Kumar Abbas Aster Robbins Patologia Humana 9a Edicion PDF

CA P Í T U L O Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos 20 Í n d i c e d e c a p í t u lo HUESOS 765...

CA P Í T U L O Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos 20 Í n d i c e d e c a p í t u lo HUESOS 765 Tumores formadores de hueso 775 Lipoma 792 Trastornos congénitos del hueso Tumores formadores de cartílago 777 Liposarcoma 792 y del cartílago 767 Tumores fibrosos y fibroóseos 779 Tumores y lesiones Osteogenia imperfecta 767 Otros tumores óseos 780 seudotumorales fibrosos 793 Acondroplasia y enanismo tanatofórico 767 ARTICULACIONES 782 Proliferaciones reactivas 793 Osteopetrosis 767 Artritis 782 Fibromatosis 793 Enfermedades adquiridas Artrosis 782 Fibrosarcoma 794 del hueso 768 Artritis reumatoide 784 Tumores fibrohistiocíticos 794 Osteoporosis 768 Artritis reumatoide juvenil 786 Histiocitoma fibroso benigno Enfermedad de Paget (osteítis Espondiloartropatías seronegativas 786 (dermatofibroma) 794 deformante) 770 Gota 786 Sarcoma fibroblástico pleomorfo/sarcoma Raquitismo y osteomalacia 771 Seudogota 789 indiferenciado pleomorfo 794 Hiperparatiroidismo 771 Artritis infecciosa 789 Tumores del músculo Fracturas 772 Tumores y lesiones esquelético 794 Osteonecrosis (necrosis seudotumorales articulares 790 Rabdomiosarcoma 794 avascular) 773 Gangliones y quistes sinoviales 790 Tumores del músculo liso 795 Osteomielitis 773 Tumor de células gigantes Leiomioma 795 Osteomielitis piógena 773 de la tenosinovial 790 Leiomiosarcoma 795 Osteomielitis tuberculosa 774 TEJIDOS BLANDOS 791 Sarcoma sinovial 795 Tumores óseos 774 Tumores del tejido adiposo 792 El aparato musculoesquelético y sus conexiones nerviosas desde tumores óseos benignos y de tejidos blandos localizados, integradas permiten la locomoción del cuerpo humano. Ade- como el osteocondroma y el lipoma, respectivamente, hasta más de proporcionar fulcros y palancas contra los que los trastornos generalizados como la osteoporosis y la osteogenia músculos se contraen y producen el movimiento, el esqueleto imperfecta. En este capítulo comentaremos en primer lugar es fundamental para la homeostasis mineral (en particular, algunas de las afecciones más frecuentes que afectan a huesos del calcio) y también protege las vísceras y aporta al entorno y articulaciones, para pasar a continuación a comentar los propicio para el desarrollo de células madre hematopoyéticas tumores que se originan en los distintos tejidos blandos del y mesenquimatosas. Las enfermedades de huesos y articula- organismo. Las enfermedades de los músculos y nervios peri- ciones comprenden un gran número de afecciones que varían féricos se comentan en el capítulo 21. Huesos El sistema esquelético está formado por 206 huesos de tamaño inorgánicos (65%). El componente mineral inorgánico es- y forma variables que están interconectados en una serie de tá formado, principalmente, por hidroxiapatita de calcio articulaciones que permiten una amplia variedad de movimien- [Ca10(PO4)6(OH)2], un mineral que proporciona al hueso fuerza tos y proporcionan la estabilidad estructural. Los huesos están y dureza, y actúa como reserva del 99% del calcio, del 85% del formados por un tipo único de tejido conjuntivo mineralizado fósforo, y del 65% del sodio y del magnesio de nuestro cuerpo. con una mezcla definida de matriz orgánica (35%) y elementos El componente orgánico consiste en células del hueso y osteoide © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 766 C a pítul o 20 Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos Figura 20-1 Células del hueso. A. Osteoblastos activos que sintetizan las proteínas de la matriz ósea. Las células fusiformes circundantes son células madre óseas. B. Dos osteoclastos reabsorben el hueso. Los núcleos azules más pequeños rodeados por un halo transparente en el hueso laminar rosa denso son osteocitos en sus lagunas individuales. proteináceo. Las células formadoras de hueso son osteoblastos y osteocitos, mientras que las estirpe de células que digieren el hueso comprende células precursoras de los osteoclastos y osteoclastos funcionales maduros (fig. 20-1). Para una persona lega en la materia, el hueso aparece como un tejido estable e inerte, pero, en realidad, es una estructura muy dinámica y está sometida a una constante degradación y renovación, un proceso que se denomina remodelado. Los efectos netos del mismo pueden consistir en el mantenimiento, en la pérdida o en el depósito de hueso, de forma que el equilibrio se mantiene mediante la actividad relativa de los osteoblastos, que depositan el hueso, y de los osteoclastos, que lo reabsorben (fig. 20-1, A y B). Como cabría imaginar, la actividad de osteo- blastos y osteoclastos está perfectamente regulada y estricta- mente integrada en circunstancias normales, tanto mediante conexiones entre esos dos tipos de células y los factores circu- lantes que modifican su actividad, como mediante la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH). Entre los factores locales que regulan el remodelado óseo, los más importantes son el activador del receptor del factor nuclear kB (RANK), el ligando RANK (RANKL) y la osteopro- tegerina (OPG) (fig. 20-2). El RANK, un miembro de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF), se expresa en las membranas celulares de los preosteoclastos y osteoclastos maduros. Su ligando, RANKL, se expresa en los osteoblastos y en las células del estroma medular. La estimulación del RANK por el RANKL provoca la activación del factor de transcripción NF-kB, que dirige la expresión de genes que estimulan la for- mación, fusión, diferenciación, función y supervivencia de los osteoclastos. La producción de RANKL es regulada en presencia de factores que estimulan la actividad de los osteoclastos. Las acciones del RANKL pueden ser bloqueadas en presencia de otro miembro de la familia de receptores del TNF, OPG, que es un receptor «descodificador» producido por varios tejidos, incluidos el hueso, las células medulares hematopoyéticas y Figura 20-2 Mecanismos paracrinos que regulan la formación y la función las células inmunitarias. La OPG se une competitivamente de los osteoclastos. Estos proceden de las mismas células madre que al RANKL, con lo que impide su interacción con RANK. La producen los macrófagos. Los receptores del activador del receptor del producción de OPG está regulada por señales similares a las que factor nuclear kB (RANK) en los precursores de los osteoclastos se unen al ligando RANK (RANKL) que se expresa en los osteoblastos y en las estimulan el RANKL; por tanto, ambas moléculas permiten que células del estroma medular. Junto al factor estimulante de las colonias de los osteoblastos y las células del estroma controlen el desa- macrófagos (CSF-M), la interacción RANK-RANKL dirige la diferenciación rrollo y la actividad de los osteoclastos, al mismo tiempo que de los osteoclastos funcionales. Las células del estroma también segregan proporcionan un mecanismo para que una amplia variedad osteoprotegerina (OPG), que actúa como receptor descodificador de de mediadores biológicos (hormonas, citocinas y factores de RANKL e impide su unión en el receptor RANK en los precursores de los crecimiento) influyan en la homeostasis del tejido óseo y osteoclastos. En consecuencia, la OPG previene la reabsorción ósea al inhi­ de la masa ósea. bir la diferenciación del osteoclasto.  