Maligne Hyperthermie PDF

Die maligne Hyperthermie Bei jedem Prämedikationsgespräch (insbesondere bei Kindern und bisher „narkose-naiven“ Patient*innen) fragen wir nach Muskelerkrankungen in der Familien- und Eigenanamnese. Woher kommt diese plötzliche Obsession der Anästhesist*innen mit dem Bewegungsapparat? Normalerweise i...

Die maligne Hyperthermie Bei jedem Prämedikationsgespräch (insbesondere bei Kindern und bisher „narkose-naiven“ Patient*innen) fragen wir nach Muskelerkrankungen in der Familien- und Eigenanamnese. Woher kommt diese plötzliche Obsession der Anästhesist*innen mit dem Bewegungsapparat? Normalerweise interessieren uns doch nur die Atemwege? Diese Frage spielt natürlich auf die größte Angst des Anästhesisten ™ an, die ureigenste Nemesis, der anästhesiologische Super-GAU: die maligne Hyperthermie. (DUNDUNDUUUUUN) Wir fangen aber vorne an: was ist das überhaupt, maligne Hyperthermie und warum haben alle so eine riesige Angst vor ihr? Angst des Anästhesisten vor der MH – Beispielbild Seite 1 von 14  Epidemiologie So selten, wie einem in Studium und Ausbildung suggeriert wird, tritt die MH (maligne Hyperthermie) gar nicht auf. Tatsächlich hat einer von 2000-3000 Menschen in vielen Abschnitten der Welt die genetische Veranlagung dafür und die ndet sich komplett unabhängig von Alter oder Geschlecht. Das Auftreten von spezi schen Symptomen perioperativ ist mit 1:5000 – 1:100.000 beschrieben, bei Kindern häu ger, bei Erwachsenen seltener (Median bei 18J). Die höchste Inzidenz scheint es in der Manuwata Region von Neuseeland zu geben wo sie 1:200 zu betragen scheint. Die Anzahl der lebensbedrohlichen MH-Krisen ist dagegen schon deutlich geringer mit 1:10.000 – 1: 250.000. Bei der klinischen Manifestation sind Männer häu ger betro en als Frauen (im Verhältnis 2:1). Die MH ist keine allergische Reaktion! Selbst bei mehrfacher vorangegangener Exposition mit Triggersubstanzen kann eine MH noch erstmals auftreten! Physiologie & Pathophysiologie Was genau passiert denn nun bei dieser gruseligen MH? Grob gesagt bedeutet es, dass sich bei Patient*innen, getriggert durch manche Medikamente, die (fast) ausschließlich in Narkose verwendet werden, der Sto wechsel überschlägt. Viel Sto wechsel bedeutet auch viel Wärmeproduktion (wie wir aus anderen Lebenslagen wissen). Das Grundproblem einer MH ist Calcium und zwar VIEL zu VIEL Calcium, aber um zu verstehen, was dabei genau passiert, müssen wir tief in die Zellphysiologie eintauchen. Nach dem wir entschieden haben, dass wir z. B. unseren Arm heben möchten, kommt es nach einer Reihe von neuronalen Verschaltungen zur neuromuskulären Übertragung des Reizes und zu einer Depolarisation der Zellmembran unserer Skelettmuskelzelle. Diese Erregung setzt sich bis zum T-Tubus (transversalen Tubulus) fort. Hier wird das Signal vom „Spannungs- Sensor“ (Dihydropyridinrezeptor) erkannt und an den Ryanodinrezeptor übertragen. Der Ryanodinrezeptor ist (vereinfacht gesagt) ein Calcium-Kanal im Sarkoplasmatischen Retikulum (SR), dem „Calciumspeicher“ unserer Skelettmuskelzellen. Über den Ryanodinrezeptor entsteht ein Calciumstrom in das Myoplasma und somit zu kommt es zu einem Anstieg des myoplasmatischen Calciumspiegels. Das Calcium führt schlussendlich über die Interaktion mit Aktin und Myosin zu einer Muskelkontraktion. Zeitgleich pumpt eine Calcium-ATPase das Calicum wieder aus dem Myoplasma ins SR. Dadurch wird nach Beendigung des Calciumeinstroms auch die Kontraktion des Muskel beendet [5; 8]. Bei der MH liegt eine Mutation in dieser Signalkaskade vor. In ca. 50 % liegt eine Mutation des Ryanodinrezeptors vor. Bei weniger als 1 % der Betro enen liegt eine Mutation des Dihydropyridinrezeptors vor. In den übrigen Fällen konnte bisher keine zugrundeliegende Mutation identi ziert werden. Bei Patient*innen mit der besagten Mutation führt nun der Kontakt mit den sogenannten Triggersubstanzen (kommen wir später noch dazu) zu einer vollkommen ungebremsten Ausschüttung von Calciumionen ins Zellplasma. Das kostet aus zwei Gründen wahnsinnig viel ATP, zum einen die Muskelkontraktion selbst, zum anderen das „Zurückpumpen“ des Calciums zurück ins sarkoplasmatische Retikulum. Die Zelle arbeitet und arbeitet („ackert wie eine …..“), der Sauersto wird knapp und es kommt zum anaeroben Zellsto wechsel via Glykolyse, was den Laktatspiegel stark ansteigen lässt. Am Ende führt dieser massive Energieverbrauch zum namensgebenden Symptom: Der Hyperthermie. Seite 2 von 14 ff ff fi ff fi fi ff fi ff ff fi  Schematische Darstellung der Prozesse bei der malignen Hyperthermie. Ein Aktionspotential wird entlang der Zellmembran in die T-Tubuli System geleitet. Hier kommt es zur Aktivierung eines Komplex aus DHP-Rezeptor und Ryanodin-Rezeptor. Kalzium wird aus dem sarkoplasmatischen Retikulum freigesetzt. In der Folge kommt es zur Aktivierung von Sto wechselprozessen (Atmungskette und Glycolyse) und zur Kontraktion. Bei der Malignen Hyperthermie besteht eine exzessiv gesteigerte Kalziumfreisetzung. Modi ziert nach Frank Lehmann-Horn, Werner Klingler, Karin Jurkat-Rott; Nonanesthetic Malignant Hyperthermia. Anesthesiology 2011; 115:915–917 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318232008f MH-Risiko bei Muskelerkrankungen Bei jeder Myopathie von einem erhöhten MH-Risko auszugehen ist unnötig und in gewisser Hinsicht auch gefährlich, da Propofol ebenfalls negative Folgen haben kann (z. B. bei mitochondrialen Myopathien). Allerdings haben Muskelerkrankungen mit Mutationen des Ryanodin bzw. Dihydropyridin-Rezeptors durchaus ein erhöhtes Risiko für eine MH. Folgende Mypopathien haben ein erhöhtes Risiko für eine MH: ▪ Central Core Disease (CCD) ▪ Mult minicore Disease (MMD) ▪ King Denborough Syndrom ▪ Nemaline Myopathy (auch Ro myopathy) ▪ Hypokaliäme periodische Paralyse Bei diesen Myopathien sollte auf Triggersubstanzen verzichtet werden [11; 19]. Seite 3 von 14 i­ d­ fi ff Klinik Klinisch zeigt sich das ganze als starke Muskelkontraktionen, oft beginnend mit einem Masseterkrampf, einer nicht anderweitig erklärten Tachykardie und einem massiven Anstieg des endexspiratorischen CO2 (diag. Grenze 60mmHg). Spannenderweise wird die Muskulatur über die gestörte Kaskade direkt stimuliert, so dass ein erhöhter Muskeltonus auch bei neuromuskulärer Auftritt, da trotzdem einzelne neuromuskuläre Reize übergeleitet werden und der Teufelskreis in Gang kommt. Die Tachykardie und der Anstieg des endexspiratorischen CO2 entstehen aufgrund des massiven Energieverbrauchs. Die Hyperthermie wird in den Lehrbüchern häu g als „Spätsymptom“ beschrieben. Dies ist historisch gesehen (also vor Einführung der kontinuierlichen Messung von CO2 und O2) sicherlich korrekt. In Zeiten von „modernen“ Narkosegeräten mit kontinuierlichen Messverfahren, neigen wir dazu die Verschiebung der Atemgase mittels frühzeitiger Anpassung der Beatmungseinstellung (Erhöhung des MV bzw. der O2-Zufuhr) zu „therapieren“. Außerdem gehen wir nur noch selten so weit, dass wir uns bei all dem Monitoring unseren Patienten anschauen ;), so dass weitere frühe Symptome wie Hautrötung, Schwitzen oder erhöhter Muskeltonus (Rigor) übersehen