HoGent Les 2 Slides PDF

10/10/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN It had long since come to my attention that people of accomplishment rarely sat back and let things happen to them. They went out and happened to things. Leonardo Da Vinci 1...

10/10/2024 ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGEN It had long since come to my attention that people of accomplishment rarely sat back and let things happen to them. They went out and happened to things. Leonardo Da Vinci 1 LES 2 2 2 1  10/10/2024 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN - OEFENING Joris is werknemer. Hij heeft een ongeval op het werk en breekt zijn been. Daardoor kan hij 3 weken niet werken. Wie betaalt de medische kosten ? A. de werkgever van Joris B. Joris zelf, volledig C. Joris voor het remgeld, het RIZIV voor de rest D. de arbeidsongevallenverzekeraar 3 3 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN 1.3.3. Verzekering geneeskundige zorgen (= ziektekostenverzekeringen) ̶ Hospitalisatieverzekeringen: erelonen en honoraria, verblijfskosten, … ̶ Ambulante zorgen ̶ Tandzorgen ̶ Ziekenhuisdaggeld à details in hoofdstuk 2 4 4 2  10/10/2024 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN 1.3.4. Verzekering Gewaarborgd Inkomen (= arbeidsongeschiktheidsverzekering) ̶ Uitbetaling van een jaarrente aan het slachtoffer aan het bedrijf ̶ Terugbetaling van premies à details in hoofdstuk 3 5 5 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN 1.3.5. Ongevallenverzekeringen ̶ Andere dan arbeidsongevallen ̶ Waarborgen: overlijden blijvende invaliditeit tijdelijke werkonbekwaamheid medische kosten of dagforfait … à details in hoofdstuk 4 6 6 3  10/10/2024 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN 1.3.6. Situering en belang ̶ Kerncijfers en belangrijkste resultaten van de Belgische verzekeringsmarkt à www.assuralia.be 7 7 1.3. ONGEVALLEN-, ZIEKTE- EN INVALIDITEITS- VERZEKERINGEN 8 8 4  10/10/2024 1.4. BEGRIPPEN ‘ZIEKTE” EN “ONGEVAL” 1.4.1. Ongeval ̶ Arbeidsongevallenwet versus polissen ongevallen, ziekte en invaliditeit - “de oorzaak of één van de oorzaken” - “uitsluitende oorzaak” ̶ Plotselinge gebeurtenis à situeren in tijd en ruimte (geen progressieve ontwikkeling) ̶ Uitwendige oorzaak = vreemd zijn aan de innerlijke gesteltenis van het slachtoffer 9 9 1.4. BEGRIPPEN ‘ZIEKTE” EN “ONGEVAL” 1.4.1. Ongeval ̶ Juridisch (volgens rechtsleer): plotseling: het gebeurt in een relatief kort tijdsbestek. De gevolgen werden niet veroorzaakt door een evolutie. abnormaal: het brengt ongewenste gevolgen teweeg. De gebeurtenis ligt buiten het gewenste levenspatroon. externe oorzaak: de gevolgen vloeien niet hoofdzakelijk voort uit de eigen gesteldheid van het slachtoffer. 10 10 5  10/10/2024 1.4. BEGRIPPEN ‘ZIEKTE” EN “ONGEVAL” 1.4.1. Ongeval ̶ verzekeringstechnisch plotseling abnormaal externe oorzaak Onverwacht Niet opzettelijk (zie art. 5, 14°, 15°, 16° en art. 62 W. Verz.) tenzij wettelijk verplicht verzekerd (art. 151 § 1 W. Verz.) 11 11 1.4. BEGRIPPEN ‘ZIEKTE” EN “ONGEVAL” 1.4.2 Ziekte Negatieve omschrijving: “Een ziekte is elke niet door een ongeval veroorzaakte aantasting …” 12 12 6  10/10/2024 OEFENING Mike is hobby tuinder. Op een dag trapt hij op een nagel, die in een composthoop lag. Zijn voet zwelt beangstigend op. Zijn partner voert Mike naar de spoeddienst. Daar stellen ze