Manuale Esecutore TPSS PDF - 2012

MINISTERO DELL'INTERNO DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA FORMAZIONE AREA I – COORDINAMENTO E SVILUPPO DELLA FORMAZIONE TPSS TECNICHE DI PRIMO SOCCORSO SANITARIO Manuale O...

MINISTERO DELL'INTERNO DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA FORMAZIONE AREA I – COORDINAMENTO E SVILUPPO DELLA FORMAZIONE TPSS TECNICHE DI PRIMO SOCCORSO SANITARIO Manuale Operatore EDIZIONE 2012 REV 1.1 MINISTERO DELL'INTERNO DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA FORMAZIONE AREA I – COORDINAMENTO E SVILUPPO DELLA FORMAZIONE Contenuti approvati dalla Commissione Consuntiva Permanente TPSS VERSIONE 1.0.6 GIOVEDI 18 LUGLIO 2013 FILE: MANUALE OPERATIVO TPSS  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 INDICE Premessa................................................................................................... 7 1 OBIETTIVI DEL CORSO “ESECUTORE T.P.S.S.”................................................... 9 2 2.1 SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI................................................... 11 DANNO ANOSSICO CEREBRALE..................................................................... 12 2.2 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA............................................................. 14 2.3 LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA............................................................... 15 2.4 CAUSE DI ARRESTO CARDIACO..................................................................... 16 3 LA DEFIBRILLAZIONE (D) CON IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (DAE)....................................................................................................... 17 3.1 LA SEQUENZA DEL BLS-D.............................................................................. 19 3.1.1 VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLO SCENARIO............................... 20 3.1.2 FASE A..................................................................................................... 20 3.1.3 FASE B - C................................................................................................ 24 3.2 ASPETTI MEDICO LEGALI............................................................................... 35 3.3 BLSD IN SITUAZIONE PARTICOLARI............................................................... 36 3.4 LIMITAZIONI DELLA PROCEDURA BLSD IN CASO DI TRAUMA........................ 36 3.5 LA DEFIBRILLAZIONE..................................................................................... 37 3.6 I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI ESTERNI (DAE)..................................... 38 3.7 PROCEDURA OPERATIVA STANDARD CON DAE............................................. 39 3.7.1 LE FASI FONDAMENTALI NELL’UTILIZZO DEL DAE................................... 40 3.7.2 LA SICUREZZA......................................................................................... 41 3.7.3 REFIBRILLAZIONE..................................................................................... 42 3.7.4 SHOCK NON INDICATO............................................................................. 42 3.7.5 ALLARME ALLA CENTRALE OPERATIVA 118............................................. 42 3.7.6 SITUAZIONI PARTICOLARI........................................................................ 43 3.7.7 POST-RIANIMAZIONE................................................................................ 43 3.7.8 ALGORITMO DEL DAE............................................................................... 44 3.8 MANTENIMENTO DEL DEFIBRILLATORE IN STATO DI OPERATIVITA’.............. 45 Pagina 3 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 4 4.1 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO................................... 46 PROCEDURA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTARNEO.. 47 5 ASPETTI ORGANIZZATIVI E RELAZIONALI........................................................ 49 6 6.1 IL SUPPORTO VITALE DI BASE ALLA VITTIMA DI EVENTO TRAUMATICO........... 51 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA NEL TRAUMA....................................... 53 6.2 IL POLITRAUMATIZZATO................................................................................ 55 6.3 DINAMICHE A RISCHIO DI LESIONI MAGGIORI............................................... 56 6.4 LA VALUTAZIONE PRIMARIA.......................................................................... 57 6.4.1 FASE A..................................................................................................... 57 6.4.2 FASE B..................................................................................................... 58 6.4.3 FASE C..................................................................................................... 58 6.4.4 FASE D..................................................................................................... 59 6.4.5 FASE E...................................................................................................... 59 6.4.6 ALGORITMO DELLA VALUTAZIONE PRIMARIA........................................... 61 7 7.1 SITUAZIONI PARTICOLARI................................................................................ 64 LEFERITE...................................................................................................... 64 7.2 LEEMORRAGIE.............................................................................................. 65 7.3 LEFRATTURE................................................................................................ 68 7.4 LEUSTIONI.................................................................................................... 69 7.4.1 Ustioni Termiche...................................................................................... 69 7.4.2 Ustioni Chimiche...................................................................................... 71 7.4.3 Ustioni elettriche e elettrocuzione........................................................... 72 7.5 CASI PARTICOLARI......................................................................................... 73 7.5.1 SITUAZIONI IN CUI È NECESSARIA UNA RAPIDA EVACUAZIONE............... 73 7.5.2 VITTIMA DI TRAUMA IN STATO DI GRAVIDANZA....................................... 73 8 8.1 IGIENE E AUTOPROTEZIONE............................................................................ 74 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE.................................................... 74 8.2 TRASMISSIONE EMATICA............................................................................... 75 8.3 TRASMISSIONE AEREA.................................................................................. 76 8.4 TRASMISSIONE ENTERICA............................................................................. 77 Pagina 4 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 9 9.1 LA MACRO EMERGENZA................................................................................... 78 IL TRIAGE...................................................................................................... 78 10 SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI IN ETA’ PEDIATRICA & DEFIBRILLATION (PBLSD)......................................................................... 82 10.1 IL SOGGETTO IN ETÀ PEDIATRICA E L’EMERGENZA SANITARIA.................... 82 10.2 COME SI ARRIVA ALL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO NEL LATTANTE - BAMBINO.................................................................................................. 83 10.3 GLI OBIETTIVI DEL PBLSD.............................................................................. 84 10.3.1 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA........................................................ 84 10.3.2 I SOGGETTI DEL PBLS-D........................................................................... 86 10.4 LA SEQUENZA DEL PBLS............................................................................... 87 10.4.1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE................................................ 87 10.4.2 FASE A..................................................................................................... 87 10.4.3 FASE B NEL LATTANTE - BAMBINO........................................................... 89 10.4.4 FASE C NEL LATTANTE............................................................................ 91 10.4.5 FASE C NEL BAMBINO.............................................................................. 92 10.4.6 ALGORITMO DEL PBLS LATTANTE - BAMBINO.......................................... 93 10.4.7 RIVALUTAZIONI NEL LATTANTE - BAMBINO............................................. 94 10.5 LA SEQUENZA OPERATIVA DEL PBLS-D......................................................... 95 11 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO NEL LATTANTE................................................................................................................. 97 11.1 TECNICHE DI DISOSTRUZIONE NEL LATTANTE- BAMBINO............................. 97 12 12.1 IMMOBILIZZAZIONE DEL TRAUMATIZZATO........................................ 100 LA POSIZIONE NEUTRA................................................................................ 101 12.2 IL COORDINAMENTO FRA I SOCCORRITORI................................................. 102 12.3 DISPOSITIVI PER L’IMMOBILIZZAZIONE PARZIALE....................................... 103 12.3.1 COLLARI CERVICALI............................................................................... 103 12.3.2 STECCOBENDE A DEPRESSIONE............................................................ 