Leerstof selectieprocedure MHV 2025-2026 PDF

9 Ademhalingsstelsel selen van zuurstof en koolstofdioxide in de weefsels niet Inleiding erg efficiënt gebeuren. Lichaamscellen hebben een intensieve stofwisseling...

9 Ademhalingsstelsel selen van zuurstof en koolstofdioxide in de weefsels niet Inleiding erg efficiënt gebeuren. Lichaamscellen hebben een intensieve stofwisseling, waarvoor veel energie nodig is. Ze halen deze energie Na bestudering van hoofdstuk 9 Ademhalings­ voornamelijk uit aerobe dissimilatie, ook celademhaling stelsel genoemd. Hierbij wordt zuurstof verbruikt om glucose af ken je de bouw en de functies van de lucht­ te breken, waarna de chemische energie uit glucose wegen; vrijkomt. De algemene reactie is: ken je de bouw en functie van het longvlies; ken je de vaatvoorziening van de luchtwegen; glucose + zuurstof -> koolstofdioxide + water + heb je inzicht in de gaswisselingsprocessen in de energie (ATP + warmte) longen en in de weefsels; weet je hoe de ademhalingsbewegingen tot stand komen; De aerobe dissimilatie verlangt een constante aanvoer begrijp je de regulatie van de ademhaling; van zuurstof. Zuurstof diffundeert naar de cellen vanuit ken je de meest gebruikte longfunctiegroothe- hun directe omgeving, het inwendige milieu. Het in­ den. wendige milieu ontvangt de zuurstof van het bloed en het bloed onttrekt op zijn beurt de zuurstof aan de lucht in de longen. De longen vormen de overgang tussen het 9.1 Luchtwegen inwendige en uitwendige milieu. Voor ieder molecuul zuurstof dat tijdens de celademha­ De luchtwegen vormen de verbindingsweg tussen de ling wordt verbruikt, ontstaat er een molecuul koolstof­ buitenwereld en het longweefsel. Via de luchtwegen kan dioxide. Koolstofdioxide is een afvalgas, dat zo snel lucht met zuurstof naar het longweefsel getransporteerd mogelijk afgevoerd moet worden. In tegengestelde worden en wordt koolstofdioxide buiten het lichaam richting gaat dit gas vanuit de cellen naar het weefsel- gebracht. De inhoud van de luchtwegen behoort tot het vocht en van daaruit naar het bloed om in de longen aan uitwendige milieu. De luchtwegen zijn dan ook bekleed het uitwendige milieu afgegeven te worden. met epitheel. Tot de luchtwegen behoren de neusholte, De longen maken deel uit van het ademhalingsstelsel. De de mondholte, de keelholte, het strottenhoofd, de functie van het ademhalingsstelsel staat in nauw verband luchtpijp, de bronchiën, de bronchiolen en de long­ met die van het circulatiestelsel. Zonder de snelle aan- en blaasjes. afvoer van het transportmedium bloed zou het uitwis­ 215 Deel 2 Orgaanstelsels rug. De huid van de neus loopt naar beneden toe aan de zijkanten uit in de neusvleugels. Bouw van de neusholte Achter de neus bevindt zich de neusholte, die veel groter is dan de neus zelf doet vermoeden. De neusholte wordt grotendeels begrensd door botten. Aan de bovenkant zijn dat het os sphenoidale (sfenoïd), het os ethmoidale (etmoïd), het os frontale (voorhoofdsbeen) en het os nasale (neusbeen). Het os ethmoidale heeft een groot aantal gaatjes waar zenuwvezels van de reukzenuw doorheen lopen. De laterale wanden van de neusholten bestaan uit delen van de maxilla (bovenkaak) en uitlo­ pers van het os ethmoidale. De neusholte wordt in tweeën verdeeld door het medio-sagittaal verlopende septum nasi (neustussenschot). Het achterste deel hier­ van bestaat uit bot (os nasale), het voorste deel uit elastisch kraakbeen. Het vlakke neustussenschot vormt de mediale begrenzing van elke neusholtehelft. De laterale wanden van de neusholte hebben drie of vier uitstekende botranden, conchae (neusschelpen) ge­ noemd. Door deze botranden ontstaan er neusgangen. 1 neusholte 4 os hyoideum (tongbeen) 7 oesofagus De onderste neusgang is het wijdst doordat de bijbeho­ 2 mondholte 5 larynx 8 linkerlong rende conchae, gevormd door uitlopers van de boven­ 3 pharynx 6 trachea 9 diafragma kaak, het grootst zijn. Bij neusademhaling stroomt het merendeel van de lucht hierlangs. De andere conchae, Figuur 9.1 De luchtwegen gevormd door uitlopers van het os ethmoidale, zijn kleiner. De neusholte is bekleed met slijmvlies: eenlagig tril- haarepitheel met veel sereuze kliertjes en slijmcellen. 9.1.1 Neusholte Onder de epitheellaag bevindt zich een zeer dicht capil- De meeste lucht die je bij normale ademhaling in- en lairnetwerk. Boven in de neusholte zit het reukepitheel. uitademt, gaat door je neus. De neus maakt deel uit van Het bestaat uit epitheelcellen met daartussen veel sen­ het aangezicht. De menselijke neus kent vele maten en soren die gevoelig zijn voor geurprikkels. vormen. Deze variatie wordt veroorzaakt door de vorm­ De sinus paranasales (neusbijholten) zijn holten in de verschillen van de neusbeenderen, het neuskraakbeen en aangrenzende schedelbeenderen die eigenlijk geen deel de bedekkende huid. De neusrug bestaat bovenaan uit uitmaken van de neusholte. Ze staan via kleine openin- de twee neusbeenderen. De neusbeenderen gaan over in gen wel in verbinding met de neusholte en zijn ook met elastisch kraakbeen. Dit type kraakbeen is heel veer­ trilhaarepitheel bekleed. De sinus paranasales zijn; sinus krachtig. Je kunt je neus ombuigen zonder dat de door­ maxillaris, sinus sphenoidalis, sinus ethmoidales en gang van de lucht wordt geblokkeerd. Als je je neus sinus frontalis, respectievelijk gelegen in de maxilla, het daarna loslaat, krijgt deze zijn oorspronkelijke vorm te­ os sphenoidale, het os ethmoidale en het os frontale. 216  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel a Medio-sagittale doorsnede b vooraanzicht 1 conchae 4 larynx sinus sphenoidalis 122] neusholte sinus maxillaris 2 onderste neusgang 5 oesofagus sinus frontalis sinus ethmoidalis 3 pharynx 6 trachea Figuur 9.2 Neusholte en neusbijholten Leuk handcontact. Maar ook door het snotteren, hoesten Als je op de tocht zit, word je verkouden en ook als en niezen van verkouden klasgenoten kan het virus je zonder jas de kou in gaat. Dat zijn althans veel­ zich razendsnel verspreiden. voorkomende meningen. Maar verkouden word je Is er dan helemaal geen relatie tussen kou en ver­ alleen wanneer je niet voldoende afweer hebt tegen koudheid? In zekere zin toch wel. Het afweersys­ een verkoudheidsvirus. Verkoudheid is een ontste­ teem in onze neus werkt namelijk minder goed als king van het slijmvlies in de neus, de bijholten en de het koud is; een verkoudheidsvirus kan dan ge­ keel. We spreken ook van neusverkoudheid. Vol­ makkelijker de bloedbaan binnendringen. Een (neus) wassenen worden twee tot vijf keer per jaar ver­ verkoudheid mag je nauwelijks een ziekte noemen; kouden, kinderen wel zes tot tien keer per jaar. Er het is meer een ongemak. De virusinfectie gaat zijn veel verschillende verkoudheidsvirussen. En die binnen drie tot vijf dagen vanzelf over. Het neus- kdjg je gewoon van de mensen om je heen, vooral slijmvlies is verdikt en produceert veel slijm ('snot'). binnenshuis. Dat is meteen ook de belangrijkste Tijdens een verkoudheidsperiode kan het gehoor reden dat we in de winter vaker verkouden zijn: we minder zijn doordat de buis van Eustachius tijdens zitten dan veel vaker in gesloten ruimtes bij elkaar. het slikken dicht blijft zitten als gevolg van het Klaslokalen zijn berucht, daar zitten veel kinderen de verdikte slijmvlies. Ook je reukvermogen is tijdelijk hele dag in een vrij kleine ruimte, zonder voldoende verminderd, als gevolg van de ontsteking van het ventilatie. De besmettelijkheid is groot, vooral via reukslijmvlies. 217 Deel 2 Orgaanstelsels in de neusholte draagt de warmte van het bloed over Wat kun je het beste doen aan de ingeademde lucht. Door deze snelle warmte­ om niet verkouden te overdracht wordt verhinderd dat het longweefsel te veel worden? afkoelt. Dat die verwarming heel effectief is, kun je af­ leiden uit het feit dat ingeademde vrieslucht na passage door de neus al is opgewarmd tot ongeveer 33 °C. Functies van de neusholte Tijdens de neusademhaling komt de lucht intensief in Leuk contact met het slijmvlies van de neusholte. De conchae Iedereen heeft weleens een bloedneus. Dat komt zijn hierbij heel functioneel. Ze vergroten het binnenop- omdat het neusslijmvlies goed doorbloed is en heel pervlak van de neusholte aanzienlijk en doordat ze de oppervlakkig op het neustussenschot ligt. Een klap doorgangen vernauwen, veroorzaken ze een werveling op de neus, neuspeuteren of een (beginnende) van de luchtstroom. Inademen door de neus heeft vier neusverkoudheid kunnen de bloedvaten gemakke­ functies die allemaal te maken hebben met de kwaliteit lijk beschadigen. van de lucht die in de luchtwegen terechtkomt: de lucht Dit moet je dan doen: wordt gezuiverd, verwarmd, bevochtigd en gekeurd. Snuit je neus goed. Houd je hoofd rechtop. Zuivering van de lucht Knijp je neus bij de neusvleugels dicht (onder In de lucht zweven veel deeltjes, zoals stof en micro- het neusbeen). organismen. Neusharen bij de neusingang kunnen de Houd dat tien minuten vol, tussendoor niet neusholte beschermen tegen grote deeltjes als zand en loslaten. stof. De trilharen van het neusepitheel, met daarop kle­ In vrijwel alle gevallen is de bloedneus dan gestopt. verig slijm, vangen ook veel van de verontreinigingen op. In een stoffige omgeving wordt het neusepitheel ge­ prikkeld om extra slijm te produceren. Als je dan je neus Bevochtiging van de lucht snuit, kun je in je zakdoek zien hoe effectief deze stof- Bevochtiging van de ingeademde lucht gaat uitdroging barrière werkt. Door de beweging van de trilharen wordt van het longweefsel tegen. Longweefsel moet vochtig de slijmlaag met de weggevangen stoffen vanuit de zijn om een optimale gaswisseling mogelijk te maken. neusholte naar de neus-keelholte voortbewogen. Onge­ Gaswisseling kan namelijk alleen in een vochtig milieu veer twee derde van het verontreinigde slijm slik je door, plaatsvinden. Het neusslijmvlies staat voortdurend vocht waarna het maagzuur eventuele ziektekiemen onscha­ af aan de inademingslucht. Bovendien wordt de lucht delijk maakt. De rest van het neusslijm wordt in de bevochtigd door verdamping van traanvocht dat uit de richting van de neusholte getransporteerd, waar het op ogen via de traanbuizen naar de onderste neusgangen meerdere manieren verwijderd kan worden: snuiten, afgevoerd wordt. niezen, opsnuiven (en dan doorslikken) en 'peuteren'; een 'snotje' is een ingedroogd bolletje verontreinigd Keuring van de lucht slijm. Het reukepitheel boven in de neusholte geeft informatie over de kwaliteit van de ingeademde lucht. De inge­ Verwarming van de lucht ademde lucht kan door te ruiken gekeurd worden. De Ingeademde lucht kan in de neusholte verwarmd wor­ functie hiervan is bescherming, maar ook genieten. Be­ den. De buitenlucht is meestal kouder dan de lichaams­ dorven voedsel wil je immers liever niet opeten en een temperatuur. Het oppervlakkig gelegen capillairnetwerk lekkere geur verhoogt juist het eetplezier. 