tetanus vast, een dodelijke infectieziekte. Dit is voor verzekeraars A. een ongeval B. een ziekte C. beide 13 13 OEFENING Mike is hobby tuinder. Op een dag trapt hij op een nagel, die in een composthoop lag. Zijn voet zwelt beangstigend op. Zijn partner voert Mike naar de spoeddienst. Daar stellen ze tetanus vast, een dodelijke infectieziekte. Dit is voor verzekeraars A. een ongeval B. een ziekte C. beide 14 14 7  10/10/2024 1.4. BEGRIPPEN ‘ZIEKTE” EN “ONGEVAL” 1.4.3 Invaliditeit ̶ Begrippen: invaliditeit, arbeidsongeschiktheid, ̶ Onderscheid: fysiologische invaliditeit economische invaliditeit 15 15 OVERZICHT HOOFDSTUK 1 1.1. Soorten verzekeringen volgens maatschappelijk doel 1.2. Stelsel van de Belgische sociale zekerheid 1.3. Ongevallen-, ziekte- en invaliditeits- verzekeringen 1.4. Begrippen ongeval, ziekte en invaliditeit 1.5. Wetgeving 16 16 8  10/10/2024 1.5. WETGEVING 1.5.1. Antidiscriminatiewet ̶ Ingevolge Europese Richtlijn à Antidiscriminatiewet 21 dec. 2007 ̶ Gevolgen voor de Ongevallen-, ziekte- en invaliditeitsverzekeringen: Unisekstarieven (ook overlijdenspolissen) Uniforme verzekeringsdekking 17 17 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES ̶ Algemeen principe: mededelingsplicht Voor aanvang: art 58 o De verzekeringnemer is verplicht bij het sluiten van de overeenkomst alle hem bekende omstandigheden nauwkeurig mee te delen die hij redelijkerwijs moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar. Tijdens looptijd: o Art. 81. § 1. Behalve wanneer het om een levensverzekeringsovereenkomst, een ziekteverzekering of een kredietverzekeringsovereenkomst gaat, 18 18 9  10/10/2024 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES ̶ Algemeen principe: mededelingsplicht Voor aanvang: art 58 o De verzekeringnemer is verplicht bij het sluiten van de overeenkomst alle hem bekende omstandigheden nauwkeurig mee te delen die hij redelijkerwijs moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar. Tijdens looptijd: o Art. 81. § 1. Behalve wanneer het om een levensverzekeringsovereenkomst, een ziekte-verzekering of een Vragenlijst gebruiken kredietverzekeringsovereenkomst gaat, Wat indien vraag niet beantwoord? 19 19 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES ̶ Algemeen principe: mededelingsplicht Voor aanvang: art 58 o De verzekeringnemer is verplicht bij het sluiten van de overeenkomst alle hem bekende omstandigheden nauwkeurig mee te delen die hij redelijkerwijs moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar. Tijdens looptijd: o Art. 81. § 1. Behalve wanneer het om een levensverzekeringsovereenkomst, een ziekte-verzekering Opzettelijke verzwijging: polis is nietig! of een kredietverzekeringsovereenkomst gaat, 20 20 10  10/10/2024 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES ̶ Artikel 61: medische informatie Vrije keuze van arts Medisch geheim: alleen info naar adviserende arts verzekeraar Alleen onderzoek naar voorgeschiedenis Totaalverbod genetische info 21 21 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES ̶ Artikel 61/1 – 13 : recht op vergeten worden Toepassing: o Schuldsaldoverzekering o Gewaarborgd inkomen Essentie (maar niet volledig): kanker na 8 jaar 22 22 11  10/10/2024 1.5. WETGEVING 1.5.2. Wet op de ziekteverzekeringsovereenkomsten (= Wet Verwilghen) 1.5.2.1 Algemeen ̶ Wet Verwilghen van 20 juli 2007 ̶ Wet Reynders (Verwilghen