Local and General Anesthetics_AMU_MED_TR PDF

FARMAKOLOJİ III ANESTEZİKLER Asst. Prof. Zubeyir Elmazoglu Department of Pharmacology, Faculty of Pharmacy Ankara Medipol University Ankara-2023 ANESTEZİ  Anestezi tüm duyuların kaybıdır, analjezi ise ağrı duyusunun seçici kaybıdır. Lokal anestezikler periferik sinirlerde veya omurilikte sinir...

FARMAKOLOJİ III ANESTEZİKLER Asst. Prof. Zubeyir Elmazoglu Department of Pharmacology, Faculty of Pharmacy Ankara Medipol University Ankara-2023 ANESTEZİ  Anestezi tüm duyuların kaybıdır, analjezi ise ağrı duyusunun seçici kaybıdır. Lokal anestezikler periferik sinirlerde veya omurilikte sinir uyarılarının iletimini bloke eder.  Genel anestezikler bilincin ve tüm duyuların altında yatan kortikal nöronal aktiviteyi bloke eder.  Vücudun belirli bir kısmını veya bölgesini uyuşturmak için kullanılan lokal anestezikler, deri ve deri altı dokular, kulaklar, gözler, eklemler veya pelvis üzerinde ameliyat olacak hastalara verilir. Ayrıca doğum ve doğum sırasında anestezi için ve gastrointestinal endoskopi gibi teşhis prosedürlerinde de kullanılırlar. Bazen patolojik durumlarla ilişkili ağrıyı hafifletmek için lokal anestezikler kullanılır.  Büyük cerrahi işlemler sırasında bilincin açılmasını önlemek için genel anestezikler kullanılır. Lokal anesteziklerden farklı olarak genel anestezikler bilinç kaybı ve hafıza kaybına neden olur ve böylece anestezi altındaki hastanın cerrahi işlemi hatırlamasını engeller. LOKAL ANESTEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI  Lokal anestezikler kimyasal yapılarına göre ester tipi ilaçlar ve amid tipi ilaçlar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Her lokal anestezik bir lipofilik (hidrofobik) kısma ve bir de hidrofilik kısma sahiptir.  Zayıf bir baz olan bir amin olan hidrofilik kısım, hem iyonize hem de non-iyonize formlarda bulunur.  İyonize, protonlanmış form, daha düşük pH seviyelerinde baskındır ve non-iyonize, protonlanmamış form, daha yüksek pH seviyelerinde baskındır.  Yalnızca iyonize olmayan form, sodyum kanallarının iç yüzeyindeki bağlanma bölgelerine ulaşmak için nöronal membranlardan geçebilmektedir.  İnflamasyon ve asidoz dokuların pH'ını düşürür, böylece lokal anesteziklerin iyonizasyonunu arttırır. LOKAL ANESTEZİKLER  Lokal anestezikler, iyonize molekülün serbest bazdan daha çözünür ve stabil olması nedeniyle pH'ı 7'den düşük olan hidroklorür tuzları olarak formüle edilir. Lokal anestezik solüsyon enjekte edildikten sonra hızla dokunun pH'ına tamponlanır. Lokal anesteziklerin etki süresi kısa, orta ve uzun olabilir. Lokal anestezikler doğrudan uygulama bölgesine etki ettiğinden, etki süreleri öncelikle uygulama alanından uzaktaki difüzyon ve emilim hızına göre belirlenir.  Difüzyon ve emilim ise anesteziklerin kimyasal özelliklerine ve lokal pH ve kan akışı gibi faktörlere bağlıdır. Bazı formülasyonlarda, vazokonstriksiyon yaratarak ve emilim hızını yavaşlatacak lokal anestetiğin etki süresini uzatmak için epinefrin eklenir. Ancak iskemi ve nekroz riski nedeniyle epinefrinli lokal anestezikler el, ayak parmakları, kulak, burun ve penis dokuları gibi uç arterleri olan dokuları uyuşturmak için kullanılmaz.  