218  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel Waarom krijg je een loop­ neus als je in de kou fietst? Goed Waarom zit je neus vaak Keelpijn is een veelvoorkomende klacht die kan maar aan één kant dicht? ontstaan als gevolg van een virusinfectie of een bacteriële infectie in de keel. De infectie veroorzaakt een keelontsteking, met keelpijn als gevolg. Keelpijn 9.1.2 Mondholte komt vaak voor bij verkoudheid of griep. Vaak gaat Inademen door de neusholte is niet goed mogelijk keelpijn samen met andere klachten die veroorzaakt wanneer je in korte tijd grote hoeveelheden lucht moet worden door de virusinfectie, zoals hoofdpijn, in- en/of uitademen, bijvoorbeeld tijdens stevige in­ hoesten en een verstopte neus. Keelpijn gaat spanning, hijgen of hoesten. De nauwe doorgangen van meestal gepaard met pijn bij het slikken als gevolg de neusholte laten de passage van zoveel lucht tegelijk van zwelling in de keel. Andere symptomen die bij niet toe en je gaat vanzelf over op mondademhaling. Bij keelpijn horen, zijn: rode en opgezwollen amande­ een verstopte neus is inademen door de mond zelfs de len, opgezette en gevoelige lymfeklieren in de hals, enige mogelijkheid. Inademing door de mondholte heeft witte stippen in het slijmvlies achter in de mondholte als nadeel dat de lucht minder goed 'bewerkt' kan wor­ en dik, taai slijm achter in de keel. Keelpijn hoeft den. Zuivering, bevochtiging, verwarming en keuring niet altijd een infectie als oorzaak te hebben. Het vinden er nauwelijks plaats. kan ook zijn dat je je stem verkeerd gebruikt, te veel Klankvorming is een belangrijke functie van de mond­ schraapt of vaak en hard schreeuwt. Dat kan ook holte. Klankvorming gebeurt voornamelijk bij de uitade­ een droge en zere keel veroorzaken. ming. De uitgeademde lucht stroomt langs de stemban­ Bij kinderen komt een keelinfectie vaker voor dan bij den, waardoor die in trilling gebracht worden en geluid volwassen. Als een jong kind keelpijn heeft, zal het voortbrengen. Het geluid krijgt een bepaalde klank door minder vaak speeksel doorslikken omdat dat pijn de vorm van de mondholte en door de stand en de be­ doet. Je kunt zien dat het kind zijn speeksel niet wegingen van tong en lippen. Ook de neusholten en de goed meer doorslikt als het gaat kwijlen. bijholten spelen een rol bij de klankvorming. Zo klinkt je stem bij een verstopte neus anders dan normaal. 9.1.4 Strottenhoofd 9.1.3 Keelholte De larynx (strottenhoofd) ligt in de hals, ventraal van de De pharynx (farynx, keelholte) ligt achter de neus- en slokdarm. Het strottenhoofd is een stevige koker die mondholte, en behoort zowel tot het ademhalingsstelsel opgebouwd is uit een aantal kraakbeenstukken, ver­ als tot het spijsverteringsstelsel. Ter hoogte van de bonden met ligamenten en omgeven door dwarsge- mond-keelholte vindt kruising van de voedselweg en de streepte spieren. luchtweg plaats. Lucht gaat het ventraal gelegen strot­ Aan de bovenkant is de larynx via een bindweefselplaat tenhoofd binnen, voedsel gaat naar de dorsaal gelegen verbonden met het os hyoideum (tongbeen). Het tong­ slokdarm. De luchtpijp staat altijd open, behalve wanneer been is een klein hoefijzervormig bot aan de basis van de er een voedselbrok doorgeslikt wordt. Op dat moment tong. Het wordt door verschillende, op teugels lijkende dekt het strotklepje de toegang tot het strottenhoofd af. spieren op zijn plaats gehouden. Deze spierteugels zitten Ook de stemspleet is dan gesloten. Ademen en spreken aan de onderkaak en de schedelbasis vast. Aan de on­ zijn op dat moment niet mogelijk. derkant van het tongbeen zijn enkele keelwandspieren aangehecht. Het tongbeen zit alleen maar aan spieren 219 Deel 2 Orgaanstelsels en is aan de buitenkant goed te zien en te voelen, vooral Leuk bij mannen. Het is de adamsappel. Aan de achterkant is Ongeveer de helft van alle mensen snurkt in het schildkraakbeen open. De zijwanden lopen naar bo­ meerdere of mindere mate. Snurken is een ratelend, ven toe uit in twee lange punten. Het zijn de bovenste zagend of brommend geluid dat tijdens het slapen hoorns. Ook naar beneden toe eindigt het schildkraak­ lA/ordt voortgebracht door het trillen van zachte been aan beide zijden in (kleinere) onderste hoorns. Aan weefseldelen in de mond-, neus- en keelholte. Je de voorkant is het schildkraakbeen alleen bedekt met spreekt van snurken als het geluid harder is dan huid. ongeveer 40 decibel. Het geluid ontstaat als gevolg De epiglottis (strotklepje) is een veerkrachtig kraak- van vernauwing van de keelholte, in een gebied beenplaatje met de vorm van een rechtopstaande tussen de neus en de stembanden. De vernauwing schoenlepel met een kort handvat. Het korte uiteinde is kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden doordat de via een ligament aan de binnenkant van het schild­ slaper op zijn rug ligt en de tong naar achteren zakt. kraakbeen bevestigd. In verticale stand reikt het strot­ Bij sommige mensen is de keelholte zo nauw dat klepje tot even boven het tongbeen. Tijdens het slikken deze bij het inademen bijna dicht gaat, waardoor de duwt de tongbasis de epiglottis over de larynxopening, slaper door de mond begint te ademen. Hierdoor om te verhinderen dat er voedsel in de luchtpijp komt. glijdt de tong naar achter richting de keel en de luchtweg wordt hierdoor nog nauwer. Overgewicht, alcohol, slaapmiddelen en roken kunnen het snur­ ken veroorzaken of verergeren. Ernstige snurkklachten kunnen een aanwijzing zijn dat iemand last heeft van korte ademstilstanden gedurende de nacht (slaapapneu). Deze ademstil­ standen leiden vaak tot het (bijna) wakker worden waardoor de slaap sterk wordt verstoord. Mensen met slaapapneu zijn dan ook overdag vaak moe. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en treedt vaker op in de leeftijdsgroep van 40- tot 60- jarigen. Manieren om snurken te verminderen zijn: niet op de rug slapen, afvallen, niet roken, geen of minder alcohol drinken, geen slaapmedicatie innemen. vast en vormt met geen enkel ander botstuk een ge­ wricht. Het grootste kraakbeenstuk van het strottenhoofd is het cartilago thyroidea (schildkraakbeen). Het heeft de vorm 1 os hyoideum 5 bovenste hoorn 2 bindweefselplaat 6 onderste hoorn van een opengeklapt boek, met de rug aan de ventrale 3 cartilago thyroidea 7 gewrichtskapsel kant. De zijwanden van het schildkraakbeen staan in een 4 ligament 8 cartilago cricoidea hoek van ongeveer 90° op elkaar. De buitenkant maakt deel uit van de keelwand. De bovenrand helt voorover Figuur 9.3a Het strottenhoofd - buitenaanzicht 220  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel Het cartilago cricoidea (ringkraakbeen) heeft de vorm Mond- en keelholte zijn bekleed met niet-verhoornend van een zegelring. De bredere ‘zegelkant’ ligt dorsaal en plaveiselepitheel. De binnenkant van het strottenhoofd steekt omhoog tussen de onderste hoorns van het (het lumen) is onderdeel van de luchtwegen en is gro­ schildkraakbeen. Het smalle 'ringgedeelte' is ventraal tendeels bedekt met trilhaarepitheel. goed te palperen, iets lager dan het schildkraakbeen. Aan de zijkanten is het ringkraakbeen door gewrichten met Stembanden en stemvorming het schildkraakbeen verbonden. Tussen de bekerkraakbeentjes en het schildkraakbeen Op de achterrand van het ringkraakbeen zit binnenin bevindt zich links en rechts een spierplooi. Dit zijn de links en rechts een cartilago arytenoidea (bekerkraak- ware stembanden. Ze bestaan uit dwarsgestreept spier­ beentje). Deze bekervormige kraakbeenstukjes zijn via de weefsel en zijn bedekt met plaveiselepitheel. Ze vormen stembanden met het schildkraakbeen verbonden. De de m. vocalis (stemspier). De opening tussen de stem­ bekerkraakbeentjes hebben een grote bewegingsvrijheid. banden is de stemspleet. De stembanden hebben twee Ze kunnen voor- en achterover kantelen, draaien en zij­ functies: ze sluiten de luchtweg af door de stemspleet te waarts kantelen. Deze bewegingen zijn van invloed op sluiten en ze brengen geluid voort doordat ze in trilling de stand en spanning van de stembanden en daarmee op worden gebracht. Bovenaan de binnenkant van de ware de stemvorming. stembanden zitten de valse stembanden, zo genoemd omdat ze geen geluid voortbrengen. Het zijn smalle plooien van bindweefsel, bedekt met plaveiselepitheel waarin veel klieren zitten. De functie van de valse stembanden is de ware stembanden vochtig houden, waardoor deze hun soepelheid behouden. Niet alleen de m. vocalis doet de stembanden bewegen. Doordat de bekerkraakbeentjes bijna alle kanten kunnen op bewegen, kunnen ze de stembanden van vorm doen veranderen: dunner en dikker, langer en korter. Tegelij­ kertijd wordt de stemspleet wijder of nauwer. Bovendien heeft de kanteling van het schildkraakbeen ten opzichte van het ringkraakbeen invloed op de spanning in de stembanden. Leuk Meestal is heesheid of schorheid een gevolg van overbelasting van de stembanden (feesten met veel zingen, hard en veel praten, gecombineerd met temperatuurwisselingen). De stembanden zijn geïrriteerd of zelfs ontstoken. Heesheid gaat meestal binnen een termijn van een paar dagen tot maxi­ 1 os hyoideum 5 cartilagines arytenoideae maal zes weken vanzelf over. Maar dan moet je je 2 vetweefsel 6 valse stemband stembanden wel ontzien. 