bis) van 17 juni 2009 ̶ Artikelen 201 tot 211 verzekeringswet ̶ Level playing field à voor mutualiteiten is er de wet van 26 april 2010 23 23 1.5. WETGEVING 1.5.2.2 Toepassingsgebied (Art 201) ̶ De wetgeving is toepasselijk op: de ziektekostenverzekering de arbeidsongeschiktheidsverzekering de invaliditeitsverzekering de aanvullende niet verplichte zorg- of afhankelijkheidsverzekeringen ̶ Niet van toepassing op: ongevallenverzekeringen tijdelijke reis- en hulpverleningsverzekeringen 24 24 12  10/10/2024 1.5. WETGEVING ̶ Onderscheid naargelang er een beroepsmatige band tussen de verzekeringnemer en de verzekerde: beroepsgebonden niet-beroepsgebonden ̶ Begrippen hoofdverzekerde en bijverzekerde (= gezinsleden van de hoofdverzekerde) 25 25 1.5. WETGEVING 1.5.2.3. Andere dan beroepsgebonden ziekte- verzekeringsovereenkomsten a. Duur verzekeringsovereenkomst (Art 203) ̶ Levenslang ̶ of in functie van de loopbaan à arbeidsongeschiktheidsverzekering ̶ Korter: op uitdrukkelijk verzoek van de Vn en in diens voordeel ̶ Verdwijnt bij: o stopzetting premiebetaling o bedrog, opzettelijk verzwijgen onjuist meedelen o opzeg door de Vn 26 26 13  10/10/2024 1.5. WETGEVING b. Wijziging van tarief en voorwaarden (Art 204) ̶ Principe: wijzigingen niet mogelijk ̶ Afwijkingen: aanpassing aan index der consumptieprijzen aanpassing aan medische index (opnieuw ingevoerd door KB 18 maart 2016) wijziging beroep, statuut, inkomen via NBB tarief en voorwaarden wijzigen 27 27 1.5. WETGEVING MEDISCHE INDEX 2016 : PREMIEVERHOGING Waarborgen (basis 2015=100) Leeftijds- Eenpersoons- Twee- en Ambulante Tand- klasse kamer meerpersoons- zorgen verzorging kamer 0-19 jaar 102,23 100,15 100,00 100,00 20-34 jaar 100,34 100,00 100,00 100,00 35-49 jaar 106,08 100,00 100,00 100,00 50-64 jaar 106,33 102,79 100,00 100,00 ≥ 65 jaar 106,45 103,83 100,00 100,00 Globaal (1) 104,32 100,37 100,00 100,00 (1) index die gebaseerd is op de waarde die losstaat van de leeftijdsklassen 28 28 14  10/10/2024 1.5. WETGEVING MEDISCHE INDEX 2021 - PREMIEVERHOGING Waarborgen (basis 2015=100) Leeftijds- Eenpersoons Twee- en Ambulante Tand- klasse -kamer meerpersoons- zorgen verzorging Kamer 0-19 jaar 126,36 116,81 125,44 160,72 106,60 106,89 123,68 145,27 20-34 jaar 111,53 104,11 121,99 138,57 35-49 jaar 114,26 110,74 116,32 140,14 50-64 jaar ≥ 65 jaar 116,09 117,04 126,48 113,18 113,43 110,59 121,00 145,01 Globaal (1) (1) index die gebaseerd is op de waarde die losstaat van de leeftijdsklassen 29 29 1.5. WETGEVING MEDISCHE INDEX 2023 - PREMIEVERHOGING Waarborgen (basis 2015=100) Leeftijds- Eenpersoons Twee- en Ambulante Tand- klasse -kamer meerpersoons- zorgen verzorging Kamer 0-19 jaar 155,27 138,32 149,45 176,36 122,01 136,97 175,05 185,68 20-34 jaar 127,60 115,18 150,48 172,33 35-49 jaar 131,82 128,49 145,14 169,36 50-64 jaar ≥ 65 jaar 141,41 124,22 159,10 146,69 (1) 137,91 123,49 154,83 174,47 Globaal (1) index die gebaseerd is op de waarde die losstaat van de leeftijdsklassen 30 30 15  10/10/2024 1.5. WETGEVING c. Onbetwistbaarheid (Art 205) ̶ onopzettelijk verzwijgen/onjuist meedelen à na 2 jaar is waarborg definitief verworven ̶ opzettelijk verzwijgen/onjuist meedelen is steeds betwistbaar (nietigheid contract) Artikel 59 en 60 van de Verzekeringswet 31 31 1.5. WETGEVING c. Onbetwistbaarheid (Art 205) Toestand bij Schade binnen 2 jaar na Schade na 2 jaar na