Medicina rada i sporta FINAL za recenziju PDF

1. UVOD ======= **Medicina rada i sporta** je u Republici Hrvatskoj temeljna specijalizacija doktora medicine. Grana je [medicinske djelatnosti](https://hr.wikipedia.org/wiki/Medicina) čija je osnovna odrednica prepoznavanje i prevencija utjecaja uzajamnih odnosa rada i sporta na zdravlje te zdravlja na rad čovjeka i njegovu mogućnost bavljenja sportom. Kako bi mogla dati odgovore na ta pitanja, razvija i nužno obuhvaća kliničke, znanstvene i javno-zdravstvene sadržaje i postupke. Od 1961. djeluje medicina rada kao samostalna specijalnost, a od 2004. godine medicina rada obuhvaća i sadržaje medicine sporta. Najdinamičnija je od svih medicinskih specijalnosti jer brzina nastanka (kao i nestanka) pojedinih ozljeda i bolesti čiji je uzrok u okolnostima pod kojima se odvija rad i sport, odgovara dinamici razvoja područja rada i sporta. Najegzaktnija je jer su im uzroci točno mjerenjima ustanovljeni. Najsuvremenija, jer su uvjeti u kojima ljudi rade i bave se sportom nadzirani, a epidemiološka odstupanja statistički mjerljiva i provjerljiva. Po završetku specijalističkog usavršavanja, specijalist medicine rada i sporta je doktor medicine koji je osposobljen dati liječničko mišljenje o uzročnim čimbenicima, dijagnozi, liječenju i prevenciji bolesti uzrokovanih radom, odnosno sportom, dati liječničko mišljenje u ocjeni pri zapošljavanju radnika, odnosno selekciji sportaša za poslove i sportsku aktivnost prilagođene njihovim fiziološkim i psihološkim mogućnostima, provoditi profesionalnu orijentaciju mladeži te sportsku orijentaciju djece i mladeži. Utemeljena 1906. godine, suvremena medicina rada koncept prevencije i prepoznavanja bolesti, koje su posljedica uvjeta i načina rada te sredstava za rad, baštini iz daleke 1700. godine kada je Bernardino Ramazzini (1633.- 1714.) znameniti talijanski liječnik u svojoj knjizi *Rasprava o bolestima zvanja* (lat. *De morbis artificum diatriba*) izdanoj u Modeni, Italija, 1700. opisao kakav utjecaj ima pedesetak najrazličitijih zanimanja na zdravlje ljudi koji se njima bave. Prva Klinika za profesionalne bolesti osnovana je 1910. u Milanu. 2. OZLJEDE I BOLESTI NA RADU I U SPORTU ======================================= Izlaganje opasnostima, štetnim tvarima te psihofiziološkim ili psihosocijalnim naporima tijekom rada ili tijekom bavljenja sportskim aktivnostima, dovodi do mogućnosti oštećenja zdravlja zaposlenih osoba i sportaša. Opasnosti, štetnosti i napori koji mogu nepovoljno djelovati na zdravlje i život radnika ili sportaša obuhvaćaju niz čimbenika: nemali broj tehničkih i mehaničkih opasnosti (padove, rušenja, opasnosti od električne energije, požara i eksplozija te termičke opasnosti), oko 100.000 kemijskih spojeva (otrovne, nagrizajuće, nadražujuće, karcinogene tvari), 50-tak fizikalnih (zračenja, buka i vibracije), više od 200 bioloških čimbenika (npr. bakterije, virusi), oko 20 različitih ergonomskih uvjeta i psiholoških zahtjeva. Opasnosti dovode do ozljeda, dok štetnosti i napori najčešće za ishod imaju bolesti. 2.1 Ozljede ----------- **Ozljedom na radu i u sportu** *smatra se svaka ozljeda radnika ili sportaša*: - izazvana **neposrednim i kratkotrajnim** mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem, - prouzročena **naglim promjenama položaja** tijela, **iznenadnim opterećenjem** tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, - kao i bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica **nesretnog slučaja** za vrijeme rada, odnosno obavljanja sportske djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti. ### 2.1.1 Čimbenici rizika za nastanak ozljeda Uzroci ozljeda pri radu i u sportu često puta su toliko složeni da im je teško pronaći pravi uzrok. U sportske ozljede ubrajaju ozljede nastale tijekom sportskih aktivnosti ili vježbanja, a koje uglavnom nastaju radi mehaničkih uzroka - čak do 80% svih sportskih ozljeda zahvaća sustav. Nastala ozljeda je u najvećem broju slučajeva traumatska (istegnuće, iščašenje, ruptura, prijelom, otrgnuće). Nastanku ozljeda na radu i u sportu najčešće doprinose čimbenici od strane samog čovjeka, čimbenici koji se nalaze u radnoj okolini te čimbenici koji proizlaze iz ekonomskih uvjeta i uvjeta života. Prema vremenu nastanka ozljede možemo podijeliti na akutne i kronične. Akutne ozljede nastaju djelovanjem relativno jake sile (u kontaktu ili sile kontrakcije vlastitog mišićnog sustava) na dio tijela u kratkom vremenu, dok kronične nastaju opetovanim djelovanjem sile slabijeg intenziteta (sindrom prenaprezanja). **a) Čimbenici čovjeka** Kod nekih osoba opažena je \"sklonost\" prema ozljedama koja može trajati čitav život, a ponekad samo kraće ili duže vrijeme. Uzroke te \"sklonosti\" ozljeđivanju je u većini slučajeva teško pronaći; najčešće leže u samoj osobnosti čovjeka, a mnogo puta i u njegovom socijalnom okruženju. Analiza uzoraka ozljeda u sportu pokazuje da je u više od polovice slučajeva za nastanak ozljeda kriv sam sportaš. **Životna dob.** Od ozljeda pri radu najčešće stradavaju mladi radnici između 15. i 25. godine života i stariji radnici. \"Najsigurniji\" su radnici u dobi između 50-55 godina. Razlozi su tome svakako veće iskustvo radnika srednje životne dobi i njihovo stečeno stručno znanje koje ih štiti od ozljeda. Drugi razlog je u različitom stavu mladih i iskusnijih radnika prema radu: mladi radnici često dožive nesreću jer nisu dovoljno oprezni, jer \"preziru\", omalovažavaju opasnosti, dok su radnici srednje životne dobi oprezniji. Međutim, nakon 60. godine života pad psihofizioloških funkcija radnika može biti tako izražen da znanje, iskustvo i oprez nisu dovoljni spriječiti nesreću pri radu pa im je broj iznad te dobi u porastu. **Spol.** Žene doživljavaju manje nesreća pri radu nego muškarci. Uglavnom je to uvjetovano činjenicom da su muškarci rade na poslovima pri kojima su izloženiji opasnostima nego većom sklonošću muškaraca ka ozljeđivanju. **Sposobnost za zvanje.** Utjecaj psiholoških i tjelesnih značajki osobe na sposobnost za odrađeno zvanje podrazumijeva mnoge čimbenike, a najznačajniji su među njima psihomotorika, funkcija osjetilnih organa, inteligencija i stav prema radu. [Psihomotorika] je skupni izraz za sve one funkcije kod kojih dolazi do izražaja spretnost, koordiniranost i brzina pokreta pojedinih dijelova tijela ili čitavog tijela. Osobe koje imaju slabu psihomotoriku imaju i više ozljeda nego oni koji su spretniji. [Funkcije osjetilnih organa] kao čimbenika ozljeda pri radu, u prvom redu dolaze u obzir vid i sluh. Utvrđeno je da u prosjeku radnici s većim brojem ozljeda pri radu imaju i veći postotak različitih oštećenja vida. A osobe oštećenog sluha ne čuju ni zvučne znakove upozorenja na opasnost. [Inteligencija] i njen odnos s većom učestalosti ozljeda pri radu postoji samo onda ako je inteligencija niža od prosječne (IQ je niži od 90). Inače inteligencija nema utjecaja na pojavu nesreća pri radu. [Stav prema radu] znatno utječe na pojavu ozljeda: ako čovjek u svom poslu ne nalazi zadovoljstvo, češće se ozljeđuje, jer se ne može prilagoditi radu, a bez prilagodbe nema ni sigurnosti od ozljeda. **Nedostatak profesionalnog znanja** stečenog školovanjem i izostanak profesionalnog iskustva od posebne je važnosti u nastajanju nesreća pri radu. **Akutne i kronične bolesti** radnika imaju nesumnjiv utjecaj na nastanak ozljeda pri radu. Čak i glavobolja ili prehlada mogu povisiti broj nesreća pri radu. Od kroničnih bolesti koje se povezuju s većom učestalosti nastanka ozljeda, najčešće su opisivani povišeni krvni tlak i neuroze. **Emotivna svojstva radnika i sportaša**. Osobe koje nisu staložene, koje se lako i jako uzbuđuju, češće se ozljeđuju od ostalih. Povod ozljedi pri radu može biti i velika žalost ili pretjerano radosno raspoloženje - emocije nadvladaju čovjekovu pažnju i dovedu do nesreće. Uzrok ozljeda je najčešće u samoj osobi sportaša zbog nepažnje i dekoncentracije, a slijedi ih umor i pretreniranost kao bitni činitelji u nastanku ozljeda. **Alkohol i droge.** Alkohol i droga djeluju na koordinaciju pokreta, uzrokuju smetnje osjetila, npr. smanjuju oštrinu vida, javljaju se dvoslike; smanjuju koncentraciju i na taj način dovode do nesreće. Opasnije su male količine alkohola i droga koje uzrokuju euforiju koje radnici nisu ni svjesni. **b) Čimbenici okoline** **Fizikalna radna okolina**: osvjetljenje, toplinski uvjeti i buka. [Osvjetljenje] nije samo čimbenik koji ima nesumnjiv utjecaj na radni učinak, već je to i čimbenik koji se povezuje s izravno od 5% do 15%, a neizravno s 50% ozljeda pri radu. Preslaba osvijetljenost dovodi do umora i produženja vremena reakcije pa tako i do ozljede. Poseban problem je bliještanje na radnom mjestu. Bliještanje smanjuje kvalitetu viđenja. Nastaje zbog vrlo jakih sjajnosti u vidnom polju, koje mogu biti izravne, od primarnog izvora svjetla i neizravne, zbog refleksije svjetla, dakle od sekundarnih izvora. [Toplinski čimbenici,] ako nisu povoljni, povećavaju učestalost ozljeda: kod preniske temperature okoline povećani broj se tumači poremećajem psihomotorike (naročito fine motorike prstiju), dok su za njihov porast pri visokim temperaturama odgovorni tromost i pospanost, kao prvi znaci umora uslijed toplinskog preopterećenja organizma. [Buka.] U bučnom okolišu lako se prečuju zvučni znaci upozorenja za opasnost, a osim toga buka dovodi do umora i smanjuje pažnju, što može biti presudno za nastanak neke ozljede. [Sportski tereni i njihova tehnička ispravnost] jedan su od najbitnijih čimbenika zbog kojih nastaju ozljede u sportu. U ove čimbenike ubrajamo neravnine na terenu, vrstu podloge, klizav ili oštećen teren, veliku vlažnost u dvorani, hladnoću ili vrućinu prouzročenu neodgovarajućom izolacijom, malu udaljenost linija igrališta od zida. Golovi, koševi, švedske ljestve i druge konstrukcije koje nisu propisno pričvršćene samo su neke od opasnosti koje mogu biti uzrokom ozljede. **Psihološka radna okolina**. Podrazumijeva međuljudske odnose u poduzeću: zastrašivanje, zlostavljanje, nasilje i mobing, nepravednu organizaciju rada kao i slab timski rad. Na radnim mjestima na kojima postoje nesuglasice između radnika ili između radnika i poslovođa ili uprave, postoji i veći broj ozljeda na radu. Svađa ili nesuglasice izazivaju poremećaje emocionalne ravnoteže radnika što pogoduje nastanku ozljeda na radu. **Organizacija rada** uključuje niz psihosocijalnih čimbenika kao što su uloga u organizaciji rada, raspored rada, slaba kontrola nad radom koji se obavlja, prekovremeni rad, pretežak i prenaporan rad, monotoni rad. Pri tom je jako važno pitanje odnosa radnog vremena i odmora, jer su izravno povezani s pojavom umora pri radu, koji je značajan čimbenik u nastanku ozljeda. Veliki broj istraživanja potvrđuje