Nugaros Skausmas ir Nervų Ligos PDF

Kineziterapija esant nugaros skausmams  Paciento ištyrimas ► Apklausa ► Apžiūra ► Palpacija ► Neurologinis tyrimas  Paciento ištyrimas ► Apklausa:  Anamnezė  Paciento nusiskundimai  Skausmo įvertinimas (lokalizacija, intensyvumas, plitimas, neskausmin...

Kineziterapija esant nugaros skausmams  Paciento ištyrimas ► Apklausa ► Apžiūra ► Palpacija ► Neurologinis tyrimas  Paciento ištyrimas ► Apklausa:  Anamnezė  Paciento nusiskundimai  Skausmo įvertinimas (lokalizacija, intensyvumas, plitimas, neskausmingos padėtys)  Paciento darbo pobūdžio įvertinimas  Paciento ištyrimas ► Apžiūra:  Veido išraiška (emocinė išraiška), kalbėjimo būdas (skausmas dažnai atsispindi veido išraiškoje ir kalboje).  Laikysena.  Funkciniai judesiai – pagrindiniai kasdieninės veiklos judesiai:  Ėjimas. Eisena parodo kojų ir liemens motorikos sutrikimus (pakitusi eisena g.b.ir dėl skausmo baimės).  Sėdėjimo ir atsistojimo būdas leidžia įvertinti liemens fiziologinius judesius ir kojų silpnumą bei skausmą.  Paciento ištyrimas ► Apžiūra:  Svarbu įvertinti ko ligonis negali atlikti ir ką gali, bet su skausmu.  Oda – spalva.  Pagalbinės priemonės – lazda, ramentai, korsetai, įtvarai ar kt.  Paciento ištyrimas ► Laikysenos įvertinimas Nustatomi pertempti, sutrumpėję raumenys. (Taisyklingos laikysenos atveju dubuo yra neutralioje padėtyje, kurios palaikymui reikalingi stiprūs nugaros, pilvo preso, šlaunies priekinės bei užpakalinės raumenų grupių jėga ir normalus raumenų ilgis).  Raumenų įtaka laikysenai Raumenys aplink dubenį išsidėstę taip, kad išlaikytų idealią laikyseną. ► Šlaunies lenkiamieji r.: m. psoas major, m. iliacus; ► Šlaunies tiesiamieji r.: m. gluteus maximus; r.: m. rectus abdominis; ► Pilvo ► Nugaros r.: m. erector spinae.  Raumenų balansas: dubens neutrali padėtis ► Pilvo raumenys ir šlaunies tiesiamieji r. bei nugaros raumenys ir šlaunies lenkiamieji r. ,,dirba“ kartu, kad išlaikytų dubenį neutralioje padėtyje. Kryžminiai sindromai  Paciento ištyrimas ► Laikysenai įtakos turi šie veiksniai:  Paveldimumas  Struktūriniai pokyčiai: įgimti, įgyti, neurologiniai, raumeniniai, skeleto.  Įprastinė laikysena (pvz., darbo metu), treniruotės brendimo periodu.  Padidėjusi lordozė nėštumo metu ar avint aukštakulnius batus, g.b. skausmo priežastis, kuri praeina situacijai pasikeitus.  Pakumpusi laikysena ► Esant pakumpusiai laikysenai sutrumpėję, stiprūs ir įtempti raumenys: ► užpakaliniai šlaunų raumenys; ► viršutinės vidinių įstrižinių pilvo raumenų skaidulos; ► galvą lenkiantys raumenys.  Pakumpusi laikysena ► Įtempti ir silpni raumenys: ► vienasąnariniai šlaunį lenkiantys raumenys; ► išoriniai įstrižiniai pilvo raumenys; ► viršutinę stuburo dalį tiesiantys raumenys;  Kifozinė – lordozinė laikysena ► Esant apvaliai įgaubtai nugarai būdingi sutrumpėję, stiprūs ir įtempti raumenys: ► lenkiantys šlaunį raumenys; ► tiesiantys galvą raumenys; ► Ištempti ir silpni raumenys: ► lenkiantys galvą raumenys; ► viršutinė nugaros tiesiamojo raumens dalis; ► išoriniai įstrižiniai raumenys; ► užpakaliniai šlaunies raumenys.  