werden. Daher kann die Hyperthermie mittlerweile durchaus das erste Symptom sein (vorausgesetzt man misst die Temperatur) [9; 10]. Durch den vermehrten Sto wechsel fällt die O2-Konzentration im Muskel ab. Dies führt in letzter Konsequenz zu Zelluntergang und Muskelzerfall und dann zur Rhabdomyolyse. Durch Nekrose, Laktat, entsteht zusätzlich zur respiratorischen Azidose aufgrund der Hyperkapnie, eine metabolische Azidose. Die ganze Geschichte trägt natürlich schwere Organschäden, wie Herzrhythmusstörungen bis Herz-Kreislauf-Stillstand, akutes Nierenversagen, Krampfanfälle oder Verbrauchskoagulopathien nach sich und ist am Ende u. U. tödlich. Jetzt ist es noch wichtig, die drei Verlaufsformen der MH zu unterscheiden: ▪ Die abortive MH Das Chamäleon unter den MHen mit langsamem Beginn, fällt oft erst Stunden nach Ende der OP auf. Wird gerne mit Sepsis oder malignem neuroleptischem Syndrom verwechselt, man ndet auch nicht unbedingt einen CO2-Anstieg. Die abortive Form kann aber jederzeit zu einem fulminanten Verlauf exazerbieren. ▪ Die moderate MH Moderate Ausprägung der bekannten Symptome, nicht lebensbedrohlich, kann aber ebenfalls exazerbieren. ▪ Die fulminante MH-Krise Muscular meltdown! siehe oben Labor Auch laborchemisch imponieren bei der MH Zeichen des Hypermetabolismus und im Verlauf der Rhabdomyolyse. BGA Seite 4 von 14 ff fi fi  ▪ Schwere kombinierte respiratorische und metabolische Azidose ▪ niedriger Base Excess ▪ hoher Laktatspiegels ▪ Hyperkapnie (je nach Einstellung der Beatmungsparameter) ▪ Hypoxämie (bzw. hoher O2-Verbrauch) ▪ Hyperkaliämie Klinische Chemie & Gerinnung im Verlauf ▪ Zeichen der Rhabdomyolyse ▪ Massiv erhöhte CK ▪ Massiv erhöhtes Myoglobin ▪ Myoglobinurie ▪ Ggf. Zeichen einer DIC Triggersubstanzen So weit so ungut, aber welche Substanzen führen denn nun zu diesem muskulären Mayhem? Beschrieben sind bisher nur zwei Substanzklassen: depolarisierende Muskelrelaxantien (hier muss man eigentlich nur Succinylcholin nennen, sonst ist am Menschen keines zugelassen), und volatile Anästhetika aus halogenisierten Kohlenwassersto en (Halothan, En uran, Iso uran, Des uran, Sevo uran). Wie genau diese Medikamente den Ryanodinrezeptor so aus der Fassung bringen, ist noch nicht erforscht [4; 11]. Aufgrund des zunehmenden Einsatzes von Sevo uran und Iso uran in der Intensivmedizin (Anaconda) ist eine MH Krise nicht nur im OP möglich. In vitro ist Ko ein ebenfalls eine Triggersubstanz, die allerdings in vivo scheinbar keine Krisen auslöst. In wenigen Einzelfällen wurden auch Drogenkonsum und schwere psychischen Belastungssituationen als Auslöser beschrieben. Differentialdiagnosen Augrund der Seltenheit einer MH müssen wir andere Ursachen für eine MH auf dem Schirm haben, zum einen weil häu ges eben häu g ist und zum anderen weil sich die meist leichter „beheben“ lassen. Die nachfolgende Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Anstieg des etCO2 ▪ Kapnoperitoneum ▪ Weichteilemphysem bei „fehlerhaftem“ Kapnoperitoneum ▪ Insu ziente Beatmungseinstellung ▪ Fieber ▪ Applikation Natriumbikarbonat ▪ Inadäquate Narkosetiefe ▪ Gerätedefekt ▪ Rückatmung ▪ Verbrauchter Atemkalk? Seite 5 von 14 ffi fl ff fi fi ff fl fl fl fl fl Tachykardie ▪ Inadäquate Narkosetiefe ▪ Volumenmangel ▪ Anaphylaxie ▪ Sepsis ▪ Thyreotoxische Krise ▪ Hals-/Schilddrüsen-Chirurgie ▪ Phäochromozytom ▪ Intoxikation ▪ Serotoninerges Sydrom ▪ Malignes Neuroleptisches Syndrom ▪ Anticholinerges Syndrom ▪ Fieber Hyperthermie ▪ Wämestau ▪ Sepsis/Infektion ▪ Anticholinerges Syndrom ▪ Serotoninerges Sydrom ▪ Malignes Neuroleptisches