Tuberkulosis Paru Tanpa Komplikasi PDF

TUBERKULOSIS dr. I Putu Surya Sujana, Sp.P Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Bali Departemen Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Buleleng  CURRICULUM VITAE NAMA : dr. I Putu Surya Sujana, Sp.P RIWAYAT PENDIDIKAN 2006 – 2013 : S1 – Profesi Pendidikan Dokter FK UNUD 2019 –...

TUBERKULOSIS dr. I Putu Surya Sujana, Sp.P Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Bali Departemen Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Buleleng  CURRICULUM VITAE NAMA : dr. I Putu Surya Sujana, Sp.P RIWAYAT PENDIDIKAN 2006 – 2013 : S1 – Profesi Pendidikan Dokter FK UNUD 2019 – 2023 : SP-1 – Program Studi Spesialis Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNUD PENGALAMAN KERJA RSUD Buleleng (November 2023) RS Balimed Buleleng (Desember 2023) RS KDH Buleleng (2024)  Situasi Global Tuberkulosis Berdasarkan G lobal TB Report 2023, estimasi kasus TBC m eningk at m enjadi 1.060.000 kasus d an an gka kematian mencapai 134.00 0 pe r tahun Secara glob al t erjadi pe nurunan kasus dan incidence rate , namun terjadi peningkatan kematian dibandingkan tahun sebelumnya. Indonesia merupakan negara dengan estimasi kasus tertin gg i ke- 2 di d un ia setelah India. 2 Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 Acuan bagi Kementerian/ Lembaga, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Desa, dan Pemangku Kepentingan dalam melaksanakan penanggulangan TBC. Pengaturan tentang Penan gg ulangan Tub erk ulosis : Target dan strategi nasional eliminasi TBC; Pelaksanaan strategi nasional eliminasi TBC; Tanggung jawab pemerintah pusat dan pemerintah daerah; Koordinasi percepatan penanggulangan TBC; Peran serta masyarakat; Pemantauan, evaluasi, dan pelaporan; Pendanaan.  Peta jalan eliminasi TBC di Indonesia sesuai dengan target global 2022 2025 2030 Target Insidensi turun 50% Insidensi turun 80% N asional 163 per 100 ribu penduduk 65 per 100 ribu penduduk Kematian turun menjadi 6 per 100 ribu* In di kator Treatment coverage 90% Treatment coverage 90% Treatment coverage ≥ 90% Success Rate 90% Success Rate 90% Success Rate ≥ 90% Terapi Pencegahan TBC (TPT) Terapi Pencegahan TBC (TPT) Terapi Pencegahan TBC (TPT) kontak serumah 48% kontak serumah 72% kontak serumah ≥ 80% Target G lobal Insidensi turun 50% Insidensi turun 80% END TB Kematian akibat TBC turun Kematian akibat TBC turun Strategy** 75% 90% Catatan: *Peraturan Presiden No. 67 Tahun 2021 tentang Penanggulangan Tuberkulosis **Baseline insiden tahun 2015: 325 per 100 ribu penduduk  PETA LAYANAN TBC KABUPATEN BULELENG TAHUN 2024 KLINIK SWASTA RS PEMERINTAH PUSKESMAS 1. KLINIK CORTEX 1. RSUD KAB. BULELENG 1. TEJAKULA I 2. KLINIK MENYALI HUSADA 2. RUMKIT TK. IV SINGARAJA 2. TEJAKULA II 3. KLINIK SUKASADA MEDIKA 3. RSUD TANGGUWISIA 3. KUBUTAMBAHAN I 4. KLINIK SURYA MEDIKA 4. RSUD GIRI EMAS 4. KUBUTAMBAHAN II 5. SAWAN I 5. KLINIK TIARA RS SWASTA 6. SAWAN II 6. KLINIK MULIA JAYA SEVA 1. RSU KERTHA USADHA 7. BULELENG I 7. KLINIK GANESHA BALI 2. RSU KDH-BROS 8. BULELENG II 3. RSU PARAMA SIDHI 9. BULELENG III 4. RSU SHANTI GRAHA 10. SUKASADA I 5. RS BALIMED 11. SUKASADA II 12. BANJAR I 13. BANJAR II KLINIK PEMERINTAH 14. SERIRIT I 1. KLINIK URKES POLRES BULELENG 15. SERIRIT II 2. KLINIK SPN POLDA BALI 16. SERIRIT III 3. KLINIK BNN KAB. BULELENG 17. BUSUNGBIU I 4. KLINIK UNDHIKSA MEDICAL 18. BUSUNGBIU II CENTRE 19. GEROKGAK I LAPAS KLAS II B DOKTER PRAKTEK 5. KLINIK MEDIKA WIRASATYA 20. GEROKGAK II SNGARAJA MANDIRI = 73  Laboratorium Pemeriksaan Mikrobiolgis TBC RO Provinsi Bali TCM MTB Rif: - PKM Gerokgak I (1) TCM MTB Rif : 32 TCM - RSUD Giri Emas (1) MTB Rif INH : 1 TCM - RSUD Tangguwisia (1) XDR : 1 - RSUD Buleleng (2) Lab. Biakan : 1 TCM MTB Rif: RSUD Bangli (2) TCM MTB Rif: RSU Negara (2) TCM MTB Rif: - PKM Selat (1) TCM MTB Rif: - RSUD Karangasem (2) - RSUD Tabanan (2) - PKM Selemadeg (1) TCM MTB Rif: TCM MTB Rif: RSUD Sanjiwani (2) - PKM Kuta I (1) - PKM Kuta Selatan (1) TCM MTB Rif: - RSD Mangusada (1) - PKM II Denpasar Selatan (1) - PKM I Denpasar Utara (1) TCM MTB Rif INH (BD MAX): TCM XDR: TCM MTB Rif: - PKM III Denpasar Utara (1) RSD Mangusada (1) RSUP Prof. Ngoerah (1) - RSUD Gema Santi Nusa - PKM II Denpasar Barat (1) Penida (1) - RSUD Bali Mandara (1) Biakan: - RSUD Klungkung (2) - RSUD Wangaya (2) RSUP Prof. Ngoerah (1) - RSUP Prof. Ngoerah (2) TUBERKULOSIS DEFINISI Penyakit yang disebabkan oleh infeksi M. tuberculosis, M.africanum menginfeksi Spesies yang sering Mycobacterium beberapa orang di Afrika, M. avium kerap tuberculosis complex menginfeksi manusia kali dtemukan pada penderita HIV. (MTBC) STRUKTUR & MORFOLOGI MTB:  Bakteri berbentuk batang dengan panjang 2-4 μm dan lebar 0,2-0,5 μm.  Obligat aerob  bagian apeks paru yang kaya oksigen.  Intraseluler fakultatif  sering berada dalam makrofag, dan mempunyai waktu pertumbuhan yang lambat yakni 15-20 jam.  Basil Tahan Asam (BTA)  ketika diwarnai dengan carbol fuchsin atau fluorochromes tidak mudah terdekolourisasi oleh larutan asam alkohol. Van Ingen J, Rahim Z, Mulder A, Boeree MJ, Simeone R, Brosch R, van Soolingen D. "Characterization of Mycobacterium orygis as M. tuberculosis complex subspecies". Emerging Infectious Diseases 2012; 18 (4): 653–5. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA (2005). Medical Microbiology. Elsevier Mosby.  TRANSMISI 3 Faktor penentu transmisi: Penderita TB batuk, bersin, Jumlah basil yg keluar ke atau bicara menularkan udara lewat udara melalui percik Dosis yg diperlukan Batuk 3000 percik Konsentrasi basil dalam renik (droplet nuclei) à terjadinya infeksi TB renik, Bersin 1 juta udara, ditentukan volume partikel kecil ø 1-5μm à 1-10 basil percik renik ruang dan ventilasi menampung 1-5 basil, Lama seseorang menghirup bertahan di udara 4 jam. udara terkontaminasi basil Terinfeksi MTB (imun normal)  10%TB aktif  50% terjadi segera setelah terinfeksi (2 tahun pasca terinfeksi) - resiko>> : balita dan lansia - ODHA terinfeksi 50-60% jadi TB aktif - Silikosis, DM, Steroid jangka panjang, imunosupresan jangka Panjang.  Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais lain. Orang yang mengonsumsi obat imunosupresan dalam jangka waktu panjang. Perokok Konsumsi alkohol tinggi Anak usia bakterisid makrofag PATOGENESIS:  multiplikasi dlm makrofag Inhalasi percik Difagosit Tuberkel renik terdeposit di makrofag membelah bronkiolus respiratorik alveoli respo perlahan setiap atau alveolus ns non-spesifik 23-32 jam MTB tdk punya endo/eksotoksin  Bakteri merusak makrofag keluarkan tdk terjadi reaksi imun segera produk tuberkel bakteri terus tumbuh 2-12 mgg basilus dan kemokin stimulasi respon imun 10˄3-10 ˄4 jumlah cukup respon imun seluler terdeteksi reaksi Uji TST Sebelum imunitas seluler Organ yg mudah Terdeposit: berkembang tuberkel basili terinfeksi: apeks paru, menyebar sistem limfatik sumsum tulang, ginjal, Nodus limfe hilus ke aliran hepar, limpa tulang, otak darah organ lain  TB PATOGENESIS: Paparan pertama Terfagosit makrofag terhadap tuberkel alveoli basili. multiplikasi kemokin TB PRIMER Bagian bawah lobus makrofag lain, monosit superior, bagian migrasi focus infeksi atas lobus inferior FOKUS GHON Dorman  kuman Basili & Ag migrasi dari laten Asimtomatik, FOKUS GHON melalui Reaktivasi menunjukan hasil TST jalur limfatik  Limfe atau positif nodus hilus Reinfeksi (4-6mgg pasca infeksi) KOMPLEKS (GHON) PRIMER Karakteristik : kavitas pada lobus superior paru dan TB POST PRIMER kerusakan paru yang luas. Pemeriksaan sputum positif dan tidak ditemukan limfadenopati intratorakal.  