Médecine Sexuelle PDF

MEDECINE SEXUELLE WMED2186 Sarah BARBIEUX UCL – 2023-2024 222 0 TABLE DES MATIÈRES PARTIE 1 : PSYCHIATRIE - T.DUBOIS............................................................................................................... 1 LA SEXUALITÉ NORMALE.............................................................................................................................................. 1 PRÉVALENCE DES DYSFONCTIONS SEXUELLES.................................................................................................................... 1 LA RÉPONSE SEXUELLE................................................................................................................................................. 2 ANAMNÈSE............................................................................................................................................................... 4 LES DIFFÉRENTES DYSFONCTIONS SEXUELLES.................................................................................................................... 4 ETIOLOGIE................................................................................................................................................................ 5 L’ANXIÉTÉ DE PERFORMANCE........................................................................................................................................ 5 LA BAISSE DU DÉSIR SEXUEL.......................................................................................................................................... 7 STRATÉGIES.............................................................................................................................................................. 8 PHARMACOTHERAPIE.................................................................................................................................................. 8 TROUBLE DE L’EXCITATION........................................................................................................................................... 9 ANORGASMIE............................................................................................................................................................ 9 TROUBLES SEXUELS AVEC DOULEUR.............................................................................................................................. 10 ÉJACULATION PRÉMATURÉE........................................................................................................................................ 10 LES PARAPHILIES...................................................................................................................................................... 11 DYSPHORIE DE GENRE ET TRANSIDENTITÉ...................................................................................................................... 11 PARTIE 2 : GYNÉCOLOGIE - N. MICHAUX...................................................................................................... 12 L’ENDOMÉTRIOSE..................................................................................................................................................... 12 L’HYSTERECTOMIE.................................................................................................................................................... 20 LA MÉNOPAUSE....................................................................................................................................................... 24 LES VULVO-VAGINITES............................................................................................................................................... 29 LES PATHOLOGIES DU PÉRINÉE.................................................................................................................................... 36 MALFORMATIONS GÉNITALES CONGÉNITALES................................................................................................................. 41 LES PATHOLOGIES BÉNIGNES DU COL DE L’ UTÉRUS ET LE VIRUS HPV................................................................................... 43 LES MUTILATIONS GÉNITALES FÉMININES....................................................................................................................... 45 PARTIE 3 : ADDICTION ET MALTRAITANCE SEXUELLE – D. JACQUES................................................................ 49 PSYCHOSOMATIQUE................................................................................................................................................. 49 LES ADDICTIONS....................................................................................................................................................... 51 MALTRAITANCE SEXUELLE.......................................................................................................................................... 52 PARTIE 4 : INFERTILITÉ - C. PIRARD.............................................................................................................. 54 CONTEXTE SOCIO-CULTUREL ET RÉALITÉ DU PATIENT........................................................................................................ 54 CAS CLINIQUE.......................................................................................................................................................... 54 L’INFERTILITÉ.......................................................................................................................................................... 55 BILAN FÉMININ........................................................................................................................................................ 56 BILAN MASCULIN...................................................................................................................................................... 57 TRAITEMENTS EN AMP (=PMA)................................................................................................................................ 58 PROBLÈMES SEXUELS À L’ORIGINE DE L’INFERTILITÉ......................................................................................................... 58 L’INFERTILITÉ À L’ORIGINE DE PROBLÈMES SEXUELS......................................................................................................... 59 IMPACT DE L’INFERTILITÉ SUR LA FONCTION SEXUELLE : DIFFÉRENCE SELON LE GENRE............................................................. 59 LES INVESTIGATIONS D’INFERTILITÉ ET DU TRAITEMENT DE STÉRILITÉ SUR LA SEXUALITÉ........................................................... 61 CE QUE L’ÉQUIPE SOIGNANTE DEVRAIT ÊTRE AMENÉE À FAIRE............................................................................................ 61 AU STADE DE L’AMP................................................................................................................................................ 62 APRÈS L’AMP....................................................................................................................................................... 62 EN RÉSUMÉ............................................................................................................................................................. 62 1 CONCLUSION........................................................................................................................................................... 63 PARTIE 5 : INFECTIOLOGIE – L. BELKHIR....................................................................................................... 64 VIH....................................................................................................................................................................... 64 PRÉVENTION DE L’INFECTION VIH............................................................................................................................... 75 LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES............................................................................................................ 80 PARTIE 6 : PATHOLOGIES DES SURRÉNALIENNES – D. MAITER....................................................................... 86 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES GLANDES SURRÉNALES.................................................................................................... 86 LA SYNTHÈSE DES HORMONES STÉROÏDES SURRÉNALIENNES.............................................................................................. 86 LE CORTISOL : SÉCRÉTION ET ACTIONS.......................................................................................................................... 87 LA DÉHYDROÉPIANDROSTÉRONE (DHEA)...................................................................................................................... 90 HYPERANDROGÉNIE CHEZ LA FEMME............................................................................................................................ 91 MALADIE D’ADDISON............................................................................................................................................ 92 L’HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES PAR BLOC EN 21 HYDROXYLASE..................................................................... 93 PARTIE 7 : HYPOGONADISME MASCULIN – O. ALEXOPOULOU....................................................................... 94 DÉFINITION............................................................................................................................................................. 94 LES EFFETS DE LA TESTOSTÉRONE, DHT, OESTRADIOL...................................................................................................... 95 DIAGNOSTIC DE L’HYPOGONADISME MASCULIN.............................................................................................................. 95 TRAITEMENT......................................................................................................................................................... 100 PARTIE 8 : UROLOGIE – DI GREGORIO........................................................................................................ 