105 12.3.3 CORSETTI ESTRICATORI......................................................................... 107 12.4 DISPOSITIVI PER LA RACCOLTA, L’IMMOBILIZZAZIONE TOTALE E IL TRASPORTO........................................................................................... 108 12.4.1 TAVOLA SPINALE.................................................................................... 108 12.4.2 BARELLA A CUCCHIAIO (scoop –bi/valva)............................................. 110 12.4.3 MATERASSO A DEPRESSIONE................................................................ 111 12.4.4 BARELLA DA TRASPORTO (toboga).................................................... 113 Pagina 5 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 13 13.1 MANOVRE E TECNICHE PER LA MOBILIZZAZIONE.............................. 114 MANOVRE ORDINARIE................................................................................. 114 13.1.1 TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO...................................................... 114 13.1.2 MANOVRA DI ROTAZIONE IN ASSE......................................................... 116 13.1.3 PRONO SUPINAZIONE O “ ROLL-OVER”................................................. 117 13.2 MANOVRE DI EMERGENZA.......................................................................... 118 13.2.1 MANOVRA DI RAUTEK............................................................................ 118 13.2.2 ESTRICAZIONE RAPIDA.......................................................................... 118 13.2.3 MANOVRA DI SOLLEVAMENTO A PONTE................................................ 119 13.2.4 TECNICA DI RIMOZIONE DEL CASCO...................................................... 119 14 COMUNICAZIONE CON LA CO 118 E CON L’EQUIPES SANITARIE SUL TERRITORIO........................................................................................... 121 15 15.1 APPENDICI.......................................................................................... 122 Appendice USAR (Urban Search And Rescue)............................................. 122 15.2 APPENDICE SOCCORSO IN ACQUA.............................................................. 124 15.2.1 MANOVRE.............................................................................................. 126 15.3 IPOTERMIA.................................................................................................. 127 15.3.1 CONGELAMENTO.................................................................................... 132 15.4 Colpo di Calore............................................................................................ 134 16 GLOSSARIO........................................................................................ 135 17 BIBLIOGRAFIA.................................................................................... 138 Pagina 6 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Premessa E’ irrinunciabile, oggi, considerare le attenzioni sanitarie come componente basilare e di primaria importanza nelle procedure tecniche per il soccorso alle persone. Sempre più spesso, infatti, i Vigili del Fuoco si trovano ad essere il primo anello della catena dei soccorsi, soprattutto in quegli scenari dove risulta compromessa la sicurezza stessa delle squadre di soccorso e l’accesso ai luoghi è subordinato al possesso di particolari attrezzature e/o tecniche di intervento. Sono sempre più frequenti, del resto, le operazioni di soccorso alle persone ove la componente operativa dei Vigili del Fuoco interagisce con il personale del servizio 118. L’Amministrazione centrale ha provveduto, nel tempo, ad emanare una serie di disposizioni e circolari (*) mirate a definire le competenze professionali del Vigile del Fuoco anche nell’ambito del primo soccorso sanitario di base, nonché a chiarire quali debbano essere i termini di collaborazione con la componente sanitaria del sistema di soccorso. Da tali atti di indirizzo si evince chiaramente che la materia del primo soccorso sanitario di base deve essere considerata una componente essenziale del bagaglio professionale del Vigile del Fuoco. Dalle esperienze maturate a seguito dei molteplici corsi messi in essere, dalla Direzione Centrale per la Formazione è sorta la necessità di rielaborare il pacchetto didattico ed adeguarlo a quelle che sono le nuove Linee guida, finalizzate all’insegnamento delle Tecniche di Primo Soccorso Sanitario al personale operativo, per soddisfare le esigenze auto protettive - per le quali la formazione è disposta dal Decreto del Ministero della Salute n° 388 del 15.7.2003 in accordo a quanto stabilito dall’articolo 45 del D. Lgs. n° 81/2008 del 09/04/2008 – e, soprattutto, per rendere esaustive e complete le procedure tecniche di soccorso, consentendo la necessaria integrazione con la componente sanitaria del sistema di emergenza. Questo manuale riporta le linee guida ILCOR 2010, tenendo in considerazione, al contempo, le particolari condizioni operative e le peculiarità degli interventi attuati dal personale del Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile. I contenuti di questo manuale sono stati approvati dalla “Commissione Tecnica Nazionale TPSS”, che ne sostituisce la versione precedente 2008. Pagina 7 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 (*) Riferimenti normativi Lettera circolare dell’Ispettorato Formazione Professionale n° 5113/29101 del 8 agosto 1994 Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco n° 1031/5601 del 6 marzo 1999 Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco n° 2558/5601 del 11 agosto 1999 Lettera circolare dell’Ispettorato Formazione Professionale n° 7422/29101 Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco n° 5144/5601 del 12 dicembre 2001 Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco n° 463/5601 del 11 marzo 2002 Lettera circolare del Servizio Sanitario Vigili del Fuoco n° 465/5601 del 11 marzo 2002 D.M. n° 2093 del 16 ottobre 2003 Circolare della Direzione Centrale per la Formazione n° 2 del 16 marzo 2004 Lettera circolare della Direzione Centrale per la Formazione n° 6 del 20 aprile 2007 Lettera circolare dell’Ufficio Sanitario n. 5696 del 10/05/2012 Pagina 8 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 1 OBIETTIVI DEL CORSO “ESECUTORE T.P.S.S.” L’obiettivo formativo generale che il corso si prefigge è la formazione del personale operativo del Dipartimento dei Vigili del Fuoco nelle tecniche di primo soccorso sanitario di base, secondo linee guida internazionali (ILCOR 2010) ed in accordo con le disposizioni e i protocolli dei servizi di emergenza sanitaria 118. Figura 1.1 - Immagine realizzata da VF Luigi FERRARI Pagina 9 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Il corso tratta i seguenti argomenti: 1. Sostegno di base delle funzioni vitali nell’adulto:BLS (Basic Life Support) e PBLS (Pediatric Basic Life Support) nel bambino; 2. Utilizzo dell’apparecchio Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) nell’adulto e nel bambino; 3. Sostegno di base delle funzioni vitali nella vittima lattante: PBLS (Pediatric Basic Life Support); 4. Supporto vitale di base nella vittima di dinamica traumatica; 5. Gestione dello scenario d’intervento sanitario ed approccio relazionale alle vittime ed alle persone coinvolte; 6. Principi di organizzazione dei soccorsi in caso di macro emergenze; 7. Trattamento base di lesioni traumatiche:ferite,ustioni,fratture; 8. Igiene e profilassi. Nonostante che il progetto “Tecniche di Primo Soccorso Sanitario (TPSS)” applicate dai vigili del fuoco risponda ad uno standard superiore a quello richiesto dalle linee guida scentifiche internazionali di riferimento per il personale soccorritore non sanitario dei servizi tecnici di urgenze ed emergenza e che, anche per la parte inerente all’uso del defibrillatore semiautomatico esterno, le procedure siano identiche a quelle disposte dalla maggior parte delle centrali operative 118, l’impiego operativo del defibrillatore semiautomatico esterno da parte del personale VV.F. su personale civile non appartenente al corpo nazionale dei vigili del fuoco, deve essere autorizzato dall’autorità sanitaria competente per territorio, in accordo con quanto disposto dalla legge n. 120/2001 e successive modificazioni ed integrazioni. Resta dominante comunque la condizione del pericolo di vita (art.583 C.P.) che associata all’altra condizione di stato di necessità (art. 54 C.P.) determinano l’impunibilità nei casi del personale qualificato dei vigili del fuoco che si trovino in condizioni d’urgenza ad essere costretti dalla necessità ad attuare le manovre di rianimazione con utilizzo del DAE per evitare l’incombenza di un danno grave per la persona da soccorrere. Pagina 10 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 2 SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI (Basic Life Support) Lo scopo del BLS (Basic Life Support = Supporto di Base delle Funzioni Vitali) è quello di riconoscere prontamente una situazione di emergenza, allertare correttamente il soccorso sanitario e intervenire precocemente, con manovre corrette, finalizzate al sostegno delle funzioni vitali per garantire la possibilità di sopravvivenza della vittima dell’evento. L’intervento con le manovre di Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) - se necessario - ha come obiettivo quello di evitare il danno anossico cerebrale, ovvero la morte per mancanza di ossigeno delle cellule di cui è composto il cervello le quali, una volta danneggiate, non assolvono più alla loro funzione. Il danno anossico cerebrale si instaura su soggetti in cui siano compromesse o mancanti le funzioni vitali, cioè:  la coscienza  il respiro  il circolo L'intervento con le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base (RCP), è finalizzato al mantenimento dell’ossigenazione del soggetto, fino all’arrivo