Gejala penyakit TB tergantung pada lokasi lesi, sehingga dapat menunjukkan manifestasi klinis sebagai berikut: Batuk ≥ 2 minggu Batuk berdahak Batuk berdahak dapat bercampur darah Dapat disertai nyeri dada Sesak napas GEJALA KLINIS : Malaise Dengan gejala lain meliputi : Penurunan berat badan Menurunnya nafsu makan Menggigil Demam Berkeringat di malam hari PRINSIP DIAGNOSI STBCPARU Diagnosis TBC paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis (pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler dan biakan Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TBC Pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan pemeriksaan mikroskopis Gold standart: kultur Mtb Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi dalam Program TB TCM Mikroskopis Line Probe Assay Lini 2: gol Fluorokuinolon dan Deteksi: bakteri tahan obat injeksi lini dua Deteksi: MTB dan asam (individual drug) resistansi Rif Tidak bisa membedakan Lini 1: INH dan RIF 2 jam pemeriksaan, BTA lingkungan/MOTT 2 hari pemeriksaan, TAT 7 TAT 1 hari TAT 1 hari hari Biakan Uji Kepekaan Menumbuhkan kuman Deteksi: resistansi terhadap OAT dalam media cair (2-6 Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi minggu) maupun padat (2-8 high, Amk, PZA, Lzd, Cfz, Bdq, Lfx) minggu) Dikerjakan dalam media padat(3-4 minggu) maupun cair (1-3 minggu) Tes Cepat Molekuler (TCM) Kemasan Cartridge 1 dus ada 5 kotak cartridges @ 10 buah cartridge Kit box Sample reagent pouch CD Xpert ® MTB/RIF Disposable transfer cartridge pipette SR (Sample Reagent) © Cepheid – Proprietary & Confidential  Pemeriksaan Laboratorium Tuberkulosis SPUTUM Kualitas baik : Volume 3-5 ml Mukopurulen NON SPUTUM Gastric lavage/ gastric fluid Cairan serebro spinal Cairan synovial Biopsi kelenjar getah bening Bilasan bronkoalveolar Cairan pleura (hanya untuk Xpert MTB/Rif ultra) Feses (pada anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak secara spontan atau secara induksi, atau tidak dapat dilakukan aspirasi lambung) Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan histopatologi Nekrotizing granuloma Bahan/jaringan dapat diambil dari : BJH KGB, biopsi pleura, biopsi jaringan paru, biopsi organ di luar paru yang dicurigai TB. Giant cell Foto toraks TBC aktif Algoritma Diagnosis TBC Algoritma Diagnosis TBC jika TCM Tidak Tersedia  Definisi kasus Pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis Pasien TBC terdiagnosis klinis Penulisan Klasifikasi pasien TBC Diagnosis TBC Berdasarkan lokasi anatomi Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Berdasarka hasil pemeriksaan uji kepekaan obat Bersasarkan status HIV  DEFINISI KASUS Tipe Pasien 1. Terduga (presumptive) Keluhan dan gejala klinis mendukung TB 2. Terkonfirmasi bakteriologis a. BTA (+) b. Biakan (+) c. TCM (+) d. TB Ekstra paru BTA (+)/TCM (+) e. TB Anak bakteriologis (+) 3. Terdiagnosis klinis a. BTA (-), Rongent (+) b. BTA (-), Tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotic non-OAT, faktor resiko TB*(+). c. TB Ekstra Paru : Klinis (+), Lab (+), HistoPA (+), Bakteriologis (-) d. TB Anak sistem skoring (+) * Faktor risiko TB yang dimaksud antara lain : 1) Terbukti ada kontak dengan pasien TB 2) Ada penyakit komorbid: HIV, DM 3) Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan pengungsi, daerah kumuh, dll. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Klasifikasi pasien TBC berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan Klasifikasi obat Definisi Monoresisten M.Tb resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama Poliresisten M.Tb resistan terhadap lebih dari salah satu jenis OAT lini pertama, selain R dan H bersamaan Multidrug resistant (MDR) M.Tb resistan terhadap R dan H bersamaan dengan atau tanpa diikuti resitan OAT lini pertama lainnya Pre XDR M.Tb resistan terhadap OAT golongan fluorokuinolon XDR M.Tb resitan terhadap OAT golongan fluorokuinolon dan salah satu OAT kelompok A RR M.Tb yang resistan terhadap R dengan atau tanpa resitan terhadap OAT lain Klasifikasi berdasarkan status HIV Penulisan Diagnosis TBC Lokasi Anatomi TBC (paru atau ekstraparu) + konfirmasi bakteriologis/ klinis + riwayat pengobatan + status HIV TB paru terkonfirmasi bakteriologis, kasus baru, status HIV belum diketahui TUBERKULOSIS SENSITIF OBAT  Pengobatan Tuberkulosis Tahun 2007 OAT-KDT lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan DOT oleh seorang PMO Pengobatan TB 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan Paduan OAT berupa KDT Regimen Kategori 1= 2(HRZE)/4(HR)3; Kategori 2= (HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Paket Kombipak Bagi pasien dengan efek samping OAT-KDT dan kategori anak Pedoman Nasional Penangggulangan tuberculosis tahun 2007  Pengobatan Tuberkulosis Tahun 2016 Kategori 1= 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR) Regimen Kategori 2= 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E Kategori Anak= 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR Pengobatan TB dengan OAT lini pertama diberikan dosis harian Dosis atau dosis intermiten (diberikan 3 kali perminggu) Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket OAT-KDT Paket Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 67 tahun 2016  Pengobatan Tuberkulosis Tahun 2021 SE Menkes RI No. HK.02.02/III.1/936/2021 tentang Perubahan Alur Diagnosis & Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia OAT Kategori 1 fase awal dan lanjutan OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan dengan dosis harian, dan mulai untuk pengobatan pasien TB dan Program digunakan secara bertahap TB tidak lagi menyediakannya Pasien TB Mtb positif Rifampisin Sejak tahun 2019, Program TB sudah Sensitif dari kriteria riwayat pengobatan menyediakan OAT dalam sediaan tablet sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to dispersible untuk pengobatan TB RO anak follow up) diobati dengan OAT Kategori dan TPT anak kontak dengan pasien TB RO 1 dosis harian Surat Edaran Nomor. HK.02.02/MENKES/III.I/936/2021  Rekomendasi WHO Tahun 2022 Rekomendasi 1 Pasien baru TB paru menerima rejimen 6 bulan 2HRZE/4HR Rekomendasi 2 pemberian dosis optimal pasien baru TB paru setiap hari Pasien TB paru SO, dianjurkan dosis harian, dosis tiga kali Rekomendasi 3 seminggu fase lanjutan tidak dianjurkan Rekomendasi 4 OAT-KDT direkomendasikan daripada obat terpisah Apusan dahak (+) akhir fase intensif, tidak dianjurkan Rekomendasi 5 perpanjangan fase intensif WHO consolidated guidelines on tuberculosis 2022  Rekomendasi 6 Usia 12 tahun atau lebih, TB paru SO, bisa 2HPMZ/2HPM Usia 3 bulan s/d 16 tahun TB tidak berat (kecurigaan/bukti Rekomendasi 7 MDR/RR-TB), sebaiknya rejimen 4 bulan (2HRZ(E)/2HR) Rekomendasi 8 TB-HIV diterapi rejimen & durasi sama dengan TB tanpa HIV TB-HIV, ART dimulai segera dalam waktu 2 minggu setelah Rekomendasi 9 memulai OAT, terlepas dari jumlah CD4 TB Meningitis  kortikosteroid ajuvan Rekomendasi 