da predugo radno vrijeme zbog umora koji nastaje, smanjuje opseg i kvalitetu ishoda rada, a povećava broj ozljeda pri radu. Zamoreni organizam ima manje mogućnosti brze reakcije i koordinacije pokreta, što može uzrokovati ozljedu. Potrebno je napomenuti da ozljede nastaju najčešće pri kraju treninga. Važno mjesto u nastajanju ozljeda ima i posve tehnička organizacija rada (doprema i otprema materijala, zakrčenost putova, otpadci na podovima, skliski podovi i sl.). **Socijalno-ekonomski čimbenicima** obuhvaćeni su životni standard osobe, uvjeti stanovanja, udaljenost od radnog mjesta i s tim u vezi mogućnost, odnosno način dolaska na radno mjesto, običaji prehrane i obiteljske prilike. Poznato je da se nekvalificirani radnici s niskim životnim standardom češće ozljeđuju nego kvalificirani: imaju slabije zarade, slabije su hranjeni, često dugo putuju do radnog mjesta i na posao dolaze umorni. Socijalno-ekonomski čimbenici, čini se, doprinose i na broj ozljeda u pojedinom danu u tjednu. Ponedjeljak je u prosjeku dan s najvećim brojem nesreća pri radu. Najmanje je nesreća u utorak i srijedu, a zatim učestalost nesreća opet raste. Glavni uzrok povećanom broju nesreća u ponedjeljak je način provođenja nedjelje. Žene su zbog obavljanja kućanskih poslova u nedjelju, obično u ponedjeljak umornije nego druge dane, a razlog ozljeđivanja muškaraca u ponedjeljak treba tražiti osim u dopunskom radu tijekom vikenda, i u konzumaciji alkohola u subotu i nedjelju. Razvidno je da su čimbenici koji dovode do ozljeda tijekom rada mnogobrojni, međusobno se isprepliću, a pojedini i ovisni jedni o drugima. Stoga je uzroke njihova nastanka potrebno što cjelovitije istražiti i prepoznati te na temelju tih spoznaja izgrađivati specifične mjere prevencije ozljeđivanja na radnim mjestima. Prema zakonskim odredbama ozljeda na radu se priznaje ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima. Zakonske odredbe se odnose na radnike, učenike i studente na redovitom školovanju, osobe koje je *Hrvatski zavod za zapošljavanje* uputio na stručnu izobrazbu, osobe koje pomažu u redarstvenim službama, akcijama spašavanja, organiziranim javnim radovima, civilnoj zaštiti, dobrovoljnim vatrogasnim organizacijama, sportaši, treneri ili organizatori u sklopu amaterske sportske aktivnosti, sezonski radnici te osobe koje izvršavaju rad za opće dobro. U Hrvatskoj se godišnje dogodi oko 13.000 ozljeda na samom radnom mjestu. Prema podacima *Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu* za 2015. godinu, na radnom mjestu [smrtno] je stradalo 16 osoba! Šesnaest ljudi je otišlo na svoj posao i tamo izgubilo život. Inače, izvješća istog izvora navode da su najčešće rane i površinske ozljede, iščašenja, uganuća i nategnuća, prijelomi kostiju, šok, opekline i smrzotine. Iako je najveći broj ozljeda u prerađivačkoj industriji, analizom stope ozljeda na 1000 radnika, djelatnost zdravstvene zaštite ima najvišu stopu ozljeda na radu (16%). Ovi podaci odgovaraju i podacima iz svijeta: nekad su građevinarstvo i poljoprivreda bile najopasnije djelatnosti, a danas je djelatnost zdravstvene zaštite opasnija djelatnost od prethodne dvije. **Slika 1.** Broj ozljeda u Republici Hrvatskoj prema djelatnosti u 2015. godini Izvor: Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu- Analiza ozljeda na radu 2015. (http://www.hzzzsr.hr/images/documents/ozljede%20na%20radu/Analiza%20ozljeda%20na%20radu/Analiza\_ONR\_2014/ANALIZA\_ONR\_2015.pdf) **Zdravstvo i zdravstvena zaštita** Nekad su građevinarstvo i poljoprivreda bile najopasnije djelatnosti, a danas je, prema učestalosti ozljeda na radu, djelatnost zdravstvene zaštite opasnija od prethodne dvije. Ozljede u zdravstvenoj djelatnosti imaju i neke specifičnosti (npr. akutni radijacijski sindrom), a među najvažnijima su ubodni incidenti zbog ozbiljnih i potencijalno teških posljedica: prijenos virusnih hepatitisa kao što su B, C, manje HIV-a. *Pravilnikom o načinu provođenja mjera zaštite radi sprječavanja nastanka ozljeda oštrim predmetima* (NN 84/13) utvrđene su mjere zaštite zdravlja radnika u zdravstvu koji rade u procesima gdje postoji opasnosti incidenta s oštrim predmetom i izloženost krvi i drugim tjelesnim tekućinama. Također određuje obvezu poslodavcu da slanjem obavijesti o svakoj ozljedi oštrim predmetom Hrvatskom zavodu za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu. Tijekom 2015. godine prijavljeno je 604 ozljede oštrim predmetom. Gotovo 70% svih prijavljenih ozljeda činili su ubodi iglom. Velika većina ozljeda se dogodila u bolnici. Najviše ubodnih incidenata se dogodilo medicinskim sestrama, zatim liječnicima. Nakon njih, veliku učestalost su imale spremačice/čistačice što ukazuje na neadekvatno zbrinjavanje medicinskog otpada, čime se potvrđuje važnost adekvatnih tehničkih (igle s integriranim zaštitnim mehanizmom, posude za zbrinjavanje oštrih predmeta ) i edukativnih mjera. Zdravstvo i zdravstvena zaštita **Sprječavanje profesionalne ekspozicije krvlju prenosivih bolesti** Svaki je bolesnik potencijalni nositelj patogena koji se prenose krvlju te ga mora smatrati potencijalno zaraznim. Rizik stjecanja infekcije nakon ekspozicijskog incidenta u zdravstvenih djelatnika nije zanemariv, stoga je potrebno aktivno poduzimati preventivne mjere za njihovo sprječavanje: *nespecifične* mjere kojima se sprječava sama ekspozicija krvi i bilo kojoj infekciji (*standardne mjere zaštite*) te mjere *specifične* profilakse usmjerene na određenu infekciju (npr. sprječavanje HIV-infekcije). [Standardne mjere zaštite: Nespecifična predekspozicijska profilaksa] Zdravstveni djelatnici i sve osobe zaposlene u djelatnosti zdravstvene zaštite, moraju se pridržavati standardnih mjera zaštite na svim radnim mjestima i u svim situacijama ako postoji i najmanja mogućnost izlaganja. Najsigurniji način sprječavanja bilo koje infekcije koja se prenosi krvlju, drugim tjelesnim tekućinama i tkivima (uključujući HIV, HBV i HCV) je sprječavanje samog izlaganja tom putu: krv, stolica, sekret nosa, sputum, znoj, suze, urin, povraćeni sadržaj i slina. A. Pribor za osobnu zaštitu -- spriječiti dospijevanje krvi i drugih tjelesnih tekućina da dospiju do kože, sluznica i osobne odjeće: rukavice, naočale, maske, pregače, ogrtače, kaljače, čizme, navlake za obuću. B. Zaštitni postupci - promjenom ponašanja na radnom mjestu i usvajanjem sigurnijih postupaka smanjiti mogućnost kontakta s krvi: pranje ruku, ispravno odlaganje upotrijebljenih igala i oštrih predmeta, ispravno oduzimanje bioloških uzoraka, primjeren transport bioloških uzoraka. C. Tehnička sredstva za zaštitu - čvrsti nepropusni kontejneri za otpad, laserski skalpeli, igle sa zaštitnim mehanizmima (poput npr. *Punctur-Guarda*®), čijom se primjenom nastoji ukloniti odnosno smanjiti štetnost pribora i alata koji se koristi na radnom mjestu. [Postekspozicijska profilaksa (PEP)] Podrazumijeva mjere kojima se smanjuje mogućnost razvoja infekcije u zdravstvenog djelatnika nakon što je već bio izložen zaraženoj krvi. Nije moguće u cijelosti ukloniti rizik infekcije. Rizik može vremenom rasti zbog porasta incidencije pojedinih infekcija među pučanstvom (npr. HIV). Profesionalna ekspozicija treba se tretirati kao **hitno medicinsko stanje** kako bi se osigurao pravodobni i pravovaljani postekspozicijski postupak (PEP): \- Cjelovitost i učinkovitost postekspozicijskog postupka ovise o potvrđivanju odnosno isključivanju infekcije u izvornog bolesnika: važno je čim prije provesti kliničku i epidemiološku evaluaciju te serološko testiranje i izvornog bolesnika i eksponiranog zdravstvenog djelatnika. \- Poželjno je da se nalazi seroloških testova dobiju isti dan kako bi se smanjila neizvjesnost i stres za zdravstvenog djelatnika, ali i izbjegla eventualna nepotrebna primjena PEP-a (izloženost krvi nezaraženog bolesnika). \- Testiranje treba biti dragovoljno, uz prethodni informirani pristanak. Ako je izvorni bolesnik nepoznat, nedostupan ili odbija testiranje, postupak se temelji se na pažljivoj procjeni rizika. \- PEP nakon profesionalne ekspozicije HIV-u (HIV PEP) preporučuje primjenu antiretrovirusnih lijekova (ARL) koji se i inače koriste u liječenju HIV-infekcije. Američke preporuke za većinu slučajeva (uglavnom ekspozicije niskog rizika) predviđaju primjenu dva ARL-a (tzv. temeljni režim), dok se u rijetkim slučajevima (ekspozicije visokog rizika) preporučuje primjena tri ARL-a (tzv. prošireni režim). Europske preporuke za većinu situacija predviđaju primjenu tri ARL-a. Najčešće se preporučuje kombinacija dva analoga nukleozida, ev. uz dodatak jednog inhibitora proteaze. Kad se zna ili sumnja da je virus kojim je zaražen izvorni bolesnik rezistentan na jedan ili više gore navedenih ARL-a, preporučuje se izbor lijekova na koje virus nije rezistentan. -Odgođena primjena ARL-a nakon ekspozicijskog incidenta jedan je od čimbenika koji smanjuju učinkovitost HIV PEP-a. Kad postoje indikacije, PEP se mora započeti provoditi čim prije, najbolje unutar 48 sati od ekspozicije, a svakako ne nakon što prođe više od 72 sata. Stoga se uvode brzi testovi za dokaz protutijela na HIV (brzi anti-HIV-testovi) kojima se u roku od jednog sata može utvrditi HIV-serostatus izvornog bolesnika i eksponiranog zdravstvenog djelatnika, na temelju čega se donosi odluka o primjeni HIV PEP-a. 2.2 Bolesti ----------- Bolesti izazvane nepovoljnim utjecajima načina i uvjeta rada svrstane su u skupine (1) profesionalnih bolesti, (2) bolesti vezane uz rad te (3) bolesti koje se javljaju u radnoj populaciji. ### 2.2.1 Profesionalne bolesti Profesionalne bolesti nastaju kao izravna i isključiva posljedica izloženosti štetnostima na radnom mjestu. Prema *Zakonu o listi profesionalnih bolesti* (NN 162/98 i 107/07 ) i *Zakonu o mirovinskom osiguranju* (NN 157/13), jasno definirane s dva kriterija: 1. bolest za koju se dokaže da je **posljedica djelovanja štetnosti u procesu rada i/ili radnom okolišu**, odnosno bolest za koju je poznato da može biti posljedica djelovanja štetnosti koje su u svezi s procesom rada i/ili radnim okolišem 2. **intenzitet štetnosti i duljina trajanja izloženosti** toj štetnosti je na razini za koju je poznato da uzrokuje oštećenje zdravlja Znači, mora se nedvojbeno utvrditi da je na radnom mjestu bila prisutna određena štetnost te da je radnik bio izložen toj štetnosti upravo u intenzitetu trajanja i duljini izloženosti za koju je poznato da će izazvati određenu profesionalnu bolest. Ovo u pravilu vrijedi kod kemijskih i/ili fizikalnih štetnosti dok je kod bioloških štetnosti vrijeme pojave bolesti često vezano uz vrijeme inkubacije. Dokazi kojima se potkrjepljuje izloženost su: 1\. procjena opasnosti, 2\. potvrda poslodavca da je radnik radio na određenom radnom mjestu, popis poslova i mjerenja štetnosti te 