Manual Técnico de Referencia para la Higiene de las Manos PDF

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2009

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Este manual técnico proporciona una guía de referencia para la higiene de las manos dirigida a profesionales sanitarios, formadores y observadores. Contiene información sobre infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, el papel de las manos en la transmisión de microorganismos, y los cinco momentos para la higiene de manos. El documento incluye definiciones clave y una sección dedicada a la observación de las prácticas de higiene.

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SAVE LIVES Clean Your Hands Manual técnico de referencia para la higiene de las manos Dirigido a los profesionales sanitarios, a los formadores y a los observadores de las prácticas de higiene de las manos ANTES DE REALIZAR...

SAVE LIVES Clean Your Hands Manual técnico de referencia para la higiene de las manos Dirigido a los profesionales sanitarios, a los formadores y a los observadores de las prácticas de higiene de las manos ANTES DE REALIZAR UNA TAREA LIMPIA O ASÉPTICA ANTES DEL 2 1 CONTACTO DIRECTO CON EL PACIENTE 4 DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE 3 DESPUÉS EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES DESPUÉS DEL 5 CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE Patient Safety A World Alliance for Safer Health Care Publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2.009 con el título Hand higiene Technical Referente Manual © Organización Mundial de la Salud, 2009 WHO/IER/PSP/2009.02 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Tel: +41 22 791 3264; Fax: +41 22 791 4857; e-mail: [email protected]. Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS – ya sea para la venta o la distribución sin fines comerciales – deben dirigirse a WHO Press, a la dirección mencionada. Las denominaciones utilizadas en esta publicación no implican, por parte de la OMS, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto a la delimitación de sus fronteras. Las líneas discontinuas de los mapas representan de forma aproximada fronteras con respecto a las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de empresas específicas o de productos de determinados fabricantes no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia a otros de naturaleza similar que no son mencionados. Salvo error u omisión, los nombres de los productos patentados figuran en mayúsculas. La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en el presente documento. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de este material, y la Organización Mundial de la Salud no responderá en ningún caso de los daños que se deriven de su utilización. El Director General de la Organización Mundial de la Salud ha concedido al Ministerio de Sanidad y Política Social los derechos de traducción para realizar una edición en español, de la que este Ministerio es el único responsable. © de la traducción, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010 CONTENIDO CONTENIDO DEFINICIONES 5 PARTE I – INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN SANITARIA E HIGIENE DE LAS 7 MANOS I.1. ¿Qué es una infección relacionada con la atención sanitaria y qué impacto tiene en la seguridad del paciente? 7 I.2. ¿Qué papel desempeñan las manos en la transmisión de los microorganismos? 7 ¿Qué papel desempeña la higiene de las manos en la prevención de las infecciones relacionadas con la atención I.3. sanitaria? 7 I.4. ¿Cómo debe realizarse la higiene de las manos? 7 I.5. ¿Cuándo debe realizarse la higiene de las manos? 8 9 I.5.1 El concepto de «Mis cinco momentos para la higiene de las manos». PARTE II – PRÁCTICA, FORMACIÓN Y OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS 10 MANOS II.1. La aplicación práctica de «Los cinco momentos para la higiene de las manos». 10 II.1.1 La zona del paciente. 10 II.1.2 El área asistencial. 10 II.1.3 El contacto con el paciente y su entorno. 11 II.2. Profesionales sanitarios a los que incumbe la higiene de las manos. 11 II.3. Actividades asistenciales e indicaciones. 11 II.4. Indicaciones y acciones de higiene de las manos. 11 II.5. Hacia una mayor comprensión de la aplicación de los cinco momentos 12 II.5.1 Indicación (momento) 1: antes del contacto con el paciente. 12 II.5.2 Indicación (momento) 2: antes de un procedimiento limpio / aséptico. 13 II.5.3 Indicación (momento) 3: después del riesgo de exposición a fluidos corporales. 14 II.5.4 Indicación (momento) 4: después del contacto con el paciente. 14 II.5.5 Indicación (momento) 5: después del contacto con el entorno del paciente. 15 II.5.6 Comprender los cinco momentos en la secuencia de la prestación asistencial. 16 II.6. Indicaciones para la higiene de las manos cuando se necesita utilizar guantes. 17 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS PARTE III – LA OBSERVACIÓN DE LA PRÁCTICA DE HIGIENE DE LAS MANOS 18 III.1. El propósito de la observación 18 III.2. La observación directa de las prácticas de higiene de las manos 18 III.3. Las reglas de la observación 18 III.4. El observador y su papel. 18 III.5. Las oportunidades para realizar la higiene de las manos. 19 III.6. La acción de higiene de manos vista por el observador. 19 III.7. Informar sobre el cumplimiento de la higiene de las manos. 20 III.8. Metodología de observación. 20 III.8.1 El formulario de observación. 22 III.8.2 El formulario de cálculo básico. 24 PARTE I – OTROS ASPECTOS DE LA HIGIENE DE LAS MANOS 26 Seguridad de las manos. 26 IV.1. IV.2. Cuidado de la piel de las manos. 26 PARTE V – LISTA DE REFERENCIAS ESCOGIDAS 27 APÉNDICE – FORMULARIOS DE OBSERVACIÓN Y CÁLCULO 28 4 DEFINICIONES DEFINICIONES Preparado de base alcohólica Preparado de contenido alcohólico (líquido, gel o espuma) formulado para ser aplicado en las para la fricción de las manos manos con el objetivo de inactivar los microorganismos y / o suprimir temporalmente su crecimiento. Estos preparados pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes. Procedimiento limpio/aséptico Cualquier actividad de asistencia que entraña un contacto directo o indirecto con mucosas, piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. Durante este procedimiento no debe transmitirse ningún germen. Fluidos corporales Cualquier sustancia/fluido procedente del cuerpo: − Sangre − Excreciones: orina, heces, vómito, meconio, loquios − Secreciones: saliva, moco, esperma, leche y calostro, lágrimas, cerumen, vermis caseoso (hasta el primer baño) − Trasudado/exudado: líquido pleural, líquido cerebroespinal, líquido ascítico, líquido sinovial, líquido amniótico, pus, con la excepción del sudor. − Por extensión, cualquier muestra biológica extraída del cuerpo (incluyendo muestras de tejido, placenta, muestras citológicas, órganos y médula ósea). Puntos críticos Los puntos críticos se asocian al riesgo de infección. Corresponden a zonas del cuerpo o dispositivos médicos que han de protegerse frente a gérmenes patógenos (puntos críticos con riesgo infeccioso para el paciente), o a zonas del cuerpo o dispositivos médicos con riesgo potencial de que la mano sufra una exposición a fluidos corporales y patógenos hemotransmisibles (puntos críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales). Ambos tipos de riesgo pueden producirse simultáneamente. Guantes médicos Guantes usados para procedimientos médicos: − Guantes de examen estériles y no estériles − Guantes quirúrgicos − Guantes de quimioterapia Cuidado de las manos Acciones que disminuyen el riesgo de irritación o deterioro de la piel. Higiene de manos Término genérico referido a cualquier medida adoptada para la limpieza de las manos -fricción con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón-, con el objetivo de reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos en las manos. Indicación de higiene de las Razón por la que se debe realizar la higiene de las manos en una determinada situación manos Oportunidad para la Momento durante la actividad asistencial en el que es necesario realizar una higiene de manos para higiene de las manos interrumpir la transmisión manual de microorganismos. Constituye el denominador para calcular el grado de cumplimiento de la higiene de las manos, es decir, el porcentaje de ocasiones en que los profesionales sanitarios realmente realizan una higiene de manos con respecto a todas las ocasiones observadas que lo requerirían. Fricción de las manos Aplicar un antiséptico para manos para reducir o inhibir la propagación de los microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del enjugado o secado con toallas u otros instrumentos. Dispositivo médico Dispositivo médico que se introduce a través de la piel, de una membrana mucosa o de un orificio invasivo natural. Colonización Presencia y multiplicación de microorganismos patógenos sin que se produzca una invasión o deterioro de los tejidos. Infección Invasión y multiplicación de microorganismos patógenos en un tejido o en una parte del cuerpo que, mediante diversos mecanismos celulares o tóxicos pueden posteriormente ocasionar una lesión tisular y convertirse en enfermedad. 