Trastornos congénitos del hueso y del cartílago 767 Las enfermedades primarias y secundarias del hueso son La anomalía fundamental de todas las formas de OI es la presencia variadas, y muchas se han clasificado en este capítulo en función de una cantidad excesivamente baja de hueso, lo que provoca una del defecto biológico o el proceso patológico que producen. fragilidad ósea extrema. Se reconocen cuatro subtipos. La va- riante de tipo II es siempre mortal intraútero o en el posparto inmediato, como consecuencia de las múltiples fracturas que se producen antes del parto. Por el contrario, los pacientes con OI Trastornos congénitos de tipo I tienen una vida de duración normal, con un aumento del hueso y del cartílago solo pequeño de la tendencia a sufrir fracturas durante la infan- cia (con una frecuencia que disminuye después de la pubertad). Los trastornos congénitos del esqueleto son variados y, en fun- El hallazgo clásico de las escleróticas azules en la OI de tipo I se ción del defecto resultante, se manifiestan a distintas edades. atribuye al menor contenido en colágeno en la esclerótica, un Los más graves producen anomalías del desarrollo que son defecto que causa una transparencia relativa que permite ver evidentes desde las primeras etapas de la osteogenia. la coroides subyacente. La pérdida de la audición puede estar Las anomalías del desarrollo secundarias a problemas relacionada con un defecto de la conducción los huesos de los localizados en la migración de las células mesenquima- oídos medio e interno, y los dientes son deformes y pequeños como tosas y en la formación de condensaciones se denominan consecuencia de la deficiencia de dentina. disostosis; pueden afectar a un solo hueso o a grupos de huesos, y es posible que sean consecuencia de mutaciones de genes de secuencias homeóticas específicos. Las lesio- Acondroplasia y enanismo tanatofórico nes más frecuentes consisten en aplasia (p. ej., ausencia La acondroplasia es la forma más frecuente de enanismo. Se debe a congénita de un dedo o una costilla), formación de huesos mutaciones en el punto de activación del receptor del factor extranumerarios (p. ej., dedos o costillas supernumerarios) de crecimiento de los fibroblastos 3 (FGFR3), un receptor con y fusión anómala de huesos (p. ej., cierre prematuro de actividad tirosina cinasa que transmite señales intracelulares. las suturas craneales o fusión congénita de las costillas). Las señales transmitidas por FGFR3 inhiben la proliferación Tales malformaciones pueden producirse como lesiones y la función de los condrocitos de la placa de crecimiento; en aisladas esporádicas o como componentes de un síndrome consecuencia, se suprime el crecimiento de las placas epifisarias más complejo. normales y la longitud de los huesos largos queda gravemente Las mutaciones que interfieren en la formación y el crecimien- reducida. El trastorno puede ser hereditario, con un patrón auto- to del hueso o del cartílago, o las que lo hacen en el mante- sómico dominante, pero muchos casos aparecen por mutaciones nimiento de los componentes habituales de la matriz tienen espontáneas nuevas. efectos más difusos. Estos trastornos se denominan displasias La acondroplasia afecta a todos los huesos que se desarrollan —más específicamente, osteodisplasias y condrodisplasias—. mediante osificación encondral. Los cambios más evidentes En este contexto, la displasia consiste en un crecimiento anó- comprenden talla baja, acortamiento desproporcionado de malo y no implica que sean lesiones precancerosas, como la zona proximal de las extremidades, piernas arqueadas y sucede en otros tejidos (v. capítulo 5). Se conocen más de abombamiento frontal con hipoplasia de la zona facial media. 350 variedades, de los que solo se describirán algunos ejem- El cartílago de la placa de crecimiento está desorganizado e plos. hipoplásico. Otros trastornos metabólicos genéticos que normalmente El enanismo tanatofórico es una variante mortal del enanis- no son considerados enfermedades óseas primarias (p. ej., mo, que afecta a 1 de cada 20.000 nacidos vivos (tanatofórico mucopolisacaridosis como el síndrome de Hurler) también significa «que conduce a la muerte»). Esta enfermedad se debe afectan a la matriz ósea. Tales afecciones se comentan breve- a mutaciones de sentido equivocado o mutaciones puntuales mente con otros trastornos genéticos en el capítulo 6. que se localizan, con mayor frecuencia, en los dominios ex- tracelulares de FGFR3. Los heterocigotos afectados presentan acortamiento extremo de las extremidades, abombamiento Osteogenia imperfecta frontal del cráneo y un tórax muy pequeño, que es la causa de la insuficiencia respiratoria mortal que se presenta en el La osteogenia imperfecta (OI), también conocida como la «enfermedad período perinatal. de los huesos de cristal», consiste, en realidad, en un conjunto de trastornos genéticos causados por la síntesis defectuosa del colágeno de tipo I. Al ser este un componente principal de la matriz Osteopetrosis extracelular en otras partes del organismo, también se pre- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. senta con numerosas manifestaciones extraesqueléticas (que La osteopetrosis la conforman un grupo de trastornos genéticos poco afectan a la piel, las articulaciones, los dientes y los ojos, por frecuentes caracterizados por la reabsorción ósea defectuosa mediada ejemplo). Típicamente, las mutaciones que subyacen en la por osteoclastos. La osteopetrosis (literalmente, «trastorno con OI afectan a las secuencias codificadoras de las cadenas a1 o huesos que son como piedras») es un denominación adecuada, a2 del colágeno de tipo I. Como la síntesis de colágeno y su ya que los huesos son densos y sólidos como piedras. Paradó- exportación fuera de la célula requieren la formación de una jicamente, como el metabolismo está disminuido, el tejido óseo hélice triple completa e intacta, cualquier defecto primario de persistente se debilita con el tiempo y predispone a romperse tan una cadena de colágeno tiende a alterar toda la estructura y fácilmente como un trozo de tiza. Se conocen algunas variantes, provoca su degradación prematura (un ejemplo de mutación de las cuales las dos más frecuentes son una forma autosómica negativa dominante) (v. capítulo 6). En consecuencia, la mayoría dominante del adulto con manifestaciones clínicas leves y una de los defectos se manifiestan como trastornos autosómicos forma autosómica recesiva infantil, con un fenotipo grave o dominantes y se pueden asociar a malformaciones graves. mortal. No obstante, el espectro de intensidades es muy amplio, y Los defectos que provocan osteopetrosis se clasifican en las mutaciones que producen un colágeno cualitativamente los que presentan alteración de la función de los osteoclastos normal pero en concentraciones reducidas, en general, dan y los que interfieren en la formación y en la diferenciación de lugar a manifestaciones más leves. los osteoclastos. En muchos casos, se desconoce la naturaleza 768 C a pítul o 20 Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos concreta de la disfunción de los osteoclastos. No obstante, las de las vitaminas C (que participa en la formación de la estructura anomalías se han podido identificar en algunos casos y consisten reticulada de colágeno; su deficiencia causa el escorbuto) y D en deficiencia de la anhidrasa carbónica II y de la bomba de pro- (que participa en la