Curso Superior de Cardiología - Clase 1 (PDF)

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 1: ELECTROCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 2 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE CLASE 1: ELECTROCARDIOGRAFÍA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 2 Estructura del sistema de conducción 2 Papel electrocardiográfico 3 Ondas electrocardiográficas 4 Sistemas de derivaciones electrocardiográficas 5 Electrocardiograma normal 5 Electrocardiograma patológico 10 Dilataciones de aurículas y ventrículos 10 Dilatación de los ventrículos 10 Trastornos de conducción intraventricular 11 - Bloqueos incompletos 13 - Bloqueos combinados 13 - Bloqueos de conducción en el nodo auriculoventricular 14 Conclusiones 14 Bibliografía 16 CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE  INTRODUCCIÓN La electrocardiografía es la representación en un papel termosensible de la activación «eléctrica» del corazón. En esta clase, se describirá el sistema responsable de esa activación, que se conoce como el sistema de conducción cardíaco. Como todo órgano, el corazón está formado por varios tipos de tejido: Muscular: debido a su masa y densidad, es el preponderante. Fibrocolágeno: de sostén. Fibroelástico: constituye el aparato valvular auriculoventricular (válvulas tricúspide y mitral) y aorticopulmonar y la parte membranosa del septo interventricular. Todas estas partes se encuentran conectadas entre sí. Cada uno de estos tejidos cuenta con funciones específicas. El corazón presenta distintas propiedades: Automatismo (o cronotropismo). Excitabilidad (o batmotropismo). Conductibilidad (o dromotropismo). Contractilidad (o inotropismo). Estas son propiedades del corazón en su totalidad, pero se debe tener en cuenta que, por ejemplo, el tejido de conducción presenta una propiedad que no comparten los restantes tejidos cardíacos: el automatismo, o sea, la capacidad de generar sus propios estímulos, hecho que hace que no necesiten que les llegue un estímulo externo para excitarse. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el tejido muscular presenta la propiedad del inotropismo, que no tiene el tejido de conducción. Ambos tejidos mantienen las otras dos propiedades: excitabilidad (capacidad de responder a un estímulo con la generación de un potencial de acción) y conductibilidad (capacidad de conducir a otras células vecinas el potencial de acción que se generó en una célula). Por tanto, las propiedades mencionadas pertenecen en su totalidad al corazón como órgano. La excitabilidad no es más que la propiedad de algunos tejidos de generar un potencial de acción (o sea, excitarse ante un estímulo). Esta propiedad de excitarse la genera un estímulo con la característica e intensidad suficiente para crear corrientes iónicas a través de la membrana plasmática. Estas permiten que el potencial de membrana vaya cambiando su condición de reposo hasta alcanzar un potencial o nivel umbral a partir del cual se abren todos los canales iónicos, que terminan por generar un potencial de acción. Esta propiedad no se encuentra solamente en el corazón, ya que todo órgano capaz de generar potenciales de acción presenta excitabilidad (el sistema nervioso central, entre otros). CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 1  Respecto al corazón, las células musculares tienen la propiedad de excitabilidad y se activan a través de la apertura de los canales de Na+. Las células del sistema de conducción se activan por canales de Ca++ (calcio dependientes). Además, presentan otra propiedad que las células musculares Na+ dependientes no presentan: el automatismo, o sea la propiedad de generar sus propios impulsos que serán luego transmitidos hacia el resto de las células musculares Na+ dependientes. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir la electrocardiografía. Describir el sistema de conducción y las derivaciones electrocardiográficas. Diferenciar electrocardiogramas normales de aquellos que presentan patologías. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN Para comenzar a hablar del sistema de conducción, se deben enumerar sus partes: Nódulo sinusal. Haces intra- e interauriculares. Nódulo auriculoventricular. Haz de His. Ramas intraventriculares (derecha e izquierda, esta última con sus hemirramas anterior y posterior). Fibras de Purkinje. Esta relación está ordenada a partir de la primera estructura que normalmente inicia la formación del estímulo (automatismo) y que después (conductibilidad o dromotropismo) se conduce a las demás en el orden descrito. Es decir, desde el nódulo sinusal (ubicado en la unión de la desembocadura de la vena cava superior con la aurícula derecha) continúa a través de los haces intraauriculares (haz de Thorel o posterior, haz de Wenckebach o medio) y por el haz interauricular (haz de Bachmam o anterior). Los dos primeros llevan el estímulo desde el nódulo sinusal hacia el