Plokščia nugara ► Esant plokščiai nugarai būdingi sutrumpėję, stiprūs ir įtempti: ► užpakaliniai šlaunies raumenys. ► Ištempti ir silpni: ► vienasąnariniai šlaunies lenkiamieji r.  Asimetrinė laikysena ► Ištempti ir silpni: ► dešinės pusės liemens raumenys; ► kairės pusės šlaunies atitraukėjai; ► dešinės pusės šlaunies pritraukjai; ► dešinysis blauzdos raumuo; ► dešinysis pirštų lenkėjas; ► kairės pusės šoniniai blauzdos raumenys. ► Stiprūs ir sutrumpėję: ► kairės pusės liemens raumenys; ► dešinės pusės šlaunies atitraukėjai; ► kairės pusės šlaunies pritraukėjai; ► kairysis blauzdos raumuo; ► kairysis pirštų lenkėjas; ► dešinės pusės šoniniai blauzdos raumenys Laikysenos vertinimas  Paciento ištyrimas ► Palpacija:  Oda ir paodis: temperatūra, struktūra, hipo/hiperestezija, drėgnumas, edemų buvimas ir kt.  Raumenys ir sausgyslės, tvirtinimosi vietose prie kaulo – skausmas ramybėje ar judesio metu, raumenų tonusas, trigeriniai taškai, sąaugos ir kt.  Sąnariai (kapsulė, raiščiai) – tinimas, netaisyklinga padėtis (kontraktūrų buvimas), skausmingumas.  Nervai ir kraujagyslės – jautrumas liečiant, pulsas.  Audinių sąaugos, sukietėjimai.  Paciento ištyrimas ► Skausmo įvertinimas Vertinama skausmo: lokalizacija, intensyvumas, plitimas, neskausmingos padėtys. ► Skausmas – tai signalas, apsaugantis kūną nuo audinių pažeidimo.  Paciento ištyrimas Skausmo klasifikacija pagal išplitimą: Skausmo centralizacija - skausmas yra juosmens srityje. Periferinis skausmo plitimas - skausmo plitimas į koją.  Apatinės nugaros dalies skausmas Skausmas dažniausiai juntamas sėdmens ir šlaunies srityse. Ryte juntamas sustingimas ir skausmas. Skausmas juntamas pradedant judesį. Skausmas lenkiantis ir grįžtant į pradinę padėtį. Skausmas kyla lenkiantis į šoną, sukantis, vaikštant, sėdint, mankštinantis. Skausmas stiprėja dienos bėgyje. Skausmas sumažėja pakeitus kūno pozą. Skausmas sumažėja gulint, ypač embriono poza.  Dažniausios juosmens skausmo priežastys: ► Degeneraciniai stuburo tarpslankstelinių diskų pokyčiai, diskų išvaržos; ► Nervo ar raumens sudirginimas; ► Stuburo kanalo susiaurėjimas; ► Stuburo slankstelių lūžiai (trauminiai ar dėl osteoporozės); ► Stuburo iškrypimai, netaisyklinga kojų ir pėdų padėtis (nevienodo ilgio kojos, kojų sąnarių artrozė, netinkamas apavas), netaisyklinga laikysena; ► Diabetinė neuropatija; ► Įgimta stuburo patologija; ► Raumenų, raiščių ar sąnarių traumos arba nuovargis; ► Stuburo sąnarių ligos (osteochondrozė, ankilozinis spondilitas, psoriazinis spondilitas) ir kt.  Dažniausios juosmens skausmo priežastys: ► Raiščių pažeidimas dažniausiai atsiranda dėl perkrovimo, netinkamų (netaisyklingų) judesių ar išorinių jėgų veikimo. ► Raumenys įplyšta žymiai greičiau/lengviau negu raiščiai ar sausgyslės ir dažniausiai ekscentrinio susitraukimo metu (lenkimosi ir kėlimo metu).  