Sistemik emilimin ardından ester tipi lokal anestezikler, plazmada kolinesterazlar tarafından p- aminobenzoik asit (PABA) türevlerine metabolize edilir. Amid tipi lokal anestezikler hepatik P450 enzimleri tarafından metabolize edilerek polar metabolitler elde edilir. Her iki durumda da metabolitler idrarla atılır. ETKI MEKANİZMASI  Lokal anestezikler, sodyum kanalına bağlanarak ve sinir zarının sodyuma geçirgenliğini azaltarak aksiyon potansiyeli iletiminin geri dönüşümlü bir inhibisyonuna neden olur. Anestezik molekülün polar olmayan, lipofilik formu nöronal membrandan geçer ve nöronun sitoplazmasında polar, hidrofilik forma geçer. Sodyum kanalları bloke edildiğinde aksiyon potansiyelleri nöron lifi boyunca ilerleyemez ve duyusal ileti kaybolur. FARMAKOLOJİK ETKİLERİ  Lokal anesteziklerin depolarize (açık) konfigürasyondaki sodyum kanallarına, kapalı kanallara göre daha fazla afinitesi vardır. Bu nedenle ateşlenen sinir lifleri, sodyum kanalı blokajına daha duyarlıdır.  Kullanıma bağlı bu blokaj, dikiş sırasında ağrı lifleri gibi cerrahi prosedürle uyarılan sinir liflerinin seçici olarak engellenmesine neden olur.  Boyuta bağlı blokaj, küçük çaplı fiberlerin büyük fiberlere göre daha kolay bloke edildiği bulgusunu ifade eder. Bu nedenle küçük miyelinsiz C ve hafif miyelinli Aδ ağrı lifleri, büyük, miyelinli dokunma liflerine göre daha kolay uyuşturulur.  Otonom ve duyusal sinirler motor sinirlere göre daha kolay bloke edilir.  Sinirler blokajdan sonra ters sırada iyileşir. ADVERS ETKILER VE ETKİLEŞİMLER  Lokal anesteziklerin olumsuz etkileri öncelikle sistemik dolaşıma absorbe edilmeleri ve ardından merkezi sinir sistemi (CNS), kardiyovasküler ve diğer organ sistemi fonksiyonlarında meydana gelen değişikliklerden kaynaklanır.  Lokal anestezikler sıklıkla CNS uyarımı (huzursuzluk, titreme ve öfori) ve ardından inhibisyon (uyuşukluk ve sedasyon) üretir. Lokal anestezik toksisitesinin diğer semptomları baş ağrısı, parestezi ve bulantıdır. Daha yüksek konsantrasyonlar nöbetlere ve ardından komaya neden olabilir. Ölüm genellikle solunum yetmezliğinden kaynaklanır.  Olumsuz kardiyovasküler etkiler hipotansiyon ve kardiyak depresyonu içerir. Lokal anesteziklerin çoğu vazodilatördür ve sempatik sinir sistemi tarafından indüklenen vazokonstriksiyonu da bloke ederler. Çoğu lokal anestezik antidisritmik aktiviteye sahiptir, ancak lokal anesteziklerin toksik seviyeleri kalp iletimini baskılar ve geniş QRS kompleksi ile karakterize taşiaritmiye neden olabilir.  Otonom ganglionların ve nöromüsküler iletinin lokal anestezik blokajı, iç organ ve iskelet kası tonusunun kaybına neden olabilir. Bu nedenle lokal anestezikler nöromüsküler bloke edici ilaçların (örneğin pankuronyum) etkisini güçlendirir ve miyastenia gravisli hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.  Ester tipi anestezikler, amid tipi anesteziklere göre daha sık aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olur. Bunun nedeni ester tipi anesteziklerin (örn. kloroprokain) PABA'ya metabolize edilmesidir. PABA, bireylerin küçük bir yüzdesinde alerjik reaksiyonlara neden olur. Ester tipi bir anesteziğe alerjisi olan hastalar genellikle amid tipi bir anesteziyi tolere ederler. ENDIKASYONLAR  Topikal Anestezi. Lokal anesteziklerin topikal uygulaması cildi, mukozaları veya korneayı uyuşturmak için kullanılır. Zehirli sarmaşık, böcek ısırıkları, egzama veya su çiçeği (varisella) gibi sistemik hastalıkların kutanöz belirtilerinin neden olduğu kaşıntıyı tedavi etmek için cilde lokal anestezik uygulanabilir.  