nodo auriculoventricular y el tercero lleva la estimulación desde el nódulo sinusal hacia la aurícula izquierda. Sin embargo, los tres haces se conocen también con el nombre de haces internodales. Una vez llegado el estímulo al nodo auriculoventricular (ubicado entre las aurículas y los ventrículos, en el vértice de lo que se conoce como triángulo de Koch), al terminar de pasar por este continúa por el haz de His y de aquí a las ramas intraventriculares derecha e izquierda y sus hemirramas (que discurren por el septo interventricular hasta llegar a la base de los músculos papilares derecho e izquierdo, respectivamente) y, por último, llega a las fibras de Purkinje (que se extienden por las bases de los músculos papilares). De estas últimas continúa el impulso por el músculo miocárdico (es importante recordar que el músculo cardíaco no presenta automatismo, o sea, que para activarse o excitarse debe ser estimulado a través de las fibras de Purkinje desde el estímulo iniciado en el nódulo sinusal). CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 2  ¿Por qué es el nódulo sinusal el que inicia la activación cardíaca si cualquier parte del sistema de conducción descrito puede presentar automatismo? ¿La velocidad de conducción (conductibilidad) es igual en todas las partes del sistema de conducción? La primera cuestión se puede responder por el sencillo hecho de que son las células del nódulo sinusal las que más rápido se van despolarizando espontáneamente (pendiente de la fase de despolarización espontánea más empinada) y llegan al potencial umbral para desencadenar un potencial de acción que luego se conduce hacia el resto del sistema de conducción, inhibiendo, a su paso, los posibles potenciales de acción que se podrían generar en otras estructuras del mismo. Aquí es interesante destacar que, si el nódulo sinusal no funcionara, algún estímulo se generaría espontáneamente en otra parte del sistema de conducción, pero a una frecuencia mucho menor, la cual se va haciendo cada vez menor cuanto más cerca del músculo cardíaco se encuentre el lugar de donde nace espontáneamente el estímulo (siempre en el sistema de conducción). El nódulo sinusal de forma normal genera entre 60 y 100 estímulos por minuto. Si este no pudiera estimularse o su conducción se encontrara bloqueada hacia abajo, el nódulo auriculoventricular o alguna zona del haz de His tomarían el control, pero a una frecuencia entre 50 y 40 latidos por minuto. Y si este no funcionara o estuviera bloqueada su conducción hacia abajo, tomarían el relevo las fibras de Purkinje, pero a una frecuencia entre 15 y 25 o 30 latidos por minuto. Por tanto, la segunda pregunta (¿la velocidad de conducción [conductibilidad] es igual en todas las partes del sistema de conducción?) se contestaría con un no. Es decir, la velocidad de conducción es distinta en sus partes constitutivas. Es lenta hasta salir del nódulo sinusal, se acelera en los haces internodales, vuelve a ralentizarse en el nodo auriculoventricular (esto permite que la aurículas se contraigan antes que los ventrículos), se vuelve a acelerar casi en igual medida que en los haces internodales en el haz de His y las ramas intraventriculares derecha e izquierda y consigue la máxima aceleración en las fibras de Purkinje. Por otra parte, se podría preguntar por qué el estímulo se conduce solo hacia abajo y no en sentido inverso. Esto se explica porque en las partes terminales de las células del sistema de conducción (y también en las células musculares) se encuentran zonas de baja resistencia (discos intercalares y uniones laxas) en mayor número que en sus caras laterales y, por tanto, al impulso se le hace mucho más fácil viajar en un sentido y no en los demás (esto se denomina conducción anisotrópica). PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO En la mayoría de los equipos, se utiliza un papel termosensible en el cual las ondas se inscriben por una aguja que las imprime por calor. Se utiliza un papel cuadriculado y milimetrado. Cada 5 mm existen líneas tanto verticales como horizontales. Aquí se hará la primera salvedad; en el papel electrocardiográfico se inscriben dos variables: tiempo, en el eje de las abscisas, y voltaje, en el eje de las ordenadas. O sea, que lo que se inscribe a lo largo es tiempo y lo que se inscribe a lo alto es voltaje. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 3  Es decir, las líneas cada 5 mm tanto en un eje como en el otro determinan cuadrados constituidos por cinco cuadrados más pequeños de 1 mm cada uno en los dos ejes. Por lo tanto, en sentido del eje X (o tiempo), cada cuadrado de 5 mm representa 0,20 segundos (o 200 ms) y cada cuadrado de 1 mm representa 0,04 segundos (o 40 ms), siempre que el papel corra a 25 mm por segundo. Por otra parte, en el eje de las Y en un electrocardiograma (ECG) estándar, 1 cm (o sea, dos cuadrados de 5 mm) representa 1 mV. ONDAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS A continuación, se describirán las ondas que normalmente se observan en el electrocardiograma. Para esto (y tal cual se inicia la estimulación en el sistema de conducción ya explicado), se iniciará su descripción por la onda P o, más correctamente, por la estimulación auricular iniciada en el nódulo sinusal, que luego activa a las aurículas a través del músculo auricular y se va a dirigir al nódulo auriculoventricular y a la aurícula izquierda por los haces internodales. Normalmente, la activación de ambas aurículas lleva 0,08 segundos (80 ms), o sea, dos cuadrados pequeños del papel electrocardiográfico. Desde aquí y hasta la siguiente onda (QRS), existe una línea de base que representa el paso del estímulo por el nódulo auriculoventricular, el haz de His, las ramas intraventriculares y el sistema de Purkinje. La activación del todo el sistema de conducción se expresa en un intervalo que se conoce como PR, que va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (que expresa la activación ventricular). Después de ese intervalo, se encuentra el mencionado complejo QRS (activación de ambos ventrículos), que no debe tardar más de 0,12 segundos (120 ms). Si fuera mayor de esto, se podría estar ante un trastorno de conducción intraventricular. Después del complejo QRS continúa una línea de base nuevamente, de duración variable, conocida como segmento ST, a la que sigue la onda T, que representa la repolarización ventricular (o sea, la restitución de las células musculares a su estado de reposo después de haber sido excitadas). Entre el complejo QRS y el inicio del segmento ST, se encuentra el punto J (final del complejo QRS e inicio de segmento ST). Por último, a veces se puede apreciar una onda positiva pegada a la onda T y que normalmente es menor que ella y no representa más del 10% de la onda T, denominada onda U (representaría la repolarización de los músculos papilares). El último intervalo que se debe tener en cuenta se denomina intervalo QT, que se mide desde el inicio del complejo QRS hasta la finalización de la onda T, que normalmente mide hasta 0,45 segundos en varones y 0,47 segundos en mujeres y debe corregirse por la frecuencia cardíaca. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 4  Resumiendo, en general se encuentran cuatro ondas: P, QRS, onda T y onda U. Luego, se observan dos intervalos importantes ya descritos: PR y QT. A estos intervalos se les podría agregar el intervalo P-P y el intervalo R-R, los cuales se verían entre dos ondas P contiguas (intervalo P-P) y entre dos complejos QRS contiguos (intervalo R-R). SISTEMAS DE DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Desde que se tuvo conocimiento de que el corazón producía actividad eléctrica, comenzó a desarrollarse la idea de poder no solo medirlas, sino, además, representarlas de alguna forma. Es así como nació la electrocardiografía (véanse los trabajos de Einthoven al respecto). A modo de resumen, se considerará que el tórax es un campo eléctrico y la actividad eléctrica del corazón se registra a través de electrodos colocados en distintos puntos de la periferia de ese campo eléctrico. La contribución de Einthoven fue determinar la diferencia de potencial que existía entre un electrodo positivo y otro negativo. La disposición de esos dos polos en ese campo se conoce como derivación. Una derivación es la diferencia de potencial entre dos electrodos. Las derivaciones se denominan frontales y horizontales (o precordiales). Dentro de las frontales, existen tres derivaciones unipolares o de los miembros (formadas por la diferencia de potencial entre un electrodo en un miembro y otro neutro), que se conocen como: aVR (miembro superior derecho), aVL (miembro superior izquierdo) y aVF (miembro inferior izquierdo); y tres derivaciones bipolares, a saber: DI, DII y DIII. DI está formada por la diferencia de potencial entre aVR y aVL; DII, por esa diferencia de potencial entre aVR y aVF, y DIII, por la diferencia de potencial entre aVL y aVR. Las derivaciones horizontales se conocen como semidirectas unipolares, donde el electrodo positivo se coloca directamente sobre el precordio en diferentes posiciones y establece la diferencia de potencial entre ese electrodo y otro neutro, y son: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Se ubican en lugares determinados, a saber: V1, sobre el 4° espacio intercostal, borde paraesternal derecho; V2, sobre el 4° espacio intercostal, borde paraesternal izquierdo; V4, sobre el 5° espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda; V3, entre V2 y V4; V5, en el 5° espacio intercostal, línea axilar anterior izquierda, y V6, en el 5° espacio intercostal, línea axilar media izquierda. En el sistema triaxial de Einthoven, el corazón queda en el centro de un triángulo formado por las derivaciones DI, DII y DIII. Cuando los ejes de las derivaciones frontales unipolares y bipolares se hacen cruzar por un punto ubicado en el centro del corazón, se obtiene un eje hexaxial que se utilizará para determinar el eje eléctrico del corazón, tema que se abordará próximamente. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Se debe considerar al electrocardiograma como un método diagnóstico y, como tal, presenta una sensibilidad y especificidad determinadas, dependiendo de la patología o enfermedad estudiada. Como ejemplo, la sensibilidad y especificidad que presenta para diagnosticar arritmias no es la misma que para diagnosticar agrandamiento de cavidades cardíacas o hipertrofia de sus paredes. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 5  El electrocardiograma brinda información tridimensional de la activación de las cavidades cardíacas. Sería como sacar fotos del corazón desde distintas vistas (desde la cara inferior, desde la cara lateral izquierda o derecha, desde arriba, desde atrás, etc.). En el conocimiento y el aprendizaje de qué aspectos ver en el electrocardiograma está, en parte, el «secreto» de, por ejemplo, ubicar al corazón en el tórax en las tres dimensiones (corazón «en gota», horizontal, punta adelante, punta hacia atrás, levogirado o dextrogirado), tema que se retomará más adelante. Para iniciar la descripción de un electrocardiograma normal, se debe comenzar observando las ondas inscritas en él con una lectura metódica para no dejar sin analizar ninguna de las ondas ni los intervalos entre ellas. Esto deberá realizarse siempre, desde el primer electrocardiograma que se analice hasta el último. Es importante tener en cuenta que, se use la onda que se use, no se puede dejar de observar todo el electrocardiograma (esto incluye todas las ondas que se inscriben y, no menos importante, en todas las derivaciones). La siguiente descripción está sujeta a la metodología empleada personalmente, no varía demasiado de otras. De acuerdo con los autores de esta clase, se prefiere iniciar la observación electrocardiográfica mirando la estimulación eléctrica del corazón, en el mismo orden que ocurre normalmente a través del sistema de conducción. Se comienza por ver si existe ritmo sinusal o no. Este se establece observando si la activación auricular se inicia en el nódulo sinusal y esto se lleva a cabo observando que la onda P sea positiva en DI, DII y aVF, sobre todo (esto significa que el eje eléctrico de la despolarización auricular se encuentra entre 30° y 60°). Seguidamente, se procede a medir la onda P: esta no debe superar en el eje del tiempo los 0,08 segundos, pero, además, en el sentido del voltaje no debe superar los 0,25 mV o el 25% del voltaje del QRS. Luego se analiza el segmento PR (medido desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS), que no debe superar los 0,20 segundos (en los mayores de 70 años, hasta los 0,22 segundos se considera normal). Después se observa el complejo QRS, midiendo su duración (hasta 0,12 segundos) y luego se determina su eje eléctrico (hay que recordar que el complejo QRS comienza con la activación del sistema de Purkinje y continúa muy rápidamente por el músculo cardíaco ventricular desde el endocardio hasta el epicardio en una secuencia establecida). Para esto, se podría aplicar un método rápido y sencillo utilizando el eje hexaxial y dividirlo en cuatro cuadrantes determinados por DI y aVF, perpendiculares entre sí y determinantes de los 0° (DI) y 90° (aVF). Quedan así determinados los siguientes cuadrantes: Normal: entre 0° y 90°. Eje a la izquierda: entre 0° y −90°. Eje a la derecha: entre 90° y 180°. Extrema derecha: entre 180° y −90°. Así, observando solo dos derivaciones (DI y aVF) y si en estas los complejos QRS son positivos (más voltaje positivo que negativo respecto de la línea de base) o negativos (más voltaje negativo que positivo respecto de la línea de base), se puede determinar al menos en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico. Si ambas derivaciones presentan complejos QRS positivos, el eje eléctrico se encuentra en el cuadrante normal (entre 0° y 90°). Si DI es positivo y aVF negativo, el eje eléctrico se encuentra en el cuadrante izquierdo (entre 0° y −90°). CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 6  Si DI es negativo y aVF positivo, el eje eléctrico se encuentra en el cuadrante derecho (entre 90° y 180°). Y por último, si ambos son negativos, se encuentra ese eje eléctrico en extrema derecha (entre 180° y −90°). Por supuesto, para ser más precisos y poder determinar ahora no solo el cuadrante, sino en qué parte exactamente se encuentra el eje eléctrico, se determina en las derivaciones del plano frontal (las precordiales aquí no se utilizan) cuál de ellas es la isodifásica (esto significa buscar la derivación en la que el complejo QRS presente el mismo voltaje positivo que negativo) o la más isodifásica (la que más se acerque al mismo voltaje positivo que negativo). En la derivación que se haya determinado que se encuentra el