101 PHYSIOLOGIE DE L’ÉRECTION.................................................................................................................................... 101 ÉJACULATION........................................................................................................................................................ 111 ÉJACULATION PRÉMATURÉE...................................................................................................................................... 112 ÉJACULATION RÉTROGRADE...................................................................................................................................... 115 ANÉJACULATION.................................................................................................................................................... 115 ANDROPAUSE........................................................................................................................................................ 117 PRIAPISME............................................................................................................................................................ 122 CANCER DE LA PROSTATE ET SEXUALITÉ....................................................................................................................... 123 MALADIE DE LA PEYRONIE........................................................................................................................................ 136 PARTIE 9 :DOULEUR CHRONIQUE, DOULEUR PELVIPÉRINÉALE– A. BERQUIN................................................. 143 DOULEUR CHRONIQUE............................................................................................................................................ 143 LES DOULEURS CHRONIQUES PELVI-PÉRINÉALES............................................................................................................ 149 DOULEUR CHRONIQUE ET SEXUALITÉ.......................................................................................................................... 151 PARTIE 10 : HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE – A. DRUEZ............................................................................. 152 PATHOLOGIES DIGESTIVES........................................................................................................................................ 152 SEXUALITÉ DU PATIENT............................................................................................................................................ 155 PARTIE 11 : ONCOLOGIE- L. D’HONDT....................................................................................................... 157 LE CANCER : ÉPIDÉMIOLOGIE.................................................................................................................................... 157 ÉVOLUTION DU CANCER........................................................................................................................................... 158 GÉNÉRALITÉS........................................................................................................................................................ 158 CANCER ET ÉTAT CIVIL............................................................................................................................................. 158 TRAITEMENTS LOCAUX RÉGIONAUX............................................................................................................................ 159 TRAITEMENTS SYSTÉMATIQUES................................................................................................................................. 160 TROUBLES FONCTIONNELS........................................................................................................................................ 162 L’IMAGE DE SOI (>< SCHÉMA CORPOREL DU SOIGNANT)................................................................................................. 164 2 INFERTILITÉ - CONTRACEPTION.................................................................................................................................. 164 MODÈLE PLISSIT..................................................................................................................................................... 165 PRISE EN CHARGE ET PRÉVENTION.............................................................................................................................. 165 CONCLUSION......................................................................................................................................................... 165 PARTIE 12 : NEUROLOGIE – EL SANKARI..................................................................................................... 166 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA RÉPONSE SEXUELLE.................................................................................................... 166 TRAUMATISMES MÉDULLAIRES.................................................................................................................................. 169 SCLÉROSE EN PLAQUE............................................................................................................................................. 171 TRAUMATISME CRANIENS........................................................................................................................................ 172 AVC.................................................................................................................................................................... 174 MALADIE DE PARKINSON.......................................................................................................................................... 175 ÉPILEPSIE.............................................................................................................................................................. 176 LÉSIONS PÉRIPHÉRIQUES.......................................................................................................................................... 176 NEUROPATHIES...................................................................................................................................................... 177 TRAITEMENTS POUR LA SEXUALITÉ............................................................................................................................. 178 PARTIE 13 : PHARMACOLOGIE – EL SANKARI.............................................................................................. 179 EFFETS DES MÉDICAMENTS....................................................................................................................................... 179 TRAITEMENTS DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE................................................................................................................ 185 RÉPONSE SEXUELLE : PHYSIOLOGIE............................................................................................................................. 186 PARTIE 14 : CARDIOLOGIE – A. PERSU....................................................................................................... 191 INTRODUCTION...................................................................................................................................................... 191 CLASSES D’ANTIHYPERTENSEURS................................................................................................................................ 194 TRAITEMENT DE L’HTA........................................................................................................................................... 194 HTA, ANTIHYPERTENSEURS & DYSFONCTIONS ÉRECTILES................................................................................................ 194 CONCLUSION......................................................................................................................................................... 197 PARTIE 15 : DERMATOLOGIE – M. BAECK................................................................................................... 198 LES VARIANTES MORPHOLOGIQUES NORMALES............................................................................................................. 198 PATHOLOGIE INFECTIEUSE........................................................................................................................................ 198 PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES............................................................................................................................... 201 AFFECTIONS MALIGNES ET PRÉMALIGNES.................................................................................................................... 202 MALADIES CUTANÉES SPÉCIFIQUES DU PÉNIS................................................................................................................ 203 MALADIE CUTANÉES SPÉCIFIQUES DE LA VULVE............................................................................................................. 204 3 PARTIE 1 : PSYCHIATRIE - T.DUBOIS LA SEXUALITÉ NORMALE o Réactions généralement rencontrées pour la moyenne de la population => connaitre les bases scientifiques et statistiques pour ne pas projeter sur le patient notre propre sexualité comme modèle de normalité. o Normes socio-culturelles : double message ; libération sexuelles vs idéaux de performance qui ne favorise pas la sexualité épanouie. o Normalité propre au patient et son couple : chaque humain et chaque couple est unique. Définition prudente de la sexualité normale : 1) Une tension vers un plaisir physique et psychologique. Il ne doit pas y avoir de souffrance dans sa sexualité 2) Un sentiment de sécurité et de réciprocité (ex : ne pas devoir prendre des substances pour avoir un RS) 3) Une augmentation de l’estime de soi et du sentiment de bien-être voire même une amélioration de la santé ou en tout cas une absence de nuisance pour la santé. PRÉVALENCE DES DYSFONCTIONS SEXUELLES Nazareth et al. 2003 : 22% des hommes et 40 % des femmes ont au moins une dysfonction sexuelle (N= 1065 femmes et 447 hommes) en médecine générale. - Seulement 20 à30% des femmes et 10 à 20% des hommes ont osé en parler à leur médecin généraliste. - Seulement 3 % de ces femmes et 4 % de ces hommes ont reçu une proposition de prise en charge. 