captación del calcio; su deficiencia provoca tones, y defecto del canal de cloruro. Todas ellas interfieren en la raquitismo y osteomalacia). Ambas se describen más detallada- capacidad de reabsorción ósea por los osteoclastos. Un modelo mente junto a otras enfermedades nutricionales en el capítulo 7. de ratón de osteopetrosis se debe a mutaciones en el factor esti- Las formas primarias y secundarias de hiperparatiroidismo mulante de las colonias de monocitos (CSF-M), necesario para (descritas en el capítulo 19) también causan alteraciones óseas que se produzca la diferenciación de los osteoclastos, pero no se significativas y se revisan brevemente en esta sección. Muchos ha identificado un defecto comparable en el ser humano. de estos trastornos se caracterizan por una cantidad inadecuada Además de las fracturas, los pacientes con osteopetrosis con de osteoide, que también se denomina osteopenia. La forma frecuencia presentan parálisis de pares craneales (debido a la más importante de osteopenia clínicamente significativa es la compresión de los nervios dentro de los agujeros craneales osteoporosis. disminuidos de tamaño), infecciones de repetición por el menor tamaño y actividad de la médula, y hepatoesplenomegalia, causada por la hematopoyesis extramedular como consecuencia Osteoporosis de la disminución del espacio medular. Morfológicamente, la esponjosa primaria, que suele eliminarse durante el crecimiento, La osteoporosis es una afección adquirida caracterizada por la reduc- persiste llenando la cavidad medular y el hueso se deposita en ción de la masa ósea, que provoca fragilidad ósea y susceptibilidad cantidades crecientes, entremezclado en la estructura. Como a sufrir fracturas. La pérdida de hueso puede estar confinada a los osteoclastos derivan de los precursores medulares de los determinados huesos o regiones, como sucede en la osteoporosis monocitos, el trasplante de células madre hematopoyéticas por desuso de una extremidad, o puede ser generalizada y afectar constituye una forma prometedora de repoblar a los receptores a todo el esqueleto. La osteoporosis generalizada puede ser con células madre capaces de diferenciarse en osteoclastos ple- primaria o secundaria a una gran variedad de causas nocivas, namente funcionales. De hecho, muchas de las anomalías óseas incluidas las enfermedades metabólicas, las deficiencias de parecen ser reversibles cuando se aportan células precursoras vitaminas y las exposiciones a fármacos (tabla 20-1). normales. Las formas primarias de osteoporosis son las más frecuen- tes y se pueden asociar a envejecimiento (osteoporosis senil) o, en las mujeres, al estado posmenopáusico. La disminución de las concentraciones de estrógenos que tiene lugar después de R esu men la menopausia tiende a exacerbar la pérdida del hueso que se Trastornos congénitos del hueso y el cartílago produce con el envejecimiento, lo que supone un riesgo alto de desarrollar osteoporosis en las mujeres en relación con los hom- Las anomalías de un hueso o de un grupo de huesos se bres. El riesgo de presentar osteoporosis con el envejecimiento denominan disostosis y pueden dar lugar a la ausencia de está relacionado con la masa ósea máxima que se alcance en años huesos, huesos supernumerarios o huesos mal fusionados. anteriores de vida, que, a su vez, depende de factores genéticos, Algunas de ellas son consecuencia de mutaciones de los nutricionales y medioambientales. La masa ósea alcanza su genes de secuencias homeóticas que afectan a la migración máximo durante el inicio de la edad adulta. Cuanto mayor sea localizada y a la condensación de células mesenquimatosas aquella, mayor será el retraso en el inicio de la osteoporosis. primitivas. En ambos sexos, la reabsorción ósea comienza en la tercera o Las anomalías en la organogenia del hueso o del cartílago cuarta década de la vida hasta superar la formación de hueso. La se denominan displasias y pueden deberse a mutaciones pérdida ósea, que alcanza un promedio del 0,5% al año, es una que afectan a las vías de transducción de la señal o a los consecuencia, aparentemente inevitable del envejecimiento y es componentes de la matriz extracelular: más prominente en áreas que contienen hueso trabecular abun-  La acondroplasia y el enanismo tanatofórico se presen- dante —es decir, la columna y el cuello femoral—. La intensidad tan como consecuencia de la activación constitutiva del de la pérdida de hueso en cada ciclo de remodelado se acelera FGFR3, que da lugar a la síntesis defectuosa del cartílago después de la menopausia, con la consecuente vulnerabilidad de las mujeres a presentar osteoporosis y sus complicaciones. Con en las placas de crecimiento. independencia de la causa subyacente, la pérdida progresiva de  La osteogenia imperfecta (enfermedad de los huesos de masa ósea es clínicamente significativa por el incremento resul- cristal) es un grupo de trastornos causados por mutacio- tante del riesgo de fracturas. Aproximadamente 1,5 millones de nes de los genes de colágeno de tipo I que interfieren en estadounidenses presentan cada año una fractura relacionada su producción normal, con la consecuente fragilidad del con la osteoporosis. Las de mayor significado clínico afectan a hueso y la susceptibilidad a sufrir fracturas. las vértebras y a las caderas. En total, los costes sanitarios anua-  La osteopetrosis se debe a mutaciones que interfieren les asociados a las fracturas relacionadas con la osteoporosis en en la función de osteoclastos y se asocia a un hueso EE. UU. superan los 18.000 millones de dólares. denso, pero estructuralmente imperfecto, debido a la reabsorción ósea defectuosa. M o r f o lo g í a El signo característico de la osteoporosis es la pérdida de Enfermedades adquiridas hueso. Las corticales se adelgazan, los conductos de Havers se dilatan, y el espesor de las trabéculas se reduce y pierden del hueso sus interconexiones. La actividad osteoclástica persiste, pero no aumenta mucho, y el contenido mineral del tejido óseo es Muchos trastornos nutricionales, endocrinos y sistémicos afec- normal. Cuando se pierde demasiado hueso, la susceptibili- tan al desarrollo del sistema esquelético. Entre las deficiencias nutricionales que causan enfermedades óseas se encuentran las dad a sufrir fracturas aumenta (fig. 20-3). En la osteoporosis  Enfermedades adquiridas del hueso 769 Tabla 20-1 Tipos de osteoporosis generalizada Primaria Posmenopáusica Senil Secundaria Trastornos endocrinos Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo o hipertiroidismo Hipogonadismo Tumores hipofisarios Diabetes de tipo 1 Enfermedad de Addison Figura 20-3 Cuerpo vertebral con osteoporosis (derecha) acortado por Neoplasia fracturas por compresión, en comparación con un cuerpo vertebral normal. Mieloma múltiple La vértebra osteoporótica muestra la pérdida característica de las trabéculas horizontales y el engrosamiento de las trabéculas verticales. Carcinomatosis Trastornos digestivos Malnutrición Malabsorción Influencias hormonales. La disminución de las concen- traciones de estrógenos que se asocia a la menopausia Insuficiencia hepática se correlaciona con la aceleración de la pérdida de hueso Deficiencias de vitaminas C y D cortical y trabecular (esponjoso). En 30-40 años, se puede Enfermedad idiopática llegar a producir una pérdida de hasta el 35% del hueso Fármacos cortical y del 50% del hueso trabecular, por lo que no resulta Anticoagulantes