Manejo Odontológico Pacientes con Necesidades Especiales PDF

Manejo odontológico del paciente con necesidades especiales Sindrome de Down Es reconocido en el año 1866 por John Langdon Haydon Down de ahí su nombre, este investigador logro describir sobre el trastorno genético, sin embargo, no pudo demostrar que causas lo producían. El síndrome de Down es una...

Manejo odontológico del paciente con necesidades especiales Sindrome de Down Es reconocido en el año 1866 por John Langdon Haydon Down de ahí su nombre, este investigador logro describir sobre el trastorno genético, sin embargo, no pudo demostrar que causas lo producían. El síndrome de Down es una alteración congénita, que se caracteriza por tener una réplica del cromosoma par 21, el cual también se lo denomina trisomía 21. Causas Falta de disyunción de meiosis. Dando como resultado dos células hijas completamente anormales, una de las cuales porta 24 cromosomas y la otra 22, en lugar de 23 cromosomas como correspondería. Falta de disyunción de la mitosis. Durante las primeras divisiones celulares de una célula embrionaria, generando un mosaicismo que se caracteriza por dos tipos de poblaciones celulares distintas a nivel cromosómico. Traslocación desequilibrada. En la que un cromosoma sufre una rotura a nivel estructural, resultando un fragmento cromosómico libre, que llega a acoplarse a otro par de cromosomas, ocasionando así una trisomía. Características Disminución del tono muscular al nacer Exceso de piel en la nuca Nariz achatada Uniones separadas entre los huesos del cráneo (suturas) Pliegue único en la palma de la mano (simiano) Orejas pequeñas Boca pequeña Ojos inclinados hacia arriba Manos cortas y anchas con dedos cortos Manchas blancas en la parte coloreada del ojo (manchas de Brushfield Comportamiento impulsivo Deficiencia en la capacidad de discernimiento Período de atención corto Aprendizaje lento Manejo del paciente Nuestro primer objetivo será la eliminación del dolor y el control de posibles infeccionesDesde el punto de vista odontológico las maniobras son exactamente las mismas. Una diferencia es la motivación que muchas veces se hace más difícil y las sesiones pueden requerir de mas tiempo. Las pautas preventivas de higiene bucodental: Técnica del cepillado Uso de pasta dental Enjuague Seda dental Control de dieta y de malos hábitos como: el chupón, biberón, etc. Control de bioplaca Sellados de fosetas y fisuras. Hable con lentitud y con términos sencillos. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento. Escuche atentamente al paciente.  Haga sesiones cortas. Programe la atención del paciente para horas tempranas del día. Discapacidad visual La discapacidad visual o ceguera, la cual se define como, la ausencia total de percepción visual o percibir luz sin lograr definir qué es o de dónde proviene. LA OMS estima que existen 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión, alrededor del mundo. En lo que respecta a América Latina, por cada millón de habitantes, hay en promedio 5 mil ciegos y 20 mil personas con una disminución significativa de la agudeza visual. Las causas que provocan la ceguera son muchas y muy variadas, pueden ser hereditarias, adquiridas, por accidente, por enfermedad, desnutrición, drogadicción, alcoholismo, o por descuido médico. En el caso de los pacientes pediátricos, las causas más frecuentes de ceguera son la retinopatía del prematuro, el retinoblastoma, tumores intracraneales, cataratas, el glaucoma infantil y por deficiencia de vitamina A. Tratamiento Cataratas: La ceguera causada por cataratas puede corregirse mediante cirugía de reemplazo de lente intraocular. Esta es una de las causas más comunes de ceguera reversible en todo el mundo. Glaucoma: El glaucoma es una enfermedad ocular que puede dañar el nervio óptpuede tratar con medicamentos, cirugía láser o cirugía convencional para reducir la presión ocular y prevenir la progresión de la ceguera. Desprendimiento de Retina: El desprendimiento de retina es una emergencia médica que a menudo requiere cirugía para volver a colocar la retina en su posición normal. Enfermedades Vasculares: Algunas enfermedades vasculares, como la retinopatía diabética, pueden tratarse mediante control médico, cirugía láser o inyecciones intraoculares. Manejo del paciente Los pacientes con ceguera total no presentan patologías bucales propias de su condición. Al igual que la población en general, pueden desarrollar caries dental y enfermedad periodontal, esto