Décision médicale, Synthèse 2024 - QCM (PDF)

1- médecine & sciences humaines 2- l’organisation du système de santé, lois & déontologie (sept-oct) 3- une ou plusieurs médecines ? définition de la norme (oct-nov) 4- l’introduction aux modalités de la communication (nov) 5- la décision médicale partagée...

1- médecine & sciences humaines 2- l’organisation du système de santé, lois & déontologie (sept-oct) 3- une ou plusieurs médecines ? définition de la norme (oct-nov) 4- l’introduction aux modalités de la communication (nov) 5- la décision médicale partagée (déc 24-janv 25) -qu’est-ce que l’evidence based medicine et pourquoi cette approche? -l’incertitude & la décision en médecine -l’importance de la narrative-based medicine (chaque patient est unique!) -les modèles probabilistiques -le partenariat avec le patient -l’éthique, le droit & la déontologie de la décision médicale (3 aspects!) -comment raisonnent les médecins, impacts des biais -le placebo/nocebo, les influences de la relation thérapeutique Dimensions éthiques Utilité des modèles probabilistiques Dégager des recommandations explicites tenant compte de plusieurs éléments à la fois Rendre plus explicites et reproductibles les éléments multiples qui composent une décision Améliorer la qualité/reproductibilité de l’information Stabiliser la démarche décisionnelle face aux modulateurs/parasites extérieurs de la décision Déterminer à quelle variable la décision est le plus sensible  Caractéristiques des tests Capacité à reconnaître LA PRÉSENCE d’une maladie – Vrais positifs (sensibilité) et faux négatifs Capacité à reconnaître L’ABSENCE d’une maladie – Vrais négatifs (spécificité) et faux positifs  Variables influençant la décision Probabilité de la maladie Risques de la maladie Efficacité du Propriétés (sensibilité traitement des tests et spécificité) Risques du Risques des tests traitement Préférences du patient  En déontologie médicale: Hippocrate Quelles sont les valeurs éthiques promues par le serment d’Hippocrate (-460 à -370 environ)? 1- bienfaisance (le bien du patient passe avant) 2- non-malfaisance (ne pas nuire) 3- pas d’avortement ni d’euthanasie 4- ne pas exploiter le patient sexuellement 5- respecter la confidentialité Hottois, Missa: pp. 262-3.  Mais depuis Hippocrate… …il s’est passé des choses, p.ex: ❖ l’émergence d’une médecine scientifique ❖ l’émergence d’une médecine efficace ❖ la naissance d’un système de santé censé mettre en œuvre l’accès équitable de chacun à la médecine et aux soins ❖ l’émergence d’un « secteur-santé » de l’économie qui consomme environ 10% du revenu des états riches ❖ l’émergence de sociétés pluralistes au sein desquelles coexistent des convictions morales hétérogènes (par exemple au sujet de l’avortement et de l’euthanasie).  Limites de l’autonomie du patient Pour faire un choix authentique, il doit être capable de discernement et avoir compris les enjeux de son choix. – Il doit être capable d’exercer son autonomie. Comprendre Apprécier La capacité de discernement, pour la loi Suisse, c’est: Raisonner – la « faculté d’agir raisonnablement », donc Exprimer De comprendre (volitionnel + capable agir !) D’apprécier correctement une situation D’agir en fonction de sa volonté – La loi Suisse prévoit que l’incapacité soit due au jeune âge, à la maladie mentale, faiblesse d’esprit, ivresse ou « autres causes similaires ». Il faut donc un lien causal Code Civil Suisse, art 16 L’autonomie du patient sera parfois limitée par l’impact de ses décisions sur d’autres personnes Si le droit de refuser est clair, le droit d’exiger est plus controversé  Points à retenir Toute personne concernée a droit à une voix au chapitre – Le patient est en général le premier concerné ! – Il n’est pas seulement le premier concerné par la décision, il est aussi le premier concerné par le choix de la manière de décider ! L’autonomie de chacun a des limites – Même celle du patient 43  PROCESSUS DE RAISONNEMENT CLINIQUE: DEUX MODÈLES PRINCIPAUX 1. Le processus non analytique / automatique / intuitif 2. Le processus analytique Ces modèles sont complémentaires dans la pratique ! La forme optimale de raisonnement clinique devrait être vue comme un modèle mixte, où les processus analytiques aussi bien que non analytiques sont mobilisés.  Processus de raisonnement clinique: 1. Le processus immédiat, non-analytique configuration caractéristique de signes (pattern recognition) similarité avec des cas rencontrés précédemment (raisonnement par analogie)  Processus de raisonnement clinique 2. Le modèle hypothético-déductif (processus analytique) C’est un processus qui repose sur une recherche progressive de la relation entre les signes, les symptômes et les hypothèses diagnostiques. Le clinicien génère des hypothèses et, par son recueil des données, va chercher à les vérifier (et va même en générer de nouvelles) jusqu’à pouvoir arriver à un diagnostic probable. 52  activation Connaissances organisées Les clinicien·nes génèrent & des hypothèses à partir de Hypothèses leur banque de ‘scripts’ puis diagnostiques les vérifient par des questions clés (recherche de concordance entre son script et l’entité clinique) Collection représentation d’informations supplémentaires (patients/collègues) http://www.indiana.edu/ Placebo Effet placebo/nocebo Caractéristiques Caractéristiques du patient du thérapeute Placebo & Intervention et Caractéristiques Nocebo « setting » de l’interaction Caractéristiques de l’atteinte  -Voie administration ‘ouvert’ ou ‘caché’ -Nom & prix substance Le placebo, fiche technique -Forme galénique -Apparence/couleur cp -Relation dose – effet … Le placebo a une dynamique d’effet -PL agit + rapidement Le placebo a une cinétique d’effet (douleur/dépression) -Pic d’effet + précoce Le placebo a des effets indésirables -Durée de l’effet (de 2 sem … à > de 40 sem) Le placebo a des mécanismes d’action -Effet nocebo = vrai phénomène neuro- biologique & -Neurobiologiques psychologique -Psychologiques Effet placebo = OUI Médicament placebo = non Quelques exemples de questions QCM  Q#1 Question ESMS TYPE A Un nouveau traitement anti-cancéreux, décrit comme révolutionnaire chez les patients présentant un certain type de cancer du poumon, est comparé à un ancien traitement couramment prescrit. Selon l’étude, environ 50% des patients ayant reçu l’ancien traitement sont décédés à un an alors que le nouveau traitement réduit de moitié le risque de mortalité à un an Il est adéquat d’affirmer au patient que : (A) parmi les patients ayant reçu le nouveau traitement, aucun n’est décédé à un an (B) sur 100 patients ayant reçu le nouveau traitement, environ 25 sont décédés à un an (C) le nouveau traitement offre une réduction absolue du risque d’environ 50% (D) sur 1’000 patients similaires à ceux de l’étude qui recevront le nouveau traitement, environ 25 seront à risque de décéder à un an (E) parmi les patients ayant reçu le nouveau traitement, environ les trois quarts (75%) en ont bénéficié  Q#2 Question ESMS TYPE A Concernant un large échantillon représentatif de recommandations cliniques utilisant la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessement, Development and Evaluation) : Veuillez indiquer par une croix votre réponse (A) les recommandations dites faibles ne sont pas applicables dans la pratique clinique (B) près de la moitié des recommandations est informée par une évidence de certitude incertaine (C) une certitude élevée se traduit toujours en recommandation forte (D) la force des recommandations est le plus souvent forte (E) une majorité des recommandations est informée par une évidence de certitude modérée  Q#3 Type A Madame Amélie, 70 ans, est dans le coma depuis un mois suite à un accident vasculaire cérébral. Elle attrape une pneumonie sévère. Cette infection pourrait être traitée par des antibiotiques, mais l’équipe est en désaccord sur l’introduction de ce traitement. Devant le pronostic incertain de cette patiente, certains estiment qu’il faut mettre toutes les chances de son côté. D’autres pensent qu’un tel traitement est de l’acharnement thérapeutique. Mme Amélie n’a pas de famille et n’a jamais exprimé ce qu’elle voudrait dans cette situation. Quel énoncé est le plus exact?  