Infiltration Anestezi. İnfiltrasyon lokal anesteziklerin uygulanmasında kullanılan en yaygın yoldur. İşlem, derinin hemen altındaki deri altı dokuya doğrudan bir anestezik madde enjekte etmeyi içerir. İnfiltrasyon öncelikle küçük cerrahi prosedürler (örneğin, bir yaranın dikilmesi) veya yabancı cisimlerin çıkarılması için kullanılır. Ayrıca diş tedavilerinde de sıklıkla kullanılmaktadır. İnfiltrasyon yoluyla lokal anestezik uygulanacaksa, dozu azaltmak ve etki süresini uzatmak için içine epinefrin eklenebilir.. ENDIKASYONLAR  Iyontoforez. Lokal anestezikler iyontoforez yoluyla da uygulanabilir. Bu teknik, anestezik moleküllerini dokuya itmek için küçük bir elektrik akımı kullanır. İyontoforez öncelikle diş hekimliğinde kullanılır. Anestezi enjekte etme ihtiyacını ortadan kaldırır ve bazı diş hekimleri tarafından bu nedenle kullanılmaktadır.  Sinir Bloğu ve Alan Bloğu Anestezisi. Sinir bloğu ve alan bloğu anestezisi, amacı vücudun bir bölgesini o bölgeden duyu sinirlerinin iletkenliğini bloke ederek uyuşturmak olan bölgesel anestezi biçimleridir. Sinir bloğu anestezisinde, periferik sinir veya sinir pleksusunun içine veya bitişiğine lokal anestezik enjekte edilir.  Spinal İntratekal Anestezi. Spinal anestezi, alt ekstremite veya pelvik yapılara yönelik ameliyatlar gibi işlemler sırasında somatosensoriyel ve motor lifleri bloke etmek için kullanılır. Omuriliğin sonlandığı seviyenin altındaki subaraknoid intratekal boşluğa lokal anestezik enjekte edilir.. ENDIKASYONLAR  Epidural Anestezi. Epidural anestezi, lomber veya kaudal epidural (ekstradural) boşluğa lokal anestezik enjekte edilerek üretilir..  Doğum ve doğum sırasında anestezi sağlamak için genellikle bupivakain gibi bir lokal anestezik bu yolla uygulanır. Epidural uygulamadan sonra lokal anestezik sistemik dolaşıma emilir. Bu nedenle anne ve yenidoğanda kardiyak depresyon ve nörotoksisiteyi önlemek için dozlar dikkatle izlenmelidir.. ESTER-TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER  Doğal olarak oluşan bir bitki alkaloidi olan kokain, keşfedilen ilk lokal anesteziktir. Hem lokal anestezik hem de MSS uyarıcı özelliği vardır ve sempatomimetik etkisi sonucu belirgin vazokonstriksiyona neden olan tek lokal anesteziktir.  Kokainin keşfinden sonra hazırlanan ilk sentetik lokal anestezik ilaç olan prokain, uzun yıllar referans standard olarak kullanılmaktadır. Prokain ve kloroprokain düşük bir güce ve nispeten kısa bir etki süresine sahiptir. Topikal uygulamadan sonra etkili değildirler ve parenteral olarak uygulanmaları gerekir. Her iki ilaç da PABA'ya metabolize edilir. Bu nedenle alerjik reaksiyona neden olma olasılıkları amid tipi lokal anesteziklere göre daha fazladır.  Tetrakain, prokainden daha uzun etki süresine sahip başka bir ester tipi lokal anesteziktir. İnfiltrasyon anestezisi için kullanılır. Ayrıca butamben (bütil aminobenzoat) ve benzokain ile kombinasyon halinde topikal sprey ve jel formülasyonu da mevcuttur. ESTER-TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER  Benzokain, sıklıkla kullanılan bir topikal anestezik olup, güneş yanığı, kaşıntı ve diğer cilt rahatsızlıklarının tedavisi için bir dizi reçetesiz üründe mevcuttur.  