Lineamientos Técnicos para la Prevención y Control de la Tuberculosis (2020) - PDF

Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis San Salvador, El Salvador, 2020 Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis San Salvador, El Salvador, 2020...

Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis San Salvador, El Salvador, 2020 Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis San Salvador, El Salvador, 2020 2 2020 Ministerio de Salud Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o formato, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial. Debe dar crédito de manera adecuada. Puede hacerlo en cualquier formato razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen apoyo de la licencia. La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede Consultarse en el Centro Virtual de Documentación Regulatoria en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Tercera Edición Ministerio de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000 Página oficial: http://www.salud.gob.sv 3  Autoridades Dr. Francisco José Alabí Montoya Ministro de Salud ad honorem Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud Dra. Karla Marina Díaz de Naves Viceministra de Operaciones en Salud 4  Equipo técnico Dr. Julio Garay Ramos Dra. Maritza Guadalupe Melgar Dr. Hugo Ivanoff Méndez Linares Programa Nacional de Tuberculosis y Licda. Yanira Guadalupe Chita de Orellana Enfermedades Respiratorias Lic. René Guevara Hernández Licda. Laura Edith Ramos Estrada Dr. Carlos Roberto Torres Dirección en Regulación y Legislación en Salud Dra. Graciela Baires Escobar Dra. Mayra Sáenz de Hernández Comité consultivo Dr. Francisco Manuel Castillo Dr. Mario Rafael Soto Villalta Dra. Evelyn Roxana Castro de Argueta Programa nacional de Tuberculosis y Lic. Daniel Enrique Castro Enfermedades Respiratorias Dr. Gilberto Anibal Ayala Lic. Bessy Velis Dr. Henry Vladimir Alfaro Hospital Nacional "Dr. José Antonio Saldaña" Dra. Iyali Quintanilla Dra. Mercedes Menjívar Dr. Álvaro Sandoval Vílchez Hospital Nacional Rosales Dra. Amalia de Paz Dr. Enrique E. Posada Maldonado Dr. Luis Castaneda Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom Dr. Guillermo Martínez Dr. Otto Iván Meléndez Rivas Dra. Carmen Elena Albanez de Ayala Instituto Salvadoreño del Seguro Social Dr Rafael López Urbina Licda. Susana Blanco Dra. Gloria Arévalo Lic. David López Molina Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención Dra. Mirna Panameño Dirección General de Centros Penales Hospital Nacional de la Mujer “ Dra. María Isabel Dra. Nancy Ruiz Rodríguez” Licda. Yanira Meléndez Laboratorio Nacional de Referencia Dr. Humberto Andreu Programa Nacional de ITS/VIH/Sida Dra. Gilma Ramos FOSALUD Licda. Marta Isabel Calona de Ábrego Asociación Nacional de Enfermeras Salvadoreñas Dr. Oscar Salomón Zepeda Asociación Salvadoreña de Neumología Dr. Carlos Eduardo Hernández Osegueda Dr. Walter Portillo Hospital Nacional “ San Juan de Dios” de Santa Ana Dr. Ulises Vásquez Hospital Nacional Chalchuapa Licda. Alba Armida Escobar de Segura Dirección Nacional de Hospitales 5  Índice I. Introducción 8 II. Objetivos 9 III. Ámbito de aplicación 9 IV. Marco conceptual 9 1. Tuberculosis y diabetes 10 2. Tuberculosis en la edad pediátrica 10 V. Contenido técnico 11 A. Educación en salud con énfasis en TB 13 B. Prevención 15 C, Control de infecciones con énfasis en tuberculosis 16 D. Detección y búsqueda de casos 16 E. Clasificación 18 F. Diagnóstico 18 G. Tratamiento 30 H. Seguimiento de casos y contactos 36 I. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos 40 (RAFA) 42 J. Tuberculosis fármacorresistente K. Coinfección tuberculosis y virus de inmunodeficiencia 47 humana (TB/VIH) L. Tratamiento para la infección latente por tuberculosis 49 (ILTB) M. Tuberculosis y diabetes 51 N. Tuberculosis y migración 53 Ñ. Tuberculosis en la niñez 55 O. Sistema de registro 64 VI. Disposiciones finales 67 VII. Vigencia 67 VIII. Referencias bibliográficas 68 IX. Terminología 69 X. Anexos 70 6 Acuerdo n.º 1513 El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud I. Que la Constitución, en su artículo 65, determina que la salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento; II. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, en el artículo 42, numeral 2), establece que compete al Ministerio de Salud: Dictar las normas y técnicas en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población; III. Que la Ley del Sistema Nacional Integrado en Salud en sus artículos 1,2.3 y 13, que se establece un Sistema Nacional Integrado en Salud, que está constituido por las instituciones públicas y privadas que de manera directa e indirecta se relacionan con la salud, siendo el Ministerio de Salud, el ente rector de dicho Sistema, por lo que está facultado para coordinar, integrar y regular el mismo. IV. Que de acuerdo a lo establecido en los artículos 149 y 151 del Código de Salud, el Ministerio de Salud para el control de la tuberculosis dictara las normas y se acordarán las acciones que, en forma integrada; tendrán por objeto la prevención de la enfermedad; diagnóstico, localización y el adecuado tratamiento, control y rehabilitación de los enfermos. Estas normas y acciones serán obligatorias en todos los establecimientos de salud públicos y privados. Así mismo es obligatorio para todo enfermo de tuberculosis y cualquiera enfermedad transmisible, someterse al tratamiento indicado, tanto ambulatorio como hospitalario; y las autoridades de seguridad pública, darán todo su apoyo al Ministerio, para que esta disposición se cumpla; V. Que con fecha veintiocho de septiembre de dos mil quince, se emitieron los Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis, el cual se hace necesario actualizar, con el fin de incorporar las recomendaciones emitidas por el Comité Luz Verde de la región de las américas y OPS, en el año 2019. Así como adecuarlo a las directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente, año 2019. VI. Que mediante Acuerdo Ministerial n.° 1219 BIS, del 15 de agosto de 2020, se delegó por parte del Titular del Ministerio de Salud, al Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud, la suscripción de los documentos legales y oficiales que se elaboren en la Dirección de Regulación , como parte de la rectoría del Ministerio, por lo cual está dicho funcionario delegado para firma de los presentes lineamientos. POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir los siguientes: “Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis” 7  I. Introducción El “Plan Cuscatlán”, en el componente de salud, propone que “es imperativo ampliar la cobertura de los servicios de salud, mejorando el acceso a los mismos, la calidad y la calidez en la atención, basados en los principios de universalidad, solidaridad, equidad, subsidiariedad e institucionalidad”. Así también considera eje primordial del modelo la atención a la persona en su entorno familiar y comunitario; dando prioridad a la promoción de la salud y prevención del daño, sin descuidar el aspecto curativo y de rehabilitación.1 Para dar cumplimiento a los objetivos, metas e indicadores planificados en el componente de prevención y control de la tuberculosis, el país adopta las directrices y definiciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), para ser desarrollados en las Redes Integradas e Integrales de Salud (RIIS), con un enfoque integral para poner fin a la tuberculosis. El Ministerio de Salud, a través del Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (PNTYER), para dar respuesta al Modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario, emite la tercera edición de los Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis, que permite actualizar su contenido, contribuyendo de esa manera al desarrollo de las acciones integrales de forma transversal a través de las RIIS, de manera que faciliten la búsqueda, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de casos de tuberculosis (TB), para ser aplicados por el personal de salud, tanto público como privado, buscando el diagnóstico precoz, aplicando nueva tecnología, así como, la adaptación de esquemas de tratamiento para la TB sensible y resistente, establecidas en las Directrices unificadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis fármacorresistente. 1 Bukele Nayib, Modernización del Estado, Plan Cuscatlán. 2019 8  II. Objetivos General Establecer las disposiciones para la prevención y control de la tuberculosis, para su aplicación por el personal del Sistema Nacional Integrado de Salud para incidir en la reducción de la morbimortalidad causada por la enfermedad. Específicos 1. Establecer las lineamientos para el abordaje integral y multidisciplinario de las personas con tuberculosis, en los establecimientos del Sistema Nacional Integrado de Salud. 2. Impulsar la promoción, prevención, detección temprana y la participación comunitaria para el control de la tuberculosis. III. Ámbito de aplicación Están sujetas a la aplicación de los presentes lineamientos técnicos, el personal de los miembros del Sistema Nacional Integrado de Salud. IV. Marco conceptual La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa crónica, provocada en la mayoría de los casos por Mycobacterium tuberculosis. El bacilo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias, en algunos casos puede diseminarse desde los pulmones a otras partes mediante el flujo sanguíneo, sistema linfático, vías aéreas o por extensión directa a otros órganos. Las medidas de control de infecciones, se describen en orden de prioridad a continuación: 1. Medidas de control administrativo y gerencial: tienen como objetivo reducir la exposición del trabajador de salud y de los pacientes al Mycobacterium tuberculosis. 2. Medidas de control ambiental: tienen como objetivo reducir la concentración de las partículas infecciosas. 3. Medidas de protección respiratoria: protegen al personal de salud en áreas donde la concentra- ción de núcleos de gotitas infecciosas, no puede ser reducida. 