sorprendente que prácticamente la mitad de las mujeres Quimioterapia posmenopáusicas padezcan una fractura osteoporótica (en Corticoesteroides comparación con el 2-3% de los hombres de edad equipa- Anticonvulsivantes rable). Parece que la disminución de la concentración de Alcohol estrógenos después de la menopausia induce el aumento de la producción de citocinas (especialmente, interleucinas Otras IL-1 e IL-6, y TNF), presumiblemente desde las células del Osteogenia imperfecta hueso. Estimulan la actividad RANK- RANKL y suprimen la Inmovilización producción de OPG (v. fig. 20-2). Se produce cierta activi- Enfermedad pulmonar dad osteoblástica compensadora, pero es inadecuada para Homocistinuria mantener el ritmo de la reabsorción ósea osteoclástica. Anemia Aunque la reposición estrógena puede mejorar parte de la pérdida ósea, ese tratamiento se asocia cada vez más a un aumento del riesgo cardiovascular (v. capítulo 10). posmenopáusica, la pérdida de hueso trabecular a menudo es muy importante, y da lugar a fracturas por compresión y colapso de los cuerpos vertebrales. En la osteoporosis senil, la pérdida de hueso cortical es prominente y predispone a presentar fracturas en otros huesos de carga, como el cuello del fémur. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pato genia La osteoporosis se produce cuando el equilibrio dinámico entre la formación del hueso por los osteoblastos y la reabsorción ósea por los osteoclastos (v. fig. 20-2) se inclina a favor de la reabsorción. La balanza se puede desequilibrar por varios factores (fig. 20-4): Variaciones relacionadas con la edad. Al aumentar la edad, las actividades de replicación y producción de la matriz de los osteoblastos van disminuyendo progresivamente. Con el tiempo, también lo hacen los factores de crecimiento que se depositan en la matriz extracelular. Por desgracia, aunque la sín- Figura 20-4 Fisiopatología de la osteoporosis posmenopáusica y senil (v. texto). IL, interleucina; RANK, activador del receptor del factor nuclear kB; tesis de hueso nuevo se desvanece con la edad, los osteoclastos RANKL, ligando del activador del receptor del factor nuclear kB; TNF, factor conservan todo el vigor que tienen durante la juventud. de necrosis tumoral. 770 C a pítul o 20 Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos Actividad física. Las fuerzas mecánicas estimulan el re- Enfermedad de Paget (osteítis deformante) modelado óseo, por lo que la disminución de la actividad Esta enfermedad ósea tan particular se caracteriza por episodios física aumenta la pérdida de hueso. Este efecto es evidente repetitivos de actividad osteoclástica regional desenfrenada y en una extremidad inmovilizada y también se produce en el reabsorción ósea (estadio osteolítico), seguidos de una formación esqueleto de los astronautas que trabajan en un entorno sin de hueso exuberante (estadio osteoclástico-osteoblástico mixto) y, gravedad. La disminución de la actividad física en personas finalmente, del agotamiento aparente de la actividad celular mayores también contribuye a la aparición de osteoporosis (estadio osteoesclerótico). El efecto neto de este proceso es una senil. El tipo de actividad física es importante, ya que la ganancia de la masa ósea, aunque el hueso recién formado es magnitud de la carga ósea influye en la densidad del hueso desordenado y débil, por lo que los huesos aumentan de tamaño más que el número de ciclos de carga. En consecuencia, y se deforman. los ejercicios de resistencia, como el levantamiento de La enfermedad de Paget suele presentarse hacia la mitad o el peso, aumentan la masa ósea más eficientemente que las final de la edad adulta. Se ha descrito una variación importante actividades de mantenimiento, como el jogging. en la prevalencia en distintas poblaciones: es un trastorno poco Factores genéticos. Los polimorfismos del receptor de frecuente en Escandinavia, China, Japón y África, pero relati- la vitamina D parecen influir en la masa ósea máxima en los vamente habitual en gran parte de Europa, Australia, Nueva primeros años de vida. Otras variables genéticas pueden Zelanda y EE. UU., donde afecta hasta al 2,5% de las poblaciones influir en la captación de calcio o en la síntesis de PTH y la adultas. Es interesante que, aparentemente, la incidencia de la respuesta que provoca. enfermedad de Paget esté disminuyendo. Estado nutricional de calcio. La mayoría de las adolescen- tes (pero no los chicos) consumen una cantidad insuficiente de calcio en su dieta. Por desgracia, esta deficiencia de calcio tiene lugar durante un período de crecimiento rápido del M o r f o lo g í a hueso, de forma que las chicas típicamente no alcanzan la masa ósea máxima que se esperaría en otros casos y, por tanto, La enfermedad de Paget se puede manifestar como una lesión es más probable que desarrollen osteoporosis clínicamente solitaria (monostótica) o en varias localizaciones (poliostó- significativa a una edad más temprana que los varones. ticas), normalmente de forma asíncrona. En la fase lítica Causas secundarias de osteoporosis. Entre ellas se inicial, los osteoclastos (y las lagunas de Howship asociadas) encuentra el tratamiento prolongado con glucocorticoides, son numerosos y excesivamente grandes, y con un número de que aumenta la reabsorción ósea y reduce la síntesis de núcleos mayor. Los osteoclastos persisten en la fase mixta, hueso. El tabaquismo y el exceso de alcohol también pueden pero las superficies óseas son revestidas por osteoblastos reducir la masa ósea. prominentes. La médula es remplazada por tejido conjuntivo laxo que contiene células madre óseas y por numerosos vasos sanguíneos, necesarios para cubrir el aumento de las deman- das metabólicas en el tejido. El hueso recién formado puede Curso clínico ser de tipo trenzado o laminar, pero, finalmente, sufrirá una La evolución clínica de la osteoporosis depende de qué huesos estén remodelación total a hueso laminar anómalo con un patrón afectados. Las fracturas vertebrales torácicas y lumbares son muy en mosaico patognomónico (similar a un rompecabezas) frecuentes, y provocan pérdida de altura y algunas deformidades, debido a las líneas de cemento prominentes que se disponen como la cifoescoliosis, que pueden comprometer la función respi- de forma desorganizada (fig. 20-5). Cuando cesa la actividad ratoria. La embolia de pulmón y la neumonía son complicaciones osteoblástica, el tejido fibrovascular perióseo retrocede y es frecuentes de las fracturas del cuello femoral, de la pelvis o de la remplazado por una médula ósea normal. Aunque engrosada, columna, y provocan hasta 50.000 muertes cada año. la cortical resultante es más blanda de lo normal, y tiende a La osteoporosis es difícil de diagnosticar, ya que es asinto- deformarse y fracturarse en condiciones de estrés. mática hasta que la fragilidad ósea se anuncia con una fractura. Además, no se puede detectar con fiabilidad en las radiografías simples hasta que haya desaparecido el 30-40% de la masa ósea. Las concentraciones séricas de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina son notablemente poco sensibles. Los métodos más modernos para el cálculo de la pérdida ósea consisten en técnicas radio- gráficas especializadas que valoran la densidad mineral ósea, con absorciometría de energía dual y tomografía computarizada cuantitativa. La prevención y el tratamiento de la osteoporosis comienzan con una ingesta de calcio adecuada en la dieta, con un suple- mento de vitamina D y un régimen de ejercicios regulares —que debe comenzar antes de los 30 años— para aumentar al máximo la masa ósea. Los suplementos de calcio y vitamina D en años posteriores también pueden reducir ligeramente la pérdida de hueso. Los tratamientos farmacológicos consisten en el empleo de fármacos antirreabsortivos y anabolizantes óseos. Los fár- macos antirreabsortivos, como los bisfosfonatos, la calcitonina, los estrógenos y el denosumab, disminuyen la reabsorción ósea por los osteoclastos. El principal fármaco anabolizante es la PTH o algún análogo, administrado en cantidades que estimulen la Figura 20-5 Enfermedad de Paget, que muestra un patrón en mosaico actividad osteoblástica. del hueso laminar.  