Bazı hastalarda ilaç, önceden var olan dermatiti şiddetlendirebilen aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olur. Benzokain ayrıca mukoza zarlarını uyuşturmak için de kullanılır ve öksürüğü hafifletmek için öksürük pastilleri ve spreyleri halinde bulunur.  Proparakain, göz ameliyatı ve diğer oftalmik prosedürler sırasında damlatma için %0,5'lik bir çözelti halinde mevcuttur. AMİD-TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER  Lidokain Topikal veya parenteral uygulamadan sonra lokal anestezi üretir. En yaygın kullanılan lokal anestezik olup çeşitli formülasyonlarda mevcuttur. Bunlar arasında topikal solüsyonlar ve merhemler, oral spreyler, oral ve laringeal uygulamaya yönelik viskoz jeller ve çeşitli parenteral formülasyonlar yer alır.  Lokal anestezikler lidokain ve prilokainin ötektik bir karışımı olan EMLA, sağlam cildi 5 mm derinliğe kadar uyuşturmak için krem halinde mevcuttur.  Etidokain, lidokaine benzer özelliklere sahiptir ancak etki süresi oldukça uzundur. Esas olarak infiltrasyon ve sinir bloğu anestezisi için kullanılır. AMİD-TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER  Bupivakain En yaygın kullanılan , ancak diğer birçok lokal anestezikten daha sık kalp depresyonuna neden olur.  Bupivakain aynı zamanda sezaryenler de dahil olmak üzere cerrahi sonrası ağrı tedavisinde uzun etkili analjezi için lipozomla kapsüllenmiş bir formülasyonda da mevcuttur.  Ropivakain daha az kardiyak toksisite vakasına neden olabilen daha yeni bir ilaçtır.  Levobupivakain, kiral ilaç karışımının aktif formu olan rasemik bupivakainin izole edilmiş S(-)- stereoizomeridir. Doğum ve doğum için epidural anestezide kullanılır.  Prilokain, lidokainin bir türevidir. Birikmesine izin verilirse methemoglobinemiye neden olabilecek toksik bir metabolit olan O-toluidine dönüştürülür. Bu nedenle prilokain kullanımı topikal ve infiltrasyon anestezisi ile sınırlıdır.  Dibukain, hemoroitlerin (basurların) ağrısını ve kaşıntısını ve rektal bölgedeki diğer talihsiz sorunları gidermek için kullanılan bir merhem içinde formüle edilmiştir. SUM -UP GENEL ANESTEZİKLER  Ameliyat için genel anestezinin ilk gösterimi 1846'da William Morton tarafından Massachusetts Genel Hastanesi'nde yapıldı.  Morton'un kullandığı anestezik madde dietil eterdi ve gösterisinin ameliyat alanında derin bir etkisi oldu. O zamandan önce ameliyat, güçlü adamların hastayı yerde tutması için uzuv amputasyonları gibi hızlı prosedürlerle sınırlıydı. İNHALASYON ANESTEZIKLERI  İnhalasyon anestezikleri halojensiz ilaçlar ve halojenli ilaçlar olmak üzere ikiye ayrılır. Bu anestezikler ya gazlardır ya da gaz fazı solunabilen uçucu sıvılardır.  İnhalasyon anesteziklerinin gücü, deneklerin yarısında anestezi oluşturmak için gereken anestezik maddenin solunan konsantrasyonu cinsinden ifade edilir. Buna minimum alveolar konsantrasyon denir. Minimum alveoler konsantrasyon değeri, diğer ilaçların ortalama etkili dozuna benzer şekilde farklı inhalasyon ajanları arasındaki potensi karşılaştırmak için kullanılır.  Anestezik moleküllerin akciğerler ve diğer dokular arasındaki hareketi, anestezik maddenin kısmi basıncı tarafından belirlenir ve anestezik maddenin kandaki kısmi basıncı arttıkça, anestezik moleküller kan-beyin bariyerini geçerek beyne doğru hareket eder ve anestezi üretir.. İNHALASYON ANESTEZIKLERI  Anestezinin indüksiyon hızı üç ana faktör tarafından belirlenir:  (1) Anestezinin solunan alveoler kısmi basıncı havadaki  (2) havalandırma oranı,  (3) anestezi uygulandıkça anestezinin kandaki kısmi basıncının artma hızı.  