Manual de Socorrista Militar 2019 - PDF

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9 SALVAMENTO VEICULAR As informações contidas neste capítulo foram retiradas, em parte, do Procedimento Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ) de abordagem às fraturas (POP APH 06,...

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9 SALVAMENTO VEICULAR As informações contidas neste capítulo foram retiradas, em parte, do Procedimento Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ) de abordagem às fraturas (POP APH 06, CBMERJ, 2018), de abordagem à coluna vertebral (POP APH 04, CBMERJ, 2018), de abordagem à vítima de trauma (POP APH 02, CBMERJ, 2018) e de extricação veicular (POP APH 05, CBMERJ, 2018). 9.1 Ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs) Para um melhor entendimento da nova doutrina em salvamento veicular utilizada pelo CBMERJ, torna-se necessário que também sejam citados algumas ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs) de uso em S.V, tendo em vista que para melhor se desenvolver o resgate é preciso que todos os envolvidos tenham conhecimento o mais amplo possível possibilitando o emprego do bombeiro militar em várias funções que se façam necessários no teatro de operações. Este capítulo tem também por objetivo apresentar e descrever as principais ferramentas, equipamentos e acessórios utilizados atualmente nos atendimentos a acidentes veiculares. Algumas FEAs são bem comuns a outras atividades de salvamento, sendo abordadas e muito bem descritas em outros manuais, inclusive no Manual Básico de Bombeiro Militar. Portanto, neste momento, o maior detalhamento focar- se-á nas FEAs que tem uso substancial no salvamento veicular. Equipamento de proteção individual: Uma cena de acidente veicular pode apresentar diversas ameaças para a equipe de resgate, que vão muito além do risco mecânico. Produtos perigosos, proteção respiratória, risco de incêndio, levam a necessidade do uso de um EPI mais completo possível. 110  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CAPACETE ÓCULOS DE PROTEÇÃO MASCARA DE PROTEÇÃO LUVAS ROUPA DE PROTEÇÃO BOTA Figura 65 - EPI Fonte : POP SALVAMENTO VEICULAR, 2018 a) capacete A equipe de utilizar, preferencialmente, capacetes dotados de viseira basculante, recomendada a facial completa (full face) no caso dos térnicos, visto que estes profissionais estão sujeitos a um maior risco de projeção de partes do veículo contra a face durante a operação de ferramentas (FEA) (Carmo Neto, 2018b). b) óculos de Proteção A proteção dos olhos é fundamental, e este equipamento deve obedecer às normas vigentes contra impacto e perfuração. Há um movimento em âmbito mundial no sentido de que a proteção facial para operadores de equipamentos seja completa, com uso de viseiras acopladas aos capacetes. c) máscara de Proteção Respiratória A máscara de proteção respiratória, para defesa contra aerodispersóides (partículas), devendo ser utilizada pela equipe de resgate durante a remoção dos vidros, principalmente durante operação de serrar sabre em vidros laminados, evitando a aspiração de partículas de vidro ou outros fragmentos. d) luvas As luvas devem oferecer as mãos proteção térmica contra o calor, proteção 111  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO mecânica contra a perfuração e cortes, além de ter baixa permeabilidade, isso tudo sem comprometer a agilidade e maneabilidade do membro da equipe de resgate. Para evitar a contaminação e inutilização da luva de proteção mecânica, ao manusear a vítima, deve-se trocar por luvas de procedimento. (Carmo Neto, 2018b). No que tange a luvas e roupa, salientamos que lesão funcional da pele (alteração da hidratação da alfa-queratina) se inicia já aos 40˚C, tornando-se irreversível a partir dos 75 a 100˚C, em poucos segundos, o que se manifesta por queimadura de 2˚ a 3˚ grau. Consultar P P CB J/ G/APH 05, 201 : Extricação veicular, itens 9.3.2 e 9.3.4. e) roupa de proteção O CBMERJ padronizou até o momento, o uso do conjunto de aproximação (calça e japona) também para o salvamento veicular. Conta com camada externa confeccionada em para-aramida, polibenzimidazol, e de fibra antiestática composta por matriz de polímero e uma camada condutora, em carbono densamente incorporado, com aplicação de camada de fluorcarbono, repelente a água e óleo, de acordo com os itens 6.8, 6.10 e 6.11 da norma EN 469:2005 e A1 2006. f) botas Os calçados para as operações de salvamento veicular devem oferecer proteção contra perfurações e impactos na biqueira, no calcanhar e na palmilha, além de ter boa resistência a penetração de substâncias líquidas. 