Kalp Yetmezliğinde Kullanılan İlaçlar PDF

KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 1.Kalp kasının kasılmasını arttıran ilaçlar Beta agonistler Dopamin, Dobutamin ve ksamoterol Kalpte 1 reseptörleri üzerinden etki gösterir Kalp yetmezliği tedavisinde kısıtlı ölçüde (özellikle akut durumda) kullanılabilirler. Pozitif inotropik etkileri...

KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 1.Kalp kasının kasılmasını arttıran ilaçlar Beta agonistler Dopamin, Dobutamin ve ksamoterol Kalpte 1 reseptörleri üzerinden etki gösterir Kalp yetmezliği tedavisinde kısıtlı ölçüde (özellikle akut durumda) kullanılabilirler. Pozitif inotropik etkileri vardır. Kalp ameliyatları sırasında ortaya çıkan kardiyojenik şokta kullanılırlar. Dobutamin sadece i.v. infuzyonla inotropik destek sağlamak için kısa süreli verilir. Yan Etkileri: Taşikardi ve sistolik kan basıncında artma görülür.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 2.Vazodilatörler Hidralizin, nifedipin, prazosin, izosorbid dinitrat Kalbin preşarjını (sol ventrikül dolma basıncı) ve postşarjını (sistemik damar direnci) azaltan organik nitratlar, kalsiyum antagonistleri, prazosin ve diğer alfa-blokörler, hidralazin, dopamin konjestif yetmezlik tedavisinde kullanılabilirler. Kalp glikozidlerinden farklı olarak akut kalp yetmezliğinin tedavisinde de yararlıdır. Vazodilatör ilaçların hepsi az veya çok, arteriyol dilatasyon yaparlar. Böylece periferik damar rezistansını ve kalbin postsarjını düşürürler. KKY’nin kronik tedavisi için ağız yolundan kullanılan vazodilatörler tercih edilir.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 2.Vazodilatörler Akut Yetmezlik (İV) Kronik Yetmezlik (Oral) Nitrogliserin Hidralazin Sodyum nitroprusiyat Nifedipin (ya da diğer dihidropiridin türevi **Venodilatasyon kalsiyum kanal blokörleri) **Ventrikül diastol hacmi ve İsosorbid dinitrat dolma basınıcını düşürür  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 3.Diüretikler KKY tedavisinde, başlangıçta, etkinlikleri orta derece olan tiazid veya tiazid benzeri diüretikler (hidroklorotiazid, mefrusid, klortalidon vb) tercih edilir. Tiazidler, kronik kalp yetersizliğine bağlı ödemi gidermek ve düşük dozlarda kan basıncını azaltmak için kullanılırlar. Kıvrım diüretikleri, sol ventrikül yetersizliğine bağlı akciğer ödeminde ve kronik kalp yetersizliği olan hastalarda kullanılır.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 3.Diüretikler Yan etkileri Hipokalemi Hiperglisemi Hiperlipidemi Hiperürisemi Pre-renal azotemia Tiazidler, furosemid ve benzerlerinin hipokalemi yapıcı etkisi önlemek için; Oral potasyum preparatı verilebilir Diüretikleri aldosteron antagonisti potasyum tutucu diüretikle (spiranolakton, amilorid gibi) verilebilir ***Dijital toksisitesi!!  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 3.Diüretikler ⚫Proksimal tübül üzerine: - Karbonik Anhidraz İnhibitörleri ⚫Toplayıcı tübül üzerine - Osmotik Diüretikler - Aldesteron antogonistleri - Ksantin Diüretikleri (Spironolakton, kanrenon) - Triamteren - Amilorid ⚫Distal tübül üzerine -Tiazid grubu diüretikler -Tiazid benzeri diüretikler (Klortolidon, klopamid, mefrusid, metazolon) ⚫Henle Kıvrımı üzerine –Furosemid –Bumetanid –Etakrinik Asid 276 –Civalı diüretikler  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 3.Diüretikler Tiazidler Henle Kıvrımı Hidroklorotiazid Furosemid Metoklorotiazid Bumetanid Politiazid Etakrinik Asid Klopamid Civalı diüretikler Tiazid benzeri ilaçlar Klortalidon İndapamid Metolazon  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 4.Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri ve anjiotensin reseptör blokörleri Renin-anjiotensin Aldesteron (RAAS) sisteminin aktivasyonu kalp yetmezliği patofizyolojisinde temel mekanizmadır  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 4.Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri KY’de istenmeyen kompansatuvar cevapların bir çoğunun altında yatan neden Ag II olduğu için, bu peptidin düzeylerinin azalması hastalığın gidişatında bir çok yararlı etkiye sahiptir. ACE inhibitörleri Ag II nin neden olduğu vazokonstriksiyonu ortadan kaldırırlar, aynı zamanda su ve tuz tutulumunu azaltırlar. Doku Ag düzeylerindeki azalma aynı zamanda sempatik aktiviteyi de azaltır. Bu etki muhtemelen Ag’in presinaptik reseptörleri üzerinde NA salıverici etkisinin ↓ bağlıdır. Aldosteron salgılanmasını azaltmak, sekonder aldosteronizmi düzeltmek ve renal kan akımını artırmak suretiyle indirekt diüretik ve natriüretik etki yaparlar. Sonuçta ACE inhibitörleri kalp ve dokuların uzun süreli remodeling’ini azaltırlar. Bu etki ACE inhibitörlerinin morbidite ve mortalite’yi azaltıcı etkilerinin temelidir.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 4.Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri Bu ilaçların kronik kalp yetmezliğinin tedavisindeki yerinin digoksinden önde geldiği düşünülmektedir. Klasik vazodilatörlere ve diüretiklere göre böbrek kan akımını ve fonksiyonunu genellikle bozmazlar. Yan etkiler Öksürük Anjioödem Döküntü Hipotansiyon Bilateral renal arter stenozu  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 4.Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri Kimyasal yapılarına göre; Sülfür içerenler Kaptopril, Alacepril, Phentiapril, Pivalopril, Zofenopril. Karboksil grubu içerenler Enalapril, Perindopril, Trandolapril, Ramipril, Kuinapril, Delapril, Silazapril, Benazepril, Lisinopril, Pentopril. Fosforil grubu içerenler Fosinopril.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 4.Anjiyotensin Reseptör Blokörleri Losartan, Valsartan (imidazol türevi; t1/2 6saat) Damar düz kası ve Miyokardın Anjiyotensin I reseptörlerini bloke ederler. ADE inhibitörlerinin kontrendike olduğu (anjionörotik ödem, öksürük) durumlarda alternatif olarak kullanılır. Dokuda kininlerin yıkımını azaltıp bunların dokuda düzeylerini artırmamaları nedeniyle öksürük, anjioödem yapma potansiyelleri düşüktür Losartan, Valsartan, İrbesartan, Telmisartan, Kandesartan, Eprosartan.  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 5.Beta blokörler Beta blokörler KKY’nin tedavisinde kural olarak kontrendikedir Son yıllarda sol ventrikül disfonksiyonuna bağlı yetmezlik olgularında kullanılmaya başlanmıştır Mekanizma Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi Remodeling’in önlenmesi Miyokard hücresinde enerji üretimindeki bozukluğu düzeltip oksidatif stresi azaltmaları Karvedilol KKY’nin tedavisi için onay almış tek beta blokör(non-selektif) (Hem direkt etkili hem alfa1 res. Blokörü olmasına bağlı vazodilatasyon yapar) Düşük dozda başlanıp doz yavaş yavaş arttırılmalı Yan etkileri; postüral hipotansiyon, sersemlik, baş ağrısı  KALP YETMEZLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 6.Diğerleri Levosimendan Miyokardın kalsiyuma duyarlılığını artırarak ve damar düz kaslarının potasyum kanallarını açarak; sırasıyla pozitif inotrop (kontraksiyon kuvveti) ve vazodilatör etki yapar. Sol ventrikül performansını arttırır Aritmi oluşturma etkisi yok  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Stabil anjina (angina pektoris) nöbetlerinin önlenmesinde veya tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Myokard iskemisi tedavisinde kullanılan ilaçlar olarak adlandırılması daha doğru olabilir. Anjina pektoris, myokardın oksijen ihtiyacının koroner kan akımı tarafından yeterince karşılanamaması sonucu myokardda metabolitlerin birikmesi ve retrosternal şiddetli ağrı ile kendini gösteren geçici bir myokard iskemisidir.