2 à 3 fois plus fréquentes dans une population de patients dépressifs (ou autres pathologies psychiatriques) et donc souvent rencontrées en consultation/hospitalisation psychiatrique. Plus élevées dans une population de patients hospitalisés pour un problème de santé somatique (ex: diabète, maladie cardiovasculaire, cancer, etc) et donc souvent rencontrées en psychiatrie de liaison. Quelques pistes pour approcher la sexualité en consultation  Approche respectueuse (ex. demander la permission). Soulagement si le médecin en parle.  Aborder la notion de plaisir.  Importance de la prise en charge globale de la santé.  Evaluation de la qualité de vie.  Signe clinique (ex. DE et santé vasculaire) 1 LA RÉPONSE SEXUELLE 1) William Masters et Virginia Johnson : « Human Sexual Response » (1966) → pas de prise en compte du désir 2) Helen Singer Kaplan: introduction de la notion de « désir sexuel hypoactif » (1977) et dans le DSM III en 1980. Le désir est vu comme étant spontané et absence de distinction entre les hommes et les femmes 3) Modèle circulaire de Rosemary Basson : Trouble de l’intérêt/de l’excitation sexuels chez la femme (DSM V) Notion de réceptivité et de satisfaction émotionnelle et physique. Un état sexuel « neutre » sans fantasme ni désir, sans recherche active mais une intimité émotionnelle et une réceptivité à d’autres stimuli conduisant au désir et à l’excitation amenant une satisfaction émotionnelle et physique. Le désir et l’excitation se superpose et s’auto-entretienne plutôt que d’être deux phases séparées. Il est en effet plutôt compliqué de les distinguer en clinique et on les questionnera donc plutôt comme « désir du haut et désir du bas ». Mise en évidence de l’importance du système limbique dans la réponse sexuelle. 2 Il y a un désir du haut et un désir du bas : on peut avoir envie dans la tête mais pas de réponses sexuelles en bas, ou inversement on peut avoir qqch qui se passe d’un pt de vue physio mais ne pas du tout en avoir envie dans la tête Système limbique = système de récompense Aire tegmentale ventrale : traitement des infos concernant les besoins (manger, se reproduire) → Il envoie de la dopamine au noyau accumbens (valeur hédonique d’une action, motivation), ce qui nous donne envie de recommencer (contrôlé par le cortex préfontal) - Motivation (envie de faire des choses, par ex on va tirer sur la cigarette même s’il fait froid ; craving) : dopamine (aire tegmentale ventrale) - Plaisir (sensation que l’on va avoir en réalisant l’action, diminué si on a une tolérance) (hédonic hotspots) - Satiété : le cerveau enregistre (composante cognitive et d’apprentissage), envie de le refaire sérotonine (amygdale) Stimulant pour la sexualité : dopamine, noradrénaline, ocytocine Inhibiteurs : opioïdes, endocannabinoïdes, sérotonine → donne déjà une sensation de satiété 3 ANAMNÈSE !!! Équilibre entre la relation et les informations !!! LES DIFFÉRENTES DYSFONCTIONS SEXUELLES 4 DSM : Depuis au moins 6 mois. Souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. Pas mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel ou la conséquence d’une détresse relationnelle sévère ou un autre facteur de stress significatif et n’est pas attribuable aux effets d’une substance /d’un médicament ou d’une autre affection médicale. L’affection peut être primaire (a toujours été présente) ou secondaire (fonctionnement adéquat qui devient perturbé) L’affection peut être généralisée (présente dans toutes les situations) ou situationnelle (présente que dans certaine circonstance) ETIOLOGIE Facteurs influençant les compétences physiques (biologique / physiologique) - Maladie neurologiques, respiratoires, cardio – vasculaires, endocriniennes, maladies chroniques, douleur, cancer, etc. - Maladies mentales : dépression, trouble anxieux, etc. - Iatrogène : b-bloquant, antidépresseurs, etc. - État de santé et hygiène de vie (âge, grossesse, activité physique, consommation, etc) Les dispositions psychologiques individuelles : - Facteurs cognitifs : normes sociales, fausses croyances, image corporelle négative, pensées parasites ou dépressive, etc - Facteurs émotionnels : tristesse, insécurité affective, anxiété, colère, culpabilité, etc. Les interactions avec l’environnement : - Les facteurs comportementaux : évitements, relations sexuelles sans désir, faible fréquence des rapports, automatismes sexuels, etc - Facteurs relationnel : surinvestissement des activités extra-conjugales, communication, réseau social, etc L’ANXIÉTÉ DE PERFORMANCE L’anxiété peut faciliter l’excitation sexuelle alors qu’elle est quasi constante dans les cas de dysfonction sexuelle. La composante « physiologique » de l’anxiété (stimulation orthosympathique = adrénaline) semble faciliter la réponse sexuelle alors que la composante « cognitive » a un effet inhibiteur (distraction). Ce qui distingue les sujets fonctionnels et dysfonctionnels n’est pas en soi la présence d’anxiété mais plutôt la distraction, la mobilisation attentionnelle en concurrence avec la situation érotique. Corrélation entre le risque de développer une dysfonction sexuelle et une propension à considérer la sexualité́ sous un jour négatif et à y associer des idées de danger (« érotophobie ») Chez une personne anxieuse, le traitement cognitif d’un stimulus en rapport à ses difficultés émotionnelles est beaucoup plus couteux en ressources attentionnelles que ne l’est le traitement du même stimulus chez une personne non anxieuse. 5 Face à une situation sexuelle les individus dysfonctionnels s’attendent au pire : focalisation sur les stimuli non érotiques, pas de prise de conscience de l’excitation génitale, pensées négatives concernant leur fonctionnement. Spectatoring : détaché de ses expériences sexuelles, s’observer et évaluer ses performances = Interférence cognitive : activité mentale non érotique et à tonalité anxieuse qui inhibe l’acti sexuelle Traitement 1) Sensate focus (inspiré de Masters et Johnson): Permettre aux partenaires de se focaliser sur leurs propres perceptions sensorielles et sur la sensualité plutôt que sur les réactions génitales, la pénétration ou les sensations non érotiques. Massages réciproques avec interdiction formelle d’avoir un rapport sexuel + discussion après le massage pour savoir ce qu’il a aimé, moins aimé 2) Méditation pleine conscience Focaliser son attention sur les stimuli érotiques et les sensations corporelles favorisant la montée de l’excitation sexuelle Moins de distraction par des pensées automatiques négatives Lâcher prise en focalisant son attention sur l’expérience présente 3) Approche sexocorporelle La réponse sexuelle est fortement conditionnée par les muscles, la contraction ou la décontraction des fessiers et des abdominaux permet d’adapter l’excitation sexuelle (bascule du bassin, respiration abdominale, etc). 4) Développer l’imaginaire érotique Bibliothérapie, scénario érotique, jeux, questionner l’autoérotisme (masturbation) 6 LA BAISSE DU DÉSIR SEXUEL CHEZ L’HOMME A. Déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d'ordre sexuel et de désir d'activité sexuelle. Le clinicien doit tenir compte des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel, tels que l'âge et le contexte existentiel du sujet. B. Les symptômes du point A sont présents depuis au moins 6 mois. C. La perturbation est à l'origine d'une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. D. La dysfonction sexuelle n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel ou la conséquence d'une détresse relationnelle sévère ou un autre facteur de stress significatif et n'est pas attribuable aux effets d'une substance /d'un médicament ou d'une autre affection médicale. L'affection peut être primaire (a toujours été présente) ou secondaire (fonctionnement adéquat qui devient perturbé). L'affection peut être généralisée (présente dans toutes les situations) ou situationnelle (présente que dans certaine circonstance) CHEZ LA FEMME A. Au moins trois critères parmi: Une absence ou une réduction d'intérêt pour une activité sexuelle. 2. Une absence ou une réduction des pensées érotiques/sexuelles ou de fantaisies. 3. Initiation d'activité sexuelle absente ou réduite ou non réceptivité aux essais du partenaire à initier une activité sexuelle. 4. Absence ou réduction de plaisirs sexuels durant l'activité sexuelle.5. Absence ou réduction d'intérêt/ d'excitation sexuelle en réponse à des stimuli sexuels/érotiques internes ou externes. 6. Absence ou réduction de sensations génitales ou non génitales durant l'activité sexuelle. B. Les symptômes du point A sont présents depuis au moins 6 mois. C. La perturbation est à l'origine d'une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. D. La dysfonction sexuelle n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel ou la conséquence d'une détresse relationnelle sévère ou un autre facteur de stress significatif et n'est pas attribuable aux effets d'une substance /d'un médicament ou d'une autre affection médicale. L'affection peut être primaire (a toujours été présente) ou secondaire (fonctionnement adéquat qui devient perturbé). L'affection peut être généralisée (présente dans toutes les situations) ou situationnelle (présente que dans certaine → ne pas retenir les critères par cœur, retenir le phénomène de réceptivité. Comprendre ce qu’il se passe dans le couple plutôt que de pouvoir poser un diagnostic. C’est intéressant de connaitre pour en parler avec les collègues afin de comprendre de quoi en parle, mais pas de but à poser une étiquette DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La dépression : où la perte de désir se retrouve dans tous les domaines + humeur dépressive constante (+ pb de sommeil, idée suicidaire, pb d’alimentation, baisse d’énergie, fatigue, diminution de la capacité à penser, à faire des projets, ralentissement psychomot (+ de 2 semaines) 7 GÉNÉRALITÉ  DSM V : désir sexuel hypoactif chez l’homme et trouble de l’intérêt/de l’excitation chez la femme.  Exclure un TDM et un désordre hormonal (hypothyroïdie, hypotestostéronémie, hyperprolactinémie).  Effet de certains médicaments (cf. tableau)  Sur le plan individuel : préoccupations socio – professionnelles ou familiales, inquiétudes, etc.  