Syndrom ▪ Thyreotoxische Krise ▪ Hals-/Schilddrüsen-Chirurgie ▪ Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom ▪ Porphyrie ▪ Addison-Krise Analgetika induzierte Rhabdomyolyse (AIR) Eine Abgrenzung der MH zur AIR ist ebenfalls wichtig, da es sich um einen anderen Pathomechanismus und eine andere Therapie handelt. Bei der AIR ist das Sarkolemm „brüchig“, so dass eine primäre Destruktion des Sarkolemms auftritt. (Bei der MH ist die Destruktion Folge des Hypermetabolismus). Durch die Destruktion kommt es zur Freisetzung von Zellschrott (Kalium, CK u.v.m.). Bei der AIR ist unser Hauptproblem die zügige Therapie des anfallenden Zellschrotts (vor allem Kalium) und der damit verbundenen Herzrhythmusstörungen. Fieber, Hyperkapnie und Tachykardie werden zwar beschrieben, sind aber eher untergeordnete Symptome [11; 20]. Prämedikation Hier ist es, wie eingangs schon erwähnt, natürlich wichtig eine Prädisposition schon zu erfragen. Da die MH autosomal dominant vererbt wird, lohnt es sich, zu fragen, ob im Familienkreis schonmal jemand so etwas hatte. Da neuromuskuläre Erkrankungen, wie oben erwähnt, für eine MH prädisponieren können, müssen solche Erkrankungen vermerkt werden. Unter Umständen kann es möglich sein, präoperativ eine Muskelbiopsie zu entnehmen und diese mit einer Substanz zu triggern, um nicht via „Trial-and-Error“ die MH entdecken zu müssen. Das wird aber nicht oft gemacht, da es inzwischen leichter ist, einfach eine triggerfreie Narkose zu machen. Seite 6 von 14 Hier ist aber einer der wenigen Fälle, in denen eine Prämedikation mit Anxiolytika sinnvoll sein kann, da Stress die MH zusätzlich triggern kann. Intraoperativ MH Disposition bekannt Wenn die Art der Operation zulässt, ist natürlich die eleganteste Lösung, auf eine Vollnarkose zu verzichten und sich eines Regionalverfahrens zu bedienen. Bei Verdacht auf MH muss eigentlich kein anderes Monitoring anliegen als bei anderen Narkosen. EKG, RR, SpO2, etCO2 und natürlich eine (ordnungsgemäß platzierte) Temperatursonde sind das Wichtigste. Je nach Eingri ist eine arterielle Kanüle für regelmäßige BGAs sinnvoll, ebenso wie die Anlage eines Blasenkatheters (im besten Fall natürlich Temperaturkatheters). Bevor der/die Patient*in an ein Beatmungsgerät angeschlossen wird, muss dieses von Triggern befreit sein. Das bedeutet, die Schläuche und Filter müssen gewechselt sein (denkt an die Gasprobenleitung und den Atemkalk!), das restliche Gas von der vorherigen Einleitung per Flush ausgewaschen werden (10 l/min für 10 Minuten). Sinnvoll ist hier natürlich auch im Saal einzuleiten, um gar nicht erst zwei Narkosegeräte benutzen zu müssen, auch sollte man solche Patient*innen natürlich an erster Stelle operieren. Außerdem sollte der Gasvapor komplett vom Gerät entfernt, um eine versehentliche Ö nung zu vermeiden und eine Leckage auszuschließen. Bevor man den Patient*innen irgendwas verabreicht, sollte man sicherstellen, dass eine ausreichend große Menge Dantrolen in Reichweite steht, ebenso wie eine ausreichend große Menge Personal, um das Dantrolen aufzulösen. Ist alles vorbereitet, kann es losgehen. Natürlich wird eine sogenannte triggerfreie Narkose gefahren, das heißt, auf die genannten Triggersubstanzen wird komplett verzichtet. Zur Einleitung der Narkose kann quasi alles gegeben werden, außer Succinylcholin (dessen Indikation sowieso nur noch sehr vorsichtig gestellt werden sollte), zur Aufrechterhaltung bietet sich natürlich am ehesten eine TIVA an. Larynxmaske oder Tubus? Die Frage stellt sich vor jeder Narkose. Streng genommen ist eine Nakrose