LEZIONE 3 - ESAME OBIETTIVO GENERALE PT. 2 - SEMEIOTICA DEI PICCOLI ANIMALI PDF

15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi ESAME OBIETTIVO GENERALE – Parte 2 SEGNI VITALI: RESPIRO n.d.r: L’apparato respiratorio rientra nell’esame obiettivo generale. L’esame obiettivo particolare ver...

15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi ESAME OBIETTIVO GENERALE – Parte 2 SEGNI VITALI: RESPIRO n.d.r: L’apparato respiratorio rientra nell’esame obiettivo generale. L’esame obiettivo particolare verrà af- frontato dalla professoressa Ferrari. Esame funzionale del respiro Il primo approccio con l’animale si verifica non appena questo entra in ambulatorio. Già da questo momento, il veterinario deve osservare il tipo di respiro che l’animale presenta e capire se si tratta di un respiro normale, definito “eupnoico”, o di un respiro con alterazioni. Le alterazioni possono riguardare uno o più caratteri del respiro. I caratteri del respiro sono cinque elementi che descrivono il modo in cui l’animale respira. Si definisce dispnea l’alterazione di due o più caratteri del respiro. I caratteri del respiro sono: 1. Frequenza respiratoria (numero di atti respiratori al minuto). La frequenza respiratoria è peculiare per ogni specie e, nel caso del cane, varia in base alla taglia. I cani di piccola taglia, infatti, presentano una frequenza respiratoria maggiore rispetto ai cani di grossa taglia. Spesso, i cani in ambulatorio, essendo agitati, presenteranno una frequenza normalmente au- mentata. In particolare, in corso di cardiopatie, la frequenza respiratoria è un elemento che può indicare un progressivo scompenso cardio-respiratorio. 2. Tipo. Si riconoscono quattro tipi di respiro: Costo-addominale; Costale o toracico; Addominale; Discordante. L’atto respiratorio normalmente si attua con l’abbassamento del diaframma nell’uomo (corrispon- dente ad uno spostamento caudale nell’animale). Questo comporta un allargamento della cassa to- racica e della cavità addominale durante l’atto di inspirazione: si parla, quindi, di respiro costo-addo- minale. Successivamente, si verifica un ritorno alla fase di riposo con l’espirazione, sia tramite la forza elastica sia tramite un movimento attivo. Quando è presente una patologia a sede addominale, il volume della parete addominale risulta ri- dotto. In questo caso, il respiro è caratterizzato da una maggior partecipazione della cassa toracica e da una minor partecipazione dei muscoli della parete addominale. Di conseguenza, in questo caso il respiro sarà prevalentemente toracico. Viceversa, se la massa o il versamento si verifica in sede toracica, devono lavorare maggiormente i muscoli addominali (che hanno il compito di “tirare” più caudalmente possibile il diaframma per fa- vorire l’ingresso di aria). In questo caso, il respiro è prevalentemente di tipo addominale. Il respiro discordante si associa ad una disfunzione del diaframma, generalmente una rottura o una paralisi diaframmatica. Una rottura diaframmatica può essere rilevata in seguito ad un’ernia o ad un trauma. 3. Ampiezza (profondo o superficiale): indica l’entità dell’allargamento della cavità toracica e addomi- nale. 4. Celerità (celere o lento): indica la velocità con cui la cassa toracica e addominale si spostano (si solle- vano e si abbassano). 5. Ritmo (ritmico o aritmico): il ritmo è determinato da due fattori: Un fattore legato direttamente al centro del respiro, le cui alterazioni sono delle aritmie respi- ratorie assolute. Un fattore legato al regolare o irregolare susseguirsi degli atti respiratori, ovvero alterazioni nella fase inspiratoria o espiratoria. 1 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Si ricorda che la fase espiratoria è leggermente più breve rispetto alla fase inspiratoria (il rap- porto è di circa 1,2). Le aritmie sono le alterazioni riguardanti il rapporto tra la durata della fase inspiratoria e della fase espiratoria oppure riguardanti l’interruzione momentanea di una delle due fasi. Esempio: una pausa nella fase inspiratoria si può verificare in caso di dolore, magari dovuto ad una frattura costale (in questo caso l’interruzione probabilmente avverrà nella fase inspiratoria). Esempio: una pausa nella fase espiratoria si può osservare più facilmente nel cavallo in seguito a broncopatia cronica ostruttiva. In questo caso, dopo la fase di ritorno elastico, residua una notevole quantità di aria a livello alveolare. Per espellere questa quantità di aria è necessaria un’ulteriore compressione attiva della muscolatura toracica-addominale. Video cani Link video presente