3\. nalazi prethodnog zdravstvenog pregleda, tj. pregleda koji se obavlja prije zapošljavanja. Kako nije uvijek moguće dobiti sve tražene dokumente, specijalist medicine rada daje procjenu radi li se o sumnji na profesionalnu bolest te predlaže daljnji tijek dijagnostičkih postupaka, na koje će radnika uputiti liječnik obiteljske medicine. Iznimno je važno znati koje su ciljane pretrage potrebne i kako će se očitati nalaze. Temeljem dobivenih svih traženih nalaza i uvidom u podatke o štetnostima s radnog mjesta, specijalist medicine rada daje svoje mišljenje, što čini osnovu za pokretanje postupka prijave profesionalne bolesti. U Republici Hrvatskoj je na snazi *Zakon o listi profesionalnih bolesti* iz 2007. godine (NN 107/07) kojim je propisana tzv. zatvorena lista profesionalnih bolesti. To znači da postoji priznatih 57 štetnosti koje uzrokuju profesionalne bolesti. Lista je podijeljena prema bolestima uzrokovana kemijskim (35), fizikalnim štetnostima i naprezanjima (9) i biološkim štetnostima (2) te prema profesionalnim bolestima pojedinih organskih sustava (kožne i dišne uzrokovane tvarima koje nisu obuhvaćene u prethodnim zaglavljima). Za priznatu profesionalnu bolest u RH radniku pripadaju i određena prava, poput većeg iznosa naknade za bolovanje i mirovinu. ### 2.2.2 Bolesti vezane uz rad Bolesti vezane uz rad su bolesti u kojima je štetnost na radnom mjestu tek jedan (ali nikada samostalno dovoljan), od mnogih uzročnih čimbenika za nastanak bolesti. Tako npr.: ravna stopala i proširene vene češće se javljaju u kirurga, konobara, poštara, frizera; kronični bronhitis u radnika izloženih udisanju različitih prašina, plinova i para; reumatoidne bolesti zglobova i mišića osoba koje rade u uvjetima niske temperature; šećerna bolest i/ili povišeni krvni tlak u svezi s psihičkim stresom na radnom mjestu. Više od 95 % svih bolesti koje su posljedica rada su bolesti vezane uz rad (dok profesionalne bolesti čine svega do 5%). Procjenjuje se da godišnje oko 800.000 ljudi umre od izravnih posljedica ovih bolesti. Sa sobom nose visoke troškove liječenja, bolovanja i prijevremenog umirovljenja: prelaze prosječno 3,5 % godišnjeg bruto nacionalnog proizvoda (BRP) u zemljama Europske unije. Razlog tome je što je čak 40 % svih radnika oboljelih od bolesti vezanih uz rad mlađe od 45 godina života. Najčešće skupine bolesti vezanih uz rad su bolesti sustava za kretanje, bolesti dišnog sustava i bolesti kardiovaskularnog sustava. ### ### 2.2.3 Bolesti pogoršane na radu ***Š***tetnosti radnog mjesta mogu uzrokovati pogoršanje osnovne bolesti iako nisu etiološki čimbenik u njihovom nastanku (npr. pogoršanje astme od koje zaposlenik boluje od djetinjstva u izloženosti nadražljivcima dišnih putova). 2.3 Čimbenici rizika za nastanak bolesti na radu i u sportu ----------------------------------------------------------- 2.3.1 Fizikalni --------------- #### Povišena temperatura okoliša Izloženost osoba nepovoljnim toplinskim uvjetima, visokim ili niskim temperaturama zraka (odnosno u nepovoljnim mikroklimatskim uvjetima), prisutna je na velikom broju radnih mjesta i nizu sportskih aktivnosti. Velik je broj industrija u kojima je tzv. vruća-suha mikroklima, kao npr. valjaonice metala, kovačnice, industrija stakla, ciglane ili u tzv. toploj-vlažnoj mikroklimi kao što se npr. nalazi u operacionim dvoranama, rudnicima, praonicama, bojadisaonicama, tekstilnoj industriji te pri radu ili bavljenju sportom na otvorenom, npr. poljoprivredni, građevinski i transportni radnici te niz sportaša. Osobe koje se nalaze u uvjetima visokih temperatura izloženi su toplinskom stresu. Toplinski stres je fizička i fiziološka reakcija organizma na temperaturu koja ga okružuje. Iako zasad ne postoje jasna zakonska ograničenja koja je to temperatura na kojoj treba obustaviti rad ili sportsku aktivnost zbog realne opasnosti za zdravlje i život radnika odnosno sportaša, postoje preporuke kojih se svakako i radnik i poslodavac, kao i sportaš trebaju držati, a opisani su detaljno u *Zdravstvenoj ekologiji*. Obzirom na tip odjeće koji osoba nosi tijekom radne ili sportske aktivnosti, nekad je i to potrebno uzeti u obzir: npr. za zaštitnu odjeću koja se nosi u operacionoj dvorani, kao i za kombinezon od propilena potrebno je dodati +0,5 °C, za kombinezon od dvoslojnog tkanog materijala +3 °C itd. Valja uzeti u obzir je li osoba aklimatizirana te koji tip radne ili sportske aktivnosti obavlja: lagani, umjeren, težak ili vrlo težak. Preporuke uključuju udio aktivnog rada i odmora, uz nadoknadu tekućine, za aklimatizirane i neaklimatizirane osobe te posljedice koje se mogu pojaviti (zamor, sunčanica, toplinski grčevi, toplinski udar). Opće posljedice djelovanja topline su: 1\. dehidracija- suha usta, smanjeno mokrenje 2\. prolazni toplinski umor -- normalan je odgovor organizma na vrućinu, a javlja se kod najčešće neaklimatiziranih osoba 3\. nesvjestice -- češće su kod neaklimatiziranih osoba 4\. toplinska iscrpljenost (toplinski kolaps) je stanje poremećene termoregulacije pri kojem su najizrazitiji znaci zatajivanja cirkulacije. Zbog maksimalne periferne vazodilatacije kojoj je cilj oslobađanje što više topline iz tijela, središnji živčani sustav postaje nedovoljno opskrbljen krvlju što može dovesti do kolapsa. Kolapsu ponekad prethodi osjećaj vrtoglavice, umor, glavobolja i mučnina, ali može nastati i naglo, bez ikakvih prodormalnih simptoma. Tjelesna temperatura je obično snižena, koža vlažna, krvni tlak snižen, a puls ubrzan. 5\. toplinski grčevi nastaju zbog velikog gubitka tekućine znojenjem i istodobnim gubitkom elektrolita. Do grčeva u pravilu dolazi naglo, bez prethodnih simptoma. Grčevi su spastičkog tipa i obično zahvaćaju one mišićne skupine koje su tijekom rada najviše opterećene. Traju 1-3 minute i ponavljaju se nakon kratkih prekida, vrlo su bolni. Javljaju se redovito u drugoj polovici radne smjene ili na kraju rada, a još češće nakon završenog rada. 6\. toplinski udar je manifestacija potpunog zatajivanja termoregulacije, znojenje potpuno prestaje, što znači da se organizam više ne može braniti od pregrijavanja. Može nastati pregrijavanjem cijelog organizma ili pregrijavanjem glave (sunčanica). Glavni simptom je vrlo visoka tjelesna temperatura (40-43^0^C), puls i disanje su ubrzani, koža suha i vruća. Tim simptomima prethode glavobolja, mučnina i povraćanje kao izraz nadražaja meninga. U težim slučajevima dolazi do psihičkih simptoma u obliku od smetenosti do psihoze, toničko-kloničkih grčeva i kome. U takvim slučajevima je redovito povišena mliječna dehidrogenaza i kreatinfosfokinaza što ukazuje na difuzno oštećenje tkiva, te dolazi do respiratorne alkaloze i mliječne acidoze. Toplinski udar je teško oštećenje i potpuno razvijena bolest može u trećini slučajeva dovesti do smrtnog ishoda. Mortalitet je u korelaciji s povišenjem tjelesne temperature, trajanjem povišene temperature i trajanjem komatoznog stanja (koma duža od tri sata ima lošu prognozu). Djelovanjem topline i/ili Sunca na kožu mogu nastati: 1\. osipi i iritacije -- posljedica znojenja 2\. infekcije kože -- gljivične infekcije na intertriginoznim područjima, moguće su i bakterijske infekcije na mjestima gdje je koža oštećena 3\. opekline 4\. alergijske reakcije na Sunce 5\. aktinične keratoze 6\. karcinomi kože PRVA POMOĆ Kod toplinske iscrpljenosti sastoji se u mirovanju u ležećem položaju u hladnoj prostoriji. Ako je tjelesna temperatura snižena, unesrećenog treba zagrijati pokrivačem, dok se temperatura ne normalizira. Mogu se dati infuzije fiziološke otopine i glukoze te analeptici. Toplinski grčevi se liječe nadoknađivanjem izgubljenih elektrolita. U teškim slučajevima daje se 0,9% otopina natrijeva klorida intravenski u količini od jedne litre i više. U lakšim slučajevima nadoknada elektrolita provodi se peroralno. Kod toplotnog udara pomoć je nužno pružiti unutar 5 do 10 minuta nakon pojave simptoma. Oboljelog je neophodno poleći u hlad s podignutim nogama, skinuti mu suvišnu odjeću. Treba pokušati sniziti tjelesnu temperaturu mlakom vodom, kako žrtva ne bi pala u šok, što bi uzrokovalo još veće opterećenje na srce. Treba ga što brže odvesti do najbliže medicinske ustanove. PREVENTIVA TOPLINSKIH OŠTEĆENJA Ključna je korekcije okolišnih uvjeta - u koliko su mogući, te prvom redu u pravilnom izboru radnika odnosno sportaša koji će moći obavljati radne ili sportske aktivnosti u tim uvjetima (prethodni pregledi). Izraziti asteničari, ali isto tako i jako pretile osobe nisu sposobni za boravak niti tjelesne napore uz jako toplinsko opterećenje, jer se teško aklimatiziraju na takve uvjete. Nisu sposobni niti kronični bolesnici, osobito oni s bolestima srca, bubrega, s dijabetesom. U prevenciji gubljenja soli i tekućine znojenjem pomaže davanje napitaka tijekom smjene i to onih koji sadrže dovoljno mineralnih soli (mineralna voda, voćni sokovi, slane juhe i slično). Pri radnim i sportskim naporima na vrućini potrebno je nositi laganu odjeću od prirodnih vlakana ili materijala koji odvlače toplinu s kože, nositi laganu kapu koja blokira sunce ali omogućava protok zraka. Izbjegavati uporabu dezodoransa koji zarobljavaju tjelesnu toplinu (antiperspirant). Izbjegavati hranu bogatu ugljikohidratima koja usmjerava krv od kože prema trbuhu. Nakon intenzivnog rada na vrućini, istuširati se mlakom, a ne hladnom vodom. Ne piti ledene napitke jer tijelo počinje drhtati i povećavati svoju unutarnju temperaturu. #### Snižena temperatura okoliša Djelovanje snižene temperature na organizam postoji na onim radnim mjestima i pri onim sportskim aktivnostima koji se obavljaju na otvorenom tijekom hladnih razdoblja ili zahtijevaju nisku temperaturu zatvorene okoline (ledane, klaonice, prehrambena industrija, klizališta). Ljudsko tijelo nastoji održati konstantnu tzv. centralnu temperaturu vitalnih organa (mozak, srce, bubrezi) i ona se kreće oko 36,5 °C-37,0°C. Temperatura tzv. perifernog omotača tijela (koža, mast, mišići, kost) može varirati. Organizam izložen niskim temperaturama gubi više topline nego što stvara. Hipotalamus, odgovoran za održavanje temperature u ljudskom organizmu, potiče mehanizme periferne vazokonstrikcije i prestanka znojenja kako bi se tjelesna toplina prestala gubiti, odnosno zadržala. Ukoliko je potrebno stvoriti toplinu, tijelo je mehaničkom energijom (drhtanje) donekle može stvoriti. Utjecaj hladnoće može biti na cijeli organizam ili na dio tijela, a najčešće se radi o ozljedama. OZLJEDE NA RADU [Lokalne promjene] na hladnoću razlikuju se prema tome dolazi li do smrzavanja tkiva, a očituju se kao ozebline, fisure i rovovsko stopalo te one kod kojih dolazi do smrzavanja zbog stvaranja kristalića leda i očituju se kao smrzotine i hladne opekline. Javljaju na okrajinama i većina promjena ima nekoliko stupnjeva