Blood Groups and Transfusions PDF

A close-up of a book Description automatically generated  A screenshot of a computer Description automatically generated **63.Kraujo ląstelių antigenų sistemų samprata. Svarbiausios eritrocitų antigenu...

A close-up of a book Description automatically generated  A screenshot of a computer Description automatically generated **63.Kraujo ląstelių antigenų sistemų samprata. Svarbiausios eritrocitų antigenų sistemos. (yra ir papildoma medžiaga VMA -- II Kraujo fiziologija aplanke)\ **\  A diagram of a cell division Description automatically generated with medium confidence Nustatome fenotipą, o ne genotipą.  **64.Kokie veiksniai lemia antigenų sistemų klinikinę reikšmę.** Jei išsidėstymas paviršiuje, tai stipresnis antigenas. Jei išsidėstymas šakotas (būdinga vyresniem), irgi stiprenis antigenas. Paplitimas -- kuo labiau paplitęs, tuo svarbesnis. **65. Biologinė kraujo ląstelių antigenų reikšmė.**  **66. ABO sistema: sistemos terminologija jos antigenai ir antikūnai. Jų savybės. Antígeno stiprumo samprata. Antigenų paveldėjimas. Fenotipo ir genotipo skirtumai.** A screenshot of a computer Description automatically generated 0 -- neturi jokių antigenų A -- turi A antigenus B -- turi B antigenus AB -- turi ir A, ir B antigenus  A diagram of different languages Description automatically generated  Daugiau apie pilnuosius 74 klausime **67.ABO sistemos klinikinė reikšmė.** A close-up of a diagram Description automatically generated **68.Mokėti užrašyti ABO sistemos kraujo grupes ir paaiškinti užrašymą.**\  Lentelės viršuje yra antigenai, apačioje antikūnai. **69.Rh antigenų sistema (jos antigenų ir antikūnų savybės).** A screenshot of a computer Description automatically generated  **70.Stipriausi Rh antigenai. Silpno RhD antígeno supratimas. Kaip jis vertinamas jei yra donoras ar recipientas.** A diagram of a train Description automatically generated  **71.Rh konfliktas esant nėštumui. Kas mažina/didina šio konflikto dažnį. IgG poklasių (izotipų) vaidmuo ir kiti veiksniai.** A diagram of a person with a cross Description automatically generated  A diagram of a pregnant person Description automatically generated Dešinės pusės a paveiksle yra motina nešiojanti d pliusinį vaisių. Ir būtent to pliusinio vaisiaus eritrocitai arba kraujas dėl kažkokių mūsų minėtų priežasčių pateko į motinos kraujotaką. Taigi suprantama, kad motina vaisiaus eritrocitus priima kaip svetimus ir prasideda atsakas: motinos kraujyje susidaro antikūnai prieš vaisiaus eritrocitų antigenus, taigi motinos kraujyje susidaro anti d.\ \ Taigi, matot, vidurinėje b dalyje kas tie anti d? Taigi dar kartą primenu, kad tai yra IgG izotipo ir kad jiems problemos nėra pereiti placentą. Be abejo, ypatingai 2 nėštumo metu, ir atakuoti vaisiaus. Antikūnai gali išsilaikyti įvairų laiko tarpą ir sakykim, tie antikūnai išsilaikė ir 2 nėštumo metu, kaip IgG molekulės jos nesunkiai pereina pas vaisių ir apipuola vaisiaus eritrocitus.  Moketi procentais A screenshot of a chart Description automatically generated NHL -- naujagymio hemolizine liga  A screenshot of a computer Description automatically generated  Mažina konflikto tikimybę nevienodas AB0 sistemos kraujo grupės, tai yra nevienoda vaisiaus ir mamos AB0 kraujo grupė. Mama turi 0 kraujo grupę ir jos eritrocitai neturi tuose visai antigeno, o plazmoje yra antiA ir antiB antikūnai. Ir mama, be abejo, Rh-. Vaisius sakykim paveldi A kraujo grupe ir yra Rh+ na ir štai šitie eritrocitai, turintys antigenus patenka į motinos kraujotaką. Susiduria A antigenas su antiA antikūnu ir visų patekusių eritrocitu įvyksta intravaskuline hemolize ir dėl to konflikto praktiškai net neužsimegs. A black text on a white background Description automatically generated **72.Antigeno ir antikūno reakcija *in vitro* nustatant kraujo grupes.**  Sumaišydami antigeną arba eritrocitus su antikūnu, mes matysime agliutinaciją. Taigi šitie antikūnai yra pilnieji arba agliutininuojantys in vitro. Ką reiškia agliutinaciją? Eritrocitai tiesiog šito antikūno poveikyje yra sutraukiami į tam tikras krūveles ir mes matome agliutinatus, kurie yra gyvi eritrocitai, tiesiog jie sutraukti į krūveles ir taip matome agliutinaciją ir pagal agliutinacijos reakciją galime nustatyti, kokia tai kraujo grupė. Taigi agliutinacija in vitro yra ne tas pats, kas hemolizė in vivo, taigi jūs žinot su sumaišius tokį antikūną su antigen organizme matysite, kad įvyks intravaskulinė hemolizė, tačiau sumaišius ant stalo antigen su antikūniu, jūs matysite agliutinaciją. **73.Imuninio komplekso tarp antigeno ir vienavardžio (t.y. atakuojančio tą antigeną) antikūno (IgG ir jo poklasių ar IgM) likimas *in vivo.