sul portale didattico dell’Università di Bologna: http://www.portaledidatticovet.org/metodologia-clinica/respiratorio-dispnea.html Commento filmati: - Filmato cane con dispnea: osserviamo dispnea, respiro prevalentemente addominale, atteggiamento a fame d’aria caratterizzato dall’estensione della testa sul collo e dall’apertura della bocca. Verosimil- mente questo cane presenta un problema a livello toracico. - Filmato cane con pneumotorace: lo pneumotorace è una patologia restrittiva in quanto l’aria si trova fuori dal polmone e determina il collasso di uno o più lobi polmonari (prevalentemente l’area laterale del polmone). Il cane verosimilmente presenta una frattura a livello costale. All’inizio della registrazione si vede bene la porzione di polmone funzionante; nel momento in cui cam- bia l’inquadratura è possibile notare che, sul lato sinistro, il torace è completamente immobile. Per questo motivo, si può parlare di “simmetria del respiro” a indicare che, in una condizione di norma- lità, i due emitoraci si dovrebbero espandere in egual modo. - Filmato cane con paralisi laringea: il problema risiede nella fase inspiratoria. In questo caso, la condi- zione si associa ad una paralisi laringea. Si osserva un atteggiamento a fame d’aria riconoscibile dagli arti divaricati, dalla testa estesa su collo, dalla bocca aperta e dallo sforzo inspiratorio. La paralisi larin- gea determina un collabimento delle corde vocali con conseguente restringimento del lume all’ingresso dell’aria in trachea. L’animale deve, quindi, eseguire uno sforzo inspiratorio maggiore. - Filmato gatto con dispnea: osserviamo un respiro prevalentemente addominale. Nel gatto si tratta di un’evenienza comune poiché associata a molte condizioni patologiche con versamento pleurico. Il ver- samento pleurico si può formare in corso di cardiopatie, infezioni e di chilotorace (che spesso si sviluppa nel gatto per la rottura del dotto toracico). - Filmato gatto con respiro discordante: torace e addome si alternano nel sollevamento e nell’abbassa- mento. Anche la frequenza respiratoria risulta aumentata. Generalmente, i gatti con ernia diaframmatica dovuta ad investimento sopravvivono, anche se non vengono trovati subito dopo l’incidente. Se l’ernia non è associata a questo evento, spesso è un reperto associato a condizioni croniche: viene riscontrato quando, a seguito di altre problematiche, il gatto viene sottoposto a visita ed accertamenti (magari anche una semplice radiografia del torace). Aritmie respiratorie Relative: alterazione del rapporto tra inspirazione ed espirazione (immagine 1). Assolute: è presente un’alterazione vera e propria del ritmo respiratorio. Tra le aritmie assolute se ne riconoscono tre differenti (tabella 1). 2 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Tabella 1: riassunto dei respiri mostrati nel video. Link video: https://www.youtube.com/watch?v=ViGjOiPE2mY Respiro eupnoico Bradipnea: nell’uomo causata da obesità e alcoli- smo. Negli animali si può riscontrare in seguito ad intossicazione di farmaci che deprimono il centro del respiro. Tachipnea Aritmie assolute Respiro di Cheyene-stoke: in questo respiro si alter- nano fasi di alta frequenza respiratoria e lunghe fasi di apnea. Alla fase di apnea segue nuovamente una frequenza respiratoria elevata per alcuni secondi. Questa è seguita nuovamente da una fase di apnea, e così via. L’aumento della frequenza respiratoria è più conte- nuto e le pause tra una serie e l’altra di atti respira- tori sono più brevi. Respiro di Kussmaul Respiro di Biot Ognuno di questi tre “modi” di respirare in corso di aritmie pos- siede un significato agonico preciso. Le aritmie respiratorie asso- lute sono, quindi, legate ad una forte depressione del centro del respiro e differiscono esclusivamente per la modalità con cui si ma- nifestano. In parte, le cause di queste aritmie sono trasfer ibili dall’uomo a cane e gatto. Meno comuni negli animali sono cause quali l’infarto e l’alcolismo, anche se sono sempre più frequenti i casi di intossi- cazione da stupefacenti come hashish e marijuana, che l’animale assume inconsapevolmente. Il proprietario non lo riferirà all’anam- nesi, quindi è il veterinario che deve prendere in considerazione questa possibilità nel caso in cui riscontrasse un respiro di Biot. Immagine 1 3 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi ESAME DELLE MUCOSE Mucose esplorabili Oculo congiuntivali; Orali; Vaginale/epitelio penieno. Nonostante non si tratti di vere e proprie mucose, al di là delle patologie locali (come infezioni e tumori), possono fornirci