10 (deksametason/ prednisolone, turunkan bertahap 6-8 minggu) WHO consolidated guidelines on tuberculosis 2022  Prinsip Pengobatan TB Paduan OAT mengandung Ditelan secara teratur dan minimal 3-4 macam obat diawasi secara langsung Dosis yang tepat sesuai pada fase intensif dan 2 oleh PMO (Pengawas berat badan macam obat pada fase Menelan Obat) sampai lanjutan selesai pengobatan Diberikan dalam jangka Kombinasi Dosis Terpadu waktu yang cukup, (KDT/FDC) lebih terbagi dalam tahap awal dianjurkan untuk serta tahap lanjutan meningkatkan kepatuhan  Prinsip PengobatanTuberkulosisSO 01 2RHZE/ 4 RH 02 Tahap awal (intensif ) Tahap lanj utan 1. Pasien mendapat obat setiap hari dan perlu 1. Pasien mendapat diawasi secara langsung jenis obat lebih untuk mencegah sedikit, namun terjadinya resistensi obat dalam jangka waktu yang lebih lama.  menurunkan penularan dalam kurun 2. Fungsi: membunuh waktu 2 minggu. kuman persisten sehingga 2. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA mencegah negatif (konversi) dalam terjadinya 2 bulan. kekambuhan  Fase Awal/Intensif Fase Lanjutan Tujuan: menjamin terjadinya konversi  Untuk membunuh bakteri yang aktif Tujuan: Mencegah kekambuhan TB bertumbuh dan yang semi-dorman  Untuk membunuh bakteri semi- dorman dan yang memiliki  Membutuhkan obat dengan efek metabolisme singkat bakterisidal  Membutuhkan obat dengan efek  Diberikan setiap hari sterilisasi tinggi  Pengunaan 4 macam obat terbukti mencegah terjadinya resistensi dan  Diberikan setiap hari kekambuhan OAT harus diberikan secara Populasi Bakteri Mycobacterium kombinasi tuberculosis berdasarkan “ Mitchison Hypothesis” GRUP A Kelompok kuman dengan laju pertumbuhan yang terus-menerus, bervariasi dari cepat sampai lambat Efektif dibunuh dengan ISONIAZID (RIFAMPICIN DAN STREPTOMICIN) GRUP B Kelompok kuman semi-dorman yang pertumbuhannya terhambat pada lingkungan asam Efektif diterapi dengan obat PIRAZINAMID GRUP C Kelompok kuman semi-dorman yang memiliki periode aktif/ metabolisme yang singkat (spurts) Sangat efektif dibunuh dengan RIFAMPISIN GRUP D Sejauh ini, belum ada OAT yang efektif pada populasi kuman ini Mitchison, D. A. (1979). Basic Mechanisms of Chemotherapy. Chest, 76(6), 771-780.  Syarat aktivitas OAT agar pengobatan TB Fenomena Raise and Fall efektif dan mencegah resistensi? Bakterisidal Sterilisasi Pencegahan Awal Resisitensi Bunuh kuman Bunuh kuman Cegah seleksi diawal tumbuh cepat mutan resisten dan persisten ISONIAZID RIFAMPICIN ISONIAZID PIRAZINAMID RIFAMPICIN  PENGO BATAN TB SENSITIF OBAT UPDATE Belum disediakan oleh Program Nasional 4FDC(RHZE) 150/75/400/275 2FDC(RH) 150/150 paduan 6 bulan paduan 4 bulan 2HPMZ/2HPM 2RHZE/4RH 2HRZ(E)/2HR Paduan 4 bulan diindikasikan untuk TB dengan lesi minimal/tidak berat 2FDC(RH) 150/75 WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-susceptible tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY- NC-SA 3.0 56 IGO  Dosis paduan OAT KDT Kat 1: 2(HRZE)/4(HR) Tahap Lanjutan Tahap Lanjutan Tahap Awal RHZE Berat Intermittent Setiap hari (150/75/400/275) Badan RH (150/150) RH (150/75) 30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT 2 tablet 2KDT 38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT ≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT  DOSIS OAT LEPASAN Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Jenis OAT Sifat Harian 3 x seminggu 5 10 Isoniasid (H) Bakterisid (4-6) (8-12) 10 10 Rifampisin (R) Bakterisid (8-12) (8-12) 25 35 Pirazinamid (Z) Bakterisid (20-30) (30-40) 15 Streptomisin (S) Bakterisid - (12-18) 15 30 Etambutol (E) Bakteriostatik (15-20) (20-35) TERIMA KASIH