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR 3 tipi vardır Stabil anjina Stabil olmayan anjina Prinzmetal anjina (varyant anjina): Koroner arterlerin spazmına bağlıdır ve nadir görülür. Olguların % 95’i stabil anjinadır. Buna efor anjinası veya klasik anjina da denir. Koroner arterin aterosklerotik plakların distalinde myokard perfüzyonu azaldığı için efor (ekzersiz), stres, anksiyete veya soğuğa maruz kalma gibi durumlar geçici iskemiye veya anjina nöbetlerine neden olur.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Stabil olmayan anjina eforla ilgisiz, dinlenme sırasında ortaya çıkan ve daha uzun süren ve genellikle giderek şiddetlenen anjina nöbetidir. Olguların 1/3’ü ilk birkaç saat içinde girişim yapılmazsa myokard infarktüsüne götürebilir. İstirahat sırasında meydana gelmesi, 20 dk’dan fazla sürmesi ve tek doz sub-lingual nitrogliserinle düzelmemesi ile karekterizedir. Myokard infarktüsünde total bir tıkanma gözlenirken, stabil olmayan anjinada sub-total bir tıkanma söz konusudur.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Myokardın oksijen gereksinimini etkileyen hemodinamik parametreler: 1. İkili çarpım: Kalp atış hızı ve arteriyel kan basıncı 2. Ventrikülün diyastol sonu gerilmesi (venöz dönüşün artmasıyla artar) 3. Kontraktilite  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Antianjinal İlaçların Etki Mekanizması 1. Koroner arterlerde ve diğer damar yataklarında vazodilatasyon oluşturması Diyastolik Perfüzyon Basıncı = Aortadaki diyastolik basınç – diyastol sonu ventrikül içi basınç 2. Kalbin preşarjını (art yükü) ve postşarjını (ön yükü) azaltarak kalbin yaptığı iş yükünün hafifletilmesi 3. Kalbin hemodinamiğinin düzeltilmesi 4. Kalp üzerindeki sempatik dürtünün azaltılması  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Anjina pektorisin ilaçlarla tedavisinde, en önemli husus, koroner damarlarda vazodilatasyondan ziyade kalbin O2 ihtiyacının, bir başka ifadeyle kalbin iş yükünün azaltılmasıdır. Antianjinal ilaçların terapötik etkilerinin değerlendirilmesi şu şekilde yapılır: Terapötik Değer = İlacın koroner kan akım hızında yaptığı değişme Kalbin yaptığı mekanik işte oluşturduğu değişme  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Antianjinal İlaçlar Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) β-adrenerjik reseptör blokörleri Kalsiyum kanal blokörleri İvabravin, anilidin, zatebradin, ULFS-49 Diğer ilaçlar (Antitrombotik ilaçlar-Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, absiksimab, tirofiban, eptifibatid)  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Kimyasal yapı bakımından gliserol ve benzeri polialkollerin nitrat esterleridir. Nitrovazodilatörler daha ziyade ven ve venüller olmak üzere damar düz kaslarını direkt etki ile gevşetirler.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Organik Nitratların Vazodilatör Etki Mekanizması Fazla lipofilik ilaçlar olduğu için kolayca damar düz kas hücresi içine girerler, orada sistein gibi endojen tiyol bileşikleri ile etkileşerek S-nitrozotiyol türevlerine dönüşürler ve daha sonra burada nitrik oksid (NO) açığa çıkararak vazodilatasyon yaparlar. Nitrogliserinin NO’e metabolizmasının detayları çok net anlaşılabilmiş değildir. Son çalışmalar, mitokondrial aldehid dehidrogenaz enziminin sorumlu olabileceğine işaret etmektedir.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Nitratların iki temel hemodinamik etkisi Ven ve venülleri genişleterek kanın periferde göllenmesini sağlayıp kalbe venöz dönüşü azaltırlar ( Kalbin pre-şarjını azaltırlar). Arteriyolleri genişleterek total periferik damar rezistansını (TPDR) düşürürler (Kalbin post-şarjını azaltırlar).  