5 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS RESUMEN Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) suponen una tremenda carga de enfermedad y tienen un importante impacto económico en los pacientes y los sistemas sanitarios de todo el mundo. Pero una buena higiene de las manos, la sencilla tarea de limpiarse las manos en el momento apropiado y de la manera adecuada, puede salvar vidas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado unas Directrices sobre la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, basadas en la evidencia científica, para ayudar a los centros sanitarios a mejorar la higiene de las manos y de ese modo disminuir las IRAS. El Manual Técnico de Referencia para la Higiene de las Manos se ha desarrollado para ayudar a los profesionales sanitarios a implementar mejoras en los centros en los que trabajan como parte de una estrategia multimodal según las Directrices de la OMS sobre la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria. Este Manual Técnico de Referencia está diseñado para ser utilizado en cualquier centro sanitario. Presenta información detallada acerca de la higiene de las manos y va dirigido a profesionales sanitarios, formadores y observadores. Se centra en la comprensión, la práctica y la enseñanza de conceptos de higiene de manos, con el objetivo de poder ayudar a otros a comprender su importancia y su aplicación en la prevención de la transmisión cruzada de microorganismos. Es particularmente importante porque proporciona información exhaustiva sobre la aplicación de «Los 5 Momentos para la Higiene de Manos» propuestos por la OMS y sobre el procedimiento de observación de la higiene de manos, además de incluir imágenes y ejemplos prácticos. De este modo facilita que aumente el conocimiento que poseen los profesionales sanitarios de cuándo y cómo deben realizar la higiene de las manos, así como de su observación. Puede utilizarse para las sesiones de formación y aprendizaje tanto formales como informales y para apoyar el proceso de evaluación y retroalimentación de los resultados de la observación de la higiene de las manos. El objetivo último es contribuir a la reducción de las IRAS mejorando la práctica de la higiene de las manos y de este modo impedir el despilfarro de los recursos y salvar vidas. 66 PARTE I LA HIGIENE DE LAS MANOS Y LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN SANITARIA I.1 ¿QUÉ ES UNA INFECCIÓN RELACIONADA CON LA ATENCIÓN SANITARIA Y QUÉ IMPACTO TIENE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE? Una infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS), también denominada infección nosocomial, se define como «aquella infección que afecta a un paciente durante el proceso de asistencia en un hospital u otro centro sanitario, que no estaba presente ni incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que se contraen en el hospital pero se manifiestan después del alta, así como las infecciones ocupacionales del personal del centro sanitario». Con esta definición se comprende claramente que la incidencia de estas infecciones está ligada a la prestación de asistencia sanitaria y que puede producirse, aunque no siempre, como consecuencia del fallo de los sistemas y los procesos de la asistencia sanitaria, así como del comportamiento humano. Por lo tanto, supone un problema importante de seguridad del paciente. Las IRAS se producen en todo el mundo y afectan a cientos de millones de pacientes tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. En los países desarrollados complica entre el 5% y el 10% de los ingresos en los hospitales de agudos. En los países en desarrollo el riesgo es de 2 a 20 veces mayor y la proporción de pacientes infectados puede rebasar el 25%. Además del sufrimiento físico y moral que ocasionan a los pacientes y sus familias, las IRAS suponen un elevado coste para el sistema sanitario y consumen recursos que podrían destinarse a medidas preventivas o a otras prioridades. I.2 ¿QUÉ PAPEL DESEMPEÑAN LAS MANOS EN LA TRANSMISIÓN DE LOS GÉRMENES? Los microorganismos (gérmenes) responsables de las IRAS pueden ser virus, hongos, parásitos y, con mayor frecuencia, bacterias. Las IRAS pueden estar provocadas bien por microorganismos que ya estaban presentes en la mucosa y la piel del paciente (endógenos) o por microorganismos procedentes de otro paciente o de un profesional sanitario o del entorno (exógenos). En la mayoría de los casos, el vehículo de transmisión de los microorganismos desde la fuente de infección al paciente son las manos de los profesionales sanitarios, pero los propios pacientes pueden ser la fuente. Generalmente, los microorganismos se transmiten de un paciente a otro, de una parte del cuerpo a otra y del entorno al paciente o viceversa. Los gérmenes y los potenciales agentes patógenos pueden ir colonizando progresivamente las manos de los profesionales sanitarios durante el proceso de atención. Si no hay higiene de manos, cuanto más se prolongue la asistencia, mayores serán el grado de contaminación de las manos y los riesgos potenciales para la seguridad del paciente. El riesgo de transmisión y el perjuicio potencial están presentes en todos los momentos de la prestación asistencial, sobre todo en el caso de pacientes inmunodeprimidos o vulnerables y/o si se utilizan dispositivos invasivos permanentes (catéteres urinarios, intravenosos, intubación endotraqueal, drenajes...). I.3 ¿QUÉ PAPEL DESEMPEÑA LA HIGIENE DE LAS MANOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN SANITARIA? Diversos estudios han demostrado claramente que la implementación de programas bien estructurados de control de infecciones es una forma rentable de disminuir las IRAS. Algunos han puesto de manifiesto que estos resultados también son factibles en países y centros sanitarios con recursos limitados. El control de las infecciones se basa en una serie de medidas sencillas y bien establecidas, de probada eficacia y ampliamente reconocidas. Las «Precauciones Estándar» comprenden los principios básicos del control de las infecciones que son obligatorios en todos los centros sanitarios. Su aplicación se extiende a todos los pacientes que reciben asistencia, al margen de su diagnóstico, sus factores de riesgo y su presunto estado infeccioso, disminuyendo el riesgo de que el paciente y el personal del hospital contraigan una infección La higiene de las manos constituye en gran medida el núcleo de las Precauciones Estándar y es indiscutiblemente la medida más eficaz para el control de las infecciones. Lo mismo puede decirse en aquellas situaciones en que se aplican determinadas «precauciones de aislamiento» de manera específica (precauciones para evitar la transmisión por contacto, por gotas o por el aire). Además, la importancia de la higiene de las manos se enfatiza desde los enfoques más actuales de mejora de la calidad de tipo multimodal o de «paquetes» de medidas de intervención para la prevención de infecciones específicas como las bacteriemias o las infecciones urinarias relacionadas con dispositivos, la infección del sitio quirúrgico y la neumonía asociada a la ventilación mecánica. La importancia de incorporar una higiene de manos eficaz y efectiva en todos los elementos de la prestación asistencial debe mantener su prominencia en la atención sanitaria. I.4 ¿CÓMO SE REALIZA LA HIGIENE DE LAS MANOS? La higiene de las manos puede realizarse frotando las manos con un preparado de base alcohólica o lavándolas con agua y jabón. Usando la técnica y el producto adecuado, las manos quedan libres de contaminación potencialmente nociva y segura para la atención al paciente. 