3 cartilago thyroidea 7 ware stemband 4 epiglottis 8 cartilago cricoidea Figuur 9.3b Het strottenhoofd - mediane doorsnede 221 Deel 2 Orgaanstelsels neusbijholten en de mondholte, en door de bewegingen van de tong, de lippen en de onderkaak. De innervatie van de strottenhoofdspieren vindt plaats door de n. laryngeus recurrens. Dit is een zenuw die ter hoogte van de longtoppen aftakt van de linker en rechter n. vagus en vervolgens weer naar boven loopt. Leuk Onbewust doen we het allemaal weleens en soms zelfs heel vaak: kuchen en de keel schrapen. Deze gewoonte kan belastend en zelfs schadelijk zijn voor je stembanden, want bij kuchen en schrapen slaan de stembanden hard tegen elkaar, waardoor ze zwellen en rood worden. Het is een soort vicieuze cirkel: door de gezwollen stembanden raakt je keel geïrriteerd en ontstaat er slijm. Het slijm probeer je weg te kuchen of te schrapen en dat irriteert de weefsels nog meer. Er zijn verschillende redenen voor het kuchen of schrapen. Mensen doen het bijvoorbeeld omdat ze 1 cartilago cricoidea 5 elastisch membraan 2 spierweefsel 6 valse stembanden het gevoel hebben dat er iets in de keel zit, vlak 3 cartilagines arytenoideae 7 cartilago thyroidea voordat ze gaan spreken, als ze het gevoel hebben 4 ware stembanden 8 spierweefsel dat de stem zwakker klinkt of om de stembanden weer ‘op gang te krijgen'. Figuur 9.4 De stembanden Net als nagelbijten kan kuchen of schrapen een onbewuste gewoonte (een tic) worden. Om die Als de stemspleet helemaal openstaat, kunnen de stem­ gewoonte te veranderen, is bewustwording ervan banden niet in trilling worden gebracht. Wordt de belangrijk. Dat kan door erop te letten. Het helpt stemspleet nauwer gemaakt, dan kan de uitgeademde dan om een slokje water te nemen, een snoepje of lucht de stembanden in trilling brengen, vergelijkbaar dropje te nemen, te neuriën, stevig te slikken of/en met de snaren van een snaarinstrument. Er ontstaat een door de neus te ademen. Hierdoor droogt de keel toon. De toonhoogte is afhankelijk van de spanning van minder uit. de stembanden. Hoe groter de spanning, des te hoger de toon. Daarnaast spelen de lengte, de elasticiteit en de massa van de stembanden een rol. Mannen hebben langere en dikkere stembanden (vergelijk met bassnaren) Stotteren. en daardoor een lagere stem dan vrouwen. De stem­ banden van mannen variëren van 17 mm tot 25 mm lengte. Bij vrouwen is dat 12,5 mm tot 17,5 mm. Het volume van het geluid is afhankelijk van de kracht waarmee uitgeademd wordt. De tonen worden omge­ vormd tot klanken door resonantie in de neusholte, de 222  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel De trachea en de hoofdbronchiën zijn opgebouwd uit 9.1.5 Luchtpijp en hoofdbronchiën collageen bindweefsel, met daarin op regelmatige af­ De trachea (luchtpijp) sluit aan op het ringkraakbeen van standen hoefijzen/ormige kraakbeenstukken die het lu- het strottenhoofd. Hij loopt ventraal van de slokdarm men openhouden. Aan de achterkant van trachea en de vanuit het halsgebied recht naar beneden, achter de hoofdbronchiën hebben de kraakbeenhoefijzers hun aorta en de grote bloedvaten. Boven het hart splitst de opening. Daar zit dus geen kraakbeen. Dit geeft de trachea in twee hoofdbronchiën. De splitsing wordt erachter gelegen slokdarm meer bewegingsvrijheid. De bifurcatio tracheae genoemd. Linker- en rechterhoofd- binnenbekleding van trachea en hoofdbronchiën bestaat bronchus liggen nog in het mediastinum. De linker- uit trilhaarepitheel met talrijke slijmcellen en sereuze hoofdbronchus buigt onder een scherpere hoek naar kliertjes. Je noemt het ook wel respiratoir epitheel. Het links dan de rechterhoofdbronchus naar rechts; het hart heeft dezelfde functie als het neusslijmvlies. Door de duwt de linkerhoofdbronchus iets horizontaler. Vlak bo­ beweging van de trilharen wordt het slijmlaagje met de ven de bifurcatio loopt de aortaboog langs de zijkant van opgevangen vuiltjes in de richting van het strottenhoofd de luchtpijp. De aorta descendens duikt vervolgens ach­ en de keelholte voortbewogen. Het slijm wordt vervol­ ter langs de linker hoofdbronchus. De longslagaders en gens doorgeslikt en eventuele ziektekiemen worden door de grote hartaders liggen voor de grote bronchiën. Dat het maagzuur onschadelijk gemaakt. Tussen het slijmvlies zijn de aftakkingen van de hoofdbronchiën. 2 septum nasi 7 epiglottis 3 uvula 8 oesofagus 4 tonsilla pharyngealis 9 trachea 5 tonsilla palatina Figuur 9.5 De keelholte van achteren 223 Deel 2 Orgaanstelsels en het collagene bindweefsel bevindt zich een bind- bestaat uit eenlagig plaveiselepitheel (plaatepitheel) op weefsellaag met horizontaal verlopend glad spierweefsel. een basaalmembraan. Elke alveolus is omgeven door een dicht capillairnetwerk. De ongeveer 900 miljoen alveoli vormen het eigenlijke longweefsel. Het zijn de functio­ 9.1.6 Bronchiën en bronchiolen nele eenheden waar de gaswisseling plaatsvindt tussen De twee hoofdbronchiën vertakken zich verder het het uitwendige en het inwendige milieu (en vice versa). longweefsel in. De rechterhoofdbronchus splitst in drie Het totale oppervlak van de gezamenlijke alveoli wordt grote bronchiën, de linker in twee. Deze vertakkingen het ademhalingsoppervlak genoemd. Dit is in rust on­ heten bronchi lobares. Zoals de naam (lobus = kwab) al geveer 70 m^. Bij inspanning kan het ademhalingsop­ aangeeft, gaat elke bronchus lobaris naar een longkwab. pervlak tot boven de 100 m^ uitkomen. Deze opper- De linkerlong bestaat uit twee longkwabben en is kleiner vlaktevergroting is mogelijk door de grote rekbaarheid dan de rechterlong die uit drie longkwabben bestaat. Dit van het longweefsel en doordat in rust lang niet alle al­ verschil hangt samen met de aanwezigheid/ligging van veoli openstaan. het hart. De bouw van de grote bronchiën is gelijk aan De longen vullen het grootste gedeelte van de borst­ die van de trachea en de hoofdbronchiën, behalve dat de holte. Ze liggen tegen de binnenzijde van de thoraxwand kraakbeenstukken wat onregelmatiger van vorm zijn. aan. De apex pulmonis (longtop) reikt tot achter het De bronchi lobares vertakken zich in dunnere bronchi sleutelbeen, boven de eerste rib. De basis pulmonis segmentales, die worden genoemd naar het longseg- (longbasis) rust op het diafragma en volgt de koepelvorm ment dat ze verzorgen. Elke longkwab bestaat uit enkele daarvan. Hierdoor heeft de longbasis aan de zijden die longsegmenten; dat zijn functioneel-anatomisch ge­ aan de thoraxwand grenzen vrij scherpe randen. De scheiden longeenheden. Er zijn in totaal ongeveer twintig mediale kant van de longen grenst aan het mediastinum. longsegmenten en dus evenveel bronchi segmentales. De binnenbekleding van de bronchi segmentales is een voortzetting van het respiratoir epitheel. In plaats van de onregelmatige kraakbeenstukken zitten er nu kleine kraakbeenschilfers in de wand. De bronchiën splitsen verder in bronchiolen, de aller­ fijnste vertakkingen. Deze zijn bekleed met cilindrisch 9.1.8 Longvlies epitheel. De diameter is ongeveer 1 mm. De wand van de bronchiolen bestaat grotendeels uit circulair glad De linker- en rechterlong zijn afzonderlijk omgeven door spierweefsel, waardoor ze heel elastisch zijn. Bij inade­ de pleura (longvlies). Dit is een weivlies en bestaat uit ming ontspannen de gladde spiertjes en worden de een binnen- en een buitenblad, respectievelijk de pleura bronchiolen verwijd. Bij uitademing trekken de spiertjes visceralis (longblad of viscerale blad) en de pleura samen, waardoor de bronchiolen vernauwen. Dit bevor­ parietalis (borstvlies of pariëtale blad). dert de uitdrijving van lucht uit de longen. De pleura visceralis bestaat uit mesotheel op een dunne, elastische basaalmembraan en is vergroeid met de bui­ tenkant van het longweefsel. De omslagrand waar bin­ 9.1.7 Longblaasjes nenblad overgaat in buitenblad bevindt zich vlak boven De fijnste bronchiolen monden uit in longtrechtertjes. Elk het longhilum, de plaats waar hoofdbronchus, bloedva­ longtrechtertje heeft tientallen trosvormige uitstulpingen. ten, lymfevaten en zenuwen de long in- en uitgaan. De Dit zijn de alveoli pulmonales (longblaasjes). De wand pleura parietalis is vergroeid met de borstwand, het van de alveoli (enkelvoud: alveolus) is uiterst dun en middenrif en de aangrenzende structuren in het media- 224  mijn val( en ik Ineke Opstal Verpleegkundige IC 1 Hoe lang ben Je werkzaam in dit beroep? In totaal veertig jaar. Eerst als ziekenverzorgster in het verpleeghuis. Daarna heb ik in het ziekenhuis de in-service opleiding mbo gedaan. In 2003 heb ik mijn diploma hbo-v gehaald, daarna naar de intensive care, waar ik alweer vijftien jaar werk. 2 Hoe ben je tot de keuze voor dit beroep gekomen? Volgens mijn moeder vanaf dat ik het woord ‘spieleegster’ kon uitspreken. Maar volgens mijzelf vanaf het moment dat ik als tiener in het ziekenhuis lag met een appendicitis. 