del soccorso sanitario avanzato (ALS), intendendo con questo termine le tecniche e le terapie applicate da una équipe di soccorso comprendente personale sanitario professionista (medico e/o infermiere). Funzioni Vitali Supporto di base alle funzioni vitali (Basic Life Support) Parole Rianimazione Cardiopolmonare chiave Danno anossico cerebrale Soccorso sanitario avanzato Pagina 11 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 2.1 DANNO ANOSSICO CEREBRALE Quando il cuore si arresta, indipendentemente dalla causa dell’arresto, non è più in grado di contrarsi e, di conseguenza, di fare circolare il sangue nei vasi sanguigni, cioè nelle arterie e nelle vene (assenza di circolo). Accade anche a volte che il cuore continui a svolgere la sua attività di pompa, ma la vittima non abbia un respiro spontaneo. In questo caso il sangue mandato in circolo dal cuore, privo come è di ossigeno non permette la sopravvivenza degli organi vitali. L’ossigeno in queste circostanze non raggiunge più gli organi. Figura 2.1 - Sistema Circolatorio Questo evento provoca immediatamente: l’arresto della funzione di respirazione – il soggetto smette di respirare, la mancanza di adeguata ossigenazione al cervello - anossia cerebrale Pagina 12 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Figura 2.2 - Il cervello Figura 2.3 - Una cellula cerebrale (neurone) L’“anossia cerebrale” inizia dopo circa 4-6 minuti dal momento in cui il sangue ha smesso di trasportare ossigeno, ma dopo circa 10’ provoca danni irreversibili: le lesioni che si sono prodotte non potranno essere più recuperate, in quanto le cellule celebrali non hanno la capacità di rigenerarsi. Ciò significa che, se il tempo trascorso dall’inizio dell’evento, in assenza di supporto vitale, sia stato tale da provocare danno anossico cerebrale irreversibile, anche se la circolazione sanguigna fosse successivamente ripristinata, si avrebbero degli effetti invalidanti con conseguenze gravi, quali l’incapacità di condurre una vita normale, la mancata autosufficienza, l’impossibilità di parlare, udire, muoversi, relazionarsi con gli altri ecc. La messa in atto di adeguate procedure di rianimazione cardio polmonare (RCP) ha lo scopo, quindi, di mantenere una ossigenazione “d'emergenza”, agendo dall’esterno sul cuore e provocando la sua contrazione in maniera “artificiale”. Allo stesso tempo, le procedure di RCP consentono di immettere aria ossigenata nei polmoni della vittima, rifornendo il sangue di ossigeno. Il danno anossico cerebrale si previene con procedure di soccorso rapide ed efficaci, ovvero con la corretta applicazione della "catena della sopravvivenza". Ossigeno Circolazione Sanguigna Vene Parole Arterie chiave Tempo Pagina 13 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 2.2 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA Con “catena della sopravvivenza” indichiamo una serie di azioni che devono essere eseguite in sequenza, tutte di uguale importanza, tutte da attuare in presenza di una vittima in cui non siano presenti la coscienza e/o la respirazione e/o la circolazione, che se attuate tutte efficacemente, si potrà ottenere il massimo di possibilità di sopravvivenza per la vittima. V e d RICONOSCiIMENTO A.L.S. E ALLAaRM E PRECOCE mCE P RE CO o R.C.P. DEFIBRILLAZIONE PRECOCE PRECOCE q u Figura 2.4 - Catena della sopravvivenza Vediamo quali sono gli anelli di questa catena: 1. Attivazione precoce del sistema di emergenza e pronto riconoscimento dei segni di allarme per l’accesso immediato al sistema di emergenza (118 oppure un sistema di emergenza interno al luogo dell’evento) 2. Inizio precoce delle procedure di rianimazione cardio polmonare (RCP) 3. Impiego precoce del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) 4. Inizio precoce del trattamento avanzato (ALS) Pagina 14 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 2.3 LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA Per “morte cardiaca improvvisa” si intende la cessazione brusca ed inattesa dell’attività respiratoria e circolatoria in vittime con o senza malattia cardiaca nota, con o senza segni premonitori, che interviene entro un’ora dalla sintomatologia acuta. I segni e i sintomi che possono predire un problema di origine cardiocircolatoria sono:  dolore o senso di oppressione al centro del torace  possibile irradiazione del dolore alle spalle o all’arto superiore sinistro, al collo, alla mandibola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco  sudorazione, nausea, sensazione di "mancanza di respiro" e di debolezza. I sintomi possono comparire sotto sforzo, ma anche a riposo; va fatta attenzione che i suddetti segni e sintomi possano comparire simultaneamente o singolarmente, rendendoli di difficile interpretazione. Tutte le volte che su un soggetto si rilevano questi segni ed egli riferisce questi sintomi, è necessario attivare il servizio 118, senza ritardo, per le necessarie valutazioni. L'incidenza dell’evento “morte cardiaca improvvisa” è attualmente stimata in ragione di 1 persona su 1000 soggetti all'anno. Catena della sopravvivenza Sistema di emergenza interna Parole chiave Morte cardiaca improvvisa Segni Sintomi Pagina 15 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 2.4 CAUSE DI ARRESTO CARDIACO Le cause che possono determinare la cessazione dell’attività respiratoria e dell’attività cardiaca sono molteplici, ma circa il 59 - 65% dei casi di arresto cardiaco non traumatico avviene, nell'adulto, per una alterazione del ritmo cardiaco: la Fibrillazione Ventricolare (FV) e la Tachicardia Ventricolare senza polso (TV). Si tratta, in entrambi i casi, di una alterazione del ritmo cardiaco con contrazioni caotiche delle cellule del cuore che determinano l’impossibilità, per il muscolo cardiaco, di svolgere efficacemente la sua funzione di pompa, con conseguente cessazione della circolazione del sangue. Le rimanenti cause di arresto cardiaco, peraltro non defibrillabili sono l’asistolia e l’attività elettrica senza polso (PAE). Ma come si presenta un cuore in fibrillazione ventricolare? Aiutiamoci con una metafora: in un’orchestra sinfonica, ad un certo punto dell’esecuzione, ogni musicista comincia a non seguire più la partitura, ma suona il proprio strumento a caso, non rispettando i tempi. E’ facile immaginare il caos che ne deriva. Il cuore in fibrillazione ventricolare non è fermo, ma si contrae in maniera disorganizzata e non può esplicare la propria funzione di mandare in circolo il sangue ossigenato. Anche il cuore in tachicardia ventricolare senza polso non è fermo, ma si muove in maniera molto rapida e superficiale e non può garantire la propria funzione di pompa. Lo stato di fibrillazione ventricolare e di tachicardia ventricolare senza polso può essere arrestato soltanto applicando al cuore una scarica elettrica che, erogata per millesimi di secondo, paralizzi ogni attività elettrica del muscolo, favorendo il ripristino di un ritmo organizzato e, di conseguenza, del circolo. Questo “reset” può essere effettuato con un dispositivo chiamato defibrillatore. Riprendiamo la metafora precedente: ad un certo punto, sale sul ….Il nostro maestro podio il direttore d’orchestra che, con la sua autorità, fa smettere d’orchestra è il DAE per un istante tutti i musicisti, quindi tutti contemporaneamente e in maniera sincrona ricominciano a suonare. Il nostro direttore d’orchestra è il DAE. Pagina 16 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3 LA DEFIBRILLAZIONE (D) CON IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (DAE) Figura 3.1 - DAE da addestramento Figura 3.2 - DAE Operativo Monitor (visore) sul quale il medico o l’infermiere legge il tipo di ritmo cardiaco Figura 3.3 - Defibrillatore manuale ad uso esclusivo di personale medico e infermieristico Fino a pochi anni fa la manovra di defibrillazione era di pertinenza esclusiva del personale medico. In termini di legge, infatti, solo un medico può formulare una diagnosi e, conseguentemente, somministrare la cura (la scarica elettrica). In passato gli apparecchi defibrillatori erano esclusivamente di tipo “manuale”, ovvero apparecchi che, nella fase iniziale dell’intervento, visualizzano in un monitor quale sia il tipo di ritmo cardiaco della vittima. Soltanto il medico, pertanto, attraverso l’analisi visiva di ciò che mostra il monitor collegato al defibrillatore, può decidere, in base alle proprie conoscenze professionali, se sia o meno il caso di fornire la scarica ed, eventualmente, con quale intensità. Proprio per l’indispensabile presenza di personale medico, quindi, nella maggior parte delle emergenze era impossibile intervenire immediatamente con la defibrillazione, senza far trascorrere quei minuti che - come abbiamo visto - sono così preziosi per la sopravvivenza e l’integrità della vittima. Pagina 17 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 La scienza ci è venuta incontro progettando e realizzando un tipo di defibrillatore detto “semiautomatico”, o meglio DAE (acronimo di Defibrillatore semiAutomatico Esterno). La caratteristica essenziale di tale apparecchio è quella di analizzare automaticamente il ritmo cardiaco: esso, appena posizionato, acceso e collegato alla vittima con semplici sensori adesivi (piastre), esegue direttamente l’analisi del ritmo cardiaco in quel frangente; in questo modo indica quando è necessario intervenire sul cuore con una scarica al fine di correggere quella condizione di caos elettrico chiamata – come abbiamo visto - fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso. L’aggettivo semiautomatico deriva dal fatto che è l’apparecchio ad eseguire la diagnosi al posto dell’operatore, sollevandolo da questo onere, e a predisporre la scarica adeguata, qualora l’analisi del ritmo lo richieda. E’ sempre l’operatore, però, che deve premere il pulsante perché l’erogazione