težine bolesti - od eritema i edema, pa sve do zahvaćanja dubokih tkiva: \- ozebline -- najčešće su na okrajinama (ruke, noge, nos). Imaju četiri stupnja: 1. crvenilo, otok, svrbež; 2. bule, 3. promjenama su zahvaćeni kože i potkožje, 4. zahvaćeni su i mišići i kosti. raspukline (fisure) -- najčešće na prstima ruku, nastaju nakon dugotrajne i/ili ponavljane izloženosti hladnoći. Osim hladnoće, uzrok je i isušivanje tkiva. Stoga se u prevenciji savjetuje, osim utopljavanja i primjena kreme za ruke. Promjene mogu biti duboke i vrlo bolne. \- rovovsko (imerzijsko) stopalo -- nastaje kod stalne izloženosti hladnoći u kombinaciji s učestalom ili stalnom izloženosti vodi (npr. nošenje mokrih čarapa). Do pojave dolazi zato što mokra stopala gube toplinu 25 puta brže od suhih. Klinička slika slična ozeblinama (crvenilo, otok, trnjenje, bol), a kod dulje izloženosti može doći do bula i nekroza. \- smrzotine - nastaju djelovanjem hladnoće na kožu i potkožje, kako im i ime govori, uzrokuju smrzavanje tkiva te se također javljaju na okrajinama. Rizik od pojave smrzotina je veći kod osoba s oštećenom perifernom cirkulacijom i onih koji nisu propisno odjeveni (slojevito, zaštitna odjeća). Kao i kod prethodnih promjena, smrzotine se mogu razviti u nekoliko stupnjeva, od bula (često s tekućim, pa čak i krvavim sadržajem) do zahvaćanja potkožja, mišića i kosti. Osnovna razlika od prethodnih promjena, i najveći problem je da može doći do nekroze tkiva. \- hladne opekline -- promjene nastaju brzim smrzavanjem tkiva u izravnom dodiru sa zaleđenim predmetom (npr. metalni alat). PRVA POMOĆ Kod smrzotina se sastoji od postepenog, polaganog utopljavanja izloženih dijelova tijela. Ne trljani, niti uranjati u toplu vodu. Mjehure, bule nikad ne otvarati, nego ih, kao i nekroze je potrebno prekriti sterilnom gazom. Ako je zahvaćeno stopalo, preporuče se i elevacija noge. Kod hladnih opeklina potrebno je uroniti u toplu vodu temperature 40-42^0^C kroz 10 minuta. Kad je [cijelo tijelo] izloženo niskoj temperaturi, dolazi do opće vazokonstrikcije kože i bljedila, na što se nadovezuje vazodilatacija i hiperemija. Nakon hlađenja perifernih organa, dolazi do ohlađivanja i dublje smještenih organa, posebice mozga, ali se ipak čini da je u ovom slučaju uzrok smrti slom cirkulacije. Naglo zahlađenje tijela može uzrokovati smrt bez posebnih znakova oštećenja tkiva. Do općeg sniženja tjelesne temperature (hipotermije) dolazi zbog produženog izlaganja nepovoljnim uslovima okoliša, u kojem je gubitak tjelesne toplote veći od njezine proizvodnje. Tjelesna temperatura je ispod 35 °C rektalno. Simptomi hipotermije ovise o tome koliko dugo je trajala. Rani simptomi su: nekontrolirano drhtanje, umor, pospanost, gubitak koordinacije, konfuzija i dezorijentacija. Ako se pothlađivanje nastavi, dolazi do prestanka drhtanja, koža postaje cijanotična, dolazi do pomućenja svijesti, proširenja zjenica, ukočenja udova i smanjene frekvencije srca i disanja. Uz tjelesnu temperaturu od 27˚C čovjek pada u komu jer ne može preživjeti stanje tjelesne temperature niže od 27˚C. Smrt je često potpomognuta djelovanjem alkohola istovremeno, zbog vazodilatacijskog učinka, što dovodi do ubrzanog gubljenja topline. PRVA POMOĆ Sastoji se od postepenog utopljavanja osobe (ukloniti mokru odjeću, utopliti centralni dio tijela dekama, pokrivačima itd.), ukoliko je pri svijesti ponuditi toplo piće. Ukoliko je osoba pulsa i/ili ne diše, započeti oživljavanje i pozvati hitnu pomoć. BOLESTI POVEZANE S RADOM Hladnoća štetno djeluje na tijek različitih reumatskih bolesti, pogoršava stanje osobe koja boluje od neuritisa pa se stoga njima, kao i onima s reumatskom upalom, a osobito osobama koje boluju od bolesti perifernih krvnih žila s tendencijom opstrukcije lumena (Bürgerova bolest, Raynaudova bolest) ne smiju zapošljavati na radnim mjestima niti baviti sportovima koji se obavljaju pri niskim temperaturama. Udisanje hladnog i suhog zraka uzrokuje fiziološke promjene gornjeg i donjeg dišnog sustava te su češće upale. Nisku temperaturu teško podnose bolesnici s bolestima srca (posebno s anginom pektoris) i kroničnim opstruktivnim bronhitisom, jer su u hladnoći povećane potrebe za kisikom. Hladnoća može pogoršati i stanje vegetativnog živčanog sustava. PREVENTIVA Jedna od najvažnijih mjera je upoznavanje osobe o učincima hladnoće, preventivnim postupcima i prvoj pomoći. Vrlo je važno da znaju prepoznati simptome hipotermije. Osobe se moraju prilagoditi za boravak na hladnoći te rad ili bavljenje sportskim aktivnostima u tim uvjetima. Radnici trebaju nositi slojevitu odjeću i osobnu zaštitnu opremu. Važan je režim prehrane pri izloženosti u radnim i sportskim naporima: dnevna je potreba 4000kcal kroz 4 obroka (60% ugljikohidrata, 25-30% masti, 10-15% proteina). Masti jesti predvečer, a ugljikohidrate za vrijeme rada i pri izravnoj izloženosti hladnoći. Piti 4-5 litara tekućine dnevno: topla, zaslađena bezalkoholna pića. Alkoholna pića su zabranjena: „alkoholni učinak grijanja" -- vazodilatacija površine tijela koja omogućava dodatno pothlađivanje unutarnjih organa te pogoršava stanje. Poslodavac je dužan osigurati radnicima osobnu zaštitnu opremu, prostorije za ugrijavanje, tople napitke te dovoljan broj radnika kako bi se radnici mogli izmjenjivati. U našem zakonodavstvu još nije propisano pri kojoj temperaturi je obavezno obustaviti radove u uvjetima niskih temperatura na otvorenom da bi se spriječilo ugrožavanje zdravlja. U uvjetima rada u zatvorenoj okolini važna je temperaturu prostorije, dok se na otvorenom prati i vjetar i vlaga. Najpreciznije se može odrediti *Wind chill indeksom* (WCI)*.* WCI je temperatura koju osoba "osjeća" dok radi na otvorenom*.* Osim toga, važna je i prilagodba na hladnoću, osobna osjetljivost na hladnoću, tjelesna aktivnost, odjeća koju osoba nosi, socioekonomski i klimatski čimbenici. #### #### Povišeni i sniženi atmosferski tlak [Povišeni atmosferski] tlak u zatvorenim šupljinama u ljudskom tijelu, kao što su srednje uho, paranazalni sinusi, probavna put te eventualne šupljine u zubalu i čeljusti može izazvati barotraumu. Naglo djelovanje povišenog atmosferskog tlaka izaziva ozljede uha. Barotrauma [slušnog sustava] uvjetovana je složenom anatomijom samog sustava. Zbog pritiska na bubnjić i Eustahijeva se tuba sve više potiskuje prema unutra, a mreža sitnih žilica na tim mjestima prima sve više potisnute krvi što dovodi do krvarenja i probijanja bubnjića. Djelovanje povećanog tlaka na sinuse izaziva bol samo onda ako njihovi otvori ne komuniciraju. Uredna funkcija i otvorenost Eustahijeve tube koja povezuje srednje uho i ždrijelo omogućava izjednačavanje tlaka u bubnjištu s vanjskim tlakom. Kod održane funkcije Eustahijeve tube razlike u tlakovima mogu se izjednačiti gutanjem sline, zijevanjem i propuhivanjem tube po Valsalvi (forsirano ispuhivanje zraka pri začepljenom nosu i zatvorenim ustima). Do barotraume [paranazalnih sinusa] dolazi uslijed začepljenja komunikacija s nosom. Bol je najčešći simptom koji ukazuje da je došlo do pucanja sluznice ili njenog odvajanja od koštane podloge što se može prezentirati i krvarenjem iz nosa (epistaksom). PRVA POMOĆ Krvarenje se rješava ukapavanjem dekongestivnih kapi u nos ili u slučaju jačeg krvarenja tamponadom sterilnom gazom uz prethodnu lokalnu anesteziju. Barotraumatski bolovi [u želucu i crijevima] nastaju zbog nakupljanja plinova nastalih usljed određene hrane, načina prehrane i nesvjesnog gutanja zraka. Plinovi reagiraju promjenom volumena na promjenu tlaka te mogu uzrokovati zapletaj ili čak perforaciju crijeva. Naglo povećani volumen želuca i crijeva pritišče na ošit te remeti normalni srčani ritam i smanjuje dišni kapacitet pluća. Dolazi do vazomotornih reakcija (bljedila, hladnog znojenja, pada krvnog tlaka i omaglice). Kod visokog atmosferskog tlaka dolazi do povećanog otapanja dušika u krvi i tkivima. Pri porastu tlaka na oko 4 atmosfere (npr. u dubini od preko 30 metara) može zbog djelovanja dušika doći i do [stanja opijenosti] (narkoza dušikom), dok pri porastu visine dolazi i do pada parcijalnog tlaka kisika proporcionalno barometarskom tlaku te posljedično može doći do hipoksije što može davati gotovo identičnu simptomatologiju kao i narkoza dušikom. [Dekompresijska bolest.] Ako se naglo prijeđe u područje sniženog atmosferskog tlaka, u tkivu otopljeni dušik se oslobađa u krv u obliku mjehurića što može imati za posljedicu nastanak zračne embolije. Događa se pri radu u kesonima i pri ronjenju. Najčešći simptom dekompresijske bolesti je bol u zglobovima (koljeno, rame), a kasnije u mišićima i kostima. Česti simptomi su i svrbež i crvenilo kože. Rjeđe dolazi do dispneje i vrtoglavice. Vrlo teške posljedice dekompresijske bolesti su [spastička paraplegija] (zbog embolija leđne moždine) i često puta fatalna [embolija pluća.] Od kasnih posljedica dekompresijske bolesti može nastati [aseptička nekroza kostiju]. Simptomi tog oštećenja javljaju se tek 3-4 mjeseca nakon neželjenog događaja pri izronu, a obično je zahvaćena glava femura ili donja dijafiza femura i gornji dio tibije, rjeđe gornji dio humerusa. Promjene se vide na rentgenogramu (gubitak koštane strukture zahvaćenog područja). PRVA POMOĆ Jedina uspješna terapija bolesti dekompresije je rekompresija čime se simptomi bolesti mogu potpuno ukloniti. Rekompresija i postepena dekompresija obavlja se u posebnim komorama na radilištu. PREVENTIVA Sprječavanje bolesti dekompresije ovisi o pravilnoj postepenoj dekompresiji točno prema uputama. Na primjer: ronilac koji je boravio pola sata na dubini od 38 metara mora se 5 minuta zadržati na dubini od oko 9 metara, a zatim 20 minuta na dubini od 3 metra, tako da sveukupno vrijeme dekompresije u takvom slučaju traje 25 minuta. [Sniženi atmosferski tlak] se puno rjeđe pojavljuje kao štetan čimbenik na radu i u sportu, jer se su rad i sportske aktivnosti u tim uvjetima puno rjeđi. Zanimanja u kojima se radovi obavljaju na većim visinama (npr. gradilišta u visokim planinama, gradnja cesta itd.) pri kojima je atmosferski tlak snižen, uz istodobno sniženje parcijalnog tlaka kisika. [Visinska bolest]. Na visinama od oko 1700 do 3000 metara oštećenje zdravlja još ne nastupa, ali se mogu javiti ubrzano i pojačano disanje, ubrzan rad srca i povišenje krvnog tlaka. Ukoliko se na takvim visinama radi teži fizički posao, te pojave se dogode brže i jače su izražene. Na visinama od oko 3300 metara javlja se opasnost od težih oštećenja zdravlja. Nastupa ubrzo umor, glavobolja, pospanost, mučnina i povraćanje. Dolazi do krvarenja iz ušiju i nosa te do poremećaja koordinacije, grčeva u mišićima i gubitka svijesti. [Barodontalgija] je naziv za bol u zubima i čeljusti prilikom naglog smanjenja tlaka zraka pri usponu zrakoplova. Uzrok je najvjerojatnije