Paciento ištyrimas ► Judesių amplitudės (aktyvių judesių) įvertinimas  Judesių amplitudė vertinama lenkiantis pirmyn, į šonus, atgal iš stovimos padėties (anatominiai judesiai).  Funkciniai judesiai (siekimas, ėmimas, ėjimas); ► Judesio kokybė; ► Judesio skausmingų vietų nustatymas, krepitacijos ar spazmiškumo buvimo įvertinimas; ► Abipusis palyginimas; ► Judesių palyginimas su priimta atlikimo norma.  Paciento ištyrimas Liemens lenkimas, kuris yra apribotas esant ūmiam skausmui. Bet nėra sumažėjęs lėtinio skausmo atveju. Ribotam liemens lenkimui įtakos gali turėti sutrumpėję užpakalinės šlaunies pusės raumenys (hamstringai). Hamstringų įtakos galima išvengti kai liemens lenkimas atliekamas sėdint ant kėdės.  Paciento ištyrimas ► Pasyvūs judesiai:  Atliekami galima judesio amplitude judesiai, jei pats pacientas negali to padaryti dėl raumenų silpnumo ar skausmo.  Tiriami tiek anatominiai, tiek funkciniai judesiai.  Lyginti abipus.  Paciento ištyrimas ► Raumenų būklės įvertinimas:  Raumenų jėgos įvertinimas: vertinama kojų, nugaros, pilvo preso raumenų jėga (liemens raumenų jėgos vertinimas nėra tikslus dėl skausmo ar jo baimės).  Raumenų ištvermės įvertinimas.  Raumenų tonuso įvertinimas: palpuojant vertinamas nugaros raumenų tonusas.  Raumenų ilgio įvertinimas: nustatomi sutrumpėję galūnių bei liemens raumenys.  Paciento ištyrimas ► Raumenų būklės įvertinimas:  Raumenų ilgio įvertinimas: nustatomi sutrumpėję galūnių bei liemens raumenys (pasyvus kelio lenkimas, pasyvus šlaunies lenkimas/tiesimas.  Esant lėtiniam skausmui, hamstringų sutrumpėjimas sukelia liemens asimetriją lenkimo metu ar net apribojimus, dėl kurių negalima dubens rotacija.  Raumenų būklės įvertinimas ► Raumenų jėga – raumens ar raumenų grupės gebėjimas priešintis ir nugalėti išorinį pasipriešinimą. ► Raumens ištvermė – tai raumens ar raumenų grupės gebėjimas palaikyti pasipriešinimą tam tikrą laiko tarpą.  Raumenų būklės įvertinimas ► Tyrimas turi būti atliekamas neutraliose sąnarių padėtyse (neįtemptos testuojamo raumens ar jų grupės struktūros). ► Judesius tirti įvairiose plokštumose. ► Nustatyti raumenų silpnumo priežastį: skausmas, neurologinės priežastys, galūnės tausojimas ir kt. Liemens raumenų statinės ištvermės ir stuburo stabilumo testavimas (S. McGill, 2002)  Pilvo raumenų statinės ištvermės testas (S. McGill, 2002) ► Tiriamasis sėdi taip, kad tarp liemens ir šlaunų būtų bei tarp šlaunų ir blauzdų būtų 90º kampas. ► Už nugaros pastatoma pagalbinė/apsauginė priemonė, kuri padeda nustatyti tinkamą nugaros padėtį (nugara su pagrindu sudaro 60º). ► Tokią padėtį reikia išlaikyti kuo ilgiau. ► Testo baigimo laikas fiksuojamas, kai tiriamasis neišlaiko padėties. Nugaros raumenų statinės ištvermės testas (S. McGill, 2002) ► Tiriamasis guli ant pilvo, viršutinė kūno dalis už kušetės ribų, kojos fiksuotos ties Achilo sausgysle. ► Kiek galima ilgiau išlaikyti horizontalią padėtį. ► Rankos laikomos sukryžiuotos ant krūtinės. ► Testo baigimo laikas fiksuojamas, kai viršutinė kūno dalis nusileidžia žemiau horizontalios padėties.  