avvenga. Tale procedura si rende necessaria ai fini della sicurezza. E’ comunque una voce registrata a dettare i tempi e guidare la procedura corretta. L’obiettivo dell’intervento con il defibrillatore è, quindi, quello di favorire il ripristino della normale attività cardiaca. La sua efficacia dipende dalla precocità dell'intervento, dal grado di ossigenazione del muscolo cardiaco, da un adeguato livello di energia erogata e da una bassa impedenza toracica, ossia da una bassa resistenza offerta dal corpo della vittima (torace) a farsi attraversare dal flusso di corrente applicato. Raramente, dopo la defibrillazione, il cuore ricomincia a battere correttamente ed efficacemente. Per questo motivo è necessario proseguire le manovre di rianimazione cardiopolmonare, in attesa di un ritmo efficace (comparsa segni di circolo) o dell’équipe di soccorso avanzato (ALS). Ritmo cardiaco Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Parole chiave Defibrillazione Defibrillatore semiautomatico esterno Pagina 18 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.1 LA SEQUENZA DEL BLS-D La sequenza del BLS D consiste di quattro fasi che, vengono indicate con le prime quattro lettere dell’alfabeto A(B-C) D. A - Airway = Apertura delle vie aeree B – C Breathing - Circulation = Respirazione - Circolazione D – Defibrillation = Defibrillazione REGOLE GENERALI  Si possono trovare persone che non respirano più ma che hanno ancora il cuore che batte  Non è possibile trovare soggetti ai quali non batte il cuore, ma che ancora respirano  Non si cambia l’ordine delle fasi per nessun motivo  Ogni azione è preceduta da una valutazione  In caso di ripristino di una funzione vitale si procede a ritroso nelle valutazioni e nelle azioni  Le manovre di rianimazione cardio polmonare sono INVASIVE, cioè non devono essere eseguite se non sono necessarie. TABELLA DELLA VALUTAZIONE - AZIONE FASE VALUTAZIONE AZIONE A STATO DI COSCIENZA LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE B RESPIRO VENTILAZIONE C BATTITO CARDIACO MASSAGGIO CARDIACO D SE RITMO DEFIBRILLABILE DEFIBRILLAZIONE Pagina 19 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.1.1 VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLO SCENARIO Prima di avvicinarsi ad uno scenario dove c’è una persona che ha bisogno di aiuto ed iniziare qualsiasi manovra di rianimazione, è necessario valutare la sicurezza dell'ambiente e, possibilmente, ricostruire la dinamica dell’evento, ovvero come si è verificata l’emergenza. Se esistono pericoli attuali o in fase evolutiva – se ci troviamo, cioè, in una situazione al momento sicura, ma che potrebbe rapidamente evolvere negativamente - la vittima deve essere spostata in luogo sicuro, o messa in sicurezza, secondo le previste procedure tecniche d’intervento e con le relative attenzioni. In tutti gli altri casi, le manovre di rianimazione si iniziano sul posto. 3.1.2 FASE A LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (CHIAMA E SCUOTI) La mancanza della coscienza è da ritenersi una situazione di emergenza importante. La perdita di coscienza, infatti, provoca al soggetto, che ne rimane vittima per i più svariati motivi, la perdita del tono muscolare. La tonicità muscolare è quella che permette al nostro organismo di rimanere reattivo anche in stato di totale immobilità o durante il sonno. Mai sottovalutare, Come abbiamo detto, in caso di perdita di coscienza la quindi, la perdita di coscienza e attivare muscolatura perde tono. Essendo la lingua un muscolo che immediatamente la come gli altri perde tonicità, se la vittima è supina, essa si procedura (BLSD) appoggia sul fondo della gola, ostruendo le vie aeree e prevista….. impedendo il passaggio dell’aria. L’ostruzione delle vie aeree causata dallo scivolamento della lingua, se non trattata, provoca un arresto respiratorio, che nel giro di pochi minuti evolve nell’arresto cardiaco. In questo caso:  Il soccorritore si pone accanto alla vittima.  Effettua la valutazione dello stato di coscienza chiamando la vittima ad alta voce (avvicinandosi ai due lati della testa, presupponendo che possa non avere un udito buono) e scuotendola leggermente per le spalle, con la stessa intensità con la quale si sveglierebbe una persona da un sonno profondo, avendo cura di non sollevarle la testa da terra. Pagina 20 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1..“Signore/a, mi sente?”.. Figura 3.4 - Posizione per chiamare la vittima Se la risposta alla valutazione è negativa, cioè la persona non reagisce in alcun modo, il soccorritore dispone ad altri (un altro operatore o chiunque sia presente sul posto e sia in grado di collaborare) di avvisare la centrale operativa del 118 della presenza di una vittima non cosciente, e farsi portare un DAE. Qualora l’operatore fosse solo e non vi fossero astanti durante le operazioni, dovrà sempre chiamare aiuto ad alta voce. L’obiettivo è che qualcuno raccolga la richiesta d’aiuto. In questo caso, la richiesta di aiuto generica permette ad una eventuale persona presente nelle vicinanze di chiamare la centrale operativa 1-1-8, o meglio, qualora fosse un operatore formato alle procedure BLSD, di collaborare nelle operazioni necessarie. Oltre a chiamare aiuto verbalmente, il soccorritore deve eseguire un gesto internazionale di richiesta di soccorso: muove il braccio teso dal basso verso l’alto, con il palmo della mano aperta. Questo gesto è importante per la comunicazione con persone che non parlano la stessa lingua e in tutte quelle situazioni in cui le comunicazioni verbali sono compromesse dalla distanza o dal rumore. Figura 3.5 - Richiesta di aiuto “Chiamate il 118 e fate portare un” “DEFIBRILLATORE” Il soccorritore dispone la vittima supina su un piano rigido, allinea la testa il tronco e gli arti, scopre il torace. Provvede quindi a liberare le vie aeree ostruite dallo scivolamento della lingua, che non è più sostenuta dal tono muscolare. Pagina 21 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 APERTURA DELLE VIE AEREE Si ispeziona il cavo orale (bocca) per verificare la presenza di eventuali corpi estranei visibili, come residui alimentari, vomito, terra, neve, liquidi biologici ecc. Se sono presenti corpi estranei, siano essi solidi o liquidi, è necessario rimuoverli. La manovra di rimozione dei corpi estranei nel cavo orale si effettua con pinze o aspiratori, con le dita della mano solo se non sono disponibili tali presidi. E’ importante essere sicuri di essere in grado di poter rimuovere l’oggetto prima di fare qualsiasi tentativo, pena il rischio di aggravare la situazione incastrandolo irrimediabilmente, spingendolo in profondità nelle vie respiratorie. Bisogna rimuovere le protesi dentarie solo se non sono in sede. L’asportazione delle protesi dentarie, specie se complete, rende infatti difficoltosa la manovra di ventilazione artificiale. L’apertura delle vie aeree si effettua con una doppia manovra:  iperestensione del capo – si appoggia una mano sulla fronte della vittima e si spinge all'indietro la testa.  sollevamento del mento – si appoggiano due dita, l’indice ed il medio dell'altra mano, sotto il mento e si provvede a sollevare la mandibola agendo sulla parte ossea e spingendo verso l'alto. Nel caso in cui si sospetti che la vittima sia stata coinvolta in un trauma, si effettua la manovra di sublussazione della mandibola o in alternativa il sollevamento. Se non fosse possibile garantire la pervietà delle vie aeree con le manovre sopra citate si può eseguire una leggera estensione del capo con l’accortezza di eseguire la manovra con “delicatezza”. Figura 3.6 - Iperestensione della testa Pagina 22 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 CANNULA ORO FARINGEA La cannula faringea è un presidio che, posto tra la lingua da una parte e il palato e la parete posteriore della faringe dall’altra, favorisce il mantenimento della pervietà delle vie aeree e garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo sia durante la ventilazione artificiale. L’utilizzo della cannula oro faringea è indicato solamente in vittime incoscienti. Figura 3.7 - Inserimento Cannula Il suo utilizzo non sostituisce la manovra di sollevamento del mento ed iperestensione del capo, che comunque va effettuata (non abbandonare la vittima). Qualora siano presenti i riflessi faringei, la cannula non deve essere utilizzata in quanto potrebbe stimolare il vomito. Esistendo cannule di diverse misure, è necessario saper scegliere quella di dimensioni corrette; la giusta misura della cannula può essere stimata prendendo la distanza dall'angolo della bocca alla punta del lobo dell'orecchio. L’inserimento della cannula si effettua con la concavità rivolta verso il palato e, una volta introdotta per circa la metà della sua lunghezza, si ruota di 180° e si prosegue l’inserimento fino a far combaciare l'anello rigido della parte terminale con l'arcata dentale. Figura 3.8 - Misurare la Cannula Figura 3.9 - Inserirla in bocca per metà Figura 3.10 - Rotazione di 180 Figura 3.11 - Ultima fase dell'inserimento N.B L’applicazione corretta di tale dispositivo presuppone necessariamente la manovra di liberazione del cavo orale da eventuali corpi estranei Pagina 23 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.1.3 FASE B - C VALUTAZIONE DELL'ATTIVITÀ RESPIRATORIA E CIRCOLATORIA (da eseguire congiuntamente) LA VALUTAZIONE DEL RESPIRO Per valutare se la respirazione spontanea è presente. Il soccorritore rimane nella posizione precedente, leggermente spostato verso la testa della vittima, con la mano a monte continua a mantenere la testa in iperestensione, l’altra valuterà l’attività circolatoria; quindi, avvicina il proprio viso a quello della vittima, con lo sguardo verso il torace. Effettua una verifica basata su tre controlli distinti che, eseguiti contemporaneamente, compongono la manovra detta