pritisak zraka na vitalne strukture unutar i oko zuba (krvne žile i živci), a šupljina u kojoj se zrak širi i pritišče okolno tkivo može biti šupljina u zubu zbog zubnog karijesa, zaostali zubni kanal nakon plombiranja ili zatvoreni paradontozni džep. PROFESIONALNA BOLEST Poremećaji uzrokovani radom u uvjetima povećanog ili smanjenog atmosferskog tlaka ili naglih promjena tlaka nalaze se na 33. mjestu Liste profesionalnih bolesti Republike Hrvatske. PREVENTIVA Od velikog je značenja u sprječavanju takvih oštećenja, a sastoji se u najstrožem izboru zdravih osoba za radove na velikim visinama, osobito obzirom na stanje srčano-žilnog, dišnog i središnjeg, kao i perifernog živčanog sustava. Osim toga za rad na poslovima u uvjetima povišenog ili sniženog atmosferskog tlaka treba obratiti pozornost na trudnoću, endokrine bolesti i bolesti mišićno-koštanog sustava, te duševne poremećaje, alkoholizam i teže bolesti uha. Važno je razdoblje prilagođavanja na snižavanje atmosferskog tlaka čime se mogu izbjeći neželjene pojave. Periodički zdravstveni pregled obavlja se svakih 12 mjeseci. Obuhvaća neophodni minimum (klinički pregled, laboratorijski minimum, spirometrija i EKG), uz fakultativne preglede kao što su Astrandov test, rentgenogram kostiju i otološki pregled. Radnici i sportaši moraju imati zdrave zube (barodontalgija, aeroodontalgija). Radna sposobnost osobe koja je preboljela dekompresijsku bolest određuje se prema veličini posljedica na središnjem i perifernom živčanom sustavu, na srčanožilnom ili mišićno-koštanom sustavu. Pri tome treba misliti na mogućnost prekvalifikacije za sve one radnike kod kojih postoji preostala radna sposobnost. #### #### Buka Buka je svakodnevni čimbenik okoliša, svaki neželjeni zvuk u okolišu gdje ljudi borave i rade, a koji izaziva neugodan osjećaj ili može nepovoljno utjecati na zdravlje djelujući stresogeno. Na buku čovjek nema sposobnosti privikavanja. Uvođenjem sve bržih tehnoloških procesa u industriju, često se povećava ukupna izloženost buci, jer se buka i vibracije najčešće pojavljuju zajedno: intenzivnu buku prate vibracije, a intenzivne vibracije su praćene bukom. Djelovanje buke na ljude je izravno-auditivno (djelovanje na sluh) i neizravno-ekstraauditivno (djelovanje na živčani sustav-cijeli organizam). Mjeri se frekvenciju zvuka (koliko je zvuk „dubok" ili „visok", a izražava se u Hz) i intenzitet (glasnoća zvuka, a izražava u dB). Skala je logaritamska što znači da razlika od 5 dB (95dB naprema 90 dB) znači 100% glasniji zvuk. Štetno djelovanje buke na ljudski organizam očituje se kao djelovanje na organ sluha i djelovanje na živčani sustav. Ljudi se razlikuju u osjetljivosti na buku. Postoje osobe kod kojih će doći do nagluhosti ubrzo, dok će kod drugih, čak i nakon niza godina izloženosti prekomjernoj buci, sluh biti relativno malo oštećen. Utjecaj buke na sluh mogu povećati vibracije, toplina (okoliša, tijela) kao okolišni čimbenik te neke ototoksične tvari, npr. toluen, ugljikov disulfid, trikloretilen, ugljikov monoksid, trialkilati (methyl), dim cigareta. Prethodne bolesti uha mogu utjecati na razvoj i razinu profesionalnog oštećenja sluha. Zato je pri prijemu osobe na posao ili za bavljenje sportom u kojem će biti izložen prekomjernoj buci svakako potrebno provesti pregled s objektivnim utvrđivanjem stanja sluha (audiometrija). OZLJEDE Nastaju najčešće nesretnim slučajem, a uzrokovane su zvukom izuzetne snage i trajanja kao što su eksplozija, pucanj, buka aviona... Simptomi su nagli, šum u ušima i na/gluhost. Iznenadna gluhoća i nagluhost su teški, a uzrokovani su oštećenjem stanica unutarnjeg uha. Diferencijalno dijagnostički mogu biti posljedica tupe ozljede glave s prijelomom temporalne kosti, teškog potresa mozga koji zahvaća pužnicu, barotraume- ronilačka ozljeda te usljed naporne aktivnosti, kao što je dizanje utega (perilimfatična fistula). Osim anamneze iz koje treba biti nedvojbeno da se radi o akutnom događaju, a ne kroničnom, važno je učiniti pregled uha i slušnog aparata, neurološki pregled (provjeriti eventualni poremećaj moždanih živaca) i audiogram. Ako se klinički sumnja na perilimfatičnu fistulu, dijagnoza se može potvrditi timpanometrijom i elektronistagmografijom te CT-om. Ovisno o nalazima, očekuje se da se sluh može donekle popraviti, naročito u dubokim tonovima. PROFESIONALNE BOLESTI (Dg: *Hypoacusis perceptiva bill. prof.* H83.3, Z 57.0 Točka liste prof. bolesti 36: Nagluhost ili gluhoća uzrokovana bukom) Djelovanje buke na organ sluha može dovesti do profesionalne nagluhosti i gluhoće. Uho se može oporaviti od kratkotrajne izloženosti buci, ali tijekom vremena nastaje oštećenje živca. Što je duža i jača izloženost buci, veća je šansa nastanka trajnog oštećenja. Klinički tijek oštećenja sluha bukom je vrlo polagan. Najprije dolazi do gubitka slušne osjetljivosti u području frekvencija oko 4.000 herca (tzv. početna ili primarna akustička trauma). Razlog tome je anatomski -- baza pužnice je osjetljiva na visoke tonove, dok je vrh na duboke tonove. Budući da je time zahvaćeno područje frekvencija iznad govorne zone (1000-3000 herca), u početku oštećenja osoba nema nikakvih subjektivnih smetnji. Kasnije se početna akustička trauma produbljuje i širi zahvaćajući veće područje frekvencija uz sve veći ispad slušne osjetljivosti i tek tada čovjek primjećuje da je nagluh, da ne može pratiti razgovor, pa dolazi liječniku koji u toj fazi može učiniti samo jedno: zaustaviti daljnje gubljenje sluha prekidom izloženosti. Profesionalno oštećenje sluha ima, naime, progresivan tijek. Nagluhost i gluhoća profesionalne etiologije su u pravilu obostrani procesi (za razliku od mnogih neprofesionalnih bolesti uha koja u pravilu zahvaćaju samo jedno uho). Privremeno spuštanje slušnog praga nastaje nakon izlaganja buci i kako i naziv kaže, privremeno je i popravljivo (primjerice do druge radne smjene). Značajke su mu privremeni gubitak sluha i ponekad tinitus. Preporuča se odmor u tihom prostoru do povratka sluha. Trajno spuštanje slušnog praga označava trajan i nepopravljiv gubitak sluha. BOLESTI U VEZI S RADOM Ispitujući zdravstveno stanje osoba koje rade u uvjetima prekomjerne buke, zapažene su u njih raznovrsne tegobe, koje se dovode u vezu sa štetnim djelovanjem buke, a to su: nervoza, česte glavobolje, lako umaranje, opća nelagodnost, poremećaji spavanja, gubitak apetita, tahikardija, vrtoglavice praćene gubitkom ravnoteže i drugo. Buka je stres čimbenik koji prema tome dovodi do jačanja tonusa simpatikusa. Neposredni odgovor organizma na intenzivnu buku je porast arterijskog krvnog tlaka, ubrzan rad srca, ubrzano disanje, nagle kontrakcije pojedinih mišićnih skupina. Te se reakcije u ponovljenoj izloženosti buci u pravilu smanjuju, ali su ipak nepovoljne i mogu remetiti normalnu funkciju organizma. Ovo ekstraauditivno djelovanje buke objašnjava se činjenicom da slušni put u središnjem živčanom sustavu ima niz veza s deset sinapsi preko kojih održava brojne asocijativne veze s ostalim moždanim strukturama, kao i s autonomnim centralnim. Buka kao stres čimbenik dovodi do jačanja tonusa simpatikusa, što se često događa pod utjecajem buke od 60 dB na više te kod vrlo jakih vibracija. Neposredni odgovor organizma na intenzivnu buku očituje se u nekoliko organskih sustava: 1\. vestibularni aparat (vrtoglavica, nestabilnost mučnina, povraćanje ) 2\. krvožilni (spastičke promjene krvnih žila povišenje krvnog tlaka) 3\. probavni (ulkus želuca i dvanaestnika poremećaji crijevne peristaltike) 4\. metabolički i endokrini (djelovanje na osovine hipofiza- suprarenalne žlijezde, hipofiza-gonade- menstrualne smetnje, spontani pobačaji u trudnoći) 5\. središnji živčani sustav (smetnje koncentracije, smetnje sna i nesanica, smetnje psihomotorne reakcije, poremećaji ponašanja, strah, razdražljivost, umor, nekoordinacija pokreta). Ove se reakcije u ponovljenoj izloženosti buci u pravilu smanjuju, ali su ipak nepovoljne i mogu remetiti normalnu funkciju organizma. Također postoje i individualne razlike osjetljivosti na djelovanje buke, pa se reakcije mogu očitovati blagim i prolaznim simptomima pa sve do burnih reakcija i trajnih težih oštećenja. PREVENTIVA U uvjetima prekomjerne buke ne smiju raditi žene za vrijeme trudnoće te osobe preosjetljive na buku, s oštećenjem sluha perceptivnog tipa, Menierovom bolešću, bolestima središnjeg živčanog sustava i težim oblicima psihoneuroza. Periodički zdravstveni pregledi obavljaju se svakih 24 mjeseca i obuhvaćaju klinički pregled, laboratorijski minimum, audiometrijsko ispitivanje, a fakultativno i otološku obradu. Osnova za procjenu radne sposobnosti osobe oštećenog sluha je trajno oštećenje sluha kao medicinski pojam, čime se iskazuje gubitak sluha nakon cjelokupne rehabilitacije koja se mogla primijeniti. #### Vibracije Vibracije su posljedica oscilatornog kretanje čvrstih tijela ili čestica čvrstih tijela u području infrazvučnih i djelomično zvučnih frekvencija. Mogu djelovati u sve tri ravnine. Osim smjera djelovanja, u patologiji nastanka bolesti važno je znati ubrzanje, frekvencijsko područje i vrijeme izlaganja. Vibracijama mogu biti izloženi pojedini dijelovi tijela (najčešće ruke) ili cijelo tijelo. Teški oblici vibracijske bolesti s organskim i generaliziranim promjenama dovode do potpunog gubitka radne sposobnosti. PROFESIONALNE BOLESTI [Vibracijska bolest šake] (HAVS- engl. *Hand arm vibration syndrome*) Točka liste profesionalnih bolesti 37.1 (MKB Z57.7 Izloženost vibracijama na radnom mjestu, I 73.0 Raynaudov sindrom, G 56.0 Sindrom karpalnog kanala, G 56.2 Lezija ulnarnog živca, G 62 Ostale polineuropatije, M19.2 Druge sekundarne artroze, M19.8 Druga specificirana artroza, M75.0 Adhezivni kapsulitis ramena, M77.0 Medijalni epikondilitis, M77.1 Lateralni epikondilitis, M75.3 Kalcificirajući tendinitis ramena, M75.8 Druga oštećenja ramena, M85.9 Poremećaj u čvrstoći i građi kosti, nespecificiran) Oštećenja vibracijama nastaju pri rukovanju oruđem na komprimirani zrak i rotirajućim oruđem (upotreba motornih pila, zakivanje metala, razbijanje stijena, rudarski radovi, industrijska sječa drva, bušenje, brušenje, nabijanje podloge, bušači u kamenolomima, tunelogradnji, cestogradnji i općenito u građevinarstvu, mašine u industriji obuće itd.). Obično su posljedica djelovanja višeprenosnih frekvencija vibracija alata (200-500 Hz) koje djeluju ispod razine lakta. **Zdravstvo i zdravstvena zaštita** Mnogo suptilniji nalazi neuroloških deficita i povremenog javljanja vazospastičkih simptoma bolesti, otkriveni su u korisnika zubarskih alata, kirurških pila i bušilica te ultrazvučnih uređaja. Pojava ovih simptoma je gotovo intrigantna i problematična zbog činjenice da su frekvencije biomedicinskih instrumenata nekoliko tisuća Hz iznad razina pretpostavljenih bioloških učinaka. Vibracije izravno oštećuju kapilarnu i prekapilarnu mrežu šake, živčanu inervaciju malih krvnih žila, nemijelinizirane nocireceptore na vrhovima prstiju i na mijeliniziranim većim živčanim nitima u prstima, rukama i ručnim zglobovima. Posljedično sve strukture šake mogu biti zahvaćene (perifernih žile i živci, mišići, kosti, zglobovi, tetive i okozglobna tkiva). Promjene su najjače izražene na prstima i zapešću, a smanjuju se prema ramenu). Čini se da je za nastanak oštećenja važna frekvencija vibracija; najopasnijim za pojavu vazoneuroza smatra se oruđe s frekvencijom od 40 do 150 herca. Jednom nastale promjene ne mogu se izliječiti već dapače pokazuju tendenciju stalnoj progresiji Posljedice djelovanja vibracija očituju se promjenama: 1\. krvnih žila -- zbog oštećenja prekapilarne mrežu šake i živčane inervaciju malih krvnih žila, posljedično dolazi do Raynaudovog znaka (pri istodobnoj izloženosti hladnoći, vlazi, stresu), akrocijanoze (bijeli prsti praćeni osjećajem hladnoće). Posljedice poremećaja kapilarne i prekapilarne cirkulacije manifestiraju se u nekoliko stadija: a) vazomotorni (povećana osjetljivost na hladnoću - akrotermija i lagane parestezije); b) vazospastički (snižena je temperatura prstiju i šake, povećano znojenje šake, akrocijanoza, gubitak finog osjeta u prstima, ispadanje predmeta iz ruku, jače izražene parestezije; provokacija hladnom vodom izaziva vazospazam; c) vazoparalitički (bolovi u rukama, bijeli prsti). 