Au niveau du couple (conflits non exprimés, la monotonie, maladie du conjoint, etc)  ! Patient avec notion d’abus sexuel STRATÉGIES Attendre (tolérance ???) : les DS peut diminuer dans 20% des cas après plusieurs mois. Diminuer la dose. Évaluer risque de rechute ! Changer l’heure de la prise et prendre le médicament après l’activité sexuelle Faire une fenêtre thérapeutique de 2 – 3 jours + demander l’avis du médecin. Pas d’intérêt pour les molécules à plus longue demi vie (ex. Fluoxetine). Évaluer le risque d’un syndrome de discontinuation. Changer la molécule : bupropion; reboxétine; vortioxetine (nouvel antidépresseur qui agit moins sur les récepteurs de la sérotonine au niveau des organes sexuels que les autres), agomelatine, mirtazapine… (+ de dopamine) Ajouter une médication : bupropion, trazodone (agit moins sur les récepteurs de la sérotonine au niveau des organes sexuels que les autres), inhibiteur de la PDE5 (Sildenafil = Viagra®)® PHARMACOTHERAPIE - Testostérone/DHEA chez l’homme et la femme. o Dosage sanguin bas. o ! Risque de cancer du sein - Tibolone chez la femme ménopausée. o Effet Oestrogénique, Progestatif et androgènique o Augmente le désir et la lubrification (sécheresse vaginale) o ! Cancer du sein et thrombose - Antidépresseur favorable (Bupoprion) o Inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la Noradrenaline. o Peut être utilisé même en dehors de la dépression. - Flibansérine (USA) o Augmentation de la Noradrenaline et Dopamine + réduction de la Serotonine. - IPDE-5 (?) / Zestra ® 8 TROUBLE DE L’EXCITATION o DSM V : Trouble érectile chez l’homme et trouble de l’intérêt/de l’excitation chez la femme. o Etiologie souvent mixte (psychologique et organique): érection matinale ? Bilan d’exclusion (maladie cardiovasculaire, diabète, SEP, médicaments, etc) o La DE est un indicateur potentiel de maladie en tant que marqueur d’une maladie endothéliale généralisée. o Les facteurs psychologiques peuvent majorer ou amplifier le trouble. o Réaction du ou de la partenaire ? : Autoaccusatrice « c’est ma faute, je ne lui plais plus suffisamment », intolérance, banalisation désexualisante ? Traitement : 1) Sildénafil / Vardénafil (viagra) : T1/2= 3 à 4 heures (pic sérique = 1 heure) → Il faut tout de même une excitation, un stimuli érotique/sexuelle. Le viagra ne fait que maintenir l’érection 2) Tadalafil: T1/2 (=demi vie): 17,5 heures (pic sérique = 2 heures). → + pratique quand on ne veut pas trop prévoir lorsqu’on va avoir un RS → Contre-indication : pb cardiaques (infarctus, trouble du rythme, …). alphabloquants urosélectifs (tamsulosine, alfuzosine) prescrits pour l’hypertrophie bénigne de la prostate. → Effets secondaires: hypotension, céphalées, bouffées de chaleur, priapisme (blocage de la vascularisation du pénis), … ANORGASMIE Il faut une stimulation sexuelle et climat affectif/relationnel adéquat (s’il n’y a pas d’orgasme alors qu’il n’y a pas eu de stimulation, on ne peut pas parler d’anorgasmie) → Beltramy et Couture: une bonne entente dans le couple, des préliminaires de plus de 20 minutes et une pénétration d’une durée de 10 à 20 minutes (ne pas retenir les chiffres) → Si Mr y met du cœur, bcp de communication, bcp de temps → on peut parler d’anorgasmie 9 Causes Risque d’organicité très faible: psychotropes, affections hormonales ou neurologique comme la SEP (= sclérose en plaque) ou encore le diabète, etc. Éducation répressive, manque de connaissance de son corps, pauvreté fantasmatique, besoin de contrôle, difficulté à lâcher prise, etc Psychothérapie de préférence avec le conjoint (réaction de culpabilité, d’impatience, de conflits ou parfois passivité, etc) Approche sexocorporelle: relaxation et sensibilisation corporelle par des exercices de Kegel (prise de conscience des muscles du périnée qui peuvent être contractés plusieurs fois par jour). TROUBLES SEXUELS AVEC DOULEUR Dyspareunie =douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels. Cause organique possible: infection, épisiotomie, inflammation pelvienne, etc. mais souvent origine psychologique (somatisation) Expériences sexuelles traumatiques (! respecter les mécanismes de défenses) Approche multidisciplinaire de la douleur, ses caractéristiques, de ce qui la soulage. Le vaginisme est un spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels. Causes organiques possibles mais le plus souvent origine psychologique (ambivalence envers la sexualité ou la grossesse) Dilatation graduelle de l’entrée vaginale par la femme elle-même à l’aide d’un doigt, puis 2 doigts, puis 3 doigts ou à l’aide de dilatateur de diamètre croissant (bougie de Hegar). ÉJACULATION PRÉMATURÉE = Trouble de l’éjaculation persistant ou récurrent, l’éjaculation survenant lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant ou juste après la pénétration vaginale et avant que le sujet ne le souhaite. L’éjac prématurée n’est pas en fonction du chrono, c’est une éjac avant le moment souhaité → il est préférable d’utiliser la notion de contrôle de l’éjaculation Chez les hommes qui ne se plaignent de rien, la moyenne est entre 4 et10 minutes L’éjaculation est, biologiquement, un réflexe, qui ne peut être contrôlé lorsqu’il est déclenché. Une fois que le message « éjaculation » est parti, ce n’est pas possible de s’en empêcher. Ce qu’on peut contrôler, c’est l’excitation, ressentir le point de non-retour et gérer ce point-là. Traitements Le but du traitement est donc une meilleure prise de conscience de son excitation afin de moduler le déclenchement du réflexe éjaculatoire. → Éviter les fausses croyances comme se forcer à avoir des pensées non érotiques pour empêcher l’éjaculation. → Squeeze (=sortir le penis du vagin et le comprimé) ou Stop and go(quand le patient ressent le point de non- retour, il peut arrêter la pénétration) 10 →Approches sexocorporelles: apprendre de nouvelles aptitudes corporelles, des techniques et mouvements adéquats (mvmt souple, pas rigide) qui permettent de contrôler l’excitation et donc l’éjaculation → Relaxation, TCC, méditation pleine conscience, hypnose. → Pharmacologie: Dapoxetine (Priligy ®)= SSRI à courte durée d’action Diagnostique différentiel : phimosis, frein court LES PARAPHILIES Il s’agit d’excitation impérativement et exclusivement en réponse à des « objets » ou des situations anormales et qui interférent avec la capacité du sujet à avoir une relation sexuelle emprunte d’affectivité et de réciprocité. → Pédophilie : déviances sexuelles illégales Insatisfaction de soi, doute de sa capacité à séduire Reproduction de moments troubles de l ’enfance Structure perverse : volupté de transgresser DYSPHORIE DE GENRE ET TRANSIDENTITÉ Sexe assigné à la naissance et identité de genre (congruent = cisgenre / non congruent = transgenre) La « dysphorie de genre » (DSM 5)= un stress significatif ou des problèmes de fonctionnement associés à l’incongruence entre le sexe de naissance attribué à la personne et le genre exprimé ou vécu. Plus de problèmes de santé mentale tels que de l’anxiété, de la dépression et aussi d’autres problèmes médicaux (moins de recours aux soins, VIH, stress chronique dû à la stigmatisation, comportements suicidaires). 4 à 6 ans après leur premier contact avec les soins transgenres, les personnes transgenres connaissent souvent des dysfonctionnements sexuels. Un traitement médical peut être utile, voire essentiel, pour le développement d’une sexualité saine. Pourtant, un groupe significatif de personnes transgenres souffre (encore) de dysfonctionnements sexuels après une chirurgie génitale. Les soins sexologiques après l’intervention méritent d’être pris en considération 11 PARTIE 2 : GYNÉCOLOGIE - N. MICHAUX L’ENDOMÉTRIOSE = Présence de muqueuse endométriale en dehors de la cavité utérine - Sphère génitale : ovaire, vagin, péritoine, utérus, trompe - Tube digestif, vessie, peau, uretère, rein, ganglions inguinaux, endométriose thoracique (poumons, plèvre, diaphragme) PRÉVALENCE Inconnue Variable selon les études Chez les femme avec stérilité et/ou douleur chronique : 20 à 90 % selon les différentes études... Chez les femmes asymptomatiques : 5 à 45 % Chez les femmes multipares (ayant eu plusieurs enfants) : 3 à 4 % FORMATION DE L’ENDOMÉTRIOSE : 2 THÉORIES 1) Théorie de la transplantation par flux menstruel Flux menstruel = desquamation de l’endomètre selon le cycle hormonal → Expulsion par le col = règles → + Reflux via les trompes utérines dans la cavité abdominale (chez 90% des femmes) → Réimplantation (chez certaines patientes) -Sur le péritoine -Dans les ovaires → Théorie de l’invagination Théorie de l’invagination : par colonisation de l’ouverture qui se fait lors de l’ovulation par les cellules endométriales Rem : Quid lésions à distance ? « métastases »vasculaires et/ou lymphatiques 2) Théorie de la métaplasie Cellules de même origine embryonnaire que l’endomètre auraient gardé le potentiel de se transformer en différents tissus => cellules endométriales Sous l’influence de certains facteurs : - les hormones : œstrogènes - l’environnement : alimentation, pollution 12 ÉTIOLOGIES Pourquoi ces phénomènes se passent chez certaines femmes et pas chez toutes ? Causes non établies avec exactitudes, différentes hypothèses : 1. Génétique : si mère endométriose : 7 % de risque supplémentaire de faire endométriose 2. Immunitaire : déficience de la destruction des lésions 1aire (présentes en petites quantités chez de nombreuses femmes – découverte fortuite lors de laparoscopie réalisée pour d’autres indications que l’endométriose) 3. Environnementale : pollution (dioxine) 4. Anatomie utérine particulière qui augmente le reflux menstruel DESCRIPTION DES LÉSIONS Foyers d’endométriose = cavités bordées par un endomètre Sous l’influence du cycle menstruel physiologique de la patiente L’endomètre desquame mais ne peut s’évacuer => Accumulation de vieux sang en leur centre De cycle en cycle, la taille des lésions augmentent Lésions rouges, noires/bleutées ou blanches DESCRIPTION MACROSCOPIQUE : PRINCIPALES LOCALISATIONS OVAIRE : kyste = Endométriome Eome (1) UTERUS : Adénomyose Aose (2) RETRO CERVICALE (derrière le col de l’utérus) : Nodule de la Lame Recto-Vaginale NLRV (3) PERITOINE : Endométriose péritonéale (cul-de-sac de douglas, fossette ovarique, ligament sacro-utérin) EosePérit Plus rare : VESSIE : Nodule du replis vésico-utérin NRVU (4) COLON : allant parfois jusqu’à la sténose (5) SYMPTÔMES N°1 = LA DOULEUR Dysménorrhée = douleur durant les règles o Grade 1 – 2 – 3 Douleur pelvienne chronique Dyschésie = douleur lors de l’émission des selles durant les règles et Rectorragies permenstruelles (si lésion du rectum) Dyspareunie lors de la pénétration vaginale, il s’agit d’une dyspareunie profonde. → La dyspareunie est une douleur persistante et récurrente ressentie lors du coït ou d’une activité sexuelle. L’endométriose donne de la dyspareunie au cours de la pénétration vaginale. 