9.2 Estabelecimento das viaturas de socorro Logo que o comboio de socorro chega ao sítio do acidente veicular, é fundamental iniciar pela sinalização e controle do trânsito de veículos. A primeira providência é “defender” a zona de trabalho, estacionando uma viatura (com giroscópio e lanternas acesos) em posição diagonal, à retaguarda (pelo menos 20 m) dos veículos colididos. Depois se distribui linha de cones iniciada à distância de pelo menos 1,5 vezes o limite de velocidade da via. Se for noite, houver chuva ou neblina, considerar 2 vezes o limite de velocidade da via. A linha de cones deve 112  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO seguir trajeto diagonal, iniciando junto ao acostamento, se afastando lateralmente até cerca de 2 metros para além da fila de veículos de resgate, e se estender em paralelo ao longo de toda a área de trabalho e viaturas, de modo a criar um corredor seguro para a movimentação dos resgatistas. A ASE deve permanecer posicionada após a cena, distanciada em pelo menos 10 metros. Caso seja a primeira viatura no local, ela defenderá a zona de trabalho até que chegue o apoio, quando deverá ser substituída por outra viatura. Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, item 3. Figura 66 - Sinalização Fonte : modificado de Manual de Sinalização de Obras e Emergências em Rodovias, DNIT 2010. 9.3 Procedimentos inicias (táticas de ação imediata) do socorrista Proteger-se com os equipamentos de proteção individual (EPI), sendo no mínimo, luvas de procedimento (nitrila ou látex) e óculos de proteção. Em cenário de acidente veicular, o EPI inclui roupa de aproximação, capacete de salvamento veicular com viseira basculante, luvas de procedimento e luvas de proteção termomecânica. a) das luvas de proteção: ao manusear a estrutura do veículo e quaisquer outros riscos mecânicos do cenário, o bombeiro deve calçar as luvas de proteção termomecânica (pode ser raspa de couro). Ao manusear a vítima, deve-se usar luvas de procedimentos para proteção biológica, evitando que fluidos corporais contaminem e inutilizem as luvas de proteção termomecânica. Esta alternância pode ser feita através da simples substituição das luvas ou calçando as de procedimento 113  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO sob as de proteção termomecânica, de modo a ter estas últimas em pronto emprego assim que se descalce a camada externa das primeiras. b) dos capacetes: a viseira do capacete deve permanecer abaixada até que se termine o atendimento à vítima. Além dos cenários de salvamento veicular, os capacetes são de uso obrigatório pelos militares da saúde em qualquer cenário de baixo pé direito, acesso e extricação de vítimas em alturas ou em áreas que apresentem riscos de queda de objetos (ex.: construção civil), além de todo e qualquer cenário que assim exija, segundo regulamentação e normas técnicas específicas. c) recomenda-se ainda que o socorrista porte lanterna montada ao capacete, lanterna de mão, luvas de procedimento extras nos bolsos da aproximação, canivete multifunção, corta-cintos, mini-Halligan ou chave de fenda. d) proceder à avaliação multiprofissional em 360˚, identificando ameaças à segurança e promover a estabilização da cena, mediante intervenções de mitigação de riscos (função dos técnicos); avaliar o mecanismo da lesão, o número e posição das vítimas. Em colisões com múltiplas vítimas encarceradas, pode ser necessário o uso da triagem reversa (retirar primeiro a vítima em melhor estado clínico), quando mais de uma vítima mostrar problema nos “ABCs”, já que, usualmente, só há uma equipe de salvamento veicular, sobretudo no que tange aos membros combatentes (guarnição do ABS). e) em Ocorrências em que não haja presença da viatura ASE, a guarnição de socorro (ABS,ABT, AR etc.) só deverão retirar as vítimas do interior do veículo caso haja: risco iminente à vida de um ou mais ocupantes do veículo acidentado, impossibilidade de mitigação de riscos da cena como incêndio, explosão, sinalização etc. Caso contrário as vítimas deverão permanecer no interior do veículo até a chegada da ASE sendo monitoradas e reavaliadas constantemente pelo socorrista, tendo em vista melhor proteção das mesmas contra as intempéries, exposição, tempo prolongado de permanência na prancha longa que poderá acarretar desconforto piora de quadro álgicos, retificação incorreta da coluna entre outros. 114  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.4 Esquema das zonas de trabalho em salvamento veicular 5m– perímetro externo Área de ferramentas 2m– Área de perímetro destroços interno Área de tratamento Figura 67 - Zonas de trabalho. O perímetro interno delimita a zona quente. O perímetro externo exclui a zona fria. A área de tratamento das vítimas deve ficar no perímetro externo e as viaturas de socorro devem ficar na zona fria. Ferramentas que não estejam empregadas devem ser retornadas à área (palco) de ferramentas, não permanecer na área de circulação da zona morna. Tanto a delimitação das zonas de trabalho, quanto a gestão de segurança da cena são responsabilidade primeira do líder da equipe (combatente). Equipamentos ociosos de vem ser retornados ao palco de ferramentas, para não pôr obstáculo à circulação dos resgatistas ou causar tropeço e lesões. Fonte : POP salvamento veicular, 2018. 