2\. perifernih živaca -- uzrokuju difuznu pretežito senzornu neuropatiju (snižen osjet dodira, boli, temperature što rezultira i smanjenim osjetom vibracija). Moguća su i oštećenja živaca, posebno ulnarisa i medijanusa. 3\. kosti, zglobovi i mišići - najčešće su zahvaćeni šaka (najjače izraženo oštećenje), lakat (slabije oštećenje) i rame (najslabije). Oštećenja uključuju atrofiju mišića, perizglobne promjene (burzitisi, tendinitis, periartritis), tendovaginitis i pojavu Dupuytrenove kontrakture te osteoporozu i male zone dekalcifikacije (cistične promjene karpalnih kosti). Posljedica promjena na zglobovima i krvnim žilama su bolovi slični reumatskim, parestezije, mišićna slabost i smanjena spretnost. 4\. koža -- trofičke promjene, zadebljanje kože i noktiju Budući da su oruđa i alati bučni i da su često radni postupci ponavljajućeg tipa, uz HAVS često su komorbiditeti oštećenje sluha, poremećaji ravnoteže, te sindromi prenaprezanja: sindrom karpalnog ili kubitalnog kanala. Dijagnoza HAVS uključuje pozitivnu radnu anamnezu (procjena rizika) i potvrdu postojanja bolesti. Ispituje se 1. spazam perifernih krvnih žila prstiju šaka (provokativni test hladnom vodom (engl. *cold test*) te, po mogućnosti, digitalna pletizmografija. Provokativni test hladnom vodom koristi se za otkrivanje sklonosti vazoneurozi (uranjanjem ruku u ledenu vodu kod oboljelih radnika razvit će se u roku od nekoliko minuta akrocijanoza), 2. zahvaćenost živaca ruku (EMNG - za diferenciju od radikulopatija) i 3. koštano-zglobnog sustava - RTG zglobova (šake, laktovi, ramena, odnosno lumbalne kralježnice i kukova. Promjene se mogu kvantificirati Stockholmskom ljestvicom koja se koristi još od 1987. godine (SlikaX). Stupnjavi 1 i 2 su reverzibilni i zahtjevaju prekid izloženosti. [Vibracijska bolest cijelog tijela] (WHBS- engl. *Whole body vibration syndrome*) Točka liste profesionalnih bolesti 37.2 Bolesti uzrokovane vibracijama koje se prenose na cijelo tijelo (oštećenja intervertebralnog diska slabinske kralježnice). Vibracijska bolest cijelog tijela često se javlja u radnika koji su vozači i zapravo sjede u neposrednoj blizini motora. Najčešće skupine su: vozači prijevoznih i transportnih sredstava, vozači poljoprivrednih vozila i traktora; radnici koji rukuju s građevinskim strojevima, piloti helikoptera i zrakoplova te radnici koji rukuju s industrijskim strojevima koji sami ili na podlozi vibriraju. Najvažniji dugotrajni učinak vibracija cijelog tijela je na kralježnicu, a ostali učinci su, slično kao i kod HAVS, na krvožilni, živčani, probavni, reproduktivni te ponekad, ostale sustave. 1\. Najizraženije promjene su na gornjim dijelovima lumbalne kralježnice. Vibracije uzrokuju mikrotraume, preopterećenje i metabolički poremećaji intervertebralnog diska te mikrofrakture trabekula kralježaka. Posljedično, simptomi su spondiloza, spondilatroza, degeneracija i.v. diska, suženje i.v. prostora, hernijacija i dislokacija i.v. diska, radikulopatije te koksartroza 2\. krvožilni sustav: bljedilo, osjećaj hladnoće, bolovi u šakama i stopalima, proširene vene nogu, povišen krvni tlak, ishemična bolest srca 3\. živčani sustav: oštećenje perifernih živaca, poremećena prokrvljenost mozga 4\. probavni sustav: čir na želucu i dvanaestniku, gastritis 5\. ostali organski sustavi: suženje vidnog polja, bolest endokrinih žlijezda, oštećenje sluha, poremećaji ravnoteže BOLESTI VEZANE UZ RAD Frekvencije ispod 1Hz povezana je s mučninom koja se javlja na putovanju (bolesti kretanja). PREVENTIVA Provokativni test hladnom vodom koristi se za otkrivanje sklonosti vazoneurozi (uranjanjem ruku u ledenu vodu kod oboljelih radnika razvit će se u roku od nekoliko minuta akrocijanoza). Ne smiju tijekom rada biti izloženi vibracijama: trudnice, osobe s bolestima perifernih krvnih žila, kroničnim bolestima i deformacijama zglobova, preosjetljivi na buku, oštećena sluha, s Menierovom bolesti, epilepsijom, psihozama, glaukomom, visokom kratkovidnošću, bolestima središnjeg živčanog sustava. Periodički zdravstveni pregledi obavljaju se svakih 12 mjeseci i obuhvaćaju klinički pregled, laboratorijski minimum, spirometriju i audiometriju. U razjašnjavanju od diferencijalne dijagnoze, potrebno je učiniti i EMNG nogu (za diferenciju od radikulopatija). Također je potrebno učiniti i RTG zglobova (lumbalne kralježnice i kukova), oscilometrija, elektromiografija i otološki pregled. Svakih 24 mjeseca izvodi se provokativni test hladnom vodom (engl. *cold test*) te, po mogućnosti, digitalna pletizmografija. Također je potrebno učiniti i RTG zglobova (lumbalne kralježnice i kukova), oscilometriju, elektromiografiju i otološki pregled. U početnim stadijima vibracijske bolesti potrebno je skraćenje dnevne izloženosti vibracijama, a u napredovalom stadiju treba radnika premjestiti na drugo radno mjesto. Najučinkovitiji i osnovni način prevencije je redovan servis alata i strojeva s kojima radnik radi odnosno prikladna sjedala u vozilima i podest. Posebne mjere uključuju edukaciju radnika i poslodavca, te osobna zaštitna sredstva (antivibracijske rukavice, tople rukavice, topla odjeća). U početnim stadijima vibracijske bolesti potrebno je skraćenje dnevne izloženosti vibracijama, a u napredovalom stadiju treba radnika premjestiti na drugo radno mjesto. Tehnička zaštita obuhvaća upotrebu oruđa s takvom frekvencijom vibracija koje ne dovode do oštećenja, zaštita ruku rukavicama od materijala koji zadržava toplinu (debeli pust i slično) te oruđe s držačima (npr. motorne pile s grijanom drškom). U procjeni oštećenja koje su vibracije načinile i orijentaciji u daljim postupcima s oboljelim, koristi se Stockholmska ljestvica (Slika 2). ![](media/image2.png) Legenda: SN= senzorineuralno **Slika 2.** Stockholmska ljestvica u procjeni težine vibracijske bolesti Izvor: Health surveillance - Guidance for Occupational Health Professionals , http://www.hse.gov.uk/vibration/hav/advicetoemployers/havocchealth.pdf **\ ** #### Elektromagnetno zračenje Pod energijom zračenja podrazumijeva se energija koju prenose elektromagnetski valovi brzinom svjetlosti. Vrste elektromagnetskog zračenja razlikuju se po valnim dužinama. U Tablici 1 prikazane su vrste elektromagnetskog zračenja prema valnoj dužini, mjestu izloženosti i profesionalnim oštećenjima koja izazivaju. **Tablica 1.** Podjela elektromagnetskog spektra prema valnoj dužini, radnim mjestima i oštećenjima koja mogu izazvati **Valna dužina** **Vrsta zračenja** **Radna mjesta** **Profesionalna oštećenja** ------------------ -------------------------- -------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------ 1mm do 1m mikrovalovi proizvodnja generatora, mikrovalne peći toplinski učinak, nespecifične smetnje, centralni nervni i kardiovaskularni sustav 750 nm do 1mm infracrveno zračenje metalurgija, industrija stakla toplinska oštećenja, katarakta 380 do 750 nm svjetlo loše osvijetljena radna mjesta, rad za računalom umor, smanjenje radne produktivnosti, oštećenje vida 10 do 380 nm ultraljubičasto zračenje zavarivanje, radovi na otvorenom, metalurgija konjunktivitis, opekline, karcinom kože \ 10 mikrometara, grube 2,5 -- 10 mikrometara, fine 0,1 -- 2,5 mikrometara i ultrafine \ - - - utvrđene nedostatke otkloniti ili zamijeniti prije ponovne primjene. Radnu odjeću i zaštitnu opremu, uključujući i zaštitnu odjeću koja bi mogla biti kontaminirana biološkim agensima, treba pri odlasku iz prostora rada svući i prije poduzimanja mjera iz drugog podstavka odvojiti od ostale odjeće. Poslodavac mora osigurati da se takva odjeća i zaštitna oprema dekontaminira i očisti ili ako je potrebno uništi. ### ### 2.3.4 Napori Oštećenja zdravlja mogu nastati pri izloženosti različitim naporima kojima su osobe izložene tijekom obavljanja radnih ili sportskih aktivnosti. Svrstavaju se u skupine statodinamičkih, psihofizioloških i psihosocijalnih napora te napora vida i napora govora. **Statički** napori uključuju: nefiziološki položaj tijela (čučanje, klečanje, izvijanje, saginjanje), statičko opterećenje (dugotrajno sjedenje, stajanje, zadržavanje istog položaja). Posljedice po zdravlje su najčešće bolni vrat, leđa i križa, bol u nogama i stopalima te proširene vene nogu. **Dinamički** napori uključuju ručno rukovanje teretom (dizanje i nošenje, guranje i vučenje), zadaci koji se ponavljanju (ponavljajući pokreti, više od dva u minuti, opterećenje jednog dijela tijela). Najčešće su pri radu i u sportu statički i dinamički napori udruženi, te su i posljedice po zdravlje u vidu ozljeda i bolesti uglavnom posljedica zajedničkih, statodinamičkih opterećenja. OZLJEDE Javljaju se kao istegnuće i ozljede mišića i tetiva te ozljede intervertebralnog diska uz simptome bolnog vrata, leđa i križa. PROFESIONALNE BOLESTI I BOLESTI U VEZI S RADOM Uglavnom obuhvaćaju već opisane sindrome prenaprezanja kao što su upale tetiva (tendinitisi, tenosinovitisi, tendovaginitisi), upale hvatišta tetiva za kost (epikondilitisi), upale sluznih zglobnih vreća (burzitisi) te promjene mekih okozglobnih tkiva i posljedična kompresivna oštećenja živaca (sindrom karpalnog kanala, sindrom Guyon-ovog kanala i sindrom kubitalnog tunela). PREVENTIVA Pri radu je moguća i uglavnom primjenjiva, dok je sportske aktivnosti, upravo zbog značajki pojedinih sportova, teško obuhvatiti. Neophodno