informazioni sul grado di ossigenazione dei tessuti più periferici. Le mucose orali e congiuntivali sono localizzate relativamente vicino al cuore; esistono delle condizioni come la persistenza del dotto arterioso (con uno scambio destro-sinistro di sangue non ossigenato con sangue ossigenato) che a livello periferico può determinare una cianosi non facilmente identificabile nelle mucose più prossimali al cuore (oculo-congiuntivali e orali). Procidenza della terza palpebra (Immagine 2) Quando si esplorano le mucose, si dovrebbe osservare abbastanza frequentemente (soprattutto nel gatto) la procidenza della terza palpebra. Nel gatto la procidenza bilaterale rappresenta un reperto comune riscontrabile nel caso in cui l’animale non stia bene, soprat- tutto in caso di patologie gastroenteriche. Al contrario, la si riscontra monolateralmente in caso di paralisi del facciale, in corso di sin- drome di Horner. Immagine 2 – Procidenza della terza palpebra Papillomi virali (Immagine 3) I papillomi virali si sviluppano più frequentemente sulle mucose dei cani giovani (intorni ai due anni di età). I papillomi virali non devono essere strappati perché nel 90% dei casi sono forme virali che scompaiono autonoma- mente grazie ad una risposta immunitaria da parte dell’animale. Solo nel caso in cui diventassero eccessivamente volumi- nosi, in numero e dimensione, recando fastidio durante la masticazione (per esempio causa ndo ulcere nella parte a contatto con il dente), si interviene diversamente. Più fre- Immagine 3 – Papilloma virale quentemente, si ricorre ad una parziale chirurgia con lo scopo di prelevare parte del materiale per allestire un vaccino autologo. Questo, una volta somministrato all’animale, porterà alla risoluzione di tale condizione. In rarissimi casi si ricorre alla chirurgia per un’asportazione completa. Mucose pallide (Immagine 4) N.B: Il termine “pallide” fornisce indi- cazioni sul colore delle mucose. Se si descrivessero delle mucose pallide come “mucose anemiche”, commet- teremmo un errore concettuale piut- tosto rischioso, indirizzandoci già verso una causa e sottovalutando al- tre possibili condizioni. Le mucose pallide potrebbero conse- guire a d uno stato di anemia, ma vi è anche un’altra condizione, non asso- Immagine 4 – Mucose pallide 4 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi ciata all’anemia, che potrebbe determinarle: la vasocostrizione, quindi uno stato di shock. Potrebbero essere dovute anche a problemi cardiaci, in particolare a bassa pressione a carico del cuore sini- stro. Si deve, quindi, porre attenzione in questo senso per non perdere tempo nel raggiungimento della diagnosi. Ad esempio, se di fronte ad un cane con insufficienza cardiaca acuta e mucose pallide si pensasse solo all’esame emocromocitometrico (considerando le mucose “anemiche”), il cane potrebbe morire prima che arrivi il risultato dell’esame. L’approccio terapeutico a insufficienza cardiaca e mucose pallide prevede prov- vedimenti antitetici. Avrebbe senso mettere in infusione un cane con mucose pallide con ringer lattato o fisiologica? Se un soggetto è anemico significa che possiede un basso numero di eritrociti e/o una bassa quantità di Hb su volume (mm^3). Non si può risolvere il problema aumentando solo il volume e lasciando invariato il nu- mero di globuli rossi. Se, invece, presenta un deficit di perfusione, potrebbe essere utile aumentare il volume circolante (sostenere il circolo anche con strumenti farmacologici che aumentino la pressione). In alcuni casi, questi sono approcci di emergenza. Algoritmo mucose pallide (Immagine 5) Immagine 5 – Algoritmo mucose pallide L’algoritmo aiuta nell’esecuzione di un ragionamento clinico per capire come procedere. Il pallore delle mucose può essere causato da: Anemia: bisogna stabilire se è rigenerativa o non rigenerativa. Si decideranno in seguito opportune strategie terapeutiche. Stato di shock: può essere uno shock cardiogeno o non cardiogeno (per esempio dovuto a trauma, compromissione flusso ematico, ipovolemia, ecc). Reticolociti La conta reticolocitaria (immagine 6) è uno dei primi esami da effettuare, insieme all’esame emocromocitometrico, in un soggetto con mucose pallide. I reticolociti sono globuli rossi immaturi che in caso di anemia rigenerativa ven- gono messi in circolo in grande quantità. Immagine 6 – Conta reticolocitaria e differenze di specie 5 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi I reticolociti consentono, quindi, di valutare se l’anemia è rigenerativa o non rigenerativa. La quantità di reti- colociti esprime l’efficacia