M3 - Clase 4 Regulación nerviosa autónoma cardiovascular PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 3 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN CLASE 4: REGULACIÓN NERVIOSA AUTÓNOMA CARDIOVASCULAR. FUNDAMENTOS DE LAS ENFERMEDADES NEUROCARDIOLÓGICAS ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 3 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN CLASE 4: REGULACIÓN NERVIOSA AUTÓNOMA CARDIOVASCULAR. FUNDAMENTOS DE LAS ENFERMEDADES NEUROCARDIOLÓGICAS ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 2 Desarrollo del sistema nervioso autónomo 2 Sistema nervioso cardíaco intrínseco 3 - Hilio: acceso de los nervios cardíacos del mediastino al corazón. Formación de 4 plexos epicárdicos - Ganglios cardíacos intrínsecos: estructura neuronal 5 - Neuroanatomía cardíaca 7 - Modelo hipotético de jerarquía neuronal en la regulación nerviosa del corazón 7 Morfología del sistema nervioso autónomo cardíaco 8 - Sistema nervioso 9 - Plexo nervioso cardíaco 13 Neuronas sensitivas 14 Fisiopatología 14 Disautonomía cardiovascular 16 - Actividad física 17 - Edad 17 - Diabetes mellitus 17 - Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca 18 - Arritmias 18 - Enfermedad cerebrovascular 19 - Impacto sobre la mortalidad 19 Remodelación neural y tratamientos neuromoduladores. Nuevas perspectivas 21 Conclusiones 22 Bibliografía 23 CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN  INTRODUCCIÓN Desde el auge de las especialidades médicas, fue común que las distintas disciplinas tendieran a tener una visión reduccionista sobre el órgano que más les interesaba. De esta manera, a menudo, la cardiología vio al corazón como el órgano más importante del cuerpo, centrando sus esfuerzos en estudiar aquellas enfermedades que lo afectan de manera «primaria» y completando el estudio con las afecciones cardíacas «secundarias» a patologías de otros órganos. Algo similar se podría decir de la neurología, que centró los esfuerzos en el estudio del cerebro como si estuviese aislado de los demás órganos, y posiblemente algo similar ocurrió con las demás especialidades médicas. Sin embargo, la neurología puso más interés en el corazón en la medida en que se fue demostrando el papel preponderante de patologías cardiológicas en la generación de émbolos que terminan afectando al cerebro. Así, la cardiología se interesó más en el sistema nervioso por hechos revolucionarios que marcaron, al menos en parte, el rumbo de la especialidad, como es el uso de fármacos que bloquean el sistema nervioso simpático para tratar las alteraciones del ritmo cardíaco, la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca. La conjunción de estas y otras nuevas ideas durante la década de los ochenta llevó a la necesidad de crear un área médica interdisciplinar que tratase con más profundidad estas patologías que surgen de la interrelación del sistema nervioso y el corazón, que acabó denominándose neurocardiología. La neurocardiología se entendió como el estudio de la interrelación neurofisiológica, neurológica y neuroanatómica de la cardiología, lo cual incluye, principalmente, el origen neurológico de los desórdenes cardíacos. Bajo este concepto, el estudio de la neurocardiología inicialmente se centraba en fenómenos tales como el papel del cerebro en las arritmias cardíacas, entender cómo el estrés emocional puede afectar el miocardio o conocer el mecanismo de la muerte súbita de causa neurogénica. Como puede observarse, en este enfoque de la neurocardiología la interpretación de la interrelación del eje cerebro-corazón era, sobre todo, de características unidireccionales; es decir, de qué manera el sistema nervioso puede afectar uno de sus órganos «diana», el corazón. En cambio, el efecto opuesto, del corazón en dirección al cerebro, se limitaba, sobre todo, a las lesiones cerebrales de base hipóxica/isquémica que tienen como causa los émbolos formados y liberados por un corazón con arritmias o insuficiencia. Si bien el concepto de la regulación unidireccional de las funciones cardíacas por parte del cerebro es real y correcto, desde el punto de vista de la interpretación fisiológica basada en conocimientos actuales esto es, cuando menos, incompleto. Es bien conocido que el sistema nervioso autónomo tiene la capacidad de regular los órganos viscerales, con la característica de ser en gran medida autónomo e inconsciente. Es decir, que las respuestas autonómicas escapan al control de la voluntad y el funcionamiento visceral se realiza en estadios nerviosos subcorticales. Para ello, el sistema nervioso necesita retroalimentarse con la información que recibe del órgano al que regula. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 1  Es en esta etapa de la historia de la neurocardiología en la que pasan a ocupar un papel protagonista las vías autonómicas aferentes y, a través de ellas, la regulación del eje cerebro-corazón se entiende como bidireccional, mutua y dinámica. No solamente el cerebro modifica el funcionamiento del corazón, sino que también el funcionamiento cerebral puede ser condicionado y modificado por la información recibida desde los órganos internos de nuestro organismo, incluido el corazón. A partir de estos conceptos más actuales, es más correcto definir la neurocardiología como aquella disciplina integradora que se encarga del estudio de la interrelación neuroanatómica, fisiológica y fisiopatológica del cerebro y el corazón. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Describir el desarrollo del sistema nervioso autónomo. Conocer la morfología del sistema nervioso autónomo cardíaco. Señalar en qué consiste la disautonomía cardíaca. Indicar las medidas terapéuticas disponibles. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO En primer lugar, es importante recordar que las neuronas que forman al sistema nervioso autónomo se encuentran en su mayoría fuera del sistema nervioso central, formando ganglios periféricos o directamente en el componente intramural del órgano al que inervan. Sin embargo, poseen un origen común con las neuronas del sistema nervioso central, ya que parten del mismo tubo neural. Las neuronas autonómicas se originan de neuroblastos primitivos de las crestas neurales señaladas en la figura 1 por las flechas negras. Figura 1. Neuronas autonómicas. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 2  Alrededor de la quinta semana comienzan a emigrar a territorios ventrales, y en ese proceso se agrupan formando los distintos ganglios periféricos, como por ejemplo los ganglios cercanos a la columna: los ganglios de la cadena simpática laterovertebral. O pueden incluso seguir migrando a zonas más ventrales aún, formando ganglios prevertebrales, como el ganglio celíaco o un ganglio cardíaco mediastinal. Por último, pueden también emigrar hacia el interior de las vísceras formando estructuras nerviosas intramurales, como ocurre con el sistema nervioso entérico del tubo digestivo. De manera similar al sistema nervioso entérico, el corazón recibe un número considerable de neuroblastos que van a formar un gran componente nervioso cardíaco intrínseco. Todos estos somas neuronales que emigraron desarrollan después extensiones en forma de axones y dendritas que les permiten mantener íntima comunicación entre sí y con el sistema nervioso central, formando arcos reflejos y complejas redes que le dan cierta autonomía funcional. Sistema nervioso cardíaco intrínseco A finales de los años ochenta y principios de los noventa del siglo xx , se realizaron avances significativos en el conocimiento de la inervación cardíaca, sobre todo en lo que respecta al componente periférico e intraórgano del sistema nervioso autónomo, siendo los trabajos del Dr. John Andrew Armour de enorme relevancia en este sentido. El descubrimiento y la observación de neuronas dentro del corazón llevaron al Dr. Armour a hacer la siguiente reflexión que resume muy bien la magnitud de los hallazgos y su relevancia futura: «El corazón tiene un complejo sistema nervioso intrínseco, que es suficientemente s ofisticado pa ra ca lificar com o un “pe queño cer ebro”. El “cerebro cardíaco” es una red intrincada de varios tipos de neuronas, neurotransmisores, proteínas y células de sostén, similar a la encontrada en el cerebro propiamente dicho. Este “cerebro” elabora circuitos neurales que le permiten actuar independientemente del cerebro craneano, pudiendo aprender, recordar, sentir y ser sentido». La existencia de un «cerebro» propio dentro del corazón le da autonomía funcional. O sea, el corazón puede autorregular sus funciones y adaptarse a las necesidades cambiantes, aunque nunca deja de estar conectado (e influido) con los centros neurológicos superiores a través del tono autonómico. Esta conexión se mantiene a través de los nervios cardíacos y los componentes neurohumorales, como las catecolaminas plasmáticas provenientes de la médula suprarrenal. Ante la ausencia de estímulos corticales directos, como los que ocurren con el sistema nervioso somático, el autónomo se retroalimenta con los estímulos que provienen del propio órgano que regular. Es por ello por lo que el componente sensitivo aferente ocupa un papel central en el funcionamiento del sistema nervioso del corazón. Para que el sistema nervioso intrínseco cardíaco funcione como un «cerebro» independiente, necesita de información aferente de neuronas sensitivas locales que cierran circuitos neurales con los que se logran innumerables reflejos que en su conjunto controlan al órgano y, al mismo tiempo, envían información a niveles ascendentes con los que condicionan el funcionamiento de los centros superiores. Aunque parezca obvio y redundante, cabe recordar que la inervación está dada por células (o sea, neuronas) de origen neuroectodérmico y que son completamente diferentes a las células del sistema de conducción eléctrico del corazón. Estas últimas son de origen mesodérmico y se diferenciaron o especializaron en la conducción eléctrica. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 3  No obstante, el sistema de conducción está fuertemente inervado por el sistema nervioso autónomo, teniendo este último la capacidad de modificar el automatismo y la despolarización del primero, modificando, por ejemplo, la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, y aunque existe un grupo de arritmias con un origen bien definido en el sistema de conducción y otros en el sistema nervioso cardíaco, no existen casi arritmias que no estén influidas por el tono autonómico. Otro concepto que se debe tener en cuenta es que la estimulación repetitiva de circuitos neuronales tiene la capacidad de generar memoria y respuestas aprendidas. De este modo, el sistema nervioso autónomo del corazón no solo puede modificar la frecuencia cardíaca, sino también su ritmo. O sea, los latidos cardíacos pueden ser condicionados por el comportamiento de los latidos previos. Esto puede ser evaluado por la variabilidad de la frecuencia cardíaca, siendo un indicador muy fuerte del tono autonómico del individuo. Hilio: acceso de los nervios cardíacos del mediastino al corazón. Formación de plexos epicárdicos Los nervios cardíacos, que nacen a nivel cervical o torácico, descienden hasta el mediastino para formar un plexo nervioso extracardíaco. Estas fibras nerviosas confluyen en torno a la arteria aorta, la arteria pulmonar, las venas cavas y las venas pulmonares, e ingresan al corazón a través del hilio cardíaco, que se presenta en la figura 2. Figura 2. Hilio. (Ao: aorta; LM: localización del pliegue nervioso [ligamento de Marshall]; SADA: subplexo auricular derecho anterior; SAIA: subplexo aurícula izquierda anterior; SCD: subplexo coronario derecho; SCI: subplexo coronario izquierdo; SPM: subplexo posterior medio; TP: tronco pulmonar; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VPD: vena pulmonar derecha; VPI: vena pulmonar izquierda) Este hilio se encuentra delimitado por el epicardio y las zonas de reflejo del pericardio sobre los vasos antes mencionados. Es en esta zona en la que las fibras eferentes ingresan o las fibras aferentes salen del corazón, para distribuirse de forma descendente formando subplexos que alcanzan las aurículas y los ventrículos, llegando hasta al ápex cardíaco inervando en su recorrido a estructuras como el miocardio, el sistema de conducción, los vasos coronarios, etc. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 4  El pericardio empuja a los nervios contra las paredes vasculares, haciéndolos accesibles para estudios electrofisiológicos y ablaciones trasvasculares por cateterismo. Un claro ejemplo actual es el uso de estas técnicas para el tratamiento de algunas formas de fibrilación auricular (figura 3). La importancia del aumento del conocimiento anatómico detallado sobre el ingreso y la distribución de estos filetes nerviosos radica en la posibilidad de individualizar estas estructuras y estudiarlas desde puntos de vista más selectivos. Figura 3. Fotomicroscopias con transiluminación en tonos marrones de filetes nerviosos que se agrupan en fascículos claramente interconectados entre sí y con ganglios de variados tamaños formando una verdadera red nerviosa en el subepicardio del corazón. (AIP: aurícula izquierda posterior; HC: hilio cardíaco; LM: pliegue nervioso «ligamento de Marshall»; NSA: nodo sinoauricular anterior; OrD: orejuela derecha; SADP: subplexo auricula derecho posterior; SPM: subplexo posterior medio; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VPD: vena pulmonar derecha; VPI: vena pulmonar izquierda; VPSD: vena posterior superior derecha) Los plexos del subepicardio son fibrilares y ganglionares, conteniendo más de mil ganglios nerviosos fuertemente interconectados. Las fibras que emergen de los ganglios se dirigen a las células efectoras y muchas veces forman plexos secundarios, como es el caso del plexo subendocárdico. En su conjunto, todas estas estructuras constituyen el sistema nervioso cardíaco intrínseco. Ganglios cardíacos intrínsecos: estructura neuronal Estos ganglios (figura 4) no solo contienen neuronas posganglionares del parasimpático, sino también: Neuronas: - Simpáticas. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 5  - Interconectoras. - Sensitivas. Diferentes tipos de fibras en cuanto a su grado de mielinización y el tipo de neurotransmisores que liberan. Figura 4. Ganglios intracardíacos individuales en los que se puede distinguir su ultraestructura por marcación inmunohistoquímica. Como es conocido, el neurotransmisor principal de las neuronas parasimpáticas es la acetilcolina, y el de las neuronas simpáticas, la noradrenalina. Sin embargo, otros neurotransmisores secundarios, como es el caso de los neuropéptidos, cumplen papeles fisiológicos y fisiopatológicos. El péptido intestinal vasoactivo o VIP se colibera con la acetilcolina y es importante mediador en la regulación del ritmo cardíaco. Otro ejemplo es el del neuropéptido Y, que se colibera con la noradrenalina y del que actualmente se conocen sus efectos vasconstrictores lentos y prolongados. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 6  Neuroanatomía cardíaca El plexo epicárdico con sus numerosos ganglios permanece en conexión con el plexo cardíaco del mediastino a través de rutas que discurren sobre las paredes de los vasos a la altura del hilio del corazón. A su vez, de cada ganglio emergen fibras que lo conectan con otros ganglios o con las células efectoras, tales como los miocitos, las células endoteliales y vasculares lisas de las coronarias, el sistema de conducción o las células del sistema inmunitario. Las fibras nerviosas se reorganizan en un segundo plexo sin ganglios que se llama plexo nervioso subendocárdico. El sistema nervioso cardíaco distribuye nervios simpáticos y parasimpáticos en todo el corazón (figura 5). Sin embargo, la densidad de ganglios y fibras es significativamente mayor en la base que en el ápex, siendo las aurículas más inervadas que los ventrículos. A su vez, la cantidad de neuronas y ganglios va disminuyendo con la edad y se ven en peligro en las enfermedades cardiovasculares, siendo de mucha relevancia en algunas como la diabetes y la cardiopatía isquémica. Figura 5. División anatómica del sistema nervioso cardíaco intrínseco. Modelo hipotético de jerarquía neuronal en la regulación nerviosa del corazón En la figura 6, se puede observar un modelo teórico e hipotético propuesto por el Dr. Armour, con el que se puede resumir la regulación autonómica del corazón en niveles jerárquicos ascendentes que serán reclutados progresivamente según las demandas crecientes del órgano. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 7  Figura 6. Modelo hipotético de jerarquía neuronal en la regulación nerviosa del corazón. SNC: sistema nervioso central. En el estrato jerárquico más bajo se encuentra el corazón con sus circuitos neuronales intrínsecos, mediante los cuales se va a autorregular en respuesta a los estímulos locales provenientes de neuronas aferentes que nunca salen del órgano. La mayoría de las funciones fisiológica simples parecen ocurrir a este nivel. El siguiente nivel está representado por circuitos contenidos en los ganglios torácicos y cervicales extrínsecos al corazón, como pueden ser ganglios del plexo cardíaco del mediastino y los ganglios del tronco simpático. El nivel que sigue es el de los núcleos que contienen a las neuronas preganglionares del simpático y el parasimpático, o sea, la médula espinal y el tronco del encéfalo. Este nivel ya central es el sitio de integración principal de algunos reflejos generales como el del barorreflejo o el quimiorreflejo. Solo en casos de demandas muy elevadas se van a seleccionar los niveles más altos que, en última instancia, llegan a la corteza cerebral. En este último nivel neuronal, los estímulos se pueden hacer conscientes; tal es el caso de la angina de pecho o la disnea. Morfología del sistema nervioso autónomo cardíaco El corazón es un órgano densamente inervado por el sistema nervioso autónomo, que se encarga de controlar aspectos importantes del funcionamiento cardiovascular, como: Presión arterial. Inotropismo. Cronotropismo. Bromotropismo. Lusitropismo. Regulación del flujo sanguíneo coronario. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 8  La autonomía funcional del sistema nervioso autónomo se debe en gran medida a la naturaleza refleja de su actividad. Para cumplir con esto, se vale de neuronas y fibras aferentes pertenecientes tanto al simpático como al parasimpático (componente aferente) que censan información proveniente del medio externo (mediante fibras somáticas) y del medio interno (a través de fibras viscerales) y la transportan desde las vísceras hasta los núcleos centrales del sistema nervioso. A su vez, participan neuronas y fibras eferentes (componente eferente), que llevan los impulsos nerviosos desde el sistema nervioso central hasta los órganos efectores. Sistema nervioso → Simpático Los impulsos simpáticos que llegan al corazón provienen de los ganglios del tronco simpático laterovertebral cervical y torácico superior. El segmento cervical del tronco está compuesto por dos o tres ganglios denominados ganglios cervicales superior, medio e inferior (cervicotorácico o estrellado), de donde parten nervios cardíacos simpáticos con sus respectivos componentes aferentes y eferentes. A su vez, parten nervios cardíacos de los primeros cuatro o cinco ganglios torácicos. En su conjunto, estos nervios cardíacos se dirigen hacia el mediastino anterior y superior para entrelazarse rápidamente entre sí y con los nervios parasimpáticos para formar plexos. Los ganglios simpáticos contienen las neuronas posganglionares que reciben sinapsis de las neuronas preganglionares localizadas en los segmentos torácicos superiores de la médula espinal torácica. A su vez, cada uno de estos ganglios tienen ramos comunicantes con nervios vecinos, tanto craneanos como raquídeos, lo cual explica la sintomatología difusa de las manifestaciones autonómicas y la forma en que se refiere la angina de pecho a territorios cervicales y