Q#3 A. La décision de traiter ou non Mme Amélie doit être prise en concertation avec l’équipe soignante. Un consensus de l’équipe est souhaitable, mais en son absence il est important que tous soient entendus B. La décision de traiter ou non Mme Amélie doit être prise en concertation avec l’équipe soignante. Un consensus de l’équipe est crucial et aucune attitude ne pourra être entreprise en son absence C. La décision de traiter ou non Mme Amélie doit être prise par le médecin. Une concertation est généralement souhaitée par les équipes mais c’est souvent une perte de temps. D. La décision de traiter ou non Mme Amélie doit être prise par le médecin. Partager cette décision avec l’équipe serait en contradiction avec sa responsabilité professionnelle E. La décision de traiter ou non Mme Amélie doit être prise par le médecin. Une telle décision est lourde à porter quelle qu’en soit l’issue, et il est important de protéger nos équipes, qui exercent des métiers difficiles.  Q#4 Type A M. Y., 46 ans, se présente aux urgences pour une toux avec expectorations vertes et un état fébrile à 38.5°C. La radiographie du thorax montre un léger infiltrat de la base G. Devant ce tableau, les médecins en charge évoquent une bronchopneumonie. Les hémocultures (la mise en culture du sang) et la culture des expectorations ne démontrent pas de bactéries. Quelle conclusion peut être faite concernant le processus de réflexion diagnostique ?  Q#4 A. Si les hémocultures (la mise en culture du sang) ne démontrent pas de bactéries, une bronchopneumonie est improbable car lorsqu’un test est négatif, cela signe l’absence d’une maladie B. Si le patient n’avait pas eu de fièvre, le diagnostic de bronchopneumonie ne devrait pas être évoqué, car l’absence d’un signe physique rend improbable la présence de la maladie C. La prévalence élevée de bronchopneumonie dans une population de patients se présentant avec le même tableau clinique que M. Y. suggère ce diagnostic malgré des cultures négatives D. Il faut rechercher un autre diagnostic car on n’a pas la preuve formelle de la présence d’une bronchopneumonie E. Il faut pratiquer tous les tests disponibles, jusqu’à ce qu’on prouve la présence d’une bronchopneumonie pour pouvoir traiter le patient.  Q#5 Question type A En médecine, les décisions doivent souvent se prendre dans des conditions d’incertitude. Celle-ci peut provenir de plusieurs facteurs, listés ci-dessous. Parmi ces facteurs, lequel contribue LE MOINS à l’incertitude ? A) La sensibilité et la spécificité imparfaites des tests diagnostiques B) La publication informatisée des journaux médicaux C) L’absence de données scientifiques solides sur un problème médical D) Le fait que son patient est différent de ceux inclus dans les études scientifiques E) Le fait qu’un traitement n’a pas une efficacité de 100%  Q#6 Question type K’ A la fin d’une première consultation en médecine de 1er recours : 1) On a le plus souvent un diagnostic sûr 2) La relation médecin-patient n’est pas prioritaire 3) Le médecin devrait avoir exploré les représentations du patient 4) Un des objectifs est de s’assurer de la participation du patient au projet thérapeutique  Type K’ Q#7 A) Le modèle paternaliste donne au médecin un rôle de conseiller, qui est nécessaire car les patients ont besoin d’être aidés dans leurs choix B) Le modèle informatif est celui qui correspond le mieux à ce que souhaitent les patients car le médecin reste en dehors de la décision C) Le modèle paternaliste a longtemps prédominé, mais des critiques récentes l’ont fait revoir de sorte que l’on ne s’en sert désormais plus D) Le modèle délibératif considère que les valeurs du patient peuvent évoluer et que le médecin peut l’aider dans ce sens Q#8 Q#9 Q # 10