je otkloniti ili svesti na najmanju moguću mjeru statičke napore korištenjem pomagala (držači, podupirači, kolica...) ili uključivanjem više osoba pri podizanju tereta (npr. broj sestara tijekom njege bolesnika). Potrebno je naučiti pravilno rukovati teretima: čvrsto prihvaćanje, držanje tereta bliže tijelu. Izbjegavati naginjanja, istezanja, zakretanja tijela i naglih pokreta. Pri potrebi zakretanja činiti to cijelim tijelom, a ne samo gornjim dijelom tijela. Značajna je kao organizacijska mjera prevencije je rotiranje zadataka, raspodjela i pravilno korištenje odmora (posebice tzv. mikro-pauze) uz provođenje vježbi istezanja i rasterećenja. **\ ** **Psihofiziološki i psihosocijalni napori** uključuju raspored rada, smjenski rad, prekovremeni rad, ulogu u organizaciji rada, rad u timu, rad s pacijentima, sa strankama, rad s novcem, prepade, agresivnost i nasilje. U određenim djelatnostima jedan od mogućih sve značajnijih čimbenika na radnom mjestu je povećani rizik od napada, oružanih prepada i pljačke. Posebice u onih s noćnim radom, kao što je u djelatnosti zdravstva i zdravstvene zaštite, vojske, vatrogasaca ili policajaca vrlo često će zaposleni koji rade na blagajnama trgovina, u bankama, mjenjačnicama, poštanskim uredima, na benzinskim postajama i uopće na mjestima gdje napadač ocijeni da bi prepadom mogao doći do materijalnih, ili drugih njemu važnih, vrijednosti biti izloženi oružanom prepadu. Oružani prepad je iznenadni, životno ugrožavajući događaj koji ugrožava psihičko i fizičko zdravlje radnika, te može imati akutne i kronične posljedice [Akutno stresno stanje] koje se nerijetko razvija, jer se dogodilo na radnom mjestu, sukladno *Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju* (NN88/13; NN 137/13), *Zakonu o mirovinskom osiguranju* (157/13) i *Zakonu o zaštiti na radu* (71/14) predstavlja OZLJEDU NA RADU. Ukoliko se stresni podražaji nižu jedan za drugim i ne postoji razdoblje oporavka pojavljuje se kronični stres koji može prijeći u kroničnu psihičku bolest popraćenu i somatskim manifestacijama. Tako dugotrajnim djelovanjem pojačanih psihofizičkih i psihosocijalnih zahtjeva na čovjeka tijekom obavljanja svakodnevnih radnih zadaća ili sportskih aktivnosti nastaju fiziološke i psihološke promjene koje se ispoljavaju kao problemi spavanja, noćne more, glavobolje, poremećaji apetita, mučnina, želučani problemi, smetnje disanja, fizička bol u vratu i bol u leđima, stalno prisutan umor, glavobolja, depresivno raspoloženje te psihosomatske tegobe. PREVENTIVA Neophodan je odgovarajući odabir osoba koje će raditi na takvim radnim mjestima. Potrebna je odgovarajuća organizacija rad koja uključuje i primjereno radno vrijeme te osiguranje sigurnosti novca. Za zaposlene je potrebna redovita odgovarajuća izobrazba za komunikaciju u timu, s pacijentima i sa strankama. Potrebno im je osigurati psihološku podršku i pomoć u poučavanju o reakcijama nakon traume, te metodama samopomoći, poučavanju o metodama opuštanja i kontrole stresa. PROFESIONALNE BOLESTI I BOLESTI U VEZI S RADOM Pojačani psihofizički i psihosocijalni zahtjevi na čovjeka tijekom obavljanja svakodnevnih radnih zadaća ili sportskih aktivnosti za posljedice imaju fiziološke i psihološke promjene koje se ispoljavaju kao akutno stresno stanje, umor, glavobolja, depresivno raspoloženje, te psihosomatske tegobe. organskih sustava osjetljivih na takve podražaje (srce, dišni i probavni sustav te koža): povišeni krvni tlak, tahikardije, otežano disanje, pogoršanje astmatičnih tegoba, probavne smetnje, pogoršanje psorijaze, neurodermitisi i slično. **\ ** **Tablica 3.** Klasifikacija napora Izvor: Zavalić M, Bogadi-Šare A. Analiza napora u tvrtkama RH u dvogodišnjem razdoblju. Sigurnost, 2008;50 (2): 87 -- 95 **\ ** 2.4 Procjena rizika ------------------- Obavljanje bilo koje aktivnosti može sadržavati opasnosti, štetnosti i napore. Postoji niz preventivnih mjera kojima bi država, poslodavac, specijalist medicine rada i sam radnik ili sportaš trebali poduzeti da ne dođe do ozljede niti se razvije bolest čiji je uzrok na radnom mjestu ili u sportskoj aktivnosti. ![d:\\Users\\Jadranka\\Desktop\\Udžbenik MEDICINA RADA I SPORTA\_2016\_dodiplomska\\Procjena rizika.png](media/image4.png) **Slika 3.** Što sve utječe na zaštitu na radu *Izvor: http://www.hzzzsr.hr/index.php/sigurnost-na-radu/procjena-opasnosti* Na primarnoj razini, država je obavezna osigurati odgovarajuću **legislativu** (zakonske i podzakonske akte) kojima bi se smanjila izloženost štetnosti. Primjerice, donesen je *Pravilnik o uvjetima i mjerama zaštite od ionizirajućeg zračenja za obavljanje djelatnosti s radioaktivnim izvorima,* kojim se propisuju se uvjeti i mjere zaštite od ionizirajućeg zračenja za obavljanje djelatnosti s radioaktivnim izvorima. Međutim, uz svo poštivanje zakonskih odredbi, štetnosti nije moguće. Sljedeći niz mjera su tehničke prirode, a to je osigurati **sigurna sredstva rada**. Ukoliko sigurnim sredstvima rada nije moguće smanjiti izloženost i intenzitet štetnosti (npr. bušilice u stomatologiji koje nisu bučne i proizvode manji intenzitet vibracije), važna je **edukacija** o prisutnim štetnostima i radu na siguran način. Edukacija o radu i radnom mjestu zadaća je poslodavaca i prema zakonskim propisima treba se provoditi među prvim postupcima pri zapošljavanu. Jer ne samo da svaki radnik ima pravo znati koje opasnosti, štetnosti i napore sadrži njegovo radno mjesto, nego u nizu radnih zadaća osoba koja se zapošljava, ne posjedujući znanja o radu na siguran način, može ugroziti i zdravlje drugih te nanijeti ogromne materijalne ili društvene štete (npr. eksplozije...). Radniku je potrebno, također, pružiti i informacije kako spriječiti i kako liječiti nepovoljne posljedice rada, u smislu pružanja prve pomoći i samozaštite. Ukoliko ni te mjere ne u cijelosti mogu smanjiti utjecaj štetnosti, tada se primjenjuje nošenje **osobnih zaštitnih sredstava** (npr. zaštitne rukavice). Ova mjera je zadnja u lancu zaštitnih mjera. Ne samo da je često neudobna; radnicima je nezgodno nositi nezgrapnu i teku zaštitnu opremu (npr. olovne pregače) nego im ponekad, zbog svojih značajki može i otežati odgovarajući rad (npr. maske s filterima koji pružaju otpor zraku, rukavice smanjuju osjet...). **Slika 4.** Način primjene svrhovitih mjera zaštite na radu Kako bi se moglo spriječiti štetno djelovanje navedenih opasnosti, štetnosti i napora, neophodno je procijeniti koliku stvarnu opasnost po zdravlje izloženih osoba za nastanak ozljeda na radu ili bolesti predstavljaju te štetnosti, potrebno je provesti procjenu rizika oštećenja zdravlja na radnom mjestu. ### 2.4.1 Procjena rizika u medicini rada Procjena rizika je osnova za upravljanje sigurnošću i zdravljem na radu. Razumijevanje mjera sigurnosti i zaštite zdravlja na radu dugi niz godina se temeljilo na načelu pridržavanja zakonskih propisa. Međutim, raznolikost radnih aktivnosti, osobitost svakog radnog mjesta i raznoliki vidovi rada i radnih uvjeta ne mogu se u potpunosti obuhvatiti i obraditi isključivo zakonskim odrednicama ma kako ih široko tumačili. Pristupi koji se temelje na otkrivanje onoga što je već pošlo po zlu ili pored nekih očekivanih ishoda, ili što nije u skladu sa zakonskim odrednicama, ne može predvidjeti buduće događaje niti može spriječiti nastanak štetnog događaja. **Procjena rizika**, prema *Pravilniku o izradi procjene rizika* (NN 112/2014) je postupak kojim se utvrđuje **razina** opasnosti, štetnosti i napora u smislu nastanka ozljede na radu, profesionalne bolesti, bolesti u svezi s radom te poremećaja u procesu rada koji bi mogao izazvati **štetne posljedice** za sigurnost i zdravlje radnika. Procjena rizik omogućuje **prepoznavanje** svih opasnosti, štetnosti i napora koji mogu naškoditi radnicima i uzrokovati neželjene posljedice. Ona također omogućuje procjenjivanje **ozbiljnosti tih posljedica** i pronalaženje najprikladnijih rješenja za njih -- prevencija je vodeće načelo procjene rizika. Tim stručnjaka koji obavlja procjenu rizika mora osobno otići na svako mjesto rada te u neposrednom razgovoru s osobama koje na njemu rade doći do odgovarajućih podataka i obostrano prihvatljivih rješenja. Poželjno je da razina zaštite zdravlja i sigurnost na radu bude na višoj razini od one minimalne propisane zakonskim zahtjevima. Procjena rizika sastoji se od sljedećih cjelina (Slika 5): 1. prikupljanje podataka na mjestu rada, 2. analiza i procjena prikupljenih podataka (utvrđivanje opasnosti, štetnosti i napora, procjenjivanje opasnosti, štetnosti i napora i utvrđivanje mjera za njihovo smanjivanje) 3. plan mjera za smanjivanje razina opasnosti, štetnosti i napora koji mora sadržavati rokove za njihovu primjenu, ovlaštene osobe odgovorne za njihovu provedbu i način kontrole nad provedbom mjera 4. dokumentacija i prilozi. Prikupljanje podataka na mjestu rada mora uključiti obavezno sve poslove koji se na mjestu rada obavljaju, broj radnika koji obavljaju pojedine poslove, mjesta gdje se poslovi obavljaju, uređenja mjesta rada, popis radne opreme i strojeva, popis izvora fizikalnih, kemijskih i bioloških štetnosti te organizaciju rada i raspored radnog vremena. Iz prikupljenih podataka - koja su radna mjesta, koliko zaposlenika radi na kojim radnim mjestima, gdje rade, koju opremu koriste, koriste li opasne ili štetne radne tvari, kako je organizirano radno vrijeme i način rada, potrebno je identificirati opasnosti, štetnosti i napore na radnim mjestima. Na osnovu provedene analize moguće je procijeniti rizike za svako radno mjesto. Nakon identificiranih opasnosti potrebno ih je opisati koje su moguće posljedice po zdravlje radnika, koje mjere se mogu primijeniti, koja je vjerojatnost da se ostvari prepoznata opasnost i koje su posljedice. **Slika 5.** Postupak procjene rizika Rizik se definira kao umnožak vjerojatnosti i posljedice, pa tako će vrlo vjerojatan događaj sa srednje ili vrlo štetnim posljedicama predstavljati visoki rizik i kao takav biti prioritet u rješavanju i primjeni mjera za njegovo smanjivanje. Način određivanja prikazuje matrica rizika: **Vjerojatnost** 1. **Malo vjerojatno** Ne bi se trebalo dogoditi tijekom cijele profesionalne karijere radnika. ---- --------------------- ----------------------------------------------------------------------------- 2. **Vjerojatno** Može se dogoditi samo nekoliko puta tijekom profesionalne karijere radnika. 3. **Vrlo vjerojatno** Može se ponavljati tijekom profesionalne karijere radnika **Posljedice (veličina posljedica -- štetnosti):** 1. **Malo štetno** Ozljede i bolesti koje ne uzrokuju produženu bol (kao npr. male ogrebotine, iritacije oka, glavobolje itd.). ---- --------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. **Srednje štetno** Ozljede i bolesti koje uzrokuju umjerenu, ali produžene bol ili bol koja se povremeno ponavljaju (kao npr. rane, manji prijelomi, opekotine drugog stupnja na ograničenom dijelu tijela, dermatološke alergije itd.). 