complejo QRS isodifásico o más isodifásico, el eje eléctrico se localiza en el eje que determina la derivación perpendicular a esta. Por ejemplo, si la más isodifásica se encuentra en aVL, la perpendicular a aVL es DII; por tanto, el eje se encuentra en DII. En este mismo ejemplo, si se determina en el primer paso que tanto la derivación DI como aVF son positivas, ya se establece que el eje se encuentra en el cuadrante normal. En el segundo paso, si la más isodifásica se encuentra en aVL, esto significa que, dentro de ese cuadrante (que va desde 0° hasta 90°), el eje se encuentra exactamente en DII (en 60°). Para reforzar la idea, se planteará otro ejemplo. Si DI es positiva y aVF es negativa, ya se puede determinar que el eje se encuentra a la izquierda (entre 0° y −90°), pero, ahora, para determinar exactamente dónde está en ese cuadrante, se busca la derivación que presente el complejo QRS más isodifásico, suponiendo que este se encuentra en DII. Si es así, la derivación perpendicular a DII es aVL y, por tanto, el eje se va a localizar exactamente en aVL en el cuadrante izquierdo (determinado previamente), o sea, en −30°. Se pueden encontrar situaciones en las que no se pueda determinar si DI o aVF son positivas o negativas, ya que pueden ser casi isodifásicas alguna de las dos. Si es así, el asunto es simple, ya que el eje eléctrico se encuentra en la perpendicular a la más isodifásica; es decir, si esta se encuentra en la derivación DI, la perpendicular a ella es aVF y, por tanto, el eje eléctrico se encuentra en 90°; y si la más isodifásica resulta estar en aVF, la perpendicular a ella es DI y, por tanto, el eje se encontraría en DI (o sea, 0°). Es importante recordar el cumplimiento de los dos pasos: primero, determinar el cuadrante con DI y aVF y luego buscar la más isodifásica para determinar exactamente en qué lugar de ese cuadrante se encuentra el eje. No se debe saltar ninguno de estos dos pasos ni cambiar su orden. Luego se analiza el punto J (unión de la parte final del QRS con la línea de base posterior a este o segmento ST), para determinar si se encuentra por arriba o por debajo de la línea de base o se encuentra en ella. Después, se analiza el segmento ST, observando si está nivelado, supra- o infradesnivelado (o sea, por arriba o debajo de la línea de base, respectivamente). Para finalizar, resta observar la onda T y su polaridad, que debe ser igual a la del complejo QRS (si el QRS es positivo, la onda T también deberá ser positiva). Esto es verdad casi siempre, pero existen excepciones, ya que, por ejemplo, en V1 pueden ser negativas, aunque la mayor parte del complejo QRS sea negativo en ella sin que esto signifique anomalía alguna, y también pueden presentar poco voltaje en las derivaciones isodifásicas. Además de su polaridad, se debe determinar su voltaje, pues en general no debe superar el 30% aproximadamente del complejo QRS. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 7  El siguiente punto es determinar la frecuencia cardíaca, y para esto hay varias formas de hacerlo. La primera es tomar como referencia en el papel milimetrado del electrocardiograma las líneas más gruesas que determinan cuadrados de 5 mm en el sentido del tiempo y 5 mm en el sentido del voltaje. En el sentido del tiempo, cada milímetro representa 0,04 s (en una tira de electrocardiograma a la velocidad estándar de 25 mm/s), lo que significa que cada cuadrado (contienen 5 mm) representa 0,20 s (0,04 de cada milímetro × 5). Retomando entonces este punto, se puede establecer la frecuencia ubicando un complejo QRS muy cercano o directamente sobre una de esas líneas verticales más gruesas y contar cuántos cuadrados existen hasta el siguiente QRS. Por ejemplo, un QRS se encuentra en una de estas líneas y entre este QRS y el siguiente hay cuatro cuadrados; la cuenta sería así: si el QRS siguiente al primero considerado cae en la primera línea que sigue, esto significa que entre un QRS y el siguiente hay un cuadrado y la frecuencia sería de 300 latidos/minuto. Si cayera en la segunda línea siguiente a la primera considerada, esto significa que entre un QRS y el siguiente hay dos cuadrados y la frecuencia cardíaca sería de 150 latidos/minuto. Si el siguiente QRS del tomado como referencia se encontrara en la tercera línea, esto significaría que entre un QRS y el siguiente hay tres cuadrados; la frecuencia sería de 100 latidos/minuto. Si esto ocurriera en la cuarta línea entre un QRS y el siguiente, habrá cuatro cuadrados; la frecuencia sería de 80 latidos/minuto. Y si ocurriera en la quinta, los cuadrados entre un QRS y el siguiente serían cinco y la frecuencia cardíaca sería de 60 latidos/minuto. Por lo tanto, si el siguiente QRS se encontrara en la cuarta línea del tomado como referencia (o cerca de ella), esto significaría que entre un QRS y el siguiente habrá cuatro cuadrados y la frecuencia será de 80 latidos/minuto. Figura 1. Valoración de la frecuencia. Regla del 300. La otra manera, que es bastante más precisa, sería la de contar la cantidad de milímetros (o sea, la cantidad de cuadrados pequeños) entre un QRS y otro; luego, se divide 1.500 por esa cantidad de milímetros. Por ejemplo, si entre un QRS y otro existen exactamente 23 cuadraditos, la frecuencia cardíaca sería: 1.500 / 23 = 65 latidos/minuto. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 8  Esto se aplica siempre y cuando el ritmo sea regular y no con frecuencias muy bajas. En estos dos últimos casos, existe otra manera de determinar la frecuencia cardíaca: contar un espacio de 15 cuadrados (por tanto, para establecer la frecuencia cardíaca en los casos mencionados, siempre es buena técnica contar con al menos una derivación larga) y contar la cantidad de complejos QRS comprendidos entre ellos (contando dentro de los 15 cuadrados los complejos QRS que pudieran caer justo en la línea de inicio y final del espacio considerado); esa cuenta de complejos QRS se multiplica por 20. Por ejemplo, si dentro de los 15 cuadrados se contaron cinco complejos, la frecuencia cardíaca sería de 100/minuto. Esta forma de contar la frecuencia es mejor aplicada para frecuencias bajas, pero, en fibrilaciones auriculares, cuanto más tiempo se considere para estimar la frecuencia, más preciso será el resultado. Si se emplearan 6 segundos (o sea, en vez de 15 cuadrados, se consideran 30 cuadrados) y se contaran los complejos QRS dentro de esos 30 cuadrados, se multiplican por 10. Esto se debería repetir tres o cuatro veces en distintos momentos del trazado y se saca un promedio. Para esto, es muy necesario que el electrocardiograma en estos casos cuente con un DII largo. Por último, se describirán las características electrocardiográficas para poder ubicar espacialmente al corazón a través del ECG. Es sabido que este puede rotar en tres ejes, a saber: frontal, transversal y longitudinal. Se comenzará con el plano frontal y, en él, el corazón puede variar entre un corazón vertical u horizontal, y para esto se observarán las derivaciones aVL y aVF. Para identificar al primero (vertical), lo que aparece habitualmente es un ECG con eje eléctrico del QRS en +90°, se observará si aVL es positivo o negativo (por lo general, es negativo en corazones verticales) y aVL se asemeja a V1 y aVF a V6. En aquellos corazones con posición horizontal en el plano frontal, el eje eléctrico del QRS se mueve próximo a los 0° y en estos casos aVL y DI son las derivaciones de mayor amplitud y aVF y DIII son negativas. En el plano longitudinal, el corazón puede rotar de una forma horaria o antihoraria. Para comprender bien de qué se trata este tipo de rotación, se debería tratar de ver el corazón desde los pies y comprobar si rota en sentido de las agujas del reloj (horaria) o a la inversa (antihoraria). En la primera de ellas (horaria), lo que se registra en el ECG es el agrandamiento del ventrículo derecho y, por tanto, su «patrón» precordial (complejos QRS parecidos a V1 o V2) se ve más allá de V2 o V3, con S importante en V5 y a veces V6 y, por lo general, sin onda q (el tamaño de las letras mayúsculas o minúsculas al hablar del complejo QRS tiene que ver con el tamaño que se puede apreciar de ellas en las derivaciones descritas: onda q si es pequeña o Q si es grande). Se denomina onda Q o q (dependiendo de su tamaño) a la primera deflexión negativa que aparece en el complejo QRS; onda R o r a la primera deflexión positiva, y onda S o s a la segunda deflexión negativa. Por lo tanto, puede haber complejos diferentes según qué deflexiones se presenten en el complejo QRS. Si un complejo QRS solo presenta una deflexión positiva sin deflexiones negativas, el complejo será R o r; si un complejo QRS presenta una primera deflexión positiva y posterior a esta, una deflexión negativa el complejo se llama RS o rS o Rs. Lo mismo si un complejo tiene solo una deflexión negativa sin deflexiones positivas: el complejo se llama QS o qs de acuerdo con el tamaño; puede también tener una pequeña onda negativa inicial, una segunda onda o deflexión positiva, una tercera pequeña deflexión negativa pequeña y una última deflexión positiva pequeña (el complejo se llama qRsr’). CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 9  La rotación antihoraria (o levorrotación) va a mostrar en las precordiales el patrón de los complejos QRS del ventrículo izquierdo (complejos qR o Rs o R que habitualmente se observan en V5 y V6) y si se desplaza algo a la derecha o se encuentra dentro de los límites normales. Se denomina «transición» al paso de las derivaciones con deflexiones principalmente negativas hacia positivas, normalmente entre V3 y V4. ELECTROCARDIOGRAMA PATOLÓGICO Al ser el electrocardiograma como una serie de fotografías del corazón desde distintas posiciones, es lógico pensar que alteraciones en las cavidades cardíacas (hipertrofia, dilatación de cavidades, alteraciones del sistema de