9 1. Tuberculosis y diabetes La tuberculosis (TB) y la diabetes mellitus (DM) son problemas de salud de gran relevancia. Diversas investigaciones han mostrado que la TB y la DM, se presentan con frecuencia de forma conjunta en los adultos y esta comorbilidad requiere de un manejo más complejo. Las personas con DM, poseen hasta tres veces más riesgo para desarrollar TB y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TB resistente a fármacos, con el consecuente impacto para la salud de sus contactos inmediatos; también existe un mayor riesgo de infección con el Mycobacterium tuberculosis, así como de activación de la infección latente por este microorganismo.2 La tuberculosis (TB) y la diabetes mellitus (DM) son dos condiciones que actualmente, han cobrado gran importancia, por ubicarse dentro de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el mundo. Una alta proporción de casos de tuberculosis podría evitarse, si se identifican los factores de riesgo en personas con enfermedades no transmisibles y que facilitarían el diseño e implementación de medidas de prevención y control en las personas consideradas de mayor vulnerabilidad, para el desarrollo de tuberculosis. 2. Tuberculosis en la edad pediátrica A) Importancia de la tuberculosis en la edad pediátrica Poner fin a la TB en niños, niñas y adolescentes, es una parte integral de la estrategia Fin de la TB, que está incluida con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y ha definido hitos y metas para poner fin a la epidemia mundial de la tuberculosis. El logro de estos objetivos, requiere la provisión de atención y prevención de la tuberculosis dentro del contexto más amplio de cobertura universal de salud. Las prioridades destacadas de TB infantil y adolescente, incluyen la necesidad de encontrar a los niños aun no diagnosticados con TB y vincularlos a la atención; prevenir tuberculosis en niños que están en contacto con casos de tuberculosis infecciosa (a través de implementación de investigación de contacto activo y provisión de tratamiento preventivo); y avanzar en la integración de la atención en salud infantil. B) Mecanismos de transmisión en la edad pediátrica 1. A través de secreciones (gotas infectadas) expelidas al toser, estornudar o reír, de persona en- ferma con TB pulmonar o TB laríngea a niño o niña, considerado contactocer cano. 2KimSJ, Hong YP, Lew WJ,Yang, Lee EG (1995) Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics. Valdespino-Gomez JL, et al. (2004) Tuberculosis and diabetes in southern Mexico, Diabetes Caree 27: 1584-1590. 10 2. Transmisión vertical (perinatal) en el embarazo, a través de la diseminación hematógena por medio de los vasos umbilicales, o en el momento del parto por aspiración o ingestión de líquido amniótico infectado o secreciones del canal vaginal. 3. A través de contacto directo con secreciones infectadas (esputo, saliva, orina, drenaje de una cavidad/absceso). 4. A través de trasplante de un órgano sólido como pulmón o riñón. La progresión de infección a enfermedad tuberculosa, generalmente se produce en los primeros dos años de la primoinfección tuberculosa; el riesgo de enfermedad pulmonar aumenta de 30 a 40% y se presentan lesiones pulmonares extensas y graves especialmente en niños y niñas menores de 5 años con inmunosupresión, desnutrición o VIH, entre otros. Los lactantes y preescolares tienen una probabilidad del 10 a 20% de desarrollar una enfermedad tuberculosa extrapulmonar diseminada grave (miliar, meníngea, osteoarticular, mesentérica) y con ello producirse muerte relacionada a TB. V. Contenido técnico Debido a que la tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, se deben ejecutar acciones de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, para lograr la integración y participación en forma persistente y sistemática de la población. Promoción El personal de salud, debe realizar promoción de la salud, para crear condiciones saludables a través de acciones concretas, desarrollar habilidades personales y generar mecanismos administrativos, organizativos y políticos, que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla permanentemente. Para realizar la promoción de la salud es importante tomar en cuenta lo siguiente: Apoyarse en acciones de abogacía, comunicación y movilización social dirigidas a superar resistencias, prejuicios y controversias, para conseguir compromisos en los diferentes niveles y apoyo para las políticas públicas de salud. Para que el proceso de promoción sea efectivo, es necesario hacer uso de la información, educación y comunicación para la salud (IEC), la cual se refiere al conjunto de intervenciones planificadas e interactivas, que combinan metodologías y tecnologías interdisciplinarias, con la finalidad de lograr cambios medibles en el conocimiento, actitudes y prácticas de la población, buscando sostenibilidad entorno a la satisfacción de las necesidades de salud. A través de un plan de comunicación, se debe informar a la población, que la mejor forma de prevenir la tuberculosis, es la detección precoz de las fuentes de contagio, es decir, de las personas con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva y la curación de éstos, a través de un tratamiento eficaz y estrictamente supervisado. Esto debe ir acompañado de 11  información sobre la forma en que se transmite y diagnostica la enfermedad, la importancia de la adherencia al tratamiento, para la curación y prevención de la farmacorresistencia. Los esfuerzos deben ir orientados a obtener la participación de la comunidad en las acciones desarrolladas, a través de ONG, organizaciones comunitarias y de la sociedad civil, con la finalidad de propiciar su empoderamiento y el cumplimiento de los objetivos y metas del programa para hacer visible la problemática y motivar la búsqueda de soluciones conjuntas. Todos los establecimientos de salud, deben elaborar y ejecutar el plan educativo anual participativo, dirigido al personal de salud, al usuario y la comunidad, tomando en cuenta los diferentes lugares donde se desenvuelvan las personas. El propósito de las actividades a realizar se resume en el siguiente cuadro. Cuadro 1. Propósito de las actividades a desarrollar Conocer, comprender y aplicar los presentes lineamientos técnicos, El personal de salud operativización y manejo programático de tuberculosis, en metodologías y técnicas educativas. Conocer, los signos y síntomas de la TB, comprender la necesidad del diagnóstico temprano, con la finalidad de que acepte el tratamiento y se El usuario adhiera al mismo, para lograr la curación de la enfermedad, aceptar el estudio de los contactos, y la importancia de diagnosticar la coinfección TB/VIH y otras comorbilidades. Proporcionar información sobre la enfermedad y la importancia de su participación activa en la promoción, prevención, detección y tratamiento de La comunidad la tuberculosis, a través de la organización comunitaria y la movilización social. La población en general debe recibir información sobre signos y síntomas de la tuberculosis para la detección oportuna de sintomáticos respiratorios. Ademas las instituciones del SNIS, deben establecer coordinación con los medios de comunicación comunitarios, para la difusión de información sobre tuberculosis, dirigida a grupos organizados y a la población en general. Así mismo deben capacitar a personas voluntarias de la comunidad, para que participen orientando a la población, identificando sintomáticos respiratorios y supervisando tratamientos. Se debe entregar a cada voluntario, material de apoyo educativo, y promover la organización de las personas afectadas por la tuberculosis, para favorecer la educación entre pares con el objetivo de fomentar la adherencia al tratamiento en las personas a quienes se les haga el diagnóstico de tuberculosis. Para la elaboración y ejecución del plan educativo anual participativo, se debe coordinar con los miembros del SNIS, a través de la iniciativa Alianza Público-Público y Público-Privado (APP), para lograr una participación activa en el desarrollo de actividades de promoción, prevención y control de la tuberculosis. Además impulsar el trabajo intersectorial, la educación sobre tuberculosis en los centros laborales, detección de personas sintomáticas respiratorias, sensibilizar a los patronos o 12 representantes legales para que proporcionen apoyo al trabajador con tuberculosis, para que cumpla el tratamiento; así como evitar el estigma y discriminación. El personal de salud, debe coordinar con los centros educativos para impartir información y educación sobre la prevención, diagnóstico y control de la tuberculosis, así como para la identificación de personas sintomáticas respiratorias. Según el nivel que corresponda, se debe coordinar para capacitar en la operativización del programa de tuberculosis a personal del SNIS y centros penitenciarios. A. Educación en salud con énfasis en TB 1. Consejería Debe ser proporcionada por personal de salud capacitado. Ésta se considera un diálogo confidencial entre el orientador y el usuario, que busca disipar temores y reducir ansiedad; así también, debe proveer elementos para que el usuario tome decisiones acerca de su situación de salud y pueda comprometerse a participar conscientemente en el auto cuidado y cumplir con las indicaciones brindadas por el personal de salud, hasta lograr su curación. Los pacientes con tuberculosis deben recibir como mínimo cinco consejerías distribuidas de la siguiente manera: tres consejerías de tuberculosis y dos sobre el VIH (pre y post prueba), excepto los pacientes ya diagnosticados con VIH, con el propósito de lograr la adherencia al tratamiento, disminuir o eliminar barreras, prácticas de riesgo y adquirir conductas saludables. 