La Douleur 2024 UM6SS PDF

LA DOULEUR PR K. EL YAMANI UNIVERSITE MOHAMMED VI DES SCIENCES ET DE LA SANTE. 2024 Définitions Nociception: Ensemble des mécanismes mis en jeu en réponse à une stimulation qui menace l ’intégrité de l ’organisme Sensibilisation: Distorsio...

LA DOULEUR PR K. EL YAMANI UNIVERSITE MOHAMMED VI DES SCIENCES ET DE LA SANTE. 2024 Définitions Nociception: Ensemble des mécanismes mis en jeu en réponse à une stimulation qui menace l ’intégrité de l ’organisme Sensibilisation: Distorsion entre un stimulus et la perception engendrée Allodynie: Douleur provoquée par une stimulation non douloureuse Hyperalgésie: Exacerbation de la sensation douloureuse en réponse à une stimulation nociceptive  Définition de la Douleur R. Descartes (17ème siècle) « La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle. » Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les conséquences  Définition IASP de la douleur (1979). (Association Internationale d’Etude de la Douleur (IASP) La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions. O.M.S: expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle, ou encore une expérience décrite en fonction d’une telle lésion Définition révisée de la douleur de l’IASP (2020). La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles.  Définition révisée de la douleur de l’IASP (2020). Remarques La douleur est toujours une expérience personnelle influencée à des degrés divers par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. la douleur n'est pas synonyme de nociception. Elle ne peut pas se réduire à une activité de neurones nociceptifs ou sensoriels;  À travers leurs expériences de vie, les individus apprennent le concept de douleur. Le témoignage d’une personne faisant état d’une expérience douloureuse doit être respecté. Même si la douleur joue généralement un rôle adaptatif, elle peut avoir des effets sur le fonctionnement et le bien-être social et psychologique. La description verbale n'est qu'un comportement parmi d'autres permettant d'exprimer la douleur ; l’incapacité de communiquer n’élimine pas la possibilité qu’un humain ou un animal ressente de la douleur. Cette définition affirme une dimension sensorielle indissociable des dimensions affectives, émotionnelles, psychologiques. La douleur est donc toujours subjective. Il faut en conséquence éviter l'opposition entre douleurs somatiques et douleurs psychogènes, (en préférant le terme de composante psychogène, plus ou moins importante selon le sujet). Comprendre et traiter les différents types de douleur justifie de connaître les bases neurophysiologiques et neurochimiques.  Expérience de Beecher G1 G2 blessés blessés civils militaires consommation Consommatio de morphine n de morphine importante moindre  Expérience de Beecher G1 (civils) G2 (militaires) – Perte d’emploi – Vie sauve – Problèmes – Retour à financiers domicile – Désinsertion – Considération sociale sociale Demande d’opioïdes Demande (morphiniques) d’opioïdes majorée minorée par la suite par le contexte de favorable des l’accident  DOULEUR: PHENOMENE PLURIDIMENSIONNEL 4 dimensions: Dimension sensorielle ou sensori-discriminative : ensemble des: mécanismes neurophysiologigues qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l’intensité et de la localisation des messages nociceptifs. Dimension affectivo-émotionnelle: Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable, agressive, pénible, difficilement supportable Prolongation possible vers des états émotionnels comme l’anxiété ou la dépression. Dimension comportementale: Ensemble des manifestations non verbales (gestuelles; neurovégétatives) et verbales observables. Assure une fonction de communication et de mémorisation. Dimension cognitive: Désigne un ensemble de processus mentaux susceptibles d’influencer une perception et les réactions comportementales qu’elle détermine. La relation que l'individu entretient avec sa douleur dépend de son éducation, de sa culture, de son environnement social, de son histoire de vie. (réactions de défense, anticipation, interprétation, contexte, rappel des expériences antérieures...)  CLASSIFICATION DES DOULEURS SELON LE MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE Définitions récentes de l’IASP (2017) Douleur nociceptive : douleur qui résulte d’une lésion réelle ou d’une menace de lésion de tissu non nerveux et qui est due à l’activation de nocicepteurs; Résulte d’une stimulation excessive du système nerveux par la libération de substances algogènes (lésion des tissus, phénomène le plus courant) Aiguë ou chronique Calmée par antalgiques (paliers O.M.S. et co-analgésiques) Douleur neuropathique : douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel Douleur nociplastique : douleur qui résulte d’une altération de la nociception, malgré l’absence de preuve claire de lésion tissulaire réelle ou menacée provoquant l’activation de nocicepteurs ou de preuve d’une maladie ou d’une lésion du système somatosensoriel provoquant la douleur Douleur psychogène ou Douleur « sine materia », mais vécue comme n’importe quelle autre douleur Dysfonctionnement du S.N.C.: hypersensibilité des voies ascendantes de la douleur? Mécanismes psychologiques amplificateurs de la douleur? Terrains ? CLASSIFICATION DES DOULEURS SELON LA DUREE DOULEUR AIGUË: douleur symptôme Sensation déplaisante, émotive, associée à des phénomènes neurovégétatifs, psychologiques, comportementaux et provoquée par une maladie ou une lésion accidentelle LA DOULEUR CHRONIQUE: douleur maladie Syndrome multidimensionnel(>3 mois) Perd sa ‘’finalité’’ de signal d’alarme et devient une maladie Associée à des facteurs de renforcement: des manifestations psychopathologiques Une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales Détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail NEUROPHYSIOLOGIE Le système sensoriel a pour but la conservation de l'intégrité corporelle. Les stimuli nociceptifs (ou stimuli "de nocivité") menacent l'intégrité du corps et activent des récepteurs sensoriels spécifiques = les nocicepteurs. La nociception est un système d'alarme qui protège l'organisme en déclenchant des réponses réflexes comportementales dont le but est d'en supprimer la cause et d'en limiter les conséquences.  ETAPES ENTRE LE MESSAGE DOULOUREUX ET LA PERCEPTION DE LA DOULEUR Entre le message douloureux et la perception de la douleur, il existe une cascade électrique et chimique qui se divise en 4 étapes distinctes: Transduction: codage du message sensoriel pour l’acheminement de l’information nociceptive vers la corne postérieure de la moelle épinière. Transmission: transmission de l’influx nerveux Modulation: ensemble des mécanismes par lesquels le message nerveux des nocicepteurs peut être modulé au niveau spinal mais aussi central Perception: réception et interprétation de l’information au niveau du cortex cérébral. Les récepteurs périphériques de la douleur: les nocicepteurs Sont constitués par des terminaisons libres, dendrites de neurones sensitifs bipolaires qui ont leurs corps cellulaires dans les ganglions rachidiens et qui transmettent l’information jusqu'à la corne dorsale de la moelle épinière. Le rôle essentiel du nocicepteur est la transduction, c'est-à-dire la transformation de l'énergie du stimulus en un message nerveux. Il peut créer des potentiels d'action par stimulation nociceptive directe ou par l'intermédiaire de substances algogènes libérées par cette stimulation. Les nocicepteurs sont disséminés dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires ainsi que dans les parois viscérales. La densité de l’innervation cutanée est importante et homogène, ce qui permet de localiser sans difficulté une douleur. Transducti on Activation du récepteur est convertie en impulsions nerveuses électrochimiques, le potentiel de récepteur, qui est converti en une série de potentiels d’action qui codent le message sensoriel L’information est dite « codée  Les nocicepteurs périphériques: Il s’agit de terminaisons nerveuses libres siégeant au niveau de la peau, les muscles, les articulations et les parois des viscères. On distingue quatre classes de récepteurs nociceptifs selon le type de stimulus : - Les mécanonocicepteurs : qui répondent à des pressions mécaniques d’intensité élevée (ex : étirement d’un muscle) - Les thermonocicepteurs : qui répondent soit des températures basses (inferieures a 10°) soit élevées (supérieures à 43°) - Les chémonocicepteurs : qui répondent à des molécules chimiques algogènes (ex : extrait de piment), les médiateurs de l’inflammation ou de l’ischémie (ex : prostaglandines, ATP, cytokines). Les stimuli nociceptifs sont de grande variété : mécaniques, thermiques, chimiques… mais ont tous en commun le fait d'être de forte intensité et donc capables de provoquer une lésion tissulaire. Un stimulus nociceptif provoque l'apparition d'une zone lésée qui va entrainer une réaction inflammatoire avec libération de nombreuses substances chimiques (bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines, ions hydrogènes). Ces substances algogènes vont se fixer sur les nocicepteurs pour créer l'influx nerveux qui va ensuite se propager le long du neurone sensitif. Les médiateurs de la nociception : Une lésion de nature mécanique, thermique ou chimique produit une cascade d’évènements provoquant la libération de substances potentiellement algogènes. Elles sont susceptibles d’activer et/ou de sensibiliser les nocicepteurs. Les lésions tissulaires et l’inflammation engendrent la production d’un grand nombre de médiateurs qui, directement ou indirectement, contribuent à la sensibilisation des fibres afférentes périphériques. Les neurotransmetteurs et neuromodulateurs périphériques sont nombreux, d’où le terme de ≪ soupe inflammatoire ≫. Ils sont libérés à partir des tissus lésés (H+, ATP), des cellules sanguines (plaquettes, polynucléaires, mastocytes), des macrophages, et a partir des terminaisons des fibres afférentes (substance P, peptide lie au gène de la calcitonine ou CGRP). Parmi ces substances, on distingue : La bradykinine, action directe pro nociceptive, libération des autres médiateurs (dégranulation des mastocytes, dégradation de l’acide arachidonique), augmentation de la perméabilité vasculaire, vasodilatation, chémotactisme leucocytaire. La phospholipase A2 (enzyme clé dans la formation des prostaglandines) Les prostaglandines (PG), qui ne sont pas algogènes, mais sensibilisent les nocicepteurs a l’action d’autres substances (abaissement du seuil d’activation). L’histamine, qui est prurigineuse puis douloureuse. Elle est issue de la dégranulation des mastocytes. Le facteur de croissance nerveux, la bradykinine, les cytokines (TNFα [tumour necrosis factor], l’interleukine [IL]-1, IL-6) libérés respectivement par les plaquettes, les mastocytes et les macrophages actives,  SNC Stimulus douloureux Bradykinine Lésion Substance P H+,K+ Histamine Mastocytes phospholipides Fibres Sérotonine Ad et C Agrégation Acide arachidonique plaquettaire Leucotriènes Prostaglandines PGE2,PGE1 Thromboxane  Le corps cellulaire du neurone sensitif est situé dans le ganglion spinal = renflement présent sur la racine postérieure sensitive du nerf rachidien qui aboutit à la moelle épinière. Son arborisation terminale arrive dans la substance grise de la corne dorsale de la moelle épinière où il communique avec un autre neurone. Au niveau de la synapse, les potentiels d'action provoquent la libération d'un neurotransmetteur de la douleur : la substance P, mais aussi d'autres substances comme le glutamate. Le neurone nociceptif postsynaptique médullaire possède sur sa membrane des récepteurs spécifiques au glutamate et à la substance P.  Transmissi on L’information « codée » est relayée vers la moelle puis vers le cerveau pour produire la sensation douloureuse. Elle s’effectue en 3 étapes: 1e étape: achemine l’information vers la corne postérieure de la moelle épinière 2e étape: de la moelle vers le thalamus 3e étape: achemine l’information vers le cerveau  Classification des fibres afférentes  Les axones des afférences primaires présentent une large gamme de diamètre.  Le diamètre de la fibre et la présence de myéline déterminent la vitesse de conduction des potentiel d’action de la cellule. Afférences sensorielles primaires  Les fibres myélinisées:   Propricepteurs des muscles à seuil de réponse très bas (conduction rapide).  Au niveau des muscles renseignent sur la position et le mouvement du corps.  Ne sont pas présents dans les nerfs sensoriels issus de la peau.  Les fibres myéliniques:    Mécanorécepteurs de la peau à seuil de réponse très bas (conduction rapide).  Répondent à un simple effl eurement et avertissent que "je suis touché".  Impliquées dans la modulation de la douleur au niveau du portillon.  Les fibres myéliniques   Les fibres Aẟ myélinisées : participent a la transmission rapide et précise de l’information nociceptive. En effet, à la suite d’une stimulation nociceptive, les fibres Aẟ transmettent l’influx nerveux rapidement, entrainant une sensation brève et aigue semblable a une piqure.  Cette information rapide et précise est a la base du réflexe de retrait pour se soustraire de la source de la stimulation nociceptive.  Considérées comme des nocicepteurs  Petites fibres myélinisées  Conduction rapide  Signalent la douleur et la température  Responsables de la première douleur, soit une sensation brève et localisée semblable à une sensation de piqûre.  Cette première sensation brève signale une menace à l’intégrité physique et permet le retrait.  Les fibres amyéliniques (fibres C)  Dans un 2ème temps, les fibres C amyéliniques, responsables de la douleur tardive et diffuse.  Les fibres C transportent l’information nociceptive, produisant, une sensation plus diffuse (seconde douleur) s’apparentant a une brulure.  Le corps cellulaire des neurones sensoriels primaires (1er motoneurone) se situe dans le ganglion rachidien dorsal. Il se termine de façon quasi exclusive dans les cornes dorsales de la moelle épinière.  Petites et non-myélinisées  Vitesse de conduction lente.  Champs récepteurs plus diffus et conduisent plus lentement l’information nociceptive.  Responsables de la seconde douleur, qui envoie un message de  Physiologie de la Douleur Nocicepteurs périphériques Fibres nerveuses : Fibres Myéline Diamètre Vitesse de Stimuli propagation Aa,Ab Oui Gros Très Rapide Sensation tactile non Douloureuse Sensibilité proprioceptive Ag Oui Fin Rapide Pincement Piqûre Thermique C Non Très Fin Lent Thermique Mécanique Chimique  Corne dorsale  Alors que la corne antérieure de la moelle est responsable de la motricité, la corne postérieure est sensitive. Elle est le siège de la 1ere synapse entre les fibres nociceptives et les neurones qu’elle contient  Les cellules de la corne dorsale reçoivent l’information sensorielle des afférences sensorielles primaires.  Assurent la transmission de l’information à grande vitesse jusqu’aux noyaux de la région bulbaire et par la suite jusqu’au thalamus. Transmission des messages Les neurones qui communiquent entre eux par voie chimique ont besoin d’émettre des substances chimiques, les neurotransmetteurs, qui traversent l’espace synaptique pour rejoindre le récepteur post- synaptique de l’autre neurone et le stimuler. Neurotransmetteurs et douleur Deux des principaux neurotransmetteurs impliqués dans la transmission du message de douleur sont: Substance P Glutamate Transmission de la douleur Dans la corne postérieure les fibres A et C doivent transmettre le message de douleur au neurone secondaire qui le transmettra au cerveau. NB : La morphine agit à ce niveau en bloquant l'exocytose de la substance P. NB : A partir de ce relais dans la corne dorsale, s’organisent également des circuits réflexes spinaux par l’intermédiaire de chaînes d’interneurones (réflexe de retrait, réflexes végétatifs)... Neurones et synapse Voies de la douleur Récepteurs nociceptifs  Neurones nociceptifs (en T) Fibres Aδ Fibres C Corne postérieure de la moelle Voies médullaires ascendantes Thalamus Projections corticales Les voies spinales ascendantes : – Les axones des neurones nociceptifs de la corne dorsale spinale croisent immédiatement dans la moelle pour former la voie spinothalamique en position ventrolatérale de la moelle et conduit l’information jusqu’à différentes régions des complexes du thalamus somatosensoriel où il fera un contact synaptique avec le troisième neurone ou neurone tertiaire. La conséquence fonctionnelle de ce croisement anatomique est que le cerveau droit reçoit et perçoit les informations douloureuses provenant de l’hémicorps gauche et inversement. – Tant pour les voies tactiles et proprioceptives que pour les voies nociceptives et thermiques, ce troisième neurone envoie son axone vers le cortex somatosensoriel, une région du cerveau rendant possible la localisation corporelle précise du stimulus d'origine.  Moelle: Voies ascendantes Information sensitive relayée vers centres supérieurs par des faisceaux ascendants qui prennent naissance dans la moelle: – faisceau ou tractus spinothalamique – faisceau spinoréticulaire – faisceau spinomésencéphalique Les axones de ces 2ème neurones décussent près de leur origine et se dirigent vers la moelle contro- latérale Cortex cérébral : C’est à ce niveau que l’organisme prend conscience du caractère douloureux de l’information et devient capable de discerner la localisation de la douleur. Le cortex somatosensoriel (avec ses deux composantes S1 et S2): reçoit le faisceau latéral spinothalamique. Il est impliqué dans la composante sensori-discriminative de la douleur (précision, localisation, qualité de la douleur). Les cortex insulaire et cingulaire antérieur qui reçoivent le faisceau spino-réticulo-thalamique. Ils sont impliqués dans la composante motivo-affective ou émotionnelle de la douleur (3ème neurone).  Moelle: Voies ascendantes Faisceau spinothalamique: origine des neurones des couches I et V vers le thalamus Néospinothalamique (tractus latéral): – projette vers le noyau postéro-latéral ventral du thalamus – permet discrimination de la douleur: localisation intensité durée Paléospinothalamique (tractus médian): – vers thalamus médian – phénomènes autonomiques Les faisceaux ascendants Le trajet différent de la voie lemniscale(toucher et proprioception) et de la voie spinothalamique (douleur) revêt une importance particulière au niveau clinique. Certaines lésions n'affectant qu'un seul côté de la moelle épinière vont en effet perturber sélectivement le toucher et la sensation douloureuse. Si par exemple une lésion survient du côté gauche de la moelle au niveau de la10e vertèbre thoracique, la personne rapportera une diminution de sensation du toucher sur la partie gauche de son corps située sous la lésion puisque la voie lemniscale monte du même côté(ipsilatéral). Elle notera aussi une diminution de la sensation douloureuse, mais du côté droit de son corps situé sous la lésion, car la voie spinothalamique monte du côté opposé(controlatéral).  Moelle: Voies descendantes Responsables de la motricité volontaire et involontaire Douleur: comprennent des neurones noradrénergiques, sérotoninergiques et enképhalinergiques qui sont inhibiteurs et qui jouent un rôle dans la modulation de la nociception  Modulatio n - Mécanismes par lesquels le message nerveux des nocicepteurs peut être modifié ( ou  ) par de nombreuses substances (neurotransmetteurs, neuropeptides … ) qui interagissent avec eux - Les sites principaux de ce phénomène sont la moelle épinière et le cerveau (contrôle médullaire et supra médullaire:thalamus et cortex).  Les mécanismes de contrôle de la douleur : Le contrôle supraspinal : Schématiquement, 2 types de contrôles inhibiteurs descendants ont été identifiés : 1-Les contrôles descendants déclenchés par des stimulations cérébrales : Ils sont issus du tronc cérébral pour agir sur la moelle. Au niveau bulbaire, plusieurs zones sont identifiées comme ayant une fonction analgésique. A partir de cette région bulbaire, des fibres vont rejoindre les neurones spinaux à chaque étage et réaliser un effet inhibiteur sur les neurones convergents. Les neuromédiateurs impliqués dans ce système inhibiteur sont les substances opioïdes, la sérotonine et la noradrénaline. Ex : La faible concentration de sérotonine et de noradrénaline dans le LCR de patients fibromyalgiques soulève la possibilité d’un déficit de ces mécanismes inhibiteurs 2- Les contrôles inhibiteurs descendants déclenchés par stimulations nociceptives (CIDN). Les neuromédiateurs des CIDN seraient sérotoninergiques et endomorphiniques. Le déclenchement d'une douleur en un point précis active les faisceaux du contrôle inhibiteur descendant et permet de réduire l'activité de fond des neurones nociceptifs situés en dehors de la zone douloureuse. Ce mécanisme permet de concentrer l'attention sur la nouvelle zone douloureuse. Il ne s'agit pas à proprement parler d'un mécanisme de Les mécanismes de contrôle de la douleur : Contrôle médullaire ou spinal : La théorie du portillon (gate control theory) ou l’inhibition de la douleur par le toucher : Selon cette théorie, la stimulation sélective des fibres afférentes Aβ bloque les petites fibres nociceptives Aẟ et C au niveau de la corne postérieure de la moelle, en recrutant des interneurones inhibiteurs. Exemple : le frottement de la peau près de la zone endolorie est souvent efficace pour diminuer la douleur. En thérapeutique, le contrôle de la porte est le support de l’utilisation de la neurostimulation transcutanée et cordonale, a visée antalgique.  Physiologie de la Douleur Théorie du Gate Control (Melzack & Wall) Voie Voie Spino Spino Thalamique Thalamique + Fibre Fibre de de la la douleur douleur  Physiologie de la Douleur Théorie du Gate Control (Melzack & Wall) Voie Voie Spino Spino Interneurone Thalamique Thalamique - + Fibre Fibre de de la la douleur douleur  Physiologie de la Douleur Théorie du Gate Control (Melzack & Wall) Fibre Fibre Sensitive Sensitive Voie Voie Spino Spino Interneurone Thalamique Thalamique Fibre Fibre de de la la douleur douleur  Physiologie de la Douleur Théorie du Gate Control (Melzack & Wall) Fibre Fibre Sensitive Sensitive + + Voie Voie Spino Spino Interneurone Thalamique Thalamique - - Fibre Fibre de de la la douleur douleur La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs, soit par excès de nociception, soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs fonctionnelles, neuropathiques). Les deux mécanismes peuvent être intriqués.  Perception Intégration par le cerveau de toutes les données conduisant ou non à une sensation douloureuse La douleur c’est TOUJOURS dans la tête!! Cortex cérébral : C’est à ce niveau que l’organisme prend conscience du caractère douloureux de l’information et devient capable de discerner la localisation de la douleur. Le cortex somatosensoriel (avec ses deux composantes S1 et S2): reçoit le faisceau latéral spinothalamique. Il est impliqué dans la composante sensori-discriminative de la douleur (précision, localisation, qualité de la douleur). Les cortex insulaire et cingulaire antérieur qui reçoivent le faisceau spino-réticulo-thalamique. Ils sont impliqués dans la composante motivo-affective ou émotionnelle de la douleur (3ème neurone).  Effets physiologiques de la douleur  Réponses neurovégétatives: Cardi ovx :↑ P.A. ↑ pouls: ↑ W du cœur,↑ c on somm a ti on en O2  Respiratoire:↑F.R. ↓C.V. et ↓ toux: atélectasie, encombrement bronchique, surinfection pulmonaire.  Sudation  Mydriase  Ulcère de stress  Réponses hormonales: Rétention hydrosodée, Hyperglycémie  Réponses motrices réfl exes: Contractures d e l a z o n e algique, Hypertonie musculaire: mâchoire, cou Agitation, prostration, Rétention urinaire, Iléus paralytique  MANIFESTATIONS DE LA DOULEUR Manifestations verbales: Cris, gémissements, plaintes, agressivité irritabilité Enfant « trop calme »: atonie psycho- motrice Répercussions psychologiques: Anxiété, Dépression, Troubles de l’appétit et du sommeil, Augmentation des Besoins cataboliques : mauvaise cicatrisation des plaies, faiblesse, dégradation musculaire Diminution des mouvements des membres : risque accru de ….thrombose veineuse profonde EVALUATION DE LA DOULEUR 66 Objectifs de l’évaluation de la douleur ? Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement. Le contrôle de l’intensité de la douleur Le contrôle de l’efficacité du traitement 67 CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR COMBIECOMMENT l’intensité de la douleur: (cf. évaluation de la douleur) Où: la localisation de la douleur la fréquence : douleur continue, stable ou avec pic douloureux spontané uniquement a la mobilisation le mécanisme s’il est connu : excès de nociception ou neuropathique (cf. les mécanismes de la douleur)  Evaluation douleur Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant Problème chez l’enfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne âgée Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux du patient 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro évaluation 69  Les outils d’évaluation : Auto- évaluation Évaluation de la douleur par le patient lui-même, Méthode : EVS: Echelle Verbale Simple EN: Echelle Numérique EVA: Echelle Visuelle Analogique Échelle des visages. 70 Échelle Verbale Simple (EVS) Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis. 71 Échelle numérique (EN) Permet au patient de donner une note de 0 à 10 à la douleur ressentie 0 = Absence de douleur, 10 = Douleur maximale imaginable 72  Échelle visuelle analogique (EVA) Méthode la plus utilisée, Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces. On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de la douleur. Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100) 73  L’échelle des visages Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements Enfant > 5 ans Nécessite une identification 74  Les outils d’évaluation :Hétéro-évaluation Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur. Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement. Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surévaluation des douleurs faibles. Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale Echelle doloplus 2 : échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication. 10 items, Score > 5/30 = douleur Echelle Algoplus : échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication (douleurs aiguë, iatrogène) Echelle DAN : échelle d'évaluation de la Douleur Aiguë chez le Nouveau- né. Utilisable jusqu'à trois mois, conçue pour mesurer la douleur d'un 75 geste Paliers des antalgiques (OMS) selon l’intensité de la douleur la douleur EN Douleur Palier OMS 1à4 Légère à modérée I 5à6 Modérée à intense II 7 à 10 Intense à très intense III