mittels Larynxmaske, wenn sie triggerfrei gemacht wird kein Problem. Trotzdem folgende theoretische Überlegung dazu: ein Frühzeichen der MH ist der Trismus, dies kann die Beatmung mit einer Larynxmaske erheblich erschweren oder unmöglich machen. Da sich der Trismus (s.h. Pathophysiologie) nicht relaxieren lässt, kann eine Intubation schwierig werden. Außerdem hat man, wenn es so weit kommt, alle Hände voll zu tun. Daher scheint eine Intubation, die sicherere Wahl zu sein. Während der Operation ist natürlich wichtig, sich die Alarmgrenzen eng einzustellen, insbesondere etCO2, HF und Temperatur. Dann kann die OP erstmal losgehen. Therapie Wenn ihr die (Verdachts-)Diagnose MH stellt heißt es schnell handeln [11; 1; 4; 6]. Trigger beenden Wenn ihr nicht sowieso schon eine triggerfreie Narkose gefahren habt, solltet ihr spätestens jetzt das Gas ausdrehen (Gasvapor entfernen), die FiO2 auf 100 % und 10-18 l/min und spülen was das Zeug hält. Der Absorberkalk sollte ebenfalls entfernt werden, um ein die zufuhr von hier Seite 7 von 14 ff ff  be ndlichen Gasresten auszuschließen. Ein Ersatz des Absorberkalks ist in der Akutsituation nicht nötig, da das Narkosegerät mit einem so hohen Flow funktionell ein o enes Beatmungsgerät darstellt. Ein Wechsel des Beatmungsgeräts wird nicht (mehr) empfohlen, da es ine ektiv ist, lange dauert und ihr die Hände wo anders besser gebrauchen könnt. Vergesst nicht, dass der/die Patient*in jetzt anderweitig Narkose braucht, also z. B. einen Propofolperfusor (eine Beendigung der Narkose verbietet sich aufgrund der Erkrankung (Rigor) und der Therapie (Dantrolen)). Dantrolen Die einzige bekannte kausale Therapie der MH ist die Gabe von Dantrolen und spätestens hier braucht ihr Hilfe, das muss nämlich aufgelöst werden! Außerdem ist die Gabe ebenfalls zeitkritisch, da die Muskelrigidität die muskuläre Perfusion herabsetzt. Die verminderte Durchblutung in der Skelettmuskulatur führt zu weniger Dantrolen am Wirkort. Die Therapie wirkt also umso besser je früher sie begonnen wird. Eine verzögerte Dantrolengabe erhöht die Rate der MH-assoziierten Komplikationen und kann zum Tode des Patienten führen. Dosierung Erstbolus: Dantrolen 2,5 mg/kgKG max. 300 mg Mindestens alle 10 Minuten muss das Prozedere wiederholt werden, eine Maximalgrenze gibt es nicht, es wird so lange Dantrolen gegeben, bis unter Normoventilation (!) der paCO2 in der arteriellen BGA unter 45 mmHg fällt. Passiert das bei mehr als 10 – 20 mg/kgKG nicht, ist es wahrscheinlich keine MH und die Di erentialdiagnosen müssen überdacht werden. Wirkmechnismus Dantrolen blockiert den RYR (Ryanodin-Rezeptor) und somit die unkontrollierte Freisetzung von Calcium in das Myoplasma. Die Calciumwiederaufnahme ins SR wird durch das Dantrolen nicht gesteigert. Aufgrund der durch das Dantrolen verminderten Calciumkonzentration im Myoplasma kommt es für 5-8 h zu einer Muskelschwäche kommen. Diese macht in der Regel allerdings keine Beatmungstherapie nötig. Klinische Wirkdauer 5-8h Bevorratung und Vorbereitung Dantrolen hat (wenn ihr es nicht aufgrund einer Prädisposition sowieso schon im Saal stehen habt) einen fest de nierten Standort im OP, der auch mit einem roten Schild markiert sein muss (sollte). Meistens in der Nähe des Rea-Wagens und De s. Das Dantrolen wird in 60ml Aqua gelöst (man muss furchtbar viel schütteln) und dann mit einer Filterkanüle (beiliegend) aufgezogen. Eine Dantrolen Ampulle enthält lediglich 20 mg Wirksto. Rechenbeispiel: Angenommen unser Patient wiegt 80kg und wir verabreichen 2,5 mg/kgKG dann macht das 200 mg. Bei 20 