1.1 Consejería al inicio del tratamiento Se debe abordar las temáticas siguientes: a) Conocimiento previo acerca de la enfermedad, mitos, creencias y temores. b) Conocimiento sobre métodos diagnósticos, por el cual se detecto la enfermedad y evaluar el grado de comprensión acerca de la misma. c) Antecedentes sobre tratamiento previo del paciente o un familiar, prácticas de riesgo y problemas sociales. d) Identificación de contactos. e) Permanencia en el domicilio o posible cambio de este o de lugar de trabajo, para coordinar su referencia a otro establecimiento de salud en forma oportuna. f) Educación sobre la enfermedad, exámenes de control, tratamiento que va a recibir y la importancia que éste sea estrictamente supervisado (utilizar material educativo existente). g) En mujeres en edad fértil, orientar sobre la utilización de métodos anticonceptivos de barrera, para evitar el embarazo durante el tratamiento; debido a que la rifampicina disminuye la absorción de los anticonceptivos orales. 13 h) Posibles reacciones adversas a los medicamentos y la importancia de acudir al establecimiento de salud, si llegase a presentarla. i) Orientar sobre hábitos alimenticios adecuados según su estado nutricional. j) Impulsar la práctica de la etiqueta de la tos y control de infecciones a nivel de hogar. k) Aspectos psicosociales y emocionales relacionados a la enfermedad. l) Concientizar al paciente a cumplir con el tratamiento estrictamente supervisado en boca. m) Orientar sobre la importancia de realizarse la prueba del VIH (si el paciente es VIH conocido, reforzar sobre el auto cuido y adherencia al tratamiento). n) Solicitar información relacionada con aspectos de su vida familiar y social, que pueden incidir de forma positiva o negativa en el cumplimiento de su tratamiento (con quienes convive, en cual establecimiento quiere tomar el tratamiento, en donde trabaja). 1.2 Consejería al iniciar segunda fase El personal debe: a) Informar al paciente de la finalización de la primera fase y motivarlo a que continué cumpliendo con todo el tratamiento. b) Informar sobre resultados del seguimiento bacteriológico de control. c) Informar al paciente en que consiste la segunda fase del tratamiento y la importancia de continuar con el seguimiento bacteriológico. d) Reforzar la educación en salud, preguntando sobre la enfermedad, cómo se siente y aclarar posibles dudas, dificultades para cumplir con el tratamiento y otros aspectos que se consideren necesarios. e) Solicitar información relacionada con algunos aspectos de su vida familiar y social, que puedan incidir en forma positiva o negativa en esta fase. f) Solicitar al paciente la opinión sobre la atención que recibe en el establecimiento de salud o en la vivienda g) Indagar sobre la investigación de todos los contactos. h) Investigar sobre la presencia de reacciones adversas a los medicamentos. i) Verificar la realización de la prueba del VIH. 1.3 Consejería al final del tratamiento Consiste en: a) Informar al paciente que ha finalizado el tratamiento. b) Brindar información acerca de la tuberculosis, es importante mencionar que la TB no inmuniza, que puede volver a padecer la enfermedad, por lo cual ante el aparecimiento de síntomas 14  como: tos, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, es importante acudir al establecimiento de salud. c) Orientar acerca de que sus contactos (familiar, amigo o compañero de trabajo) pueden enfermar de tuberculosis, en cualquier momento, por lo tanto, deben acudir al establecimiento de salud al presentar síntomas respiratorios. 1.4 Consejería pre-prueba para VIH: Se imparte con el propósito de que la persona reciba información sobre la enfermedad, factores de riesgo, complicaciones y su asociación con TB, para realizar la prueba y detectar la presencia del VIH. 1.5 Consejería post-prueba de VIH: Se realiza con el propósito de informar a la persona acerca del significado del resultado de la prueba de VIH. Si el resultado es reactivo, debe proporcionarse a la persona, información precisa acerca de su situación actual y referir a la clínica de atención integral de pacientes con VIH, en la red de establecimientos del SNIS, así como identificar fuentes de apoyo psicológico, emocional, familiar, entre otros. Si el resultado es negativo, debe proporcionarse recomendaciones sobre el uso de prácticas seguras. 2.Visita domiciliar El personal de salud debe realizar la visita domiciliar a las personas diagnosticadas con tuberculosis, en las primeras 24 a 48 horas, después de su diagnóstico, por un equipo multidisciplinario conformado por médico, enfermera, educador en salud y promotor de salud, según capacidad instalada, quienes desarrollaran las actividades siguientes: 1. Proporcionar educación en salud a la familia sobre las medidas preventivas y de control de la tuberculosis, solicitando su participación en el cuidado de la persona con TB. 2. Apoyar psicológica y emocionalmente al paciente y su familia, tratando de evitar los estigmas y discriminación que pueden existir sobre la enfermedad. 3. Educar al paciente y su familia, sobre la importancia de cumplir con todo el tratamiento de forma supervisada y reforzar sobre reacciones adversas al tratamiento. 4. Promover en el grupo familiar, el auto cuidado. 5. Promover prácticas de vida saludables. 6. Identificar, examinar y referir a los contactos. 7. Verificar el control de infecciones con énfasis en TB en el hogar. B. Prevención Es el conjunto de intervenciones realizadas por el personal de salud, con la finalidad de evitar la infección por el Mycobacterium tuberculosis y en caso que esta se desarrolle, tomar medidas para evitar el paso de infección a enfermedad. 15 Existen tres maneras de prevención: 1. Detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los casos de tuberculosis. 2. Tratamiento para la infección latente por tuberculosis (ILTB). 3. Vacunación con BCG, Bacilo de Calmette Guérin. (Lineamientos técnicos para la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles ,2015) Para prevenir la tuberculosis en la niñez, el personal de salud debe considerar los aspectos siguientes: 1. Los niños en contacto con una persona adulta con tuberculosis, dada la susceptibilidad a la infección y enfermedad tuberculosa, deben ser referidos a la Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF), para ser examinados e investigados, o de ser necesario al segundo o tercer nivel de atención, para evaluación por médico pediatra. 2. En niños considerados como contacto intradomiciliar del caso de TB. debe recibir consulta médica e indicar los estudios de laboratorio y de gabinete necesarios para descartar la enfermedad 3. Debe conocer que la vacuna BCG previene las formas de TB miliar y meníngea, que pueden ser mortales. 4. Orientar al grupo familiar para prevenir la enfermedad principalmente en medidas como:  Taparse la boca al toser o estornudar (etiqueta de la tos).  Evitar el hacinamiento, en la medida de lo posible.  Mejorar la ventilación de las habitaciones.  Consejería sobre alimentación balanceada. C. Control de infecciones con énfasis en tuberculosis La implementación de medidas recomendadas a nivel nacional,tiene por objetivo la prevención y el control de la transmisión del M. tuberculosis y otras enfermedades respiratorias. La implementación del control de infecciones con énfasis en TB, debe realizarse según los diferen- tes niveles de aplicación: 1) Actividades de control de infecciones a nivel nacional. 2) Actividades de control de infecciones a nivel de establecimientos de salud. 3) Actividades de control de infecciones a nivel de sitios de congregación. 4) Actividades de control de infecciones a nivel de hogares de pacientes con TB. (ver Lineamien- tos técnicos para el control de infecciones con énfasis en tuberculosis) D. Detección y búsqueda de casos El personal de salud debe identificar a la persona catalogada como sintomático respiratorio (SR), tanto a nivel institucional como comunitario, en los casos siguientes: 1) Personas que solicitan atención en salud, no importando el motivo. 16 2) Personas que se presenten con signos y síntomas sugestivos, tales como: tos persistente con expectoración por quince días o más, esputo sanguinolento, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y del apetito. 3) Personas que son ingresadas por otras causas a un hospital, con presencia de síntomas respiratorios persistentes. 4) Pacientes con exacerbaciones de enfermedades crónicas respiratorias como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, neumonía, entre otros, que no mejoran con el tratamiento convencional. 5) Personas a las cuales se ha realizado radiografía de tórax y presenten imágenes que reflejen características sugestivas de TB pulmonar. 6) Contactos de pacientes, que llenen el criterio de SR. 7) Personas con tos y expectoración persistente que sean detectadas en las visitas domiciliarias, por personal de salud o colaboradores voluntarios de la comunidad. 8) En grupos de riesgo y vulnerabilidad como: contacto de caso índice, contactos de caso con bacteriología positiva, contactos de TB multidrogorresistentes (TB MDR), contactos de personas privadas de libertad, trabajadores de salud, adultos mayores, personas en situación de calle, drogodependientes, alcohólicos crónicos, personas con diabetes, enfermedad renal crónica, inmunosuprimidos y personas migrantes. Personas con VIH que presenten tos actual, según algoritmo clínico de descarte para esta población. 9) A todo paciente que padece diabetes mellitus y es sintomático respiratorio, se le debe descartar TB y a todo paciente con TB se le debe investigar diabetes mellitus. Ante la presunción de que una persona adolezca de TB, el personal de salud debe proceder a: 1) Registrarlo en el libro de registro de sintomáticos respiratorios (PCT-2), llenándolo de acuerdo al instructivo, anotar el riesgo y vulnerabilidad y los resultados de las baciloscopías y/o prueba rápida molecular (MTB/RIF), en las casillas correspondientes. 2) Llenar en forma completa y con letra legible la solicitud del examen bacteriológico de tuberculosis (PCT-3). En el caso de baciloscopía llenar una boleta por muestra. Si se requiere, prueba rápida molecular (MTB/RIF), cultivo o tipificación y resistencia, debe especificar correctamente los motivos de indicación y enviar una boleta original y dos copias. 