Enfermedades adquiridas del hueso 771 sumamente malo, pero, por lo demás, la enfermedad de Paget Pato genia normalmente sigue una evolución relativamente benigna. La Cuando describió la enfermedad por primera vez, sir James mayoría de los pacientes tienen síntomas leves que se controlan Paget atribuyó los cambios óseos a un proceso inflamatorio y con facilidad con bisfosfonatos, fármacos que interfieren en la le puso el sobrenombre de osteítis deformante. Después reabsorción ósea. de muchos años y de que se hayan planteado muchas teorías alternativas, se demostró que la idea original de Paget podría ser correcta. Hace tiempo, se había propuesto que detrás po- Raquitismo y osteomalacia dría haber una infección por paramixovirus (un virus lento), ya que es posible demostrar la presencia en los osteoclastos de Tanto el raquitismo como la osteomalacia son manifestaciones de la deficiencia de vitamina D o de su metabolismo anómalo antígenos de paramixovirus y partículas que parecen paramixo- (que ya se han descrito en el capítulo 7). El defecto fundamental virus. La conexión causal es que el paramixovirus puede inducir es un deterioro de la mineralización y la acumulación resultante la secreción de IL-1 e IL-6 desde las células infectadas, y esas de la matriz no mineralizada, lo que contrasta con la osteoporo- citocinas —así como el factor estimulante de las colonias de los sis, en la que el contenido mineral del hueso es normal y la masa macrófagos (CSF-M)— se producen en grandes cantidades en ósea total está disminuida. El raquitismo se refiere al trastorno el hueso pagético. Como ya se ha comentado, podrían activar que aparece en los niños, en los que interfiere en el depósito los osteoclastos. No obstante, aunque se trata de observacio- del hueso en las placas de crecimiento. La osteomalacia es el nes fascinantes, no se han aislado virus infecciosos en el tejido homólogo en el adulto, en el que el hueso formado durante el afectado. Aproximadamente el 10% de los pacientes afectados remodelado no se mineraliza correctamente, lo que provoca la tienen mutaciones en la línea germinal en el gen SQSTM1, que predisposición a sufrir fracturas. codifica una proteína que parece aumentar la osteoclastogenia. Esas mutaciones se asocian a un inicio más temprano de la enfermedad, a un mayor número de huesos afectados y a una Hiperparatiroidismo mayor incidencia de fracturas. Como se ha comentado en el capítulo 19, la PTH tiene un papel central en la homeostasis del calcio mediante los siguientes efectos: Activación del osteoclasto, aumentando así la reabsorción Curso clínico ósea y la movilización del calcio. La PTH media indirecta- Los hallazgos clínicos dependen de la extensión y de la locali- mente en el efecto al incrementar la expresión del RANKL zación de la afectación. La enfermedad de Paget es monostótica en los osteoblastos. (tibia, ilíaco, fémur, cráneo, vértebras y húmero) en el 15% de Aumento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales los casos y poliostótica en el resto. El esqueleto axial o el fémur proximal están afectados hasta en el 80% de los casos. Las costi- Aumento de la excreción urinaria de fosfatos llas, el peroné y los huesos pequeños de las manos y los pies lo Aumento de la síntesis de vitamina D activa, 1,25(OH)2-D, están de forma excepcional. Aunque la enfermedad de Paget por los riñones, que, a su vez, incrementa la absorción de puede producir una gran cantidad de complicaciones óseas, calcio desde el intestino y moviliza el calcio del hueso al neuromusculares y cardiovasculares, la mayoría de los casos inducir el RANKL en los osteoblastos son leves, y los cambios óseos se descubren solo casualmente en El resultado neto de las acciones de la PTH es la elevación del un estudio radiográfico. Las elevaciones de la fosfatasa alcalina calcio sérico que, en circunstancias normales, inhibe aún más sérica y el aumento de la excreción urinaria de hidroxiprolina la producción de PTH. No obstante, las concentraciones de reflejan el ciclo metabólico óseo exuberante. PTH pueden ser excesivas o inadecuadas, como consecuencia En algunos pacientes, las lesiones óseas hipervasculares de la secreción autónoma desde las glándulas paratiroideas iniciales provocan calor en la piel y el tejido subcutáneo su- (hiperparatiroidismo primario) o de una enfermedad renal prayacente. En caso de enfermedad poliostótica extensa, la subyacente (hiperparatiroidismo secundario) (v. también ca­ hipervascularización puede dar lugar a una insuficiencia car- pítulo 19). díaca congestiva de alto gasto. En la fase proliferativa de la En cualquier caso, el hiperparatiroidismo provoca modificacio- enfermedad, que afecta al cráneo, los síntomas más frecuentes nes óseas significativas relacionadas con la actividad de los osteo- atribuibles al pinzamiento nervioso consisten en cefalea, y clastos no contrarrestada. Todo el esqueleto resulta afectado, trastornos visuales y auditivos. Las lesiones vertebrales causan aunque la afectación es más grave en algunas localizaciones © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. lumbalgia, y pueden asociarse a fracturas incapacitantes y a que en otras. La PTH es directamente responsable de las compresión de la raíz de los nervios. Los huesos largos afectados modificaciones óseas que se observan en el hiperparatiroi- de las piernas se deforman a menudo, como consecuencia de la dismo primario, pero hay otros factores que influyen en el incapacidad del hueso pagetoide de remodelarse correctamente desarrollo de la enfermedad ósea en el hiperparatiroidismo en respuesta al estrés de la carga de peso. Los huesos largos secundario. La síntesis de 1,25-(OH) 2-D es inadecuada en frágiles, en particular, están sujetos a sufrir fracturas similares a la insuficiencia renal crónica, lo cual, finalmente, afecta a la rotura de una tiza. la absorción del calcio en el aparato digestivo. La hiper- El desarrollo de un sarcoma es una complicación temida, fosfatemia de la insuficiencia renal también suprime la a 1- aunque por fortuna poco frecuente, de la enfermedad de Paget, hidroxilasa renal, lo que deteriora aún más la síntesis de la que se produce solo en el 1% de los casos según los cálculos. vitamina D síntesis. Otros factores son la acidosis metabólica Los sarcomas suelen ser osteógenos, aunque puede haber y el depósito de aluminio en el hueso. A medida que dis- otras variantes histológicas. La distribución del osteosarcoma minuye la masa ósea, los pacientes afectados son cada vez es paralela, en general, a la de las lesiones de la enfermedad más sensibles a presentar fracturas, deformación del hueso de Paget, con la excepción de los cuerpos vertebrales, que y problemas articulares. Afortunadamente, la reducción de albergan el proceso maligno solo en casos aislados. El pronós- las concentraciones de PTH a la normalidad puede revertir tico de los pacientes que desarrollan sarcomas secundarios es por completo los cambios óseos. 