3 Wat zijn de grootste uitdagingen in jouw beroep? Patiënten op de intensive care-afdeling hebben een dreigende of aanwezige ernstige stoornis van een of meer vitale functies bijvoorbeeld de ademhaling, circulatie, bewustzijn of infectie. Door de ernstige mate van ziek-zijn en de daaruit volgende communicatieve beperkingen en een veranderd bewustzijn is de patiënt meestal niet in staat de eigen zorgvraag te stellen. 4 Wat maakt het beroep voor jou mooi/leuk? Het omgaan met patiënt en familie. Laatst kwam een vrouw van wie de echtgenoot na een grote hersen­ bloeding bij ons was overleden, met haar dochtertje van 7 jaar een doos gebak voor ons brengen omdat ze zo dankbaar was voor de goede zorg. Zij had die ervaren als een warm bad. De IC-verpleegkundigen zijn de ogen en oren van de arts. Die aspecten maken dat mijn beroep blijft boeien en voldoende uitdagingen heeft. 5 Hoe groot is het belang van kennis over en inzicht in de anatomie en fysiologie voor jouw beroep? Als iemand ziek is, is er ergens in het lichaam een verstoring. De juiste diagnose (pathologie) kun je alleen maar herkennen als je de werking van de organen begrijpt (fysiologie). 6 Welke specifieke aspecten van anatomie en fysiologie heb jij in het bijzonder nodig in je beroep? Ik zou zeggen alle aspecten. Op de intensive care heb je namelijk de kwetsbaarste patiënten van alle specialismen liggen. 7 Heb je nog op andere manieren profijt van deze kennis? Door de kennis die ik bezit, kan ik mijn familie en vrienden uitleg geven over bepaalde ziektebeelden of klachten die zij hebben en zo nodig adviseren een arts te raadplegen. 8 Heb je nog tips voor toekomstige beroepsbeoefenaars? Wees altijd leergierig, stel vragen als je iets niet begrijpt. Anatomie en fysiologie zijn de basis van het vak. Deel 2 Orgaanstelsels stinum, met name het pericard. De naar elkaar toege­ blaasjes is dat geen probleem. De cellen krijgen de keerde wanden van de pleura visceralis en de pleura zuurstof direct uit de ingeademde lucht. Het weefsel van parietalis zijn bijzonder glad. Ze liggen tegen elkaar aan, de hoofdbronchiën, bronchiën en bronchiolen heeft een slechts gescheiden door een dun laagje sereus vocht. De eigen bloedvoorziening. Hiervoor zorgen de arteriae ruimte tussen beide bladen heet pleuraholte, hoewel er bronchiales, aftakkingen van de aorta. Deze bloedvaten op het zicht geen holte meer te bekennen is. De pleu­ vertakken zich rond de wanden van de bronchiën en raholte is luchtdicht en er heerst een vacuüm. Daardoor bronchiolen in arteriolen en capillairnetwerken. Zo voor­ kunnen de bladen wel ten opzichte van elkaar schuiven, zien ze dit weefsel van zuurstof en voedingsstoffen. Deze maar niet van elkaar afgetrokken worden. Vergelijk het bronchiale circulatie bedraagt slechts 3% van het met twee glasplaten op elkaar met een beetje water er­ bloedvolume dat in de longcirculatie passeert. De venae tussen: je kunt ze wel verschuiven, maar je krijgt ze niet bronchiales voeren het zuurstofarme bloed af naar de van elkaar. Deze bouw vangt de wrijvingen op tussen V. cava superior. longblad en borstvlies, die bij de adembewegingen ont­ staan. De druk in de pleuraholte is lager dan de atmos­ 9.2 Gaswisseling ferische druk in het uitwendige milieu. De longen zijn in een enigszins uitgerekte toestand met het borstvlies aan Het hart pompt zuurstofarm, koolstofdioxiderijk bloed via het pariëtale blad opgehangen. Als er lucht in de pleu­ de arteriae pulmonales naar de longen. In de longen raholte tussen de twee bladen zou komen, zou de be­ vindt gaswisseling plaats. Hierbij worden zuurstof en treffende long als gevolg van de onderdruk en zijn eigen koolstofdioxide uitgewisseld: koolstofdioxide gaat naar elasticiteit samenklappen. het uitwendige milieu en zuurstof komt het inwendige De zijkanten van de diafragmakoepel lopen vrij steil naar milieu binnen. De gaswisseling gebeurt door diffusie, als beneden. Het longweefsel zelf loopt niet door tot in de gevolg van concentratieverschillen van die gassen. Het groef die hierdoor ontstaat, maar de pleura parietalis wel. bloed dat via de arteriae pulmonales bij de longen aan­ Daardoor komen de twee borstvliezen van de thorax en komt, heeft minder zuurstof en meer koolstofdioxide dan van het diafragma daar tegen elkaar aan te liggen. Deze de alveolaire lucht. Wanneer dit bloed in het capillair- groef wordt de pleurasinus genoemd. netwerk rond de alveoli komt, diffundeert CO^ naar de alveolaire lucht. In tegengestelde richting diffundeert zuurstof uit de alveolaire lucht naar het bloed. Tegen de tijd dat het bloed de longen via de venae pulmonales Vocht achter de longen. verlaat, is het zuurstofgehalte gestegen en het koolstof- dioxidegehalte gedaald. In de weefselcellen wordt zuur­ stof verbruikt en koolstofdioxide geproduceerd. De Oj-concentratie is op die plaats laag en de CO^-con- 9.1.9 Doorbloeding van de longen centratie relatief hoog. Het verse bloed dat daar aan­ De longen maken deel uit van de longcirculatie (kleine komt, kan de gassen door de concentratieverschillen bloedsomloop). Dat betekent dat er zuurstofarm bloed uitwisselen. Het 'afgewerkte' bloed gaat terug naar het via de arteriae pulmonales naar de longen stroomt. In de hart en van daaruit weer naar de longen. longen wordt dit bloed van zuurstof voorzien. Dit bloed De lucht die je inademt bestaat uit een mengsel van de stroomt via de venae pulmonales direct naar het hart gassen. De belangrijkste zijn stikstof (78,6%), zuurstof terug. Als de longen afhankelijk zouden zijn van de (20,9%), waterdamp (0,46%) en koolstofdioxide longslagaders, dan zouden ze alleen zuurstofarm bloed (0,04%). Lucht heeft een gemiddelde druk (P van pres- aangeboden krijgen. Voor het weefsel van de long­ sure) van 760 mmHg, de optelsom van de drukken die 226 Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel 227 Deel 2 Orgaanstelsels de afzonderlijke gassen veroorzaken. De druk die een gas veroorzaakt noem je de partiële druk en deze is recht Hco; t H'. HjCo^ cOj +1 ;o evenredig met de concentratie van dat gas. Bij de gas­ bicarbonaat -r waterstof -» koolzuur -» koolstof­ wisseling zijn de partiële drukken van zuurstof en kool­ dioxide en water stofdioxide belangrijk. Je kunt uitrekenen dat de onge­ veer 217o zuurstof in de lucht die je inademt een partiële druk ofwel zuurstofspanning heeft van 760 x 0,21 = Zuurstofopname en koolstofdioxideafgifte zijn dus twee 160 mmHg. De PCO^ of koolstofdioxidespanning van onlosmakelijk met elkaar verbonden processen: de aan­ ingeademde lucht is 0,2 mmHg. De verschillen in partiële wezigheid van waterstofionen stimuleert het vrijkomen druk in het lichaam zorgen ervoor dat de gaswisseling van koolstofdioxide. Het water dat hierbij ontstaat, wordt zowel in de weefsels als in de longen efficiënt gebeurt. door het bloed opgenomen. 9.2.1 In de longblaasjes 9.2.2 In de weefsels In het bloedplasma lost maar weinig zuurstof op: 0,3 ml In het weefselvocht, waar de zuurstofspanning laag is en zuurstof per 100 ml bloedplasma. De erytrocyten ver­ de koolstofdioxidespanning hoog, vinden deze processen voeren de rest. Ze bevatten de rode bloedkleurstof he­ in omgekeerde volgorde plaats. Koolstofdioxide reageert moglobine die bij uitstek in staat is zuurstof aan zich te in de erytrocyt met water en vormt vervolgens een bi- binden. carbonaation en een waterstofion. Dit waterstofion ver­ De reactie is vereenvoudigd als volgt weer te geven: dringt de zuurstof van de hemoglobine. In de weefsels stimuleert de diffusie van koolstofdioxide naar het bloed HHb i O, Hbo; + H* dus de zuurstofafgifte van de hemoglobine aan de hemoglobine + zuurstof oxyhemoglobine -r wa­ weefselcellen. terstof In reactie: COj + H^O -► HjCOj - H* + HCO/ Per 100 ml bloed wordt ongeveer 20 ml zuurstof aan H* + HbOj -> HHb + hemoglobine gebonden. Van alle koolstofdioxide dat door het bloed getranspor­ teerd wordt, is ongeveer 10% opgelost in het bloed­ plasma. Ongeveer 70% bevindt zich in de vorm van Dus; HCOj' (bicarbonaat) in het bloedplasma en de resterende In de longen wordt zuurstof in het bloed opgeno­ 20% bevindt zich in de erytrocyten. men en koolstofdioxide aan het uitwendige milieu In de longen diffundeert een groot deel van de bicar- afgegeven. Deze gaswisseling komt tot stand door bonaationen vanuit het bloedplasma in de erytrocyten, de lage koolstofdioxidespanning en de hoge zuur­ waar ze reageren met de bij de zuurstofbinding vrijge­ stofspanning in de lucht in de longen. komen waterstofionen. Er wordt koolzuur (H^CO; ge­ Onder invloed van de relatief hoge koolstofdioxi­ vormd dat daarna omgezet wordt in water en koolstof­ despanning in actieve weefsels wordt koolstof­ dioxide. De koolstofdioxide diffundeert naar de long­ dioxide in de erytrocyten opgenomen. Als reactie blaasjes en wordt van daaruit uitgeademd. hierop en door de lage zuurstofspanning geeft het De reactie is als volgt: hemoglobine in de erytrocyten de zuurstof aan de weefsels af. 228  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel Benauwdheid. EPO. bloed dat de bloed dat de capillairen van capillairen van de alveoll in de alveoll uit komt gaat Figuur 9.8 Gaswisseling tussen alveolus en capillair bloed dat de bloed dat de capillairen van capillairen van het weefsel uit het weefsel in gaat komt 45 100 I 40 I O2 CO2 O2 CO2 I 45 De blauwe en paarse blokken geven de partiële gasdrukken (in mmHg) weer. Figuur 9.7 Partiële gasdrukken in verband met de Figuur 9.9 Caswisseling tussen weefselcellen en gaswisseling capillair 229 Deel 2 Orgaanstelsels 9.3 Ademhalingsbewegingen Afplatten van het diafragma Om de gaswisseling zo effectief mogelijk te laten verlo­ V\/anneer de spieren van het diafragma samentrekken, pen is ventilatie van de longen nodig. Ventilatie is het wordt de diafragmakoepel platter. Doordat de pleura verversen van de lucht in de luchtwegen, waarbij verse parietalis vergroeid is met het diafragma, beweegt dit lucht ingeademd en gebruikte lucht afgevoerd wordt. vlies met het diafragma mee. Vanwege het vacuüm in de Ventilatie komt tot stand door de ademhalingsbewegin­ pleuraholte wordt de pleura visceralis meegetrokken. De gen. pleura visceralis is op zijn beurt vergroeid met het elas­ tische longweefsel. Dit rekt mee en de longblaasjes worden opengetrokken. Dat veroorzaakt een onderdruk 9.3.1 Inspiratie in de longen die een inwaartse luchtstroom op gang Inspiratie (inademing) komt tot stand door delen van de brengt: je ademt in. Het afplatten van het diafragma leidt borstwand actief te laten samenwerken. Inspiratie kost ertoe dat de pleurasinus wijder wordt, waardoor het energie in de vorm van spierarbeid. De spierbewegingen longweefsel zich erin kan ontplooien. De long schuift in hebben tot doel het volume van de thorax te vergroten. de vrijkomende ruimte tussen diafragma en borstwand Normale inspiratie kan op twee manieren: door afplatten waarbij de lever naar beneden wordt geduwd. De volu- van het diafragma en door optillen van de ribben. mevergroting van de borstholte door diafragma-afplat- ting gaat vaak gepaard met het verslappen van de buikwandspieren, waardoor de buikwand naar voren toe werking tussenribspieren bij borstademhaling (schematisch) werking middenrif inademen uitademen bij buikademhaling (schematisch) Figuur 9.10 Ademhalingsbewegingen 230  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel uitzet. Daarom noem je deze manier van inademen ook Geforceerde expiratie kost wel spierarbeid en kan in wel buikademhaling. bepaalde situaties van pas komen (fluiten, blazen, zin­ gen). Het gebeurt door contractie van de musculi intercostales interni (binnenste tussenribspieren), waar­ Optillen van de ribben door de ribdaling versterkt wordt, en door contractie van In rust zijn de ribben schuin naar beneden gericht. buikspieren, waardoor het terugveren van het diafragma Worden de musculi intercostales externi (buitenste tus- versterkt wordt. senribspieren) aangespannen, dan worden de ribben opgetild. Hierdoor komt de thoraxwand omhoog en Dus: achtereenvolgens worden pleura parietalis, pleura visce- Inademing komt tot stand door aanspannen van ralis en longen meegetrokken. Er ontstaat als gevolg van middenrifspieren en tussenribspieren. Afplatten van de volumevergroting een onderdruk en de lucht wordt het middenrif en optillen van de ribben hebben naar binnen gezogen. Omdat de thoraxwand zo duidelijk vergroting van de longinhoud tot gevolg. naar voren beweegt, noem je dit type ademhaling Normale uitademing is een passief proces; de long­ borstademhaling. inhoud verkleint door naar boven veren van het Bij rustige ademhaling is er vrijwel alleen sprake van middenrif en door naar beneden vallen van de rib­ buikademhaling. Bij toenemende inspanning wordt deze ben, en door de eigen elasticiteit van de long­ steeds meer gecombineerd met borstademhaling. De blaasjes. spieren die bij inspiratie worden aangespannen, worden ademhalingsspieren genoemd. Wanneer je extra diep moet inademen, kan het optillen van de ribben versterkt 9.3.3 Regulatie van de ademhaling worden door het aanspannen van hulpademhalingsspieren in de hals en de schoudergor- De ademhalingsspieren zijn opgebouwd uit dwarsge- del. Deze spieren trekken de ribben verder omhoog, streept spierweefsel. Normaal gesproken staan dwarsge- zodat de longen nog verder uitgerekt worden. streepte spieren onder invloed van het willekeurig ze­ nuwstelsel en kun je ze bewust laten samentrekken. Toch is de ademhaling een proces dat grotendeels reflexmatig 9.3.2 Expiratie verloopt, dus buiten de wil om. Je kunt er wel bewust De expiratie (uitademing) komt tot stand door verklei­ invloed op uitoefenen. Het buiten de wil om verlopen ning van het thoraxvolume. Dat gebeurt door de van de ademhaling wordt ademautomatisme genoemd. ademhalingsspieren te ontspannen. Daardoor zakken de In het verlengde merg en in de pons (onderdeel van de ribben door de zwaartekracht naar beneden en neemt hersenstam) bevinden zich concentraties zenuwcellen die het diafragma zijn rustpositie in, mede door de druk zodanig samenwerken dat ze het functionele centrum vanuit de buikholte. Het thoraxvolume verkleint en door voor de ademregulatie vormen. Dit wordt het de elasticiteit van het longweefsel veren de longen vanuit ademhalingscentrum genoemd. Het reguleert de in- en hun gerekte toestand terug. Er ontstaat via de open­ uitademing, de ademfrequentie en de ademdiepte. Het staande luchtwegen een luchtstroom naar buiten. Expi­ stuurt impulsen via de n. phrenicus naar de spieren van ratie is dus in principe een passief proces dat geen het diafragma en via de nervi intercostales naar de tus­ energie kost: je ontspant de middenrifspieren en de tus- senribspieren. Deze impulsen laten de ademhalingsspie­ senribspieren, de zwaartekracht zorgt voor de daling van ren samentrekken, waarna inspiratie volgt. Als je rustig zit de geheven ribben en het uitgerekte elastische long­ of staat, worden de spieren zodanig aangestuurd dat je weefsel veert terug. zo'n vijftien keer per minuut ademhaalt. 231 Deel 2 Orgaanstelsels Om de ademhaling goed te kunnen reguleren, moet het ademhalingscentrum geïnformeerd worden over het Dus: verloop van de ademhalingsbewegingen. In de wand van Het ademhalingscentrum in verlengde merg en pons de bronchiën zitten dan ook rekkingsgevoelige sensoren. bepalen reflexmatig de ademfrequentie en de diepte Ze worden geprikkeld wanneer de wand uitrekt en staan van de ademhalingen. via de n. vagus in contact met het ademhalingscentrum. De prikkels voor dit ademautomatisme zijn de PCO^, Tijdens de inademing rekt de wand in toenemende mate de pH en de PO^ van het bloed en de rekkings- uit, waardoor de sensoren steeds meer prikkels aan het toestand van de bronchiën. Deze omstandigheden ademhalingscentrum afgeven. Hierop reageert het worden respectievelijk waargenomen door chemo­ ademhalingscentrum door eerst de impulsen naar de sensoren in de wand van bepaalde bloedvaten en ademhalingsspieren te vertragen en daarna te stoppen. mechanosensoren in de wand van de bronchiën. Het gevolg is expiratie, waardoor de bronchiën terugve­ ren en de impulsfrequentie vanuit de sensoren afneemt. Dat is dan weer een prikkel voor het ademhalingscen­ Onderbrekingen van het ademritme trum om de inademing opnieuw te stimuleren. Dit re- flexmechanisme dat voor het normale ademritme zorgt, De regelmatige afwisseling van in- en uitademing kan heet de hering-breuerreflex. bewust en onbewust onderbroken worden. Bij de be­ Het ademhalingscentrum zorgt er ook voor dat het wuste onderbreking gaat het meestal om regeling van de COj-gehalte van het bloed niet te hoog wordt. Een hoge uitademingsluchtstroom. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij PCOj brengt een hoog gehalte aan H*-ionen met zich spreken, zingen en blazen. Barende vrouwen gebruiken mee. Op meerdere plaatsen in het lichaam kunnen ver­ bepaalde ademhalingstechnieken om de bevalling te anderingen van de pH-waarde (en dus van de PCOp van vergemakkelijken. het bloed geregistreerd worden. Dat gebeurt in de her­ Een onbewuste onderbreking gebeurt bij schrikreacties of senstam zelf en in chemosensoren in de wand van de in benauwde situaties. Je ademt 'stokt' als je schrikt, als aortaboog en de halsslagaders. Zodra een te lage pH- de douche plotseling koud wordt of als je ineens in een waarde wordt 'gemeten' (te zuur door te veel H'-ionen), omgeving met scherpe dampen terechtkomt. De stem­ worden er impulsen naar het ademhalingscentrum ge­ spleet wordt reflexmatig gesloten wanneer je prikkelende stuurd. In reactie daarop laat het ademhalingscentrum de dampen dreigt in te ademen. Vaak voorkomende on­ ademhaling dieper en sneller verlopen. Hierdoor kan er derbrekingen van het ademautomatisme gebeuren tij­ meer CO^ uit het bloed diffunderen. Bij een te lage dens zuchten, geeuwen, slikken, niezen, hoesten, hikken, COj-spanning (te hoge pH) wordt het ademhalings­ braken en persen. centrum geremd. De chemosensoren kunnen ook veranderingen in de PO^ waarnemen. Daalt de PO^, Zuchten dan wordt het ademhalingscentrum geprikkeld om de Bij de normale, rustige ademhaling treedt er op tamelijk ademhaling te versnellen. Verandering van zuurgraad regelmatige tijden een diepe inademing op. Door deze (door een veranderde PCO^) is echter een veel sterkere diepe inademing worden longblaasjes die bij de ondiepe, prikkel voor het ademhalingscentrum dan de veranderde rustige ventilatie dichtgeklapt waren weer volledig ont­ POr plooid. Deze zuchtreflex komt tot stand via bepaalde sensoren in het longweefsel of door een plaatselijk zuurstoftekort. 