Bu üçüncü faktör büyük ölçüde kan:gaz partisyon katsayısına bağlıdır. ETKI MEKANIZMASI  Bir zamanlar inhalasyon anestetiklerinin etkisinin, nöronal membranların lipit çift tabakası içindeki anestezik moleküllerin iyon akışının bozulmasına ve nöronal aktivitenin engellenmesine neden olan spesifik olmayan bir etkileşimden kaynaklandığı düşünülüyordu. Bu hipotez, Meyer-Overton prensibi olarak bilinen, anestezik gücün lipofilikliği ile korelasyonu ile desteklenmiştir.. ETKİ MEKANIZMASI  İnhalasyon anesteziklerinin moleküler etkileri aydınlatılmıştır. Bu ajanlar, gama-aminobutirik asit (GABAA) reseptör-klorür iyon kanalının transmembran kısımlarındaki spesifik amino asit kalıntılarına bağlanır.  İnhalasyon anesteziklerinin nöronlardan klorür akışını ve potasyum akışını arttırdığı görülmektedir. Bu eylemlerin her ikisi de nöronal membranların hiperpolarizasyonuna neden olur ve membran uyarılabilirliğini azaltır.  Anesteziklerin klorür akışı üzerindeki etkisinin, GABAA reseptörü-klorür iyon kanalında GABA'nın etkisinin güçlendirilmesinden kaynaklandığı görülmektedir.  İnhalasyon anestezikleri ayrıca sodyum ve kalsiyum akışını da azaltır ve bu da sinirlerin ateşlenmesini ve nörotransmiterlerin salınmasını önler. İNDÜKSİYON BASAMAKLARI  Genel anesteziklerle indüksiyon dört aşamayla karakterize edilir.  Aşama I'de omurilikteki nöronların ateşlenmesi engellenir ve analjezi ve bilinçli sedasyon meydana gelir.  Aşama II'de, küçük inhibitör nöronlarda ateşlemenin engellenmesi, paradoksal uyarıma neden olabilir, ancak modern dengeli anestezide bu aşama sıklıkla gözlemlenmez.  Aşama III, retiküler aktive edici sistemin baskılanması, bilinç kaybı ve spinal reflekslerin inhibisyonu ile cerrahi anestezinin hedefidir. İkinci etki, ameliyat için gereken kas gevşemesine katkıda bulunur; ancak yardımcı kas gevşetici ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır.  Aşama IV Kardiyovasküler kollapsa yol açabileceği için kaçınılması gereken beyin sapındaki solunum ve vazomotor çekirdeklerin depresyonu ile kendini gösterir. ADVERS ETKİLER  Halojensiz ve halojenli anesteziklerin olumsuz etkileri sınırlıdır ve nadirdir ve hava yolu tahrişini, orta derecede solunum depresyonunu ve hipotansif etkileri içerir.  Halotan uygulamasında özellikle önemli olan, karaciğer proteinlerini asetile eden ve tüm vakaların yaklaşık yarısında ölümcül olan bir bağışıklık reaksiyonu üreten reaktif bir ara metabolitten kaynaklanan, halotan hepatiti adı verilen karaciğer toksisitesidir.  Halotan ve diğer halojenli anestezikler aynı zamanda kas liflerinin parçalanmasına, rabdomiyolize (kana salınan kas proteinleri) ve böbrek yetmezliğine yol açan nadir bir durum olan malign hipertermiyi de tetikleyebilir. Ölümcüllüğün önlenmesi için anestezinin derhal kesilmesi ve sarkoplazmik retikulumdan Ca2+ salınımını önleyen dantrolen tedavisi gereklidir.  Dantrolen ayrıca nöroleptik malign sendromun tedavisinde de kullanılır. HALOJENSİZ GENEL ANESTEZİKLER  Nitröz oksit, günümüzde kullanılan tek halojensiz anestezik gazdır. İnhalasyon anestezikleri arasında en az etkili olanıdır ve bilinci büyük cerrahi prosedürlerin gerektirdiği ölçüde azaltmaz.  