Lec 8, 9 Blood PDF

‫‪% ),* 1& 3‬‬ ‫' ‪"! #$‬‬‫‪& ( + -( /0. $ 2$.‬‬ ‫ا"علومات ا)ساسية‬ ‫تتكون البروتينات الدهنية من نواة دهنية كارهة للماء )‪ TGs‬...

‫‪% ),* 1& 3‬‬ ‫' ‪"! #$‬‬‫‪& ( + -( /0. $ 2$.‬‬ ‫ا"علومات ا)ساسية‬ ‫تتكون البروتينات الدهنية من نواة دهنية كارهة للماء )‪ TGs‬أو الكوليسترول( محاطة بطبقة محبة للماء من الفسفوليبيدات والبروتينات‬ ‫)ا)بوبروتينات(‪ ،‬مما يجعلها قابلة ل‪N‬متزاج في الب‪N‬زما ا"ائية‪.‬‬ ‫هناك ‪ 5‬فئات من البروتينات الدهنية اعتماًدا على نسبتها النسبية من الدهون ا)ساسية‪ ،‬ونوع البروت[ الدهني‪ ،‬والحجم‪ ،‬والكثافة‪:‬‬ ‫‪Tryglyceride‬‬ ‫ا)معاء هي ا"صدر الرئيسي للدهون ا)ولية‪.‬الكبد هو ا"وقع الرئيسي لتخليق البروتينات الدهنية‪.‬ا)نسجة الدهنية هي‬ ‫ا"وقع الرئيسي لتخزين الدهون الث‪N‬ثية‪ c.‬تصنع الخ‪N‬يا الدهنية أي بروتينات دهنية‪.‬‬ ‫استق‪N‬ب البروت[ الدهني‬ ‫في ا"سار الخارجي‪ ،‬يتم نقل الكوليسترول ا"متص والدهون الث‪N‬ثية في الب‪N‬زما على شكل كيلوميكرونات‪.‬وعلى بطانة ا)وعية الدموية‪ ،‬يتم تحلل‬ ‫الدهون الث‪N‬ثية ا)ساسية بواسطة ليباز البروت[ الدهني ا"رتبط بالسطح إلى أحماض دهنية حرة تدخل ا)نسجة وتستفيد منها‪.‬تنتقل بقايا‬ ‫الكيلوميكرونات )التي تحتوي بشكل أساسي على الكوليسترول( إلى الكبد حيث يتم تخزين الكوليسترول أو أكسدته إلى أحماض صفراوية أو إفرازه في‬ ‫الصفراء‪.‬أو قد يدخل في تخليق البروت[ الدهني منخفض الكثافة جًدا‪.‬‬ ‫في ا"سار الداخلي‪ ،‬يتم تجميع الكوليسترول والدهون الث‪N‬ثية ا"صنعة حديث ًا على هيئة ‪ VLDL‬وتوصيلها‬ ‫إن جزيئات الليبوبروت[ الليباز تتحول إلى ‪ FFA‬كما هو موضح أع‪N‬ه‪.‬أما جزيئات ‪ VLDL‬ا)صغر التي تحتوي على عدد أقل من الدهون الث‪N‬ثية وكمية أكبر‬ ‫من الكوليسترول فتسمى ا‪x‬ن ‪.LDL‬قد يكون الكوليسترول في )‪ LDL: (1‬مستخدًما بواسطة ا)نسجة؛ )‪ (2‬يعود مرة أخرى إلى الكبد؛ )‪ (3‬يترسب تحت البطانة‬ ‫في ا)وعية الدموية ويسبب تصلب الشراي[‪.‬عندما تموت الخ‪N‬يا‪ ،‬يعود الكوليسترول ا"وجود في أغشيتها الب‪N‬زمية إلى الكبد على شكل جزيئات البروت[ الدهني‬ ‫عالي الكثافة في الب‪N‬زما‪.