conducción, arritmias, etc.) generan cambios y alteraciones en las distintas ondas e intervalos del ECG. Las alteraciones en estas ondas pueden ser generadas por los engrosamientos de las paredes de las cavidades y el aumento de sus dimensiones, así como por alteraciones en el sistema de conducción (p. ej., los bloqueos de rama); las arritmias cardíacas son todo un gran capítulo aparte y requieren un muy buen manejo de la electrocardiografía básica. Dilataciones de aurículas y ventrículos Se comenzará describiendo las alteraciones en el electrocardiograma que generan el agrandamiento de las aurículas, empezando con la aurícula izquierda. Se debe tener en cuenta que el agrandamiento auricular izquierdo va a producir alteraciones en la onda P en el sentido del tiempo (eje X del electrocardiograma). Esto produce principalmente prolongación de la despolarización, ya que, al estar dilatadas, a la onda de despolarización iniciada en el nódulo sinusal le va a llevar más tiempo despolarizar aurículas agrandadas. Por lo tanto, la duración de la despolarización de la onda P, que normalmente dura entre 0,08 y 0,10 segundos (dos cuadraditos, o sea, unos 2 mm), va a prolongarse, produciendo ondas P de duración igual o algo mayor de 0,12 segundos (al menos 3 mm), con una parte final de esa onda algo mayor en voltaje que el inicio (esto se conoce como onda P bimodal o mitral). Esto se aprecia mejor en las derivaciones que miran la cara inferior (DII, DIII y aVF), observándose en V1 una onda P bifásica (inicio de la onda positiva y la parte final negativa), con la parte final negativa más ancha y algo mayor en voltaje (negativo) que la parte inicial positiva (la parte negativa es algo más grande que la positiva). Respecto del agrandamiento e hipertrofia (engrosamiento) de la aurícula derecha, esta se presenta como un aumento del voltaje de las ondas P, conociéndose estas como P pulmonares, ya que las patologías pulmonares crónicas llevan a agrandamiento y engrosamiento (hipertrofia) de las paredes no solo de la aurícula, sino también del ventrículo derecho. Dilatación de los ventrículos El complejo QRS se verá alterado al dilatarse o engrosarse (hipertrofia) sus paredes. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 10  El agrandamiento y la hipertrofia del ventrículo izquierdo van a producir cambios en el eje eléctrico, llevando hacia el cuadrante izquierdo (más allá de los 0° hasta los −90°), produciendo además un cambio en la rotación del corazón (rotación antihoraria) y aumento en el voltaje de los complejos QRS, sobre todo en las derivaciones de la cara lateral tanto alta como baja (DI, aVL y V5 y V6, respectivamente). Además, se van a observar cambios en el segmento ST de las derivaciones mencionadas, que se encuentra levemente deprimido (infradesnivel del ST) y ondas t negativas en estas mismas derivaciones que son asimétricas (es decir, la rama descendente de la onda T se inscribe en mayor, o sea, más lenta que la rama ascendente de esa onda T negativa). Para determinar la hipertrofia ventricular izquierda, suelen utilizarse algunos índices como el Cornell, el Sokolow o el de Romhilts-Estes (que se describirá someramente). El índice de Cornell toma dos derivaciones, aVL y V3. Si la suma de R en aVL y S en V3 es ≥20 mm en mujeres y 28 mm en varones, es indicativo de hipertrofia ventricular izquierda. El índice de Romhilts-Estes toma varios parámetros, a los que asigna una puntuación: Tres puntos: onda R o S más grande en las derivaciones frontales ≥20 mm u onda S en V1 o V2 ≥30 mm, u onda R en V5 o V6 ≥30 mm. Tres puntos: signos de sobrecarga auricular izquierda. Dos puntos: eje a la izquierda. Un punto: duración del QRS ≥0,09 segundos. Un punto: deflexión intrinsecoide en V5-V6 ≥0,05 s. Cambios en el segmento ST y la onda T (infradesnivel St y onda T opuesta a máxima deflexión del QRS en derivaciones D1, aVL, V5 y V6 con T asimétrica: 1 punto en paciente en tratamiento con digital y 3 puntos en pacientes sin tratamiento con digitálicos). Una vez sumados los puntos, si el valor se encuentra entre 0 y 3, la hipertrofia ventricular izquierda es improbable. Si suma 4 puntos, la hipertrofia ventricular izquierda es probable. Si suma entre 5 y 15 puntos, la hipertrtofia ventricular izquierda está presente. El último es el índice de Sokolow-Lyon, que presenta dos criterios. El primero es la suma de la S en V1 y la R en V5 o V6, que debe ser ≥35 mm (3,5 mV). El otro es la onda R en aVL, ≥11 mm (1,1 mV). Hay que tener en cuenta que todos estos criterios se compararon entre sí y con la ecocardiografía, estableciendo la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos. Trastornos de conducción intraventricular Con este nombre se conocen los trastornos de conducción de las ramas derecha e izquierda que nacen, o mejor dicho, continúan o prosiguen al haz de His. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 11  El bloqueo de la rama derecha es el impulso nacido en el nódulo sinusal que, una vez que pasa el haz de His, se conduce solo por la rama izquierda, ya que la rama derecha se encuentra con un bloqueo de la conducción. Por tal motivo, el ventrículo izquierdo se despolariza normalmente; el ventrículo derecho tarda más y, además, lo hace a través del músculo cardíaco y no por el sistema de conducción. Esto provoca, por supuesto, que el tiempo de activación de ambos ventrículos sea mayor de lo normal (0,08 s) y, por tanto, en los bloqueos completos de rama el QRS siempre dura ≥0,12 s (tres o más cuadraditos), ya que, como sabemos, la activación que se lleva a cabo a través del músculo es más lenta que la activación que se realiza por el sistema de conducción normal. También, al estar desplazados en el tiempo, la despolarización del ventrículo derecho se realiza después de la del ventrículo izquierdo y, por tanto, es la oportunidad de poder observar su despolarización (o activación) sin que se encuentre oculta por la del ventrículo izquierdo, como normalmente ocurre, ya que, al tener mucha más masa muscular, en la activación casi simultánea normal de ambos, el ventrículo derecho se encuentra oculto por este. ¿Cómo se ve esto descrito en el ECG? QRS ≥0,12 s. Eje del QRS normal o a la derecha. S en DI, aVL, V5 y V6 (esta onda S es expresión de la activación del ventrículo derecho, ahora no oculta por el ventrículo izquierdo). En el mismo sentido de lo anterior, complejos en V1 y V2 de tipo RsR’ o qR o qRsR’ (en todos los casos, la onda R o R’ está determinando la activación del ventrículo derecho, no oculta por la del ventrículo izquierdo). Ondas T oponentes a la máxima deflexión del QRS en V1 y V2 (si el QRS es predominantemente positivo, la onda T será negativa). Por el otro lado, el bloqueo completo de rama izquierda genera la activación del ventrículo derecho por el sistema de conducción normal y la activación del ventrículo izquierdo se realiza a través del músculo cardíaco (exactamente al revés del bloqueo completo de rama derecha), generando que la activación del ventrículo con mayor masa muscular se realice de esta manera y no por el sistema de conducción. Por ello, como es lógico pensar, si la activación a través del músculo es más lenta y la masa que activar o despolarizar es mayor, no sorprende que los bloqueos de rama izquierda sean los que generan los QRS más aberrados y anchos. ¿Cómo se verá esto en el ECG? QRS ≥0,12 s (por lo relatado, se comprenderá que habitualmente el bloqueo de rama izquierda presenta QRS ≥0,12 s). Eje del QRS a la izquierda. Falta del primer vector. Se debe recordar que este primer vector de activación depende de la rama izquierda y despolariza la parte mediobasal del septo interventricular de izquierda a derecha, levemente de arriba hacia abajo y ligeramente de atrás hacia delante; además, es pequeño, ya que la cantidad de masa ventricular activada es pequeña en relación con el total de la masa ventricular de ambos ventrículos. Esto genera de manera normal la pequeña q en DI, aVL, V5 y V6; por tanto, al faltar en el bloqueo completo de rama izquierda, no puede observarse q en DI, aVL, V5 y V6. Es más, la observación de q en estas derivaciones debe alertar de que hay algo agregado aparte del bloqueo completo de rama. Puede faltar la r (o haber una muy pequeña r) en V1 y V2, ya que esta también es manifestación de ese primer vector descrito. CLASE 1 | ELECTROCARDIOGRAFÍA - ARRITMIAS - MARCAPASOS. MUERTE SÚBITA Y SÍNCOPE 12  En el bloqueo completo de rama izquierda, la onda T siempre es oponente a la máxima deflexión del complejo QRS (si esto no es así, también estaría alertando de que existiría algo más que solo el bloqueo completo de rama). También se debe recordar que la rama izquierda se divide en dos hemirramas y puede ocurrir que solo se encuentre afectada una de ellas. Es decir, podría haber dos tipos de hemibloqueos: Anterior izquierdo: cuando la hemirrama afectada es la anterior (por lo general, la que más se puede afectar). Posterior izquierdo: mucho más difícil de observar, ya que se trata de un fascículo muy ancho. ¿Cómo se ven en el ECG? En el hemibloqueo anterior izquierdo (al tratarse de una hemirrama, y, por tanto, la cantidad de masa activada tardíamente a través del músculo que le correspondería activarse por la hemirrama bloqueada es menor que la masa ventricular total), el complejo QRS no suele presentar una duración mayor de 0,12 s, como en los bloqueos completos, y la característica más impor tante es que el eje eléctrico del complejo QRS se encuentra más allá de los −30°. Solo esta característica observada en un ECG habilita a diagnosticar un hemibloqueo anterior izquierdo. El hemibloqueo posterior izquierdo (en realidad, agregar el adjetivo izquierdo a los hemibloqueos sería una redundancia, ya que la rama derecha no presenta hemirramas) se caracteriza por: - Eje del QRS desviado a la derecha (entre +110° y +180°). - Duración del QRS