dell’eritropoiesi. % RET x Ht paziente Conta reticolocitaria corretta = % normale % RET x RBC/𝑚𝑚3 Conta reticolocitaria assoluta = 100 Mucose cianotiche (Immagine 7) La cianosi può essere: Centrale. Periferica. La cianosi periferica può veri- ficarsi in caso di: ostruzione del deflusso venoso, trom- boembolismo arterioso. Una specie che va in contro, non facilmente, a fenomeni di Immagine 7 – Mucose cianotiche tromboembolismo è il gatto (più comune rispetto al cane). Nel gatto si verifica perlopiù il tromboembolismo aorto-iliaco. Si tratta di un tromboembolismo detto “a cavaliere” poiché si sviluppa nel punto in cui l’aorta si biforca nelle due arterie iliache esterne. Una delle condizioni più predisponente a questo rischio è la presenza di nefropatia proteino-disper- dente, perché tra le proteine che vengono perse è compresa una proteina che regola (ed evita) la coa- gulazione intravasale. La perdita di questa proteina favorisce, quindi, lo sviluppo di coaguli all’interno dei vasi sanguigni. Il tromboembolismo aortico può interessare anche solo una delle due arterie iliache. Reperti semeiologici che si possono incontrare in un gatto che presenta un tromboembolismo aorto-iliaco monolaterale sono: 1. Paresi del treno posteriore. Una possibile diagnosi differenziale potrebbe essere con un’alterazione vertebrale che può dare paresi. 2. Assenza del polso femorale. In realtà, può essere in parte presente se il trombo si forma più distalmente all’arteria femorale rispetto al punto in cui viene preso il polso. 3. Temperatura delle estremità minore. 4. Dolore (nelle prime fasi, scompare in seguito). Come si può fare questa diagnosi al di là dei reperti descritti, senza nessuna strumentazione a disposizione? Basterebbe tagliare un’unghia e vedere se esce sangue oppure no: Se il sangue non fuoriesce, è presente un trombo; Se il sangue fuoriesce, il trombo non è presente. In immagine 8 è riportato l’algoritmo della cianosi. 6 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Immagine 8 Mucose itteriche (Immagine 9 & algoritmo dell’ittero in immagine 10) In questo caso, si è di fronte a situazioni cliniche più complesse poiché l’ittero, già di per sé, ha una patogenesi variegata. 7 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi L’ittero ha diverse origini: Derivante da intensa emolisi, quindi da fenomeni immuno- mediati, fenomeni parassitari, come babesiosi nel cane o pa- tologie protozoarie nel gatto. Di origine epatica, quindi da insufficienza epatica: cirrosi, epatite acuta e Leptospirosi nel cane e colangioepatite nel gatto. Di origine post epatica: da ostruzione delle vie biliari ex- Immagine 9 – Mucose itteriche traepatiche (causata da pan- creatiti, calcoli, plug* delle vie biliari, tumori dell’intestino, del pancreas e del fegato che comprimono le vie biliari). *“Plug”= concentrato di bile molto densa che forma una sorta di calcolo. Immagine 10 – Algoritmo per mucose itteriche 8 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi In questi casi, è richiesto un approccio diagnostico più complesso e ad ampio raggio poiché sarà necessario esplorare anche la funzione emocateretica (ovvero valutare se c’è emolisi). Non sempre gli strumenti che si hanno a disposizione permettono di diagnosticare con esattezza la patologia precisa del fegato. Leptospira, per esempio, richiede un esame sierologico, quindi qualche giorno di attesa. Una patologia epatica di tipo infiammatorio come l’epatite richiede delle procedure come la biopsia epatica: questa, però, trova una limi- tazione nell’esecuzione dovuta ad un rischio anestesiologico superiore in questi soggetti; inoltre, richiede qualche giorno per essere processata e fornire una diagnosi. Bisogna, quindi, lavorare molto sulla probabilità, mettendo insieme informazioni anamnestiche, cliniche, strumentali e di laboratorio. Mucose congeste (Immagine 11) Le mucose congeste possono deri- vare dalla semplice congiuntivite con tutte le sue possibili cause (tossiche, traumatiche, itteriche, ecc.). Immagine 11 – Mucose congeste CUTE, SOTTOCUTE E STATO DI IDRATAZIONE Si procede con l’esame valutando cute, sottocute e stato di idratazione. Già nel momento in cui si visita l’ani- male, si vede se sono presenti lesioni cutanee, tumefazioni o aree alopeciche. Nel caso di cute e sottocute bisogna valutare: 1. Calore della cute; 2. Dolore e sensibilità (iper/ipo/parestesia); 3. Umidità della cute; 4. Untuosità della cute: molte patologie cutanee sono accompagnate da seborrea. Sulla cute sono presenti ghiandole sebacee che producono una sostanza oleosa, il sebo, che riveste