‬يعمل البروت[ الدهني عالي الكثافة كبروتينات دهنية كاسحة‬  ‫‪Lipid lowering drugs‬‬ ‫كولسترام) وكوليستيبول‬ ‫آلية العمل‬ ‫تشكل معقدات مع ا‪:‬حماض الصفراوية في ا‪:‬معاء و ا‪D‬متصاص ا‪F‬عوي الكبدي ‪:‬م‪H‬ح الصفراء و امتصاص الكوليسترول‪.‬‬ ‫ا‪D‬ستخدامات الع‪H‬جية‬ ‫ارتفاع كوليسترول الدم )النوع ‪ :(Ila‬تعتبر مثبطات ا‪:‬حماض الصفراوية فعالة في خفض نسبة الكوليسترول في الب‪H‬زما )‪ (%20- %10‬في ا‪F‬رضى‬ ‫الذين لديهم بعض مستقب‪H‬ت ‪ LDL‬الطبيعية‪.‬‬ ‫ا^سهال بسبب سوء امتصاص ا‪:‬حماض الصفراوية‪.‬‬ ‫الحكة بسبب اليرقان ا‪D‬نسدادي‪.‬‬ ‫ا‪d‬ثار السلبية‬ ‫اضطراب الجهاز الهضمي )ا‪:‬كثر شيوًعا(‪ :‬الغثيان والقيء وا^سهال الدهني )بسبب امتصاص الدهون(‪.‬‬ ‫↓ امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون‪.‬‬ ‫↓ امتصاص ا‪:‬دوية ا‪:‬نيونية مثل الديجيتاليس والوارفارين‬  ‫آلية العمل‬ ‫يعتبر عقار إيزيتيميب مثبطًا انتقائيًا ‪K‬متصاص الكوليسترول ا‪G‬عوي‪.‬وهو فعال حتى في حالة عدم وجود الكوليسترول الغذائي ‪3‬نه يمنع إعادة‬ ‫امتصاص الكوليسترول ا‪G‬فرز في الصفراء‪.‬‬ ‫ا‪K‬ستخدامات الع‪W‬جية‬ ‫ارتفاع كوليسترول الدم‪ :‬يتعاون إيزيتيميب مع مثبطات اختزال ‪ ،HMG-CoA‬مما يؤدي إلى انخفاض الكوليسترول الضار بنسبة ‪.%25‬‬ ‫ا‪g‬ثار السلبية‬ ‫اخت‪W‬ل وظائف الكبد القابل للعكس‪ :‬يجب إجراء اختبارات وظائف الكبد على فترات منتظمة‬ ‫مثبطات اختزال ‪) HMG-CoA‬ستاتينات( )لوفاستات‪ ،3‬برافاستات‪ ،3‬ميفاستات‪ ،3‬أتورفاستات‪(3‬‬ ‫الية العمل‪//‬التثبيط التنافسي ‪A‬نزيم اختزال هيدروكسي ميثيل غلوتاريل كو إنزيم‪-‬أ )‪ (HMG-CoA‬وتخليق الكوليسترول وامتصاص ‪ LDL‬في الكبد‪.‬‬ ‫ا‪Q‬ستخدامات الع‪R‬جية‪//‬ارتفاع الكولسترول في الدم )النوع الثاني(‪.‬مع أدوية أخرى لع‪R‬ج ارتفاع شحميات الدم ا\شترك‪.‬‬ ‫ا_ثار السلبية‪//‬ح‪ :‬خلل في وظائف الكبد يؤدي إلى ارتفاع مستويات إنزيمات الترانساميناسات في ا\صل‪.‬يجب إيقاف الع‪R‬ج إذا ارتفعت مستويات إنزيمات‬ ‫الكبد إلى أكثر من ث‪R‬ثة أضعاف القيمة الطبيعية العليا‪.‬‬ ‫م‪ :‬اعت‪R‬ل عضلي والتهاب عضلي وانح‪R‬ل الربيدات في كل من العض‪R‬ت الهيكلية والقلبية مما يؤدي إلى نقص إنزيم فوسفوكيناز الكريات‪.