13 Il existe 2 types de dyspareunie que l’on peut ressentir au cours de la pénétration vaginale - Dyspareunie profonde : localisée dans le fond vaginale, parfois positionnelle uniquement, c.-à-d. qu’elle survient uniquement lors d’une pénétration plus profonde (C’est ce type de douleur qu’entraîne, de manière directe, l’endométriose) - Dyspareunie superficielle : localisée au niveau de toute la paroi vaginale // brûlure → DONT Dyspareunie d’intromission : localisée au niveau de l’introïtus vaginale et présente souvent uniquement au début du rapport sexuel Explication de la douleur : Lésions mises sous tensions (parfois -> rupture) Inflammation chronique Adhérences, fibrose Rem : le traitement symptomatique le plus efficace = anti-inflammatoire (et curcuma) N°2 = L’INFERTILITE Expliquée par une l’inflammation chronique et adhérences, fibrose PLUS RARE - Cystite prémenstruelle (si lésion de la vessie) - Rectorragies prémenstruelles (si lésion du rectum) BILAN DIAGNOSTIC Examen clinique o Toucher vaginal : Eome, NLRV, NRVU o Spéculum : NLRV (lésions bleutées) Biologie : CA125 augmente (marqueur d’irritation péritonéale) Echographie endovaginale : Eome, Aose IRM : Eome, NLRV, NRVU, Aose (Eose périt) Colon par lavement : NLRV UIV (Urographie intraveineuse) : dans certains cas Laparoscopie : Seul examen de certitude pour eose périt Urographie intraveineuse ( ou uro-IRM) -Dans les cas de NLRV > 3cm ou latéralisé -But : exclure une répercussion sur l’uretère Complication possible NLRV : o Urétérohydronéphrose o => destruction du tissu rénal 14 TRAITEMENT N°1 = TRAITEMENT CHIRURGICAL : LA LAPAROSCOPIE Kystes ovariens - Ouverture - Rinçage - Vaporisation au laser CO2 des lésions ou kystectomie -Parfois nécessité d’opérer en 2 temps opératoire selon taille Nodules lame recto-vaginale - Exérèse délicate avec dissection du nodule par rapport au vagin et au rectum - Complications possibles mais rares (perforation rectum 0,6 %). o Soit suture directe. o Soit colostomie - Si utérus rétroversé = 1 des seules indications de cure de rétroversion utérine Nodule vésical ou du replis vésico-utérin Endométriose péritonéale : Vaporisation au laser CO2 N°2 : TRAITEMENT MÉDICAL 1) Selon status opératoire : Ménopause artificielle durant 3 mois (6 mois max sinon ostéoporose) = anti-hormonothérapie - Analogue synthétique de la LHRH ( ou gonadoréline) : Goséréline Zoladex®, Triptoréline Decapeptyl® - Indication : Entre 1er et 2nd look pour diminuer lésions et inflammation. Post-op : pour compléter et terminer le traitement 2) Selon la présence d’un désir de grossesse : Soit absent actuellement - 1 er choix = progestatif en continu Orgametril®, Primolut®, Cerazette®, Lutenyl®,... afin d’entraîner une aménorrhée (absence de règles) - Ou pilule oestro-progestative SOIT présent à moyen terme => Conseil : ne pas trop attendre SOIT présent actuellement - 1 Evaluation fertilité même si peu ou pas d’essai spontané (spermogramme, réserve ovarienne, perméabilité tubaire) - 2 Essai ++ 9 à 12mois, si pas grossesse : Procréation médicalement assistée (souvent FIV) 15 CAS OÙ ON OPÈRE PAS DIRECTEMENT Lésions < 2cm peu symptomatiques : Même si infertilité Maladie récidivante Adénomyose - Traitement = symptomatique - Soit / - Si symptômes : progestatifs ( stérilet ou per os) - Si infertilité et Aose +++ : agonistes LHRH 3 mois avant PMA - Si échec des traitements médicaux : hystérectomie à envisager. Conditions : absence de désir de grossesse et discussion répétée avec la patiente SANTÉ SEXUELLE DES PATIENTES SOUFFRANT D’ENDOMÉTRIOSE → 61% présentent une dysfonction sexuelle >< 30 % population générale → 3 phases de la réponse sexuelle peuvent être atteinte : Phase de Désir, Phase d’Excitation, Phase de Plaisir Les types de dysfonctions sexuelles chez la femme - Dyspareunie profonde (la + fréquente, 47%) - Baisse de désir (45%) - Dyspareunie superficielle - Vaginisme - Diminution de la qualité du plaisir (3x moins si eose recto-vaginale) - Diminution de la fréquence des orgasmes (2x moins si eose) - Diminution de la fréquence des relations sexuelles - 3x + d’insatisfaction sexuelle Chez l’homme : la douleur subie par la partenaire → stress psychologique → diminution de la satisfaction sexuelle + trouble de l’érection EXPLICATION DE L’ALTÉRATION DE LA VIE SEXUELLE 1/ LES LÉSIONS DE L’ENDOMÉTRIOSE → DYSPAREUNIE PROFONDE Caractéristiques : Surtout quand pénétration forte et postérieure. Variable selon la position Le plus svt associée à des lésions profondes infiltrant : ligaments sacro-utérins, cul-de-sac de douglas, paroi vaginale postérieure, rectum Mais aussi endométriose : péritonéale, Ovarienne, Vésicale, Adénomyose 2/ LE VÉCU DE LA DOULEUR →Dysménorrhée, douleur pelvienne chronique, dyspareunie profonde o Angoisse anticipatoire → Baisse de désir, Évitement des relations sexuelles o Vaginisme o Troubles de l’excitation (dont altération de la lubrification vulvo-vaginale) →Dyspareunie superficielle o Diminution de la fréquence et qualité des orgasmes o Sentiment d’insatisfaction 16 Dans un 2nd temps : - Perte de confiance en soi - Diminution de l’estime de soi - Altération de l’image corporelle - Diminution du ressenti de féminité - Culpabilité par rapport au partenaire Phénomène d’auto-entretien négatif → + délai entre symptômes et prise en charge est long, + grand est impact sur vie sexuelle → Importance d’une prise en charge précoce de l’Eose 3/ LE VÉCU DE L’INFERTILITÉ Infertilité altère santé sexuelle : chez les femmes infertiles : 47 % dysfonctions sexuelles (versus 30 % population générale) Perte d’estime de soi par blessure narcissique. Altération de l’identité sexuelle Focalisation sur fct° reproductive du rapport sexuel. Obsession de grossesse o perte de spontanéité o Diminution de la fréquence des RS en dehors du but procréatif o Trouble du désir Crainte du risque potentiel d’infertilité Encouragement du gynéco à ne pas postposer désir de grossesse → Modification du rapport au désir d’enfant ( moins « naïf ») → Sentiment d’urgence → Modification harmonie sexuelle et conjugale 4/ L’IMPACT PSYCHOLOGIE DE LA MALADIE 1. Douleur chronique 2. Effets 2ndaires des R/ médicaux ( A GnRh, progestatifs) 3. Risque de récidive 4. Impact sur la fertilité 5. Impact sur la vie sexuelle 6. Impact sur la vie relationnelle (professionnel, couple, amis, famille,...) ➔ Altération de l’équilibre psychique ➔ ↗ Prévalence Symptômes de dépression 17 5/ LES RÉPERCUSSIONS SUR LE COUPLE 34% des femmes : problèmes de couple liées à endométriose → Séparation dans 10% des cas Causes : - Vécu de la douleur et des traitements - Dysfonctions sexuelles - Infertilité ( ou appréhension de celle- ci) - Diminution des interactions sociales - Incapacité du partenaire à tolérer les symptômes chroniques LES EFFETS DES TRAITEMENTS 1) Chirurgical - La plupart du temps : améliore qualité vie sexuelle - Sauf si effets secondaires de la chirurgie : Complication urinaire, Complication digestive (Notamment si iléostomie) 2) Médical - Agoniste GnRh o ménopause transitoire : sécheresse vaginale, Hypodésir, Bouffées de chaleur, Instabilité émotionnelle, Troubles du sommeil, asthénie o impact négatif sur vie sexuelle - Progestatifs ( et pilules oestro-progestatives). Troubles du désir, de la phase d’excitation et du plaisir PRISE EN CHARGE GYNÉCOLOGIQUE Traitement de l’endométriose → disparition des phénomènes douloureux → bénéfices sur la sexualité Etudes en post-op : ↘ Dyspareunie, ↗ plaisir, ↗ fréquence des rapports sexuels de manière significative et durable dans le temps → Mais un DELAI (+/- grand) est nécessaire pour - Reprendre confiance en soi - Retrouver une vie sexuelle source de plaisir ( et pas uniquement indolore) - >< Période (+/- longue) où sexe = douleur et angoisse → traitement lésionnel seul ne garantit pas toujours retour immédiat à sexualité épanouie. Risque d’un excès de traitement « organique ». D’où l’intérêt prise en charge sexo en //. SEXOLOGIQUE Soit référer à 1 sexologue => intérêt de travailler en équipe multidisciplinaire Soit par le gynécologue lui-même Prise en charge sexo assez simple basée sur : Le bon sens, La restauration de la communication au sein du couple, Conseils de base 18 Tout soignant peut jouer 4 rôles : - Rôle préventif - Rôle diagnostic - Rôle thérapeutique - Rôle de relais vers un sexologue Les études montrent que, associer psychothérapie + traitement chirurgical ou médical : améliore la prise en charge des douleurs chroniques. Il en va de même pour la sexothérapie en cas de répercussions sexuelles. 2 excès à éviter : - Si existence d’une composante psychogénique à la dyspareunie=> remise en cause de l’obligation de traiter l’endométriose - Traitement chirurgical et médical des lésions, sans aucune prise en charge sexologique de la plainte sexuelle → L’approche multidisciplinaire est recommandée dans le prise en charge de l’endométriose. Elle devrait inclure de manière systématique une prise en charge sexologique en cas de plainte sexuelle 19 L’HYSTERECTOMIE = ablation chirurgicale de l’utérus Quid du col de l’utérus ? - hystérectomie subtotale : col de l’utérus laissé en place - hystérectomie totale : ablation utérus + col de l’utérus (celle qui est faite le plus régulièrement) Quid ovaires ? Si on enlève que les ovaires chez une patiente, on enlèvera aussi les trompes car elles ne servent qu'à faire le lien entre les ovaires et les utérus. Les trompes peuvent être le siège de cancer donc, on les enlève - Hystérectomie radicale : ablation utérus, col, ovaires et trompes (= annexectomie) Techniquement, on ne peut pas laisser les trompes en enlevant les ovaires et l'utérus comme c'est un lien entre les deux. Donc, on enlève d'office les trompes. - Une annexectomie est proposée de manière systématique lorsque la patiente est ménopausée ou qu’elle a plus de 48 ans étant donné le peu de moyen existant pour la prévention du cancer de l’ovaire et le mauvais pronostic de celui-ci. La majorité du temps, la patiente suit cette recommandation médicale. Car à (l’approche de) la ménopause, les ovaires « ne servent plus à rien » à part à la sécrétion de testostérone - Hystérectomie non-radicale : ovaires en place, de plus en plus salpingectomie (= ablation des trompes) (aucun chgt pour patiente et prévention cancer) INDICATIONS 1) Les pathologies bénignes (liste non exaustive) Si symptôme + échec du traitement médical par stérilet hormonal à la progestérone ou progestatif o Fibromes, adénomyose, prolapsus, saignements utérins dysfonctionnels (DUB) (Patiente en pré- ménopause qui ont des saignements survenant régulièrement et de manière abondante. Aucun traitement n'existe), polypes utérins récidivants o Hémorragie du post-partum après échec du traitement médicamenteux (Parfois, l'hémostase naturelle du placenta ne se fait pas et une hémorragie à lieu. D'abord, d'autres traitements existent. Dans des cas extrêmes, avec une hémorragie non-contrôlable, on réalise une HR Fibrome: Tumeur bénigne du myomètre. Cellule du myomètre qui grandit soit en contact avec l'intérieur de la cavité utérine, soit au niveau de la paroi. Dégénère très rarement en tumeur maligne. Hystérectomie si la taille est trop grande et comprime la vessie ou le rectum ou provoque des ménorragies. S'ils sont petits et qu'ils ne gênent pas, il ne faut pas forcément les enlever. 