7 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS Fricción de manos con un preparado de base alcohólica Figura 1.a La forma más efectiva de asegurar una higiene de manos óptima es realizar una fricción de las manos con un preparado de base alcohólica (PBA). Según las Directrices de la OMS, cuando haya disponible un PBA éste debe usarse de manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos (recomendación de categoría IB). La fricción de manos con un PBA presenta las siguientes ventajas inmediatas: - la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus); - el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos); - la disponibilidad del producto en el punto de atención*; - la buena tolerancia de la piel; - el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos). El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente (categoría II). Para seguir las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios la lleven a cabo donde y cuándo prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención* y en los momentos señalados. A menudo esto requiere utilizar un PBA. Lavado de manos Hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales, cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas, o después de usar los servicios (categoría II). La realización de una higiene de manos eficaz, ya sea por fricción o por lavado (Figuras 1.a y 1.b), depende de una serie de factores: I.5 ¿CUÁNDO SE REALIZA LA HIGIENE DE - la calidad del preparado de base alcohólica (su conformidad con los estándares europeos y norteamericanos); MANOS? La realización o no de una adecuada higiene de las manos tiene - la cantidad de producto que se usa; consecuencias en la transmisión de agentes patógenos y el desarrollo de - el tiempo que se dedica a la fricción o al lavado; las IRAS. Realizar una higiene de las manos no es simplemente una opción, una cuestión de sentido común o una mera oportunidad; durante la - la superficie de la mano que se ha frotado o lavado. prestación asistencial responde a indicaciones que están justificadas por el Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando riesgo de transmisión de gérmenes. Para minimizar las diferencias en la la piel de las manos se encuentra libre de cortes, las uñas son comprensión y aplicación de las indicaciones para la higiene de las manos naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los antebrazos no por parte de los profesionales sanitarios, los formadores y los tienen joyas y están al descubierto (ver Sección 4: Otros aspectos observadores de las prácticas de HM es importante que dichas de la higiene). indicaciones sean comprensibles de manera universal. No debe quedar lugar para la duda o la interpretación por parte de los profesionales Por tanto, es importante que se sigan una serie de pasos a la hora sanitarios y, además, si la manera de realizar la higiene de manos va a ser de realizar la higiene de las manos para que éstas sean seguras evaluada y los resultados de la evaluación presentados al personal para para la prestación de asistencia (Figuras 1.a y 1.b). asegurar la mejora continua, es esencial que los observadores posean una comprensión clara de cuáles son las indicaciones adecuadas para la higiene de las manos. *Punto de atención: es el lugar donde confluyen tres elementos: el paciente, el profesional sanitario y la asistencia o el tratamiento que entraña contacto con el paciente o su entorno (en la zona del paciente). El concepto comprende la necesidad de realizar una higiene de las manos en los momentos recomendados en el lugar preciso donde tiene lugar la prestación de asistencia. Para ello es necesario que haya un producto para la HM (por ejemplo un preparado de base alcohólica) fácilmente accesible y tan cerca como sea posible: al alcance de la mano de donde se efectúe el tratamiento o la asistencia al paciente. Los productos para los puntos de atención deben ser accesibles sin necesidad de abandonar la zona del paciente. La disponibilidad de preparados de base alcohólica para la fricción de las manos en los puntos de atención normalmente se consigue facilitándoselos al personal (en formato envase de bolsillo), fijándolos a la cama del paciente o la mesita de noche o adosándolos a los carritos de curas o de medicación que se llevan al punto de atención. 88 PARTE I –INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN SANITARIA E HIGIENE DE LAS MANOS Figura 1.b Figura 2. Los cinco momentos para la higiene de las manos ANTES DE REALIZAR UNA TAREA LIMPIA O ASÉPTICA 2 1 4 ANTES DEL DESPUÉS DEL CONTACTO CONTACTO CON DIRECTO CON EL PACIENTE EL PACIENTE 3 DESPUÉS DE EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES 5 DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE I.5.1 El modelo de «Los cinco momentos para la higiene de las manos» El modelo de «Los cinco momentos para la higiene de las manos» propone una visión unificada para los profesionales sanitarios, los formadores y los observadores con objeto de minimizar la variación entre individuos y conducir a un aumento global del cumplimiento de las prácticas efectivas de higiene de las manos. Considerando la evidencia, este modelo integra las indicaciones para la higiene de las manos recomendadas por las Directrices de la OMS (ver Parte II de las Directrices) en cinco momentos en los que se requiere higiene de manos. Sobre todo, este enfoque centrado tanto en el usuario como en el paciente se propone minimizar la complejidad e integrarse en la secuencia natural de trabajo, siendo aplicable a una amplia gama tanto de entornos como de profesiones en el ámbito de la asistencia sanitaria. Decidir presentar la higiene de las manos mediante un concepto sintético que se concentra en sólo cinco indicaciones tiene la intención de facilitar la comprensión de los momentos en los que existe un riesgo de transmisión de gérmenes por medio de las manos de modo que éstos se memoricen y se integren en las actividades asistenciales. «Los cinco momentos para la higiene de las manos» (Figura 2) se propone como modelo de referencia para la apropiada realización, enseñanza y evaluación de la higiene de las manos. El modelo pretende trascender la larga lista (que nunca es exhaustiva) de situaciones y actividades asistenciales que requieren higiene de las manos; no define múltiples y específicos procedimientos o situaciones, sino que ayuda a concentrarse en momentos esenciales integrados en la secuencia asistencial que son primordiales para la higiene de las manos. El modelo no disminuye en modo alguno la necesidad de la higiene de las manos. Es una herramienta para identificar los momentos en los que debe realizarse dicha higiene, así como para distinguir aquellos en los que no resulta útil. 9 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS PARTE II LA PRÁCTICA, LA ENSEÑANZA Y LA OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS MANOS En consecuencia el concepto de «Los cinco momentos» también se II.1 LA APLICACIÓN PRÁCTICA DE aplica a situaciones que definen una zona «temporal» del paciente (por «LOS CINCO MOMENTOS PARA LA ejemplo, mientras recibe ayuda en el cuarto de baño). La zona del HIGIENE DE LAS MANOS» paciente también puede variar considerablemente en función del entorno, la duración de la estancia y el tipo de asistencia que se La necesidad de efectuar la higiene de las manos está estrechamente presta. ligada a las actividades de los profesionales sanitarios en el espacio físico que rodea a cada paciente. Si lo consideramos en relación a un Figura 4. solo paciente, el entorno en que se realiza la asistencia puede dividirse en dos áreas espaciales virtuales, la zona del paciente y el área de asistencia, ilustradas en la Figura 3. ANTES DE REALIZAR Figura 3. UNA TAREA LIMPIA O ASÉPTICA 2 ÁREA DE ASISTENCIA ANTES DEL ZONA DEL PACIENTE 1 CONTACTO DIRECTO CON EL PACIENTE 4 DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE Punto crítico con riesgo de infección para el paciente 3 DESPUÉS EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES DESPUÉS DEL Punto crítico con riesgo de 5 CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE exposición a fluidos corporales El entorno del paciente está contaminado por la flora del propio paciente. Por lo tanto, cualquier objeto que vaya a ser reutilizado debe previamente descontaminarse al acceder y al abandonar el entorno del II.1.1 La zona del paciente paciente. Los objetos que normalmente no se destinan a la asistencia al paciente y que se trasladan con frecuencia al área de asistencia El modelo «Los cinco momentos para la higiene de las manos» se sanitaria no deben considerarse nunca como entorno del paciente, por centra específicamente en los contactos que se