232  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel Gapen de lucht door de mondholte naar buiten met als functie Vooral 's avonds en 's ochtends, maar bij vermoeidheid slijm en vuiltjes op zijn weg mee te nemen. ook overdag, kan een heftige adembeweging optreden die gepaard gaat met het aanspannen van een groot Goed aantal spieren in het kaak- en halsgebied: gapen. Het 'Dokter kan ik een kuurtje krijgen?' Deze vraag resultaat van gapen is een heel diepe inademing. De klinkt alle dagen in de spreekkamer van de huisarts. prikkel die het gapen oproept, is niet bekend. Opvallend Eerlijk gezegd bestaat er eigenlijk geen beter middel is dat het verschijnsel zich ook voordoet bij hongerge­ tegen hoesten dan het slikken van wat dunne ho­ voel, verveling of het zien geeuwen van anderen. Er ning. Er is niet bewezen dat een of ander hoest- werd altijd gedacht dat gapen tot doel had meer zuurstof drankje echt helpt. Ook een 'kuurtje' (antibiotica) naar de hersenen te brengen. Tegenwoordig denkt men heeft geen zin. De meeste hoestklachten berusten dat gapen ook te maken heeft met afkoeling van de namelijk op virale infecties van de bovenste lucht­ hersenen. Er zijn wetenschappers die beargumenteren wegen: die reageren immers niet op antibiotica. dat het gapen een sociale en zelfs een erotisch getinte Zo'n virale infectie gaat vanzelf over, ook al duren functie heeft. de klachten soms langer dan je lief is. Slikken Tijdens het slikken wordt de ademhaling onderbroken door een krachtige remming van het ademcentrum. De Waarom hoesten en niezen ademluchtstroom staat stil, en het strotklepje kan de we niet als we slapen? luchtweg afsluiten op het moment dat voedsel of drank de ingang van de luchtpijp passeert. Zo wordt 'verslik­ ken' voorkomen. Hikken Hikken is een onderbreking van het ademritme door een Niezen periodiek optredende plotselinge en heftige contractie Wanneer het slijmvlies van de neusholte door bijvoor­ van het diafragma. Hierdoor treedt een krachtige lucht- beeld ingeademde stofdeeltjes geprikkeld wordt, treedt instroom op, waarbij de stemspleet plotseling gesloten de niesreflex op. Hierbij worden na een diepe inademing wordt. De inademing wordt daardoor abrupt gestopt, de uitademingsspieren met kracht aangespannen, waar­ wat het kenmerkende 'hik'-geluid oplevert. Haastig eten door de lucht explosief wordt uitgeademd. Men heeft of drinken kan tot hikken leiden. De oorzaak en functie uitgerekend dat de luchtstroom met orkaankracht uitge­ - zo die er al zijn - van hikken zijn niet bekend. Na enige stoten wordt. De krachtige luchtuitstroom verloopt via de tijd verdwijnt de hik vanzelf weer; veel mensen kunnen neusholte en neemt daarbij het slijm en de vuiltjes mee. hun hik laten stoppen door diep in te ademen en dan de adem een tijdje in te houden. Hoesten Een hoestreflex treedt op wanneer een prikkeling van het Braken slijmvlies van de diepere luchtwegen (larynx, trachea, Ook bij de braakreflex wordt het ademritme onderbro­ bronchiën) plaatsvindt. Na een diepe inademing wordt ken. De maaginhoud keert terug naar de keelholte en de stemspleet gesloten en door geforceerd aanspannen deze mag niet in de luchtpijp terechtkomen. De braak­ van de expiratiespieren ontstaat er een grote druk in de reflex begint dan ook met een diepe inademing. Daarna thorax. Door de stemspleet plotseling te openen, 'schiet' wordt de stemspleet gesloten, evenals de toegang tot de 233 Deel 2 Orgaanstelsels neusholte. De maaginhoud gaat op deze manier naar de Onderstaande waarden zijn gemiddelde waarden, die keel- en mondholte en dan meestal naar buiten. Braken soms bij de man en de vrouw verschillen. is heel functioneel als ingeslikte stoffen (bijvoorbeeld Ademvolume of tidal volume (VT): de hoeveelheid bedorven voedsel of te veel alcohol) een gevaar vormen lucht die in rust in één ademteug ingeademd wordt: voor het lichaam. 0,5 liter. Inspiratoir reservevolume (IRV): de hoeveelheid lucht die na een normale inademing nog extra in­ geademd kan worden. De longen van mannen zijn groter dan die van vrouwen. Daarom is het IRV van mannen gemiddeld 3 liter en van vrouwen zo'n 2 liter. Persen Expiratoir reservevolume (ERV): de hoeveelheid lucht Voordat je gaat persen (buikpers) adem je eerste diep in die na een gewone uitademing nog extra uitge­ en wordt de stemspleet gesloten. Vervolgens wordt het ademd kan worden: 1 liter (nauwelijks verschillend volume van de buikholte verkleind door de buikspieren tussen mannen en vrouwen). te spannen en/of het middenrif te laten dalen. De Vitale capaciteit (VC = IRV -r VT + ERV): de hoe­ drukverhoging die daarmee op de buikorganen tot stand veelheid lucht die na een maximale uitademing komt, werkt bevorderlijk op de urinelozing en de ont­ maximaal kan worden ingeademd: bij mannen ge­ lasting en bij barende vrouwen op de uitdrijving van de middeld 4,5 liter en bij vrouwen 3,5 liter. Deze baby. waarde is ook afhankelijk van lengte, leeftijd en et­ niciteit. De waarde van de VC geeft nog niet vol­ doende informatie over de functionele toestand van de longen. Van belang is ook de snelheid waarmee iemand een bepaalde hoeveelheid lucht kan ver­ plaatsen. Eénsecondelongcapaciteit ofwel forced experitary volume (FEV1): de hoeveelheid lucht die in één se­ conde uitgeademd kan worden. De éénseconde- Door middel van een spirometer kan longfunctieonder- longcapaciteit is een maat voor de doorgankelijkheid zoek worden gedaan. Bij dit onderzoek ademt de van de luchtwegen. Omdat bij een verlaagde vitale proefpersoon in en uit door een buis die is aangesloten capaciteit natuurlijk ook de éénsecondelongcapaciteit op een computer. De computer analyseert de hoeveel­ verlaagd is, bepaalt men de ratio FEV1/VC. Bij heden in- en uitgeademde lucht. Op deze manier wor­ luchtwegvernauwing is deze ratio verlaagd, bij volu- den de longfunctiegrootheden bepaald. Deze geven sa­ meverlies blijft de ratio normaal. De ratio bedraagt bij men een beeld van de werking van de luchtwegen jongvolwassenen ongeveer 83% en neemt met het (longfunctie) en de conditie van de ademhalingsspieren. ouder worden geleidelijk af tot zo'n 70%. Residuvolume (RV): de hoeveelheid lucht die na maximale uitademing in de longen achterblijft: bij 9.4.1 Longfunctiegrootheden mannen 1,5 liter en bij vrouwen ruim 1 liter. Doordat In het longfunctieonderzoek worden bepaalde het lumen in bepaalde delen van de luchtwegen longfunctiegrootheden (longvolumina) gemeten. Andere immers door het kraakbeen wordt opengehouden, zijn vervolgens te berekenen uit de gemeten waarden. kun je je longen nooit helemaal 'leegblazen'. 234  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel Figuur 9.11 Longfunctiegrootheden (gemiddelde waarden bij de standaardmens) Totale longcapaciteit (TLC = VC + RV): de hoe­ middeld 15. Tijdens inspanning ga je hijgen en kan de veelheid lucht die de longen bevatten na maximale waarde verdubbelen. De ademhalingsfrequentie in com­ inademing; 6 liter bij mannen en zo'n 4,5 liter bij binatie met het ademvolume levert het vrouwen. ademminuutvolume (AMV) op. Dat is de hoeveelheid Functionele residulongcapaciteit (FRC = ERV + RV) lucht die in één minuut wordt in- of uitgeademd. ofwel de functionele reservelucht: de hoeveelheid In formule: lucht die na een rustige uitademing nog in de longen aanwezig is: 2,5 liter. In rust blijft er dus gemiddeld AMV-fA X VI 2,5 liter lucht in de longen achter. In deze achter­ gebleven lucht vindt gaswisseling plaats, waardoor deze 'verslechtert'. De ingeademde 'verse' lucht Voor de standaardmens in rust geldt: wordt dus steeds gemengd met de 'oude' lucht van de FRC. Er blijkt bij een rustige ademhaling slechts AMV = 15 X 0,5 = 7,5 liter (7.500 ml) 0,35 liter verse lucht door te dringen tot de long­ blaasjes. Van de totale hoeveelheid lucht die zich na een rustige ademteug in de longen bevindt, is 10% Bij inspanning kan het AMV enorm toenemen. Dit wordt verse aanvoer. Dit lijkt weinig, maar het is uiterst bereikt door zowel de ademfrequentie als het adem- functioneel. De samenstelling van de alveolaire lucht teugvolume te verhogen. vertoont door deze menging met 'oude' lucht weinig Bijvoorbeeld: schommelingen. Met name de PCO^ en de PO^ blijven vrijwel constant. Dat is erg belangrijk, want AMV = 30 X 3,5 = 100 liter (100.000 ml) een te hoge gasspanning is schadelijk voor de long­ blaasjes. De 10% verse aanvoer is voldoende om de gaswisseling op peil te houden. Het AMV heeft wel een maximum. Hoe sneller je ademhaling gaat, hoe oppervlakkiger je inademt. Het lukt dan niet om alle lucht in die korte ademtijd geheel te 9.4.2 Ademhalingsfrequentie verplaatsen. De nauwe bronchiolen vormen hier de be­ De ademhalingsfrequentie (f^) is het aantal ademhalin­ langrijkste obstakels. gen per minuut. In rust is de ademhalingsfrequentie ge­ 235 Deel 2 Orgaanstelsels voor reservecapaciteit en hangt daardoor samen met het Dus: inspiratoir reservevolume. De vitale capaciteit bestaat uit de optelsom van Samen worden deze dode ruimtes vaak de fysiologische ademvolume, inspiratoir reservevolume en expera- dode ruimte genoemd, omdat daar geen gaswisseling toir reservevolume. plaatsvindt. De éénsecondelongcapaciteit is een maat voor de doorgankelijkheid van de luchtwegen. 