3) Entregar al paciente los frascos, para recolectar la muestra de esputo, previamente rotulados con el nombre completo y número de muestra; orientarlo sobre la forma correcta de la obtención de una buena muestra de esputo. El responsable del programa de tuberculosis del establecimiento de salud, que diagnostica casos y los refiere a otros establecimientos para ingreso al programa, debe registrarlos en el libro de referencia de pacientes con TB (PCT-1) y enviarlos con su respectiva hoja de referencia y retorno de pacientes con TB (PCT-8B), al establecimiento de salud correspondiente o donde el paciente lo solicite, para la administración y seguimiento del tratamiento supervisado; si el paciente será tratado 17 en el mismo lugar donde se hizo el diagnóstico, se debe ingresar en el registro general de casos de TB (PCT-5) según el criterio de ingreso. E. Clasificación La tuberculosis se clasifica en pulmonar, extrapulmonar y meníngea. Puede ser bacteriológicamente confirmada o clínicamente diagnosticada (bacteriología negativa). Las definiciones de cada tipología se presentan en el cuadro siguiente. Cuadro 2. Clasificación de la tuberculosis a) Bacteriología positiva: persona que presenta TB pulmonar confirmada con baciloscopía, prueba rápida molecular MTB/RIF o cultivo BAAR, ya sea de esputo o lavado bronquial, que compromete el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. Tuberculosis b) Tuberculosis pulmonar cínicamente diagnosticada (bacteriología negativa): no pulmonar cumple con los criterios para la confirmación bacteriológica, pero el paciente ha sido diagnosticado con tuberculosis activa por un médico quien ha decidido administrar un ciclo completo de tratamiento. Esta definición incluye los casos diagnosticados con rayos X sugestiva o histología sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmación de laboratorio. Si estos casos, posterior a comenzar el tratamiento antifímico, resultan ser bacteriológicamente confirmados, deben ser clasificados como bacteriológicamente confirmados. La TB miliar para fines de registro y notificación se clasifica como pulmonar. Se refiere a los casos de tuberculosis bacteriológicamente confirmado o clínicamente Tuberculosis diagnosticados que involucran a otros órganos fuera de los pulmones: pleura, ganglios linfáticos, abdominal, genitourinaria, piel, huesos, meninges. extrapulmonar La tuberculosis con linfadenopatía intratorácica (mediastinal o hiliar) o tuberculosis con derrame pleural, sin anormalidades radiográficas en los pulmones, constituyen casos de tuberculosis extrapulmonar. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Definiciones y marco de trabajo para la notificación de TB, revisión 2013. F. Diagnóstico Los métodos diagnósticos a utilizar y el tipo de secreción o fluido corporal a evaluar para la búsqueda de TB, dependerá del sitio anatómico en el que se sospeche la enfermedad. El personal de salud debe considerar en una persona los criterios clínicos, epidemiológicos y usar los métodos de apoyo diagnósticos autorizados por el MINSAL de acuerdo a la evaluación clínica y disponibilidad de los mismos, siendo estos: 1) Baciloscopías, 2) Cultivos BAAR, 3) Prueba rápida molecular (MTB/RIF). 4) Biopsias para prueba histológica y microbiológica, 5) Prueba de tuberculina (PPD), 18 6) Adenosin deaminasa (ADA) 7) Radiografía de tórax, 8) Tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética nuclear. 1. Baciloscopía La baciloscopía de esputo es uno de los métodos más utilizados para el diagnóstico de la TB; se puede realizar a través de la técnica de coloración de Zielh Neelsen. Este método de tinción puede utilizarse en esputo y en otras muestras como tejidos y líquidos corporales (orina, líquido cefalorraquídeo, pleural, ascítico, articular entre otros). Para obtener una muestra de esputo de calidad, se debe indicar al paciente lo siguiente: a) Recolectar la muestra de esputo, en un área con ventilación (seleccionada por el establecimiento) y no en lugares cerrados. b) Enjuagarse la boca con agua antes de tomar la muestra, con el objetivo de eliminar restos alimentarios. c) Sonarse la nariz antes de tomar la muestra, para evitar que la secreción nasal sea proporcionada como flema. d) Debe inspirar profunda y lentamente, luego retener por un instante el aire en los pulmones, y después toser con fuerza y expectorar dentro del frasco, procurando que el esputo no contamine el exterior del mismo. e) Debe repetir el proceso anterior tres veces hasta obtener suficiente muestra. f) Cerrar bien el frasco. g) Entregar el frasco a la persona responsable del programa de TB en el establecimiento de salud, al promotor de salud o al voluntario de la comunidad. Si el personal de salud apoya al paciente para la toma de la muestra, debe usar respirador N-95. Para el diagnóstico de TB, se debe solicitar a la persona SR dos muestras de esputo, para realizar las baciloscopías, cumpliendo los siguientes indicaciones: a) La primera muestra se recolecta en el momento de la consulta y el procedimiento debe ser supervisado por el personal. b) La segunda muestra debe ser recolectada por el paciente en su casa, al despertarse por la mañana. c) Las dos muestras deben ser rotuladas en el cuerpo del frasco, anotando nombres y apellidos del usuario, número de registro (si se tiene) y de muestra. d) Es responsabilidad de todos los establecimientos el recolectar las muestras de esputo y si no se cuenta con laboratorio, enviarlas al laboratorio de referencia correspondiente. e) Para que la conservación sea óptima, el tiempo promedio entre la recolección de la muestra de esputo y su procesamiento, no debe ser mayor de cinco días. Por lo que se deben enviar las muestras, al laboratorio de referencia, como mínimo dos veces por semana. f) Las muestras que se recolecten, deben ser resguardadas en refrigeración entre 2 y 8 grados centígrados o en un lugar fresco y protegido de la luz solar. 19 Es responsabilidad del personal de salud, asegurar que los pacientes SR, entregue dos muestras de esputo. Cuando la persona tiene dificultad para expectorar y dar la muestra de esputo, el personal de salud, debe: a) Indicar una nebulización con 3 cc de solución salina normal al 0.9% o solución salina hipertónica al 3% según disponibilidad, para facilitar la movilización de secreciones bronquiales y obtener la expectoración (inducción de esputo). b) Cuando el paciente tiene dificultad para tomar la muestra, tal es el caso de los niños, niñas, personas con retraso mental, problemas psiquiátricos o neurológicos, entre otros; se deben referir al hospital de segundo o tercer nivel de atención. En el caso de los niños y niñas, para que sean evaluados por pediatra y los adultos para que sean evaluados por especialistas como internistas, infectólogos o neumólogos y se les realice aspirado gástrico o broncoscopía, para la obtención de muestras o para el diagnóstico clínico. Cuadro 3. Informe de resultado de baciloscopías Campos de inmersión Número de bacilos encontrados Reporte observados No se observan BAAR en 100 campos Negativo Número exacto de bacilos observados en los 100 De 1 a 9 BAAR en 100 Campos campos De 0 -1 BAAR por campo en 100 campos + ** De 1 –10 BAAR por campo en 50 campos ++ Más de 10 BAAR por campo en 20 campos +++ Fuente: Victorino Farga, José Antonio Caminero. Tuberculosis, tercera edición. 2011. **Para reportar una baciloscopía como positiva una cruz (+), debe haber visto como mínimo, más de diez bacilos en todos los campos observados. 2. Cultivo BAAR Los procedimientos realizados para cultivos BAAR, incluyen el método de Petroff con medio de cultivo de Löwenstein Jensen o el método de Kudoh que utiliza el medio de cultivo Ogawa. Se debe de indicar cultivo más tipificación y sensibilidad en los siguientes casos: a) Alta sospecha de TB y dos baciloscopías negativas b) Sospecha de tuberculosis infantil c) Sospecha de tuberculosis extrapulmonar d) Personas con VIH y con sospecha de TB e) Fracaso 20 f) Pérdida en el seguimiento g) Recaída h) Contacto de caso TB-MDR o TB-RR i) Antecedente o estancia actual en centro penitenciario o bartolinas j) Coinfección TB/VIH k) No negativizan al segundo, cuarto o quinto mes de tratamiento l) Baciloscopías con uno a nueve bacilos en cien campos m) Migrante nacional o extranjero n) Paciente con tratamiento antituberculoso que no mejora clínicamente, aunque las BK de control sean negativas o) Micobacteriosis p) Personas con diabetes q) Caso TB-RR o TB-MDR r) Personal de salud s) Poblaciones originarias t) Población en situación de calle Siempre que se envíen muestras para cultivo o se soliciten resultados, el personal de salud debe llevar y registrar en el libro de envío de cultivos BAAR (PCT-11), en el cual se encuentran todos los datos del paciente a quien se le ha solicitado y tomado la muestra. El resultado del cultivo se debe entregar en un máximo de sesenta días. Es responsabilidad del establecimiento de salud que envió la muestra retirar el resultado. El laboratorio es el responsable de generar el reporte escrito del resultado del cultivo cualquiera que fuese el resultado. Si el resultado se encuentra como contaminado, el laboratorio debe reportarlo inmediatamente al establecimiento que remitió la muestra, para que tomen una nueva. Cuadro 4. Informe de resultados de cultivos BAAR Registrar Si se observa Contaminado Todos los tubos inoculados con la muestra se han contaminado Negativo Sin desarrollo, luego de la inspección de la octava semana de incubación Número de colonias exacto Entre 1 y 19 colonias en el total de medios sembrados + 20 a 100 colonias ++ Más de 100 colonias (colonias separadas) +++ Colonias incontables (colonias confluentes) Fuente: Ministerio de Salud, Lineamientos técnicos para el diagnóstico y control de la tuberculosis en el laboratorio clínico, 2019 21 3. Prueba molecular rápida (MTB/RIF) El personal de salud, al indicar esta prueba debe conocer: 1. Es una prueba molecular rápida; es una técnica de PCR (reacción en cadena de polimerasa) en tiempo real, de tecnología sencilla y reproducible. Puede dar resultados en un plazo de dos horas, con una excelente concordancia con los métodos convencionales. 