить пропорцию от- бора. Например, с целью изучения структуры госпитализированных больных формируют выборку 20% от всех выбывших из стационара больных. В этом случае среди всех «Медицинских карт стационар- ного больного» (ф. 003/у), упорядоченных по номерам, следует ото- брать каждую 5-ю карту. Типологический (стратифицированный) отбор предполагает раз- биение генеральной совокупности на типологические группы (стра- ты). При проведении медико-социальных исследований в качестве типологических групп принимают возрастно-половые, социальные, профессиональные группы, отдельные населенные пункты, а также городское и сельское население. При этом число единиц наблюдения из каждой группы отбирают в выборку случайным или механическим способом пропорционально численности группы. Например, при изучении причинно-следственных связей факторов риска и онколо- гической заболеваемости населения предварительно разбивают ис- следуемую группу на подгруппы по возрасту, полу, профессии, соци- альному статусу и затем отбирают из каждой подгруппы необходимое число единиц наблюдения. 16 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... Серийным отбором выборку формируют не из отдельных единиц наблюдения, а из целых серий или групп (муниципальные образо- вания, учреждения здравоохранения, школы, детские сады и др.). Отбор серий осуществляют с помощью собственно-случайной или механической выборки. Внутри каждой серии изучают все единицы наблюдения. Такой способ может быть использован, например, для оценки эффективности проведенной иммунизации среди детского населения. Многоступенчатый отбор предполагает поэтапное формирова- ние выборки. По количеству этапов различают одноступенчатый, двухступенчатый, трехступенчатый отбор и т.д. Так, например, при изучении репродуктивного здоровья женщин, проживающих на территории муниципального образования, на 1-м этапе отбирают работающих женщин, которых обследуют с помощью базовых скри- нинговых тестов. На 2-м этапе проводят специализированное обсле- дование женщин, имеющих детей. На 3-м этапе – углубленное спе- циализированное обследование женщин, имеющих детей с врожден- ным пороком развития. Заметим, что в данном случае целенаправ- ленного отбора по определенному признаку в выборку попадают все объекты-носители изучаемого признака на территории муниципаль- ного образования. Когортный метод используют для изучения статистической сово- купности относительно однородных групп лиц, объединенных насту- плением определенного демографического события в один и тот же интервал времени. Например, при изучении вопросов, связанных с проблемой рождаемости, формируют совокупность (когорту), одно- родную по признаку единой даты рождения (исследование рождае- мости по поколениям) или по признаку единого возраста вступления в брак (исследование рождаемости по продолжительности семейной жизни). Метод «копи-пара» предусматривает подбор для каждой единицы наблюдения исследуемой группы объекта, близкого по одному или нескольким признакам («копи-пара»). Например, известно, что на уровень младенческой смертности влияют такие факторы, как масса тела и пол ребенка. При использовании данного метода для каждого случая смерти ребенка до 1 года из числа живущих детей в возрасте до 1 года отбирают «копи-пару» того же пола, схожую по возрасту и мас- се тела. Такой способ отбора целесообразно применять для изучения факторов риска развития социально значимых заболеваний, отдель- ных причин смерти. На 1-м этапе разрабатывают (используется готовый) и тиражи- руют статистический инструментарий (карты, анкеты, макеты та- 1.1. Разработка дизайна исследования 17 блиц, компьютерные программы контроля входящей информации, формирования и обработки информационных баз данных и др.), в который в будет заноситься изучаемая информация. Анкеты для медико-социального исследования должны носить ориентированный характер, обеспечивать надежность, достовер­ ность и репрезентативность регистрируемых в них данных. В ходе разработки анкет и программ интервью необходимо соблюдать сле- дующие правила: пригодность анкеты для сбора, обработки и извле- чения из нее необходимой информации; воз­можность пересмотра анкеты (без нарушения системы кодов) с целью устранения неудач- ных вопросов и внесения соответ­ствующих корректив; объяснение целей и задач проводимого исследования; четкая формулировка во- просов, исключающая необходимость различных дополнительных разъяснений; фик­сированный характер большинства вопросов. Умелый подбор и сочетание различных типов вопросов – от- крытых, закрытых и полу­закрытых – позволяют в значительной степени увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации. Качество опроса и его результаты в значительной степени зави- сят от того, соблюдены ли основные требования по конст­руированию анкеты, её графическому оформлению. Существуют следующие основные правила построения анкеты: в анкету включают только наиболее значи­мые вопросы, от- веты на которые помогут получить