cute e pelo, con uno scopo protettivo e di impermeabilità. Parlando principalmente di cani, quelli più soggetti a patologie cutanee (non considerando patologie ereditarie e di razza) sono i cani che vengono lavati più spesso. Questo perché, lavando il cane, i deter- genti per i grassi rimuovono il sebo e, come conseguenza, l’animale produce ancora più sebo. Produ- cendo più sebo il cane puzza e il proprietario lo lava nuovamente. Così facendo, l’animale produce an- cora più sebo. In questo modo si indeboliscono le difese immunitarie e viene stimolato un comportamento aggressivo da parte della cute, perché viene rimosso un fattore protettivo della cute stessa. Si avrà, quindi, sebor- rea 5. Secchezza; 6. Levigatezza (uniformità di superficie); 7. Consistenza e spessore: Elastica: dopo una certa pressione o trazione una struttura riacquista rapidamente la propria forma o posizione originale; Pastosa: la pressione su una struttura determina un avvallamento (fovea) che tende a scomparire più o meno lentamente; Presenza di lesioni/tumefazioni. Ne valutiamo le caratteristiche, in particolare la consistenza: o Solida: una struttura possiede una consistenza simile a quella del fegato; o Dura: una struttura possiede una consistenza simile a quella dell’osso; o Fluttuante: percezione di un movimento ondulatorio mediante pressione alternata (si veri- fica in caso di raccolta liquida); o Crepitante (rumore): una struttura cede alla pressione determinando un crepitio (si verifica in caso di raccolta gassosa, per esempio un enfisema sottocutaneo). 9 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Alcune malattie come la sindrome di Cushing e l’ipotiroidismo determinano un’alterazione della con- sistenza della cute, la quale si assottiglia tanto da permettere di vedere il reticolo venoso sottocuta- neo. Talvolta, nell’ipotiroidismo si può verificare anche un ispessimento della cute dato però da fe- nomeni di ipercheratosi (associata a secchezza e screpolature della cute, in particolare in corrispon- denza delle pieghe cutanee quali grassella, gomiti, ascella, ecc.). Si può sollevare la cute in plica per verificarne il grado di elasticità e quindi lo stato di idratazione dell’animale. EDEMA L’edema è un accumulo di liquidi nel compartimento intercellulare, nel connettivo interstiziale o nelle cavità naturali. Dell’edema si valutano la sede, l’estensione e le caratteristiche. L’edema sottocutaneo o periferico può avere origine da: 1. Aumento della pressione idrostatica (squilibri idrostatici); 2. Riduzione della pressione colloido-osmotica (legata alle proteine – in particolare albumine- del sangue); 3. Lesioni della parete endoteliale dei capillari (alterazione permeabilità capillari); 4. Ostruzione del drenaggio linfatico; 5. Mixedema: si tratta di un edema caratteristico che presenta un accumulo di mucopolisaccaridi; si può osservare in corso di ipotiroidismo. Si possono considerare edemi anche le raccolte intracavitarie (pleuriche o peritoneali) poiché possiedono gli stessi meccanismi patogenetici di sviluppo (precedentemente elencati). Tipologia di edema Si distinguono edemi: Da stasi, dovuti a: a. Scompenso cardiaco congestizio; b. Tamponamento cardiaco; c. Ipervolemia (+ gatti). Non è infrequente lo sviluppo di versamento pleurico in un gatto sottoposto a fluidoterapia eccessivamente aggressiva. In tal caso, è necessario ridurre o interrompere la flui- doterapia. Discrasici, dovuti in generale ad un’alterazione della pressione colloido-osmotica conseguente ad un’al- terazione del rapporto tra le proteine del sangue. Questa condizione si rileva in caso di: a. Nefropatie proteino-disperdenti; b. Enteropatie proteino-disperdenti; c. Sindromi da malassorbimento e maldigestione; d. Malnutrizione. Infiammatori, dovuti a: a. Processi locali di natura infiammatoria, traumatica o neoplastica. Esempio: puntura di una vespa; b. Tromboflebiti; c. Linfangiti. Caratteri dell’edema 1. Sede o distribuzione: generalizzato o distrettuale; 2. Entità: lieve, moderato o grave; 3. Consistenza: si valuta in base alla presenza o meno della fovea (fovea: impronta del dito conseguente ad esercitazione di pressione nella sede dell’edema). Se, esercitando sull’edema una pressione con il dito, la fovea rimane, allora si tratta di un edema discrasico o da stasi; se, invece, la fovea non rimane, allora si tratta di un edema di tipo infiammatorio. 