2. Es un método automatizado de diagnóstico específico de TB mediante la amplificación del ácido nucleico del M. tuberculosis en un cartucho para realizar la prueba, que además de detectar el ADN del M. tuberculosis, es capaz de detectar mutaciones en el gen rpoB demostrando de esta manera resistencia a la rifampicina. La prueba molecular rápida (MTB/RIF) está indicada en los casos siguientes: a) Sintomático respiratorio con 2 BK(-) y con TB presuntiva. b) Paciente con VIH con signos y síntomas sugestivos de TB. c) Privados de libertad o con antecedente; con signos y síntomas sugestivos de TB pulmonar. d) SR con diabetes. e) SR con inmunodeficiencias. f) Caso TB que no negativizan al segundo, cuarto, quinto mes de tratamiento; o en el noveno mes, en caso de retratamiento. g) Antes tratados (recaídas, fracasos, pérdida en el seguimiento). h) Sospecha de TB extrapulmonar i) Contactos de caso TB-MDR o TB-RR j) Niños con TB presuntiva. k) Personal de salud. l) Otros m) Indicación por resultado previo (en caso que el resultado de error o inválido, se procesa nueva muestra) El uso de esta prueba según población de riesgo, está detallada en el algoritmo establecido en el anexo 19. Los requisitos para la toma, conservación y envío de muestras de esputo, lavado bronquial u otras muestras, para la prueba molecular rápida(MTB/RIF) es igual que para el cultivo BAAR, estos son: a) Cantidad mínima de cinco mililitros de muestra. b) Sólo se requiere una muestra de esputo, lavado bronquial u otro tipo de líquido o tejido corporal, conservando la cadena de frío y triple embalaje. c) Las muestras deben ser trasladadas por el establecimiento, hacia el laboratorio de referencia de 22  la región que corresponda. d) La muestra se debe enviar con una boleta de PCT-3, correctamente llena y en la cual se especifique el motivo de indicación y el tipo de prueba. e) Se podrán enviar muestras de tejidos (en solución salina normal) y fluidos extrapulmonares excepto orina, sangre y heces, previa evaluación de un médico especialista, f) El resultado deberá estar disponible en los primeros cinco días después de recibida la muestra (dependiendo de la demanda y capacidad instalada). g) Se debe interpretar como resultado positivo cuando el equipo reporte: CMTB detectado RR no detectada CMTB detectado RR detectada. CMTB detectado RR indeterminada h) Se interpretará como resultado negativo cuando el equipo reporte: CMTB no detectado i) Otros posibles resultados Error Invalido No resultado (En estos casos se debe repetir la prueba con la misma muestra, si el resultado persiste, debe solicitar nueva muestra). Indicaciones generales para toma, conservación y transporte de muestra para cultivo BAAR y prue- ba molecular rápida (MTB/RIF) El personal de salud debe:  Informar al paciente la necesidad de recolectar muestra de esputo, con la técnica adecuada y proporcionarle el frasco de recolección de muestra.  Rotular adecuadamente el frasco de la muestra y conservarlo en un termo a una temperatura entre 2ºC a 8ºC, y luego ser enviado al laboratorio de referencia para su procesamiento.  Llenar de forma correcta y completa la hoja de solicitud de examen bacteriológico de tuberculosis (PCT-3), especificando el motivo de indicación del examen solicitado. Es responsabilidad del establecimiento de salud que envió la muestra para cultivo, estar pendiente del resultado del mismo, independientemente si este es positivo o negativo a M. tuberculosis y 23 registrarlo en PCT-11. El laboratorio debe informar por escrito, los resultados al establecimiento de salud que envió la muestra. Fotografía 1. Equipo para conservación y transporte de muestra para prueba rápida molecular (MTB/RIF) y cultivo 1. Envase primario: contiene la muestra. 2. Envase secundario: contiene el frasco con la muestra 3. Envase terciario: contiene el envase secundario. 4. Cadena de frío: termo con paquetes refrigeran- tes en el cual se ubica el envase terciario. Fuente: Ministerio de Salud, Lineamientos técnicos para el diagnóstico y control de la tuberculosis en el laboratorio clínico, 2019 Cuadro 5. Proceso para obtención de muestras Obtención de muestras Procedimiento La obtención del esputo por este medio se limita habitualmente a personas mayores de diez años, sin embargo si un niño menor de esa edad puede dar la muestra, deberá Por esputo espontáneo recolectarse. La muestra se debe recolectar preferentemente por la mañana y remitirla al laboratorio. Es muy utilizada en la niñez desde los seis años de edad y a veces en menores de esa edad, con sospecha de TB pulmonar, es recomendada para el diagnóstico microbiológico; también se debe utilizar en adultos con alta sospecha de TB y que no Por esputo inducido pueden expectorar. Una muestra puede ser suficiente ya que el rendimiento de esputo inducido es similar al de tres lavados gástricos. Este procedimiento es bien tolerado, pero pueden presentar efectos colaterales menores, como el incremento de tos, epistaxis, vómito o dificultad respiratoria. Por aspirado gástrico Método recomendado para recuperar del estómago las secreciones respiratorias que Ver Guía clínica para la han sido deglutidas por pacientes pediátricos que no pueden expectorar. Este atención pediátrica de la procedimiento se describe en anexo 14 y debe realizarse con el paciente hospitalizado, para garantizar mejor calidad de la muestra y lograr elevar la eficacia del diagnóstico por tuberculosis y la coinfección este método. La muestra debe ser en forma seriada durante dos días consecutivos. TB/VIH. En esta técnica se obtienen muestras de lavado y cepillado bronquial o biopsias Por fibrobroncoscopía: bronquiales para procesar estudios bacteriológicos e histológicos. Fuente: Elaborado por equipo técnico encargado de actualización de Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis. MINSAL, año 2020. 24 Dependiendo de los resultados bacteriológicos reportados (baciloscopía, cultivos y prueba rápida molecular (MTB/RIF), el personal de salud debe clasificar los casos y debe hacer las siguientes consideraciones: Cuadro 6. Clasificación de casos con base a resultados de pruebas bacteriológicas Resultados Clasificación y conducta a seguir Una persona con dos baciloscopías positivas o con una baciloscopía positiva más anormalidades radiográficas Debe registrarse como TB pulmonar bacteriología positiva compatibles con una tuberculosis pulmonar activa, o con e iniciar tratamiento. baciloscopía que tenga de uno a nueve bacilos más cultivo o prueba rápida molecular (MTB/RIF) positivo. Toda persona SR cuyo esputo resulte positivo por prueba Debe clasificarse e ingresarse como caso de TB pulmonar rápida molecular (MTB/RIF) o cultivo BAAR. con bacteriología positiva e iniciar tratamiento. Toda persona SR con dos baciloscopías negativas, prueba Se debe investigar otra enfermedad por parte del médico rápida molecular (MTB/RIF) negativo o cultivo negativo tratante o ser referido a establecimiento de mayor complejidad. Toda persona sintomático respiratorio con dos Se debe iniciar tratamiento antituberculoso bajo el criterio baciloscopías negativas, prueba rápida molecular de médico especialista y dar seguimiento clínico según (MTB/RIF) negativo o en espera del resultado de cultivo y resultados del cultivo. altamente presuntivo de TB Fuente: Definiciones y marco de trabajo para notificación de tuberculosis, Revisión 2013 (actualizado en diciembre de 2014). Organización Mundial de la Salud. 4. Biopsias de tejidos para cultivos BAAR, prueba rápida molecular (MTB/RIF) e histopatología Las biopsias para cultivo y prueba molecular rápida (MTB/RIF), se deben recolectar en un frasco estéril, sin agregarle ningún preservante y deben ser conservadas en solución salina normal estéril y no en formalina y enviarla a laboratorio guardando la cadena de frio. Para la biopsia de ganglios y otros tejidos, se debe realizar el procedimiento dividiendo la muestra en dos partes: Una parte de la muestra: para macerado en solución salina normal que se enviará al laboratorio para realización de cultivo BAAR, no-BAAR y cultivo para hongos. La otra mitad de la muestra: en formalina, que se enviará a patología para la realización de estudio histopatológico. Si las muestras para cultivo no pueden enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia, deben almacenarse durante dos o tres días en refrigeración (no congelar) y deben ser enviadas lo más pronto posible, conservando la cadena de frío. Las muestras de líquido cefalorraquídeo y las otras secreciones (pleural, pericárdico, ascítico, entre otros), se deben recolectar en tubo de ensayo estéril. 25 5. Prueba de tuberculina o prueba cutánea de PPD El personal de salud es el responsable de la aplicación intradérmica de 0.1 ml del derivado proteínico purificado (PPD), esta se aplica en la región dorsal del antebrazo izquierdo. El resultado se mide a las setenta y dos horas posteriores a la aplicación. La lectura se obtendrá a través de la observación, palpación y medición de la induración cutánea y se mide en su diámetro transversal mayor. 5.1 Indicación para aplicación de PPD. Está indicada en todas aquellas personas que presenten mayor probabilidad de infección y también como herramienta diagnóstica en pacientes con sospecha de enfermedad tuberculosa, tales como: a) Niños contactos de pacientes con TB pulmonar o laríngea. b) Personas con VIH. c) Personal de salud de nuevo ingreso ubicado en zonas de riesgo de infectarse con el M. tuberculosis. d) Poblaciones de estudios epidemiológicos para conocer la prevalencia de infección. 