(CPK) 3‬‬ ‫يجب تناول الستاتينات‬ ‫لي‪x ًR‬ن هذا هو الوقت‬ ‫الذي يحدث فيه أغلب‬ ‫تخليق الكوليسترول‪.‬‬ ‫وهذا ينطبق بشكل‬ ‫خاص على‬ ‫السيمفاستات‪ 3‬الذي‬ ‫يتمتع بنصف عمر‬ ‫أقصر‪.‬‬ ‫ج‪ :‬اضطرابات الجهاز الهضمي‪ :‬الغثيان‪ ،‬والتقيؤ‪ ،‬وفقدان الشهية )ا‪x‬كثر شيوعا(‪.‬‬ ‫‪.‬إعتام عدسة الع‪) 3‬عتامة العدسة( في ا‪x‬فراد في منتصف العمر ‪Co-A:‬‬ ‫الريدوكتاز‪ :‬خلل في وظائف الكلى )خاصة مع لوفاستات‪3‬‬  ‫مشتقات حمض الفيبريك )الفايبرات( )كلوفيبرات‪ ،‬فينوفايبرات‪ ،‬بيزافيبرات‪ ،‬جمفيبروزيل(‬ ‫آلية العمل‬ ‫تعمل الفايبرات على مستقب‪E‬ت نووية تسمى مستقب‪E‬ت التكاثر البيروكسيسومي ا‪J‬نشطة‪-‬أ )‪ (PPAR-a‬مما يؤدي إلى تخليق ليباز البروت‪ S‬الدهني‬ ‫الطرفي لـ ‪ VLDL‬والكيلوميكرونات )‪.(TGs‬‬ ‫ا‪W‬ستخدامات الع‪E‬جية‪:‬‬ ‫ارتفاع مستوى الدهون الث‪E‬ثية في الدم )ا_نواع ‪ IIb، III، IV‬و ‪.(V‬‬ ‫يتمتع الفينوفايبرات بتأثير مضاد ‪c‬درار البول لدى ا_فراد ا‪J‬صاب‪ S‬بمرض السكري الخفيف إلى ا‪J‬توسط غير مفهوم‬ ‫ا‪k‬ثار السلبية‬ ‫اضطرابات الجهاز الهضمي‪ :‬الغثيان‪ ،‬والتقيؤ )ا_كثر شيوعا(‪.‬‬ ‫زيادة تكوين حصوات ا‪J‬رارة الكولسترولية‪.‬‬ ‫اخت‪E‬ل وظائف الكبد وارتفاع مستويات ناقلة ا_م‪ S‬في ا‪J‬صل‪.‬‬ ‫تزيد الفايبريتات من خطر ا‪c‬صابة با‪W‬عت‪E‬ل العضلي إذا تم استخدامها مع الستاتينات‪.‬‬ ‫طفح جلدي وتفاع‪E‬ت جلدية‪.‬‬ ‫حمض النيكوتينيك )النياس"؛ فيتام" ب‪(3‬‬ ‫آلية العمل‪//‬النياس" )ولكن ليس النيكوتيناميد( يثبط تحلل الدهون في ا‪:‬نسجة الدهنية‬ ‫ويمنع تراكم الدهون في ا‪:‬نسجة الدهنية‪.‬‬ ‫تخليق ا‪:‬حماض الدهنية عن طريق الكبد‪ ،‬تخليق ‪ VLDL‬و‪.LDL‬‬ ‫وهذا يختلف عن دور النياس" كفيتام"‪ ،‬حيث يتم تحويله إلى نيكوتيناميد‬ ‫ويستخدم في التخليق الحيوي للعوامل ا]ساعدة ‪ NAD‬و‪.NADP‬‬ ‫ا‪W‬ستخدامات الع‪E‬جية‬ ‫با‪W‬شتراك مع أدوية أخرى لجميع أنواع ارتفاع شحميات الدم )باستثناء النوع ا_ول الذي يتم‬ ‫ع‪E‬جه بشكل رئيسي عن طريق التحكم في النظام الغذائي(‪.‬‬  ‫ا"ثار السلبية‬ ‫احمرار الجلد والشعور بالحرقان )ا‪9‬كثر شيوًعا(‪.