Šoninių liemens raumenų statinės ištvermės testas (S. McGill, 2002) ► Tiriamasis guli ant šono, viršutinė koja padėta į priekį, kojos ištiestos. ► Viršuje esančios kojos rankos plaštaka uždėta ant priešingo peties. ► Apatinė ranka, sulenkta per alkūnės sąnarį 90º kampu, remiamasi į grindis ir kūnas pakeliamas nuo jų. ► Padėtis laikoma kiek įmanoma ilgiau. ► Testo baigimo laikas fiksuojamas, kai tiriamasis nuleidžia dubenį ant grindų. ► Testas atliekamas abiejų pusių. McGill liemens raumenų statinės ištvermės testai  Testo duomenų vertinimas ► Santykis tarp pilvo ir nugaros raumenų statinės ištvermės: ► Kuo santykis artimesnis vienetui tarp pilvo ir nugaros raumenų statinės ištvermės, tuo didesnis liemens stabilumas. ► Jei pilvo raumenų statinė ištvermė didesnė, nei nugaros – rizika atsirasti nugaros skausmui.  Santykis tarp dešinės ir kairės liemens pusės raumenų statinės ištvermės ► Kuo santykis artimesnis vienetui, tuo liemens stabilumas geresnis. ► Paprastai vienos kūno pusės raumenų statinė ištvermė būna didesnė nei kitos, priklausomai nuo vyraujančios rankos.  Dešinės (ar kairės) liemens pusės raumenų statinės ištvermės santykis su nugaros raumenų statine ištverme ► S. McGill teigia, jog santykis neturi būti didesnis už 0,75. ► Tyrimais nustatyta, jog besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais šis santykis yra apie 0, 97. Tai rodo nugaros raumenų silpnumą.  Tiesios kojos kėlimo testas ► Neurodinaminis tiesios kojos kėlimo testas dažnai yra naudojamas nustatyti ar pacientas, kurį vargina apatinės nugaros dalies skausmas, turi sėdimojo nervo dirginimo požymių (dažniausiai L5 – S1 segmentas).  Tiesios kojos kėlimo testas ► Pacientas guli ant nugaros atsipalaidavęs. ► Specialistas be paciento pagalbos kelia tiesią, pasuktą į vidų, paciento koją į viršų.  Tiesios kojos kėlimo testas ► Kėlimo metu atlikus dorzalinę fleksiją labiau akcentuojamas n. tibialis. ► Testą atliekant kartu su plantarine fleksija ir pėdos inversija labiau akcentuojamas n. peroneus. ► Atlikus klubo pritraukimą ir/ar vidinę klubo rotaciją akcentuojamas n. sciaticus. ► Specialistui ar pacientui atlikus kaklo lenkimą padidinamas n. sciaticus ir stuburo smegenų dangalų tempimas.  Tiesios kojos kėlimo testas ► Jeigu pacientas pajunta skausmą atliekant kojos kėlimą tarp 30 ir 70 laipsnių sėdimojo nervo eigoje ar nugaroje, testas yra teigiamas. ► Jeigu simptomai mažėja sulenkus kelį testas taip pat yra laikomas teigiamu. ► Taip pat galimas skausmo atsiradimas priešingoje kojoje.  Paciento ištyrimas (neurologinis tyrimas) Miotomos Dermatomos – vertinami jutimų sutrikimai pagal šaknelių eigą.  