Ancak nitröz oksit, diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha fazla analjezi üretir ve sıklıkla bilinç kaybı gerektirmeyen küçük cerrahi ve diş prosedürlerinde kullanılır.  Nitröz oksit sıklıkla başka bir anestezik madde ve diğer ilaçlarla kombinasyon halinde dengeli anestezinin bir bileşeni olarak kullanılır. Dengeli anestezide nitröz oksit daha fazla analjezi sağlar ve diğer anestezik ajanın daha düşük konsantrasyonda kullanılmasını sağlar.  Azot oksitin kan:gaz dağılım katsayısı düşüktür, kullanıldığında indüksiyon ve geri kazanım hızlıdır.  Anestezik neredeyse hiç kardiyovasküler veya solunum depresyonu yaratmaz ve genellikle oldukça güvenli kabul edilir. Ancak B12 vitamininin kobalt kısmını oksitler ve böylece nükleik asitlerin ve proteinlerin metilasyonunu engeller.  Akut maruz kalma sırasında bu etkiler minimum düzeyde olmasına rağmen, nitröz okside kronik maruz kalma megaloblastik anemiye neden olabilir. HALOJENLİ ANESTEZİKLER  Halojenli ilaçlar daha hızlı bir indüksiyon ve iyileşme oranına sahiptir, çok daha düşük postoperatif bulantı ve kusma insidansına neden olur ve yanıcı değildir.  Ancak doza bağlı solunum ve kardiyovasküler depresyona neden olurlar. Bu nedenle halojenli anesteziklerin kullanımı sırasında solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar izlenir ve sıklıkla yapay ventilasyon ve dolaşım desteğine ihtiyaç duyulur.  Halojenli anestezikler uterusun gevşemesine neden olur ve bu da doğum hekimliğinde kullanımlarını genellikle sezaryen yapan kadınlarla sınırlar.  Halojenli anestezikler nispeten az analjezi veya iskelet kası gevşemesi ürettiğinden, genellikle dengeli anestezi adı verilen şekilde nitröz oksit, opioidler, kas gevşeticiler ve diğer yardımcı ilaçlarla kombinasyon halinde verilir. HALOJENLİ ANESTEZİKLER  Halotan prototip halojenli anesteziktir ve desfluran, enfluran, izofluran ve sevofluran daha yeni halojenli anesteziklerdir.  Halotan en güçlü inhalasyon ajanıdır ancak birçok dezavantajı vardır.  Nispeten yüksek kan:gaz partisyon katsayısı nedeniyle indüksiyon ve iyileşme hızı diğer halojenli anestetiklerden daha yavaştır.  Kalbi katekolaminlere diğer anesteziklerden daha fazla duyarlı hale getirdiği için hastaları kardiyak aritmiler açısından daha büyük risk altına sokar.  Bu nedenle halotan alan hastalarda hemostaz için epinefrin kullanımı kesinlikle sınırlandırılmalıdır. Halotan kayda değer bir hepatik metabolizmaya uğrar ve aşırı duyarlılık reaksiyonu ve hepatit üretebilen reaktif ara metabolitlere dönüştürülür. HALOJENLİ ANESTEZİKLER  Enfluran ve izofluran halotan sergileyenlerden daha hızlı indüksiyon ve geri kazanım sergiler. Daha az metabolik bozulmaya uğrarlar ve çok az kardiyak aritmi oluştururlar.  Enfluran ve izofluran daha fazla kas gevşemesi sağlar, dolayısıyla ameliyat sırasında kas gevşeticilere olan ihtiyaç azalır.  Ancak diğer halojenli ilaçlara göre daha fazla solunum depresyonuna neden olurlar.  Yüksek konsantrasyonlarda enfluran, CNS uyarımına neden olarak nöbetlere yol açabilir. HALOJENLİ ANESTEZİKLER  Desfluran ve sevofluran diğer halojenli anesteziklere göre daha hızlı bir indüksiyon ve iyileşme hızına sahiptir, ancak desfluran solunum yolunu tahriş eder, dolayısıyla bu, bu ajanın indüksiyon sırasında uygulanabilecek konsantrasyonlarını sınırlar.  