producen en la zona muy cerca del mismo que se encuentren (por ejemplo, la gráfica del paciente durante la prestación asistencial. electrónica o en papel, los lápices, etcétera). Las pertenencias La zona del paciente incluye al paciente y algunas superficies y objetos personales se consideran parte de la zona del paciente puesto que no destinados a éste de forma temporal y exclusiva. Contiene al deben sacarse de ella. Además, los objetos y las superficies expuestas paciente X y su entorno inmediato (Figura 3). Esto incluye temporalmente al paciente, tales como las superficies de un cuarto de normalmente al paciente y todas las superficies inanimadas que toca o baño compartido, una mesa de fisioterapia o radiología deben que se encuentran en contacto físico directo con él, tales como las descontaminarse después de la salida del paciente. barandillas de la cama, la mesita de noche, la ropa de cama, tubos de infusión y otro equipo médico. Además incluye las superficies que II.1.2 El área de asistencia suelen tocar los profesionales sanitarios cuando atienden al paciente, El área de asistencia hace referencia a las superficies del espacio en como monitores, picaportes y botones y otras superficies de contacto. que se desarrolla la asistencia fuera de la zona del paciente X, es La zona del paciente no es un área espacial estática (por ejemplo, el decir, otros pacientes y sus respectivas zonas, así como el entorno área que rodea al paciente que incluye la cama con el mobiliario y el asistencial más amplio. En la mayoría de los contextos el área de equipo asociados a la misma), sino el área que rodea al paciente y que asistencia se caracteriza por la presencia de diversos y numerosos le incluye en cualquier momento. «Acompaña» al paciente por el área microorganismos, incluyendo gérmenes multirresistentes. Realizar la de asistencia dondequiera que éste va o está. El modelo no se limita a higiene de las manos aplicando los cinco momentos al tiempo que se los pacientes postrados en cama, sino que también se aplica a los atiende a los pacientes en sus respectivas zonas contribuye a proteger pacientes sentados en una silla o a los que visitan al fisioterapeuta en el entorno sanitario general frente a la contaminación por los gérmenes una sala de tratamiento común (Figura 4). del paciente. 1010 PARTE I I –LA PRÁCTICA, LA ENSEÑANZA Y LA OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS MANOS II.1.3 El contacto con el paciente y con su …→ CONTACTO 1 → [INDICACIÓN(ES)] → CONTACTO 2 → entorno [INDICACIÓN(ES)] → … El paciente es una persona que recibe una asistencia sanitaria que Los objetivos de las indicaciones para la higiene de las manos son: entraña contacto directo o indirecto (por medio de un objeto intermedio). 1) Interrumpir la transmisión de gérmenes por medio de las manos (Figura 5): a) entre el área de asistencia y la zona del paciente; b) Los distintos tipos de contacto son: entre la zona del paciente y el área de asistencia; c) a un punto a) El contacto con los efectos personales y la piel intacta del crítico con riesgo infeccioso para el paciente (por ejemplo, una paciente. membrana mucosa, la piel no intacta, un dispositivo médico b) El contacto con las membranas mucosas, la piel no intacta, con invasivo); d) desde la sangre y los fluidos corporales. dispositivos médicos invasivos que corresponden a puntos 2) Prevenir: a) la colonización del paciente por parte de patógenos críticos en lo que concierne al riesgo para el paciente (por potenciales (incluyendo los multirresistentes); b) la diseminación ejemplo, una vía vascular como la que muestra la Figura 3). de patógenos potenciales (incluyendo los multirresistentes) en el c) El contacto potencial o real con un fluido corporal que área de asistencia; c) las infecciones causadas principalmente por corresponde a un punto crítico en lo que concierne al riesgo para microorganismos endógenos; d) la colonización e infección de los el profesional sanitario (por ejemplo, una bolsa de recogida de profesionales sanitarios. orina como en la Figura 3), incluyendo el contacto con mucosas y piel no intacta (puntos críticos con riesgo de exposición a fluidos Figura 5. El área de asistencia y la zona del paciente: dinámica de la corporales). transmisión de gérmenes. d) El contacto con objetos del entorno del paciente. Cada tipo de contacto justifica la necesidad de una o más indicaciones para la higiene de las manos antes y después de un procedimiento con el fin de impedir la transmisión al paciente, al profesional sanitario o al área de asistencia. b II.2 LOS PROFESIONALES SANITARIOS A LOS QUE INCUMBE LA HIGIENE DE c LAS MANOS La higiene de las manos incumbe a todos los profesionales sanitarios a d que se encuentran en contacto directo o indirecto con los pacientes y su entorno durante sus respectivas actividades. Las modalidades de transmisión de gérmenes pueden diferir en función de la actividad, pero la entidad del riesgo asociado a la transmisión en una situación particular suele ser desconocida. Por este motivo, todas las personas que participan en la prestación de asistencia sanitaria tienen la responsabilidad de detener la transmisión microbiana cuando el II.4 INDICACIONES Y ACCIONES DE contacto directo o indirecto justifica la existencia de indicaciones para HIGIENE DE MANOS la higiene de las manos. En un entorno asistencial, todas las actividades que entrañan contacto directo o indirecto con los pacientes La realización de una higiene de manos efectiva incluye que los se consideran actividades de asistencia sanitaria. Eso significa que, profesionales sanitarios tomen conciencia de las indicaciones y de con excepción del personal administrativo, la higiene de las manos cuándo y en qué orden se aplican durante las actividades incumbe potencialmente a todos los profesionales de la salud, sea cual asistenciales. La acción de higiene de manos puede realizarse sea su ubicación, en el curso de la realización de sus tareas. frotándose las manos con un preparado de base alcohólica o lavándoselas con agua y jabón. II.3 ACTIVIDADES ASISTENCIALES E Una indicación hace que la higiene de manos sea necesaria en un INDICACIONES momento dado. Está justificada por el riesgo de transmisión de gérmenes de una superficie a otra y cada indicación está restringida a La actividad asistencial se puede describir como una sucesión de un contacto específico. Las indicaciones aquí descritas se aplican tareas durante las cuales las manos de los profesionales sanitarios solamente a la atención sanitaria ordinaria y no a los procedimientos tocan distintos tipos de superficies (las manos de los pacientes, las que requieren una preparación manual quirúrgica. mucosas, el catéter intravenoso, la mesita de noche, el instrumental médico, los residuos, la comida, la orina). La transmisión de gérmenes Las indicaciones para la higiene de las manos no se corresponden con de una superficie a otra debe interrumpirse, puesto que cada contacto el principio y el fin de una secuencia de actividades asistenciales. Se puede ser una fuente potencial de contaminación por o de las manos produce una indicación para la higiene de las manos siempre que las de un profesional sanitario. Siempre que exista un riesgo de manos de un profesional sanitario se desplazan de una zona espacial transmisión de gérmenes, las indicaciones se aplican en el espacio de a otra (del área de asistencia a la zona del paciente y viceversa), de un tiempo que media entre los contactos. punto crítico a otro punto del cuerpo en el mismo paciente (por ejemplo, de un punto crítico con riesgo de exposición a fluidos corporales a un simple contacto con el paciente) o lejos del paciente (por ejemplo, cuando pasan del área de asistencia a un punto crítico para el paciente). 11 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS Según la propuesta de «Los cinco momentos para la higiene de las manos» de la OMS, las indicaciones para la higiene de manos recomendadas por las Directrices de la OMS para la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria se integran en cinco momentos esenciales en los que se necesita realizar la higiene de las manos en el curso del proceso asistencial (ver la siguiente tabla). Tabla. Correspondencia entre las indicaciones y las recomendaciones de la OMS. Recomendaciones de consenso Los 5 momentos Directrices de la OMS para la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria de 2009 1. Antes del contacto con el paciente. D.a) Antes y después de tocar al paciente (IB) 2. Antes de un procedimiento D.b) Antes de manipular un dispositivo invasivo para la asistencia al paciente, con independencia limpio / aséptico de que se empleen guantes o no (IB). D.d) Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo contaminado a otro punto del cuerpo durante la asistencia al mismo paciente (IB). 