5.2 Para realizar la prueba, el personal de salud debe: a) Informar al usuario sobre: Nombre de la prueba. Explicar que no se trata de una vacuna. La evolución temprana o tardía, en el sitio de la prueba y explicarle los hallazgos. Citar al paciente a las setenta y dos horas posteriores a la aplicación, para realizar la lectura de la misma y enfatizar sobre la importancia de acudir en la fecha y hora señalada. b) Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala de la jeringa, para poder medir la cantidad de líquido a inyectar, como se muestra en fotografía 2. c) Cargar más de 0.1 ml en la jeringa. Retirar el aire si se hubiese aspirado y hacer recorrer el líquido hasta que esté en el extremo del bisel y en línea de un décimo de ml. No desinfectar la piel antes de aplicar la inyección, solo en casos que la piel se observe sucia. d) Para efectuar la aplicación, tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Introducir cuidadosamente la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en la dermis, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo del brazo; el bisel debe quedar visible a través de ella. Inyectar lentamente la dosis exacta: 0.1 ml. e) La inyección debe dejar una pápula plana, pálida con los poros pronunciados (como cáscara de naranja) y un borde definido. Ésta pápula desaparece rápidamente, ocasionalmente puede provocar prurito. f) En general se debe admitir que la tuberculina debe ser interpretada y analizada en igual forma para vacunados o no vacunados con BCG, apoyándose más en la estratificación de su positivi- dad de acuerdo a los diferentes factores de riesgo presentes en cada paciente. 26  Fotografía 2. Procedimiento de la técnica para aplicación de PPD Fuente: MINSAL. Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, AÑO 2017 5.3 Lectura de la prueba La persona responsable de la lectura de la prueba de tuberculina debe : a) Medir sólo el área con induración, no se debe tomar en cuenta la zona con enrojecimiento. b) Hacer la medición con una regla corta (de diez o quince centímetros), transparente, flexible y milimetrada. c) Considerar que las principales fallas en la aplicación de la tuberculina se originan por: Dosis inapropiadas del biológico. Contaminación bacteriana. Exposición del biológico a la luz y al calor. Absorción del antígeno a las paredes del frasco. Mala técnica de aplicación. No respetar la fecha de expiración indicada en el frasco. Excepcionalmente, por razones administrativas, se puede leer entre las cuarenta y ocho o noventa y seis horas. Fotografía 3. Medición de induración por PPD Fuente: MINSAL. Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, Año 2017. 27 5.4 Situaciones donde se dan resultados erróneos en la lectura de PPD, tanto negativos como positivos Cuadro 7. Falsos positivos y falsos negativos en la lectura de PPD Falsos negativos: Falsos positivos: a) Casos de anergia: infecciones víricas (incluida VIH) o a) Relacionado con la lectura: inexperiencia bacterianas, vacunaciones con virus vivos (sarampión, o equivocaciones. rubéola, parotiditis, varicela, poliomielitis) menor o igual a b) Vacunación con BCG: puede producir 3 meses previos a la prueba, malnutrición, neoplasias, una respuesta significativamente positiva, terapia inmunosupresora o corticoide, recién nacidos o aunque no suele exceder los diez menores de 3 meses, primo infección tuberculosa, milímetros y disminuye su respuesta con enfermedades hematológicas, metabólicas, enfermedad el tiempo, no prolongándose más de los renal crónica (ERC). tres años. b) Relacionado con la tuberculina: desnaturalización por c) Infección por micobacterias no exposición a la luz o calor, absorción al contenedor tuberculosas (MNTB) que producen una o a la jeringa (parcialmente controlado por Tween 80), reacción positiva de la prueba por su dilución excesiva, contaminación de la dilución, similitud con el Mycobacterium caducidad o conservación inadecuada del biológico. tuberculosis. Contaminación bacteriana c) Relacionado con la administración: dosis inadecuada, de la solución, con la consiguiente inyección profunda o excesivamente superficial o en lugar reacción inflamatoria. muy vascularizado. d) Relacionado con la lectura: inexperiencia o error de interpretación. Fuente:: MINSAL. Equipo técnico para la actualización de Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis. 2020. Se considera prueba PPD positiva, los casos con características establecidas en el cuadro siguiente: Cuadro 8. Lectura y resultados de la prueba de tuberculina Prueba positiva Características Niños menores de 10 años, en contacto con un caso de TB bacteriología posi- tiva. Niños menores de 10 años con inmunodeficiencia primaria o secundaria: des- nutrición, insuficiencia renal crónica, paciente con trasplantes, diabetes, infección con Induración de la PPD igual VIH, padecimientos hemato-oncológicos, uso prolongado de esteroides o terapia inmu- o mayor de 5 milímetros nosupresora. Adultos con VIH en contacto con caso de TB bacteriología positiva Niños menores de 10 años, aunque no tenga ningún factor de riesgo. Se debe inves- tigar con otros estudios la presencia de enfermedad activa. Induración de la PPD igual Personal de salud de nuevo ingreso y que laboran en áreas de alto riesgo. o mayor de 10 milímetro Fuente: MINSAL. Guía clínica para la atención pediátrica de la tuberculosis y la coinfección TB/VIH, y Lineamientos técnicos para el control de infecciones con énfasis en TB. Año 2017. En casos excepcionales pueden observarse vesículas en el sitio de la aplicación, lo cual sólo indica 28 un estado especial de hiperergia, es decir una alergia exagerada. Fotografía 4. Reacción alérgica a la PPD Fuente: https://www.google.com/search?q=hiperergia+tuberculinica Precauciones en la aplicación de PPD El personal responsable del programa de tuberculosis debe tener en cuenta: a) La solución de PPD tuberculínico se debe conservar protegida de la luz y a una temperatura entre 2ºC a 8ºC, nunca congelar. b) Una vez cargada la cantidad necesaria (0,1ml) en la jeringa, debe administrarse en el período máximo de quince a treinta minutos, para evitar la absorción de la proteína por parte de las paredes de la jeringa. c) Los viales de tuberculina usados, deben ser conservados según indicaciones del fabricante, debiendo indicar la fecha de apertura, esto dependerá del lote adquirido, por lo que se recomienda leer el inserto. d) Verificar la fecha de caducidad del vial. e) No administrar la PPD hasta seis semanas después de la administración de vacunas de virus vivos (aunque no está contraindicada la administración simultánea de la vacuna y la prueba de la tuberculina). 6. Prueba adenosina deaminasa (ADA) Esta prueba, es una reacción enzimática, basada en la catalización de las purinas que se utiliza principalmente para el diagnóstico de la TB extrapulmonar: pleural, meníngea, mesentérica y pericárdica. Su sensibilidad y especificidad es superior al 95% en países de alta endemia. Para realizar la prueba de ADA, el personal de salud debe: a) Extraer al menos diez ml de líquido pleural, ascítico y pericárdico o 3 ml de líquido cefalorraquídeo en un tubo de ensayo estéril, sin anticoagulante y cumplir con el control de la temperatura entre 2ºC a 8ºC. b) Llenar correctamente el formulario de solicitud de la prueba, descrito en el anexo 15. c) Enviar en forma adecuada la muestra al laboratorio de referencia del Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar "Dr. José Antonio Saldaña", Hospital Nacional Rosales o ISSS, lo 29  más pronto posible en horas de la mañana para su procesamiento. d) El resultado es positivo de acuerdo a los parámetros de cada laboratorio, quien dará los rangos de referencia correspondientes y estos dependerán del tipo de muestra procesada, siendo diferente el resultado, según lugar anatómico. Ver Lineamientos técnicos para el diagnóstico y control de la tuberculosis en el laboratorio clínico, cuadro No. 16. 7. Radiografía de tórax El personal de salud debe reconocer que la radiografía de tórax, es un método complementario de uso en situaciones individuales (su reporte normal o anormal no excluye un caso de TB) y que por su sensibilidad puede permitir descubrir otras patologías diferentes a la enfermedad tuberculosa. Por su baja especificidad, no existen imágenes radiográficas patognomónicas de TB, esto debido a que se dificulta distinguir lesiones activas e inactivas, nuevas y antiguas de tuberculosis presuntivas o de cualquier otra lesión causada por otra enfermedad. Es por ello que no debe darse el diagnóstico de TB sólo con un estudio radiológico. En el paciente con VIH y otros pacientes con inmunosupresión, la radiografía de tórax puede presentar patrones atípicos como infiltrados, cavidades en las bases, derrame pleural, cardiomegalia por una TB pericárdica o ser normal. La radiografía de tórax se debe indicar en los siguientes casos: a) Pacientes sintomáticos respiratorios y con baciloscopías negativas. b) Niños y niñas menores de diez años con sospecha de TB y contactos de casos de TB en todas las formas. c) En el estudio de contactos, donde se requiera para evaluación médica. d) En pacientes con inmunosupresión: VIH, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, pacientes con problemas hematológicos, entre otros, con sospecha de TB. e) En pacientes privados de libertad con TB presuntiva. f) Sospecha de TB extra pulmonar. 8.Tomografía de tórax Este estudio quedará sujeto a criterio del médico especialista, quien está a cargo del paciente, en base a los hallazgos encontrados en la radiografía de tórax o a la correlación clínica que haga de cada caso en particular. G. Tratamiento Los objetivos del tratamiento estrictamente supervisado de TB son: a) Curar al paciente de TB. b) Disminuir la morbimortalidad por TB. c) Evitar recaídas d) Disminuir la transmisión de TB a otras personas. 30  e) Evitar fármacorresistencia. f) Vigilar adherencia al tratamiento. g) Vigilar reacciones adversas que podrían presentar los pacientes. Así también, debe informar a la persona con TB y a su grupo familiar o social, sobre la importancia de curarse, cumpliendo el tratamiento indicado, el cual debe ser estrictamente supervisado por el personal de salud o un voluntario previamente capacitado. 