Les6 Glomerulonefritis PDF
Document Details
Uploaded by Deleted User
Prof. Dr. Dirk Kuypers
Tags
Related
- MS CH 37 Nursing Care of Patients With Disorders of the Urinary System PDF
- Child Renal Conditions PDF
- Pathogenesis of Post-Streptococcal Glomerulonephritis PDF
- Glomerular Disorders In Glomerulonephritis And Nephrotic Syndrome Lecture I PDF
- Acute Kidney Injury, Glomerulonephritis (PDF)
- Chronic Kidney Injury Midterm Notes PDF
Summary
This document provides an overview of glomerulonephritis, specifically focusing on its association with bacterial and viral infections. It details different types of infections and their relation to kidney damage. Various clinical presentations and diagnostic features are included in this document.
Full Transcript
Glomerulonefritis in samenhang Glomerulonefritis in samenhang met met andere infecties – Bacterieel andere infecties - viraal...
Glomerulonefritis in samenhang Glomerulonefritis in samenhang met met andere infecties – Bacterieel andere infecties - viraal HIVAN (=HIV-associated nephropathy) SBE (=subacute bacteriële endocarditis) ○ Collapsing form van FSGS ○ Histologische kenmerken: ○ Proliferatieve glomerulonefritis FSGS ○ Staphylococcus aureus / Streptococcus viridans microcystische tubulaire dilataties Interstitiële inflammatie ○ Synchroon met nieraantasting EM: tubulo-reticulaire inclusies in o.a. glomerulaire endotheelcellen ○ HIVAN komt voor bij lage CD4 telling en/of virale (RNA) replicatie ○ Zeldzaam bij vroege seroconversie Kliniek: ○ Behandeling: HAART en ACE-I / ARB ○ Prognose: >50% ESRD Micro/macroscopische dysmorfe hematurie Variabele graad van proteïnurie (zelden nefr. range) en nierinsufficiëntie Kliniek: Arteriële hyper-/hypotensie Forse proteïnurie (nefrotische range) Klinische tekens van SBE Dysmorfe hematurie met snelle nierfunctieachteruitgang & nierfalen Oedemen Complementfactoren C3 en C4 in het serum gedaald Arteriële hypertensie : zelden Prognose bepaald door snelheid behandeling endocarditis Proliferatieve glomerulonefritis die klinisch goed gelijkt op een acute post- FSGS = focale en segmentaire glomerulosclerose streptokokken glomerulonefritis Zwarte patiënten vooral vatbaar voor HIVAN Infectieuze endocarditis > staphylococcus aureus of streptococcus viridans Verloopt synchroon met nieraantasting Prognose: meer dan 50% ontwikkelt ESRD = end stage renal disease Niertransplantatie is een volwaardige nierfunctievervangende therapie met Histologisch beeld is vergelijkbaar; imuuncomplex neerzetting meer uitgesproken met identieke resultaten als bij niet-HIV patiënten met nierfalen opsplitsing van de GBM HIV-patiënten die proteïnurie ontwikkelen hebben vaak ook andere renale Klinische tekens van SBE diagnosen: - Cardiaal geruis - Klassieke FSGS - Klepvegetaties - Membranoproliferatieve glomerulonefritis - Positieve hemoculturen - Amyloïdosis - Petechieën - Diabtetische nefropathie - Splinterbloedingen - Lupus-like imuuncomplex glomerulonefritis - Janeway vlekken: pijnloze erythemateuze maculaire uitslag op handpalmen en voetzolen - Oslerse noduli: pijnlijke subcutane noduli op vingers en tenen - Roth spots: retinale bloedingen Behandeling met langdurige AB therapie (eventueel in combinatie met heelkunde) Vrij snel na starten van anti-infectieuze therapie verdwijnen de tekenen van glomerulonefritis met volledig herstel indien tijdig ontdekt 3 4 5 6 Glomerulonefritis in samenhang met Glomerulonefritis in samenhang andere infecties - viraal met andere infecties - viraal Hepatitis-B Hepatitis-C ○ Kinderen in endemische gebieden ○ Membranoproliferatieve glomerulonefritis met gemengde cryglobulinemie Systemische vasculitis: Palpabele purpura Neuropathie ○ Chronische hep-B antigenemie (HBsAg, anti-HBc) Arthralgieën Orgaanaantasting → chronische glom. met nefrotisch syndroom & Koorts nierfunctieachteruitgang Renaal: hematurie, proteïnurie (tot nefr. range) en nierfunctieachteruitgang Histologisch beeld Membraneuze glomerulonefritis (HBeAg +) ○ Bloedonderzoek: Membranoproliferatieve glomerulonefritis complementverbruik (vooral laag C4 & gedaald C3) (met dysmorphe hematurie, RBC cylinders & wisselende proteïnurie) Cryoglobulines type II: Spontane resolutie bij kinderen bij seroconversie Polyclonaal IgG Monoclonale IgM kappa reumafactor Hep-C virus