20 2) Les pathologies malignes o Dysplasie cervicale récidivante (Pour prévenir le cancer du col), néoplasie in situ de l’endomètre (lésion pré-cancéreuse) o Cancer de l’endomètre, du col, des ovaires, des trompes utérines, sarcome utérin (cancer du myomètre) DONNÉES ÉPIDÉMOLOGIQUES Fréquence= intervention chirurgicale gynécologique la plus fréquente La fréquence varie selon les pays. A 60 ans, le pourcentage de femmes ayant bénéficié d’une hystérectomie est de 5.8% en France, 20% en Angleterre et en Belgique, 37% aux USA Age moyen : Entre 35 et 55 ans, surtout entre 45 et 50 ans MODE OPÉRATOIRE Hystérectomie par voie abdominale : - L'intervention est réalisée par ouverture de l'abdomen par une incision soit horizontale, soit verticale infra ombilicale. - De moins en moins souvent réalisée. Car plus invasive, convalescence plus importante. Réservé dans les cas d'utérus très volumineux! Ou dans les cas de cancer Hystérectomie vaginale : l'intervention est réalisée par les voies naturelles, sans incision de la paroi abdominale. Hystérectomie par laparoscopie : - Quatre incisions - infra centimétriques - ombilic et pubis. Intervention entre 1 et 3h Hospitalisation entre 1 et 7 jours RÉPERCUSSION SUR LA SEXUALITÉ Toutes les études ont les mêmes conclusions : La qualité de vie sexuelle après hystérectomie o est inchangée o voire améliorée si il y avait des ménorragies ou de l’adénomyose avant l'hystérectomie Totale ou subtotale : pas de changement sur la vie sexuelle. On pensait qu'en laissant le col, il y aurait moins d'impact sur la vie sexuelle. Or, on a vu qu'avec les études, il n'y a pas de modification sur la qualité de vie sexuelle. Radicale ou non-radicale : changement = liée à la ménopause. Le changement est lié au même chgt que la ménopause. Il faut donc enchainer directement avec un traitement substitutif bien équilibré. Ainsi, il n'y aura pas de changement. Exceptionnellement : brides vaginales cicatricielles (mais tellement rare que statistiquement non significatif) Toucher vaginal permet de l’exclur 21 Pourtant certaines patientes se plaignent de dysfonctions sexuelles post-hystérectomie LES DYSFONCTIONS SEXUELLES POST-HYSTÉRECTOMIE D’abord vérifier la ligne du temps : est-ce que c’est vraiment en même temps que l’hystérectomie ? - Absentes le plus souvent - Si +, le plus souvent c’est un hypodésir transitoire - Parfois : sécheresse vaginale -anorgasmie -dyspareunie -dépression Comment expliquer ces dysfonctions ? 1) Représentation erronée de l’intervention et de ses possibles conséquences et donc anticipation de la peur d’avoir mal - Crainte d’une lésion de la cicatrice vaginale - Crainte d’un vide au fond du vagin,... 2) Méconnaissance de l’anatomie : >< utérus n’intervient pas ou peu dans la relation sexuelle. Il peut intervenir au moment des contractions de l’orgasme mais c’est tout. 3) Période d’interruption de la vie sexuelle - Post chirurgie : pas de pénétration vaginale pendant 4 semaines - Peut-être avant selon cause de la chirurgie, dû aux symptômes de la pathologie qui a entrainé l’hystérectomie. 4) Modification de son identité symbolique : Identité féminine, identité de mère,... 5)Tensions au sein du couple PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE Informer : - Description de l’anatomie féminine, du déroulement de l’intervention, de l’anatomie après cette chirurgie - Description des organes qui interviennent dans la relation sexuelle : o clitoris, vagin, point G, lèvres, sein,... Mais pas l’utérus o SAUF : contractions utérines lors de l’orgasme, ressenties par certaines femmes MAIS cela n’intervient pas dans la sensation de plaisir, Ressenties par peu de femme en dehors de la grossesse - La taille moyenne d'un utérus est de 3 cm. Il n'y aura pas de vide! Les intestins prendront la place. Les tissus vulvaires cicatrisent très bien. Au fond du vagin, il y aura donc un petit cul de sac → Pas de pénétration vaginale ne veut pas dire pas de relations sexuelles. Les paroles du médecin peuvent être iatrogènes : Après hystérectomie, conisation, pendant grossesse à risque, en postpartum Ne pas dire « pas de rapport sexuel », Régulièrement, le couple n’a alors quasi plus aucun contact sexuel Dire « pas de pénétration vaginale » +/- « cela ne veut pas dire pas de câlin » 22 BUTS : Informer le patient de ce qui est exactement interdit, Leur suggérer qu’on peut avoir des rapports sexuels sans pénétration vaginale, Ne pas rompre complètement l’équilibre sexuel du couple, Faciliter la reprise de la pénétration vaginale Discussion autour de l’identité féminine Est-ce que votre identité de femme se résume à un utérus? Au fait d'être mère? L'utérus sert à porter une grossesse, ce qui est fondamental et important. Mais c'est sa seule fonction. Essayer subtilement d'expliquer que lorsqu'on a plus d'envie de grossesse, le fait d'enlever l'utérus n'aura aucun impact sur le fait qu'elle est une femme et qu'elle est une mère. - Dialoguer avec le couple 23 LA MÉNOPAUSE = Arrêt du fonctionnement des ovaires Les ovaires ont 2 fonctions : - Formation des cellules reproductrices féminines ( = ovocytes ou ovules) => fertilité - Sécrétion des hormonale: œstrogènes et progestérone (+ une partie de la sécrétion de testostérone) → C’est la carence en œstrogène qui donne tous les symptômes de la ménopause ÉTIOLOGIE Physiologique : âge moyen = 51 ans - Insuffisance ovarienne prématurée (Ménopause précoce) : arrêt des ovaires plus tôt que prévu. Ménopause qui survient très tôt parfois même à 20 ans. Ces femmes deviennent infertiles. On peut donner un traitement hormonal de substitution. Par contre, plus de production d'ovocytes --> Si désir d'enfant, il faudra faire appel à la PMA - Constitutionnelle : agénésie ovarienne congénitale : les patientes naissent sans ovaires - Chirurgicale (ovariectomie bilatérale). Lorsqu'on retire les ovaires chirurgicalement. En cas de cancer, le plus souvent ou cancer du sein avec prédispositions du cancer des ovaires. En cas d'endométriose très sévère. - Chimiothérapie. Certaines chimio détruisent la réserve ovocytaire et stoppe le fonctionnement des ovaires. Le stock d'ovocytes est complet à la naissance et au cours de la vie, le nombre diminue. C'est lorsque le nombre est très minime, que les ovaires stoppent leur fonctionnement. La chimio agit sur les cellules qui se reproduisent rapidement dont les ovocytes. Parfois, de manière réversible avec une ménopause transitoire. - Radiothérapie. Irradiation au niveau du pelvis détruise de manière irréversible les ovocytes. Fibrose au niveau des ovaires et entraine une ménopause. - Artificielle (agoniste de la LHRH) : temporaire post-traitement chirurgical endométriose. Ménopause temporaire qu'on induit chez les patientes après la ménopause. CRITÈRES DIAGNOSTIQUE Ménopause, au niveau biologique : - FSH et LH élevé et œstrogènes bas ET - Aménorrhée d’1 an L’entrée dans la ménopause : - Soit brutale - Soit progressivement, période de transition = préménopause 24 SYMPTÔMES Lié à la carence en œstrogènes Rapidement : - Bouffées vasomotrices ( bouffées de chaleur) = sudation soudaine et/ou sensation de chaleur et/ou rougeur (flush) du visage. Souvent la nuit (= sueur nocturne) - Troubles de l’humeur : tendance agressive puis dépressive - Insomnie - Fatigabilité - Moins fréquents : céphalées; douleurs articulaires, osseuses ou musculaires; paresthésies; vertiges Après 6 à 12 mois 1. Atrophie des muqueuses uro-génitales - VAGIN : dyspareunie superficielle, vaginites à répétition VULVE : prurit, dyspareunie superficielle - URÊTRE : cystites à répétition - VESSIE : miction impérieuse, prolapsus - LIGAMENTS UTERINS: prolapsus 2. Symptômes cutanés et capillaires : Sécheresse cutanée, acné, chute de cheveux, pilosité indésirable. Testostérone présente en petite quantité et œstrogène. Avant la ménopause, les œstrogènes contrebalancent les effets de testostérone. à la ménopause, il n'y a plus d'œstrogène. Cet excès de testostérone entraine une chute de cheveux, une pilosité indésirable comme observé chez les hommes. 