debido a la remoción deficiente del biofilm dental; así como maloclusiones. Comunicación efectiva. Orientación del consultorio. Permitir la exploración táctil. Asistente confiable. Tiempos d descanso y comunicación continua Educación y prevención. Herramientas y técnicas adaptadas. Respeto y empatía Discapacidad Auditiva Se refiere a una disminución de la capacidad auditiva en el sentido más amplio, que van desde alteraciones subjetivas apenas apreciables hasta la sordera total. Puede ser clasificada según: la ubicación de la afección en el sistema auditivo, la causa y el grado de severidad. Soportes de la comunicación Audífonos: Corroborar que el dispositivo esté encendido. A menudo se apaga debi- do a la interferencia que se puede producir en estrecha proximidad al profesional y algunos equipos dentales. Lectura labial: Se debe hablar claramente en un tono y ritmo normal y de frente al paciente, permitiendo la lectura de los labios. El intérprete: Repite lo que se dice sin el uso de su voz, lo que permite leer los labios fácilmente. Usan gestos naturales y expresiones faciales para ayudar a la persona a seguir lo que es dicho, también recurrirá a la formación de palabras con los dedos de las manos. Las características clínicas de la cavidad bucal no difieren en gran medida del resto de los individuos. Las alteraciones de tejidos duros incluyen una mayor prevalencia de hipoplasias del esmalte y de desmineralización dental, relacionadas con la prematurez y la rubéola, dos causas frecuentes de sordera. Manejo del consultorio dental El desgaste dentario (bruxismo) es común, muchas veces, este hábito aparece durante periodos de inactividad y puede servir para llenar el vacío sensorial dejado por la discapacidad. Las características clínicas de la cavidad bucal no difieren en gran medida del resto de los individuos. Las alteraciones de tejidos duros incluyen una mayor prevalencia de hipoplasias del esmalte y de desmineralización dental, relacionadas con la prematurez y la rubéola, dos causas frecuentes de sordera. Comunicación Efectiva. Ambiente Amigable y Familiar Comunicación Visual Instrucciones Claras Paciencia y Empatía: Educación y Prevención Apoyo Adicional Colaboración Interdisciplinaria. Registros de Salud Precisos Seguimiento Regular. Paralisis cerebral Es un trastorno neurológico causado por alteraciones no progresivas en el CNS (sistema nervioso central) del cerebro en desarrollo del feto/lactante. La CP se caracteriza por un grupo de trastornos que afectan el desarrollo del movimiento y la postura. Es un trastorno del neurodesarrollo motriz, de etiología multifactorial y, con frecuencia, asociada con otras complicaciones médicas. Debe analizarse como una condición social porque implica diversas dificultades de adaptación para los niños que la padecen y para su familia.La parálisis puede tener una gran diversidad de manifestaciones clínicas que le confieren un carácter heterogéneo. No es curable, aunque puede lograrse una vida productiva mediante educación, terapia y tecnología. Factores etiológicos Clasificación según la severidad Clasificación motora Manejo del paciente La parálisis cerebral infantil tiene una variedad de rasgos de implicación odontológica. Es importante estar informado de ellos previo a la atención dental. Características Caries dental y enfermedades pulpares, con riesgo incrementado debido a laconsistencia pastosa de los alimentos consumidos.Enfermedad gingival, agravada por los agentes bacterianos inflamatorios y la frecuente respiración bucal. El consumo de anticonvulsivantes (fenitoína) tiende a ocasionar hiperplasia gingival. Ambiente menos restrictivo, con la seguridad y comodidad del paciente como principales intenciones. Se deberá revisar previamente la seguridad de las instalaciones para evitar accidentes, facilitar el acceso y la libre ambulación sin estorbos. Ser cuidadosos con los estímulos durante el tratamiento: movimientos, luz y sonido. Se recomienda establecer un plan de tratamiento sencillo. Se procurará buscar una posición adecuada y cómoda del niño en el sillón dental. Tomar en cuenta la rigidez, contracturas y espasmos, y que forzar excesivamente las extremidades puede incrementar el descontrol motor, e incluso producir fracturas óseas. Para los pacientes que no puedan sentarse en el sillón dental será preferible la atención en la silla de ruedas, con los seguros bloqueados y con apoyos para la espalda, la cabeza y el cuello. Es recomendable contar con