‬وهو تأثير غير ضار يحدث بسبب إط‪I‬ق البروبيل‪ K‬جليكول والهيستام‪ K‬ويمكن تقليله بتناول ا‪9‬سبرين قبل‬ ‫‪ 30‬دقيقة من تناول حمض النيكوتينيك‪.‬‬ ‫تهيج ا\عدة )يجب تجنب الدواء في حالة قرحة ا\عدة(‪.‬ارتفاع سكر الدم‪ ،‬وارتفاع حمض البوليك‪ ،‬وزيادة عكسية في إنزيمات الترانساميناسات في ا\صل‪.‬‬  ‫ا"دوية ا'ضادة للتخثر‬ ‫يتكون نظام التخثر من عدد من بروتينات الب‪A‬زما )العوامل(‪.‬يقوم كل عامل بتنشيط عامل آخر حتى يتم تنشيط الفيبرينوج‪ P‬لتكوين الفيبرين‪.‬‬ ‫يتم تنفيذ سلسلة التنشيط من خ‪A‬ل نظام‪ :P‬النظام الداخلي )يمكن مراقبته بواسطة زمن الثروبوب‪A‬ست‪ P‬الجزئي ا'نشط "‪ ("APTT‬والنظام‬ ‫الخارجي )يمكن مراقبته بواسطة زمن البروثرومب‪.(P‬‬ ‫يحتوي الب‪A‬زما على عدد من البروتينات التي تمنع التجلط عادةً من خ‪A‬ل تثبيط عوامل التجلط )على سبيل ا'ثال مضاد الثرومب‪ P‬الثالث‬ ‫& ‪"$#‬‬ ‫‪%‬‬ ‫*)('‬ ‫!‬ ‫عديد السكاريد الكبريتي الطبيعي‬ ‫ا'وجود في الخ‪A‬يا البدينة ويحمل‬ ‫شحنة سالبة‬ ‫يتم استخ‪A‬ص ا'ستحضرات‬ ‫التجارية من رئة البقر أو‬ ‫مستخلصات أمعاء الخنازير‬ ‫مركب كومارين صناعي‬ ‫‪" l‬نه يترسب بواسطة حمض‬ ‫الهيدروكلوريك في ا'عدة‪.‬‬ ‫ ‪ l‬يستطيع عبور الحاجز الدموي‬ ‫الدماغي أو ا'شيمة‬  ‫يثبط الوارفارين إنزيم اختزال إيبوكسيد‬ ‫يعتمد عملها على وجود مثبط تخثر طبيعي يسمى‬ ‫فيتام‪ A‬ك في الكبد مما يؤدي إلى تثبيط‬ ‫العامل ا=ساعد للهيبارين )مضاد الثرومب‪ A‬الثالث(‬ ‫تكوين الشكل النشط من فيتام‪ A‬ك وتخليق‬ ‫في الب‪D‬زما‪.‬‬ ‫عوامل التخثر ا=عتمدة على فيتام‪ A‬ك )‪II‬‬ ‫كميات صغيرة من الهيبارين يمكن أن تقوم بتنشيط‬ ‫مضاد الثرومب‪ A‬الثالث مما يؤدي إلى تثبيط العديد‬ ‫من عوامل التخثر وخاصة عامل ‪ X‬والثرومب‪A‬‬ ‫)العامل الثاني(‬ ‫تأخر =دة ‪ 12-8‬ساعة‬ ‫)الوقت ال‪D‬زم ‪b‬ستنفاد‬ ‫عوامل التخثر وفيتام‪ A‬ك(‬ ‫فورية وقصيرة )‪ 4-2‬ساعات‬ ‫وطويل )‪ 7-3‬أيام‬ ‫مضاد للتخثر في الجسم فقط‪.‬‬ ‫مضاد التخثر في الجسم الحي وفي ا=ختبر‬ ‫يتم إعطاء الوارفارين عن طريق الفم بجرعة ‪ 10-2‬ملغ‪/‬يوم للوقاية والع‪5‬ج من‪:‬‬ ‫يحفز ليبوبروت‪ A‬الليباز‪ 11..‬ث‪D‬ثي جليسريد في ا=صل )‪.(TGs‬‬ ‫الخثار الوريدي العميق )‪(DVT‬‬ ‫ع‪D‬ج الخثار الوريدي‪ :‬يتم إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد بجرعة‬ ‫الخثار بعد العملية الجراحية‪.‬الخثار الوريدي الدماغي‪.‬‬ ‫‪ 10000-5000‬وحدة دولية ثم ‪ 5000‬وحدة دولية تحت الجلد‪ 8/‬ساعات‬ ‫الخثار التاجي‪ :‬استمر الع‪5‬ج لعدة سنوات‪.‬‬ ‫للحفاظ على تخثر الدم ‪ 3-2‬مرات أكثر من ا=عدل الطبيعي ومنع ا=زيد من‬ ‫ا‪W‬نسداد الشرياني الرئوي الحاد‪ :‬يتم البدء في ع‪5‬ج التخثر باستخدام‬ ‫امتداد الخثرة‪.‬‬ ‫الهيبارين والحفاظ عليه باستخدام الوارفارين‪.‬‬ ‫الوقاية من الجلطات‪ 5000 :‬وحدة دولية‪ 12-8/‬ساعة‪.‬‬ ‫وصمامات ‪AF‬‬ ‫نخر الجلد النزفية‪ :‬عند بدء الع‪b‬ج بالوارفارين‪ ،‬تقل عملية تخليق البروت‪ k‬سي‪ ،‬مما يؤدي إلى حالة مؤقتة من التخثر‪.‬وقد يؤدي هذا إلى‬ ‫احتشاء نزفي للجلد والثدي وا‪d‬معاء وا‪d‬نسجة الدهنية‪.‬وعادة ما يتم تجنب هذه الحالة عن طريق تناول الهيبارين في نفس الوقت‪.‬‬ ‫التشوهات‪ :‬تكوين غير طبيعي للعظام في بداية الحمل )مت‪b‬زمة الوارفارين الجنينية(‪.‬‬ ‫نزيف في الجهاز العصبي ا‪u‬ركزي للجن‪ k‬إذا تم إعطاؤه في أواخر الحمل‪.‬‬ ‫ا‪U‬نسحاب ا‪u‬فاجئ قد يؤدي إلى كوارث تخثرية‬ ‫ورم دموي إذا تم إعطاؤه عن طريق العضل )لذا‪ ،‬يمنع إعطائه عن‬ ‫طريق العضل(‪.‬‬ ‫قلة الصفيحات الدموية‪ :‬رد فعل مناعي ناتج عن تكوين أجسام‬ ‫مضادة يمكنها ا‪U‬رتباط بالصفائح الدموية‪.‬يجب إجراء تعداد‬ ‫الصفائح الدموية بانتظام هشاشة العظام والكسور العفوية عند‬ ‫الع‪b‬ج طويل ا‪d‬مد‬ ‫الثعلبة والتهاب الجلد‪ :‬نادرة ومؤقتة‪.‬‬  ‫عديد السكاريد ا*صطناعي الذي له نفس آلية عمل ‪) LMWH‬أي مثبط انتقائي لعامل ‪.(Xa‬‬ ‫يتم إعطاؤه عن طريق الحقن تحت الجلد مرة واحدة يومًيا )مدة ص‪U‬حيته طويلة ½(‬ ‫مركب صناعي له نفس آلية عمل ‪) LMWH‬أي مثبط انتقائي‬ ‫لعامل ‪.(Xa‬يتم إعطاؤه عن طريق الفم‬ ‫مركب صناعي يعمل كمثبط مباشر للثرومب!‪.‬‬ ‫يمكن استخدامه كبديل للهيبارين لع‪M‬ج ا‪K‬رضى الذين يعانون من نقص الصفائح الدموية الناجم عن الهيبارين‪.