4. Temperatura: si valuta se la superficie nella zona edematosa è calda o se presenta la stessa temperatura della cute circostante; 5. Colore della cute: arrossato, cianotico o normale; 10 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi 6. Durata: un edema infiammatorio da puntura di insetto o da reazione allergica ha durata limitata nel tempo (2-3 gg), mentre condizioni più stabili legate, ad esempio, a insufficienza cardiaca hanno durata maggiore, finché non si risolvono le cause determinanti. In caso di mancata risoluzione di queste cause, è possibile che si formi un’organizzazione, ovvero un ispessimento localizzato dello spazio sottocutaneo; 7. Associazione con altri sintomi e segni, locali o sistemici. Edemi distrettuali “particolari” Nel cavallo e nel bovino verranno affrontati con gli altri docenti le localizzazioni tipiche degli edemi. Bovino Terzo distale degli arti; Spazio intermandibolare (detto “edema a collo di bottiglia”); Entrata del petto (detto “edema della giogaia”). Si tratta soprattutto di edemi discrasici e di edemi conseguenti a problemi di tipo circolatorio (soprattutto l’edema a collo di bottiglia) Cavallo Regione ventrale del torace (“edema a tavolato”). Cane Arti: in particolare gli arti posteriori; Scroto e prepuzio; Versamenti cavitari (sono la presentazione più comune dell’edema nel cane). In particolare, si parla di edema da insufficienza cardiaca destra e degli edemi da proteino-dispersione. È molto più comune lo sviluppo di versamento cavitario in cane e gatto a causa di patologie proteino-disper- denti (nefropatie seguite da enteropatie) rispetto a quelle comunemente indicate come epatopatie più in generale. Guardando gli esami di laboratorio di un soggetto con nefropatia o enteropatia proteino-disperdente, si tro- veranno comunemente dei valori di albuminemia spesso inferiori a 1,5 g/dL. Sono, quindi, valori molto bassi poiché l’albuminemia normalmente in un cane è circa 3-3,5 g/dL. Nelle epatopatie più avanzate difficilmente l’albuminemia scende sotto 1,8-2 g/dL perché lo sviluppo di un versamento peritoneale in corso di epatopatia ha una patogenesi completamente diversa da quella legata all’ipoalbuminemia. In caso di epatopatia, quindi, non si forma un edema discrasico ma un edema di tipo circolatorio (lo rivedremo quando affronteremo l’apparato gastroenterico). STATO DI IDTRATAZIONE Uno stato di disidratazione può essere dovuto a: Ridotta assunzione di liquidi: o Adipsia, abbeveraggio insufficiente, stato mentale alterato che porta l’animale a non assumere acqua. Aumento delle perdite (situazione più comune): o Urinarie (diabete insipido e mellito, insufficienza renale, errata somministrazione di farmaci, es: eccessivo diuretico); o Gastroenteriche (vomito, diarrea); o Cutanee (eccessiva sudorazione, ipertermia, ustioni); Il cane presenta una bassa estensione di ghiandole sudoripare, quindi la traspirazione non è una causa principale di disidratazione. Potrebbero esserlo, invece, lesioni cutanee estese come le ustioni; anche uno stato di ipertermia patologica può rappresentare una possibile causa. Perdite “interne” per sequestro: o Versamenti pleurici e/o peritoneali (il liquido esce dal letto circolatorio e si sposta in cavità). 11 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Qualsiasi segno osservato sull’animale, rappresenta sempre un meccanismo di difesa (esempi: vomito, diar- rea, tachipnea, tachiaritmia, ecc). Non è tanto il segno che ci deve preoccupare, ma quello che ha prodotto questo segno. Per esempio, se un animale è tachipnoico, ci si deve chiedere perché è tachipnoico. Difficilmente un segno come la tachipnea può portare a disidratazione, proprio perché la tachipnea è una risposta fisiologica dell’animale ad un altro problema. Stato di idratazione: segni clinici 1. Calo ponderale; 2. Secchezza delle mucose, enoftalmo, perdita di lucentezza dell’occhio; 3. Persistenza della plica cutanea; 4. Estremità fredde; 5. Ipotermia; 6. Prostrazione e decubito; 7. *Polso piccolo e frequente; 8. *Oliguria-anuria; 9. *Ipogalassia. Perché sono presenti questi tre segni (*)? Perché l’organismo vasocostringe il circolo periferico per mantenere un flusso il più possibile adeguato agli organi vitali. Non si ha necessariamente di ipovolemia generalizzata, ma si può trattare anche di un mecca- nismo di difesa con una centralizzazione del circolo al mantenimento degli organi vitali. Progressivamente, riduce anche la diuresi per recuperare più acqua possibile dalla filtrazione glomerulare per mantenere la volemia. Stato di idratazione: segni di laboratorio Aumento dell’ematocrito (inspissatio sanguinis); Iperprotidemia; Iperazotemia; Iperstenuria: aumento del peso specifico delle urine. Il peso specifico normale varia in base alla specie: o Un peso