inwerkingtreding inwerkingtreding inwerkingtreding Meegedeeld Onopzettelijk niet Meegedeeld Onopzettelijk niet meegedeeld meegedeeld Aandoening is Verzekeraar kan Verzekeraar kan gediagnosticeerd uitsluiten via een uitsluiten via een specifiek document specifiek document Aandoening is Verzekeraar kan Artikel 60 is van Verzekeraar kan Artikel 60 is NIET aanwezig, er zijn uitsluiten via een toepassing uitsluiten via een van toepassing symptomen, maar specifiek document specifiek document er is geen diagnose gesteld Aandoening is n.v.t. Artikel 60 is NIET n.v.t. Artikel 60 is NIET aanwezig, er zijn van toepassing van toepassing géén symptomen, er is géén diagnose gesteld 32 32 16  10/10/2024 1.5. WETGEVING d. Chronisch zieken en gehandicapten (Art 206) ̶ Verplichte aanvaarding tegen dezelfde premie en voorwaarden ̶ Ingebouwde beperkingen: maximum tot 65 jaar chronische ziekte/handicap wordt uitgesloten, vermeld in apart document, ondertekend door de verzekerde 33 33 1.5. WETGEVING e. Individuele voortzetting bijverzekerde (Art 207) ̶ Bijverzekerde (= gezinslid hoofdverzekerde) kan het contract individueel verder zetten ̶ Procedure moet gevolgd worden 34 34 17  10/10/2024 OEFENING Kira is net afgestudeerd en kan meteen aan de slag bij een KMO. Ze vraagt je wat ze kan doen met de hospitalisatieverzekering van het werk van haar moeder, waar ze als sinds haar geboorte verzekerde is. A. niets want die moet worden stopgezet B. niets want die loopt gewoon verder C. ze moet privé een nieuwe polis onderschrijven D. ze kan zonder voorwaarden deze polis privé verder zetten 35 35 OEFENING Kira is net afgestudeerd en kan meteen aan de slag bij een KMO. Ze vraagt je wat ze kan doen met de hospitalisatieverzekering van het werk van haar moeder, waar ze als sinds haar geboorte verzekerde is. A. niets want die moet worden stopgezet B. niets want die loopt gewoon verder C. ze moet privé een nieuwe polis onderschrijven D. ze kan zonder voorwaarden deze polis privé verder zetten 36 36 18  10/10/2024 1.5. WETGEVING 1.5.2.4. Individuele voortzetting van beroeps- gebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten a. Toekenningsvoorwaarden (Art 208) ̶ Individuele voortzetting zonder nieuw medische formaliteiten ̶ Voorwaarde: men moet 2 jaar aangesloten zijn ̶ Procedure moet gevolgd worden 37 37 1.5. WETGEVING b. Voorfinanciering (Art 209) : de wachtpolis ̶ Vermijden premieverhoging bij het individueel verderzetten à age at entry ̶ Aanvullende premies betalen (= voorfinanciering) à premieleeftijd start voorfinanciering ̶ Informatieplicht bij de verzekeraar en de WG ̶ Er bestaan contracten met voorfinanciering betaald door WG 38 38 19  10/10/2024 OEFENING Eline wordt 65 en gaat op pensioen. Ze wil de hospitalisatieverzekering die ze bij haar werkgever had verderzetten. Eline heeft, toen ze 40 was, een wachtpolis onderschreven. De collectieve hospitalisatieverzekering voorziet de mogelijkheid om bij pensionering de verzekering verder te zetten aan het tarief van een 65jarige. Welke polis kan Eline krijgen ? A. polis aan het tarief van een 40jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering B. polis aan het tarief van een 65jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis C. polis aan het tarief van een 40jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis D. polis aan het tarief van een 65jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering 39 39 OEFENING Eline wordt 65 en gaat op pensioen. Ze wil de hospitalisatieverzekering die ze bij haar werkgever had verderzetten. Eline heeft, toen ze 40 was, een wachtpolis onderschreven. De collectieve hospitalisatieverzekering voorziet de mogelijkheid om bij pensionering de verzekering verder te zetten aan het tarief van een 65jarige. Welke polis kan Eline krijgen ? A. polis aan het tarief van een 40jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering B. polis aan het tarief van een 65jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis C. polis aan het tarief van een 40jarige, met de voorwaarden van de wachtpolis D. polis aan het tarief van een 65jarige, met dezelfde voorwaarden als de collectieve hospitalisatieverzekering 40 40 20  10/10/2024 1.5. WETGEVING c. Waarborgen (Art 210) Waarborgen voortgezette overeenkomst moeten gelijkwaardig zijn aan de beroepsgebonden overeenkomst de praktijk : wat als de collectieve hospitalisatieverzekeraar geen privé polissen onderschrijft ? 41 41 1.5. WETGEVING d. Premie van de voortgezette verzekering (Art 211) ̶ Premie volgens leeftijd op ogenblik individuele voortzetting ̶ Ogenblik beoordeling risico: ziektekostenverzekering: bij toetreding beroepsgebonden contract overige ziekteverzekeringen: bij individuele verderzetting ̶ Wijziging beroep, statuut en inkomen kan een rol speken 42 42 21  10/10/2024 1.5. WETGEVING 1.5.3. Wetgeving mbt medische informatie ̶ Art 61 Verzekeringswet ̶ Bij sluiten contract: informatie door arts van de verzekerde aan arts verzekeraar à enkel pertinente informatie doorgeven aan verzekeraar op basis huidige gezondheidstoestand verzekerde ̶ Overlijden: informatie doodsoorzaak ̶ Art 46 1/, 2/, 3/ 43 43 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers ̶ Waarom (Wet 10/12/2020) privé leven beschermen hyperindividualisering risico’s vermijden: o kanssolidariteit gereduceerd tot één persoon o ≠ verzekering meer bescherming verzekeringssector indien overname door groot technologiebedrijf* ̶ Wat: nieuwe tekst in verzekeringswet 44 44 22  10/10/2024 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers: definitie (art 46/1 – 3) Toestel met het internet verbonden dat informatie verzamelt inzake levensstijl of de gezondheid van de verzekerde verzamelt 45 45 ACCEPTATIE VERZEKERINGSWET: ALGEMENE PRINCIPES Gezondheidstrackers ̶ Wat: nieuwe titel III Art 46/2: Geen sanctie bij weigering. Art 46/3: Geen verplichting tot aankoop toestel. Art 46/3: Verbod op gebruik data. 46 46 23  10/10/2024 KANSSOLIDARITEIT VERSUS SUBSIDIËRENDE SOLIDARITEIT Subsidiërende solidariteit Kanssolidariteit Concurrentie : jacht op goede chauffeur Technisch : juiste premie voor welomschreven risico Maatschappelijk : limiet solidariteit. Geen draagvlak hogere premie (zelfs < 20 €) Streven naar evenwicht tussen premie en risico = evenredigheid tussen bijdrage en schade 47 KANSSOLIDARITEIT VERSUS SUBSIDIËRENDE SOLIDARITEIT het verschil kanssolidariteit / subsidierende solidariteit de casus van de ziekteverzekering bron : Time Magazine, 9/3/2020 48 24  10/10/2024 1.5. WETGEVING 1.5.4. Wetgeving mbt dekking terrorisme ̶ Wet van 1 april 2007 à verzekering schade door terrorisme ̶ vzw TRIP à 1 miljard euro (dec. 2005 = 100) ̶ Verplichte dekking voor aantal verzekeringen (o.a. ongevallen, ziekte en hospitalisatie) 49 49 25