772 C a pítul o 20 Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos M o rfo lo gía R esumen El signo característico del exceso de PTH es el aumento Enfermedades adquiridas del desarrollo y la masa del hueso de la actividad de los osteoclastos, con reabsorción Las deficiencias nutricionales pueden afectar a la integridad ósea. Los huesos cortical y trabecular están disminuidos, y son del hueso, alterando así la calidad de la matriz orgánica (p. ej., remplazados por tejido conjuntivo laxo. La reabsorción ósea la vitamina C participa en la formación de enlaces cruzados es especialmente pronunciada en las regiones subperiósticas del colágeno) o influyendo en la mineralización ósea (p. ej., y produce alteraciones características en las radiografías, que la vitamina D participa en la captación del calcio). se visualizan mejor en la cara radial de las falanges medias del La osteoporosis es consecuencia de la disminución de la segundo y tercer dedos. Con el microscopio, se observa un masa ósea y es una entidad clínicamente significativa, ya que número aumentado de osteoclastos que taladran el predispone el hueso a la fractura. Aunque la osteoporosis centro de las trabéculas óseas (osteítis disecante) y es multifactorial, las dos formas más frecuentes son la os- expanden los conductos de Havers (conos de corte teoporosis senil, que se debe a las pérdidas de la función de cortical) (fig. 20-6, A). El espacio medular contiene cantida- los osteoblastos relacionada con la edad, y la osteoporosis des mayores de tejido fibrovascular laxo. Hay depósitos de posmenopáusica, secundaria al aumento de la actividad osteo- hemosiderina, lo que refleja episodios de hemorragia que se clástica causada por la ausencia relativa de estrógenos. producen como consecuencia de las microfracturas del hueso La enfermedad de Paget puede ser consecuencia de la debilitado. En algunos casos, las colecciones de osteoclastos, infección por paramixovirus en personas genéticamente las células gigantes reactivas y los restos hemorrágicos forman susceptibles, y se debe a una actividad aberrante y excesiva una masa diferenciada que se denomina tumor pardo del del osteoclasto seguida del depósito exuberante, aunque es- hiperparatiroidismo (fig. 20-6, B). En tales lesiones, es tructuralmente defectuoso, de hueso desde el osteoblasto. frecuente ver cambios quísticos (por lo que recibe el nombre de osteítis fibrosa quística), que se puede confundir con La sobreproducción primaria o secundaria (debida a in- algunas neoplasias malignas óseas primarias. suficiencia renal) de PTH (hiperparatiroidismo) da lugar al aumento de la actividad y reabsorción ósea por el osteo- clasto, lo que provoca fracturas y deformaciones. Fracturas Las fracturas se encuentran entre las afecciones patológicas más frecuentes del hueso y se clasifican como: Completas o incompletas Cerradas, en las que el tejido suprayacente está intacto, o abiertas, cuando la fractura se extiende hasta la piel de la zona Conminutas, en las que el hueso se fragmenta Desplazadas, en las que la fractura ósea no está alineada Si se produce una rotura en el lugar de una enfermedad previa (p. ej., quiste óseo, tumor maligno o tumor pardo asociado a la elevación de las concentraciones de PTH), se denomina fractura patológica. La fractura por sobrecarga se desarrolla lentamente en el tiempo, cuando se asocian un grupo de microfracturas con el aumento de la actividad física, en especial con cargas mecánicas repetitivas nuevas en el hueso (p. ej., con las actividades de un campamento militar). En todos los casos, la reparación de una fractura es un pro- ceso perfectamente regulado que implica las siguientes etapas superpuestas: El traumatismo de la fractura ósea rompe los vasos san- guíneos asociados. El coágulo de sangre resultante crea un soporte de malla de fibrina que recluta células inflamatorias, fibroblastos y endotelio. Las plaquetas desgranuladas y las células inflamatorias de la zona liberan, a continuación, ci- tocinas del huésped (p. ej., factor de crecimiento derivado de las plaquetas o factor de crecimiento de los fibroblastos), que activan las células madre óseas y, al cabo de 1 semana, el tejido afectado ya está preparado para poder sintetizar una matriz nueva. Este callo de tejidos blandos puede mantener los extremos del hueso fracturado en aposición, pero no está Figura 20-6 Manifestaciones óseas del hiperparatiroidismo. A. Los osteo- calcificado ni puede soportar el peso. clastos corroen y alteran el hueso laminar. B. Costilla resecada con una Las células madre óseas del periostio y la cavidad medu- masa quística expansiva (el denominado tumor pardo). lar depositan focos nuevos de hueso reticular y células  Osteomielitis 773 mesenquimatosas activadas en el lugar de la fractura, que Enfermedad tromboembólica (p. ej., burbujas de nitrógeno se diferencian en condroblastos que sintetizan cartílago. En en la enfermedad de las profundidades —v. capítulo 3—) las fracturas no complicadas, este proceso de reparación Enfermedad primaria de los vasos (p. ej., vasculitis) inicial alcanza el máximo en 2-3 semanas. El cartílago recién Crisis de drepanocitosis (v. capítulo 11) formado actúa como un nido para la osificación endocondral La mayoría de los casos de necrosis ósea se deben a una fractura y reinicia el proceso de formación del hueso en las placas de o se producen después de usar corticoesteroides, pero en mu- crecimiento epifisarias, que termina conectando las cortezas y chos pacientes la etiología es desconocida. las trabéculas en los huesos yuxtapuestos. Con la osificación, los extremos fracturados son unidos por un puente óseo formado por el callo óseo. Aunque durante la formación del callo inicial se produce un M o r f o lo g í a exceso de tejido fibroso, cartílago y hueso, el apoyo posterior del peso provoca el remodelado del callo desde las zonas Las características patológicas de la necrosis ósea son siempre no sometidas al estrés y, al mismo tiempo, se produce la las mismas, con independencia de la causa. El hueso muerto fortificación de las regiones que soportan cargas mayores. con lagunas vacías se entremezcla con zonas de necrosis grasa Este proceso restaura el tamaño, la forma y la integridad y jabones de calcio insolubles. Normalmente, la cortical no está originales del hueso. afectada, debido al aporte de sangre colateral. En los infartos La curación de una fractura puede resultar alterada por muchos subcondrales, el cartílago articular suprayacente también se factores: mantiene viable porque el líquido sinovial puede aportar el soporte nutricional. Con el tiempo, los osteoclastos pueden Con frecuencia, las fracturas desplazadas y conminutas de- reabsorber una parte de las trabéculas óseas necróticas y los jan alguna deformidad. Los fragmentos desvitalizados del hueso astillado tienen que ser reabsorbidos, lo que retrasa fragmentos de hueso muerto actúan como soportes para la la curación, aumenta el tamaño del callo y requiere períodos formación del hueso nuevo, un proceso que se conoce como excesivamente largos de remodelado, y es posible que nunca sustitución