3. Después del riesgo de exposición D.c) Después del contacto con excreciones o fluidos corporales, membrana mucosa, piel no a fluidos corporales. intacta o vendaje de heridas (IA). D.d) Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo contaminado a otro punto del cuerpo durante la asistencia al mismo paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB). 4. Después del contacto con el paciente. D.a) Antes y después de tocar al paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB). 5. Después del contacto con el entorno D.e) Después del contacto con los objetos y las superficies inanimadas (incluyendo el equipo del paciente. médico) en las inmediaciones del paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB). El modelo pretende trascender la larga lista (que nunca es exhaustiva) de situaciones y acciones asistenciales que requieren higiene de II.5.1 Indicación (momento) 1: antes del manos; no define específicos y múltiples procedimientos o situaciones contacto con el paciente sino que ayuda a concentrarse en momentos esenciales integrados en Cuándo: antes de tocar al paciente al acercarse a él. Esta indicación la secuencia asistencial que son primordiales para la higiene de las viene determinada al producirse el último contacto con el área de manos. El modelo no disminuye en modo alguno la necesidad de la asistencia y previa al siguiente contacto con el paciente. higiene de las manos. Es una herramienta para identificar los momentos en los que ésta debe realizarse, así como para distinguir Por qué: para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área de aquellos en los que no resulta útil. asistencia al paciente y en última instancia proteger al paciente de la colonización y, en algunos casos, de las infecciones exógenas por II.5 HACIA UNA MAYOR COMPRENSIÓN parte de gérmenes nocivos transmitidos por las manos de los profesionales sanitarios. DE LA APLICACIÓN DE LOS CINCO MOMENTOS Notas: Este momento se produce antes del contacto con la ropa y la piel intacta del paciente; la acción de higiene de manos puede Dos de los cinco momentos para la higiene de las manos se producen realizarse al entrar en la zona del paciente, al acercarse al paciente o antes del contacto o del procedimiento asistencial; los tres restantes inmediatamente antes de tocarlo. El contacto con las superficies del se producen después del contacto o exposición a fluidos corporales. entorno del paciente puede producirse al tocar objetos entre el Las indicaciones que corresponden a los momentos "antes" señalan la momento en que se penetra en la zona del paciente y el contacto con necesidad de prevenir el riesgo de transmisión microbiana al paciente. éste; la higiene de las manos no es necesaria antes de tocar estas Las indicaciones "después" pretenden prevenir el riesgo de superficies sino antes del contacto con el paciente. Si después de transmisión microbiana al profesional sanitario y al área de asistencia efectuar la higiene de manos pero antes del contacto con el paciente, (es decir, otros pacientes, sus inmediaciones y el entorno sanitario). se producen otros contactos de este tipo o con el entorno del paciente, Durante una secuencia de actividades asistenciales, ciertas no es necesario repetir la higiene de manos. indicaciones pueden coincidir en el mismo momento. Si como resultado sólo se requiere una acción de higiene de manos, las indicaciones deben evaluarse individualmente a la luz del resultado previsto. 1212 PARTE I I –LA PRÁCTICA, LA ENSEÑANZA Y LA OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS MANOS Situaciones que ejemplifican el contacto directo Por qué: para impedir la transmisión de gérmenes por inoculación al paciente, así como de un punto del cuerpo a otro del mismo paciente. a) Antes de estrecharle la mano a un paciente o acariciar la frente de un niño; Notas: b) Antes de ayudar a un paciente en actividades de cuidado Si se emplean guantes para realizar el procedimiento limpio / aséptico, personal: moverse, darse un baño, comer, vestirse, etcétera; debe efectuarse una higiene de manos antes de ponérselos. c) Antes de prestar asistencia u otro tratamiento no invasivo: colocar La indicación no viene definida por una secuencia de acciones una máscara de oxígeno o realizar fisioterapia; asistenciales, sino por el contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, la piel dañada o un dispositivo médico invasivo. d) Antes de realizar una exploración física no invasiva: tomar el pulso, la presión sanguínea, auscultar el pecho o realizar un También debe tener en cuenta esta indicación cualquier profesional de electrocardiograma. la sanidad que trabaje en algún punto de la cadena asistencial anterior a la atención directa y se encargue de preparar algún producto o Ejemplo práctico: instrumento destinado a estar en contacto con las mucosas o la piel no intacta vía ingestión o inoculación (personal de esterilización, farmacia, Contacto con el Indicación 1 Contacto con el área de asistencia Antes de tocar al paciente que cocina). sanitaria previo a la paciente justifica la indicación indicación 1 Situaciones que ejemplifican procedimientos limpios/ asépticos: El profesional El profesional El profesional a) Antes de cepillar los dientes al paciente, de poner gotas en los sanitario entra en sanitario efectúa una sanitario mueve la ojos, de realizar un tacto vaginal o rectal, examinar la boca, la una habitación higiene de las manos mesita de noche para nariz o el oído con o sin instrumental, introducir un supositorio o compartida llegar hasta el empujando un carrito paciente y le un pesario o realizar una succión de la mucosa; y corre las cortinas estrecha la mano b) Antes de vendar una herida con o sin instrumental, de aplicar del recinto de uno de o los pacientes El profesional pomada en una vesícula o realizar una inyección o punción sanitario estrecha la percutánea; mano del paciente y mueve la mesita de c) Antes de introducir un dispositivo médico invasivo (cánula nasal, noche. sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda urinaria, catéter percutáneo, drenaje), de detener / abrir cualquier circuito de un dispositivo médico invasivo (con fines de alimentación, Figura 6.a ÁREA DE ASISTENCIA medicación, drenaje, succión o monitorización); d) Antes de preparar comida, medicamentos, productos ZONA DEL PACIENTE farmacéuticos o material estéril. Ejemplo práctico: Contacto con una Indicación 2 Contacto con piel superficie previo a Antes de un no intacta que 1 ANTES DEL procedimiento limpio CONTACTO la indicación justifica la / aséptico DIRECTO CON indicación 2 EL PACIENTE El profesional El profesional sanitario El profesional sanitario ha efectúa una higiene de sanitario se pone realizado los las manos. guantes e introduce preparativos la aguja en vena. necesarios para tomar una muestra de sangre, incluyendo la desinfección y II.5.2 Indicación (momento) 2: antes de un colocación de un procedimiento limpio/aséptico (en un punto torniquete en el crítico con riesgo infeccioso para el brazo del paciente. paciente) Cuándo: inmediatamente antes de acceder a un punto crítico con riesgo infeccioso para el paciente. Esta indicación viene determinada al producirse el último contacto con cualquier superficie del área de asistencia y de la zona del paciente (incluyendo al paciente y su entorno), y previa a cualquier procedimiento que entrañe contacto directo o indirecto con las membranas mucosas, la piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. 