информа­цию, необходимую для решения основных задач исследования, которую нельзя получить другим путем, не проводя анкет­ного опроса; формулировка вопросов и все слова в них должны быть по- нятны респонденту и соответствовать его уровню знаний и обра- зования; в анкете не должно содержаться вопросов, вызывающих не- желание ответить на них; следует стремиться к тому, чтобы все во- просы вызывали положительную реакцию опрашиваемого и его же- лание дать полную и истинную информацию; организация и последовательность вопросов должны быть подчинены получению самой необходимой информации для дости- жения цели и решения задач, поставленных в исследовании. Уже на 1-м этапе статистического исследования необходимо со- ставить макеты таблиц, которые в дальнейшем будут заполняться. В таблицах, как в грамматических предложениях, различают подлежащее, т.е. главное, о чем говорится в таблице, и сказуемое, т.е. то, что характеризует подлежащее. Подлежа­щее – это основ- ной признак изучаемого явления, оно обычно располагается слева 18 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... по горизонтальным строкам таблицы. Ска­зуемое – признаки, харак- теризующие подлежащее, – распола­гается обычно сверху по верти- кальным графам таблицы. При составлении таблиц соблюдают определенные требо- вания: таблица должна иметь четкое краткое заглавие, отражающее её суть; оформление таблицы заканчивается итогами по графам и строкам; в таблице не должно быть пустых клеток (если нет признака, ставят прочерк). Различают простые, групповые и комбинационные (сложные) виды таблиц. Простой называют таблицу, в которой представлена итоговая сводка данных лишь по одному признаку. Таблица 1.1. Макет простой таблицы. Распределение детей по группам здоровья Группа здоровья Удельный вес (%) I II III IV V Итого: В групповой таблице подлежащее характеризуется несколь­кими сказуемыми, но признаки, характеризующие подлежащее, не связа- ны между собой. Таблица 1.2. Макет групповой таблицы. Распределение детей по группам здоровья, полу и возрасту, % к итогу Группа Пол Возраст (лет) Всего здоровья м ж 0–3 4–6 7–10 11–17 I II III IV V Итого: В комбинационной таблице признаки, характеризующие подле- жащее, взаимосвязаны. 1.2. Сбор информации и формирование баз данных 19 Таблица 1.3. Макет комбинационной таблицы. Распределение детей по группам здоровья, возрасту и полу, % к итогу Возраст (лет) Группа 0–3 4–6 7–10 11–17 Всего здоровья Пол м ж всего м ж всего м ж всего м ж всего м ж всего I II III IV V Итого: Важное место в подготовительный период занимает пилотное исследование, задачей которого является апробация статистическо- го инструментария, проверка правильности разработанной мето- дики сбора и обработки данных. Наиболее удачным представляется такое пилотное исследование, которое повторяет в уменьшенном масштабе основное, т.е. дает возможность проверить все предстоя- щие этапы работы. В зависимости от результатов предварительного анализа полученных при пилотаже данных производится корректи- ровка статистического инструментария, методики сбора и обработки информации. 1.2. Сбор информации и формирование баз данных Основными источниками информации о состоянии здоровья населения, медицинской и экономической деятельности учрежде- ний здравоохранения являются: данные государственного и ведомственного статистическо- го наблюдения; данные специально проводимых выборочных исследований; электронные персонифицированные базы данных органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций. В массиве собранной информации находятся данные, пред- ставленные словами, числами и символами, которые фиксируют на физи­ческих носителях (бумажные, магнитные, оптические), обраба- тывают и передают с использованием средств вычислительной тех- ники и каналов связи. Такой массив данных, структурированный и хранимый на электронных носителях, называют базой данных (БД), 20 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... которая управляется с помощью специального программного обе- спечения – системы управления базами данных (СУБД). С помощью этой системы можно извлекать и обновлять информацию, взаимо- действовать с другими прикладными программами и др. Перечень используемого в настоящее время программного обеспечения для выполнения функций СУБД достаточно широк: от простых СУБД (типы Access, dBase, Paradox, FoxPro) до мощных, высокопроизво- дительных (типы Oracle, Informix, Sybase, DB2, Interbase, Progress). В процессе ввода данных и формирования БД оценивают каче- ство собранного статистического материала с помощью специально разработанных программных фильтров. Все это позволяет собрать материал, который является основой получения достоверных стати- стических показателей и их последующего анализа. 