GAS  Guarda se il torace si espande  Ascolta se ci sono rumori respiratori  Sente sulla propria guancia l'eventuale flusso d’aria espirata L’azione di verifica della presenza o meno di attività respiratoria spontanea (GAS) deve essere protratta per 10 secondi, mantenendo la pervietà delle vie aeree. Durante l’azione di verifica dell’attività respiratoria (GAS) è …..In presenza di possibile che si riscontri la presenza di contrazioni dei muscoli Gasping continua respiratori, posizionati nel torace. Questo fenomeno viene le manovre di denominato “gasping”; pur essendoci rumori espiratori, non si ventilazione senza indugio….. ha espansione toracica e non vi è attività respiratoria. Il gasping può essere riscontrato nei primi minuti di arresto respiratorio, ma non è detto che sia sempre presente. Figura 3.12 - Posizione del soccorritore durante la verifica del GAS Pagina 24 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 NEGATIVO POSITIVO La vittima non ha La vittima respira respirazione spontanea spontaneamente e ha attività cardiaca In caso di valutazione negativa (la vittima non respira), si deve immediatamente procedere con 10 insufflazioni lente, tale da produrre un evidente sollevamento del torace, ciascuna della durata di non più di 1 secondo, dopo ogni ventilazione va riposizionata la testa. Nel caso della respirazione bocca a bocca o bocca – maschera, il soccorritore tra un’insufflazione e l’altra deve allontanarsi dal volto della vittima per andare a respirare dell’aria con la maggiore percentuale di ossigeno possibile. Il soccorritore con il DAE, già in questa fase, può iniziare a preparare per la defibrillazione il torace della vittima: asciugatura e rasatura, se necessario. VENTILAZIONE ARTIFICIALE La ventilazione artificiale può essere effettuata con o senza attrezzature (mezzi aggiuntivi). La tecnica di ventilazione artificiale senza mezzi aggiuntivi viene denominata bocca a bocca e si usa nel caso in cui il soccorritore si trovi in presenza di un arresto respiratorio, ma non abbia di pronto impiego la necessaria attrezzatura. Per tecnica di ventilazione artificiale con le attrezzature si intende: la ventilazione bocca-maschera, nella quale si impiega un dispositivo semplice e la ventilazione con sistema pallone- maschera per la quale si impiega un dispositivo più complesso ma, come vedremo, maggiormente efficace. La respirazione bocca a bocca Sequenza delle azioni da compiere: 1) si muove la mano appoggiata sulla fronte in modo da poter pinzare, con il pollice e l’indice, il naso della vittima al fine di chiuderlo, mantenendo l’iperestensione della testa 2) l’altra mano rimane con le due dita sotto il mento della vittima, spingendolo verso l’alto 3) il soccorritore prende aria inspirando 4) si avvicina alla vittima con la bocca ben aperta e fa aderire bene le proprie labbra a tenuta intorno alla bocca della vittima: le labbra hanno la funzione di guarnizione 5) soffia l’aria nella bocca della vittima in maniera lenta e graduale per una durata di circa 1 secondo, fino al sollevamento del torace. 6) si allontana dal volto della vittima per andare ad inspirare aria ricca d’ossigeno, allentando la pinzatura del naso, e ripete nuovamente la manovra dal punto 4. Pagina 25 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Figura 3.13 - Ventilazione Bocca-Bocca La ventilazione bocca-maschera Figura 3.14 - Maschera tascabili VV.F La ventilazione con l’ausilio della maschera si effettua con una tecnica analoga a quella del bocca a bocca, se ci troviamo di lato con le seguenti variazioni:  le dita pollice ed indice della mano sulla fronte, invece di andare a pinzare il naso formano una C sulla maschera  l’altra mano, pur rimanendo a spingere sotto il mento deve essere posta con il pollice e l’indice a forma di C sulla maschera, mentre il medio o l’anulare, piegato, spinge sotto il mento a contrasto con la mandibola. Se invece ci troviamo dietro la testa dobbiamo eseguire le seguenti manovre:  le dita pollice ed indice di entrambe le mani, formano una doppia C, ottenendo così un efficiente aderenza sul volto della vittima.  le restanti dita di entrambe le mani, arpionano la mandibola mantenendo la testa in posizione iperestesa. Pagina 26 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 L’uso della maschera non fa aumentare la quantità di ossigeno (in %). La quantità di ossigeno, infatti, rimane quella residua dell’atto espiratorio del soccorritore, come nella tecnica bocca – bocca. La maschera rappresenta un valido dispositivo barriera, che impedisce qualsiasi contatto tra soccorritore e vittima. Figura 3.15 - Posizione posteriore Figura 3.16 - Posizione laterale La ventilazione pallone-maschera E’ possibile, inoltre, completare il sistema pallone-maschera con altre attrezzature, che permettono di raggiungere percentuali d’ossigeno più alte e sono quindi necessarie per contrastare l’instaurarsi del danno anossico cerebrale. Figura 3.17 - Kit completo per la ventilazione artificiale con sistema maschera-pallone + ossigeno + reservoire Esse sono:  tubo di raccordo per il collegamento alla fonte di ossigeno  bombola di ossigeno terapeutico con riduttore e flussimetro (portata massima 12 - 15 litri al minuto)  reservoire, o pallone di riserva, che permette di arricchire l'aria insufflata con alte percentuali di ossigeno. Pagina 27 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 TABELLA COMPARATIVA TECNICA DI VENTILAZIONE % DI OSSIGENO SOMMINISTRATO Bocca a Bocca 15-17% Bocca - Maschera 15-17% Pallone - Maschera 21% Pallone - Maschera + ossigeno 40-50% Pallone - Maschera + ossigeno 80-90% + Reservoire Sequenza delle azioni da compiere:  posizionarsi dietro la testa della vittima;  appoggiare la maschera sul volto della vittima, facendo attenzione che sia della misura adeguata a coprire bocca e naso;  con l'indice ed il pollice di una mano mantenere la maschera aderente al volto (C stretta); con le restanti dita sollevare la mandibola per effettuare l'iperestensione del capo;  con l'altra mano comprimere il pallone per insufflare un quantitativo d'aria tale da provocare l'espansione del torace (N.B.:osservare il sollevarsi del torace, come indice di ventilazione efficace). Figura 3.18 - Posizione del soccorritore con Figura 3.19 - Posizione delle mani il sistema pallone maschera Complicanze Nelle operazioni di ventilazione artificiale di un soggetto vittima di arresto respiratorio, se le tecniche descritte non sono eseguite correttamente, si possono creare delle complicazioni. Tali complicazioni riducono sicuramente l’efficacia della manovra e, di conseguenza, aggravano le condizioni della vittima. La distensione gastrica dello stomaco, talvolta contenente ancora del cibo, può favorire il rigurgito e perfino il vomito che rischia poi di venire inalato, anche se in minima quantità, nell’albero respiratorio con gravissimo rischio di vita per la vittima fin quando non può venir eseguita una idonea protezione di bronchi e polmoni (una manovra avanzata da equipe di ALS). Perciò l’operatore dovrà mantenere l’abilità conseguita con il corso mediante periodici e ripetuti addestramenti (re-training). Pagina 28 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Nel caso in cui, invece, la valutazione della respirazione abbia dato esito positivo (la vittima respira spontaneamente) non si deve procedere ad alcuna ventilazione in quanto non necessaria. In questo caso, il protocollo prevede due diverse azioni da compiere:  si può mantenere la vittima in posizione supina, controllando la pervietà delle vie aeree e il respiro fino all’arrivo dell’equipe avanzata;  si può posizionare la vittima in posizione laterale di sicurezza, quando il soggetto non è coinvolto in un evento traumatico e se la situazione richiede l’allontanamento del soccorritore. Entrambe le soluzioni hanno un unico obiettivo: mantenere pervie le vie aeree e proteggere la vittima da un’eventuale inalazione di contenuto gastrico. L’inalazione di sostanze rigurgitate, provenienti cioè dallo stomaco, deve essere assolutamente evitata. Tutto ciò che proviene dallo stomaco è infatti, ricco di sostanze acide che, quando penetrano nei polmoni, provocano danni, che compromettono gravemente la funzionalità. TABELLA DELLE COMPLICANZE AZIONE ERRATA ESITO Insufflazioni troppo brusche Distensione gastrica Mancata iperestensione Distensione gastrica Maschera non aderente al volto Ventilazione insufficiente Maschera troppo piccola Ventilazione insufficiente La posizione laterale di sicurezza Il metodo per fare ottenere alla vittima la posizione laterale di sicurezza è:  bloccare manualmente le articolazioni della vittima prima di effettuarne il movimento  ruotare la vittima senza muovere bruscamente le articolazioni, onde evitarne la possibile lussazione (spostamento dalla sede naturale). Pagina 29 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 1) Il soccorritore posiziona la 2) … afferra la vittima vittima 4) … e posiziona la mano sotto la 3) … la ruota su un fianco testa IN CASO DI TRAUMA LA VITTIMA NON DEVE ESSERE MESSA IN POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO Per valutare l’attività cardiaca spontanea, il soccorritore verifica se il soggetto vittima di arresto respiratorio è anche vittima di un arresto cardiocircolatorio(ACC); questa manovra deve essere effettuata contemporaneamente al GAS per 10 secondi. La presenza o meno dell’attività cardiaca si effettua palpando il polso carotideo, la pulsazione, cioè, quello che si percepisce al tatto, poggiando due dita sul collo della vittima in un determinato punto, e i segni di circolo. La presenza del polso carotideo rivela in maniera inequivocabile che l’attività cardiaca è presente, la circolazione del sangue è attiva. Non occorre effettuare il massaggio cardiaco esterno. Si palpa il polso carotideo perché è l’ultima pulsazione