abrebocas o retractores para mantenerla abierta. Se aconseja asegurar, con hilo dental, algunos instrumentos (grapas para aislar), y tener precauciones al emplear punzocortantes. Entre otras recomendaciones deben permitirse los periodos frecuentes de descanso porque la musculatura de los niños se agota. También usar bajas cantidades de agua y una succión de alto volumen para minimizar las posibles aspiraciones. Cuidar los tratamientos odontológicos que puedan disparar el reflejo nauseoso: toma de impresiones con alginato, toma de radiografías, colocación de diques. Es necesario conocer los detonantes de las convulsiones, para evitarlas, porque representan un riesgo de mordeduras de carrillos y lengua, y fracturas dentarias. Por lo que se refiere a la atención dental con técnicas farmacológicas, no se recomienda la sedación. La sedación puede complicarse por un trastorno epiléptico no controlado. Cuando el tratamiento sea complejo y extenso, o cuando la condición del paciente represente un riesgo de daños físicos, la mejor opción es la rehabilitación dental con anestesia general. Previamente será necesario evaluar las comorbilidades existentes y establecer una clasificación ASA. Discapacidad Intelectual Se define como una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y la conducta adaptativa, que abarca muchas habilidades sociales cotidianas y prácticas. La discapacidad intelectual, representa alrededor 3 al 5% de la población mundial, calculándose aproximadamente 400.000 casos en Venezuela. Wilson y col plantean que existen desigualdades en salud entre las personas con discapacidad intelectual y del desarrollo y las personas que no la padecen; señalan que esta situación se manifiesta aún más en la salud bucal ya que esta es más deficiente en personas con DI. Puede ser genética o consecuencia de un trastorno que perjudica el desarrollo cerebral. La mayoría de los niños con discapacidad intelectual no desarrollan síntomas evidentes hasta alcanzar la edad preescolar. El diagnóstico se basa en los resultados de las pruebas convencionales. El apoyo por parte de muchos especialistas, la terapia y la educación especial ayudan a los niños a lograr el mayor nivel de funcionamiento posible. Manejo odontologico A pesar de que no existen alteraciones bucales típicas o exclusivas en el niño y adolescente con DI, estos pacientes se encuentran más expuestos a desarrollar patologías bucales debido a que es bastante común una higiene bucal deficiente: Niveles más altos de placa dental inflamación gingival Lesiones de caries dental Enfermedad periodontal Hábitos orales perjudiciales Malformaciones bucales Erupción dental tardía traumatismos y lesiones en la boca por caídas o accidentes por convulsiones o parálisis cerebral. Manejo conductual, la cual es más utilizada en pacientes con DI Leve o DI Moderado en los que se puede establecer un mínimo grado de comunicación. La restricción física, utilizada en cualquier grado de DI que así lo requiera para evitar lesiones durante el tratamiento dental. La sedación, empleada en pacientes con DI Moderado o DI Severo incapaces de cooperar y finalmente la anestesia general, la cual debe utilizarse cuando hayan fracasado todas las técnicas anteriores o bien cuando se trate de un tratamiento largo y complejo o en pacientes con DI Profundo. Caries dental: seguir los preceptos de la odontología de mínima intervención. En lesiones no cavitadas realizar fluoroterapia mediante la aplicación tópica de flúor por parte del profesional.  En lesiones cavitadas que involucran dentina, promueve la remoción selectiva del tejido cariado, con la remoción del tejido ablandado, mientras se mantiene la dentina más interna con poder de remineralización. Obturar con biomateriales odontológicos (ionómeros de vidrio as resinas infiltrantes) en lesiones activas moderadas y severas en esmalte a dentina, según planificación clínica del caso y estudios radiológicos cuando sean posible. Priorizar el uso de barniz de fluoruro y sellantes de fosa y fisuras en zonas altamente susceptibles al ataque carioso. Planificar controles periódicos Cardiopatías congénitas “Cardiopatías congénitas” (CC) es un término general que se usa para describir anomalías del corazón y los grandes vasos, que están presentes desde el momento del nacimiento. Las CC son de las más frecuentes malformaciones congénitas y representan alrededor del 30 % de ellas, con una incidencia de entre 6-8/1000 nacido vivo. Muchas de ellas se encuentran