3. Effets sur les seins : ptose mammaire : Transformation en lipide du tissu glandulaire 4. Hypodésir sexuel secondaire (diminution de la libido) Tardifs 1. Ostéoporose 2. Augmentation de la fréquence des maladies cardiovasculaires. Avant c’était protégé par les œstrogènes. Durée de la ménopause et des symptômes - La ménopause est un état définitif - Les symptômes d’apparition rapide s’atténuent souvent après 5 à 10 ans mais pas toujours - Les autres symptômes persistent La prise de poids - Est liée à une modification du métabolisme qui survient au moment de la ménopause - Mais n’est pas aussi liée à la carence en œstrogènes que les symptômes précédemment cités - Car est présente qu’il y ait traitement hormonal substitutif ou pas - Modification métabolique : d’avantage de stockage même si apport et dépense sont identiques, Répartition abdominale de la graisse - Meilleur moyen de lutter contre : augmenter activité physique 25 LES RÉPERCUSSIONS SUR LA SEXUALITÉ PRIMAIRES, en lien DIRECT - Dyspareunie superficielle : o Sécheresse vaginale, Amincissement de la paroi du vagin. La muqueuse vaginale a besoin d'œstrogènes pour se régénérer. Carence en œstrogène à la ménopause, l'épaississement ne se fait plus correctement et donc devient très fin. La lubrification par transsudation se fait moins bien. Les glandes vulvaires deviennent atrophiques o Amincissement de la paroi du vagin - Hypodésir : aussi csq de la baisse d’oestrogènes SECONDAIRE: Répercussion sur désir et plaisir - Modification de l’image de soi o Réelle ▪ Transformation élasticité cutanée -Transformation des seins ▪ Prise de poids ▪ Répartition abdominale de la graisse o Symbolique ▪ Perte de la capacité d’être mère ▪ Signe du temps qui passe ▪ Représentation populaire d’une femme ménopausée - Bouffées de chaleur - Céphalées ou Douleurs articulaires, osseuses ou musculaires PRISE EN CHARGE DES TROUBLES SEXUELS Quel qu’ils soient y compris dyspareunie superficielle seule = Traitement de la ménopause En l’absence de contre-indication, choix N°1 d’un point de vue sexologique = Traitement Hormonal Substitutif (THS) : Si une patiente a des symptômes depuis l'entrée dans la ménopause, il faut vraiment l'envoyer chez son gynéco pour un traitement substitutif de la ménopause. → À intégrer dans la globalité de la santé de la patiente selon une balance risque – bénéfice ( Discussion avec le médecin traitant ou le gynécologue) !!! avis du sexologue pour évaluer l’impact de la ménopause sur la vie sexuelle !!! Le traitement hormonal de la ménopause Commencer par doses les plus faibles et en début de ménopause. 1. Classique : oestrogène + progestérone Si on ne donne que des oetrogènes, csq: accroississement de l'endomètre sans avoir de balance avec la progestérone. Risque de polype et de cancer de l'endomètre. Qd l'utérus est tjs en place, oestrogène + progestérone d'office!! 2. Après hystérectomie : œstrogène seul 26 3. Tobolone : oestrogène + progestérone + androgène Les androgènes = hormones sexuelles masculines : testostérone, DHEA, androstènedione,... Production - Chez Homme = glandes surrénales (95%) - Chez Femme = glandes surrénales (75%) + ovaires (25%). Après la ménopause, persistance de la production d’androstènedione et de testostérone par les ovaires. → Nécessaire au désir sexuel → Application pratique pour le traitement de la ménopause d’un point de vue sexologique - Si hypodésir sous THS classique bien dosé ( œstrogènes et progestérone) - Si ménopause chirurgicale par ovariectomie bilatérale (Dans ce cas, les 25% crées par les ovaires n'existent plus) - => envisager Tibolone ou autre THS + testostérone - → À intégrer dans la globalité de la santé de la patiente selon une balance risque – bénéfique ( cfr discussion avec médecin de la patiente) EFFET DU TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE → Agit contre tous les symptômes de la ménopause → Effets secondaires : - Légère augmentation du risque de cancer du sein (pas si œstrogène seul) - Risque thromboembolique (minime avec voie transdermique oestrogel) → Effets bénéfiques : - Diminue le risque de maladies cardio-vasculaires - Prévient de l’ostéoporose - Pourrait diminuer le risque de dégénérescence neurologique (Alzheimer) → La balance risque bénéfice = en faveur du THS - recommandations basées sur Evidence Based Medicine (études cliniques) - Chez les femmes traitement à instaurer dès que possible après début de la ménopause, maximum 3 ans après le début. o OW-DOSE : Débuter avec les doses les plus basses possibles et adapter en fonction de la symptomatologie → Contre-indications - Atcdt personnel o cancer du sein o Pathologie thromboembolique (thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, embolie pulmonaire) o Cancer de l’endomètre o Cancer ovaire 27 o Autre tumeur œstrogéno-dépendante o Pathologie hépatique grave - Prédisposition familiale o Cancer du sein : à évaluer en consultation de génétique o Pathologie thromboembolique : à évaluer en consultation d’hématologie (Hémostase) Avant d’instaurer un traitement - -Anamnèse complète - -Biologie : confirmer ménopause - -Bilan Sénologique (Mammographie et échographie) < 1 an -Examen clinique gynécologique - -Echographie endovaginale (exclut les kystes ou polypes) Suivi lors du traitement - -Pas de dosages hormonaux : pour doser efficacité du traitement, se baser sur la clinique. Pas se baser uniquement sur la prise de sang, il faut aussi voir les patientes. - -On commence par la dose la plus basse et on adapte en fonction des symptômes - -Bilan Séno 1x par an (ménopausées sans TT hormonal de substitution, bilan sénologique tous les 2 ans) - Examen clinique gynécologique régulier - Echographie endovaginale si plaintes ou examen clinique suspect Alternative au THS 1. Traitement hormonal local contre la sécheresse vaginale - Hormonal : Estriol local : o Aacifémine® (1mg/1g) : crème ou ovule Blissel® ( 50μg/1g) : crème o Aucune C-I à l’exception d’une réaction locale ou une allergie ( =rare) o Autorisé même en cas de cancer hormono-dépendant dont cancer du sein -Application vaginale ET vulvaire o Posologie : Phase d’attaque : 1x/jour, Phase d’entretien : entre 1x/jour à 1x/semaine 2. Traitement contre l’ostéoporose : Vit D- calcium, Biphosphonates 3. Phytothérapie : !!! Peu d’études, Phytooestrogènes CONCLUSION Face à une patiente ménopausée avec une plainte sexologique : N°1: consultation gynécologique en vue d’envisager un traitement de la ménopause. La ménopause n’est pas le signe inéluctable de la fin de la vie sexuelle ni même d’un changement systématique au niveau de la vie sexuelle Importance de trouver le traitement hormonal substitutif qui convient Parfois, période d’adaptation qui retentit de manière ponctuelle sur la vie sexuelle Par contre, modification de la sexualité au fil du temps, adaptation selon les âges (Phénomène aussi chez les hommes) 28 LES VULVO-VAGINITES RAPPEL ANATOMIQUE : LE VAGIN 3 couches : L’épithélium o Sous influence hormonale (cf. Carence œstrogène : atrophie, diminution de l’épaisseur) o Les cellules épithéliales contiennent beaucoup de glycogène (1 type de sucre). Dont se nourrissent les bacilles de Döderlein ( = bactéries faisant partie de la flore vaginale normale) Le chorion : nombreuses fibres élastiques et nombreuses petites veines Muscle lisse (Cfr chapitre sur le périnée) : o De manière volontaire : contraction ou décontraction o Passivement : étirement de manière élastique Lubrification vaginale Phase d’excitation : transsudat venant des vaisseaux du chorion Phase de plateau : sécrétion des glandes vulvaires Mucus cervical ( en cycle spontané, plus important durant la phase ovulatoire) LA VULVO-VAGINITE = Inflammation de la vulve(= vulvite), du vagin(=vaginite) ou des deux (= vulvo-vaginite) Caractéristiques Leucorrhées (=écoulement vaginal) anormales, c-à-d plus abondantes, plus épaisses ,colorées, ou malodorantes (parfois odeur de poisson avarié, typique gardnerella) Prurit vulvaire Douleur vulvo-vaginale Mictalgie Dyspareunie superficielle →Rem : Lors d’une vulvo-vaginite : présence d’une seule caractéristique ou de plusieurs ÉTIOLOGIE 1. Infectieuses (60%) o Conséquence d’ une perturbation de la flore vaginale o Sexuellement transmises : 5% 2. Non-infectieuses (40%) o Hypersensibilité o Pathologies dermatologiques vulvaires 3. Carence en œstrogènes o Traumatisme o Corps étranger (tampon oublié,...) o Cause sexologique : défaut de la phase d’excitation 29 LA FLORE VAGINALE PHYSIOLOGIQUE Le vagin n’est pas stérile, il contient une flore bactérienne de manière physiologique. Essentiellement : des lactobacilles - Le principal = Bacille de Döderlein - Transforme le glycogène des cellules épithéliales en acide lactique => pH vaginal = acide 4,5 ▪ Protection contre les infections bactériennes et les mycoses ▪ Spermatozoïdes préfèrent pH alcalin => vont vers les crypte endocervicale (où pH = alcalin) - Permet de créer une compétition avec les germes pathogènes → Si cette flore est perturbée, cela peut entraîner une vulvo-vaginite d’origine infectieuse ÉTIOLOGIES DES VULVO-VAGINITES LES FACTEURS FAVORISANT UN DÉSÉQUILIBRE DE LA FLORE VAGINALE Toilette intime trop fréquente Douche vaginale Antibiotiques Patiente immunodéprimée (HIV, traitement immunosupresseur, maladies immunitaires, grossesse,...., fatigue, stress) Patiente diabétique : prédisposition aux mycoses LES DIFFÉRENTS TYPES DE VULVO-VAGINITES INFECTIEUSES 1. Conséquence d’une perturbation de la flore vaginal o Mycose Candida Albicans 30% o Vaginose Gardnerella Vaginalis 25% 2. Maladie Sexuellement Transmissible (MST) : o Trichomonas vaginalis 5% o Mycoplasme (vaginite, urétrite) o Chlamydia, Gonocoque (urétrite, cervicite, endométrite, salpingite) o Herpès génital (ulcérations vulvaires) o Syphilis o Hépatite B et C, HIV, HPV mais phase d’incubation peut être très longue et portage peut passer inaperçu LES DIFFÉRENTS TYPES DE VULVO-VAGINITES NON INFECTIEUSES 1. Hypersensibilité o Inflammation muqueuse « sine materiae » o Le plus souvent vulvaire ( mais vaginale possible) o Facteurs favorisants :Sensibilité cutanéomuqueuse générale personnelle, Toilette intime trop fréquente o et/ou avec savon trop irritant, Douche vaginale, Préservatif en latex, Spermicides, Infection vaginale, o Traitement vaginal non adapté (Ex : antimycotique à répétition alors que absence de mycose) → Peut favoriser la survenue d’1 déséquilibre de la flore vaginale → parfois création d’un cercle vicieux avec auto entretien du phénomène. 30 2. Pathologies dermatologiques vulvaires Eczéma, Lichen plan, Lichen scléreux, Psoriasis →Plus rares. → A prendre en charge en consultation spécialisée de dermatologie ou de dermato-gynécologie. 3. Carence en œstrogènes Soit ménopause, soit préménopause, soit déficit local en œstrogènes 4. Traumatisme Rare 5. Corps étranger Rare Ex : Tampon oublié 6. Cause sexologique : 6.1 Défaut de la phase d’excitation : Rappel physiologique : La phase d’excitation o Augmentation progressive de : tension musculaire « myotonie », rythme cardiaque, tension artérielle o Augmentation du flux sanguin →Engorgement sanguin de certains tissus = VASOCONGESTION → Gonflement et durcissement de certains tissus = TUMESCENCE - Vagin : transsudation vaginale, lubrification vaginale - Clitoris : volume du clitoris « érection » - Petites lèvres : gonflement et ouverture - Grandes lèvres : aplatissement - Seins : érection du mamelon →Cette phase constitue aussi une préparation physique aux caresses vulvaires et à la pénétration vaginale Défaut de la phase d’excitation Si cette préparation physique est absente ou insuffisante → risque d’altération superficielle de la muqueuse vulvovaginale par les frottements lors de la relation sexuelle → Inflammation de la vulve et/ou du vagin Une pathologie sexologique peut être à l’origine d’une vaginite non-infectieuse parfois création d’un cercle vicieux avec auto entretien du phénomène. 