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Farmakokinetik Özellikleri Fazla liposolübl maddelerdir. Cilt ve deriden kolayca absorbe edilirler. Bu nedenle sublingual, transdermal ve oral yoldan uygulanabilirler. Karaciğerden ilk geçişte presistemik eliminasyona uğrarlar. Bundan dolayı oral alındıklarında sistemik biyoyararlanımları düşüktür. Oral dozları sublingual dozlarına göre biraz yüksek tutulur. Plazmadaki yarılanma ömürleri 2-8 dakikadır. Böbreklerden glukuronid şeklinde atılırlar.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Etki sürelerine göre 1. Kısa etkili nitratlar (3-30 dak.) Nitrogliserin sublingual tablet İsosorbid dinitrat sublingual aerosol Amil nitrat aerosol 2. Uzun etkili nitratlar (1.5-10 saat) Nitrogliserin kontrollü salıveren tablet, oral kontrollü salıveren kapsül, transdermal flaster, ampul (intravenöz infüzyon). İsosorbid dinitrat modifiye salıveren tablet, transdermal sprey  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Tolerans Nitratların uzun süre ve devamlı kullanılmaları durumunda vazodilatör ve hemodinamik etkilerine karşı tolerans gelişir. Tolerans genellikle kısmidir. Derecesi kişilere göre değişir. Yüksek doz tolerans gelişimini hızlandırır.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Tolerans Tolerans oluşma mekanizması Hacim genişlemesi (Nitratlar plazma hacmini artırırlar). *ADE inhibitörleri toleransı önleyememiştir. Nörohümoral aktivasyon Tiyollü bileşiklerin azalması Serbest radikallerin oluşumu Aldehid dehidrogenazın inaktivasyonun  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Tolerans Tolerans gelişimini önlemek için Nitratlar etkili en küçük dozda verilmeli Günlük veriliş sıklığı azaltılmalı Dozlar arası ilaçsız intervaller bırakılmalı. Bu esnada diğer antianjinal ilaçlar (nitratsız dönemde gerekiyorsa b-blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri) kullanılabilir.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Yan tesirleri Kan basıncında düşme ve senkop Refleks taşikardi Yüz ve boyunda kızarma (flushing) Kafa içi basıncında yükselme Göz-içi basıncında yükselme Methemoglobinemi ve siyanoz  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler) Kullanıldığı yerler Stabil anjina Akut koroner sendrom (stabil olmayan anjina, ST yükselmesiz myokard infarktüsü ve akut myokard infaktüsü) Konjestif kalp yetmezliği Özel hipertansif durumlar Kontrollü hipotansiyon  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri Kalbin 1 reseptörlerini bloke ederek kalp üzerindeki sempatoadrenal tonusu azaltırlar veya kaldırırlar. Kalbin hızını, kontraktilitesini, debisini arteriyel kan basıncını düşürerek myokardın oksijen gereksinimini azaltırlar. Diyastol süresini uzatarak myokardın perfüzyon olanağını artırır. Normal insanda efor kapasitesini kısıtlarken, anginalı hastada efora dayancı artırırlar. Ancak damarlarda 2 reseptörleri de bloke etmelerinden dolayı koroner damar yatağında vazodilatasyon yapmazlar. Non-selektif b-blokörler arteriyoler rezistansı artırırlar, stenozlu arter segmentini büzerler ve koroner kan akımını azaltırlar.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri 1. Selektif-olmayan Beta Blokörler Hem 1 hem de 2 reseptörleri bloke ederler. Propranolol Oksprenolol Pindolol Nadolol Tertalol Sotalol  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri 2. Kardiyoselektif Beta Blokörler Kalpteki 1 reseptörlere nisbi bir selektif etki gösterirler. Yüksek dozda selektiflik kaybolur. Angina pektoriste terapötik etkinlik bakımından kardiyoselektif olanlarla olmayanlar arasında bir fark yoktur. Metoprolol Esmolol Atenolol Bisoprolol Asebutolol Seliprolol,  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri Farmakokinetik özellikleri Lipofilik ilaçların karaciğer ilk geçişteki inaktivasyon derecesi bireye göre değiştiği için dozun bireyselleştirilmesi gerekir. Lipofilik olmayan ilaçlar ise karaciğerde metabolize edilmeksizin böbrekten atılırlar. Beta-blokörler plazma proteinlerine değişik oranda bağlanırlar. Eliminasyon yarılanma ömürleri de farklılık gösterir Karaciğerden elimine edilenlerin kısadır Böbreklerden atılanların ise yarılanma ömürleri ve etki süreleri uzundur -Blokör ilaçlarla yapılan uzun süreli tedavi sonrası ilaç birden kesilmemeli dozu giderek azaltılarak kesilmelidir!!! Anjina nöbetlerine neden olabilir.