invasiva. se normalicen por completo. La inmovilización inadecuada permite el movimiento cons- tante en el lugar de la fractura, de manera que no se forman Curso clínico los componentes normales del callo. En tales casos, la zona Los síntomas dependen del tamaño y de la localización de la de la cicatriz está formada, principalmente, por tejido fibroso lesión. Inicialmente, los infartos subcondrales se presentan con y cartílago, lo que perpetúa la inestabilidad y termina dando dolor durante la actividad física, que se vuelve más persistente lugar al retraso de la consolidación y a fracturas no conso- con el tiempo. Los infartos medulares suelen ser silentes, si no lidadas. Si el movimiento de la zona de fractura es excesivo alcanzan un tamaño considerable (como sucede en la enferme- (como sucede en las fracturas no consolidadas), la porción dad de Gaucher, en la enfermedad de las profundidades o en la central del callo sufrirá degeneración quística. La superficie drepanocitosis). Los infartos medulares son estables, pero los luminal puede quedar revestida, finalmente, por células de subcondrales a menudo se colapsan y pueden provocar una tipo sinovial y crear una falsa articulación o seudoartrosis. En artrosis grave. En EE. UU., cada año se realizan aproximada- caso de fracturas no consolidadas o seudoartrosis, la curación mente 50.000 artroplastias para tratar las consecuencias de la normal solo se puede conseguir si se extirpan los tejidos osteonecrosis. blandos interpuestos y se estabiliza el lugar de la fractura. La infección (un riesgo en las fracturas conminutas y abiertas) es un obstáculo grave para la curación de la fractura. Por tanto, se debe erradicar antes de que se consiga la unión del Osteomielitis hueso y el consecuente remodelado. La osteomielitis se define como la inflamación del hueso y de Evidentemente, la reparación del hueso estará alterada si las la médula, pero comúnmente se emplea prácticamente como concentraciones de calcio o fósforo no son las más adecua- sinónimo de infección. La osteomielitis puede ser secundaria a das, si hay deficiencias de vitaminas o en presencia de una una infección sistémica, aunque con mayor frecuencia se pro- infección sistémica, de diabetes o de insuficiencia vascular. duce como un foco aislado primario de la enfermedad. Puede En las fracturas no complicadas de niños y adultos jóvenes, ser un proceso agudo o una enfermedad crónica debilitante. Si que se produzca una reconstitución casi perfecta es la norma. bien prácticamente cualquier microorganismo puede causar © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. En cuanto a las fracturas que se producen en grupos de edad la osteomielitis, los agentes etiológicos más frecuentes son las mayor o con anomalías óseas (p. ej., en el hueso osteoporótico), bacterias piógenas y Mycobacterium tuberculosis. la reparación no siempre es satisfactoria sin una intervención ortopédica. Osteomielitis piógena La mayoría de los casos de osteomielitis aguda se deben a bac- Osteonecrosis (necrosis terias. Los microorganismos agresores llegan al hueso por una de estas tres posibles vías: 1) diseminación hematógena (la más avascular) frecuente); 2) extensión desde una infección en una articulación o tejidos blandos adyacentes, o 3) implantación traumática des- La necrosis isquémica con el infarto óseo resultante es relativa- pués de fracturas compuestas o procedimientos traumatológicos. mente frecuente. Los mecanismos que contribuyen a la isquemia En conjunto, Staphylococcus aureus es el microorganismo causan- ósea son: te más frecuente. Su tendencia a infectar el hueso puede estar Compresión o alteraciones vasculares (p. ej., después de una relacionada con la expresión de las proteínas de superficie, que fractura) permiten su adhesión a la matriz ósea. Escherichia coli y los es- Administración de corticoesteroides treptococos del grupo B son causas importantes de osteomielitis 774 C a pítul o 20 Tumores de hueso, articulaciones y tejidos blandos aguda en recién nacidos, y Salmonella es un patógeno especial- de un secuestro, se denomina involucro (fig. 20-7). Los micro­­ mente frecuente en personas con drepanocitosis. Las infecciones organismos viables pueden persistir en el secuestro durante años bacterianas mixtas, incluidos los anaerobios, son responsables después de la infección original. de la osteomielitis secundaria a un traumatismo óseo. Hasta en el 50% de los casos no se pueden aislar microorganismos. Características clínicas Después de la primera semana de infección, las células infla- Clásicamente, la osteomielitis se manifiesta como una enferme- matorias crónicas son más numerosas. La liberación de citocinas dad sistémica aguda que cursa con malestar, fiebre, leucocitosis y desde los leucocitos estimula la reabsorción ósea osteoclástica, dolor pulsátil en la zona afectada. Los síntomas también pueden el crecimiento endofítico del tejido y la formación de hueso en ser sutiles, únicamente con fiebre de origen desconocido, en par- la periferia. Es posible que el hueso reactivo trenzado o laminar ticular en los lactantes, o solo con dolor localizado en el adulto. El se deposite. Cuando forma una cubierta de tejido vivo alrededor diagnóstico se sospecha por la imagen radiológica característica: un foco lítico destructivo rodeado de edema y un borde escleróti- co. Los hemocultivos son positivos en muchos casos no tratados, pero suele ser necesario realizar una biopsia y un cultivo del hue- M o rfo lo gía so para identificar el patógeno. La combinación de antibióticos y Los cambios morfológicos de la osteomielitis dependen de el drenaje quirúrgico normalmente son curativos, pero hasta la la cronicidad y de la localización de la infección. Las bacte- cuarta parte de los casos no se resuelven y la osteomielitis per- rias causantes proliferan e inducen una reacción inflamatoria siste como una infección crónica. La cronicidad es consecuencia aguda, con la consecuente muerte celular. El hueso atrapado del retraso del diagnóstico, de la necrosis ósea extensa, de una se necrosa con rapidez. Este hueso no viable se denomina antibioterapia demasiado breve, del desbridamiento quirúrgico secuestro. Las bacterias y la inflamación pueden pasar a inadecuado y/o de unas defensas debilitadas del huésped. Ade- través de los sistemas de Havers hasta alcanzar el periostio. más de los brotes agudos ocasionales, la osteomielitis crónica también se puede complicar por una fractura patológica, una En los niños, el periostio se fija laxamente a la cortical, lo que amiloidosis secundaria, una endocarditis, septicemia, el desa- permite la formación de abscesos subperiósticos de gran rrollo de un carcinoma epidermoide si la infección crea un tracto tamaño que abarcan largas distancias siguiendo la superficie sinusal y, más raramente, un osteosarcoma. del hueso. Si se levanta el periostio un poco más, se dete- riorará el aporte sanguíneo hacia la región afectada y una lesión isquémica o supurada podrá provocar una necrosis Osteomielitis tuberculosa ósea segmentaria. La rotura del periostio puede causar la formación de abscesos en los tejidos blandos circundantes, lo La infección micobacteriana del hueso ha representado un pro- que a su vez da lugar a la formación de un seno de drenaje. blema desde hace tiempo en los países en vías de desarrollo. A veces, el secuestro se deshace y libera fragmentos que Con el resurgimiento de la