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных В настоящее время в исследова­ниях, связанных с изучением здо- ровья населения, а также анализа деятельности системы здравоохра- нения широко используются различные математико-статистические методы обработки данных с применением современных компьюте- ров и программных средств. Обработка данных – процесс подготовки, группировки данных, расчета и анализа показателей с использованием методов математи- ческой статистики. Компьютерная обработка данных предполагает математическое преобразование данных с помощью опре­деленных программных средств. Для этого необходимо иметь представление как о математических методах обработки данных, так и о соответ- ствующих программных средствах. Исходя из сложившейся практики и собственного опыта прове- дения комплексных медико-социальных исследований, можно выде- лить следующие последовательные операции обработки данных (хра- нящихся в БД) с использованием пакетов компьютерных программ: подготовка данных; группировка данных; расчет статистических показателей; статистический анализ данных; логический анализ и интерпретация полученных резуль- татов. Подготовка данных включает в себя передачу данных в специ- альную компьютерную программу для предварительной их обра- ботки, визуализации и формирования целостного представления о структуре и качестве исследуемого материала. 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных 21 Важнейшим шагом на этапе обработки данных является их груп- пировка. Под группировкой понимают распределение статистиче- ской совокупности на однородные группы по одному (простая груп- пировка) или нескольким признакам (комбинированная группиров- ка). Группировка может быть первичной, когда ряды строят непо- средственно из единиц наблюдения, и вторичной, когда производят укрупнение групп на основе ранее сгруппированного материала. В медико-социальных исследованиях используют самые раз- нообразные группировки – по социально-демографическим при- знакам (пол, возраст, брачное состояние, национальный состав), климато-географическим признакам (сезон года, место жительства и др.), социально-экономическим признакам (профессия, образование, доход и др.), характеристикам здоровья (заболевания, причины ин- валидности, смертности и др.), по типам учреждений (поли­клиника, стационар и др.). Для группировки населения по возрасту обычно используют одногодичные, пятилетние, десятилетние возрастные интервалы. Одногодичные интервалы: 0, 1, 2,..., n лет (где n – некий пре- дельный возраст, которым заканчивается распределение населения по одногодичным возрастным интервалам в проводимом исследова- нии). Пятилетние интервалы: 0–4; 5–9; 10–14;...; 55–59;... лет. Де- сятилетние интервалы: 0–9; 10–19; 20–29;...; 60–69;... лет. Иногда используют более укрупненные возрастные интервалы: мужчины и женщины 0–15 лет – моложе трудоспособного возраста; мужчины 16–59 лет, женщины 16–54 года – трудоспособ- ный возраст; мужчины 60 лет и более, женщины 55 лет и более – старше трудоспособного возраста. Для детей и подростков (0–17 лет) принята следующая груп- пировка: ранний период – 0–2 года; дошкольный период – 3–6 лет; младший школьный период – 7–10 лет; средний школьный период – 11–14 лет; подростковый период – 15–17 лет. При группировке материала важное значение имеет запись воз- растного интервала, так, например, запись: 3–6 лет аналогична запи- си от 3 до 7 лет, т.е. знак (–) обозначает «включительно». В данную группировку включены все дети в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 мес 29 дней (включительно) и следующая группировка должна начинать- ся с 7 лет. 22 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... Расчет статистических показателей. Важным этапом в исследо- вании статистических совокупностей для анализа здоровья населе- ния и деятельности системы здравоохранения является расчет неко- торого множества статистических показателей. Статистический показатель – одна из многих количествен- ных характеристик совокупности, численное выражение внутренней сущности изучаемого явления. В зависимости от охвата единиц совокупности показатели под- разделяют на индивидуальные, характеризующие отдельный объект, и сводные, характеризующие группу объектов. Также статистические показатели можно классифицировать на абсолютные, относитель- ные, средние. Кроме того, для комплексной оценки здоровья населения, ме- дицинской и экономической деятельности организаций здравоохра- нения на основе математических моделей разрабатывают интеграль- ные статистические показатели. Абсолютные статистические показатели характеризуются определенной размерностью и единицами измерения. Примерами абсолютных показателей являются данные о численности населе- ния, числе работающих врачей, функционирующих больничных или амбулаторно-поликлинических учреждений и др. Основным не- достатком абсолютных величин является то, что сравнение их друг с другом может привести к ошибочным выводам. Анализируя статистические данные, необходимо сопоставлять явления во времени и пространстве, исследовать закономерности их изменения и развития, изучать структуру совокупностей. С помо- щью абсолютных величин эти задачи невыполнимы. В этих