mg Ampullen entspricht das 10 Ampullen, die aufgelöst werden müssen. Und das ist nur die Erstdosis. Aus diesem Grund wird bei der MH jede Hand gebraucht. Applikation Bei der Dantrolengabe müsst ihr sicher sein, dass der Zugang intravasal liegt! Das Zeug hat einen pH von 9,5 und macht somit fürchterliche Gewebsnekrosen. Am besten über einen ZVK geben, Seite 8 von 14 fi fi ff fi ff ff ff  allerdings sollte eine ZVK-Anlage die Therapie niemals verzögern (s. o.). Im Zweifel ist eine Gewebsnekrose besser als ein Kreislaufstillstand. Besondere Patientengruppen Es gibt natürlich keine großen randomisierten Studien zur Sicherheit bei Schwangeren und Kindern, allerdings scheint die Gabe im Rahmen der Indikation MH sicher zu sein. Besonderheiten Dantrolen enthält in der aktuellen Darreichungsform 3 g Mannitol pro Ampulle. Bei mindestens 10 (= 30 g) bis zum Teil 40 (= 120 g) oder mehr Ampullen Dantrolen ist dies eine relevante Menge! Zum Vergleich: die empfohlene Dosis zur Hirndrucksenkung bei intakter Blut-Hirnschranke entspricht 1,5-2 g/kgKG. Entspricht 120 – 160 g bei 80 kg Körpergewicht [16; 17]. Kontraindikationen Die Gabe von Ca- Antagonisten ist in Kombination mit Dantrolen absolut kontraindiziert, das führt zu Fehlfunktionen der Herzmuskelzellen (die von der MH gar nicht betro en sind). Symptomatische Therapie Parallel zur kausalen Therapie (Dantrolen) müssen die Symptome und Folgen der MH therapiert werden um einen möglichst geringen Schaden den/die Betro ene*n zu erreichen. Gerade in der Akutphase seid ihr einem hohen Workload ausgesetzt, so dass CRM das entscheidene „non- technical-skill“ ist („Sei ein guter Leader, sei aber auch ein gutes Teammitglied“). Operation ▪ unverzügliche Kommunikation mit der schneidenden Zunft (noch vor der sicheren Diagnosestellung) ▪ Nicht begonnene OPs verschieben ▪ Begonnene OPs ziemlich zügig beenden Ventilation ▪ Atemminutenvolumen auf das drei bis vierfache steigern, zur Senkung des CO2 ▪ O2 auf Volllast (10 – 18 l/min) „das muss das Boot abkönnen“ Metabolische Azidose ▪ Pu ern Seite 9 von 14 ff ff ff  ▪ TRIS-Pu er sind aus unserer Sicht zu bevorzugen, da bei der angespannten Beatmungssituation kein zusätzliches CO2 anfällt Hyperthermie ▪ Ziel: < 38,5 °C ▪ Ober ächenkühlung (WarmTouch oder ähnliches) ▪ 2000 ml – 3000 ml kalte (4 °C) VEL ▪ Ggf. Kühlkatheter ▪ bei erö netem Abdomen kalte Spülung des Peritoneums Erweitertes Monitoring ▪ ZVK ▪ „Arterie“ ▪ DK + Bilanzierung ▪ kontinuierliche Temperaturmessung ▪ intensivmedizinische Überwachung für mindestens 24h ▪ engmaschige Labor und (arterielle) BGA-Kontrollen ▪ CK ▪ Laktat ▪ Elektrolyte ▪ Kreatinin ▪ LDH ▪ Transaminasen Die Symptome können auch Stunden nach der Triggerexposition noch wiederkommen und müssen adäquat erkannt und behandelt werden. Bei 20 % der Patienten traten in einem Mittel von 13h erneut Symptome auf [6; 11; 12; 13]. Prävention des akuten Nierenversagens Aufgrund der Rhabdomyolyse besteht die akute Gefahr einer Crush-Niere ▪ DK-Anlage (wenn nicht schon erfolgt) ▪ Forcierte Diurese ▪ Ziel: 1 – eher 2 ml Urin pro kgKG Stunde ▪ Volumen ggf. unterstützt von Schleifendiuretika (Furosemid) ▪ Bedenke: Mannitol im Dantrolen Ja, dies ist einer der wenigen Momente in denen Gas und Bremse gleichzeitig Sinn machen könnten. Hyperkaliämie siehe Akutmanagement Hyperkaliämie DIC ▪ Low-Dose Heparinisierung ▪ CAVE: Nierenfunktion -> zunächst unfraktioniertes Heparin Seite 10 von 14 fl ff ff Kreislaufstabilisierung ▪ Volumen ▪ Katecholamine (a.e. Noradrenalin) Herzrhythmusstörungen ▪ Amiodaron ist in diesem Fall das