115  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.5 Sistematização das fases do salvamento veicular 9.5.1 Composição da equipe de salvamento veicular Existem três funções principais que necessitam ser preenchidas, a) Comandante de operações, b) Técnico (operador de ferramentas) c) Socorrista. Assim sendo, a equipe deve ter no mínimo três BM e idealmente seis, sendo: comandante, SL e AS, técnicos e logístico (responsável pela montagem/desmontagem de ferramentas, gerenciamento de destroços e controle dinâmico de riscos. No salvamento veicular, emprega-se o jargão “avaliação 360°” (World Rescue Organization), que cumpre o objetivo de busca visual das ameaças e riscos em todas as direções. Avaliação 360º das ameaças deverá ser concluída em até 1 minuto; comandante, socorrista líder (SL) e logístico iniciam em sentido horário, enquanto os demais, em sentido anti-horário se assim o teatro de operações permitir, preferencialmente terminando o socorrista líder próximo à vítima; Do ponto de vista prático, recomenda-se a técnica dos “dois círculos”, pela qual o líder, o homem-logística e o socorrista líder circundam a cena num sentido, enquanto os demais a circundam em sentido oposto isso sendo espacialmente viável, seguindo um círculo externo ao primeiro, no intuito de identificar todos os riscos que necessitem mitigação imediata ou urgente, antes do acesso direto ao veículo. socorrista líder, em particular, deve terminar a avaliação 360˚ diante da vítima mais acessível e ao travar com ela contato visual, orienta-lhe a fixar sua mirada neste profissional (o socorrista), bem como lhe transmite informações de ordem geral sobre tudo que há de se passar em seguida – ruídos, movimentação da equipe e etc. 116  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Sem tocar ou atuar diretamente sobre a estrutura veicular, o militar buscará as principais ameaças (riscos) - ver capítulo Avaliação de Cena. 9.5.2 Segurança na cena Qualquer ação mitigatória no de desencarceramento, precisa ser comunicada ao comandante em voz alta, para que todos ouçam e se preparem. O comandante deve emitir de forma clara e alta sua aprovação ou desaprovação. Este método de comunicação é denominado “alça fechada” e constitui-se a fundação da segurança da operação. A comunicação alta também permite que medidas de proteção à vítima sejam tomadas previamente a qualquer intervenção na estrutura veicular, como o uso da proteção rígida. Antes de iniciar qualquer manobra de desencarceramento, a vítima deve ser orientada pelo socorrista quanto ao que será executado (National Association of Emergency Medical Technicians, U.S., 2020). Este profissional tem a responsabilidade de protege-la da operação de ferramentas, de quinas produzidas e da quebra controlada de vidros (Dunbar, 2017). Muito importante que estas intervenções de resgate técnico obedeçam à comunicação em alça fechada, de modo a evitar que o socorrista seja pego desprevenido e isto ponha a vítima em risco de lesão iatrogênica. Lembrando, caso o socorrista no interior do veículo identifique operação insegura de equipamentos, deve gritar “real, real, real!”, para que tal operação seja interrompida e corrigida. Estabelecimento da segurança: perímetro interno (2m) e externo (5m); controle dos riscos primários e secundários; contato visual e verbal do SL com a vítima visando acalma-la, realizar a impressão geral remota e evitar que mova a coluna na tentativa de olhar em outra direção que não a do socorrista. 117  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.5.3 Estabilização inicial dos veículos A equipe deverá, conforme o estado de saúde da vítima, efetuar a estabilização inicial (primária ou de e mergência). Essa estabilização deve fornecer o mínimo de segurança para que o socorrista entre no veículo e que propicie segurança à equipe de salvamento. 9.5.4 Criação de acesso inicial e entrada do socorrista A premissa principal da equipe de salvamento é propiciar o quanto antes a entrada do socorrista no interior do veículo, a fim de realizar uma avaliação eficiente do estado de saúde da vítima. Esse acesso pode ser feito de diversas maneiras como: manejo de vidros, abertura de portas em geral. Ele deve ser realizado de forma rápida e que forneça o espaço necessário para que o socorrista entre no veículo. Em algumas situações pode ser que seja necessário a criação de espaço externo ou interno para entrada do socorrista, sendo que ele mesmo pode executar pequenas tarefas no interior do veículo, se necessário. O socorrista deve, durante a sua avaliação, confirmar o nível de encarceramento da vítima (tipo físico 1, tipo físico 2, tipo mecânico) e transmitir a informação ao Comandante (Carmo Neto, 2018b). Os Tipos de encarceramento, segundo a World Rescue Organization(Dunbar, 2017) são: a) encarceramento mecânico: vítima impedida de sair por si do veículo devido a dano na estrutura; b) tipo físico I: lesão grave à vítima; c) tipo físico II: vítima presa por parte do seu corpo que, no entanto, não está significativamente lesada. Estabilização veicular primária (com gerenciamento de vidros) e abertura rápida do acesso para o socorrista auxiliar (AS) tem como metas principais: conter hemorragia maciça, abrir a via aérea e estabilizar manualmente a coluna cervical) conclusão em 3 minutos havendo disponível a maleta de oxigenioterapia deve-se 118  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO ofertar a vítima que se encontra em maior necessidade no momento, contudo o transporte de O2 em alto fluxo tem transporte limitado ao veículos regulamentados em legislação. Na estabilização veicular secundária (com gerenciamento de vidros), deve-se proceder de maneira a permitir o acesso do SL até o 3º minuto objetivando concluir a abordagem primária da vítima, proteção e preparo para extricação, oferta do oxigênio em 3-4 minutos. 