specifico urinario uguale al peso specifico del plasma viene definito isostenuria. o Un peso specifico urinario inferiore al peso specifico del plasma viene definito ipostenuria. o Un peso specifico urinario superiore al peso specifico del plasma viene definito iperstenuria. Il compito dell’apparato urinario è di escrezione dei cataboliti, eliminando però la minor quantità pos- sibile di liquidi per mantenere l’omeostasi dell’organismo. Per far sì che questo accada, le urine sono normalmente iperstenuriche. Ci si deve preoccupare quando le urine iniziano ad essere isostenuriche; ci si preoccupa ancora di più quando diventano ipostenuriche. I valori urinari variano da specie a specie: o Cane: si definiscono le urine con un peso specifico 1015-1020 come isostenuriche. o Gatto: si definiscono le urine con peso specifico 1025 come isostenuriche. (N.B: il gatto tende ad una maggior concentrazione urinaria). L’uomo ha una capacità mentale e una volontà per decidere di bere 2 litri di acqua al giorno (lo si fa perché si sa che fa stare bene). Gli animali non sanno la quantità di acqua che devono bere giornalmente per stare bene; infatti, la risposta fisiologica degli animali ad una ridotta funzionalità renale è la poliuria. Se si potesse far capire quanto appena detto agli animali si risolverebbe la maggior parte dei problemi di insufficienza renale, favorendo un maggior ricambio urinario, un maggior deflusso, una minor stasi urinaria, una minor probabilità di sviluppo di infezioni a livello della vescica (soprattutto ascendenti dalla vescica al rene) e un minor rischio di pielonefriti e atrofia renale. 12 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Tabella sullo stato di idratazione La tabella in immagine 12 fornisce una stima del grado di idratazione in funzione dei rilievi clinici e di labora- torio quali: Tempo di rientro della plica cutanea; Globo oculare/mucose (“+” indica che sono poco alterate); Ht %; TRC (sec.). Immagine 12 – Tabella stato di idratazione Più è grave la disidratazione, più questi segni vanno in contro ad un incremento. LINFONODI ESPLORABILI I linfonodi clinicamente esplorabili (immagine 13) nel cane e nel gatto sono i linfonodi: Mandibolari (o retromandibolari); Prescapolari; Poplitei; Tonsille. Nell’immagine 14 è riportata la manualità applicata nell’esplorazione dei linfonodi (verrà affrontata durante le esercitazioni). Immagine 14 Immagine 14 Linfonodi clinicamente esplorabili solo se aumentati di volume Linfonodi cervicali medi; si trovano circa a metà del collo. Linfonodi ascellari; Linfonodi inguinali superficiali; Linfonodi meseraici, ovvero i linfonodi digiunali e colici (gatti, condizioni particolari in cani). Risultano esplorabili solo nei soggetti con addome particolarmente trattabile. 13 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Linfonodi esplorabili ecograficamente Linfonodi parietali (immagine 15), ovvero: o I linfonodi ipogastrici e linfonodi iliaci mediali (entrambi sempre esplorabili): insieme costituiscono il linfocentro ileo-sacrale. o I linfonodi renali e i linfonodi lombo-aortici (solo se aumentati di volume): insieme costituiscono il linfocentro lombo-aortico. Linfonodi viscerali: o Linfocentro celiaco: linfonodi epatici, linfonodi splenici, linfonodo gastrico e linfonodi pancreatico- duodenali. o Linfocentro mesenterico craniale: linfonodi digiunali, linfonodi colici. o Linfocentro mesenterico caudale: linfonodi mesenterici caudali. Immagine 15 Linfonodi esplorabili radiograficamente Linfonodo soprasternale. Linfonodi mediastinici. Esame clinico dei linfonodi Alla valutazione dei linfonodi si applicano gli stessi concetti delle tumefazioni. Si valutano: 1. Dimensioni (solitamente < 1 cm in diametro trasversale); 2. Dolorabilità (solitamente non dolenti); 3. Superficie (liscia); 4. Consistenza (sodo-elastica); 5. Temperatura (della cute soprastante); 6. Mobilità (modicamente spostabili dalla loro sede); 7. Simmetria, in quei linfonodi che presentano una distribuzione simmetrica (es: linfonodi retro-mandibo- lari, pre-scapolari, cervicali, inguinali, ascellari). Linfoadenomegalia Le cause di linfoadenomegalia (aumento del volume dei linfonodi) possono essere: Proliferazione benigna di linfociti e macrofagi. Si può verificare in seguito, banalmente, ad una vaccina- zione o ad un’infezione banale anche senza segni clinici; Infiltrazione infiammatoria (reattiva-infettiva). Si tratta della risposta infiammatoria ad una lesione del linfonodo o a carico del territorio di cui il linfonodo è tributario. Esempio: “malattia del graffio del gatto”, ovvero una bartonellosi (infezione batterica). Questa, in sog- getti particolarmente sensibili, anche se causata da un graffio su un dito, può portare nell’arco di 24- 48h a linfoadenomegalia ascellare per distribuzione dell’infezione (da questo processo deriva la dicitura “reattiva-infettiva”). Si segue poi una terapia antibiotica e si arriva a guarigione. 