13 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS Figura 6.b b) Después de una punción o inyección percutánea; después de introducir un dispositivo médico invasivo (acceso vascular, AREA DE ASISTENCIA catéter, tubo, drenaje, etcétera); después de detener y abrir un circuito invasivo; ANTES DE c) Después de retirar un dispositivo médico invasivo; ZONA DEL PACIENTE REALIZAR d) Después de retirar cualquier protección (vendaje, gasa, UNA TAREA compresa, etcétera); LIMPIA O 2 ASÉPTICA e) Después de manipular una muestra orgánica; después de limpiar excreciones y cualquier otro fluido corporal; después de limpiar cualquier superficie contaminada y material sucio (ropa de cama manchada, aparatos dentales, instrumentos, orinales, cuñas, sanitarios, etcétera). Ejemplo práctico: Riesgo de Indicación 3 Se produce el exposición a fluidos Después del riesgo contacto con el corporales que de exposición a paciente, su justifica la fluidos corporales entorno o el indicación 3 entorno asistencial después de la indicación El profesional El profesional El profesional sanitario cambia las sanitario efectúa una sanitario ayuda al sábanas sucias y higiene de las manos paciente a volver a la retira la cuña de un cama. paciente postrado en cama, mete las II.5.3 Indicación (momento) 3: después del sábanas en una riesgo de exposición a fluidos corporales bolsa y se quita los Cuándo: en cuanto termina la tarea que entraña un riesgo de guantes. exposición a fluidos corporales (y después de quitarse los guantes). Esta indicación viene determinada al producirse contacto con la sangre Figura 6.c u otros fluidos corporales (aunque éste sea mínimo y no se vea con AREA DE ASISTENCIA claridad) y previa al siguiente contacto con cualquier superficie, incluyendo al paciente, su entorno o el área de asistencia sanitaria. ZONA DEL PACIENTE Por qué: para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por los gérmenes del paciente y para proteger el entorno sanitario de la contaminación y de la subsiguiente propagación potencial. Esta acción puede posponerse hasta que el profesional sanitario haya abandonado el entorno del paciente si debe retirar y procesar equipo (por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal) en una zona adecuada, siempre y cuando sólo toque dicho equipo antes de realizar la higiene de las manos. Notas: si el profesional sanitario lleva guantes en el momento de la exposición a un fluido corporal, debe quitárselos inmediatamente después y efectuar una higiene de manos. Esta acción puede posponerse hasta que el profesional sanitario haya 3 DESPUÉS DE EXPOSICIÓN A abandonado el entorno del paciente si debe retirar y procesar equipo FLUIDOS (por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal) en una zona adecuada, CORPORALES siempre y cuando sólo toque dicho equipo antes de realizar la higiene de las manos. También debe tener en cuenta esta indicación cualquier profesional de la sanidad que trabaje en algún punto de la cadena asistencial posterior a la atención directa al paciente y tenga que manipular fluidos corporales (técnico de laboratorio, patólogo), equipo sucio y contaminado (personal de esterilización), residuos sucios y II.5.4 Indicación (momento) 4: después del contaminados (personal de mantenimiento o de servicios). contacto con el paciente Cuándo: al alejarse del paciente, después de haberlo tocado. Esta Situaciones que ejemplifican el riesgo de exposición a fluidos indicación viene determinada al producirse el último contacto con la corporales: piel intacta, la ropa del paciente o una superficie de su entorno a) Cuando termina el contacto con una membrana mucosa y / o piel (después del contacto con el paciente) y previa al siguiente contacto no intacta. con una superficie en el área de asistencia sanitaria. 1414 PARTE I I –LA PRÁCTICA, LA ENSEÑANZA Y LA OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS MANOS Por qué: para proteger al profesional sanitario de la colonización y la I.5.5 Indicación (momento) 5: después del infección potencial por los gérmenes del paciente y para proteger el entorno del área de asistencia de la contaminación y la potencial contacto con el entorno del paciente propagación. Cuándo: después de tocar cualquier objeto o mueble al salir del entorno del paciente, sin haber tocado a éste. Esta indicación viene al Notas: la acción se puede posponer hasta que el profesional sanitario producirse el último contacto con las superficies y los objetos inertes haya abandonado la zona del paciente si tiene que retirar y procesar en el entorno del paciente (sin haber tocado a éste) y previa al equipo en una zona adecuada, siempre y cuando sólo toque dicho siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia. equipo antes de realizar la higiene de manos. La indicación 4 no se puede disociar de la indicación 1. Cuando el profesional sanitario toca Por qué: para proteger al profesional sanitario de la colonización por directamente al paciente y después toca otro objeto en el entorno del los gérmenes del paciente que pueden estar presentes en las paciente antes de abandonar la zona se aplica la indicación 4 y no la 5. superficies / objetos de entorno inmediato y para proteger el entorno sanitario de la contaminación y la potencial propagación. Situaciones que ejemplifican el contacto directo: Nota: La indicación 4, «después del contacto con el paciente» y la a) Después de estrecharle la mano a un paciente o acariciar la indicación 5, «después del contacto con el entorno del paciente» no frente de un niño; pueden combinarse jamás, puesto que la indicación 5 excluye el b) Después de ayudar a un paciente en las actividades de cuidado contacto con el paciente y la indicación 4 sólo se aplica después del personal: moverse, darse un baño, comer, vestirse, etcétera; contacto con éste. c) Después de realizar una exploración física no invasiva: tomar el Situaciones que ejemplifican contactos con el entorno del paciente: pulso, la presión sanguínea, auscultar el pecho o realizar un a) Después de una actividad de mantenimiento: cambiar la ropa de electrocardiograma; cama sin que el paciente esté en ella, agarrar la barandilla de la d) Después de prestada la asistencia y otros tratamientos no cama o limpiar la mesita de noche; invasivos: cambiar la ropa de la cama en la que se encuentra el b) Después de una actividad asistencial: ajustar la velocidad de la paciente, colocar una máscara de oxígeno o realizar fisioterapia. perfusión o apagar una alarma de monitorización; Ejemplo práctico: c) Después de otros contactos con superficies u objetos inanimados (lo ideal sería que se evitaran): apoyarse en una cama o en una Contacto con el Indicación 4 Contacto con el mesita de noche. paciente y/o su Después del entorno del área de entorno que contacto con el asistencia después Ejemplo práctico: justifica la paciente de la indicación 4 indicación 4 Contacto con Indicación 5 Contacto con el El profesional El profesional El profesional superficies y Después del entorno del área de sanitario ayuda al sanitario efectúa una sanitario contesta al objetos inertes en el contacto con el asistencia después paciente a sentarse higiene de las manos teléfono entorno del paciente entorno del de la indicación 5 en la cama. que justifica la paciente indicación 5 Figura 6.d El profesional El profesional El profesional AREA DE ASISTENCIA sanitario ha retirado sanitario efectúa una sanitario contesta al las sábanas de la higiene de las manos teléfono cama desocupada y ZONA DEL PACIENTE las ha echado en una bolsa. 4 DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE 15 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS Figura 6.e II.5.6 Comprensión de los cinco momentos AREA DE ASISTENCIA dentro de la secuencia asistencial La secuencia de actividades asistenciales que se prestan a un ZONA DEL PACIENTE paciente o a varios puede hacer que se produzcan simultáneamente varias indicaciones de realizar la higiene de las manos. Esto no significa que cada una de las indicaciones requiera una acción de higiene de manos por separado. Una acción de higiene de manos viene justificada por la indicación que precede o sigue inmediatamente a una secuencia de dos o más contactos; una sola acción de higiene de manos es suficiente para prevenir cualquier riesgo de transmisión microbiana. La Figura 7 presenta un ejemplo de coincidencia de dos indicaciones: cuando un profesional sanitario se desplaza de un paciente a otro, lo que de ordinario implicaría indicaciones diferentes dependiendo del punto de vista de cada paciente. La indicación 4, en este caso «después del contacto con el paciente A», se aplica al dejar al paciente A para atender al paciente B; y la indicación 1, «antes del contacto con el paciente B», se aplica en este caso antes de que se 5 DESPUÉS DEL CONTACTO CON produzca el contacto entre el profesional sanitario y el paciente B. Hay EL ENTORNO DEL PACIENTE toda una serie de situaciones diversas en las que coinciden más de una indicación. Son posibles innumerables combinaciones para todas las indicaciones, excepto para la 4 y la 5. Figura 7. Coincidencia de dos indicaciones 4 1 DESPUÉS DEL ANTES DEL CONTACTO CONTACTO CON EL CON EL PACIENTE