Kineziterapijos tikslai ► Atgauti (koreguoti) taisyklingą laikyseną ► Sumažinti skausmą ► Atgauti judesių amplitudę, sumažinti raumenų įtempimą ► Sustiprinti liemens (nugaros, pilvo preso) raumenis ► Padidinti raumenų ištvermę ► Supažindinti su taisyklingomis darbo ir poilsio padėtimis ► Pagerinti bendrą fizinį pajėgumą  KT metodai ► Metodai laikysenos stovint ir sėdint koregavimui ► McKenzie metodas: skausmo mažinimui ir judesių amplitudės atgavimui ► Tempimo pratimai (trakcija vandenyje, ant tempimo stalo) ► Stabilizavimo pratimai ► Metodai raumenų jėgos didinimui ► Metodai raumenų ištvermės didinimui ► Aerobinio darbingumo didinimas (ėjimas, plaukimas) ► Darbinės aplinkos ir veiklos koregavimas  McKenzie metodika ► Išskiriami 3 nugaros skausmų sindromai:  Laikysenos  Disfunkcijos  Pakenkimo  Laikysenos sindromas ► Iki30 m ► Judesiai nesukelia skausmo, judesių amplitudė neribota ► Skausmas atsiranda fiksavus ilgalaikę padėtį ► Skausmas dažnai paūmėja dienos pabaigoje  Disfunkcijos sindromas ► Virš30 m., išskyrus traumas ► Skausmas jaučiamas judesio pabaigoje ► Skausmas mažėja padėtyse, kuriose netempiami sutrumpėję audiniai  Pakenkimo sindromas ► 20-55m. ► Skausmas pastovus, paūmėja ryte ir vakare ► Dažnos ūmios deformacijos ► Skausmas mažėja parinkus atitinkamas padėtis ar judesius priešingai skausmą sukeliančiai krypčiai  1 PRATIMAS ► Gulimas ant pilvo, rankos prie liemens, galva pasukta į šalį. ► Visiškai atsipalaiduojama ir gulima 4-5 min. ► Tai pagrindinis pratimas, gydant ūmius nugaros skausmus. ► Atliekamas kas 2 val. ► Esant ūmiams skausmui, sėdėjimo reikėtų vengti.  2 PRATIMAS ► Gulint ant pilvo, dilbiais remtis į grindis. ► Sėdmenis visiškai atplaiduoti. ► Padėtį fiksuoti apie 5 min.  3 PRATIMAS ► Gulint ant pilvo, tiesti rankas ir nugarą, kiek leidžia skausmas. ► Dubuo ir kojos visiškai atsipalaidavę. ► Padėtį fiksuoti keletai sekundžių ir grįžti į pradinę padėtį. ► Stengtis kiekvieną kartą vis labiau pasikelti. ► Jei skausmas mažėja ar lokalizuojasi, tokioje padėtyje reikia stengtis išbūti ilgiau. ► Gydant skausmą ar susitingimą pratimas atliekamas 10 kartų, 6-8 k/d.  4 PRATIMAS ► Atliekant liemens tiesimą svarbu nelenkti kelių. ► Tokioje padėtyje išbūti keletą sekundžių ir grįžti į pradinę padėtį. ► Kiekvieną kartą stengiamasi liemens tiesimo padėtyje išbūti kuo ilgiau.  5 PRATIMAS ► Atliekant pratimą svarbu nekelti galvos bei nuleidus kojas jas reikia ištiesti. ► Kartojant stengiamasi kelius kuo arčiau pritraukti prie krūtinės. ► Gali būti gydomas stuburo aplinkinių struktūrų sutrumpėjimas, tačiau reikalinga KT priežiūra. ► Pradžioje kartoti 5-6 k, 3-4k/d. ► Po šio pratimo turėtų būti atliekamas 3 pratimas.  6 PRATIMAS ► Lenkti liemenį stengiantis rankomis pasiekti grindis. ► Pratimas efektyvesnis, jei rankomis laikomasi už čiurnų ir stengiamasi save patraukti žemyn. ► Pratimas atliekamas tik po 5 pratimo ir po jo atliekamas 3 pratimas. ► Pradžioje kartojama 5-6 k 4k/d.  Liemens raumenų reikšmė ► Apima nugaros, krūtinės, pilvo raumenis Funkcija: ► Palaiko kūno laikyseną (statinis darbas: sėdėjimas, stovėjimas, klūpėjimas) ► Būtini judesiams atlikti (dinaminis darbas: kėlimas, nešimas, lenkimasis, stumimas ir t.t.)  