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Beta-adrenerjik reseptör blokörleri Yan Tesirleri Bronkokonstriksiyon Kalp yetmezliği Sinus bradikardisi ve A-V blok Glukoza dayancın azalması Lipid metabolizmasının bozulması Kesilme sendromu ve rebound olayı Letarji, baş dönmesi, mental depresyon İmpotens  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Kalsiyum antagonistleri Koroner damar düz kası ve myokard hücre membranında voltaja-bağımlı kalsiyum kanallarını bloke ederek depolarizasyon sırasında hücre içine kalsiyum girişini engellerler. Damarların özellikle arteriyollerin düz kaslarını gevşeterek güçlü vazodilatör etki yaparlar Antianginal etki mekanizmaları Myokard oksijen tüketiminin hemodinamik olarak azaltılması Periferik arteriyolleri gevşeterek kan basıncını düşürüp post- şarjı azaltırlar. Koroner vazodilatör etki ve iskemik myokardın kanlanması Negatif kronotrop etki Negatif dromotrop etki  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Kalsiyum antagonistleri Sınıflandırılma 1. Vazoselektif kalsiyum kanal blokörleri Dihidropiridinler Nifedipin Nikardipin Nizoldipin Amplodipin Felodipin Lasidipin İsradipin 2. Vazoselektif olmayan kalsiyum antagonistleri Verapamil Diltiazem  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Kalsiyum antagonistleri Farmakokinetik özellikleri GIS’ten %90 oranında absorbe edilirler. Ancak karaciğerden ilk geçişte biyoaktivasyona uğradıkları için sistemik biyoyararlanımları düşüktür. Plazma proteinlerine % 90 oranında bağlanırlar. Karaciğerden metabolize edilirler Karbamazepin, digoksin ve propranololun plazma düzeyini artırırlar  ANTİANJİNAL İLAÇLAR İlaç Kombinasyonları -Blokörler ve nitratlar kombine kullanılabilirler. Bu iki ilaç grubu angina nöbetini önleme bakımından sinerjistik etkileşme gösterirler. -Blokör + kalsiyum kanal blokörü kombinasyonu da kullanılabilir, ancak kombinasyonda verapamil tavsiye edilmez. Çünkü kardiyak depresan etkiyi artırır; dihidropridin türevleri kullanılabilir.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Diğer Antianjinal İlaçlar İvabradin Antianjinal etki meanziması diğerlerinden farklıdır. Sinoatriyel düğüm hücrelerinde diyastolik depolarizasyona ve dolayısıyla düğümün deşarj hızına ve kalp ritminin oluşmasına katkıda bulunan If (I funny kanallarının (If) Na ve K akışından sorumlu) akımını selektif olarak inhibe eder. Böylece kalp atış hızı, kalbin işi ve oksijen tüketimi azalır. Anjinalılarda egzersize toleransı artırır. Normal sinüs ritmi bulunan ve beta blokörler için kontrindikasyon bulunan ya da onları tolerer edemeyen stabil anjinalı hastalarda 10-15 mg dozunda kullanılır. Alinidin, zatebradin, ULFS-49  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Antitrombositik tedavi Antitrombositik ilaçlar trombosit agregasyonunu azaltarak arteriyel dolaşımda trombüs oluşmasını engellerler. Aspirin Stabil anjinalı hastalarda myokard infarktüsünün önlenilmesi amacıyla kullanılır. Antitrombositik etki yaparlar. Ufak dozlarda (75-320 mg) alındığında trombositlerin siklooksijenaz-1 (COX-1) enzimini güçlü bir şekilde inhibe ederek TxA2 sentezini bloke eder.  ANTİANJİNAL İLAÇLAR Antitrombositik tedavi Tiklodipin ve Klopidogrel Trombositler tarafından salıverilen ADP’nin ADP reseptörlerini aktive etmesini engellerler. Aspirin ile birlikte güçlü antirombositik etki yaparlar. Kanama, hemorajik inme, aktif ülser, lökopeni, trombositopenide kontrindikedir.