3. **Izrazito štetno** Ozljede i bolesti koje uzrokuju tešku i stalnu bol i/ili smrt (kao npr. amputacije, komplicirani prijelomi, rak, opekotine drugog ili trećeg stupnja na velikom dijelu tijela itd.). **Matrica procjene rizika** **Vjerojatnost** **Veličina posljedica (štetnosti)** --------------------- ------------------------------------- -------------------- --------------------- **Malo štetno** **Srednje štetno** **Izrazito štetno** **Malo vjerojatno** Mali rizik Mali rizik Srednji rizik **Vjerojatno** Mali rizik Srednji rizik Veliki rizik **Vrlo vjerojatno** Srednji rizik Veliki rizik Veliki rizik Nakon što je rizik prepoznat (identifikacija rizika) ,potrebno je izraditi plan mjera za smanjivanje tog rizika. Pri tome vrijede osnovna i posebna pravila zaštite na radu kako bi se rizici minimizirali na prihvatljivu razinu. Prioritet kod određivanja i primjene mjera imaju, naravno, veliki rizici na koje treba odmah reagirati. Većinu malih rizika biti će dovoljno pratiti i o njima obavještavati radnike te održavati ili dodatno poboljšati postojeću situaciju. Na srednje rizike treba djelovati preventivno i informirati radnike, primijeniti određene mjere i redovito pratiti zdravstveno stanje radnika. Veliki rizici zahtijevaju neodgodivu primjenu mjera za smanjenje rizika ili zaustavljanje radnih procesa ako je rizik izrazito velik. Također, treba odmah upozoriti radnike na prisustvo takvih rizika i odmah kontrolirati njihovo zdravstveno stanje. Kod određivanja mjera treba definirati i rokove za provedbu (kraće rokove za veće rizike), ovlaštenike poslodavca koji su odgovorni za njihovu provedbu i načine kontrole nad provedbom. Prilozi i dokumentacija koji prate procjenu rizika obvezno sadrže sljedeće: 1. sigurnosni podaci izvora fizikalnih štetnosti, kemikalija, odnosno bioloških agensa koji se koriste 2. popis radne opreme koja se koristi pri obavljanju poslova, 3. popis osobne zaštitne opreme za poslove kod kojih se mora upotrebljavati, 4. popis potrebnih ispitivanja, 5. popis poslova s posebnim uvjetima rada (povećanim rizicima). U izradi procjene rizika sudjeluju, osim poslodavca, i obavezno radnici ili njihovi predstavnici, ovlaštenici poslodavca i stručnjaci zaštite na radu, a po potrebi i stručnjaci iz ostalih područja. Izrađenu procjenu rizika poslodavac čuva u elektroničkom ili tiskanom izdanju te mora biti dostupna svakom radniku na mjestu rada. Procjenjivanje rizika kontinuirani je proces. Svaka promjena stanja u radnoj okolini zahtjeva reviziju procjene rizika jer ona u svakom trenutku mora odgovarati stvarnom stanju čime se samo potvrđuje potreba za kontinuiranim praćenjem i analiziranjem rizika. **Tablica 4.** Primjer procjene rizika za pomoćnike pri obdukciji +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Zdravstvo i | | | | | zdravstvena | | | | | zaštita** | | | | | | | | | | **RADNO MJESTO: | | | | | POMOĆNIK PRI | | | | | SEKCIJI I | | | | | OBDUKCIJI** | | | | +=================+=================+=================+=================+ | **Broj | **Broj** | **Posao s | **DA** | | zaposlenih | | povećanim | | | radnika** | | rizikom (PUR)** | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ukupno | 3 | | **-** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | od toga žena | \- | Točka 56. | | | | | Priloga | | | | | Pravilnika o | | | | | poslovima s | | | | | posebnim | | | | | uvjetima rada | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | mlađih od 18 | \- | | | | godina | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | osoba s | \- | | | | umanjenom | | | | | radnom | | | | | sposobnošću | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Vremenski | | | | | raspored rada** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | tjedni raspored | | **Staž | **-** | | rada | | osiguranja s | | | | | povećanim | | | | | trajanjem** | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | dnevni raspored | DA | | **NE** | | rada | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | tjedni odmor | | Ako da, navesti | | | | | uvećanje | | | | | izraženo brojem | | | | | dodatnih | | | | | mjeseci staža | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | dnevni odmor | DA | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | smjenski rad | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | trajanje smjene | 8 sati | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | rad duži od | NE | **U posljednjih | **Broj** | | redovitog | | 5 godina** | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | skraćeno radno | NE | Ozljeda na radu | Ne | | vrijeme zbog | | | | | otežanih uvjeta | | | | | rada | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | od toga teških | Ne | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | Profesionalnih | ne | | | | bolesti | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Zahtjevi u | | | | | pogledu | | | | | osposobljenosti | | | | | ** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Potrebna | Zaposlenik IV | | | | stručna | vrste | | | | osposobljenost | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Opis poslova | | | | | radnog mjesta** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Redovni | Pomoć pri | | | | | sekciji i | | | | | obdukciji, | | | | | preuzimanje | | | | | postmortalnog | | | | | materijala, | | | | | zaprimanje i | | | | | predaja | | | | | pokojnika, | | | | | održavanje | | | | | obdukcijske | | | | | sale, pranje i | | | | | dezinfekcija | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Izvanredni | - | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Mjesta na | **% vremena** | | | | kojima se | | | | | obavljaju | | | | | poslovi** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Zatvoreni | | 100 | | | prostor | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Otvoreni | | | | | prostor | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Oblikovanje | **Zadovoljava** | **Ne | **Pojašnjenje** | | mjesta rada** | | zadovoljava** | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Radni prostor | da | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Radne površine | da | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Druge napomene: | - | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Oprema, | | | | | | alati i | | | | | | strojevi** | | | | | +=============+=============+=============+=============+=============+ | Popis | Smještaj | Ispitan/Nei | Ispravan/Ne | | | strojeva s | | spitan | ispravan | | | povećanim | | | | | | opasnostima | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | nema | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Popis | Smještaj | Ispravan/Ne | | | | ostale | | ispravan | | | | radne | | | | | | opreme: | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | oštri | uredan | ispravan | | | | noževi, | | | | | | skalpeli, | | | | | | ručna pila, | | | | | | igle | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Kemikalij | **Količina/ | | | | | e | d/mj/god.** | | | | | (tvari i | | | | | | pripravci)* | | | | | | * | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Popis | - fenol | - 20 l | | | | kemikalija | | godišnj | | | | | - formald | e | | | | | ehid | | | | | | | - 20 l | | | | | | godišnj | | | | | | e | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Opasna | Fenol | Formaldehid | | | | kemikalija | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Oznake | | | | | | upozorenja | | | | | | R ili H | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Oznake | | | | | | obavijesti | | | | | | S ili P | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Naznake za | | | | | | Karc, Muta, | | | | | | Repr | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | GVI | 2 | 2 | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | KGVI | 2,5 | 2,7 | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Razred | 3 | 3 | | | | opasnosti | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Izmjerena | Nije | Nije | | | | koncentraci | mjereno | mjereno | | | | ja | | | | | | na mjestu | | | | | | rada | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Biološke | | | | | | štetnosti** | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Popis | Rizična | Zasebna | | | | | skupina | oznaka | | | | | (2,3,4) | (A,D,T,V) | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | TBC, HBV, | 2,3 | - | | | | HCV, HIV | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Mikroklim | | | | | | atski | | | | | | uvjeti** | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Mjesto rada | Ispitano | Zadovoljava | Opažanja | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Sala za | DA | DA | - | | | obdukciju | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **Rasvjeta* | | | | | | * | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Mjesto rada | Ispitano | Zadovoljava | Opažanja | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Sala za | DA | DA | - | | | obdukciju | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Prašine** | | | | +=================+=================+=================+=================+ | Mjesto rada | Ispitano | Zadovoljava | Opažanja | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Sala za | DA | DA | - | | obdukcijU | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Buka** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Mjesto rada | Intenzitet | Vrijeme | | | | (rezultat | izloženosti | | | | mjerenja) | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | NEMA | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Vibracije** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Mjesto rada | Intenzitet | Vrijeme | | | | (rezultat | izloženosti | | | | mjerenja) | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | NEMA | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Ionizirajuće | | | | | zračenje** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Obaveza | **[DA]{.underli | NE | | | kontrole | ne}** | | | | dozimetrom | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Izvor (popis | | | | | uređaja) | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Druge | | | | | opasnosti** | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **Matrica procjene rizika** ----------------------------- --------------------------------- ---------------- -------------------------------- Vjerojatnost Veličina posljedica (štetnosti) Malo štetno Srednje štetno Izrazito štetno Malo vjerojatno Mali rizik

Medicina rada i sporta FINAL za recenziju PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue