Assurance maternité - paternité PDF

L'ASSURANCE MATERNITE PATERNITE I) L’ASSURANCE MATERNITÉ Comme l’assurance maladie, l'assurance maternité a pour objet (article L 330-1 CSS) : la prise en charge de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'...

L'ASSURANCE MATERNITE PATERNITE I) L’ASSURANCE MATERNITÉ Comme l’assurance maladie, l'assurance maternité a pour objet (article L 330-1 CSS) : la prise en charge de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période définie par décret.  article L. 160-9 du code de la sécurité sociale ; l'octroi à la femme enceinte ou qui vient d'accoucher d'indemnités journalières dans les conditions prévues aux articles L. 331-3 à L. 331-7 et L. 333-1 à L. 333-3 du code de la sécurité sociale. Les indemnités journalières (prestations en espèces) sont versées pendant une certaine durée d'interruption d'activité uniquement si la femme enceinte est salariée. Il pèse sur la femme enceinte une obligation d’information visée à l’article D 532-1 CSS. Une déclaration de grossesse doit être adressée par la femme enceinte dans les quatorze premières semaines de la grossesse à l'organisme d'assurance maladie ainsi qu'à l'organisme débiteur de prestations familiales de rattachement de l'intéressé. La déclaration de grossesse est attestée par le document « Premier examen médical prénatal » remis et complété par le médecin, la sage-femme ou le centre de PMI qui suit la femme enceinte. A – Les prestations en nature 1/ Conditions La PUMA garantit à toute personne qui travaille ou réside en France un droit à la prise en charge de ses frais de santé (hors prestations en espèces). Dès lors, toute personne travaillant ou n'exerçant pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé. 2/ Modalités Les assurées sont prises en charge à 100 % et ne supportent aucune participation aux frais exposés pour l'ensemble des frais relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l'accouchement (début du 6e mois de grossesse) et se termine 12 jours après. Elles sont donc exonérées du ticket modérateur. Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période. Durant cette période, peu importe que les soins soient ou non en rapport avec la grossesse, tous sont pris en charge par l'assurance maternité. Important : du début de la grossesse jusqu'à la fin du cinquième mois de grossesse, les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels (sauf dans l’hypothèse d'un accouchement prématuré). Par contre, les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse sont intégralement pris en charge.  Article L 160-9 CSS et D.160-3 CSS La prise en charge des frais de soins est intégrale pendant la période sur la base de 100% des tarifs pratiqués par la sécurité sociale. Les éventuelles dépassements d’honoraires ne sont pas prise en charge par la sécurité sociale. Les conséquences : 1. Les femmes enceintes sont exonérées de la participation forfaitaire normalement due pour les actes lourds. Cette règle s'applique pour tous les soins en rapport ou non avec la maternité, dès lors qu'ils sont réalisés au cours de la période débutant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, et pour tous les soins spécifiques.  Article R 160-16 CSS En matière d'assurance maladie, la participation forfaitaire est de 24 € (tarif fixé en 2023). Elle s’applique aux actes médicaux qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 €, et certains frais intervenant au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 €. 2. Les femmes enceintes sont exonérées de la participation forfaitaire d'un euro dû sur tous les actes réalisés pendant la période au cours de laquelle elles sont prises en charge par l'assurance maternité (du début du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement).  Article L 160-13 CSS 3. Le forfait journalier normalement supporté par les personnes admises dans les établissements hospitaliers, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux est pris en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale pour les femmes bénéficiaires de l'assurance maternité. Certains frais relèvent de l’assurance maladie et ne sont pas imputables à l’assurance maternité  L’hospitalisation du nouveau-né : l’hospitalisation qui a lieu dans les 30 jours qui suivent sa naissance, ainsi que les soins de toute nature qui lui sont dispensés dans un établissement de santé au cours de la période de 30 jours qui suit sa naissance sont totalement pris en charge par l'assurance maladie et non par l'assurance maternité. Toutefois, ces soins sont exonérés du ticket modérateur.  CSS, art. L. 160-14  B - Les prestations en espèces Les prestations en espèces de l'assurance maternité sont attribuées dans les mêmes conditions que les prestations en espèces de l'assurance maladie avec un montant minimum de cotisations ou une durée minimale de travail salarié exigée, la date de référence étant celle du début, soit de la grossesse, soit du repos prénatal.  CSS, art. L. 161-5 Le droit aux prestations en espèces de l'assurance maternité est soumis à une double condition : une condition d'affiliation préalable une condition de durée  art. L. 313-1 CSS 1/ Conditions La durée d’affiliation à la Sécurité sociale requise pour bénéficier des indemnités journalières liées à un congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ainsi que d’adoption est désormais de 6 mois, contre 10 précédemment. Cela fait suite à un décret publié au Journal officiel le 19 août 2023. Le décret n° 2023-790 diminue le temps d’immatriculation requis en tant qu’assuré social afin d'harmoniser cette durée avec ce que prévoit l’article 8 de la directive 2019/1158 du Parlement européen et du Conseil concernant l'équilibre entre vie professionnelle et vie privée des parents et des aidants. Cette modification signifie que la période minimale d'emploi demandée passe de 10 à 6 mois. Sont concernés par ce nouveau délai nécessaire à l'obtention d'indemnités journalières de la Sécurité sociale (IJSS) : les assurés dont la date de début du congé de maternité, de paternité et d'accueil de l'enfant ou d'adoption est postérieure au 20 août 2023 ; les femmes pour lesquelles le congé de maternité, en raison d'un état pathologique résultant de la grossesse ou de l'accouchement, a été augmenté de la durée d'un état pathologique et a débuté de ce seul fait avant le 19 août 2023. Les prestations en espèces de l'assurance maternité sont accordées selon les mêmes conditions que celles qui régissent l'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie lors des 6 premiers mois d'arrêt de travail. Pour bénéficier des prestations en espèces de l'assurance maternité, l'assurée doit : soit avoir cotisé au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le Smic horaire, pendant les 6 mois civils précédant la date de début de grossesse ou du repos prénatal, ou ; soit avoir occupé un emploi salarié pendant au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant cette date. Ces deux conditions sont alternatives. Les droits aux prestations en espèces sont appréciés au début du neuvième mois, avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal. Si l'assurée ne remplit pas les conditions d'ouverture de droit au début du neuvième mois, avant la date présumée de l'accouchement, ses droits sont réexaminés : à la date du début du repos prénatal ; à la date réelle de l'accouchement, celle-ci constituant en fait la date du début du repos maternité, lorsque l'accouchement se produit antérieurement à la date du début du repos prénatal ; à la date réelle de l'accouchement si celle-ci est postérieure à la date présumée dès lors que ce mode de calcul se trouve plus favorable à l'assurée.  art. L. 313-1 et R. 313-1 CSS 2/ le paiement des indemnités journalières  la durée Pour pouvoir prétendre à des indemnités journalières, la salariée doit cesser tout travail salarié pendant au moins 8 semaines ininterrompues. Cela correspond à la période d'interdiction absolue d'emploi des femmes avant et après l'accouchement. C. trav., art. L. 1225-29 Le congé maternité comprend un congé prénatal (avant l'accouchement) et un congé postnatal (après l'accouchement). Sa durée légale varie selon : le nombre d'enfants que l’on attend ; le nombre d'enfants que l’on a déjà eus. Il faut noter que la CCN peut prévoir des dispositions plus favorables que le droit commun.  Durée du congé maternité Durée du Durée du Durée totale du Situation familiale congé congé congé prénatal postnatal maternité Vous attendez votre premier 6 semaines 10 semaines 16 semaines enfant Vous attendez un enfant et vous avez déjà un enfant à 6 semaines 10 semaines 16 semaines charge (1) Vous attendez un enfant et vous avez déjà au moins deux 8 semaines 18 semaines 26 semaines enfants à votre charge (1) Vous attendez des jumeaux 12 semaines 22 semaines 34 semaines Vous attendez des triplés ou 24 semaines 22 semaines 46 semaines plus Tiré du site de la CPAM  le montant des indemnités journalières L’indemnité journalière est calculée sur les salaires des 3 mois qui précèdent le congé maternité ou des 12 mois précédents en cas d’activité saisonnière ou non continue. Les salaires sont pris en compte dans la limite du plafond de la sécurité sociale de l’année en cours (3.925 € au 1er janvier 2025). Il est possible de se baser sur les 12 mois qui précèdent le congé maternité si la personne a une activité saisonnière ou non continue. Au 1er janvier 2025, le montant le montant maximum de l'indemnité journalière maternité est de 101,94 € par jour avant déduction des 21 % de charges (CSG et CRDS). Cette indemnité ne peut pas non plus être inférieure à 11,02 € par jour.   L’impossibilité de cumuler les IJ avec d’autres revenus ▪ les indemnités journalières versées pendant un arrêt de travail pour maladie, accident du travail ou maladie professionnelle ▪ le complément de libre choix d’activité de la prestation d’accueil du jeune enfant à taux plein ▪ la prestation partagée d’éducation de l’enfant (Prepare) ▪ l’allocation journalière de présence parentale (AJPP) ▪ les allocations versées par pôle emploi II – L’assurance paternité et d’accueil d’enfant A) les bénéficiaires Après la naissance ou l’adoption d’un enfant, un assuré peut bénéficier d’un congé de paternité et d’accueil du jeune enfant de 25 jours ou 32 jours en cas de naissances multiples.  Article l 331-8 CSS Ce congé est accordé sans condition d'ancienneté. Ce congé est également ouvert quel que soit le type de contrat de travail (CDI, CDD ou contrat temporaire). Ce congé complète le congé de naissance prévu dans le code du travail à l’article L 3142-2 et qui est fixé à trois jours selon l’article L 3142-4 du code du travail. Toujours selon l’article L 3142-2 du code du travail le droit est ouvert sur justificatif au père et notamment au conjoint, au concubin de la mère ou la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité. Ce congé doit débuter immédiatement après le congé de naissance de 3 jours payé normalement par l’employeur. Le congé peut être pris en une seule fois ou en plusieurs fois (article L 1225-35 code du travail). Sa duré peut être décomposée en plusieurs périodes : (article D 1225-8 du code du travail). ▪ une première période obligatoire de 4 jours qui interdit de travailler en même temps. Elle doit débuter immédiatement après le congé de naissance de 3 jours ▪ une seconde période de 21 jours en cas de naissance simple ou de 28 jours en cas de naissances multiples. Cette seconde période de congé n’est pas obligatoire et peut être fractionnée en 2 parties dont la plus courte est au moins égale à 5 jours. Elle doit débuter dans un délai de 6 mois à compter de la naissance de l’enfant. La durée peut être prolongée. En effet, le congé peut être reporté au-delà des six mois dans l'un des cas suivants (article D 1225-8 du code du travail): 1° L'hospitalisation de l'enfant. Le congé est pris dans les six mois qui suivent la fin de l'hospitalisation ; 2° Le décès de la mère. Le congé est pris dans les six mois qui suivent la fin du congé dont bénéficie le père en application de l'article L. 1225-28. Depuis le 20 août 2023, pour être indemnisée, la personne doit remplir toutes les conditions suivantes : Prendre le congé de paternité et d'accueil de l'enfant dans les 6 mois qui suivent la naissance (sauf report du délai pour cause d'hospitalisation de l'enfant ou de décès de la mère) Posséder un numéro de sécurité sociale depuis au moins 6 mois à la date du début du congé Avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois précédant le début du congé (ou avoir cotisé sur un salaire au moins équivalent à 11 824,75 € au cours des 6 derniers mois précédant le début du congé) Cesser toute activité salariée, même en cas de travail pour plusieurs employeurs (en cas de demande de congé chez un employeur et de poursuite de l'activité chez l'autre). B) La procédure à respecter Le congé de paternité et d'accueil de l'enfant est pris dans les six mois suivant la naissance de l'enfant. Le salarié informe son employeur de la date prévisionnelle de l'accouchement au moins un mois avant celle-ci. Le salarié informe son employeur des dates de prise et des durées de la ou des périodes de congés au moins un mois avant le début de chacune des périodes.  Article D 1225-8 du code du travail Le congé est accordé dès lors que le salarié a informé l’employeur au moins un mois avant la date de ce dernier. L’employeur ne peut s’y opposer ou exiger le report de celui-ci (Cass. Soc. 31 mai 2012, n°11.10282). L’employeur ne peut opposer au salarié en invoquant un cas de force majeur (cass. 2ème civ. 10 nov. 2009, n°08-19510). Au cours du congé le salarié perçoit des indemnités journalières égales à celles versées au titre du congé de maternité (article L 331-8 du code du travail). (Voir supra) Il faut impérativement que le bénéficiaire ait cessé toute activité salariée ou assimilée. C’est ainsi que celui qui exerce deux activités à temps partiel chez deux employeurs différents doit cesser les deux activités pour obtenir à l’indemnisation au titre du congé de paternité (Cass.2ème civ. 17 janv.2007, n°06-10372).