a scomparire in caso di arresto cardiocircolatorio. Per ricercare il polso carotideo si procede nel seguente modo:  si continua a mantenere estesa la testa con la mano posta sulla fronte  l’indice ed il medio dell’altra mano, che si trovavano sotto il mento, ruotano di 90° e scorrono fino ad individuare la cartilagine tiroidea (pomo d’Adamo) Pagina 30 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1  si fanno scorrere le due dita sul collo lateralmente, verso l’esterno dalla parte del soccorritore, per circa 2 centimetri, fino a collocarle nel solco anatomico fra la trachea e il muscolo obliquo che sta sul lato del collo (m. sternocleidomastoideo) dove decorre, superficiale, l'arteria carotide  si effettua la verifica per 10 secondi, esercitando una modesta pressione con i polpastrelli delle due dita Figura 3.20 - Polso carotideo Figura 3.21 - Posizione soccorritore Durante la verifica del polso carotideo Non sempre può rilevarsi facilmente la palpazione del polso carotideo, soprattutto se effettuata in ambienti ostili ed in situazioni di massima emergenza. La valutazione che il soccorritore deve fare, a supporto della palpazione del polso carotideo, è quella della presenza o meno dei Segni di Circolo nella Vittima. I segni di Circolo consistono in MOvimento, TOsse e REspiro, sintetizzati nell’acronimo MO.TO.RE di facile memorizzazione. Oltre all’assenza di pulsazione carotidea, quindi, il soccorritore riterrà la vittima senza circolazione spontanea se:  non si muove o deglutisce  non tosse  non respira. L’esito della valutazione della circolazione può essere: NEGATIVO POSITIVO La vittima non ha battito La vittima ha battito cardiaco cardiaco e non ha attività respiratoria Se il polso è presente, non è necessario proseguire con la fase C, ma si supporta la respirazione, mantenendo una frequenza di 10 ventilazioni al minuto (una insufflazione ogni 6 secondi circa compresa la ventilazione). Se il polso è assente, è necessario iniziare immediatamente il massaggio cardiaco esterno e appena possibile e senza indugio, la procedura di defibrillazione. In presenza di soli due soccorritori, il primo soccorritore si deve occupare sia della ventilazione che del massaggio cardiaco, spostandosi dalla testa al fianco della vittima per il massaggio, (qualora non fosse possibile lo spostamento a fianco della vittima si può procedere con il massaggio dalla testa), mentre il secondo operatore andrà personalmente a dare conferma alla CO del 1- Pagina 31 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 1-8 che si tratta di un arresto cardiocircolatorio, attende la fine del ciclo del massaggio e sostituisce il primo operatore che si occuperà della ventilazione. In presenza di più soccorritori il primo e il secondo operatore effettueranno le manovre di RCP e delegheranno l’attivazione della CO 1-1-8 ad un terzo soccorritore. Se il DAE è disponibile deve essere attivata senza indugio la procedura di defibrillazione. Qualora il DAE non fosse disponibile, si inizia la rianimazione cardiopolmonare (RCP), alternando 30 compressioni toraciche esterne a due insufflazioni (rapporto compressioni/ventilazioni di 30:2),fino all’arrivo di un DAE. Polso assente DAE NON DISPONIBILE DAE DISPONIBILE RCP Inizio procedura DAE (30 compressioni – 2 ventilazioni) COMPRESSIONI TORACICHE (Massaggio Cardiaco Esterno) Le Compressioni Toraciche Esterne(CTE) si rendono necessarie se, e solo se, occorre garantire la circolazione sanguigna, in mancanza di un'attività cardiaca spontanea. Comprimendo il torace si ha un abbassamento dello sterno, con conseguente schiacciamento del cuore contro la colonna vertebrale. Questo schiacciamento, con l’associato aumento di pressione che si crea all'interno del torace, permette al sangue contenuto all’interno del cuore e dei grossi vasi di essere spinto verso la periferia: azione di pompa premente. Togliendo la pressione sul torace, lo sterno si rialza permettendo al cuore di espandersi, e ricreandosi una pressione negativa si richiama il sangue dalla periferia: azione di pompa aspirante. Provocando, con una frequenza di 100 - 120 atti al minuto, compressioni alternate a rilasciamenti del cuore, si riesce a ricreare artificialmente una circolazione sanguigna sufficiente ad inviare sangue ossigenato al cervello per rallentare l’instaurarsi del danno anossico cerebrale. Per rendere efficace il massaggio cardiaco, cioè fare in modo che le compressioni ed i rilasciamenti vadano effettivamente ad agire sul cuore, è necessario che la vittima sia posta su un piano rigido. Il massaggio cardiaco è tanto più valido, quanto più vengono rispettate le seguenti attenzioni:  individuazione sul torace del punto ove effettuare le compressioni;  applicazione precisa della tecnica di compressione e rilasciamento;  mantenimento della corretta posizione da parte del soccorritore. Ricerca del punto dove effettuare le CTE Posizionare la parte prossimale del palmo della mano (parte più vicina al polso) al centro del torace sulla metà inferiore dello sterno, sovrapporre a questa l’altra mano e intrecciare le dita di questa con quella della prima. Pagina 32 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Figura 3.22 - Posizione al centro del torace Figura 3.23 - Posizione delle mani Tecnica di compressione e rilasciamento  comprimere il torace verso la colonna per provocare un abbassamento dello sterno di almeno 5 cm  rilasciare completamente la pressione esercitata per consentire al cuore di riempirsi nuovamente.  la durata delle CTE e dei rilasciamenti deve essere identica (rapporto l:l)  la frequenza delle compressioni deve essere di 100 - 120 al minuto, 30 compressioni per volta RILASCIO COMPRESSIONE Figura 3.24 - Compressione e rilascio durante il massaggio La posizione del soccorritore  il soccorritore rimane di fianco alla vittima con le ginocchia all'altezza del torace se sono presenti due soccorritori, o alla testa se il soccorritore è da solo.  le braccia e le spalle devono essere perpendicolari al piano del terreno  i gomiti bloccati e le braccia tese permettono di esercitare una forza in verticale, concentrata su di un’area di pressione ristretta, sfruttando il peso del tronco  il fulcro del movimento è rappresentato dall'articolazione dell'anca  il rapporto tra compressioni e ventilazioni, sia che si operi in uno che in due soccorritori, è di 30 compressioni e 2 ventilazioni  il soccorritore che massaggia impone il ritmo contando ad alta voce " 1.2.3 - 15 - 30", mentre chi sta ventilando conta i cicli, così da rendersi conto del tempo trascorso: ogni 5 cicli sono trascorsi circa 2 minuti (un ciclo è composto da 30 compressioni e 2 ventilazioni, inizia sempre con il massaggio e termina con 2 ventilazioni). Pagina 33 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Figura 3.25 - Posizione per il massaggio Figura 3.26 - Posizione per il massaggio con due operatori Se il defibrillatore è disponibile, alla comunicazione di polso assente, Si inizia il massaggio interrompendo la sequenza per consentire l’uso del DAE. DA CONSIDERARE L’IPOTESI DI PROCEDERE CON IL DAE MENTRE SI STA MASSAGGIANDO. La sequenza perciò sarà: ABC POLSO ASSENTE MCE PRECOCITA’ DAE Il cambio tra operatori Nel BLS il cambio avviene quando uno degli operatori lo chiede, e Durante il cambio deve iniziare alla fine del massaggio del 5° ciclo, mentre chi è alla non passare sopra ventilazione sta dando le 2 insufflazioni, terminate le stesse i ruoli la vittima per evitare che gli si invertono. Nel BLSD il cambio avviene quando il DAE va in operatori siano pausa. causa di lesioni Pagina 34 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.2 ASPETTI MEDICO LEGALI Il dubbio che può avere il soccorritore di base quando entra in contatto con una vittima non cosciente, senza respirazione spontanea e senza polso, è quello di decidere se iniziare le manovre di rianimazione cardio polmonare oppure no. Diciamo subito che non esiste la possibilità, per chi non è un medico, di decidere di non iniziare immediatamente la procedure BLSD. Solo il medico può constatare la morte di un soggetto. La procedura BLSD non s’inizia, tuttavia, qualora si riscontrino segni certi di morte biologica, ovvero quando sia possibile osservare sul corpo della vittima condizioni incompatibili con la vita. I segni che autorizzano a non iniziare le manovre di RCP sono:  la decapitazione  le macchie ipostatiche  la rigidità (“rigor mortis”)  la decomposizione dei tessuti  Lesioni incompatibili con la vita La decapitazione è una condizione incompatibile con la vita. Non è possibile che un soggetto continui a vivere con la testa staccata dal corpo Le macchie ipostatiche sono il segno evidente che la circolazione sanguigna è cessata da alcune ore. Sono il risultato del deposito di alcune delle cellule di cui è composto il sangue, che si accumulano per effetto della gravità in quanto non vengono più trasportate in circolo. Le macchie ipostatiche si manifestano sulla superficie corporea più prossima al piano dove il corpo è appoggiato. La rigidità (rigor mortis) è quella rigidità muscolare e articolare che si instaura dopo poche ore dall’inizio dell’anossia muscolare (mancanza di ossigeno). La decomposizione dei tessuti si verifica parecchie ore dopo la morte e consiste, appunto, nel disfacimento della cute e delle masse muscolari. Il fenomeno è accompagnato da cattivo odore, percepibile anche a distanza e associato a volte alla presenza di vermi. Lesioni incompatibili con la vita ovvero tutti quei danni o alterazioni sistemiche a carico di organi vitali di gravità tale da non permettere la sopravvivenza es: carbonizzazione, fuoriscita di materiale cerebrale. Le manovre di RCP devono essere sempre iniziate senza tener conto di:  età apparente della vittima  aspetto cadaverico  temperatura corporea bassa (rallenta il metabolismo) Le