9.5.5 Estabilização dinâmica A estabilização secundária deve ser, preferencialmente, realizada após a entrada do socorrista no veículo, onde os esforços dos técnicos agora serão concentrados no aperfeiçoamento da segurança, melhorando a estabilização inicial. 9.5.6 Reunião tripartite Com o feedback do socorrista sobre o estado de saúde da vítima, com o nível de encarceramento já confirmado e com o pronto da estabilização secundária, o Comandante de Operações já tem condições de realizar uma reunião com todos os membros da equipe, a fim de definir qual será a estratégia de criação de espaços internos e externos. Essa reunião deve, preferencialmente, ser realizada próximo do socorrista que se encontra no interior do veículo e com a presença de todos os membros possíveis, para que a informação seja passada uma única vez e que todos estejam cientes da estratégia aplicada. O Comandante deve sugerir uma estratégia e os membros devem opinar quanto à concordância ou não, sugerindo alterações e melhorias na mesma. Esse encontro deve ser rápido e o Comandante deve se certificar que todos entenderam os planos de ação. plano “A” é o plano onde se busca o máximo de espaço interno e externo, onde a vítima possa sair o mais próximo do “ângulo zero”, indicado nas situações em que a vítima se encontra estável e não-crítica. Plano “B” é 119  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO indicado nas situações em que a vítima se encontra em situação instável, necessitando de uma retirada em um tempo menor, dessa forma não necessariamente sendo retirada próximo do “ângulo zero” (Carmo eto, 201 b), obtendo um espaço mínimo e necessário para que a vítima saia num tempo curto. De certo que, em algumas situações, pode ser necessário que os planos sejam alterados, conforme dificuldades observadas na execução dos planos originalmente planejados. Dessa forma, o Comandante realizará uma nova reunião tripartite, para informar os novos planos. Quando na existência de duas ou mais vítimas, o Comandante, preferencialmente, realizará reuniões tripartites para cada vítima existente, aplicando os planos de forma individualizada para cada vítima. Dessa forma, ele deverá identificar o estado de saúde de todas as vítimas inicialmente, através das informações dos socorristas, e definir a prioridade conforme gravidade das mesmas Todo plano de extricação deve incluir um plano B, mesmo que a vítima esteja estável, visto que podem deteriorar suas funções vitais a qualquer momento, quando o plano A deve ser abortado e convertido ao B. Por esta razão é importante sempre aprontar trajeto B antes de dar sequência à finalização do plano A. O mais ágil e seguro é incorporar o plano B ao plano A isto é, “B está contido em A” (Carmo eto, 2018b). Realizada a criação de espaço (trajeto) para a extricação da vítima sua execução idealmente do plano B deverá ser em torno de 10 minutos e plano A deverá ser executado com duração de 20 a 30 minutos. O plano A com a presença de 02 (duas) ou mais vítimas deve ser concluído idealmente em 40 minutos (Dunbar, 2017). 360º E3 Tripartite Espaço Extricação 1 min 3/4/7 min 10 min 20-30 min 13-30 min Figura 68 - Fases do salvamento veicular. Os prazos são referências recomendadas para o término de cada tarefa. 360o= avaliação das ameaças; E3= estabelecimento da segurança, estabilização veicular primária e secundária; Tripartite= reunião tripartite/ briefing; Espaço= criação de espaço (trajeto de extricação). Fonte: Carmo Neto, 2018b 120  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.5.7 Competências dos socorristas O socorrista auxiliar, primeiro socorrista a acessar a vítima (somente quando para isso liberado pelo comandante) deve, tanto quanto possível, permanecer junto a ela mantendo o alinhamento e estabilização manual da coluna cervical, desobstruir a via aérea (protrusão manual da mandíbula ou introdução de cânula naso ou orofaríngea) e monitorar continuamente a permeabilidade da via aérea, a expansão torácica, a coloração dos lábios, a oximetria de pulso, o nível de consciência e o controle aplicado sobre as hemorragias externas (caso haja). O segundo socorrista (Socorrista líder), ao se aproximar da vítima, no transcurso da abordagem primária, deve proceder às seguintes medidas (pelo menos): a) completar o controle da via aérea iniciado pelo primeiro socorrista, caso necessário e conforme sua competência profissional; b) ofertar oxigênio suplementar objetivando, spO2 entre 94 e 98%; c) conter hemorragias externas maciças. Concluída a abordagem primária, o socorrista líder dá pronto ao comandante e pode sair do veículo ou, o comandante se aproxima (por fora) do SL - mais rápido, para iniciar a reunião tripartite, quando é passado o relatório C.R.A.S.H. (vide abaixo). De acordo com a gravidade da vítima, define -se então o tipo de extricação adequado (autoextricação assistida, extricação de emergência, rápida ou extricação completa/padrão). Ver apêndices I e II, para sequência ilustrada de extricação rápida. E de acordo com a posição/orientação da