‬‬ ‫يتم إعطاؤه عن طريق الوريد وله بداية تأثير فورية‬ ‫مركب صناعي يعمل كمثبط مباشر للثرومب‪.J‬‬ ‫يمكن استخدامه كبديل للهيبارين لع‪Q‬ج ا‪S‬رضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن‬ ‫الهيبارين‪ ،‬ويتم إعطاؤه عن طريق الفم‬ ‫إيداروسيزوماب )أنا أتجرأ على استخدام سيزو ماب(‬ ‫إيداروسيزوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة مصمم لعكس التأثيرات ا‪S‬ضادة للتخثر لدابيجاتران‬  ‫استخدام مضادات التخثر أثناء الحمل‬ ‫الحمل هو حالة من حا;ت فرط التخثر بسبب ارتفاع مستويات عوامل التخثر والركود الوريدي‪.‬يزيد الحمل من خطر ا‪N‬صابة بالجلطات الوريدية وا;نسداد الرئوي‪.‬‬ ‫يرتبط استخدام الوارفارين في ا‪V‬شهر الث‪Y‬ثة ا‪V‬ولى من الحمل بعيوب خلقية )‪ ،(%5‬بينما يزيد استخدامه في فترة قريبة من اكتمال الحمل من خطر النزيف الجنيني‪ ;.‬يعبر كل من‬ ‫الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والهرمون منخفض الوزن الجزيئي ا‪i‬شيمة؛ وبالتالي‪ ; ،‬يسببان نزيًفا للجن‪ m‬أو تشوهات خلقية‪ ،‬لكنهما قد يقل‪Y‬ن من كثافة كتلة العظام ويسببان‬ ‫هشاشة العظام إذا تم استخدامهما أثناء الحمل‪.‬‬ ‫يوصى باستخدام مضادات التخثر في أغلب ا‪i‬رضى الحوامل ال‪Y‬تي يعان‪ m‬من صمامات القلب ا‪i‬يكانيكية‪.‬توصي الكلية ا‪V‬مريكية ‪V‬طباء الصدر باستخدام الهيبارين منخفض الوزن‬ ‫الجزيئي حتى ا‪V‬سبوع الثالث عشر من الحمل‪ ،‬ثم ا;نتقال إلى الوارفارين حتى تقترب ا‪i‬ريضة من الو;دة )‪ 34‬أسبوًعا(‪ ،‬ثم إعادة استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مرة‬ ‫أخرى‪ ،‬ويجب استئناف استخدام مضادات التخثر طويلة ا‪V‬مد بعد الو;دة‪.‬‬ ‫موانع الع‪Y‬ج بمضادات التخثر‬ ‫أمراض الدم‪ :‬أمراض الدم النزفية مثل الهيموفيليا و‬ ‫قلة الصفيحات الدموية‪.‬‬ ‫عصبية‪ :‬سكتة دماغية نزيفية حديثة خ‪Y‬ل ‪ 3‬أسابيع‪.‬‬ ‫جراحة حديثة في ا‪i‬خ أو الع‪.m‬‬ ‫السيرة الذاتية‪:‬‬ ‫التهاب الشغاف الجرثومي شبه الحاد )‪.(SBE‬‬ ‫ارتفاع ضغط الدم غير ا‪i‬نضبط )خطر النزيف الدماغي(‪.‬‬ ‫جيت‪:‬‬ ‫التهاب البنكرياس النشط‪ ،‬دوالي ا‪i‬ريء‪ ،‬والتهاب البنكرياس النزفي‬ ‫مرض التهاب ا‪V‬معاء النشط )التهاب القولون التقرحي(‪.‬‬ ‫الكبد‪:‬‬ ‫فشل الكبد )هذا ا‪i‬ريض لديه ميل للنزيف(‬ ‫كلوي‪:‬‬ ‫الفشل الكلوي‪.‬‬ ‫أمراض النساء‪