manovre di RCP devono, inoltre, essere proseguite: fino alla ripresa stabile almeno di circolo e respiro, se non anche della coscienza fino all’arrivo sul posto di un medico o meglio di un’equipe sanitaria avanzata o fino all’esaurimento psico-fisico del/dei soccorritori Pagina 35 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.3 BLSD IN SITUAZIONE PARTICOLARI Le manovre di BLSD non devono subire nessuna variazione anche qualora ci si trovi di fronte a casi particolari come:  Ictus  Annegamento  Elettrocuzione – Folgorazione Ictus: Alterazioni dei parametri vitali possono essere presenti nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una vittima di ictus. In questo caso i problemi derivano da accidenti cerebro-vascolari che, per problemi di occlusione di una arteria(ischemia o infarto celebrale) o per problemi emorragici, provocano una lesione di una parte del cervello. Le manifestazioni di questo problema variano a seconda della zona lesionata. Le manovre di BLSD non variano e devono essere prontamente rivolte a evitare le complicazioni derivanti dalla perdita di coscienza e a supportare il respiro ed il circolo nel caso in cui ci sia necessità. Annegamento: La possibilità di sopravvivenza dipende dalla durata dell’ipossia, pertanto è necessario iniziare al più presto le manovre di BLSD. Nel caso in cui la vittima sia coinvolta in cause asfittiche, come l’annegamento, si può somministrare due ventilazioni di soccorso prima del massaggio cardiaco. La ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di estrarre acqua dalle vie aeree. Qualora la vittima sia cosciente, tenere sotto controllo la stessa fino all’arrivo del 1-1-8, per delle probabili complicanze. Elettrocuzione – Folgorazione: Quando il corpo umano viene attraversato da corrente elettrica si può verificare uno spasmo dei muscoli respiratori, della lingua o della glottide e ci può essere, come conseguenza, una alterazione del ritmo cardiaco. Se queste situazioni sfociano in una perdita coscienza o arresto respiratorio e/o cardiaco le manovre di BLSD devono essere prontamente eseguite. Anche in questo caso, si possono somministrare due ventilazioni di soccorso prima del massaggio cardiaco. In tutti i casi non citati sopra la procedura BLSD non subisce alcuna variazione, indipendentemente dalla causa che ha determinato la condizione fisica della vittima. 3.4 LIMITAZIONI DELLA PROCEDURA BLSD IN CASO DI TRAUMA Nel caso in cui il soccorritore si trovi di fronte ad una vittima di evento traumatico egli dovrà applicare integralmente la procedura BLSD con le seguenti limitazioni:  per l'apertura delle vie aeree utilizzare la monovra di sublussazione della mandibola, non effettuare l’iperestensione del capo. Pagina 36 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1  per mantenere pervie le vie aeree in una vittima non cosciente, ma con respiro e polso presenti, non metterla in posizione laterale di sicurezza, ma limitarsi a controllare la pervietà solo con il sollevamento del mento. In caso di rigurgito è indispensabile usare un aspiratore di secreti previsto tra il materiale per RCP. 3.5 LA DEFIBRILLAZIONE La defibrillazione è un’azione che il soccorritore compie su un soggetto vittima di arresto cardiocircolatorio - cioè non cosciente, senza respirazione e senza attività cardiocircolatoria - utilizzando un particolare apparecchio per arrestare la situazione di caos elettrico (fibrillazione) che porta il cuore a non funzionare più correttamente. La defibrillazione può essere effettuata solo se il ritmo è defibrillabile (TV senza polso, FV). Gli apparecchi non riconoscono come ritmi defibrillabili quello detto “sinusale”, cioè il ritmo giusto, né “l’asistolia”, cioè quando il cuore è completamente fermo. In questi due casi il Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) non eroga la scarica. L’efficacia della defibrillazione dipende dai seguenti fattori:  dalla recettività del muscolo cardiaco a farsi defibrillare  dalla resistenza che il torace della vittima oppone all’attraversamento della scarica elettrica (impedenza toracica)  dal picco di corrente e dall'energia erogata  dal tipo d'onda di scarica utilizzata dal defibrillatore Capacità del cuore di farsi defibrillare o “Soglia di defibrillazione” E’ influenzata da:  la durata della FV o TV senza polso  lo stato fisico del cuore  la temperatura corporea  la presenza in circolo di farmaci. Impedenza transtoracica E' la resistenza che il torace della vittima offre all’attraversamento della scarica elettrica. La condizione ottimale per la defibrillazione è che questo valore sia più basso possibile. In altri termini, ad una bassa impedenza transtoracica corrisponde una maggiore efficacia della defibrillazione. Il valore anzi detto è influenzato da:  corretto posizionamento degli elettrodi sul torace.  ottimizzazione del contatto tra elettrodi e superficie del torace  energia erogata  quantità delle scariche erogate Pagina 37 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Per questi motivi è indispensabile porre particolare cura nella pulizia della superficie del torace della vittima e nel posizionare gli elettrodi. Picco di corrente ed energia erogati Il picco di corrente che attraversa il muscolo cardiaco sarebbe l’indicatore ideale per l’efficacia di uno shock, ma, poiché la sua misurazione, in condizioni di interventi d’emergenza, è ancora piuttosto difficoltosa, l’entità di uno shock si definisce con l’energia erogata. Questa energia, la cui unità di misura è il Joule, è data dal prodotto della potenza, espressa in Watt, per il tempo di durata della scarica, misurato in secondi. L'energia erogata ha un valore che rappresenta un compromesso tra probabilità di successo e rischi di danni al cuore (alte energie sono maggiormente efficaci, ma danneggiano il cuore; basse energie non danneggiano il cuore, ma sono meno efficaci). Tipo d’onda di scarica utilizzata Il tipo d’onda utilizzata nei defibrillatori semi automatici esterni in uso ai Vigili del Fuoco è del tipo bi-fasico. Senza scendere nei particolari, ci basti sapere che l’onda bi– fasica consente un migliore risultato impiegando un’intensità di corrente minore e, quindi, riducendo i rischi per il muscolo cardiaco 3.6 I DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI ESTERNI (DAE) Con il termine generico di “Defibrillatore semiAutomatico Esterno” si definisce un apparecchio che incorpora un sistema di analisi del ritmo, in grado di indicare al soccorritore se la scossa salvavita (defibrillazione) sia necessaria o no, un sistema di caricamento automatico ed un sistema di erogazione della scarica solo dietro conferma, mediante azione manuale dell’operatore. L'operatore che utilizza un defibrillatore semiautomatico esterno deve accendere l’apparecchio, collegare gli elettrodi alla vittima, attendere che l'apparecchio, in pochi secondi, proceda all'analisi automatica del ritmo cardiaco e seguire poi le indicazioni che gli vengono fornite in voce dall’apparecchio stesso: se si è in presenza di FV o di TV senza polso con caratteristiche prestabilite, il dispositivo carica i propri condensatori ed attende il consenso da parte dell’operatore, mediante pressione dell’apposito pulsante, per erogare lo shock. Tutti i DAE vengono collegati alla vittima con due elettrodi adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: registrare il ritmo ed erogare lo shock elettrico. I DAE, a seconda del numero di pulsanti di cui sono dotati, possono essere distinti in: Pagina 38 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1  DAE a 2 tasti nei quali l’analisi del ritmo cardiaco viene attivata automaticamente all’accensione dell’apparecchio. Con tali apparecchi la sequenza operativa prevede solamente o Accensione o Shock  DAE a 1 tasto nei quali l’accensione avviene aprendo il coperchio e l’analisi del ritmo cardiaco viene attivata automaticamente all’accensione dell’apparecchio. La sequenza operativa in tal caso prevede solamente: o shock I DAE “a 2 tasti” e “ad 1 tasto" sono, ovviamente, i più facili da usare. Sono particolarmente indicati nei programmi PAD (Pubblico Accesso alla Defibrillazione), ovvero in quei Sistemi d’Emergenza che prevedono la formazione “a tappeto” per tutti coloro che afferiscono al sistema di emergenza, a qualsiasi titolo, lavorano in strutture dove vi è un massiccio afflusso di persone, come ad esempio i supermercati, i teatri, gli aeroporti ecc. Con tutti i tipi di apparecchio l’accensione deve essere fatta se vi è la certezza dell’ACC (incoscienza, assenza di respiro e polso) e dopo la cessazione di qualsiasi possibile interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle vibrazioni dei mezzi di trasporto). I dati statistici raccolti hanno dimostrato che i DAE sono affidabili e sicuri: non vengono tratti in inganno dai movimenti della vittima (ad es. convulsioni e respirazione agonica), né dai movimenti che altri causano alla vittima. L’impiego di elettrodi adesivi monouso rendono il sistema ancora più sicuro, perché la lunghezza del cavo delle piastre permette all’operatore di restare a distanza. Linee guida per età Essendo l'arresto cardiaco nella fascia di età pediatrica raro, le procedure e gli apparecchi DAE sono validi e impiegabili con soggetti di età superiore a 1 anno. 3.7 PROCEDURA OPERATIVA STANDARD CON DAE Nell’intervento con il DAE, all'arrivo sulla scena dell'evento i due soccorritori assumono funzioni e compiti specifici: uno si occupa della valutazione della vittima (operatore RCP o primo operatore), mentre l'altro opera con il DAE (operatore DAE o secondo operatore). Pagina 39 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Sequenza a due soccorritori: L’operatore RCP, dopo aver valutato l’assenza delle funzioni vitali, manda l’operatore DAE ad allertare il 1-1-8 che si tratta di un ACC e che si sta per operare con il DAE, continua RCP(massaggio) fino all’avvio dell’analisi. L’operatore DAE, una volta che gli viene segnalata l’assenza di polso: usa un apparato radio e/o un telefono cellulare; conferma alla CO del 118 che si tratta di un Arresto Cardiocircolatorio e che si sta per operare con il DAE. Dopodiché torna alla vittima con il DAE, senza attendere il termine del ciclo(RCP) lo accende, prepara il torace, posiziona le piastre adesive e avvia l’analisi facendo allontanare il primo operatore. In presenza di più soccorritori verrà delegata l’attivazione della CO 1-1-8 ad un terzo soccorritore, continuando la manovra sopra descritta. 