Sevofluran ideal anesteziğe yakındır. Hızlı ve düzgün bir indüksiyon ve iyileşme sergiler ve çok az kardiyovasküler veya diğer organ sistemi toksisitesine neden olur. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Parenteral anestezikler arasında barbitüratlar, benzodiazepinler, opioidler ve propofol gibi diğer bileşikler bulunur.  Bu ilaçlar, preanestetik sedasyon, anestezi indüksiyonu, perioperatif analjezi ve küçük cerrahi ve tanısal prosedürler için anestezi dahil olmak üzere çeşitli amaçlar için kullanılır. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Pentobarbital yoğun bakım hastalarında anestezi indüksiyonu ve tıbbi olarak indüklenen koma oluşturmak için kullanılan hızlı etkili bir barbitürattır.  Tiyopental ve metoheksital ultra hızlı etkili barbitüratlar olarak listelenmiştir; ilki artık Amerika Birleşik Devletleri'nde mevcut değildir, ancak metoheksital hala pazarlanmaktadır.  Propofol, hızlı ve öngörülebilir bir bilinç kaybına (anestezi indüksiyonu) neden olan bir fenol bileşiğidir ve kolonoskopi gibi prosedürlerde yaygın olarak kullanılır.  Benzodiazepinler veya barbitüratlara kıyasla propofol verildiğinde hastalar ayaktan ameliyattan sonra daha hızlı iyileşir.  Fospropofol, propofolün fosforile edilmiş bir ön ilacıdır ve IV uygulama için de uygundur. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Benzodiazepinler gibi bu ilaçlar, GABAA reseptör-klorür iyon kanalındaki GABA aktivitesini güçlendirir, ancak daha etkilidir ve GABA mevcut olmadan çalışabilir. Kullanımlarını, anesteziyi sürdürmek için bir inhalasyon anestezisi uygulanması takip eder.  Her iki ilaç da hızlı bir etki başlangıcına sahiptir ve yaklaşık 20 saniye içinde bilinç kaybına neden olur. Etki süreleri kısadır (5 ila 10 dakika), çünkü kan konsantrasyonları düştükçe beyinden periferik dokulara yeniden dağıtılırlar.  Propofolün hızla metabolize olup vücuttan atılması ve çok az ilaç kalıntısına neden olması gibi avantajlara sahiptir.  Tiyopental yağ ve kaslarda birikir. Vücuttan daha yavaş atılır ve bir miktar akşamdan kalma meydana gelebilir. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Metoheksital aynı zamanda hızlı anestezi indüksiyonu için kullanılan bir barbitürattır ve tiyopentalinkine benzer özelliklere sahiptir.  Etomidat yapısal olarak diğer parenteral anesteziklerden farklıdır ve acil serviste anesteziyi indüklemek için hızlı indüksiyon veya bilinçli sedasyon amacıyla yaygın olarak kullanılır. Düşük kardiyovasküler risklerle hızlı bir etki başlangıcına sahiptir ve diğer indüksiyon ajanlarına göre kan basıncında önemli bir düşüşe neden olma olasılığı daha düşüktür.  Fentanil orta ve şiddetli ağrıların tedavisinde kullanılan güçlü bir opioid agonistidir. Güçlü analjezik özellikleri nedeniyle, cerrahi veya obstetrik analjezi ve dengeli anestezi için diğer ilaçlarla kombinasyon halinde intravenöz veya epidural yolla da uygulanır.  Örneğin, kardiyovasküler toksisiteye neden olmadığı için kalp ameliyatı (örn. koroner arter baypas ameliyatı) sırasında anestezi sağlamak için kullanılır.  Fentanil hafıza kaybı veya tam bilinç kaybı oluşturmaz, bu nedenle amnezi ve artan sedasyon oluşturmak için sıklıkla bir benzodiazepin (örn. midazolam) ile birleştirilir. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Fentanil nörolept anestezisi (alacakaranlık uykusu) adı verilen bir duruma neden olan antipsikotik ajan sınıfının (önceden nöroleptikler olarak adlandırılıyordu) bir üyesi olan droperidol ile kombinasyon halinde kullanılmıştır.  