vítima, escolhe-se o trajeto de extricação mais adequado (figura 69). O comandante deve manter contato verbal frequente com o SL, o qual deve mantê-lo atualizado sobre a evolução da vítima. Após a reunião tripartite, o SL deve retornar (se possível) ao interior do veículo, retomando o atendimento à vítima. Neste momento, de acordo com a estimativa de tempo para a conclusão do trajeto de extricação escolhido, pode ser recomendada a obtenção de acesso venoso e ressuscitação volêmica, a aferição da pressão arterial e a infusão de analgésico (apenas profissionais de saúde). Estes procedimentos não devem, contudo, retardar a retirada quando o trajeto de extricação estiver pronto. Quanto mais próximo de 0˚ for o trajeto de extricação, em referência ao eixo da coluna vertebral, menor a movimentação e o risco à coluna da vítima (figura 69). 121  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 0˚ 45 a 60˚ 90˚ 45 a 60˚ 90˚ 45 a 60˚ Figura 69 - Trajetos de extricação potenciais, veículo sobre as rodas: (a) retirada e m prancha longa pela traseira (plano A, para vitimas do compartimento dianteiro); (b) extricação rápida do condutor pela porta lateral oposta; (c) extricação rápida do passageiro dianteiro pela porta do condutor ; (d) e (e) retirada oblíqua traseira em prancha longa; (f) retirada em prancha longa oblíqua dianteira (“pés primeiro”) e (g) dianteira a 0˚(“pés primeiro”) , para vítimas do compartimento posterior Fonte : modificada de Calland, 2005 Prontos para a extricação, o comandante transfere formalmente o comando para o socorrista líder, o qual deve orientar os demais membros da equipe sobre os passos a seguir antes de iniciar a extricação. Assim como deve monitorar e corrigir cada movimento do processo. Retirada a vítima, o socorrista líder devolve formalmente a liderança para o comandante e passa então aos cuidados pós- extricação na área de tratamento. Durante todas as fases do salvamento veicular, os socorristas devem permanecer atentos para interromper qualquer intervenção e inclusive, se assim for ordenado, abandonarem o veículo ao ser bradado “alto/segurança” (ou comando equivalente previamente combinado) pelo comandante. Os socorristas também precisam proteger a vítima todo o tempo, e dar o pronto aos operadores de ferramentas antes que seja executada quebra controlada de vidros, colocando proteção flexível (saco plástico transparente, para que se possa monitorar a expansão torácica), assim como proteção rígida (“gota” – placa transparente de plástico semirrígido) antes de cada manobra de corte/expansão. Caso notem risco iminente à integridade da vítima ou a membro da equipe, devem gritar ordena ndo a interrupção imediata da manobra, em cooperação à vigilância contínua da segurança exercida pelo comandante - a segurança é responsabilidade de todos. 122  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Cabem também aos socorristas, que estão dentro do veículo: a inspeção dos pontos de corte definidos na reunião tripartite, liberando as coberturas plásticas para receber o corte; o rebatimento/retirada de encostos dos bancos; às vezes, o corte de pedais; além de outras tarefas manuais internas de liberação, em auxílio aos operadores de ferramentas, como o posicionamento de cilindros de expansão dentro do veículo. Por isso, os socorristas devem treinar a maneabilidade de pequenas ferramentas (mini Halligan, corta -pedais, cilindros...). Durante sua permanência dentro do veículo, devem atentar para as posições de airbags não acionados (cortina lateral, pilar B, console do passageiro dianteiro) e minimizar o tempo em que se colocam próximos a estes pontos. O relatório C.R.A.S.H. é um mnemônico que sintetiza que informações o socorrista necessita buscar e que intervenções realizar com relação à vítima. a) avaliar e tratar disfunções Críticas (“ABCs”); b) observar o uso de dispositivos de Restrição (cinto de segurança, airbags…); c) avaliar as condições da cabine e posição/orientação da vítima; d) examinar e estabilizar lesões Suspeitas na coluna vertebral e extremidades (fratura de bacia e membros); identificar e liberar o encarceramento de membros; e) h (help): sugerir o plano de extricação, com base nas informações anteriores. Em havendo suspeita de fratura da bacia frente a mecanismo de lesão sugestivo, na presença de sinais de choque circulatório (vide capitulo choque e hemorragia) ou dor nos quadris. Durante as manobras de criação de espaço que preparam o trajeto de extricação, o socorrista tentar imobilizar a bacia através da técnica do lençol, ainda no interior do veículo, se possível (vide capitulo de fraturas). Em caso de esmagamento de membro ou membros superiores e inferiores, antes do desencarceramento deve-se aplicar o torniquete no membro esmagado para evitar a síndrome de esmagamento (vide capitulo de fraturas). 