1. Inicio del tratamiento El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible (no más de cinco días) al tener el diagnóstico confirmado con bacteriología positiva, o con otra prueba diagnóstica y en todo paciente que cumpla con la definición de caso de TB. Estrategia para administrar el tratamiento: Tratamiento ambulatorio: debe ser estrictamente supervisado por el personal de salud o volun- tario previamente capacitado. En el paciente hospitalizado: el tratamiento debe ser administrado por personal hospitalario, quien además debe llenar la papelería correspondiente según se detalla a continuación: Ficha de tratamiento de TB (PCT-7). Hoja de referencia de pacientes con TB (PCT-8A). Registrar en el libro de Registro de referencia de pacientes con tuberculosis (PCT-1) y referir al paciente al ser dado de alta, al establecimiento de salud más cercano al domicilio, para conti- nuar la administración de los medicamentos, siempre estrictamente supervisado. El tratamiento antituberculoso es completamente gratuito y el personal de salud debe supervisar su administración, verificando que el paciente lo ingiera, independientemente de su condición, locali- zación, tipo de paciente o del nivel de atención donde se haya realizado el diagnóstico. Todas las formas y fases de tratamiento se describen a continuación en cuadro 9. Cuadro 9. Resumen de regímenes terapéuticos recomendados Fases de tratamiento Régimen de Paciente con diagnóstico de tuberculosis Fase tratamiento Primera fase de continuación Casos nuevos de TB pulmonar o Nuevos extrapulmonar, incluye casos con coinfección 2HRZE6 4H6R6 sensibles TB/VIH y privados de libertad. 31 Retratamientos Caso TB pulmonares o extrapulmonares, 4HRZE6 5H6R6 sensibles que recibió tratamiento previo. Pacientes menores de diez años con TB pulmonar clínicamente diagnosticada, tuberculosis ganglionar intratorácica, linfadenitis tuberculosa periférica. 2HRZ6 4H3R3 Pacientes menores de diez años con TB pulmonar o extrapulmonar y con VIH. Enfermedad pulmonar extendida (miliar), TB Niñez pulmonar con bacteriología positiva, las formas graves de TB extrapulmonar (excepto meningitis tuberculosa y TB osteoarticular) 2HRZE6 4H3R3 Paciente con TB pulmonar bacteriología negativa con extensas lesiones del parénquima, todas las formas de TB extrapulmonar Meningitis tuberculosa y TB osteoarticular 2HRZE6 10 H3R3 Caso de TB-RR o TB-MDR confirmado o Esquema estandarizado altamente presuntivo con o sin VIH, incluye TB Casos Resistentes o regímenes individualizados resistente en la niñez y otros grupos para esta categoría. vulnerables. Fuente: Organización Mundial de la Salud, Tratamiento para la Tuberculosis, Directrices para los Programas, 2017. Cuadro 10. Medicamentos antituberculosos individualizados de primera línea para casos sensibles. Dosis recomendadas Primera fase Fase de continuación Medicamento individualizado Dosis y rango Dosis y rango (mg/ Dosis máxima diaria Dosis máxima (mg/kg/peso) kg/peso) (mg) Isoniacida (H) 100 mg o 300 mg 5 (4- 6 ) 400 10 (8-12) 900 Rifampicina (R) 300 mg 10 ( 8-12) 600 10 (10-12) 600 Pirazinamida (Z) 500 mg 25 (20-30) 2000 mg 35 (30-40) 2500 mg Etambutol (E) 400 mg 15 (15-25) 1600 mg 30 (25-35) 2000 mg Fuente: Organización Mundial de la Salud, Tratamiento para la Tuberculosis, Directrices para los Programas, 2017. 32  Cuadro 11. Medicamentos combinados de dosis fijas, primera línea. (casos sensibles) Casos nuevos Combinado 4 drogas Combinado 2 drogas Isoniacida 75 + Rifampicina 150mg + Isoniacida 75 mg + Rifampicina 150 mg * (uso diario) Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg Isoniacida 150 mg + Rifampicina 150 mg) (Número de tabletas (3 veces semana) según rango de peso) (Número de tabletas según rango de peso) 30-39 kg 40-54kg 55-70 kg >71 Kg. 30-39 kg 40-54kg 55-70 kg >71 Kg. 2 3 4 5 2 3 4 5 Retratamientos Primera fase Fase de continuación 4 meses de combinado 4 drogas 5 meses de combinado de dos drogas Isoniacida 75 + Rifampicina 150mg+ Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg 30-39 kg 40-54kg 55-70 kg >71 Kg. 30-39 kg 40-54kg 55-70 kg >71 Kg. 2 3 4 5 2 3 4 5 Fuente: Organización Mundial de la Salud, Tratamiento para la Tuberculosis, Directrices para los Programas, 2017. Guía operacional para el control de la tuberculosis y uso de medicamentos combinados, OMS 2002. 2. Régimen de tratamiento para casos sensibles Está indicado en casos nuevos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar bacteriológicamente positivos o clínicamente diagnosticados. a) Para casos nuevos TB, TB/VIH y privados de libertad: 2(HRZE)6/4(HR)6 ✔ Primera fase o intensiva ˉ Frecuencia: diario exceptuando los domingos (seis días/semana). ˉ Duración: dos meses (ocho semanas). ˉ Número de dosis: cincuenta dosis. ✔ Segunda fase o de continuación ˉ Frecuencia: seis veces por semana exceptuando los domingos. ˉ Duración: cuatro meses (dieciséis semanas). ˉ Número de dosis: cien dosis. 33  b) Régimen para casos sensibles en retratamiento 1) Está indicado en pacientes que recibieron tratamiento previo para TB y presentan nuevamente la enfermedad: recaída, tratamiento después de pérdida en el seguimiento, fracasos en espera de resultados de pruebas de sensibilidad y los fracasos con sensibilidad a las drogas. 2) Los casos o pacientes que tengan pruebas moleculares y sean sensibles a medicamentos de primera linea, seguirán recibiendo el régimen estándar de tratamiento. 3) La prescripción del esquema para casos en retratamiento que amerite ser realizada por el médico especialista de la Clínica de Resistencia del Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar “Dr. José Antonio Saldaña” (Hospital Neumológico); serán aquellas en las que se encuentre alguna condición especial que dificulte la prescripción del tratamiento en el primer nivel de atención, ejemplo: fracasos, otros casos previamente tratados. El nivel local dará cumplimiento a la indicación del especialista. Retratamiento de casos sensibles TB, TB/VIH y privados de libertad 4(HRZE) 6/5(HR)6 ✔ ✔ Primera fase intensiva: ˉ Frecuencia: diario exceptuando los domingos (seis veces/semana). ˉ Duración: cuatro meses (dieciséis semanas). ˉ Número de dosis: cien dosis. ✔ Segunda fase o de continuación: ˉ Frecuencia: seis veces por semana ˉ Duración: cinco meses (veinte semanas). ˉ Número de dosis: ciento veinte dosis. c) Caso de TB clínicamente diagnosticado 1. El tratamiento debe ser indicado por el médico especialista del hospital de segundo o tercer nivel de atención, una vez agotados todos los métodos diagnósticos disponibles o que existan limitantes para su aplicación y la sospecha de TB, se mantiene. 2. Si el paciente está críticamente enfermo, debe ser ingresado en el hospital para ser supervisado y verificar si existe mejoría clínica durante los siete a diez días, de iniciado el tratamiento. Si los síntomas persisten, se debe pensar en otra patología o infección oportunista y el médico deberá de realizar otro abordaje diagnóstico. 3. Si el paciente se encuentra clínicamente estable, se le prescribirá el tratamiento y será referido al establecimiento de salud correspondiente, para la supervisión del tratamiento. 4. El paciente debe ser reevaluado por el especialista en los próximos 15 días de iniciado el tratamiento, para verificar la respuesta clínica al tratamiento y dar seguimiento oportuno. 5. La decisión de dar prueba terapéutica, debe estar basada en criterios, conocimientos y evidencia 34  sólida para tratar a una persona como TB y debe ser registrado en el sistema de información como caso clínicamente diagnosticado, proporcionar el seguimiento establecido y egresarlo en cualquiera de las condiciones normadas a la que corresponda el caso en particular. 6. El personal médico tratante, debe documentar las pruebas diagnósticas, exámenes indicados y realizados disponibles en el Sistema Nacional Integrado de Salud, con los cuales no ha podido confirmar la presencia del M. tuberculosis. 7. Los establecimientos de salud del primer nivel de atención, deben cumplir y seguir con la indicación y tratamiento que se administra al paciente,especificado en la hoja de referencia (PCT-8A), enviada por el especialista del hospital. Los casos deben ser registrados en la PCT-5, con número correspondiente, como TB pulmonar o extrapulmonar clínicamente diagnosticado, en el establecimiento de salud donde se administrará el tratamiento. d) Embarazo y lactancia Es importante tomar en cuenta lo siguiente: 1) La embarazada con TB sensible a drogas de primera línea, debe recibir el mismo tratamiento que la no embarazada. 2) Los medicamentos para la TB pueden secretarse por la leche materna en pequeñas cantidades; sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento, con la recomendación de tomar las medidas de bioseguridad apropiadas en los pacientes bacteriológicamente positivos (la madre debe usar mascarilla quirúrgica). e) Formas graves de TB y uso de esteroides Las formas graves de TB requieren abordaje en hospital especializado con personal multidisciplinario, tecnología avanzada para diagnóstico, tratamiento y seguimiento. El tratamiento debe ser indicado por el equipo médico que haya hecho el diagnóstico y al ser referido el paciente, el personal de salud de las UCSF, es el responsable de administrar el tratamiento cada día de forma supervisada. Formas graves de TB: a) Meningitis tuberculosa, b) TB miliar, c) TB vertebral (mal de Pott), d) Derrame pleural masivo, e) Derrame pericárdico, f) TB ocular (uveítis anterior), entre otros. Ante el aparecimiento de reacciones adversas graves, se deben reportar y referir al hospital de segundo o tercer nivel de atención. 35 Cuadro 12. Tratamiento de TB extrapulmonar y uso de esteroides basado en evidencia, para fines terapéuticos Sitio Esteroides Clasificación Nódulos linfáticos No recomendado DIII* Osteoarticular No recomendado DIII* Pleural No recomendado DI* Pericárdica Recomendación fuerte AI* SNC: meníngea Recomendación fuerte AI* Enfermedad diseminada No recomendado DIII* Genitourinaria No recomendado DIII* Peritoneal No recomendado DIII* Fuente: ATS/CDC Tratamiento de la Tuberculosis Junio 2003/Vol. 52/No. RR-11 *Se refiere a los grados de evidencia donde A es el que mejor evidencia tiene.Y D es el de menor grado de evidencia. Los corticoesteroides deben ser indicados por el médico especialista y puede administrarse en el hospital o primer nivel de atención de forma ambulatoria, cuando el caso lo amerite, como en el caso de TB meníngea y pericárdica. En fase inicial, se utiliza dexametasona 0.25 mg/kg cada 8 horas, hasta estabilización y se continúa con prednisona 1-2 mg/kg/día (dosis máxima 60 mg) durante cuatro semanas, con descenso progresivo del 30% de la dosis cada semana, hasta su suspensión (aproximadamente dos semanas). Se deben iniciar esteroides ante la sospecha clínica de TB meníngea y pericárdica. Otras situaciones en las que se puede valorar el uso de esteroides son la TB pleural bilateral y mesentérica con ascitis. H. Seguimiento de casos y contactos Se deben realizar intervenciones para el seguimiento de casos y contactos de personas que adolecen de TB, por las implicaciones en el paciente, familia y comunidad. La susceptibilidad de la niñez a la infección y la enfermedad de TB, hace necesario que los niños y niñas, expuestos a una persona adulta con TB bacteriología positiva o de cualquier otra forma, se debe investigar en el establecimiento de salud correspondiente y en casos especiales referir oportunamente al hospital de segundo o tercer nivel. 