9.4.4 Gasanalyse Gaswisseling in de longen gebeurt met de functio­ nele residulongcapaciteit. Deze bedraagt ongeveer 3 De luchtsamenstelling in de luchtwegen vertoont varia­ liter en bestaat uit een mengsel van 'oude' lucht uit ties, als gevolg van de gaswisseling, de verschillende de longblaasjes en vers aangevoerde lucht (0,5 liter ademhalingsgrootheden en de lucht in de dode ruimte. = ademvolume). Uit tabel 9.1 kun je opmaken dat stikstof steeds de Het ademminuutvolume is de hoeveelheid lucht die grootste component vormt. Stikstof wordt weliswaar in­ een persoon in één minuut in- en uitademt; deze geademd, maar doet niet mee aan de gaswisseling. Dat grootheid is het product van de ademfrequentie en betekent niet dat er geen stikstof in het bloed of de het ademvolume. weefsels zou voorkomen. Het diffundeert gewoon van en naar de weefsels. Hoewel stikstof niet deelneemt aan de gaswisseling is het percentage stikstof in de drie ko­ lommen van tabel 9.1 niet gelijk. Dit komt doordat het 9.4.3 Dode ruimte relatieve samenstellingen betreft en de gassamenstelling, Een gedeelte van de ruimte binnen de luchtwegen wordt al naargelang deze gemeten wordt, anders is. Aan de dode ruimte genoemd. Dat is de ruimte in de luchtwegen alveolaire lucht en de uitademingslucht is bijvoorbeeld waar geen gaswisseling plaatsvindt. We onderscheiden een bepaalde hoeveelheid waterdamp toegevoegd en de anatomische dode ruimte en de alveolaire dode dat beïnvloedt de percentages van de overige gassen. ruimte. Het percentage zuurstof in de uitademingslucht is hoger In de anatomisch dode ruimte is geen gaswisseling mo­ dan dat van de alveolaire lucht, doordat de 'oude' al­ gelijk omdat de wanden niet bekleed zijn met plaatepi- veolaire lucht in de anatomisch dode ruimte met verse theel. Anatomisch dode ruimte wordt gevormd door lucht gemengd wordt. De lucht die in de anatomisch luchtpijp, bronchiën en bronchiolen. Het volume van de dode ruimte zit, bevat in verhouding de meeste zuurstof anatomisch dode ruimte bedraagt ongeveer 150 milliliter. De anatomisch dode ruimte zorgt ervoor dat de gas­ Tabel 9.1 Gasanalyse van inademingslucht, spanningen in de longblaasjes geen sterke schommelin­ alveolaire lucht en uitademingslucht gen ondergaan. Na uitademing bevat de anatomisch inademings­ alveolaire uitademings­ dode ruimte 'vervuilde' alveolaire lucht. Bij inademing lucht lucht lucht wordt deze 'vervuilde' lucht vermengd met 'verse'. Dit stikstof (Nj) 78,6% 74% 74% mengsel komt in de longblaasjes. De alveolaire dode ruimte is de ruimte in het alveolaire zuurstof (Oj) 20,9% 15% 16% gebied waar de capillairnetwerken (tijdelijk) niet door­ koolstof­ 0,04% 5% 4% bloed zijn, waardoor daar geen gaswisseling plaatsvindt. dioxide (COj) Een dergelijke situatie doet zich voor bij de longen in waterdamp 0,46% 6% 6% rust. De longtoppen zijn dan niet ontplooid en ze zijn (H,0) nauwelijks doorbloed. De alveolaire dode ruimte zorgt 236  Hoofdstuk 9 Ademhalingsstelsel en wordt het eerst uitgeademd. Hiervan profiteert ie­ mand die mond-op-mondbeademing krijgt. Ook het koolstofdioxide van de uitademingslucht is lager dan dat in de alveolaire lucht, als gevolg van de vermenging in de dode ruimte. Buitenlucht bevat relatief weinig water­ damp, hoewel de luchtvochtigheid kan variëren afhan­ kelijk van de weersomstandigheden. Tijdens inademing wordt de lucht sterk bevochtigd. De alveolaire lucht is verzadigd met waterdamp, wat noodzakelijk is voor een optimale gaswisseling. Met de uitgeademde waterdamp vindt een zekere mate van wateruitscheiding plaats. Dit gaat gepaard met warmteafgifte (energieverlies), aan­ gezien de uitademingslucht warmer is dan de inade- mingslucht. 237 238  Hoofdstuk 7 Respiratie (ademhaling) 7 Respiratie (ademhaling) In dit hoofdstuk beschreven aandoeningen/afwij- Inleiding kingen zijn: Een vuur heeft zuurstof (O^) nodig en produceert pneumonie (longontsteking); kooldioxide (CO^). Dat geldt ook voor verbranding pneumothorax (ingeklapte long); in het lichaam. De ademhalingsorganen en de cir­ tuberculose (tbc); culatie zorgen zowel voor toevoer van zuurstof als astma bronchiale (aanvallen met vernauwde voor de afvoer van kooldioxide. Volledige ver­ luchtweggetjes); branding van voedingsstoffen levert veel energie, chronische bronchitis (langdurige luchtwegont- die nodig is om de lichaamstemperatuur te hand­ steking); haven en (spier)arbeid te verrichten. Zonder zuur­ longemfyseem (verlies van longblaasjes en stof kan glucose wel omgezet worden in melkzuur, elasticiteit); maar dat levert slechts weinig energie. Het respi­ longkanker. ratoire systeem vervult de volgende functies: verzadigen van bloed met zuurstof (satureren Leerdoelen met Oj); verwijderen van kooldioxide uit bloed (afblazen De student kan: CO,): 1 vijf respiratoire klinische aandachtspunten maken van geluiden bij spreken of zingen. beschrijven; 2 uitleggen hoe deze vijf aandachtspunten te Zuurstof bereikt dankzij ademhalingsbewegingen bewaken zijn; via de luchtwegen de alveoli (longblaasjes). Van 3 longfunctieonderzoek toelichten; daar diffundeert het naar bloed in de haarvaten 4 uitleggen wat respiratoire insufficiëntie is; rondom de longblaasjes. Dan wordt zuurstof ge­ 5 risicofactoren voor pneumonie beschrijven; bonden aan hemoglobine getransporteerd naar de 6 verschijnselen bij pneumonie herkennen en weefsels. Daar vindt verbranding plaats, waarbij verklaren; CO, vrijkomt. Dat wordt afgegeven aan bloed en 7 onderzoeken bij pneumonie toelichten; gaat zo naar de longen. CO, diffundeert daar naar 8 behandeling bij pneumonie uitleggen; de alveoli en wordt via de luchtwegen uitgeademd. 9 oorzaken van een pneumothorax beschrijven; 91 Thema B: Klinische ziektebeelden 10 verschijnselen van pneumothorax herkennen en 7.1 Ademhaling verklaren; 11 onderzoek bij pneumothorax toelichten; Bij ademhaling zijn de volgende aspecten te on­ 12 behandeling van (spannings)pneumothorax derscheiden: uitleggen; ademprikkel; 13 risicofactoren voor tuberculose beschrijven; ademarbeid; 14 verschijnselen van tuberculose herkennen en luchtwegen; verklaren; longdiffusie; 15 onderzoek bij tuberculose toelichten; longperfusie. 16 beleid bij (open) tuberculose uitleggen; 17 risicofactoren voor astma bronchiale Ademprikkel beschrijven; 18 verschijnselen van een astma-aanval herkennen Normaal ademen gebeurt vanzelf, zonder dat je en verklaren; daarbij hoeft na te denken. Het ademcentrum in de 19 onderzoek bij astma bronchiale toelichten; hersenstam reguleert de ademhaling automatisch. 20 behandeling bij astma bronchiale (en status In de hersenen, maar ook in de aortaboog en in de astmaticus) uitleggen; halsslagaders wordt voortdurend de 21 risicofactoren voor chronische bronchitis be­ kooldioxidespanning en de pH van het bloed ge­ schrijven; meten. Het ademcentrum reageert op een heel 22 verschijnselen van chronische bronchitis her­ kleine stijging van de kooldioxidespanning of een kennen en verklaren; geringe daling van de pH (acidose). Maar alleen 23 onderzoek bij chronische bronchitis toelichten; een forse daling van de zuurstofspanning geeft een 24 behandeling van chronische bronchitis ademprikkel. uitleggen; Opdrachten van het ademcentrum bereiken de 25 risicofactoren voor longemfyseem beschrijven; ademhalingsspieren via de nervus frenicus en nen/i 26 verschijnselen van longemfyseem herkennen en intercostales. De nervus frenicus is de zenuw, die verklaren; het middenrif doet samentrekken. De nervi inter­ 27 onderzoek bij longemfyseem toelichten; costales sturen activiteit van tussenribspieren. 28 behandeling bij longemfyseem uitleggen; 29 risicofactoren voor longkanker beschrijven; Ademarbeid (thoraxwand) 30 verschijnselen van longkanker herkennen en verklaren; Bij de inspiratie (inademing) wordt actief lucht 31 onderzoek bij longkanker toelichten; aangezogen door het afplatten van het diafragma 32 behandeling van longkanker uitleggen; (middenrif) en heffen van de ribben. De thorax 33 bovengenoemde begrippen toepassen in een wordt zo naar beneden, opzij en naar voren ver­ klinische situatie(schets). groot. De inspiratie komt actief tot stand door aanspannen van middenrifspieren en musculi intercostales extern! (tussenribspieren). Een rustige expiratie (uitademing) is passief dankzij 92  Hoofdstuk 7 Respiratie (ademhaling) Uitademing Inademing Figuur 7.1 Ademhalingsbewegingen elasticiteit van de longen en zakken van ribben geplakt, maar kunnen wel verschuiven ten opzichte door de zwaartekracht. Inademen kost dus energie van elkaar. Als de thoraxwand naar buiten gaat bij en ontspannen uitademen gaat vanzelf. Bij adem­ inademen, wordt de long dus meegetrokken en nood gebruiken mensen ook hulpademhalings- neemt de inhoud van de long toe. spieren in nek en schouders of buikspieren. De thoraxwand is van binnen bekleed met pleura Luchtwegen pariëtalis (borstvlies). De long is bedekt met pleura visceralis (longvlies). Daartussen bevindt zich een De functie is lucht vanuit de omgeving naar de soort vacuüm en een dun laagje slijm. Pleura pa­ longblaasjes aanvoeren en het gasmengsel daaruit riëtalis en visceralis blijven daardoor tegen elkaar weer afvoeren. Luchtwegen zijn natuurlijk ook no- 93 Thema B: Klinische ziektebeelden Tabel 7.1 Ademhalingsbewegingen Normale inspiratie Diafragma aanspannen (platter) Ribben heffen met tussenribspieren (muscuii intercostales extern!) Geforceerde inspiratie Diafragma aangespannen (platter) Ribben heffen met tussenribspieren (musculi intercostales extern!) Gebruik van hulpademhalingsspieren in nek en schouders Normale expiratie Diafragma ontspannen (koepel) Ribben zakken door ontspannen musculi intercostales extern! Longen vallen samen door hun elasticiteit Geforceerde expiratie Diafragma ontspannen (koepel) Longen vallen samen door hun elasticiteit Gebruik van musculi intercostales intern! om ribben extra te laten zakken Gebruik buikspieren om diafragma omhoog te drukken dig om te spreken. De wanden van de luchtwegen Vooral de neus speelt bij deze functies een be­ zijn bedekt met slijm, waarin stofdeeltjes en ziek­ langrijke rol. Bij ademen door de mond worden teverwekkers terechtkomen. Trilharen zorgen deze functies veel minder of niet vervuld. ervoor dat het slijm wordt afgevoerd in de richting De pharynx is de verbinding van neus en mond van de pharynx (keel). Vervolgens worden micro- naar larynx en slokdarm. De pharynx is dus niet organismen opgehoest of komen ze om in maag­ alleen een onderdeel van het respiratoire stelsel, zuur. maar ook van het spijsverteringsstelsel. Normaal Tot de hoge/bovenste luchtwegen behoren de gesproken kan lucht onbelemmerd de trachea structuren in het hoofd en de hals: (luchtpijp) instromen. Bij slikken wordt de neusholte mond/neus; afgedekt met de uvula (huig) en wordt de larynx pharynx (keel); (het strottenhoofd) afgesloten met de epiglottis. larynx (strottenhoofd). Dit strotkiepje voorkomt verslikken, het sluit de luchtweg af zodat voedsel in de slokdarm komt. Bij Lucht uit de omgeving komt normaal gesproken via tegelijk eten en lachen, maar ook door slikstoor- de neus en soms via de mondholte in de lucht­ nissen, kan dit mis gaan. Dan komt toch voedsel in wegen. In de neus worden grote deeltjes, bijvoor­ de luchtwegen, wat gewoonlijk een hoestbui ople­ beeld zand, opgevangen door de neusharen. In de vert. Aan de voorzijde is de larynx, die de stem­ bovenste luchtwegen worden de volgende functies banden bevat, duidelijk zichtbaar en voelbaar, vervuld: vooral bij mannen. verwarmen van de lucht; Tot de lage/onderste luchtwegen behoren: bevochtigen van de lucht; trachea (luchtpijp); reinigen; bronchi (luchtpijptakken); waarschuwen voor gevaar. bronchioli (luchtpijptakjes). 94  Hoofdstuk 7 Respiratie (ademhaling) 1 trachea 6 aorta descendens 11 erytrocyt 2 drie longkwabben van de 7 longtrechtertje 12 epitheel van het longblaasje rechterlong 8 alveolus 13 basaalmembraan 3 oesophagus 9 kraakbeenstuk 14 longcapillair 4 bronchus van de 10 bronchiolus linkerbovenkwab 5 linker venae pulmonales Figuur 7.2 De longen 95 Thema B: Klinische ziektebeelden De trachea is een stevige, maar flexibele buis, omgeven door hoefijzervormige kraakbeenringen. Bij gezwollen longblaasjes (dik oppervlak) en Die houden de luchtpijp open, zoals de ringen in longemfyseem (klein oppervlak) helpt het een stofzuigerslang. Aan de achterkant zijn de toedienen van extra zuurstof, omdat dit de kraakbeenringen open en daardoor kan de slok­ alveolaire zuurstofconcentratie verhoogt. darm (oesophagus) gemakkelijk uitzetten tijdens het passeren van grote voedselbrokken. Na ongeveer elf centimeter splitst de trachea zich in een rechter- en linkerhoofdbronchus. De rechter- hoofdbronchus heeft een grotere diameter en loopt ook steiler naar beneden dan de linker. Na verslik­ ken komen voedsel of voorwerpjes daarom vaker in de rechterlong dan in de linkerlong terecht. Bronchi hebben net als de trachea kraakbeenringen om ze open te houden. Ze vertakken in de long vele malen, ruim twintig generaties splitsingen. De dunste bronchi gaan over in bronchloll, de kleinste luchtpijpvertakkingen. Deze zijn niet meer omgeven door kraakbeenringen. Maar de wand bevat alleen Figuur 7.3 Normaal longweefsel losse kraakbeenstukjes. Er zit ook glad spierweefsel in dat zorgt voor bronchoconstrictle (vernauwing) of bronchodilatatle (verwijding) om de verse lucht Longperfusie (longdoorbloeding) te verdelen over de longen. De bronchioli eindigen in de longblaasjes, de alveoll. Zuurstofarm bloed met kooldioxide uit de rechter- kamer wordt door longslagader(tje)s verdeeld over de longcapillairen. Deze haarvaten vormen een Longdiffusie fijnmazig netwerk met gestage perfusie (bloed­ In de alveoll (de longblaasjes) vindt de uitwisseling stroom) rond de alveoli. Van daaruit stroomt met van zuurstof en kooldioxide plaats. Zuurstof ver­ zuurstof verzadigd en kooldioxide-arm bloed via plaatst zich door middel van diffusie vanuit de longvenen naar de linkerharthelft. alveoli naar de longcapillairen. Want in de long­ Zuurstof lost bijna niet op in het bloedplasma, maar blaasjes is de concentratie zuurstof hoger dan in het wordt gebonden aan hemoglobine vervoerd. Het is bloed. Kooldioxide diffundeert juist vanuit het een eiwit in rode bloedcellen, dat ijzerionen bevat. bloed naar de alveoli, waar minder CO^ is. Een Daaraan wordt in de long zuurstof gekoppeld tot optimale diffusie komt tot stand door: het hemoglobine verzadigd is. De kleur wordt dan een groot oppervlak (veel alveoli); rood. Het verzadigde bloed stroomt vanuit de lin­ een dun oppervlak (dunne wandjes); kerharthelft via slagaders naar de weefsels. Daarom concentratieverschii (van hoog naar laag). is bij beschadiging van deze vaten het bloedverlies rood. In de weefsels laat de zuurstof los van de 96  Hoofdstuk 7 Respiratie (ademhaling) overgang van bloed met hoog HbOg-gehalte en hoog Hb-gehalte Figuur 7.4 De verhoudingen tussen Hb en HbO^ ijzerionen en dan wordt hemoglobine blauwer/ heid bloed die per minuut door één harthelft donkerrood. Het stroomt deels onverzadigd via wordt uitgepompt, wordt het hartminuutvolume aders naar de rechterharthelft. Bij beschadiging van genoemd (cardiac output). Als weefsels meer deze vaten is het bloedverlies daarom blauwig/ zuurstof nodig hebben (bijvoorbeeld spierweefsel donkerrood. tijdens inspanning) zal het hartminuutvolume Het hart pompt in rust ongeveer vijf liter bloed per moeten toenemen. En om dan alle passerend bloed minuut het lichaam in om ervoor te zorgen dat te verzadigen met zuurstof en extra kooldioxide weefsels voldoende zuurstof krijgen. De hoeveel­ eruit af te voeren is extra ademarbeid nodig. Als 97 Thema B: Klinische ziektebeelden alle hemoglobine-moleculen volledig verzadigd zijn krachtiger de patiënt uitademt, hoe meer de bron- met zuurstof, is de zuurstofsaturatie 100%. In de chioli worden dichtgedrukt. praktijk is hemoglobine meestal niet volledig ver­ Ademfrequentie: een gezonde volwassene haalt zadigd, maar voor 95-100%. tien tot negentien keer per minuut adem. Tachypnoe (een hoge ademfrequentie) is vaak een compensatie voor een luchtwegobstructie of diffu- 7.1.1 Respiratoire controles/ sieprobleem. De vernauwde luchtwegen of ver­ parameters stoorde gaswisseling leiden dan tot een stijging van Dyspnoe is een gevoel van ademnood. De patiënt COj, pH-daling of verminderde zuurstofspanning. zelf is de enige die deze subjectieve kortademigheid Die veranderingen geven een extra ademprikkel, kan beoordelen. Dit is dus een klacht en eigenlijk waardoor er vaker signalen naar diafragma en geen controle/parameter. musculi intercostales gaan. Opiaten (morfine en Ademgeluiden: normaal ademgeruis is op afstand fentanyl) onderdrukken juist de ademprikkel, niet te horen, wel met een stethoscoop op de borst. waardoor bradypnoe (een lage ademfrequentie) Bij luchtwegvernauwingen zijn voor omstanders wel kan optreden. ademgeluiden te horen. Ademdiepte/teugvolume: bij een rustige ademha­ Vernauwingen in de hals geven meestal een ling gaat bij inspiratie telkens een halve liter verse inspiratoire stridor (hoorbare, bemoeilijkte inade­ lucht naar binnen. Dezelfde hoeveelheid gas­ ming). De druk in de luchtwegen daalt dan name­ mengsel wordt ook per keer uitgeademd. Bij een lijk extra, omdat spieren wel de thorax vergroten, oppervlakkige ademhaling is het teugvolume min­ maar weinig lucht wordt aangezogen. De luchtdruk der dan een halve liter. Dit kan bijvoorbeeld komen om de hals blijft echter gelijk en wint het dan van door pijn bij pleuraprikkeling. Bij een diepe adem­ de verlaagde druk in de hoge luchtwegen tijdens haling is het teugvolume juist groter. Dit is normaal het inademen. Een inspiratoire stridor wijst dus op bij inspanning, maar kan ook een compensatie zijn een belemmering in de keel of larynx. Dit is te voor verzuring. vergelijken met te hard zuigen met een oude stof- Ademarbeid: normale adembewegingen zijn sym­ zuigerslang. Die klapt dan in doordat de wanden metrisch en gaan schijnbaar moeiteloos. Verschillen naar elkaar toe gezogen worden en maakt extra tussen links en rechts kunnen komen door eenzij­ geluid. dige pijn bij het ademen, of afsluiting van een Vernauwingen in de lagere luchtwegen geven vaak hoofdbronchus. Heftige ademarbeid gaat vaak expiratoir piepen, want de lagere luchtwegen gepaard met hulpademhaling. De patiënt gebruikt (onderste luchtwegen) worden juist met de long dan ook andere spieren dan die in diafragma en mee gecomprimeerd bij het uitademen. De situatie tussen de ribben. Opvallend bij hulpademhaling is is te vergelijken met bij een luchtbedpomp een vaak het aanspannen van nek- en schouderspieren. beetje op de slang staan. Er komt dan weinig lucht Bij normale ademarbeid wordt per minuut bijvoor­ uit met een piepend geluid. Astma bronchiale is een beeld 10 X 600 ml, 12 x 500 of 15 x 400 ml lucht voorbeeld van een laag luchtwegprobleem, waarbij aangevoerd en afgevoerd. Een ademminuutvolume geïnhaleerde medicatie vaak goed werkt. Hoe (ademfrequentie x teugvolume) van ongeveer 98  Hoofdstuk 7 Respiratie (ademhaling) 5 liter is nodig om de alveolaire lucht te verversen. om zo diep mogelijk in te ademen en dan totaal uit Als patiënt de benodigde ademarbeid niet kan op­ te ademen in het apparaat. brengen, is gewoonlijk beademing