14 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi Lo stesso concetto può essere applicato a qualsiasi condizione patologica che colpisce i distretti dell’or- ganismo. Neoplasia primaria (neoplasia linfoemopoietiche). Si tratta di neoplasie che colpiscono direttamente il tessuto linfatico, come il linfoma. Neoplasia secondaria (di tipo metastatico). Ad esempio, il carcinoma del letto ungueale dei cani con mantello nero è la neoplasia che tipicamente metastatizza tramite linfonodi. Gran parte delle neoplasie metastatizzano con coinvolgimento linfonodale, anche se questo non sempre è rilevabile clinicamente (servirebbe l’esame istologico). Caratteristiche semeiologiche dei linfonodi che indirizzano verso l’identificazione delle cause: Dolorabilità: o Linfoadenopatia reattiva; o Linfoadenite acuta/suppurativa; Es: Leishmania da linfoadenopatia sistemica. Superficie: o Irregolare: neoplasia metastatica, linfoadenite fungina (infezioni croniche). Consistenza: o Aumentata: neoplasia metastatica, linfoadenite cronica (la prima forma infiammatoria cro- nica che può determinare linfoadenomegalia può essere la Leishmaniosi). o Fluttuante: ascessualizzazione. Temperatura: o Aumentata: linfoadenite acuta (edema!). Mobilità: o Ridotta: neoplasia primitiva, neoplasia metastatica, linfoadenopatia reattiva. Processi infiammatori cronici e neoplastici causano una ridotta mobilità dei linfonodi. La linfoadenomegalia può essere: Localizzata; Regionale; Sistemica con o senza splenomegalia. In genere, la splenomegalia accompagna la linfoadenomegalia. L’estensione della linfoadenomegalia fornisce un’idea dell’estensione della patologia che l’ha causata. FUNZIONI ORGANICHE 1. Masticazione (caratteristiche fisiologiche di specie). Le modalità di masticazione sono caratteristiche della specie: il cane mastica poco, il gatto mastica un po’ di più, come anche il cavallo e il ruminante. Alterazioni della masticazione possono suggerire alterazioni della deglutizione, patologie del cavo orale o a carico dei denti. 2. Appetito. Le alterazioni dell’appetito sono: a. Polifagia: aumento appetito; b. Anoressia: assenza appetito; c. Falsa anoressia: l’animale si avvicina al cibo, è invogliato dal cibo ma non mangia. Questo è un’espressione tipica di nausea nel cane e nel gatto. Infatti, la stimolazione olfattiva del cibo de- termina un senso di rigetto verso il cibo che porta l’animale ad allontanarsi. In questo caso, quindi, nell’anamnesi è importante capire se il cane si avvicina alla ciotola e non mangia o se non si avvicina affatto. d. Disoressia: alterazione dell’appetito dovuta ad un appetito “capriccioso”. L’animale mangia solo cibi particolarmente appetitosi o solo se particolarmente invogliato, magari anche imboccato. Ad esempio, il cane mangia quando gli si avvicina la ciotola solo mentre tiene la testa sollevata. Questo potrebbe indicare un problema di algia cervicale, quindi il cane quando si abbassa verso la ciotola prova dolore. L’associazione del dolore con l’abbassamento della testa, verso la ciotola, porterà il cane ad evitare il cibo. e. Coprofagia: l’animale mangia le feci. 15 15/03/23 - Lezione 3 – Semeiotica dei piccoli animali – Prof. Faverzani Sbobinatore: Raineri Revisore: Pansecchi f. Pica o allotriofagia: l’animale mangia ciò che normalmente non è commestibile. 3. Sete: a. Adipsia; b. Polidipsia. Capire quanto beve l’animale può non essere semplice se non si pongono le domande al proprietario in maniera corretta. Si parla di polidipsia quando l’animale beve più di un certo quantitativo di acqua al giorno. Banalmente, per capirlo si potrebbe riempire la ciotola con una caraffa da 1 L e a fine giornata riversare l’acqua rimasta nella ciotola all’interno della caraffa. In questo modo (trascurando l’acqua eva- porata) si può calcolare quanto il cane ha bevuto durante il giorno. Nel caso ci fossero più cani, sarebbe utile tenere separato il cane per poter effettuare questa valutazione. 4. Defecazione: a. Presenza; b. Frequenza; c. Caratteristiche delle feci. 5. Minzione: a. Anuria: assenza di minzione; b. Poliuria: aumento di minzione; c. Tenesmo: difficoltà alla minzione; d. Enuresi: incontinenza urinaria. 6. Lattazione; 7. Deambulazione; 8. Ruminazione; 9. Eruttazione. 16