123  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.5.8 Princípios e técnicas envolvidos na restrição de movimento e manuseio da coluna vertebral Para conhecer os critérios de decisão quanto à restrição de movimento (quem necessita), princípios e técnicas de manuseio da coluna vertebral (como imobilizar) ver o capítulo Abordagem à Coluna Vertebral no Trauma. Quanto às técnicas de manuseio da coluna durante a extricação, ver apêndices I e II – sequências de fotos da extricação de vítimas do compartimento dianteiro e traseiro, com veículo sobre quatro rodas. Essa demonstração não encerra todas as técnicas possíveis, tampouco cobre os cenários veículo sobre a lateral ou veículo sobre o teto. Para tanto, faz-se necessário treinamento prático. As sequências de fotos exemplificam somente os princípios básicos envolvidos nas técnicas. O plano de extricação envolve a opção pelo trajeto que restrinja ao máximo o movimento da vítima em torno do eixo da coluna, com referência à sua posição inicial (figura 78). Em face a melhor segurança durante o processo de atendimento é importante ressaltar que não é seguro transportar a prancha longa com os tirantes (cintos) montados na mesma, uma vez que pode provocar acidente, o resgatista pode pisar sobre o tirante e tropeçar. Recomenda-se deixar os tirantes dispostos no solo da área de tratamento e passá-los na prancha uma vez aterrissada, com a vítima (figura 70). Figura 70 - Área de tratamento. Notar os apoios paralelos (em madeira) para receber a prancha longa, evitando acidente com os dedos dos profissionais ao descer a prancha ao solo ou tirantes presos. Os tocos de apoio podem ser substituídos pela pr ópria maca da ambulância, arriada e com as rodilhas freadas para receber a vítima 124  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Fonte : POP salvamento veicular, 2018. O socorrista líder deve, através da R.A.M. (avaliação remota rápida), identificar o mecanismo de trauma, número, orientação dos ocupantes, avaliar a responsividade (A D ) e o “ABC” sumário, logo, se responde, se respira e se há evidência de hemorragia - mnemônico “ A”. T – mecanismo de trauma O – numero orientação posição R – responsividade (AVDI) A - ABC Tais informações devem ser transmitidas em alta voz, assim como a estimativa do tipo de encarceramento e posteriormente, confirmadas pelo acesso do primeiro socorrista. É fundamental acalmar a vítima e evitar que mova a coluna. Em caso de múltiplas vítimas, pode ser necessária a triagem reversa, (retirar primeiro as vítimas em melhor condição clínica), já que usualmente, há uma só equipe de salvamento veicular, sobretudo no que tange aos membros combatentes (ABS). Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, item 9.3.5. Importante: nesta fase os resgatistas não devem tocar ou exercer peso sobre a estrutura do veículo antes que seja finalizada a estabilização primária, a qual será sinalizada pelo líder. Caso detectado qualquer elemento estranho à cena quer seja líquido, vapor ou particulado, suspeitar do vazamento de produto perigoso, quando deve manter-se entre a origem do vento e a fonte do vazamento, em local mais alto do que a fonte. Procede-se ao isolamento e evacuação do perímetro interno empírico de 100m (≥ 00m em caso de incêndio) e solicita-se apoio ao GOPP*. Se o número de identificação do produto estiver visível a essa distância, transmita-o ao GOPP. Também é útil, sobretudo se o apoio for difícil, consultar recomendações para mitigação e proteção em guia de emergências confiável♣. Para maiores detalhes, vide O transporte de produtos perigosos é regulamentado pela Resolução ANTT 420/2004 e suas atualizações. 125  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Resumo das tarefas: a) avaliar todas as ameaças e riscos b) alta voz para denuncia-los à equipe c) assegurar a cena: isolar, evacuar e mitigar d) analisar a R.A.M. e estimativa de encarceramento e) apoio externo solicitado* 9.5.9 Socorrista / auxiliar do socorrista a) realizar, dentro das limitações conforme competência profissional (médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, socorrista, combatente) o atendimento pré- hospitalar referente à eventos de salvamento veicular; b) deve abordar a vítima antes do primeiro minuto, em casos de vítimas inconscientes, utilizando-se do apoio dos técnicos em estabilização manual de emergência; c) nos primeiros 2 minutos, o socorrista deve acessar o veículo, remover as chaves do veículo, colocar um freio de emergência, fazer contato físico com a vítima, verificar se há aprisionamento e visualização de lesões graves. d) responsável pela oferta de oxigênio, de preferencialmente nos primeiros 2 (dois) minutos; e) deve confirmar o nível de encarceramento da vítima junto ao Comandante de operações; f) controlar os sinais vitais, informando o status e evolução do paciente junto ao Comandante de Operações; g) considerar, de acordo com a condição da vítima, a melhor via de extração e informar ao Comandante de Operações entre os primeiros 3 (três) minutos; h) revisar a estrutura dos bancos, airbags, possibilidade de apoio reclinável; i) gerar o espaço mínimo necessário para acessar a vítima e fornecer cuidados de saúde e apoio psicológico o mais rápido possível; 126  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO j) ao receber a função de comando temporária, deverá coordenar as ações de retirada da vítima do veículo, com a colaboração de todos os membros da equipe, buscando movimentações em bloco e o mínimo de rotação da coluna cervical possível. figura 71 – Socorrista controlando a retirada da vítima Fonte : CBMERJ 9.6 Fases da operação 9.6.1 Avaliação do cenário e seus riscos Etapa onde é realizado um giro de 360º externamente e internamente ao veículo objetivando a identificação de riscos como: vazamento de fluidos, objetos deslizantes ao solo, riscos elétricos (poste elétrico), objetos debaixo do veículo, objetos aderidos estranhos ao veículo (defensa, árvore), identificação do combustível (Flex, GNV, híbrido, elétrico), inspeção do interior do porta-malas, desligamento da bateria do veículo, chaves na ignição e airbags deflagrados em um tempo máximo de 01 (um) minuto. Os riscos devem ser identificados pelos membros da equipe técnica e pelo comandante, devendo serem sinalizados verbalmente para todo o conhecimento da equipe. 