presentes desde el periodo prenatal y su detección han permitido intervenciones en el feto, mejorando el pronóstico. Son más comunes en prematuros y en abortos. Aunque algunas son incompatibles con la vida, muchas permiten al enfermo llegar a la edad adulta, e incluso algunas pasan desapercibidas a lo largo de toda su vida, todo depende de la repercusión hemodinámica. Actualmente un número considerable de niños alcanza la edad adulta a consecuencia de un tratamiento adecuado, médico quirúrgico o mixto, o porque el defecto provoca sólo mínimas alteraciones hemodinámicas. Etiología Su etiología es desconocida En más del 90% se relaciona con algunos factores genéticos mendeliano o multifactorial. Las aberraciones cromosómicas son responsables de menos del 10% de los casos. Las enfermedades genéticas que se relacionan son: Síndrome de Down, Turner (45, XO) Trisomías 13 (Patau), 15, 17 y 18 Síndrome de Kartagener (hay situs inversus) Síndrome de Ehlers-Danlos y Marfan Osler-Weber-Rendu Enfermedad de Crouzon Síndrome de Apert Síndrome de Noonan  Síndrome de Di George Homocistinuria y la glucogenosis tipo II. La incidencia aumenta de 2 a 10 veces en los hijos de un progenitor afectado, o en los hermanos de un sujeto con CC. Dentro de los factores ambientales se reconoce Virus de la rubéola (infección in útero durante el primer trimestre del embarazo) las radiaciones, Agentes químicos (alcohol, tintes de cabello) Fármacos (DFH, talidomida, litio, ácido retinoico), Tabaquismo Drogadicción. Clasificación de las Cc No cianoticas Comunicación interventricular (CIV) Comunicación interauricular (CIA) Ductus persistente (PCA) Estenosis pulmonar (EP) Coartación de aorta (COA) Cianoticas Tetralogía de Fallot Trasposición de grandes vasos (TGV) Comunicación Intraventricular Cierre incompleto del tabique intraventricular a pared que divide los dos ventrículos del corazón lo que permite la comunicación libre entre ambos ventrículos. Algunos estudios han mostrado que la CIV tiene una prevalencia entre el 2-5% de los nacimientos y que en el 80- 90% de los casos se cierra poco después del nacimiento. Comunicación Interauricular Consistente en una deficiencia del septum o tabique que separa las cavidades del corazón denominadas aurículas y que resulta en una libre comunicación entre el lado derecho e izquierdo de las aurículas. Ductus arterioso persistente Es la persistencia, después de nacer, de la comunicación que habitualmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. Tetralogía de Fallot Estenosis pulmonar infundibular (obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho). Comunicación interventricular (defecto del tabique interventricular). Dextraposición de la aorta (aorta cabalgante o aorta a caballo). Es decir, la aorta se encuentra entre los dos ventrículos. Hipertrofia ventricular derecha. Manifestaciones de las cardiopatías congénitas Disnea Taquicardia Taquipnea Cianosis de la piel y de las mucosas Policitemia Síntomas cerebrales (mareo o síncope) Facies rubicunda Acropaquias (dedos hipocráticos o en palillo de tambor, soplos y retraso en crecimiento y desarrollo). Manifestaciones en la cavidad oral Cianosis de mucosas, que se presenta principalmente en las encías, en las mucosas alveolares y en el paladar, y se debe a la deficiencia de oxígeno en la sangre Retraso en la erupción dental, el cual es proporcional al retraso en el desarrollo físico del paciente. Hipoplasia del esmalte Malposiciones dentales Dientes color blanco-azulado o blanquecino Vasodilatación pulpar, aumento de la incidencia de caries dental y enfermedad periodontal por mala higiene bucal. Protocolo de atención Lo más importante a tener en cuenta en el paciente asintomático con cardiopatía congénita es la prevención de la EB o la EAB tras procedimientos dentales que produzcan bacteriemias transitorias. En casos sintomáticos, remitir al cardiólogo. Ver si existe tendencia hemorrágica por uso de anticoagulantes y tener cuidados técnicos por la tendencia hemorrágica aumentada. Los más propensos a estas infecciones y los pacientes que han sido intervenidos para corregir lesiones congénitas también son más susceptibles durante la fase de cicatrización. Preguntar los medicamentos que está tomando y ver si hay interacción con los que el odontopediatra utiliza, como anestésicos locales con y sin vasoconstrictor. En los casos que exista indicación, como en todos los procedimientos dentales que involucre unan manipulación del tejido gingival, de la región periapical o perforaciones a la mucosa oral, se debe hacer antibioterapia profiláctica por riesgo de endocarditis o endarteritis infecciosa. Es necesaria la eliminación de focos sépticos, las infecciones dentales y los tratamientos endodónticos, pulpares que pueden provocar endocarditis infecciosa. De primera intención contraindicada la anestesia general. Enjuagues previos a cualquier tratamiento con clorhexidina. Hacer tratamientos preventivos Hacer visitas de controles regulares al odontopediatra Trastornos de la coagulación La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que evita la extravasación de la sangre. 