36 1. Los aspectos a considerar en el seguimiento son: a) Regularidad El personal de salud y voluntarios de TB capacitados, deben supervisar la administración del tratamiento prescrito a pacientes con TB durante el tiempo establecido, para lograr su curación. b) Accesibilidad Se debe facilitar al paciente la toma de medicamentos y recepción de muestras de control, a través de horarios accesibles, visitas u otras estrategias establecidas por el establecimiento de salud. No existe horario para la toma de medicamentos, ni para la recepción de muestras. c) Consulta médica Se debe realizar una atención integral en el paciente con TB y cumplir lo establecido en la normativa institucional, ya sea si es caso nuevo o caso de retratamiento. d) Consejería El personal de salud, debe motivar al paciente y facilitarle la información completa sobre su enfermedad, e insistir en la importancia del cumplimiento del tratamiento estrictamente supervisado y estudio de los contactos. e) Control bacteriológico Se hará durante el tratamiento a través de baciloscopía o cultivo según sea el caso:  Para casos nuevos bacteriología positiva: al final del segundo, cuarto y sexto mes de tratamiento.  Si el caso nuevo fue diagnosticado por baciloscopía, el seguimiento será a través de BK. Cuadro 13. Conducta a seguir para el seguimiento del tratamiento para casos nuevos Si la BK de segundo mes es Pasar a la segunda fase de tratamiento negativa Si la BK de segundo mes es Enviar prueba molecular rápida (MTB/RIF), cultivo y prueba de sensibilidad. positiva Si la prueba molecular rápida Prolongar la fase intensiva dos meses, hasta tener el resultado del cultivo. (MTB/RIF) es negativa Si la prueba molecular rápida (MTB/RIF) es positiva y resistente Se debe referir a la Clínica de Resistencias del Hospital Nacional de a rifampicina Neumología y Medicina Familiar «Dr. José Antonio Saldaña». Si la prueba molecular rápida (MTB/RIF) es positiva y sensible a Prolongar la fase intensiva dos meses hasta tener el resultado del cultivo. rifampicina 37  Pasar a la siguiente fase y dar seguimiento con BK al cuarto, sexto y Si el cultivo es negativo octavo mes (debido a la prolongación de la primera fase). Prolongar un mes más la primera fase, hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad; Si esta es sensible pasar a la siguiente fase de continuación, dar Si el cultivo es positivo seguimiento con BK al quinto, séptimo y noveno mes de tratamiento y si la prueba de sensibilidad es resistente referir a la Clínica de Resistencias del Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar «Dr. José Antonio Saldaña». Fuente: MINSAL. Equipo técnico para la actualización de Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis. Año 2020 Al cumplir un mes de enviado el cultivo al laboratorio, se debe consultar si el mismo está contaminado, de ser así, se debe enviar nueva muestra y prolongar el tratamiento en la fase inicial hasta obtener el resultado. Si el caso nuevo fue diagnosticado por prueba rápida molecular (MTB/RIF) los resultados pueden ser: Cuadro 14. Conducta a seguir según resultado de prueba rápida molecular Se debe referir a la Clínica de Resistencias del Hospital Nacional de Neumología y Medicina Resistente a Familiar « Dr. José Antonio Saldaña», previa toma de muestra para cultivo y prueba de rifampicina sensibilidad y el seguimiento se hará a través de cultivos. Iniciar tratamiento y dar seguimiento a través de BK, con base al resultado del segundo Sensible a mes pasar a fase de continuación, y si el resultado del segundo mes es positivo, seguir los rifampicina pasos previamente descritos. Error, invalido, no Enviar nueva muestra resultado Fuente: MINSAL. Equipo técnico para la actualización de Lineamientos técnicos para la prevención y control de la tuberculosis. Año 2020. Si el caso nuevo de TB pertenece a población clave o de mayor riesgo y vulnerabilidad, el diagnóstico se hace a través de prueba molecular rápida MTB/RIF y el seguimiento se hará tal como se describe en el cuadro anterior. 2. Para casos de TB previamente tratados: a) Las muestras para seguimiento bacteriológico deben tomarse al final del segundo, cuarto, sexto y noveno mes. b) Se realizará a través de BK y cultivo y estos no podrán pasar a la fase de continuación, si no se cuenta con el patrón de sensibilidad y resistencia del cultivo tomado antes de iniciar el retratamiento. c) El resultado del cultivo del segundo mes servirá para el control médico del cuarto mes, d) El resultado del cultivo del cuarto mes servirá para el control médico del sexto mes y 38 e) El resultado del cultivo del sexto mes servirá para el control médico del noveno mes y f) El resultado del cultivo del noveno mes servirá para darle el alta o la condición de egreso, sin embargo la finalización de tratamiento será con el resultado de la BK del noveno mes. 3. Si el resultado de la prueba de sensibilidad convencional es resistente en cualquier patrón de resistencia: a) Referir a la Clínica de Resistencias del Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar «Dr. José Antonio Saldaña»; en estos casos el paciente debe recolectar dos muestras de esputo (en caso de seguimiento por baciloscopía) y una muestra de esputo (en caso de seguimiento por cultivo). b) Cada establecimiento, debe asegurarse de obtener el reporte del resultado de baciloscopía o cultivo y anexarlo al expediente del paciente para su control. 4. Fracasos terapéuticos en casos nuevos y retratamientos En relación a los fracasos terapéuticos en casos nuevos y retratamientos, así como en los casos denominados crónicos (paciente continúa positivo al finalizar un retratamiento estrictamente supervisado y/o múltiples retratamientos), éste debe ser referido a la Clínica de Resistencias del Hospital Nacional Neumología y Medicina Familiar “José Antonio Saldaña” o si es asegurado a la Clínica de Tuberculosis Resistente del ISSS. 5. Estudio de contactos Es la investigación clínica y/o de laboratorio que se le debe realizar a los contactos de los casos de tuberculosis de todas las formas. Contacto: persona que ha estado expuesta al contagio con un enfermo de TB (caso índice) y que por lo tanto tienen más posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Caso índice: persona diagnosticada clínica o bacteriológicamente como TB, que cumple con la definición de caso y expuso a otras personas a ser contagiadas. Tipos de contactos:  Contacto domiciliario: persona que independientemente del parentesco, está expuesta al riesgo de infección porque habita en la casa de la persona con TB, compartiendo el mismo espacio de vivienda, cerrado por una o más noches o por periodos más extensos durante el día con el caso índice, durante los tres meses previos a iniciar tratamiento del actual episodio. Existe mayor riesgo de contagio de TB en aquellos contactos que presentan alguna comorbilidad agregada que aumenta significativamente el riesgo de contagio, tales como 39  personas con VIH, diabetes, HTA, ERC, PPL, entre otras.  Contacto estrecho: persona que no es contacto domiciliario, pero comparte con el caso índice el mismo espacio cerrado, como lugares de reuniones sociales, lugar de trabajo o establecimientos por periodos extensos durante el día, durante los tres meses previo a iniciar tratamiento del actual episodio. Todo contacto debe ser sujeto de las siguientes acciones: a) Debe registrarse el 100% de contactos de TB en el libro de registro investigación y seguimiento de contactos de casos de TB de todas las formas (PCT-6) y también al reverso de la ficha de tratamiento de casos de TB (PCT-7). b) En niños y niñas menores de diez años, se debe descartar enfermedad tuberculosa por todos los métodos diagnósticos disponibles y se dará tratamiento para ILTB con isoniacida al 100% de los contactos de TB pulmonar bacteriología positiva menores de 10 años, previo descarte de la enfermedad y a algunos contactos de TB extrapulmonar, según el riesgo existente previa evaluación por el especialista. c) En grupos de mayor riesgo de contagio de TB, que presentan alguna comorbilidad agregada tales como personas con VIH, diabetes, HTA, IRC, PPL, entre otros, que han sido contactos de casos bacteriología positiva. Se valorará el tratamiento para ILTB dependiendo de su condición clínica. d) En personas mayores o iguales a diez años, realizar búsqueda del SR, para descartar TB. Al descartar la enfermedad, se debe proporcionar educación para que acuda de inmediato al establecimiento de salud, si presenta signos y síntomas de la enfermedad. e) El personal de salud debe dar seguimiento y observación al contacto, al presentar signos y síntomas de TB. Para sistematizar el seguimiento de los contactos, se debe dar cumplimiento a las actividades identificadas en los algoritmos para el manejo de la ILTB, establecidos en los Lineamientos técnicos para la atención de la infección latente por tuberculosis en El Salvador I. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos (RAFA) El personal de salud, debe considerar que la persona con TB, dependiendo de su respuesta inmunológica, puede presentar reacciones adversas a los fármacos antituberculosos (RAFA); éstas se clasifican en leves y graves. 40  Cuadro 15. Medidas a seguir en caso de RAFA leves Medicamento probablemente Reacción adversa Medidas a seguir responsable