127  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO A equipe de socorristas deverá estabelecer então contato visual e verbal, iniciando a avaliação remota rápida (RAM) do AVDI- “ABC”, ao fim da qual estima o tipo de encarceramento e o informa ao comandante. Pode também adiantar a coleta dos dados da “ A P A” (sintomas, alergias, medicações, passado médico, último horário de ingestão de líquidos e alimentos). É fundamental acalmar a vítima e evitar que mova a coluna em outra direção que não a do socorrista. 9.6.2 Extricação centrada (focada) no paciente Constitui a base fundamental da doutrina de salvamento veicular. O entendimento do prognóstico tempo-dependente e da complexidade da anatomia veicular leva à necessidade crescente de atuação sinérgica e harmoniosa entre bombeiros combatentes e profissionais da saúde, executando simultâ nea e organizadamente as tarefas necessárias para que a extricação e o tempo de cena sejam o mais breve possível. 9.6.3 Modalidades de extricação a) rápida ou plano B, para vítimas graves (vias aéreas obstruídas, respiração dificultosa/sinais de hipoxemia, he morragia maciça não controlada/sinais de choque circulatório ou alteração de consciência); b) padrão ou plano A, para vítimas estáveis; c) autoextricação assistida (ver capítulo - Abordagem à Coluna Vertebral no Trauma); d) "de emergência”, para o caso de cenários onde abruptamente se faça ativa alguma grave ameaça à segurança, a qual justifique retirada da vítima até área abrigada (segura – zona morna/fria), e quando identificada parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que isto sem medidas de proteção à coluna vertebral. 128  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 9.6.4 Abordagem sistematizada C.R.A.S.H ACESSO RAM – riscos e “ A” M – controle de hemorragias externas maciças; GIRO 360 A – controle da via Aérea/ O2 suplementar empírico inicial; R – inspeção do padrão ventilatório (amplitude e ritmo), palpação da base do pescoço e tórax, oximetria de pulso; C – pesquisa de sinais de Choque, estabilização da pelve e ossos longos e proteção flexível; H – reavaliar nível de consciência, pupilas, motricidade e sensibilidade das extremidades. E XTRICAÇÃ O O relatório C.R.A.S.H. é um mnemônico que sintetiza quais informações o socorrista necessita buscar e que intervenções realizar com relação à vítima. a) avaliar e tratar disfunções Críticas (“ABCs”); b) observar e informar sobre o uso de dispositivos de Restrição (cinto de segurança, airbags…); c) avaliar as condições da cabine e posição/orientação da vítima; d) Examinar e estabilizar lesões Suspeitas na coluna vertebral e extremidades (fratura de bacia e membros); identificar e liberar o encarceramento de membros; e) h (help): sugerir o plano de extricação, com base nas informações anteriores. O plano de ação dos socorristas resume -se assim em: RAM- TORA-CRASH-MARCH. 9.6.5 Casos especiais de configuração da equipe de salvamento veicular a) sem bombeiros militares da DSE presentes: 129  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - Vítima grave: Deve ser executada a retirada rápida, mantendo a coluna vertebral protegida. Justifica-se pela necessidade de intervenções médicas salvadoras. - Vítima estável, porém, em pânico: Caso a vítima não se acalme conversando com o combatente e haja demora prevista para a chegada da ASE, deve ser retirada por extricação padrão, mantendo a proteção da coluna vertebral. - Vítima estável e calma: Acalmar a vítima no veículo, mantendo-a no interior do veículo onde há mais conforto e proteção das intempéries, manter a coluna vertebral protegida e aguardar a chegada da ASE ao local. b) com bombeiros militares da DSE presentes: seguir protocolo de imobilização seletiva da coluna vertebral (POP/EMG 04). Caso no cenário exista qualquer ameaça à segurança incontrolável ou vítimas irresponsiva, independente da configuração da equipe deve-se realizar a estabilização e extricação de emergência. 9.7 Sequência de extricação rápida 9.7.1 Extricação rápida de vítima do compartimento dianteiro Figura 72 - Após a estabilização da cena, o socorrista 1 (líder) realiza a avaliação remota e contato visual/verbal com a vítima. Fonte : CBMERJ 130  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 73 - Abordagem inicial pelo socorrista 2 (auxiliar), estabilizando manualmente o segmento cefálico da vítima Fonte : CBMERJ Figura 74 - Entrada e realização da abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Proteger constantemente a vítima contra vidros e ferramentas. Fonte : CBMERJ Figura 75 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oxigênio suplementar colocado entre as fases A e B. Medidas de intervenção na via aérea e ventilação podem ser instituídas ainda no interior do veículo, caso sejam necessárias manobras de desencarceramento para liberar o trajeto de extricação. Fonte : CBMERJ 131  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 76 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oximetria de pulso (fase B) e avaliação da circulação (fase C). Controle de hemorragia externa maciça deve ser instituída ainda no interior do veículo. Aceso venoso e expansão volêmica podem ser iniciados no veículo, caso demorem manobras de corte e expansão veicular. Fonte : CBMERJ Figura 77 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oxigênio suplementar colocado entre as fases A e B. Medidas de intervenção na via aérea e ventilação podem ser instituídas ainda no interior do veículo, caso sejam necessárias manobras de desencarceramento para liberar o trajeto de extricação. Fonte : CBMERJ Figura 78 - O colar cervical não precisa ser posto no interior do veículo, uma vez que não dispensa a estabilização manual. Após a reuniã o tripartite e conf orme o plano de extricação definido, o socorrista 1 assume formalmente o comando da extricação. Nivelar o encosto do banco com o pilar B (se necessário), a comando do profissional da cabeça. Fonte : CBMERJ 132  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 79 - Iniciado o giro da vítima em 90˚ até que o antebraço do socorrista 2 fique impedido pelo pilar B, quando suas mãos são rendidas por outro profissional do lado de fora do veículo. Fonte : CBMERJ Figura 80 - Rendição das mãos do socorrista 2 descrita na figura anterior. Fonte : CBMERJ Figura 81 - O giro a 90˚ é concluído. Fonte : CBMERJ 133  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 82 - O socorrista 2 passa para o exterior do veículo e posiciona a prancha longa – borda da extremidade podal sobre o acento do veículo, paralela ao solo. Fonte : CBMERJ Figura 83 - Em movimento sincronizado e comandado pelo profissional à cabeça da vítima, tronco e cabeça descem sobre a prancha, enquanto o profissional que manobra os membros inferiores, eleva as pernas, de modo a aliviar a tensão na coluna lombar. Fonte : CBMERJ Figura 84 - A equipe desliza a vítima até que sua cabeça alcance a extremidade cefálica da prancha Fonte : CBMERJ 134  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 85 - A equipe desliza a vítima até que sua cabeça alcance a extremidade cefálica da prancha. Fonte : CBMERJ Figura 86 - O socorrista 2 recebe a cabeça da vítima e mantém a sua estabilização manual, enqua nto os demais seguram a prancha. Fonte : CBMERJ Figura 87 - A equipe transporta a vítima até a área de tratamento. O socorrista 2 mantém todo o tempo, a estabilização manual e o alinhamento do segmento cefálico Fonte : CBMERJ 135  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 88 - A cadência do deslocamento é orientada pelo socorrista 2 que estabiliza o segmento cefálico. Fonte : CBMERJ Figura 89 -Durante o deslocamento, os profissionais das laterais da prancha orientam a marcha. Fonte : CBMERJ Figura 90 - A prancha é arriada sobre os calços na área de tratamento, sob orientação do socorrista 2, que estabiliza a cabeça da vítima. Fonte : CBMERJ 136  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 91 - Na área de tratamento, têm prosseguimento a reavaliação e demais intervenç ões salva doras da abordagem primária, em preparação para a evacuação (prioridade). Fonte : CBMERJ 9.7.2 Extricação rápida de vítima do compartimento traseiro Figura 92 - Socorrista 2 estabiliza e alinha o segmento cefálico da vítima pelo lado de fora do veículo. O socorrista 1 entra e procede à avaliação Fonte : CBMERJ 137  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 93 - Orientados pelo socorrista 2 (à cabeça da vítima), a equipe desliza a vítima em decúbito lateral, para a ponta da prancha, segurada por um profissional do lado de fora. Fonte : CBMERJ Figura 94 - O socorrista 1 oferece oxigênio suplementar e se necessário, realiza intervenções salvadoras em via aérea/ventilação ou c irculação ainda no veículo, caso necessárias manobras de desencarceramento. Fonte : CBMERJ Figura 95 - Em movimento sincronizado e orientado pelo socorrista 2 (à cabeça), a equipe rola a vítima 90˚, do decúbito lateral para o dorsal. Fonte : CBMERJ 138  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 96 - A equipe desliza a vítima sobre a prancha. Socorrista 2 mantem o alinhamento e estabilização manual da cabeça. Fonte : CBMERJ Figura 97 - A equipe desliza a vítima sobre a prancha Fonte : CBMERJ Figura 98 - Profissional que segura a prancha recebe a cabeça da vítima e mantem a estabilização manual, enquanto os demais seguram a prancha Fonte : CBMERJ 139 CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 99 - Demais passos seguem conforme a sequência de fotos anterior (item 5.9.7.1). Fonte : CBMERJ Figura 100 - Proteção rígida e maleável, transparente para sempre poder visualizar a vítima. Fonte : CBMERJ 140