tuberculosis (debido a los patrones de atraviesan el tracto sinusal. inmigración y al número creciente de personas con inmunode- En los lactantes (y, con poca frecuencia, en los adultos), la presión) es una enfermedad cada vez más importante también en otros países. infección epifisaria puede extenderse hacia la articulación adya- Según los cálculos, la infección ósea complica el 1-3% de los cente para producir artritis supuradas, a veces con destrucción casos de tuberculosis pulmonar. Los microorganismos llegan al extensa del cartílago articular y discapacidad permanente. hueso normalmente a través del torrente sanguíneo, si bien tam- Un proceso análogo puede afectar a las vértebras, con una bién se puede producir la diseminación directa desde un foco de infección que destruye los discos intervertebrales y se disemina infección contiguo (p. ej., desde los ganglios mediastínicos hacia hacia las vértebras adyacentes. las vértebras). En caso de diseminación hematógena, los huesos largos y las vértebras son las localizaciones que se afectan con más frecuencia. Las lesiones a menudo son solitarias, pero pueden ser multifocales, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Como el bacilo de la tuberculosis es microaerófilo, la sinovial, con presiones de oxígeno más altas, es un lugar frecuente de infección inicial. A continuación, la infección se disemina hacia la epífisis adyacente, donde provoca una inflamación granulomatosa típica con necrosis caseosa y destrucción ósea extensa. La tuberculosis de los cuerpos vertebrales es una forma clínica grave de la osteomielitis. La infección en esta localización causa la deformación, el colapso y el desplazamiento posterior del cuerpo vertebral (enfermedad de Pott), que provoca defectos neurológicos. Las deformaciones de la columna debidas a la enfermedad de Pott han afectado a varios escritores famosos (como Alexander Pope o William Henley) y probablemente hayan servido de inspiración para El jorobado de Notre Dame, de Victor Hugo. La extensión de la infección a los tejidos blandos adyacentes con el desarrollo de abscesos en el músculo psoas es bastante frecuente. Tumores óseos Figura 20-7 Fémur resecado de un paciente con osteomielitis crónica. El Los tumores óseos primarios son considerablemente menos fre- hueso necrótico (o secuestro) visible en el centro de un trayecto sinusal de cuentes que las metástasis óseas de otras localizaciones primarias. drenaje está rodeado por un borde de hueso nuevo (o involucro). La enfermedad metastásica se describe al final de esta sección.  Tumores óseos 775 Tabla 20-2 Tumores óseos Tipo de tumor Localización más frecuente Edad (años) Morfología Formadores de hueso Benignos Osteoma Huesos faciales, cráneo 40-50 Crecimientos exofíticos unidos a la superficie del hueso; histológicamente es similar al hueso normal Osteoma osteoide Metáfisis de fémur y tibia 10-20 Tumores corticales caracterizados por dolor; patrón histológico consistente en trabéculas de hueso reticular entrelazadas Osteoblastoma Columna vertebral 10-20 Se origina a partir de las apófisis vertebrales transversas y espinosas; histológicamente es similar al osteoma osteoide Malignos Osteosarcoma primario Metáfisis del fémur distal, tibia 10-20 Crecimiento exofítico que levanta el periostio y endofítico hacia la proximal y húmero cavidad medular; el microscopio muestra cómo las células malignas forman el osteoide; también puede haber cartílago Osteosarcoma secundario Fémur, húmero, pelvis >40 Complicaciones de la enfermedad de Paget poliostótica; histológicamente es similar a un osteosarcoma primario Cartilaginosos Benignos Osteocondroma Metáfisis de huesos tubulares 10-30 Excrecencias óseas con casquete cartilaginoso; puede ser solitario o largos múltiple y hereditario Encondroma Huesos pequeños de manos 30-50 Tumores aislados bien delimitados que se parecen al cartílago y pies normal; se originan dentro de la cavidad medular del hueso; pocas veces son múltiples y hereditarios Malignos Condrosarcoma Huesos del hombro, pelvis, 40-60 Se origina dentro de la cavidad medular y erosiona la corteza; fémur proximal y costillas el microscopio muestra características de cartílago bien diferenciado o anaplásicas Otros Tumor de células gigantes Epífisis de huesos largos 20-40 Lesiones líticas que erosionan la corteza; el microscopio muestra (normalmente benigno) células gigantes de tipo osteoclasto y células mononucleadas redondas o fusiformes; la mayoría son benignos Sarcoma de Ewing Diáfisis y metáfisis 10-20 Se origina en la cavidad medular; el microscopio muestra sábanas de células redondas pequeñas que contienen glucógeno; es una neoplasia maligna agresiva Los tumores óseos primarios muestran una diversidad morfológica La mayoría de los tumores óseos se originan sin una causa importante y conductas clínicas diferentes —entre benignas y agresi- previa conocida. No obstante, los síndromes genéticos (p. ej., vamente malignas—. La mayoría de ellos se clasifican en función síndromes de Li-Fraumeni y de retinoblastoma) (v. capítulo 5) de su homólogo celular y de su línea de diferenciación normales. se asocian a osteosarcomas, como los infartos óseos (raras veces), En la tabla 20-2 se presentan las características más destacadas la osteomielitis crónica, la enfermedad de Paget, la irradiación de las neoplasias malignas óseas primarias más frecuentes, ex- y el uso de dispositivos ortopédicos metálicos. cluidos el mieloma múltiple y otros tumores hematopoyéticos. En cuanto a la presentación clínica, las lesiones benignas a En conjunto, los tumores productores de matriz y los fibrosos menudo son asintomáticas y se detectan como hallazgos casua- son los más frecuentes, y, entre los benignos, el osteocondroma les. Otras producen dolor o una masa de crecimiento lento. En y el defecto fibroso cortical son los más habituales. El osteo- ocasiones, una fractura patológica es la primera manifestación. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. sarcoma es el cáncer óseo primario más frecuente, seguido del El estudio radiológico es fundamental para evaluar los tumo- condrosarcoma y del sarcoma de Ewing. Los tumores benignos res óseos. No obstante, la biopsia y el estudio histológico y, en superan con mucho a sus homólogos malignos, en particular algunos casos, las pruebas moleculares son necesarios para antes de los 40 años. Los tumores óseos en los ancianos tienen establecer el diagnóstico. más probabilidades de ser malignos. La mayoría de los tumores óseos se desarrollan durante las pri- meras décadas de la vida y tienden a originarse en los huesos lar- Tumores formadores del hueso gos de las extremidades. No obstante, algunos tipos específicos de tumores se dirigen a ciertos grupos de edad y localizaciones Las células tumorales de las siguientes neoplasias malignas anatómicas. Esas asociaciones son útiles para llegar al diagnóstico producen un hueso que normalmente es trenzado y con mine- correcto. Por ejemplo, la mayoría de los osteosarcomas aparecen ralización variable. durante la adolescencia y la mitad de ellos se originan alrededor de la rodilla, en el fémur distal o en la tibia proximal. Por el con- Osteoma trario, los condrosarcomas tienden a desarrollarse durante la Los osteomas son lesiones benignas que se encuentran, con mayor mitad o el final de la edad adulta y afectan al tronco, a las cinturas frecuencia, en la cabeza y el cuello, incluidos los senos parana-