PACIENTE ACTIVIDAD ASISTENCIAL 1616 PARTE I I –LA PRÁCTICA, LA ENSEÑANZA Y LA OBSERVACIÓN DE LA HIGIENE DE LAS MANOS II.6 INDICACIONES PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS CUANDO SE NECESITA UTILIZAR GUANTES MÉDICOS Las indicaciones para efectuar la higiene de las manos son independientes de las que justifican el uso de guantes (ya sean esterilizados o no). El uso de guantes no modifica ni sustituye la realización de la higiene de manos: a) cuando una indicación de higiene de manos precede a una tarea que entraña contacto y requiere el uso de guantes se debe realizar la higiene de las manos antes de ponérselos; b) cuando una indicación sigue a una tarea que entraña contacto y requiere el uso de guantes debe realizarse la higiene de manos después de quitárselos; c) cuando se produce una indicación mientras el profesional sanitario lleva guantes, debe quitárselos para efectuar la higiene de manos y cambiárselos si fuera necesario. El uso de guantes no condiciona las indicaciones para realizar la higiene de manos; más bien la higiene de las manos influye en el uso apropiado de los guantes. Para obtener información exhaustiva sobre el uso de los guantes, consulte el «Folleto de información sobre el uso de los guantes» («Glove use information leaflet») incluido en el conjunto de Materiales de implementación de la Estrategia Multimodal de la OMS para la Mejora de la Higiene de las Manos. En resumen Las indicaciones para la higiene de las manos pueden integrarse en cinco momentos durante la prestación asistencial. Conocer, comprender y reconocer esos momentos son los pilares en los que se basa una higiene de manos efectiva. Si los profesionales sanitarios identifican estas indicaciones (momentos) con prontitud y reaccionan ante ellas efectuando las acciones adecuadas de higiene de las manos, es posible prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria provocadas por la transmisión cruzada a través de las manos. Realizar la acción adecuada en el momento apropiado es garantía de una atención sanitaria segura. 17 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS PARTE III LA OBSERVACIÓN DE LA PRÁCTICA DE LA HIGIENE DE LAS MANOS III.1 EL PROPÓSITO DE LA III.3 LAS REGLAS DE LA OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN Se suele recomendar que los datos de la observación se recojan de El principal propósito de la observación es demostrar el grado de forma anónima y sean confidenciales. Los resultados de las cumplimiento de la higiene de las manos entre los profesionales observaciones no deberían emplearse para realizar una evaluación sanitarios y, en algunos casos, evaluar el tipo y la calidad de la técnica administrativa del personal. No obstante, en algunos casos, por que se emplea para realizarla. Dependiendo del tipo de centro y del decisión institucional o porque no hay ningún impedimento particular nivel de cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios, y para identificar a los profesionales sanitarios, también se puede hacer según las prioridades específicas, los resultados de la observación una observación individual con fines educativos que incluya la también ayudan a determinar cuáles son las intervenciones más identidad del profesional. De hecho, para mejorar la comprensión y apropiadas para fomentar, educar y formar en la higiene de las manos. contribuir a fomentar la higiene de las manos, siempre que sea posible Al realizar observaciones antes y después de dicho periodo de los resultados deberían presentarse de inmediato al personal que ha intervención no sólo es posible evaluar repetidamente los niveles de sido observado (retroalimentación sobre el cumplimiento). Esto debería cumplimiento de la higiene de las manos sino también calibrar las hacerse de tal modo que sea posible un intercambio de puntos de vista mejoras y el impacto de la intervención y ajustar las campañas y el conducente a fomentar la confianza y la cultura de seguridad entre los material educativo. participantes. Por ejemplo, se puede facilitar la información en reuniones o si no Si están disponibles, los resultados de la observación se pueden individualmente en momentos apropiados durante la jornada laboral en correlacionar con las tendencias de los índices de IRAS, el indicador un formato escrito sencillo que pueda colgarse en un lugar conveniente para evaluar el resultado de una estrategia de promoción de la higiene del espacio de trabajo para que se incorpore a un proceso continuo de de las manos. discusión y comparación con la futura información sobre el El principal propósito del método de la OMS para la observación cumplimiento. Además, los resultados finales deberían enviarse de directa que aquí proponemos es generar datos a gran escala sobre el forma individual o colectiva a todos los profesionales sanitarios cumplimiento de la higiene de las manos del modo más preciso implicados, así como a otros, en función de las decisiones de cada posible, de acuerdo con el modelo de «Los cinco momentos para la centro, por ejemplo los equipos de gestión y los de control de higiene de las manos». infecciones. Esto debería hacerse lo antes posible después de recabar los datos. La observación es una forma de concienciar al personal III.2 LA OBSERVACIÓN DIRECTA DE LA sanitario de la necesidad de efectuar una adecuada higiene de manos: PRÁCTICA DE HIGIENE DE LAS MANOS el simple hecho de observar las prácticas de higiene de manos, proporcionar información al respecto y comentar los resultados tiene Uno de los métodos para evaluar las prácticas de higiene de las un efecto promocional inmediato. Así pues, en aquellos casos en que manos es la observación directa de los profesionales sanitarios ha de evaluarse el cumplimiento basal, no debe darse mientras prestan la asistencia ordinaria. Hemos escogido un método retroalimentación hasta que se estimen las tasas globales (es decir, de observación directa porque genera los datos más precisos sobre el hasta que se observe el número total de oportunidades previsto, ver cumplimiento de las recomendaciones de higiene de las manos por Sección III.8). parte de los profesionales sanitarios, aunque los resultados no deben considerarse como una representación perfecta de la situación real. III.4 EL OBSERVADOR Y SU PAPEL Sus ventajas son las siguientes: a) el denominador en tiempo real permite comparar resultados referidos simultáneamente al momento, el El papel principal del observador consiste en observar de forma abierta lugar y las circunstancias; y b) la consistencia entre las herramientas, y objetiva las prácticas y recoger datos sobre la higiene de las manos las definiciones y los conceptos de referencia que emplean tanto los valiéndose de las cinco indicaciones junto con la metodología y las profesionales sanitarios como los observadores. Las dos principales instrucciones que aquí se proponen. Antes de hacerlo, los desventajas del método son la influencia potencial que el observador observadores deben familiarizarse con las cinco indicaciones y los puede ejercer sobre el comportamiento de los profesionales sanitarios conceptos subyacentes, que deben ser capaces de aplicar, identificar, (puesto que este método implica que el profesional es consciente de diferenciar y explicar. Aunque el conocimiento básico sobre la higiene ser observado) y el impacto sobre la fiabilidad de los datos de la de manos que se necesita está resumido en este manual de interpretación que hace el observador de las definiciones y de la referencia, para ser capaz de poner en práctica los conceptos, el situación. observador debe poseer una amplia experiencia previa en la atención a pacientes y la gestión clínica. 