31 6.2 Cause sexologique : vaginisme modéré Si vaginisme modéré qui permet la pénétration mais avec douleur Si pénétration pratiquée malgré la contraction du périnée →Risque de lésions des tissus par frottements trop importants → Peut conduire à une inflammation de la vulve et du vagin DIAGNOSTIC -Anamnèse détaillée, Examen clinique, Frottis bactériologique TRAITEMENT GÉNÉRAL Conseils sur Hygiène intime : - Toilette externe uniquement, jamais de douche vaginale, 1X par jour - Non obligatoire après chaque relation sexuelle - Phase 1 : eau clair - Phase 2 : eau claire ou savon à pH neutre(=7) ou Saforelle® lotion (pH=8) Hydratation et Réparation de la muqueuse (non soumis à une prescription médicale) - Saforelle ® : Hydratation + Phytothérapie ▪ Crème vulvaire uniquement, pas d’usage interne ▪ Contient de la Bardane (Arctium Lappa), plante herbacée reconnue depuis l’antiquité pour son action apaisante et adoucissante. - Gamme YES ® Hydratation ▪ Crème vulvaire (+ application vaginale pour certains produits) ▪ Peut être aussi utilisé comme gel lubrifiant - Mucogyne ® Hydratation et réparation ▪ Vaginal ▪ Contient acide hyaluronique (favorise réparation, régénération des tissus) Posologie des 2 traitements : PHASE 1 (1 à 6 semaine)Application matin et soir PHASE 2 ( 4 semaines à « en continu »)1X par jour après la toilette intime + Application si symptômes Si échec : Imbium® Réparation des tissus grâce au Cuivre Pommade très épaisse, à appliquer le soir Agit comme un « cataplasme » Usage externe 32 TRAITEMENT SPÉCIFIQUE EN FONCTION DE LA CAUSE INFECTION - Antibiothérapie locale adaptée ▪ Mycose : Gynodaktarin ® ovule ou crème et Gynocanestene® crème (+R/ partenaire : 1co diflucan per os) ▪ Vaginose ou Trichomonas : Flagyl ® ovule - Si Infections à répétition ▪ Cure de Probiotiques o Gynoflor ®(ovule vaginal): Lactobacilles + oestriol : Soit 1 cure continue 12 jours, application 1X/jour. Soit 1 cure discontinue 3 mois, 1X/J pdt 4 jours en post-menstruel o Probiotique Lactobacilles per os : Progyn ® : 1à2Co/J pdt 10 à 30 jours ▪ Essai arrêt contraception orale - Si Mycose à répétition : ▪ Si surcharge pondérale : perte de poids. ▪ Si intolérance au glucose : régime sans sucre PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES → Prise en charge par dermatologues CARENCE EN ŒSTROGÈNES - Si ménopause : cfr traitement de la ménopause - Si pas : oestriol local crème : Aacifemine® CAUSE SEXOLOGIQUE → Prise en charge par sexologues LES RÉPERCUSSIONS SUR LA SEXUALITÉ Les répercussions directes → Dyspareunie superficielle Les répercussions secondaires - Leucorrhées : Hypodésir féminin et/ou masculin - Douleur : Hypodésir féminin, Diminution ou absence de plaisir, Vaginisme secondaire - Interrogations sur l’origine (de l’infection, des douleurs,....) : Tensions relationnelles, hypodésir féminin et/ou masculin 33 PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE CES RÉPERCUSSIONS DYSPAREUNIE 1. Stop pénétration vaginale pendant 7 jours au minimum parfois jusqu’à 6 semaines →Insister sur l’importance de continuer à avoir des relations sexuelles 2. Reprise progressive avec optimalisation de la phase d’excitation Optimaliser la phase d’excitation !!! 1) Choisir son lubrifiant - Utilisation d’un gel lubrifiant o A base d’eau : Disponible en pharmacie (Saforelle, vagisan, KY, lubrilan,...) ou en boutique érotique (Gamme YES) → Soigne la sécheresse vaginale en même temps o A base d’huile : Disponible uniquement en boutique érotique (Gamme YES) ▪ Effet de glisse plus important, s’évapore moins vite ▪ Idéal pour caresses vulvaires ▪ >< préservatif !!! o A base de silicone ▪ OK préservatif ▪ Effet glisse sup que celui à base d’eau ▪ N’hydrate pas ▪ >< sex-toys silicone → Éviter parfum, effet chauffant,... en cas de vaginite Quel lubrifiant choisir ? → Gamme YES : maximum naturels, meilleur au niveau des études (OMS et respect de la flore vaginale), différents types de produits 2) le rôle des préliminaires La seule application d’un gel lubrifiant n’est pas suffisante pour une pénétration sans douleur et source de plaisir Cfr Phase d’excitation chez la femme: - Hyperhémie des tissus vulvaires et vaginaux - lubrification ET tuméfaction - Importance de l’intensité et de l’efficacité de la stimulation sexuelle Rôle des préliminaires - Tout le jeu de séduction qui précède la relation sexuelle - Caresses des zones érogènes non-sexuelles - Caresses sexuelles HYPODÉSIR - -Expliquer la théorie ci-dessous - -Thérapie de couple : faciliter l’expression d’éventuels non-dits 34 VAGINISME SECONDAIRE Cfr traitement du vaginisme DIMINUTION OU ABSENCE DE PLAISIR Rassurer en expliquant que cela disparaîtra spontanément avec le traitement de l’étiologie et de la dyspareunie 35 LES PATHOLOGIES DU PÉRINÉE L’ANATOMIE DU PÉRINÉE Le périnée est la partie la plus basse du tronc contenant - Des organes - Des corps érectiles - Des muscles - Des ligaments - Des aponévroses - Des nerfs - Des vaisseaux sanguins - La surface cutanée - Des orifices La fonction du périnée Lieu de passage de l’extrémité inférieure des voies urinaires, génitales et digestive - l’urêtre - le vagin - l’anus Soutien musculaire des organes du pelvis : - la vessie - l’utérus - le rectum. Les muscles du périnée - Le plancher musculaire pelvien - Les muscles qui appartiennent aux 3 orifices o Sphincter de l’urêtre o Muscles périvaginaux o Sphincter de l’anus - De manière volontaire : contraction ou décontraction - Passivement : étirement de manière élastique Rem : le vaginisme Contraction involontaire, répétée et persistante, des muscles périnéaux qui entourent le 1/3 externe du vagin en cas de pénétration par le pénis, le doigt, un tampon, un spéculum... + désarroi marqué ou difficultés interpersonnelles = trouble psychophysiologique ! Souvent responsable d’une anxiété importante et d’un évitement phobique de la pénétration Chez certaines femmes : la simple anticipation d’une pénétration vaginale peut déclencher un spasme musculaire 36 La contraction peut aller de : o De légère : Responsable d’un certain resserrement et d’une certaine gêne o À sévère : Empêchant la pénétration Chez certaines femmes : vaginisme uniquement pdt RS et pas pour tampons ou examen gynéco Les réponses sexuelles ( désir, plaisir, orgasme) peuvent ne pas être altéré tant qu’une pénétration n’est pas tentée ou anticipée Mais parfois : vu pénétration impossible => interruption de tout type de relation sexuelle LES PLAISIRS CHEZ LA FEMME L’ÉJACULATION FÉMININE (FEMME FONTAINE) Fréquence mal connue ( 5% des femmes? Chiffre certainement sous-estimé) Observation : Nécessite une forte excitation et un abandon particulier, un lâcher-prise Favorisé par stimulation digitale du clitoris interne ( point G) Associé ou non à un orgasme → Remplissage de la vessie lors de la phase d’excitation → Expulsion en jet via l’urètre par des contractions des muscles du périnée → Analyse du liquide émis : 100 à 300ml Urine fortement diluée ( créatinine, urée) PSA ( 70% des patientes) Système glandulaire périurétral dont font partie les glandes de Skene (« prostate féminine ») → = « miction » avec petite participation périurétrale « prostatique » ≠ incontinence urinaire !!! → Une question subsiste : diurèse/extravasation accrue par excitation sexuelle : comment, quand et chez qui ? LE POINT G Décrit en 1950 par Grafenberg Zone vaginale localisée au niveau du 1/3 inférieur de la paroi vaginale antérieure, à 3-5 cm de l’orifice vaginal Plus facilement accessible avec les doigts qu’avec le pénis Donne un orgasme très intense Le prolapsus génital → Le point G est la zone vaginale en contact avec le clitoris interne. Ce contact a lieu dans certaines conditions et favorisé par une contraction du périnée. Certaines positions favorisent l’orgasme par voie vaginale → D’un pt de vue clinique, cela permet de comprendre l’effet positif d’un tonus musculaire périnéal optimal sur le plaisir par stimulation vaginale (effet kiné périnéale) 37 LE CLITORIS De même origine embryonnaire que le pénis Partie externe : gland 5mm recouvert du prépuce Partie interne o Corps du clitoris 2cm o Bulbe vestibulaire = corps spongieux 5cm (entoure l’urètre et le vagin au nv de la partie inférieure) o Piliers du clitoris = corps caverneux 10cm (longent les branches ischio-pubiennes) L’ORGASME L’orgasme clitoridien vs orgasme vaginal = obsolète !! La plupart du temps, l’orgasme vaginal = orgasme par stimulation de la partie interne du clitoris (on dit la plupart du temps car la stimulation du vagin en lui-même peut être source de plaisir) TYPES DE PATHOLOGIES ET DÉFINITION L’INCONTINENCE URINAIRE = le fait de ne pas pouvoir retenir ses urines. Il existe différents types : - Incontinence urinaire à l’effort : Toux, exercices physiques, éternuements,... - Incontinence urinaire d’urgence - Incontinence urinaire mixte LE PROLAPSUS GÉNITAL Prolapsus = Déplacement anormal d’un organe vers le bas Prolapsus génital = déplacement d’un organe du pelvis vers la paroi vaginale Avec éventuellement issue de cet organe à l’extérieur, à travers orifice vulvaire Langage courant = « descente d’organe » Déplacement dans le vagin Cystocèle : prolapsus de la vessie Hystérocèle = prolapsus utérin Rectocèle : prolapsus du rectum (différent du prolapsus rectal où le rectum se déplace vers l’anus avec éventuellement issue de la muqueuse rectale) Elytrocèle : prolapsus du cul-de-sac de Douglas (présence éventuelle d’intestin grêle) 38 Symptômes GÊNE -« Boule vulvaire » -Gêne vaginale, sensation de corps étranger vaginal -Pesanteur pelvienne. Troubles fonctionnels - Urinaire : Dysurie, incontinence urinaire, impériosité - Constipation terminale Répercussions sur vie sexuelle ÉTIOLOGIES DE CES DEUX PATHOLOGIES  Grossesse  Poids élevé du béb?

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