1. Hemostasia primaria donde ocurre la vasoconstricción refleja, adhesión y agregación plaquetaria. 2. Hemostasia secundaria donde ocurre la activación de los factores de la coagulación y formación de Fibrina. En la hemostasia primaria uno de los componentes de mayor actividad son las plaquetas, elementos esenciales para la coagulación y con una diversidad de compuestos que permiten su interacción con el endotelio, con las mismas plaquetas y con los factores plasmáticos de la coagulación. Los trastornos de coagulación se producen cuando el organismo es incapaz de producir cantidades suficientes de las proteínas que se necesitan para facilitar la coagulación de la sangre y la detención de la hemorragia. Estas proteínas se llaman factores de coagulación. Trastornos de las plaquetas Cantidad La púrpura trombocitopénica autoinmune: En esta enfermedad hay producción de plaquetas pero se destruyen en la periferia. Presenta clínicamente de dos formas: Aguda y crónica Calidad La trombastenia de Glanzmann: Es un trastorno hereditario autosómico recesivo. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal, pero el tiempo de sangría está alargado y la retracción de coágulo es casi nula. Enfermedad de Von Willebrand Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter autosómico dominante. En la mayoría de los casos, se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de vW es una glicoproteína que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII (FVIII). Se clasifica en tipo I, tipo II y tipo III y dentro de ésta se reconocen variantes. Hemofilia Es un grupo de enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. Hemofilia A: Deficiencia de factor VIII Hemofilia B: Deficiencia de factor IX Hemofilia grave: pacientes con una concentración del factor menor al 1%, van a presentar hemorragias espontáneas o ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos que traen como consecuencia alteaciones funcionales de los miembros. Hemofilia Moderada: Cuando el déficit está entre el 1 y el 5%, donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales Hemofilia Leve: cuando el déficit del factor está entre 6% y 25%, se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores. Tratamiento La mejor manera de tratar la hemofilia es reemplazar el factor de coagulación faltante para que la sangre pueda coagular bien. En general, esto se hace inyectando un factor de coagulación de reemplazo en una vena. El factor de coagulación de reemplazo se puede hacer a partir de sangre humana donada. O puede hacerse en un laboratorio; a lo que se llama factor de coagulación recombinante. Manejo entre hematólogos y odontólogos. La mayoría de los pacientes hemofílicos y con EvW son portadores de lesiones de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. La prevención de problemas odontológicos es un componente esencial del cuidado oral. Un régimen exitoso reducirá la necesidad de tratamiento y debería reducir el número de visitas de emergencia. Uso de cepillos suaves periodontales Uso de cepillos interdentales Uso de pastas y enjuagues con fluoruros Reducir consumo de azucares De ser posible se debe evitar la anestesia troncular, por el peligro de las hemorragias profundas, preferiendo la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria Sólo realizar la cirugía indispensable y evitar la cirugía electiva. No se debe extraer más de dos dientes por sesión, eliminando esquirlas de hueso, cálculo, que dificulte la hemostasia. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico durante 20 minutos. Se debe evitar el uso de la sutura. Si fuese necesario realizarla se debe emplear sutura no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción fibrinolítica se recomienda usar aislamiento absoluto en procedimientos de restauradores. El paciente que presente abscesos con sintomatología dolorosa, recibirá medicación antibiótica y se recomendará el uso de acetaminofen. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución, elevando el factor VIII o IX entre 30 a 50%, dependiendo del déficit. Por lo general, el tratamiento endodóntico es de bajo riesgo para pacientes con trastornos de la coagulación. Fisura Labio-alveolo-palatina La fisura labio-alvéolo-palatina es una de las malformaciones congénitas más frecuentes. Ocurren cuando ciertas estructuras de la cara no se fusionan durante el desarrollo fetal. Pueden afectar el labio y / o el paladar. Alrededor del mundo, muchos niños con fisura labio palatina tienen dificultades para acceder a la cirugía reconstructiva que necesitan, e incluso, algunos nunca la recibirán. Entre los asiáticos se da en 1 de cada 500 nacimientos. Los caucásicos tienen una incidencia media de 1 de cada 700 nacimientos y las personas de ascendencia africana tienen la menor incidencia, aproximadamente en 1 de cada 1200 nacimientos. FLAP se origina por una alteración en la fusión de los procesos embrionarios que forman la cara. Durante la quinta semana de formación intrauterina se origina la boca, producto de la migración de células desde la cresta neural hasta la zona de la cara. Posteriormente, entre la quinta y sexta semana, se forma el labio, por la fusión de los procesos fronto nasal y maxilares. Finalmente, durante la séptima y octava semana, se forma el paladar, producto de la fusión de los procesos palatinos. Alguna alteración en el proceso de desarrollo embrionario puede producir FLAP, la cual dependerá básicamente del momento en el que se produzca. Diagnostico Diagnóstico puede ser intrauterino, a partir de la semana 16 de gestación. Las Ecografías 2D y 3D realizan un gran aporte en el diagnóstico prenatal. A menudo el diagnóstico se realiza en el momento del nacimiento, en cuyo caso se debe iniciar de inmediato la orientación a los padres o familiares responsables del niño. Manifestaciones Los niños fisurados presentan graves problemas anátomo funcionales, principalmente de succión, deglución, respiración, fonoarticulación y oclusión, además de alteraciones dentarias tanto en dentición temporal como permanente. Equipo Pediatría Neonatólogía Ortodoncia Odontopediatría Cirugía Plástica Cirugía Maxilo-Facial Anestesia Nutricionista Trabajo Social Foniatrría Psicología Neumología Prótesis Periodoncia Tratamiento Estos profesionales guiarán a los padres durante todo el tratamiento desde el nacimiento (o previamente, en diagnóstico precoz) hasta que el paciente culmine su etapa de crecimiento. El mismo comenzará con las formas adecuadas de alimentación y ortopedia de los maxilares (plaquita de acrílico). Tratamiento del habla (fonación). Exámenes de audición y odontológicos correspondientes. Los tratamientos quirúrgicos se realizarán en distintas etapas, de acuerdo con el tipo de fisura. La cirugía reconstructiva ha evolucionado durante más de medio siglo. Los procedimientos actuales son simples y seguros, brindando una transformación inmediata. Los cirujanos bucomaxilofaciales son parte del Equipo interdisciplinario correspondiente. Protocolo de tratamiento 1er al 4to mes……………MNAPQ 4to mes de nacido……....Cirugía del labio fisurado Antes del 1er año………..Cirugía paladar fisurado  2-4 años………………..….Cuidados odontopediátricos 4-6 años………………….. Expansión ortodóncica 6-8 años…………………..Protracción maxilar 12-14 años……………....Ortodoncia correctiva Hoy día existen técnicas como el(MNA), que permite el tratamiento de los niños a una edad muy temprana logrando óptimos resultados estéticos. La Ortopedia Prequirúgica se define como cualquier tratamiento que varía la posición de los segmentos de un maxilar fisurado, durante los primeros meses de vida, previo a la reconstitución quirúrgica de labio y paladar (Ross RB et al., 1994) El moldeador nasoalveolar prequirúrgico (MNAPQ) representa una alternativa que contribuye a minimizar las evidencias de esta patología y a reducir tiempos quirúrgicos. Dicho procedimiento permite alinear y aproximar, literalmente, los segmentos alveolares y labiales, por lo tanto la cicatrización post quirúrgica se realiza bajo condiciones de tensión mínimas, evitándose cicatrices gruesas y poco estéticas. Entre las 12 y 16 semanas de uso del MNAPQ, se realiza la cirugía primaria de alvéolo (gingivoperioplastía), labio y nariz, disminuyendo los procedimientos de revisión usualmente realizados en niños que no han sido tratados con esta técnica.