RNA en Anti-HCV As in het cryoprecipitaat ○ Behandeling: antivirale therapie ○ Behandeling: adequate antivirale therapie Kan gepaard gaan met verschillende types van glomerulonefritis Membraneuze glomerulopahtie bij actieve hepatitis B infectie gekenmerkt door - Subendotheliale en mesangiale immuuncomplexdeposities naast klassieke Symptomen gemengde cryglobulinemie = systemische vasculitis + renaal subepitheliale deposities Zeldzaam een beeld van polyarteritis nodosa (PAN): necrotiserende vasculitis Histologisch beeld: membranoproliferatieve glomerulonefritis met infiltratie van van de kleine en middelgrote bloedvaten macrofagen, ontdubbelde glomerulaire basale membraan met inerpositie van monocyten Renale aantasting gepaard met snelle nierfunctie-achteruitgang, hematurie, Subdendotheliale deposities van IgM, IgG en complement wisselende proteïnurie Curatieve behandeling Behandeling: antivirale therapie voor onderliggende actieve hepatitis B infectie - Antivirale therapie: zodra HCV infectie onder controle komt, verdwijnt de In geval van rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) : actieve glomerulonefritis immuunsuppressieve therapie - Bij zeer ernstige nieraantasing soms: hoge dosis steroïden, zelden cyclophosphamide en plasmaferese - Recent: anti-CD20 monoclonale antistoffen Hepatitis C infectie kan zelden gepaard gaan met memrbaneuze glomerulopahties of polyarteritis nodosa (PAN) 5 6 8 Subacute of ‘snel-progressieve’ glomerulonefritis Anti-glomerulaire basaal membraan glomerulonefritis = Ziekte van Goodpasture Circulerende antistoffen – epitoop glom. basale membraan Kliniek Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) Nierfunctieachteruitgang met dysmorfe hematurie RBC cylinders Proteïnurie Longaantasting en respiratoire klachten Algemene systeemklachten ontbreken Snel evoluerende nierfunctieachteruitgang icm actief urinesediment (hematurie, proteinurie) Laattijdige diagnose doordat er weinig symptomen zijn = medische urgentie Diagnose met gerichte therapie moet snel en krachtig Histologisch beeld: - Extracapillair proliferatieve glomerulonefritis die - afzonderlijk voorkomt als een geïsoleerde primaire glomerulonefritis - deel uitmaakt van systeemvasculitis of systeemziekte Ifv onderliggende pathogenetische mechanismen maakt men onderscheid tussen verschillende types Bloedanalyse en histologie 8 9 Subacute of ‘snel-progressieve’ glomerulonefritis Diagnose Klinisch beeld Circulerende anti-GBM antistoffen 10-40%: postitieve ANCA’s (MPO) Prognose Zonder behandeling: irreversibel nierfalen Obv nierfunctie op tijdstip van diagnose en % aangetaste glomeruli Titer van anti-GBM As Behandeling Plasmaferese sessies Corticosteroïden en cyclofosfamide 9 11 12 Focaal lokale glomerulonefritis met mesangiaal IgA Focaal lokale glomerulonefritis met mesangiaal IgA Labo = IgA nefritis of ziekte van Berger 30-50%: verhoogde polymere IgA1 concentraties Meest frequente vorm van primaire glomerulonefritis in het Westen Prognose Kliniek Belangrijke proteïnurie (>1g/24u) 20-35 jaar Verhoogd serum creatinine (>1.25 mg/dL) Arteriële hypertensie (>140/90 mmHg) 2-3x meer bij mannen Ernstige histologische afwijkingen Kaukasische en Aziatische personen Progressieve nierinsufficiëntie (20-30%) Zelden familiaal Secundaire vormen van IgA nefropathie Behandeling Symptomen: Meestal geen nodig Macroscopische hematurie & infectie van bovenste luchtwegen (50%) ACE-I of ARB met relatieve zoutbeperking bij matige proteïnurie (< 1-1,5 g/24u) Diagnose ovb toevallige vondst microscopische hematurie (40%); bv. bij schoolonderzoek Hoge dosis corticosteroïden (6m) bij ernstige proteïnurie en/of nierfunctieachteruitgang Proteïnurie Snel progressieve IgA glom., nefrotisch syndroom of extracapillaire proliferatie: Hypertensie cyclofosfamide Sec. vormen bij levercirrose, dermatitis herpetiformis, coeliakie, inflamm. darmziekten, HIV Ziekte van Henoch-Schönlein Labo: - Complementfactoren normaal Primaire vormen van IgA nefritis veroorzaakt door neerslag van hypogeglycosyleerde IgA1 moleculen (aberrant O-geglycosyleerde IgA1) en IgG Histologie: autoantistoffen in het mesangium van de glomeruli - Aanwezigheid van IgA en C3 in mesangium en subendotheliaal langs glomerulaire capillaire wand Seundaire vormen van IgA nefritis komen voor bij - Gepaard met een proliferatieve glomerulonefritis , met afwijkingen enkel in glomeruli - Levercirrose - Proliferatie meestal beperkt tot een aantal capillaire lissen - Dermatitis herpetiformis - Ernstige vormen: extracapillaire proliferatie - Coeliakie - Infllammatoire darmziekten (Crohn, Colitis ulcerosa) - HIV infectie Prognose is slechter indien pt bovenstaande heeft Opstoten van macroscopische hematurie zonder proteïnurie zijn gunstig Nieuwe complement inhibite, anti-B-cel en anti-plasmacel therapieën onderzocht SGLT2 inhibitoren en endotheline A receptor inhibitoren hebben gunstig effect Na transplanatie vaak snel neiwue neerslag van mesangiaal IgA MAAR is geen prognostisch slechte factor Histologie - Klassiek bij de ziekte van Henoch-Schönlein - Vnl bij kinderen - Renale symptomen - Purpura gewrichtspijn - Melena 11 12 14 Membraneuze glomerulonefritis Bij volwassenen de meest frequente primaire glomerulonefritis die aanleiding geeft tot nefrotisch syndroom Kliniek Mannen > 40j 80% → nefrotisch syndroom Beperkte microscopische hematurie Idiopathische (primaire) vorm alsook secundair Oorzaken secundaire membraneuze glomerulonefritis: Infecties (Hep-B, malaria, syfilis) Maligniteiten (long, maag, darm) Geneesmiddelen (goudzouten, d-penicillamine, anti-TNF therapie, kwik, NSAID’s) Systeempathologieën (LED, Sjörgen, IgG4-gerelateerde ziekte, HSCT/GVHD) In getransplanteerde nieren bij kinderen is dit minimal changes glomerulopathie Nooit macroscopische hematurie Geen RBC ciliniders of HB chilinders Vooral bij ouderen screening naar maligniteiten 14 15 Membraneuze glomerulonefritis Labo Antistoffen IgG4 tegen de M-type PLA2R → 70% van patiënten met idiopathische MN Prognose Zeer traag verloop Bij 80% trager optredend nefrotisch syndroom Urine: ovale vetlichaampjes, vetcilinders, beperkte microscopische hematurie (50%) 25% spontane remissie / 50% matige proteïnurie / 25% nierinsufficiëntie Progn. Negatieve factoren: leeftijd, hypertensie, nierfunctievermindering Behandeling ACE-inhibitoren of ARB met conservatieve houding voor 6 maanden Corticosteroïden en cyclophosphamide Calcineurine-inhibitoren met steroïden Anti-CD20 monoclonale antistof (rituximab) Meestal geen circulerende immuuncomplexen gevonden Serum complement is normaal Transmembraanreceptor aanwezig op glomerulaire podocyten Histologie: - Neerzetting immuuncomplexen aan buitenzijde basale membraan - Globale verdikking van de GBM en uitstulping rond deze immuuncomplexen (spikes) - Geen tekens van proliferatie - Typische korrelige aanwezigheid (diffuus granulair patroon) van IgG en C3 aan buitenzijde van BM 15 17 18 Focale en segmentaire glomerulosclerose (FSGS) Focale en segmentaire glomerulosclerose (FSGS) Terminologie Prognose FSGS bij volwassenen → 12% nefrotisch syndroom Slechtste renale prognose Primaire idiopathische FSGS Persisterend nefrotisch syndroom, ↓ nierfunctie en bep. histologische letsels Secundaire FSGS Na transplantatie grote kans (50%) op (snel) recidief Unilaterale agenese, extreme obesitas, infecties, toxines, medicaties en genetische afwijkingen Kliniek Behandeling Jonge volwassenen ACE-I of ARB Vrij plots nefrotisch syndroom vaak met hypertensie Hoge dosissen steroïden Hematurie en cylindrurie Cyclosporine Mycophenolaat mofetil Labo Circulerende serum factor(en) suPAR: verhoogde concentraties → primaire FSGS en inverse relatie met GFR Primair idiopathisch Histologie: - Klassiek nefrotisch syndroom - Segmentaire mesangiale collaps met sclerose en hyalinisaties van capillaire lissen tegen kapsel van Bowman, eerst in juxtamedullaire glomeruli Secundair - Milde mesangiale hypercellulariteit - Proteïnurie - Overige glomeruli lijken normaal - Achteruitgang nierfunctie - Functioneel relatief verlies van niermassa zoals bij unilaterale agenese, als ’litteken’ bij voorafgaande nierschad en extreme obesitas, … Respons verwacht na 12-16 weken therapie - Genetische vormen veroorzaakt door mutaties in genen die coderen voor eiwitten aanwezig in slitmembraantjes of het cytoskletet van podocyten tweede lijn: cyclosporine, ptn die CS slecht tolereren suPAR = soluble urokinase plasminogen activating receptor 17 18 20 ‘Minimal changes’ glomerulopathie Kliniek Meest frequente oorzaak van idiopatisch nefrotisch syndroom (>90%) bij het jonge kind (