braquiales. → Parasimpático La inervación parasimpática del corazón está provista enteramente por el nervio vago, a través de los nervios cardíacos parasimpáticos. El componente motor visceral general del X par craneal está compuesto por fibras nerviosas que se originan de neuronas preganglionares parasimpáticas de dos núcleos ubicados en el bulbo raquídeo: el núcleo ambiguo y el complejo nuclear dorsal del vago. La sinapsis con las neuronas posganglionares parasimpáticas se da a nivel torácico con los ganglios cardíacos mediastínicos o en los ganglios del sistema nervioso intrínseco del corazón. La vía aferente del parasimpático se forma por la unión de la primera neurona que se encuentra en el ganglio inferior del vago y una segunda neurona ubicada en el núcleo del tracto solitario en el tronco cerebral, desde donde parten proyecciones hacia distintos centros superiores corticales y subcorticales. La activación de las vías aferentes parasimpáticas desempeña un papel clave en la regulación fisiológica de las funciones cardiovasculares y en la perpetuación de la sobreactivación crónica del sistema neuroendocrino en la insuficiencia cardíaca. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 9  Vías nerviosas simpáticas y parasimpáticas - Formación de los nervios cardíacos Anatómicamente, los componentes autonómicos que unen al corazón con el sistema nervioso cardíaco están representados por los nervios cardíacos. Estas estructuras son filetes nerviosos de pequeño calibre que nacen en la región cervical y torácica superior y se dirigen hacia el mediastino anterosuperior, donde se entrelazan en una compleja red nerviosa conocida como plexo cardíaco mediastínico antes de entrar al corazón, al cual inervan a través de nuevos plexos intracardíacos distribuidos en el epicardio y el subendocardio. Dependiendo del sistema al cual pertenecen, los nervios cardíacos pueden ser simpáticos, que nacen del tronco simpático cérvico-torácico, o parasimpáticos, que nacen del nervio vago. En la figura 7 se encuentran esquematizados los nervios cardíacos y sus componentes eferentes. En la parte superior y central, se observa el tronco del encéfalo, donde se encuentran los núcleos autonómicos anexos al nervio vago, de donde parten las fibras preganglionares del parasimpático. En la parte inferior, cuatro metámeras de la médula espinal entre T1 y T4, de donde parten las fibras preganglionares del simpático. Las fibras preganglionares del parasimpático emergen del vago a través de los nervios cardíacos parasimpáticos que, en número variable, suelen ser con más frecuencia dos cervicales y algunos torácicos; después, hacen sinapsis con las posganglionares, que son periféricas y se encuentran en los plexos cardíacos. Por otro lado, las fibras preganglionares del simpático hacen sinapsis con neuronas posganglionares de los ganglios del tronco simpático. Desde estos ganglios emergen los nervios cardíacos simpáticos, tanto cervicales como torácicos. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 10  Figura 7. Nervios cardíacos y sus componentes eferentes. (GCI: ganglio cervical inferior; GTS: ganglio torácico superior; RCB: ramo comunicante blanco; RCG: ramo comunicante gris) En la figura 8, se puede observar un esquema muy similar al anterior, pero que representa la porción aferente del sistema nervioso autónomo, es decir, fibras que parten de la periferia y llevan estímulos desde el corazón y los grandes vasos hacia el sistema nervioso central. El camino de estas fibras es ascendente y son parte constitutiva de los mismos nervios cardíacos previamente mencionados. Sin embargo, los cuerpos neuronales de las fibras sensitivas de la porción parasimpática se encuentran en los ganglios periféricos anexos al nervio vago, mientras que los cuerpos neuronales de la porción sensitiva simpática se ubican en los ganglios anexos a la raíz dorsal del nervio espinal, junto a las neuronas sensitivas somáticas de dichas raíces nerviosas. Este último concepto toma relevancia, dado que la ubicación de las neuronas de la porción simpática y la ubicación de ciertas neuronas somáticas es la misma, lo que explica neuroanatómicamente que el dolor cardíaco puede trasladarse a territorios somáticos como el cuello, el hombro y el miembro superior del lado izquierdo. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 11  Figura 8. Nervios cardíacos y sus componentes aferentes. (GCI: ganglio cervical inferior; GTS: ganglio torácico superior; NLR: nervio laríngeo recurrente; RCB: ramo comunicante blanco; RCG: ramo comunicante gris) Anatomía de los nervios cardíacos Todos los nervios cardíacos del sistema simpático y parasimpático desde su origen cervical y torácico alto van a descender de forma oblicua y en dirección medial para confluir: - Delante de la tráquea. - Detrás de la arteria aorta. - Por encima del tronco pulmonar. De esta manera, se forma el plexo nervioso cardíaco mediastínico (señalado en la figura 9 con el número 6). Este plexo tiene una composición predominantemente fibrilar; sin embargo, posee también cuerpos neuronales que, con frecuencia, pueden agruparse formando ganglios de tipo extracardíacos como el señalado con la flecha blanca. Al plexo cardíaco le llega un tronco nervioso común (señalado por el número 5) formado por la unión de nervios cardíacos simpáticos y parasimpáticos. También se señala al nervio vago con el número 4, que en su recorrido descendente emite ramos autonómicos para la tráquea y el esófago, señalados por flechas negras, y luego rodea en forma de plexo al esófago torácico (señalado con el número 7). CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 12  La complejidad de las vías autonómicas (en cuanto a su limitada individualidad anatómica y las complejas redes plexuales que se encuentran poco delimitadas de los plexos de órganos vecinos) explica la manifestación tan difusa de la sintomatología visceral. Figura 9. Anatomía de los nervios cardíacos. Plexo nervioso cardíaco El plexo nervioso cardíaco está constituido por redes nerviosas muy complejas que contienen fibras y numerosos ganglios que se distribuyen en el corazón y que se encuentra estrechamente relacionado con estructuras ganglionares extracardíacas y centros superiores del neuroeje que regulan permanentemente las funciones cardiovasculares. Esta conexión se establece a través de los nervios cardíacos simpáticos provenientes del tronco simpático paravertebral y de los nervios cardíacos parasimpáticos del nervio vago. Funcionalmente, cada uno de estos centros y nervios periféricos está compuesto por vías nerviosas eferentes y aferentes al sistema nervioso central, así como por neuronas con una distribución espacial estratégica en estaciones celulares organizadas jerárquicamente y que forman sistemas de control redundantes del funcionamiento cardíaco a través de arcos reflejos integrados en distintos niveles. El primer componente plexual es el que se localiza en el mediastino antes de su ingreso al corazón. Sus fibras nerviosas rodean los vasos supracardíacos y se subdividen en dos plexos secundarios (según rodeen la porción ascendente de la arteria aorta y el tronco de la arteria pulmonar, por un lado, o las venas pulmonares y la vena cava superior por el otro). El primero se llama plexo cardíaco mediastínico anterior o arterial, y el segundo, plexo cardíaco mediastínico posterior o venoso. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 13  Es frecuente encontrar en esta porción superior del plexo pequeños ganglios llamados ganglios cardíacos mediastínicos. En la base del corazón, los nervios que forman parte del plexo mediastínico ingresan por debajo del pericardio a través de los pedículos arterial y venoso del hilio del corazón. Una vez dentro del órgano, se distribuyen para formar el sistema nervioso cardíaco intrínseco, compuesto por el plexo nervioso epicárdico y el plexo nervioso subendocárdico. En el sitio de ingreso de los nervios cardíacos al epicardio, se encuentran en estrecha relación con las paredes de los vasos. Eso los hacen accesibles para ser estudiados electrofisiológicamente o factibles de ser intervenidos para ser bloqueados cuando representan focos de orígenes de algunas arritmias. Esto es sobre todo relevante para las denervaciones por radiofrecuencia de los sitios de desembocaduras de las venas pulmonares, como tratamiento de algunas fibrilaciones auriculares. NEURONAS SENSITIVAS Un papel clave dentro de esta concepción moderna de la neurocardiología lo ocupan las neuronas sensitivas epicárdicas, las cuales se encargan de censar y enviar permanentemente información desde el órgano periférico hasta centros locales y superiores. Estas neuronas son multimodales y con capacidad de responder tanto a estímulos químicos como mecánicos. Un ejemplo de estímulo químico pueden ser las sustancias que se liberan en el miocardio frente a un episodio isquémico. En cuanto a los estímulos mecánicos, se pueden nombrar procesos fisiológicos como un cambio hemodinámico brusco por ejercicio, o, por nombrar un estadio patológico, el aumento de volumen en las cámaras cardíacas en el contexto de una insuficiencia cardíaca que es censado por estas neuronas sensitivas. Poseen un tono basal constante de actividad relativamente baja. Pero, bajo estímulos estresantes, esta función básica se modifica, induciendo cambios en el patrón y los niveles de actividad. Estos cambios ocurren permanentemente para la adaptación a cambios fisiológicos, pero también se modifican de manera significativa en condiciones de casi todas las enfermedades que ponen en peligro el aparato cardiovascular. Ante estímulos químicos o mecánicos, se activan las neuronas sensitivas epicárdicas que pueden enviar información mediante una vía aferente a centros superiores o bien activar reflejos locales que producen la liberación de neurotransmisores de las neuronas autonómicas eferentes y, así, actuar sobre las células efectoras. En situaciones fisiopatológicas, estos reflejos buscan compensar el deterioro de la función cardíaca producido por la patología de base que podría ser, por ejemplo, el infarto de miocardio. Cuando los estímulos persisten y son significativos, esta activación compensadora se vuelve deletérea, generando disautonomía y una modificación estructural del sistema nervioso que regula el corazón, llamado remodelado neuronal. FISIOPATOLOGÍA La función principal del corazón es la de bombear la sangre al resto del organismo y mantener una perfusión adecuada. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 14  Para ello, necesita de una interacción de efectos hemodinámicos, mecánicos, neurohumorales y autonómicos que sean capaces de activar mecanismos de compensación para sostener la presión arterial dentro de parámetros normales. La pérdida de estos complejos mecanismos altera la perfusión de órganos nobles como el cerebro, manifestándose en forma de síncope, siendo esta manifestación clínica la que pone en evidencia la interrelación insoslayable entre el aparato circulatorio y el sistema nervioso. El comportamiento del sistema nervioso autónomo cardiovascular puede ser evaluado con distintas técnicas: Análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Sensibilidad barorrefleja. Dosificación de catecolaminas. Microneurografía del nervio peroneo. Centellografía simpática cardíaca. Como es conocido, la activación parasimpática reduce la frecuencia cardíaca y, por el contrario, la activación simpática la aumenta. No obstante, gracias a la formación de redes neuronales y las propiedades de las neuronas con capacidad de generar memoria, el sistema nervioso autónomo que regula la frecuencia cardíaca también puede regular su ritmo. Si bien las modificaciones del ritmo cardíaco han interesado a los investigadores desde hace siglos, en los últimos tiempos se ha puesto especial atención al significado de la variabilidad de la frecuencia cardíaca como expresión de mecanismos reguladores que actúan sobre el corazón, sobre todo la influencia ejercida por el sistema nervioso autónomo. Los intervalos entre los latidos del corazón humano normal muestran leves diferencias en su duración, que se alternan siguiendo, en general, patrones cíclicos de repetición. El origen de estas variaciones reside fundamentalmente en la regulación que el sistema nervioso autónomo ejerce sobre el corazón, sin excluir modificaciones intrínsecas del marcapasos cardíaco e influencias humorales diversas. Este fenómeno, con sus variaciones fisiológicas y patológicas, se conoce como variabilidad de la frecuencia cardíaca. Para medirla, se obtienen los valores de los intervalos a partir de registros del ciclo cardíaco, como el electrocardiograma, y se disponen en un gráfico de duración en función del tiempo (tacograma). Se cuantifica utilizando métodos estadísticos, espectrales, de dinámica no lineal y otros. Diversas situaciones afectan al control autonómico y, por tanto, a la variabilidad de la frecuencia cardíaca: la edad, la inactividad física y patologías como la diabetes, la insuficiencia renal, diversas cardiopatías y la sepsis. Un factor común a todas ellas es su modificación de la actividad del sistema nervioso autónomo, ya sea mejorando su funcionamiento (como sucede con el ejercicio reglado y mantenido) o afectando la actividad del sistema nervioso autónomo, en el caso de las patologías, por alteración de los reflejos autonómicos, a lo que se pueden sumar o no cambios en los niveles de angiotensina II, óxido nítrico, interleucinas y otros mediadores de la inflamación. Como ya se ha mencionado, todas las personas tienen un tono autonómico basal. Este va a ser característico de cada individuo y va a estar determinado por numerosas variables como la herencia, el estilo de vida, las enfermedades de base, etc.; pero, a su vez, va a estar modulado por un equilibrio cambiante y dinámico entre el sistema simpático y el parasimpático. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 15  Disautonomía cardiovascular El dinamismo propio de este tono basal es el que posibilita la adaptación a las necesidades tanto del entorno como del medio interno. El tono autonómico equilibrado, con un predominio parasimpático, como ocurre con el entrenamiento físico, se asocia fuertemente a un mejor bienestar físico y mental, menor riesgo cardiovascular y mayor supervivencia. En situaciones patológicas que afectan al sistema cardiovascular, el tono autonómico basal se ve alterado, generándose un desequilibrio conocido como disautonomía. Esta disautonomía se caracteriza por un aumento del tono simpático y una reducción del tono parasimpático y se asocia a patologías como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipidemias, arritmias e insuficiencia cardíaca. También, ante situaciones de estrés prologado, sedentarismo, mala alimentación, depresión o ansiedad persistentes, se desequilibra el sistema nervioso autónomo, predisponiendo a las enfermedades y alterando la calidad de vida. Si la disautonomía se sostiene en el tiempo, el corazón va a sufrir las consecuencias, sobre todo del tono simpático elevado, que van a llevar al remodelado y eventualmente a la insuficiencia. Son conocidos los efectos del estímulo simpático sobre el aumento del estrés oxidativo, la respuesta proinflamatoria, la sobrecarga celular de calcio o el aumento del consumo de oxígeno que, a su vez, llevan a la muerte de los miocitos, fibrosis, hipertrofia, arritmias, disfunción ventricular, mayor susceptibilidad al estrés, y a largo plazo esto lleva a una menor supervivencia. Si bien la insuficiencia cardíaca es posiblemente la enfermedad cardiovascular en la que más se estudia el involucramiento fisiopatológico de la disautonomía en la descompensación crónica, un número considerable de patologías que ponen en peligro al corazón se ven afectadas por ella: Infarto de miocardio. Insuficiencia cardíaca. Hipertensión arterial. Arritmias auriculares y ventriculares. Muerte súbita. Síncope. Dolor cardíaco (angina). Neuropatía autonómica diabética. Enfermedad cardíaca chagásica. Lesión cerebral hipóxico-isquémica. Cardiopatía neurogénica por estrés. Embolias cerebrales (accidente cerebrovascular). Apneas del sueño. Alteraciones de las emociones. Epilepsia. Enfermedad de Parkinson. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 16  Actividad física La capacidad de la actividad física para regular la función autonómica fue estudiada a nivel experimental y humano. La actividad física incrementa la variabilidad de la frecuencia cardíaca tanto en individuos sanos como en portadores de algunas patologías, afectando los dos componentes autonómicos, siendo de gran relevancia fisiopatológica el incremento del tono vagal. El aumento de la actividad vagal puede mejorar la supervivencia, ya que disminuye el trabajo y el consumo de oxígeno miocárdico reduciendo la frecuencia cardíaca y la contractilidad. El tono vagal aumentado también reduce la frecuencia de arritmias letales, incluida la fibrilación ventricular. El ejercicio es capaz de reducir la producción de angiotensina II y citocinas proinflamatorias, ambas con capacidad de interferir con la liberación de acetilcolina en los nervios parasimpáticos. Al mismo tiempo, la actividad física aumenta la biodisponibilidad de óxido nítrico endotelial, facilitando así el tono vagal y suprimiendo la actividad simpática. Edad Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la edad. La variabilidad de la frecuencia cardíaca, en particular la de alta frecuencia, disminuye con la edad y se ve condicionada por la frecuencia cardíaca basal. Esto podría asociarse al deterioro de la regulación autonómica del corazón. Estudios histológicos demostraron que la cantidad de ganglios y la cantidad de neuronas que ellos contienen van disminuyendo con el envejecimiento. Al mismo tiempo, estudios funcionales determinaron una menor liberación de neurotransmisores y deterioro de la regulación refleja cardiovascular. Por ese motivo, la edad y la frecuencia cardíaca de base son datos que deben ser tenidos en cuenta en las comparaciones entre grupos. Diabetes mellitus Una de las patologías que más pone en peligro al sistema nervioso autónomo es la diabetes. La diabetes provoca una neuropatía que afecta tanto a la rama parasimpática como a la simpática, lo cual genera una gran alteración en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, que se asocia a un mal pronóstico y mayor riesgo cardiovascular. La neuropatía autonómica cardiovascular es una grave complicación de la diabetes mellitus y un factor predictivo independiente de mortalidad cardiovascular. Esta se debe al alto riesgo de arritmia cardíaca, de isquemia miocárdica silente y de muerte súbita cardíaca. La inervación simpática anómala puede desencadenar arritmias cardíacas mortales. La isquemia miocárdica silente, caracterizada por pérdida de la percepción del dolor, es una complicación mayor de la diabetes que puede conducir a muerte súbita cardíaca. Se demostró que la infrarregulación del factor de crecimiento neuronal reduce la densidad de nervios sensitivos cardíacos, lo que da lugar a una isquemia silente, la causa principal de muerte súbita en la diabetes. Esto demuestra la participación del daño de fibras sensitivas en la fisiopatología de la disautonomía cardiovascular. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 17  Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca Otra de las enfermedades con mucho deterioro de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es la cardiopatía isquémica, en la cual, además, este índice tiene mucha utilidad diagnóstica y pronóstica. Se ha demostrado el impacto beneficioso sobre la variabilidad de la frecuencia cardíaca del ejercicio físico en pacientes con cardiopatía isquémica. La fase final de la cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares es la insuficiencia cardíaca, en la que la intolerancia física es uno de los principales síntomas. Se ha señalado que la variabilidad de la frecuencia cardíaca es un factor predictivo de la disminución de la supervivencia en esta enfermedad. La sobreestimulación simpática en la insuficiencia cardíaca crónica es bien conocida y puede predecir los resultados de la evolución natural de la enfermedad a largo plazo. El origen de esta activación simpática es complejo, ya que en ella participan anomalías de las vías reflejas cardiovasculares, de naturaleza tanto estimuladora como inhibidora, alterando el barorreflejo arterial, los reflejos cardíacos y el quimiorreflejo carotídeo. Sumado a esto, los cambios en las señales centrales a través del sistema renina-angiotensina y del óxido nítrico y los efectos del estrés oxidativo tienen una importante función en la sensibilización de las neuronas presimpáticas de las zonas del sistema nervioso central que regulan la actividad simpática. En conjunto, todos los reflejos cardiovasculares alterados trabajan en conjunto para proporcionar un sustrato neurógeno que contribuye a la activación neurohumoral y un sistema de retroalimentación positiva adicional que predispone al deterioro cardiovascular. Arritmias Salvo raras excepciones, tanto las arritmias supraventriculares como las ventriculares sufren las influencias del sistema nervioso autónomo a través de sus neurotransmisores principales (acetilcolin, noradrenalina y adrenalina) en su origen, mantenimiento, sintomatología y terminación. Estudios más recientes también involucran a los neurotransmisores secundarios, como los neuropéptidos, en la fisiopatología autonómica de las arritmias. La interacción entre los mecanismos celulares y las variaciones del tono autonómico determinan las características y la significación clínica de cada arritmia y su riesgo potencial de provocar arritmias graves y muerte súbita. La relación del sistema nervioso autónomo con las arritmias auriculares y ventriculares, con o sin daño estructural, puede ser estudiada con el Holter, siendo este el mejor método para hacerlo. A nivel auricular, la acción del nervio vago y el tronco simpático determinan las variaciones fisiológicas del ritmo sinusal, siendo los cambios circadianos uno de los más significativos. Las arritmias supraventriculares como la fibrilación auricular, en aurículas que pueden tener o no daño estructural, constituyen ejemplos típicos del efecto del autónomo sobre esta patología. Se sabe que el aumento del tono vagal es beneficioso para la salud cardiovascular. Sin embargo, la fibrilación auricular vagotónica es una entidad clínica reconocida, siendo esta, junto con el síncope vasovagal, dos entidades que representan las escasas situaciones en las que el exceso de tono vagal puede generar problemas de salud. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 18  Al igual que en las aurículas, las arritmias ventriculares pueden observarse en corazones con o sin alteraciones estructurales. Un grupo de arritmias ventriculares sin daño estructural se manifiestan de acuerdo con el ritmo circadiano, lo cual demuestra la participación estrecha del autónomo. Por el contrario, en otro grupo, las arritmias tienen una base celular sin peligro autonómico ni estructural. La presentación de una arritmia ventricular en el contexto de una cardiopatía estructural tiene una relación variable, pero muy presente con el tono simpático y parasimpático. En este contexto, en la miocardiopatía hipertrófica o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica la activación del sistema nervioso autónomo se vincula estrechamente con la posibilidad de desenlaces mortales en forma de muerte súbita. La muerte súbita cardíaca es un problema de salud pública que genera hasta el 50% de las muertes de causa cardiovascular en los países desarrollados. Las arritmias de causa isquémica son las principales responsables de las muertes súbitas, pero también son importantes las miocardiopatías, las enfermedades valvulares o congénitas, las canalopatías y diferentes síndromes arritmogénicos. En la mayoría de las muertes súbitas existe una participación más o menos directa del sistema nervioso autónomo; por tanto, su correcta valoración es esencial para el tratamiento y la prevención. Enfermedad cerebrovascular El corazón como fuente de origen de émbolos que llevan al accidente cerebrovascular isquémico es la entidad nosológica que representa el vínculo histórico más estudiado entre el corazón y el cerebro. Los primeros textos de neurocardiología se limitaban en gran medida a esta definición. En el contexto de una isquemia cerebral, se activan fuertes respuestas que generan inestabilidad hemodinámica, hipertensión y patologías que afectan de manera directa al corazón. Una gran evidencia científica sugiere que la hiperactividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo es el denominador común que vincula la mayor parte de las patologías cardíacas que se presentan en las catástrofes neurológicas, y que la vía neural está más directamente relacionada que la humoral con los daños producidos en este órgano. Estos efectos intensos sobre el corazón incrementan el riesgo de muerte de muchas condiciones primariamente neurológicas y pueden también ser factores importantes en la patogenia de muerte súbita inesperada y otras condiciones vinculadas con estrés o fenómenos catecolaminérgicos tóxicos. La sobrecarga de calcio, los trastornos en la repolarización y las arritmias son constantes en la enfermedad cardíaca neurogénica. Otra entidad ligada a la toxicidad miocárdica por niveles elevados de catecolaminas es la miocardiopatía de estrés o síndrome de Takotsubo. Impacto sobre la mortalidad La insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asocia con una activación mantenida del sistema nervioso simpático acompañada de eliminación del tono parasimpático. La alteración de la función de los barorreflejos arteriales se ha propuesto como un mecanismo importante que contribuye al desequilibrio simpatovagal presente en la insuficiencia cardíaca. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 19  Existe una asociación entre la disautonomía y la alteración de la sensibilidad barorrefleja, y de esta última con la supervivencia de los pacientes, lo cual se ve reflejado en las curvas de Kaplan-Meier (figura 10). Figura 10. Impacto sobre la mortalidad. (SBR: sensibilidad barorrefleja) En la figura 11, los pacientes también fueron clasificados en dos grupos, uno con mejor sensibilidad barorrefleja que el otro, pero recibieron tratamiento con betabloqueantes. Figura 11. Impacto sobre la mortalidad. (SBR: sensibilidad barorrefleja) Como puede verse, los dos grupos mejoraron la supervivencia, pero la mortalidad de quienes tuvieron peor barorreflejo siguió siendo mayor que el otro grupo. Esto demuestra que la reducción del tono simpático con tratamiento farmacológico es positiva pero insuficiente. De acuerdo con esto, se ha desarrollado un interés no solo hacia la reducción de la actividad simpática, sino también hacia la posibilidad de aumentar el tono y los reflejos vagales. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 20  Remodelación neural y tratamientos neuromoduladores. Nuevas perspectivas En condiciones fisiológicas, las porciones simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo actúan de forma sincronizada para regular la función cardiovascular. La información sensitiva mecánica y química de las neuronas aferentes cardiovasculares se integra de manera ascendente y jerárquica en circuitos neuronales locales intracardíacos, en los ganglios extracardíacos del mediastino y el cuello o en los centros medulares, troncoencefálicos y superiores. Los estímulos aferentes de la porción simpática y parasimpática son capaces de modular el flujo eferente de la misma división autonómica o de la opuesta. En condiciones patológicas, las enfermedades que afectan al aparato cardiovascular llevan a que el miocardio sufra áreas de una denervación espacialmente heterogénea, seguidas de reinervación e hiperinervación. Esto es particularmente evidente en la cardiopatía isquémica y el deterioro es fuertemente simpático. Además, el infarto de miocardio produce cambios heterogéneos en las neuronas aferentes y eferentes del sistema nervioso cardíaco intrínseco remoto a la zona isquémica, de los ganglios extracardíacos y de los centros troncoencefálicos y superiores. Estas neuronas sufren de apoptosis, hipertrofia, cambios en la despolarización y formación de nuevos circuitos que afectan todos los niveles del eje cerebro-corazón. El conjunto de estos cambios morfológicos y funcionales se conoce como remodelación neuronal cardíaca. El incremento global de la actividad simpática y de la disfunción parasimpática que se observa en la enfermedad cardiovascular predispone al miocardio al desarrollo de arritmias ventriculares y conduce a una progresión de la disfunción cardíaca. Si bien la remodelación neural cardíaca fue más estudiada en la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca, otras patologías cardiovasculares también pueden sufrir las mismas consecuencias. Un ejemplo de reciente demostración es el remodelado neural que lleva a la disautonomía progresiva en arritmias como las extrasístoles de alta frecuencia. En las últimas décadas, los tratamientos cardiovasculares están orientados a mitigar la hiperactividad simpática a través de fármacos. Los beneficios del uso de betabloqueantes como simpaticolíticos son indudables y ampliamente demostrados, aunque con resultados no siempre satisfactorios y con considerables efectos colaterales. Más recientemente, la modulación neural está surgiendo como opción terapéutica potencial para la insuficiencia cardíaca y las arritmias mediante denervación simpática cardíaca, bloqueo del ganglio estrellado, anestesia epidural torácica, estimulación de la médula espinal o denervación renal, así como aumentando la actividad parasimpática con el tratamiento de activación de barorreceptores y la estimulación del nervio vago. Existe una potente fundamentación fisiopatológica y fuerte evidencia preclínica a favor del uso de intervenciones neuromoduladores sobre el sistema nervioso autónomo en las enfermedades cardiovasculares. No obstante, los primeros ensayos clínicos no siempre fueron satisfactorios, como es el caso de la estimulación vagal en pacientes con insuficiencia cardíaca, o no pudieron ser sostenidos en el tiempo, como la denervación renal en la hipertensión arterial. La profundización en los mecanismos y la fisiopatología arrojarán luz en este campo para la búsqueda de terapias efectivas. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 21  CONCLUSIONES El corazón es un órgano con un sistema nervioso intrínseco lo suficientemente sofisticado como para poder autorregularse. La participación de centros nerviosos extracardíacos ocurre en la medida en que la demanda del organismo aumenta y, en ese caso, se reclutan niveles neurales ascendentes de manera jerárquica y organizada. Del estudio de las situaciones normales o patológicas de esta interacción dinámica y bidireccional del cerebro y el corazón se encarga la neurocardiología, como se la concibe en la actualidad. El primer modelo neurovisceral de interacción mutua del sistema nervioso y el corazón fue propuesto por Claude Bernard a mediados del siglo xix , cuando aún no se conocían con detalle las vías que conectaban estos dos órganos. Sin embargo, el origen de las bases anatómicas del sistema nervioso autónomo se remonta al mundo antiguo. No obstante, en las últimas décadas del siglo xx Armour profundizó en los estudios del sistema nervioso intrínseco del corazón, determinó la capacidad de este sistema de elaborar circuitos neuronales intrínsecos que le dan independencia funcional del sistema nervioso central y solamente requerirá funciones superiores ante el aumento de la demanda cardíaca. Actualmente, la neurocardiología ya no se limita al campo de la investigación básica, sino que se instala progresivamente como una disciplina emergente que estudia patologías y se ocupa en mayor medida de resolver las enfermedades de los pacientes. Otro aspecto para resaltar es que en los últimos años ha habido un resurgimiento y reconocimiento renovado de la importancia de la actividad parasimpática en el corazón. Ya no solo asociado con cambios en la frecuencia cardíaca; el restablecimiento de la actividad vagal cardíaca parasimpática reducida tiene la posibilidad de optimizar muchas otras funciones cardíacas relacionadas, como la mejoría del flujo sanguíneo coronario y la reducción de la inflamación, además de la restitución de la función mecánica y eléctrica de los ventrículos en las enfermedades cardiovasculares. Los retos para el futuro incluyen activar de forma eficaz y selectiva la inervación parasimpática cardíaca con dianas y abordajes potenciales como los estimuladores del nervio vago o fármacos que alteren la actividad neuronal vagal cardíaca en el tronco del encéfalo. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 22  BIBLIOGRAFÍA Ardell JL, Armour JA. Neurocardiology: Structure-Based Function. Compr Physiol. 2016;6(4):1635-53. Buchholz B, Kelly J, Muñoz M, et al. Vagal stimulation mimics preconditioning and postconditioning of ischemic myocardium in mice by activating different protection mechanisms. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018;314(6):H1289-H1297. Gelpi RJ, Buchholz B. Neurocardiología: aspectos fisiopatológicos e implicaciones clínicas. Elsevier; 2018. CLASE 4 | FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. CORAZÓN. RIÑÓN 23