случаях используют относительные величины. Относительные статистические показатели более объективно выражают количественные соотношения между явлениями. Для ана- лиза здоровья населения и деятельности системы здравоохранения выделяют следующие: экстенсивные показатели; интенсивные показатели; показатели соотношения; показатели наглядности. Экстенсивные показатели показывают внутреннюю структуру явления, распределение его на составные части, удельный вес каж- дой части в целом и выражаются в процентах (%). Эти показатели дают возможность сопоставлять структуры одной и той же совокуп- ности в различные моменты времени, делать выводы о тенденциях и закономерностях структурных изменений в динамике. К экстенсив- 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных 23 ным показателям относятся структура заболеваемости, инвалидно- сти, смертности, коечного фонда, врачебных специальностей и др. В то же время на основании экстенсивных показателей нельзя су­дить о частоте изучаемого явления и динамике его во времени. Для этой цели всегда необходимо знать численность среды, в которой происходят явления, и вычислять интенсивные показатели. Интенсивные показатели характеризуют уровень, распростра- ненность какого-либо явления в среде, которое непосредственно связано с этой средой. Эти показатели рассчитывают, как правило, для анализа здоровья населения, где в качестве среды берут числен- ность населения, а в качестве явления – число рождений, заболева- ний, смертей и др., которые выражают в промилле (‰), децимилле ( ), сантимилле ( ). К интенсивным показателям относятся по- казатели заболеваемости, рождаемости, смертности населения и др. Эти показатели в отдельности можно сравнивать на различных адми- нистративных территориях, группах населения, наблюдать на дан- ный момент времени или в динамике. Основанием показателя могут быть числа 100, 1000, 10000, 100000 и др. Эти числа выбирают произвольно и используют для удобства анализа. Так, например, летальность принято рассчитывать на 100, смертность на 1000, материнскую смертность на 100000, хотя использование другого основания не будет ошибкой. Интенсивные показатели могут быть общими и специаль­ными. Общие показатели характеризуют явление в целом, например, общие коэффициенты рождаемости, смертности, за­болеваемости, вычис- ленные ко всему населению субъекта РФ, города, района и др.; пока- затель больничной летальности, рассчитанный на всех выбывших из стационара больных. Эти показатели позволяют оценить динамику явления или процесса в самом общем виде. Для бо­лее углубленного и дифференцированного анализа яв­лений необходимо пользоваться специальными интенсивными показателями. Особенностью специ- альных показателей является уточ­нение группировки. Например, при вычислении специальных коэффициентов рождаемости (плодо- витости) за среду берется не все население, а только женщины в воз- расте 15–49 лет. Или другой пример: для углубленного анализа мла- денческой смертности рассчитываются коэффициент ранней неона- тальной смертности (смертность детей в первые 7 суток, т.е. в первые 168 часов жизни), коэффициент поздней неонатальной смертности (смертность детей в возрасте 8–28 суток жизни) и др.» Показатели соотношения характеризуют уровень (распростра- ненность) какого-либо явления в среде, непосредственно (биологи- чески) не связанного с этой средой. В этом их отличие от интенсив- 24 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... ных показателей. Показатели соотношения рассчитывают, как пра- вило, для анализа деятельности системы здравоохранения, ее ресурс- ного обеспечения, где в качестве среды берут численность населения, а в качестве явления – число врачей, средних медицинских работни- ков, больничных коек, посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и др., и выражают в промилле (‰), децимилле ( ), сантимилле ( ). К показателям соотношения относятся обеспе- ченность населения стационарной, амбулаторно-поликлинической помощью, врачами, средними медицинскими работниками и др. Эти показатели, так же как и показатели интенсивности, можно сравни- вать на различных административных территориях, изучать на дан- ный момент времени или в динамике. Показатели наглядности применяют для анализа степени изме- нения изучаемого явления во времени. Они указывают, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьше- ние сравниваемых показателей за данный период времени. Показа- тели наглядности получают при отношении ряда сравниваемых ве- личин к исходной величине, принятой за 100 или за 1. Как правило, за такую исходную величину берут начальные или конечные значе- ния временного ряда. По сути, эти показатели являются базисными темпами роста, применяемыми для анализа временных рядов. Показатели наглядности являются одной из разновидностей ин- дексов, широко используемых в статистике. Средние величины. В медико-социальных исследованиях наря- ду с абсолютными и относительными широко используют средние величины, которые