Mittel der Wahl ▪ Betablocker (Esmolol, Metoprolol) bei persistierender Tachykardie Unser Flowchart für die ersten Schritte der MH Therapie Patienten mit MH-Disposition ohne Symptome Patienten mit bekannter Prädisposition, die triggerfrei narkotisiert wurden und bei denen intraoperativ keine Symptome aufgetreten sind, sollten postoperativ 2,5 h im Aufwachraum bleiben, bevor sie in die „Peripherie“ verlegt oder (nach ambulanten Eingri en) nach Hause entlassen werden können. Diagnosestellung Die Diagnose der MH sollte nach aufgetretener Symptomatik im Verlauf an einem Zentrum mittels Muskelbiopsie festgemacht werden. So kann nicht nur durch Ausstellen eines Anästhesieausweises die nächste Narkose triggerfrei erfolgen, sondern auch Blutsverwandte gewarnt werden, bei möglichen Prämedikationsgesprächen die belastete Familienanamnese anzugeben. Prinzipiell stehen zwei Testverfahren zur Verfügung. Seite 11 von 14 ff  In-vitro-Muskelkontraktur-Test In einem MH-Test-Zentrum wird eine vitale Muskelbiopsie entnommen (z. B. Musculus Quadriceps). Diese Biopsie wird im Labor unter Elektrostimulation Triggersubstanzen ausgesetzt (Halothan und Ko ein). Wenn die Biopsie mit einer pathologischen Kontraktion reagiert ist eine MH bestätigt. Kommt es unter keiner der beiden Substanzen zu einer Kontraktion ist eine MH ausgeschlossen. Nachteil ist die Invasivität und der Zeitaufwand des Verfahrens. Molekulargenetische Testung Dieses Verfahren hat einen o ensichtlichen Vorteil: Es muss lediglich eine Blutprobe in ein molekulargenetisches Labor. Aufgrund der vielen unbekannten Mutationen kann über dieses Verfahren eine MH leider nur bestätigt werden und niemals ausschließen. Ein negatives molekulargenetisches Testergebnis schließt eine MH nicht aus! Ausblick Ryanodex 2014 hat die FDA mit Ryanodex eine Dantrolen-Präparation mit 250 mg pro Ampulle zugelassen, welche zusätzlich deutlich besser in lediglich 5ml Aqua lösbar sein soll. Eine Zulassung in Deutschland steht noch aus. Aktivkohle lter Es gibt zugelassene Aktivkohle lter, die noch im Kreisteil be ndliche Triggersubstanzen rasch entfernen soll. Dafür werden die Filter an den Exspirations- und Inspirationsschenkel des Narkosegerätes angeschlossen. In wie fern sich hieraus ein Mortalitätsvorteil gegenüber einer einfachen Erhöhung des Frischgas usses ergeben bleibt allerdings unklar [11; 23; 24]. Beispielbild Seite 12 von 14 fl fi fi fi ff ff  Punchlines ▪ Die MH ist unbehandelt eine tödliche Erkrankung ▪ Symptome ▪ Hyperthermie ▪ Rigor (Masseterspasmus) ▪ CO2-Anstieg ▪ Tachykardie ▪ Mögliche Trigger sind: ▪ halogenisierte Kohlenwassersto e ▪ Sevo uran ▪ Iso uran ▪ Des uran ▪ Succinylcholin ▪ Bei Verdacht Triggersubstanz sofort beenden ▪ kausale Therapie: ▪ Dantrolengabe (2,5 mg/kgKG). Autoren Jana Dr. med. Thorben Doll Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, lernte die Notfallmedizin von der Pike auf kennen, präklinische Erfahrung 18 Jahre und Gründer der Pin-Up-Docs.de Johannes Pott Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, Lieblingsbaustelle ist die Intensivstation. Seit 16 Jahren im Rettungsdienst und Gründer von Pin-Up-Docs.de Quellen Frank Lehmann-Horn, Werner Klingler, Karin Jurkat-Rott: Nonanesthetic Malignant Hyperthermia. In: Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. Band 115, Nr. 5, 1. November 2011, ISSN 0003-3022, S. 915–917 S. Wolak, B., Rücker, N. Kohlschmidt, S. Doetsch, O. Bartsch, U. Zechner, Irene Tzanova: Homozygous and compound heterozygous RYRI mutations. New ndings on prevalence and penetrance of malignant hyperthermia. In: Anaesthesist. Band 63, 2014, S. 643–650 https:// exikon.doccheck.com/de/Maligne_Hyperthermie Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: S1-Leitlinie: Therapie der malignen Hyperthermie.2018 Schmidt, Lang (Hrsg.): Physiologie des Menschen: Mit Pathophysiologie. 