Juosmeninės stuburo dalies stabilumas ► Stuburoar kitaip tariant liemens stabilumą lemia raumenų sinergistų ir antagonistų suderinta veikla ir reikiamas pajėgumas. ► Netgivieno raumens netinkama aktyvacijos amplitudė gali sukelti nestabilumą, kaip ir netinkamas judesys, gali sukelti netinkamą aktyvaciją.  Juosmeninės stuburo dalies stabilumas ► Betkokie audinių pažeidimai sukelia sąnarių netvirtumą ir dėl to atsiranda nestabilumas. ► Juosmens nestabilumas apibūdinamas kaip padidėjusi judesio amplitudė dėl nevalingo apsauginio raumenų valdymo trūkumo (raumenų valdymo nebuvimo). ► Hipermobilumui būdinga didesnė visiškai raumenų valdoma judesio amplitudė.  Juosmeninės stuburo dalies stabilumas ► Pagrindinis juosmeninės stuburo dalies stabilumo požymis yra kūno gebėjimas valdyti visą judesio amplitudę. ► Nestabilumo atveju stuburo slankstelių judrumas padidėja netgi atliekant mažiausią krūvį – keičia judesio kokybę ir kiekybę.  Stabilizavimo pratimai ► Lavinant juosmens stabilumą, svarbu pratimus atlikti tiksliai ir lėtai bei palaikyti neutralią juosmens padėtį. ► Tikkai juosmeninė stuburo dalis sutvirtės ir judesiai bus atliekami automatiškai, tada galima lavinti judesio greitumą. Dubens padėtis  Stabilizavimo pratimai ► Svarbu atpažinti ir palaikyti neutralią dubens padėtį valingai įtempiant pilvo raumenis (skersinis, vidinis įstrižinis pilvo r.). ► Pilvo raumenų įtempimo ir atpalaidavimo pratimus galima atlikti iš įvairių padėčių.  Stabilizavimo pratimai ► Atliekant pratimus, būtina laikytis šių nurodymų:  Pratimus atlikti lėtai, kreipiant dėmesį į dubens padėtį.  Statines padėtis išlaikyti 6-8 sek., vėliau – iki 10 sek., pratimus kartoti iki 10 kartų. Pratimai skirstomi į tris grupes:  Pilvo raumenims stiprinti.  Nugaros raumenims stiprinti.  Šoniniams liemens raumenims stiprinti.  Nugaros skausmai yra susiję su: ► Statine darbo padėtimi (palinkusi kūno padėtis >50°, pasuktas liemuo). ► Sėdima darbo padėtimi (sėdint didesnę darbo dienos dalį). ► Dažnu lenkimusi ir sukimusi (didesniu lenkimosi greičiu ir pasisukimu tai į vieną, tai į kitą pusę). ► Kėlimu, tempimu, stūmimu. ► Vibracija (ypač sėdimoje padėtyje).  L3 DISKO APKROVA ATLIEKANT VEIKLĄ: ► Kosėjant 5% ► Juokiantis 40-50% ► Lenkiantis į šoną 25 % ► Maži šuoliukai 40% ► Lenkimasis į priekį 150% ► Sukimasis 20% ► 20 kg svorio kėlimas, nugarą išlaikant tiesią, o kelius sulenktus 73% ► 20 kg svorio kėlimas, sulenkus nugarą ir tiesiais keliais 169% Magee D. J. Orthopedic Physical Assessment, 5th ed., Canada: Sauders Elsevier; 2008. Panjabi modelis ► Lateral Sub-System (LSS) – užtikrina dubens padėtį atsistojant, einant, bėgant. ► Esant disfunkcijai pasireiškia:  Skausmai kelio, klubo, kryžkaulinio klubakaulio sąnario srityje  Plantarinis fasciitas  Išialgija  Čiurnos sąnario pažeidimai  Apatinės nugaros dalies skausmas  Rekomendacijos: ► Gydomosiose programose daugiau dėmesio turėtų būti skiriama ne raumenų jėgai, bet nugaros raumenų ištvermei. ► Sulenkus kelius yra daugiau apkraunami pilvo raumenys ir mažesnis krūvis tenka apatinei nugaros daliai, dėl ko sumažėja stuburo pažeidimo rizika. Ačiū už dėmesį