3.7.1 LE FASI FONDAMENTALI NELL’UTILIZZO DEL DAE Prima fase accensione: accendere l’apparecchio per mezzo dell’apposito tasto o con l’apertura del coperchio. Con l’accensione vengono attivate tutte La voce sintetizzata le funzioni di registrazione degli eventi mediante un dispositivo da agli operatori simile alla “scatola nera” degli aerei. In alcuni modelli una serie di disposizioni che all’accensione vi è la possibilità di rilevare i dati ambientali. dovranno essere fedelmente seguite. Seconda fase applicazione elettrodi: La decisione è trasferita Si deterge e, se necessario, si rasa il torace della vittima quindi, si all’apparecchio provvede ad applicare gli elettrodi e collegare gli stessi all’apparecchio. I due elettrodi adesivi devono essere posizionati, come indicato dalla figura: Fig.3-27 uno sotto la clavicola destra della vittima in senso longitudinale (testa-piedi) e l’altro sulla linea ascellare media sinistra, partendo dal capezzolo, in senso longitudinale (testa- piedi). Altri possibili posizionamenti delle piastre qualora non ci sia la possibilità di applicarle come sopra descritto: Antero-Posteriore: una piastra al centro della parete anteriore dell’emitorace sinistro al livello del cuore, l’altra piastra al centro della parete posteriore dell’emitorace sinistro al livello del cuore contrapposta alla prima. Biascellare media (DX-SX) sulla linea ascellare media, partendo dal capezzolo, in senso longitudinale (testa-piedi). I cavi di collegamento delle piastre non devono interferire con il perfetto contatto con la vittima e non devono infastidire l’operatore durante le CTE. Qualora vi fossero cerotti(transdermici) applicati sul torace devono essere rimossi e si deve pulire l’area prima di applicare le piastre. Pagina 40 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 Figura 3.27 - Posizionamento delle piastre Terza fase verifica ritmo defibrillabile: analisi del ritmo effettuata dall’apparecchio ed attivata – a seconda del tipo di DAE – o automaticamente o manualmente dall’operatore agendo sull’apposito tasto. Per evitare interferenze, nessuno deve toccare la vittima e, se stiamo operando a bordo di un qualsiasi veicolo in movimento, questo deve essere fermato e spento. Se il DAE rileva un ritmo defibrillabile, lo comunica all’operatore con un apposito messaggio vocale sintetizzato. Quarta fase la scarica: se e quando disposto dall’apparecchio, l’operatore deve premere il pulsante di scarica senza indecisioni. 3.7.2 LA SICUREZZA Il DAE è una macchina molto sofisticata, sicura ed affidabile, ma non completamente autonoma. Poiché, per ragioni di sicurezza, la scarica elettrica sulla vittima è effettuata dall’operatore, si parla di DAE “semi automatico”. Mentre il DAE effettua l'analisi, durante la fase di carica e prima La filastrocca di di erogare la scarica, l'operatore deve sempre accertarsi che sicurezza non deve sovrapporsi alla nessuno stia toccando la vittima e che questa non sia in voce sintetizzata contatto con oggetti metallici. E, per rafforzare questo concetto, dell’apparecchio evidenzia il passo della procedura enunciando ad alta voce la che ha la priorità decisionale filastrocca della sicurezza: “Io via, voi via, tutti via!” Nel caso di apparecchi muniti del tasto di attivazione dell’analisi, la pressione di quest’ultimo avvia anche la fase di caricamento; negli apparecchi che invece effettuano automaticamente l’analisi, la carica inizia dopo l’analisi e ne viene data notizia all’operatore mediante un apposito messaggio: Pagina 41 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 “Scarica consigliata, carica in corso”. La procedura base, a cui si attengono tutti gli apparecchi DAE, consente di somministrare una scarica. Durante la somministrazione della scarica la vittima non viene ossigenata. Affinché la vittima possa mantenere una minima ossigenazione devono essere eseguiti 2 minuti di RCP alternati alla scarica. Dopo la scarica il DAE entra in pausa per 2 minuti, si effettua la RCP iniziando dalle CTE, quindi, si avvia l’analisi e qualora esso fosse ancora defibrillabile (TV o FV) l’apparecchio si predispone per un’altra scarica. Pur rimanendo invariata la procedura BLSD, la varietà di modelli di DAE attualmente sul mercato non consente di indicare con estrema precisione ogni manovra di interazione con la macchina, sia essa operativa o da addestramento. E’ quindi indispensabile effettuare comunque, dopo il corso TPSS, una seduta di familiarizzazione con gli apparecchi che si hanno a disposizione e con i quali dovrà operare. 3.7.3 REFIBRILLAZIONE Il soggetto a cui è stata applicata con successo la procedura di defibrillazione, può, in un primo momento, riprendere un ritmo cardiaco valido per poi ritornare in uno stato di nuova fibrillazione. Non avendo scollegato l’apparecchio dalla vittima, la macchina - alla prima analisi fattibile - comunica lo stato di fibrillazione dando il messaggio che lo shock è indicato. Nei defibrillatori con l’avvio manuale dell’analisi è, opportuno riavviare l’analisi - premendo l’apposito pulsante. 3.7.4 SHOCK NON INDICATO Quando il DAE comunica che lo shock non è indicato, la procedura prevede lo stesso comportamento già descritto per le operazioni dopo la scarica: 2 minuti di RCP. 3.7.5 ALLARME ALLA CENTRALE OPERATIVA 118 Quando si ha a disposizione un DAE, l’allarme alla CO 1-1-8 deve essere dato due volte:  alla verifica della mancanza di coscienza  dopo la verifica negativa del polso, per confermare l’ACC e comunicare che si procede all’utilizzo del defibrillatore Una volta giunti sul posto, gli operatori dell’équipe avanzata assumono il controllo e la responsabilità del trattamento e, per prima cosa, chiedono un sintetico resoconto della situazione all’operatore DAE. Pagina 42 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.7.6 SITUAZIONI PARTICOLARI  Se la vittima è bagnata o è in prossimità di acqua (es. piscine, riva del mare, ecc.), prima di avviare le manovre di RCP, deve essere rapidamente spostata su superficie asciutta; il torace va asciugato e deterso prima di applicare gli elettrodi per la defibrillazione. Analogamente, se la vittima si trova in una pozza d’acqua, deve essere portata fuori prima di procedere alla defibrillazione.  Se la vittima è una donna in gravidanza, si deve comunque seguire il protocollo; l’arresto cardiocircolatorio della madre non permette al nascituro di rimanere in vita. Del resto la scarica elettrica è concentrata e, attualmente, con l’adozione di nuovi tipi di DAE, a bassa intensità. Questi fattori limitano il rischio per il cuore del bambino. 3.7.7 POST-RIANIMAZIONE Se la vittima ha ripreso un ritmo valido, i soccorritori proseguono secondo quanto previsto dal protocollo RCP senza spengere il DAE o staccarne gli elettrodi. In particolare, deve essere mantenuta la pervietà delle vie aeree, la somministrazione di ossigeno ed il monitoraggio delle funzioni vitali. L’eventuale trasporto sarà deciso dalla CO del 1-1-8. Pagina 43 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.7.8 ALGORITMO DEL DAE Fasi ABC RCP - FINO ARRIVO DAE Shock Shock INDICATO NON INDICATO Defibrilla RCP 1 x 2' Volta RCP x 2' Iperestensione GAS Ventilazione Reservoire Parole chiave Posizione Laterale di Sicurezza Polso carotideo Repere Analisi Scarica (Shock) Pagina 44 di 138  Tecniche di Primo Soccorso Sanitario - Manuale esecutore 2012 - Rev. 1.1 3.8 MANTENIMENTO DEL DEFIBRILLATORE IN STATO DI OPERATIVITA’ Dopo che la statunitense Food and Drug Administration documentò che evidenti malfunzionamenti dei defibrillatori accadevano con frequenza inaccettabile, l'agenzia varò un programma educativo per tentare di ridurre l'entità del problema. Infatti, la maggioranza dei malfunzionamenti riportati è imputabile a cattiva manutenzione del defibrillatore o delle sue batterie da parte dall'operatore. Per identificare e prevenire tali mancanze, quindi, sono state predisposte apposite check list preparate non solamente per controllare regolarmente il funzionamento del dispositivo, ma anche per incrementare la familiarità dell'utilizzatore con l'equipaggiamento disponibile. E’ necessario, comunque, evidenziare alcuni punti d’importanza fondamentale:  Gli operatori devono essere adeguatamente sensibilizzati al corretto uso e manutenzione del defibrillatore.  Chi adopera effettivamente il defibrillatore deve eseguire personalmente il controllo per mantenere la familiarità con tutti gli aspetti delle specifiche funzioni ed operazioni del dispositivo.  Le check list devono essere utilizzate frequentemente ed almeno ad ogni cambio di turno, in modo che tutto il personale le sappia usare.  L'uso della check list è complementare - ed in nessun caso sostitutivo - dei controlli di manutenzione raccomandati dal produttore.  Una particolare attenzione va posta alla cura delle batterie, perché, soprattutto nell'attività extra ospedaliera, esse sono generalmente l’unica fonte di energia. E’ necessario poterle identificare per non confondere quelle cariche con quelle da ricaricare (se del tipo ricaricabile dall’utente). L'impegno nell'uso delle check list riduce in tal modo l'incidenza dei problemi segnalati da coloro che utilizzano i defibrillatori. L'attua