30. Au age. Springer, Berlin 2007, ISBN 978-3-540-32908-4, S. 115–121 Seite 13 von 14 fl fl fl fl ff fi fl  https://www.ai-online.info/images/ai-ausgabe/2015/06-2015/orphan- supplement-10-2015/2015_6_S503-S511_Supplement%20Nr.%2010%20-%202015%20- %20Malignant%20hyperthermia.pdf Stowell KM: DNA testing for malignant hyperthermia: the reality and the dream. Anesth Analg 2014;118:397–406 Treves S, Anderson AA, Ducreux S, Divet A, Bleunven C, Grasso C, et al: Ryanodine receptor 1 mutations, dys- regulation of calcium homeostasis and neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005;15:577–587 Riazi S, Larach MG, Hu C, Wijeysundera D, Massey C, Kraeva N: Malignant hyperthermia in Canada: characteristics of index anesthetics in 129 malignant hyperthermia susceptible probands. Anesth Analg 2014;118:381–387 Larach MG, Brandom B, Allen GC, Gronert GA, Lehman EB: Malignant Hyperthermia Deaths Related to Inadequate Temperature Monitoring, 2007–2012. Anesth Analg 2014;119:1359–1366 Girard T, Bandschapp O: Maligne Hyperthermie. Anästh Intensivmed 2019;60:135–143. DOI: 10.19224/ai2019.135 Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MM, Urwyler A, et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010;105:417–420 20. Reber A, Schumacher P, Urwyler E ects of three di erent types of management on the elimination kinetics of volatile anaesthetics. Implications for malignant hyperthermia treatment. Anaesthesia 1993;48:862–865 Roewer N, Anetseder M (2000) Cardiovascular alterations. In: Schulte am Esch JS, Scholz J, Wappler F (Hrsg) Malignant hyperthermia. Pabst Science, Lengerich, S 134–141 Shime J, Gare D, Andrews J, Britt B (1988) Dantrolene in pregnancy: lack of adverse e ects on the fetus and newborn infant. Am J Obstet Gynecol 159:831–834 Fachinformation Braun Osmofundin 15% N Infusionslösung Stand 07/2015 GEBRAUCHSINFORMATION und FACHINFORMATION Norgine Dantrolen i.v. Stand 06/2016 Barnes C, Stowell KM, Bulger T, Langton E, Pollock N: Safe duration of postoperative monitoring for malignant hyperthermia patients administered non-triggering anaesthesia: an update. Anaesth Intensive Care 2015;43:98–104. Davis PJ, Brandom B: The associa- tion of malignant hyperthermia and unusual disease: when you’re hot you’re hot or maybe not. Anesth Analg 2009;109:1001–1003 Gray RM: Anesthesia-induced rhabdo- myolysis or malignant hyperthermia: is de ning the crisis important? Paediatr Anaesth 2017;27:490–493 Rü ert H, Wehner M, Deutrich C, Oltho D: Maligne Hyperthemie. Anaesthesist. 2007 Sep;56(9):923-9. PMID 17565473 Just KS, Gerbershagen MU, Grensemann J, Wappler F (2015) Do we foresee new emerging drugs to treat malignant hyperthermia? Expert Opin Emerg Drugs 4:1–4 Reber A, Schumacher P, Urwyler A: E ects of three di erent types of management on the elimination kinetics of volatile anaesthetics. Implications for malignant hyperthermia treatment. Anaesthesia 1993;48:862–865 Birgenheier N, Stoker R, Westenskow D, Orr J: Activated charcoal e ectively removes inhaled anesthetics from modern anesthesia machines. Anesth Analg 2011;112:1363–1370 Rosenberg, H., Pollock, N., Schiemann, A. et al. Malignant hyperthermia: a review.Orphanet J Rare Dis 10, 93 (2015). https://doi.org/10.1186/s13023-015-0310-1 Seite 14 von 14 ff ff ff ff ff ff ff fi ff