Droperidol, özellikleri antipsikotik ajan haloperidolün özelliklerine benzer olan bir bütirofenon bileşiğidir. Nörolept anestezinin avantajı, ameliyat sırasında yeterli analjezi ve sedasyonu sağlarken, hastanın cerrahi işlem sırasında sorulara yanıt vermesine izin verecek yeterli bilinç düzeyini korumasıdır.  Nörolept anestezinin dezavantajları arasında fentanil ve droperidolün bazal ganglionlar üzerindeki etkilerinden kaynaklanan göğüs duvarı sertliği yer alır.  Fentanilin yarı ömrü droperidolden çok daha kısadır ve uzun cerrahi prosedürler sırasında ilave fentanil dozları gerekebilir. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Yakın ilişkili bir opioid olan fentanil ve sufentanil de epidural uygulama için lokal anestezik ile veya lokal anestezi olmadan veya doğum sırasında spinal intratekal yolla veya postoperatif analjezi sağlamak için kullanılır.  Diğer kısa etkili opioidler (örneğin alfentanil ve remifentanil) indüksiyon veya ayaktan cerrahi için intravenöz olarak kullanılır.  Remifentanil kandaki ve dokulardaki esterazlar tarafından son derece hızlı bir şekilde metabolize edilir. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Ketamin duyusal algı üzerindeki belirgin etkileri nedeniyle kötüye kullanılan bir sokak uyuşturucusu olan fensiklidin (PCP) ile kimyasal ve farmakolojik olarak ilişkilidir.  Hem ketamin hem de PCP, N-metild-aspartat (NMDA) reseptörlerinde uyarıcı amino asitlerin, özellikle de glutamatın etkisini bloke ederek etki gösterir.  Ketamin ve PCP, nöronların uyarılmasını bloke ederek nöronal aktiviteyi baskılar.  Ketamin, PCP'ye göre daha az duyusal bozulma ve öfori üretir ve bu nedenle IV anestezik olarak kullanıma daha uygundur. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Ketamin dissosiyatif anestezi üretir; bu, bireyin tam bir bilinç kaybı olmadan çevreden ayrışmış gibi göründüğü zihinsel bir durumdur.  Bu tip anestezi analjezi, azalmış duyusal algı, hareketsizlik ve amnezi ile karakterize edilir.  Birçok inhalasyon anesteziğinden farklı olarak ketamin genellikle kan basıncını artırır ancak tipik dozlarda solunum üzerinde çok az etkisi vardır. Ketaminin ana dezavantajı, iyileşme sırasında deliryum, halüsinasyonlar ve mantıksız davranışlar dahil hoş olmayan etkilere neden olma eğilimidir.  Çocukların bu yan etkileri yaşama olasılığı yetişkinlere göre daha az olduğundan, ketamin çoğunlukla pediyatrik hastalarda kullanılır ve küçük cerrahi veya teşhis prosedürleri sırasında anestezi için bir benzodiazepin ile kombinasyon halinde verilir.  Rasemik ketaminin S-enantiyomeri olan Esketamin, yakın zamanda hızlı etkili bir antidepresan olarak onaylandı. PARENTERAL ANESTEZİKLER  Midazolam ameliyat öncesi sedasyonun yanı sıra genel anestezi gerektirmeyen endoskopi ve diğer teşhis prosedürlerinde kullanılan kısa etkili bir benzodiazepindir.  Etki başlangıcı tiyopental veya propofolden daha yavaş olmasına rağmen, çok az kardiyovasküler veya solunum depresyonuna neden olma avantajına sahiptir.  Aşırı dozda midazolam meydana gelirse, ilacın etkileri bir benzodiazepin antagonisti olan flumazenil uygulanarak tersine çevrilebilir.  Remimazolam, midazolamdan daha kısa eliminasyon yarı ömrüne sahip yeni bir IV sedatif ilaçtır.