1818 PARTE I II –LA OBSERVACIÓN DE LA PRÁCTICA DE LA HIGIENE DE LAS MANOS No obstante, como observador también debe ser capaz de realizar una de las indicaciones para la higiene de las manos. Se pueden objetivamente las tareas de observación. La posición del observador le presentar varias indicaciones simultáneamente, creando una sola imprime un carácter de referente tanto de cara a las personas oportunidad que requiere una única acción de higiene de manos (ver observadas como hacia el personal de gestión administrativa y de Sección II.5.6). La oportunidad es una unidad de cómputo equivalente toma de decisiones. Suelen tener además la responsabilidad de al número de acciones de higiene de manos que se necesitan, al fomentar y en algunos casos de formar en la higiene de manos, de dar margen del número de indicaciones. El cumplimiento se mide información retroactiva y comentar los resultados, así como de ayudar dividiendo el número de acciones (el numerador) entre el número de a diseñar la campaña en función de las necesidades de los oportunidades (el denominador) (ver Sección III.7). profesionales sanitarios. El observador, por lo tanto, debe saber y comprender cómo se lleva a cabo una campaña de promoción. III.6 LA ACCIÓN DE HIGIENE DE MANOS El observador se presenta a una hora conveniente a los profesionales VISTA POR EL OBSERVADOR que van a someterse a la observación y, si fuera pertinente, a los El observador siempre debe establecer un vínculo entre una acción de pacientes y les facilita una explicación general acerca de su presencia higiene de manos observada y una oportunidad computada. La acción (por ejemplo, la observación de las prácticas asistenciales). Se puede ser negativa (no realizada) o positiva (realizada). Es posible que recomienda que el periodo de observación se comunique de manera en algunos casos el observador no vea la acción, de modo que el formal a la supervisora y al jefe de servicio; en algunos casos se observador sólo debe registrar las acciones que vea claramente y que necesitará el consentimiento escrito de los pacientes. Los correspondan a indicaciones; el observador no está autorizado a profesionales deben tener claro si la observación es anónima o no y asumir que una acción ha tenido lugar. El momento en que el cómo se utilizará la información obtenida. El respeto a la intimidad de observador identifica una indicación se computa como una oportunidad los pacientes siempre ha de reflejarse en el comportamiento del ante la que debería producirse la correspondiente acción positiva o observador, que no debe interferir con las actividades asistenciales negativa. Una acción positiva indica cumplimiento; una acción negativa que se realicen durante la sesión. La observación no debe llevarse a indica incumplimiento. Una acción positiva que no está justificada por cabo en situaciones extremas (intervenciones médicas de urgencia o una indicación identificada y que por lo tanto no puede traducirse en signos de estrés incontrolado en un profesional sometido a la una oportunidad no se puede incluir al medir el cumplimiento. observación) puesto que éstos no reflejan una situación de asistencia «estándar». El observador ha de ser capaz de retirarse de tales La cronología de los acontecimientos puede ser variable: la indicación situaciones. No obstante, esto no excluye la observación en los puede ser anterior (después del riesgo de exposición a fluidos servicios de urgencias y de cuidados intensivos. corporales, después del contacto con el paciente o después del contacto con el entorno del paciente) o posterior (antes del contacto El observador normalmente se sitúa cerca del punto de atención. con el paciente o antes de una tarea limpia / aséptica) a la acción de Mientras observa, se recomienda que coloque el formulario sobre un higiene de manos. Registrar una indicación en un momento dado no soporte sólido para facilitar su cumplimentación. También es más fácil excluye la posibilidad de combinarla con otras indicaciones, siempre y hacer correcciones si se utiliza un lapicero y una goma; no obstante, cuando éstas se adhieran a la secuencia de actividades y se los observadores deben ser conscientes en todo momento de que es produzcan las correspondientes acciones positivas de higiene de necesario que sean objetivos y no deben modificar lo que han manos. Por ejemplo, un profesional sanitario penetra en el entorno del registrado a menos que hayan cometido un rotundo error en la paciente, realiza la higiene de manos (indicación 2) y conecta una observación. Deben usar un reloj para cronometrar las sesiones. Sin infusión intravenosa fijada a una válvula de tres vías (sin tocar al embargo, si el observador emplea un reloj de pulsera, debería ofrecer paciente). Cuando se ha completado el procedimiento, el profesional un buen ejemplo no poniéndoselo en la muñeca y absteniéndose de toma el pulso al paciente (indicación 1). La realización de la higiene de lucir otras joyas. Debe tener las uñas cortas, sin esmalte, y no llevar manos antes de la tarea limpia / aséptica (indicación 2) también es uñas postizas al igual que el resto de profesionales sanitarios. «válida» para la indicación 1, que se produce a continuación. III.5 LAS OPORTUNIDADES PARA LA El foco principal de la observación no debe ser la acción sino más bien la identificación de la indicación a la que el profesional sanitario HIGIENE DE LAS MANOS responde de manera positiva o negativa, antes o después del contacto Las definiciones y referencias básicas que emplean los observadores que determina la indicación. Dicho de una forma bastante simple, si el para identificar las acciones de higiene de manos durante las observador identifica una o más indicaciones, éstas se computan como actividades asistenciales son idénticas a las enumeradas en la Sección una sola oportunidad y se registra una acción positiva o negativa. II.5 y se aplican del mismo modo a la observación, la formación y la Si el observador no identifica una indicación, no se computa como práctica de la higiene de las manos. No obstante, los observadores oportunidad y no se registra acción alguna. La conexión entre la tienen una perspectiva diferente de las indicaciones y las acciones de indicación, la oportunidad y la acción está ilustrada en la Figura 8. Los la de los formadores y los profesionales sanitarios. Cuando el observadores siempre deben tener cuidado de no hacer asunciones observador identifica una indicación, la convierte en una oportunidad al cuando no dispongan de todos los elementos que definen una tiempo que la registra, empleando un procedimiento especial de indicación. cómputo. La oportunidad determina la necesidad de realizar la acción de higiene de manos, tanto si la razón (la indicación que conduce a la Por ejemplo: el observador ve a un profesional sanitario acercándose a acción) es una como si es múltiple. Desde el punto de vista del un paciente sin haber visto lo que ha hecho antes (si ha realizado o no observador, existe oportunidad siempre que se produce y se observa la higiene de manos). No puede registrar la indicación. 19 MANUAL TÉCNICO DE REFERENCIA PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS Figura 8. Conexión entre indicación, oportunidad y acción Según la figura 8, en el curso de la observación de las actividades asistenciales durante un periodo determinado x, el observador: Esto refleja el grado de cumplimiento por parte de los profesionales - ha identificado nueve indicaciones; sanitarios del requisito de realizar la higiene de las manos durante su - ha contado seis oportunidades: 1, 4 y 6 se definen actividad asistencial de acuerdo con las cinco indicaciones (momentos) respectivamente por dos indicaciones cada una (a y b, e y f, h e i); en la medida en que éstos se computan como oportunidades. El - ha observado cuatro acciones de higiene de manos positivas cumplimiento supone una equivalencia exacta entre el número de (realizadas) de las cuales tres están ligadas a las oportunidades acciones y el número de oportunidades. El incumplimiento se produce 1, 4 y 6; una de las acciones observadas no estaba ligada a cuando el número de oportunidades sobrepasa el número de acciones ninguna oportunidad; realizadas. - ha observado tres acciones negativas (no realizadas) ligadas a las oportunidades 2, 3 y 5. III.8 METODOLOGÍA DE OBSERVACIÓN Además, el observador no debe registrar indicaciones para la higiene de las manos que surjan de hábitos o acciones inconscientes del La fiabilidad e imparcialidad de los datos recogidos, que deberían profesional sanitario en el cumplimiento de sus obligaciones, como reflejar con precisión la situación observada, dependerá de la ajustarse las gafas o apartarse un mechón de cabello. El hecho de que metodología que se desarrolle y de su implementación. sean inconscientes significa que no se pueden registrar como En primer lugar hay que definir el alcance de la observación: el indicaciones para la higiene de las manos. Una excepción que se debe escenario, las categorías profesionales y las indicaciones. Según la computar es cuando el hábito provoca la interrupción de un estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las procedimiento estéril. manos, la observación debe tener lugar en aquellas áreas donde se está implementando o se va a

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