характеризуют весь ряд наблюдений одним чис- лом. Средняя величина нивелирует, ослабляет случайные отклоне- ния индивидуальных наблюдений в ту или иную сторону и выдвигает на первый план основное, типичное свойство явления. В практической деятельности врача средние величины исполь- зуют, например, для характеристики физического здоровья насе- ления (рост, масса тела, окружность груди, данные спирометрии, динамометрии, становая сила и др.). Расчет этих показателей и ис- пользование их в виде региональных стандартов имеют большое практическое значение для анализа здоровья населения, в особенно- сти детей, спортсменов, военнослужащих, а также лиц, находящихся на диспансерном учете. Кроме того, средние величины широко ис- пользуют для анализа различных сторон медицинской деятельности организаций здравоохранения. Например, при анализе больничной помощи используют такие показатели, как средняя длительность пребывания больного на койке, среднее число дней занятости койки 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных 25 в год, среднее число рентгенологических исследований, лаборатор- ных анализов, физиотерапевтических процедур на одного пролечен- ного больного. В практике амбулаторно-поликлинической помощи применяют такие показатели, как среднее число посещений на одно- го жителя в год, средняя длительность (тяжесть) случая временной нетрудоспособности и др. В средних величинах обычно выражают- ся показатели нагрузки персонала (среднечасовая нагрузка врача на приеме в АПУ, среднее число коек на одну должность врача или среднего медицинского персонала). Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия: средние величины должны быть рассчитаны на основе каче- ственно однородных статистических групп; средние величины исчисляют на совокупностях, имеющих достаточно большое число наблюдений. В медико-социальных исследованиях используют следующие виды средних величин: среднее арифметическое, среднее арифме- тическое взвешенное, среднее гармоническое взвешенное, среднее геометрическое невзвешенное, среднее геометрическое взвешен- ное, среднее квадратическое невзвешенное, среднее квадратическое взвешенное. К средним величинам относят также моду как наиболее ти- пичное значение и медиану как середину распределения случайной величины. Стандартизованные коэффициенты. Общие показатели смерт- ности, рождаемости зачастую сравнивают в неоднородных по возрастному и половому составу совокупностях, не задумыва- ясь, что выявленные различия в значениях показателей определя- ются не факторами риска, непосредственно их формирующими (социально-экономическими, эколого-гигиеническими, медико- организационными и др.), а возрастно-половой структурой населе- ния. Наиболее часто с этим сталкиваются при сравнительном анали- зе общих коэффициентов смертности населения, проживающего на разных административных территориях. Существуют прямой, косвенный и обратный методы вычисле- ния стандартизованных коэффициентов. На практике наиболее распространен прямой метод стандарти- зации, который применяют в том случае, если известен возрастной состав населения и есть данные для расчета возрастных коэффици- ентов смертности (рождаемости). Этот метод состоит из трех этапов. Первый этап: вычисление возрастных коэффициентов смертно- сти (рождаемости) для каждой возрастной группы. 26 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... Второй этап: выбор стандарта возрастного состава населения. В качестве стандарта (базы сравнения) можно считать возраст- ную структуру населения любой территории, в частности одной из сравниваемых. Третий этап: расчет стандартизованных коэффициентов. Косвенный и обратный методы стандартизации применяют в случаях отсутствия информации о возрастном составе умерших (родившихся) или о возрастной структуре населения. В настоящее время эти методы мало востребованы, поскольку в современном обществе имеется достаточно широкий доступ к получению данных для использования прямого метода стандартизации. Примеры расчета абсолютных, относительных, средних и стандартизованных показателей рассматривают на практических занятиях. Для статистического анализа данных используют различные математико-статистические методы: выборочный метод и оцен- ка параметров распределения, проверка статистических гипотез, корреляционно-регрессионный анализ, дисперсионный анализ, анализ временных рядов, анализ выживаемости и т.д. Примеры ис- пользования этих методов для анализа общественного здоровья, деятельности медицинских организаций, системы здравоохранения также представлены в «Руководстве к практическим занятиям по об- щественному здоровью и здравоохранению». Статистические методы широко используются в доказательной медицине (от англ. evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах). Это раздел медицины, основанный на доказатель- ствах, посвящен поиску, сравнению, обобщению и распростране- нию полученных результатов клинической практики для повышения эффективности и безопасности лечения больных. Использование принципов доказательной медицины предполагает формирование у врача клинического мышления, на основе четко действующей систе- мы сбора, синтеза, статистического анализа научной медицинской информации для принятия оптимальных клинических решений. Для выбора оптимального метода лечения конкретного пациен- та доказательная медицина использует, как практический врачебный опыт, так и результаты доказательных клинических исследований. При этом проводимое исследование должно быть контролируемым, т.е. сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух группах пациентов: группе активного лечения (в которой больные получают терапию лекарственным средством, эффективность кото- рого оценивается) и контрольной группе пациентов (получающих плацебо, или лечение, эффективность которого уже доказана, или не 1.3. Обработка, анализ и визуализация данных 27 получающих лечение вообще). При этом группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по полу, возрасту, нозологическим формам, сопутствующей патологии и репрезентативны. Кроме того, исследование должно быть рандомизированным, т.е. распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы (форми- рование выборочных совокупностей) должно происходить методом случайного отбора. Случайное отнесение пациента к той или иной группе означает, что каждый индивидуум имеет одинаковый шанс получить любое из возможных вмешательств. В настоящее время наиболее признанным методом рандомиза- ции является использование генератора случайных чисел — специ- альной компьютер ной программы, которая генерирует последова- тельность распределения пациентов по группам. Для снижения роли субъективных факторов в проведении кли- нических исследований с использованием принципов доказатель- ной медицины, как правило, используют следующие методические подходы: «слепое» исследование (пациент не знает, получает он актив- ное лечение или входит в группу контроля); «двойное слепое» исследование (о принадлежности пациента к той или иной группе не знает ни пациент, ни лечащий врач). В клинических испытаниях в качестве основного критерия оценки должен использоваться клинический исход, который имеет существенное для больного значение и которого он хотел бы избежать (например, смерть, инфаркт миокарда, инсульт, перелом костей, по- теря зрения, необходимость применения искусственной вентиляции легких и иные состояния, существенно снижающие качество жизни пациента). Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмеша- тельства используют так называемые «суррогатные» исходы — лабора- торные или выявляемые при физикальном исследовании показатели (снижение АД при артериальной гипертензии, уменьшение призна- ков сердечной недостаточности, увеличение минеральной плотности кости при остеопорозе и т.п.). К сожалению, «суррогатные» исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми исходами, и об этом надо помнить при оценке результатов исследования. Прак- тически значимые для доказательной медицины результаты могут быть получены только при когортном методе — длительном наблю- дении за больными обычно в течение нескольких лет. Эти результа- ты создают фундамент доказательной медицины, которая, в отличие от эмпирической, позволяет осуществлять диагностику и лечения с наибольшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими 28 Глава 1. Методология изучения общественного здоровья и деятельности... затратами. Для этого современному врачу-клиницисту как никогда необходимы знания методов математической статистики. После статистического анализа переходят к логическому анали- зу и интерпретации полученных результатов. Обработка данных без должного логического анализа полученных результатов может при- вести к неправильным выводам и принятию ошибочных управленче- ских решений. Во многом проведению логического анализа помогает визуализация данных путем построения графиков. Для построения графиков используют различные прикладные пакеты компьютерных программ (MS Excel, STATISTICA, SPSS, MathCAD, Maple и др.). Целью построения статистических графи- ков является в первую очередь получение информации в наглядной и зрительно легко воспринимаемой форме. В частности, с помощью графиков можно проследить участки возрастания, убывания или ста- бильности каких-либо показателей. Основными характеристиками статистического графика являются: поле, заголовок и легенда графи- ка, масштабная шкала. Полем графика называют объект, на котором воспроизводится график, будь то лист бумаги, географическая карта или экран ком- пьютера. Каждый график имеет свое название – заголовок, а также пояснение к его содержанию, называемое легендой графика. Масштабной шкалой называют линию, на которой указан при- нятый масштаб. Масштабная шкала может быть как прямолинейной (числовая ось), так и криволинейной (например, окружность с мас- штабной единицей измерения в градусах). Принято различать следующие основные типы графических изо- бражений данных: диаграммы, карт