* { pvz., A + anti-A ir D + anti-D imuninių kompleksų likimai *in vivo*\].** A screenshot of a computer screen Description automatically generated Imuniniai antikūnai gali susidaryti neštumo metu, blogai parinkus kreaują.  Štai dešiniajame paveiksle, jūs matot, 2 eritrocitus atakavo vienas antikūnas. Taigi, kai susiformuoja toks kompleksas, eritrocitų ir imunoglobulino šituo atveju G, susidaro imuninis kompleksas. Sutikęs tą kompleksą makrofagas, sąlyga yra ta, kad antikūno fc gale makrofagas turi rasti sau jautrius receptorius. Ir jeigu makrofagas fc gale randa receptorius, jis, be abejo, tą imuninį kompleksą fagocituoja ir suardo blužnyje ir, jeigu gausus toks imuninių kompleksų susidarymas, ir kepenyse. Taigi matot, šito imuninio komplekso likimas yra fagocitozė arba ekstravaskulinė hemolizė. Taigi žodį agliutinacija organizme venkite. A diagram of a cell Description automatically generated with medium confidence Kitu atveju mes matome, kad dešinėje gali imuninį kompleksą sudaryti eritrocitas su imunoglobulinų pirmo poklasio ir arba imunoglobulinų 3 poklasio. Arba imuninį kompleksą sudarys IgM antikūnas su eritrocitais arba eritrocitas, kitaip sakant, sudarys imuninį kompleksą su antikūnu IgM. Taigi, štai mes turime 2 imuninius kompleksus. Kiekvienas iš jų gali aktyvinti komplemento sistemą. Štai jūs matot, parašyta komplemento sistema. Ji prasideda nuo c pirmojo ir užsibaigia C devintuoju. Ką reiškia ta komplemento sistema, tai yra kraujo plazmoje tokia baltymų sistema, kuri suaktyvinus vieną, gali vykti rutininę ir kaskadinė aktyvacija kitų. Tai štai ta aktyvacija gali vyktiiki vidurio, dalinis aktyvinimas komplimento arba ta aktyvacija gali vykti iki galutinio arba pilno komplemento aktyvinimo.\ \ Taigi matot, jeigu šitie imuniniai kompleksai vykdys dalini komplemento aktyvinimą, tai dažniausiai būna, kai eritrocitas sudaro imuninį kompleksą su Ig pirmo ir 3 izotipais, dažniausiai būna dalinis aktyvinimas ir šitų eritrocitų tada bus ekstravaskulinė hemolizė, fagocitozė.\ \ Kaip jūs matote? Gali būti pilnas komplemento sistemos aktyvinimas ir pilną komplemento sistemos aktyvinimą visuomet vykdo imuninis kompleksas eritrocito su IgM antikūnais. Taigi mums labai svarbus matot imuninio komplekso sudarymo, kas jį sudaro, ar jis sudaro IgG ar IgM. Jeigu IgG sudaro su eritrocitų imuninį kompleksą, tai yra tikimybė, kad jis bus fogocituotas ir suardytas ekstravaskuliariai. Tuo tarpu, kai tai imuninį kompleksą sudaro eritrocitai ir IgM antikūnas, šansų ekstravaskulinei hemolizei beveik nėra, ir mes turime pilną aktyvinimą kaskados. Ir dėl to eritrocitai suardomi intravaskuliarei. Taigi mes šituo atveju aktyvinant komplimentą galėjo matyti ekstravaskulinę hemolizę arba fagocitozę ir intravaskulinę hemolizė jau dėl pilno komplemento sistemos aktyvinimo.  **74.Kell antigenų sistema. Suprasti jos reikšmę.** A screen shot of a diagram Description automatically generated Tai jeigu perkelsim donoro eritrocitų, kurie turi K antigeną, jo neturinčiam, nėra garantijos, kad nepasigamins antiK antikūnas, o jau jo poveikis yra tikrai labai sudėtingas, labai nemalonus, kuris paveikia kraujodaros organus ir tikrai sukelia labai baisias komplikacijas. **75.Perpilto kraujo komponentų reikšmė (kokie komponentai, kada ir kodėl perpilami).**  A diagram of a diagram Description automatically generated with medium confidence  A diagram of different colored squares Description automatically generated with medium confidence  Tūriui atstatyti naudojami kristaloidų tirpalai. **76.Žinoti, ką būtina (iš kraujo grupių rodiklių) ištirti donorui ir recipientui prieš perpilant kraują. "Universalaus" donoro supratimas ekstra atveju (esant plazmos ar eritrocitų masės poreikiui)** A screenshot of a diagram Description automatically generated Kam gi reikalingi recipientui nustatyti imuninę antikūnai? Ogi reikalingi tam, kad jeigu jo organizme yra imuninių antikūnų, reiškia, reikia daryti parinkimą, negalima pilti bet kokio donoro kraujo.  **77.Mokėti teoriškai parinkti donoro kraujo komponentus recipientui, turinčiam ir/ar neturinčiam imuninių antikūnų, turinčiam RhD silpną.** A couple arrows with black text Description automatically generated with medium confidence Tai, jeigu nerasta imuninių antikūnų, tai elementari taisyklė: jeigu recipientas A kraujo grupės, tai donoras taip pat bus A kraujo grupės. Jeigu recipientus turės D+, tai donoro kraują pilsim D+.  Na, pavyzdžiui, recipientas turi A kraujo grupę jis yra D+, bet jo kraujyje rasta antiC antiK ir antiP. Taigi donorą reikia jau parinkti ir be abejo, jeigu reikia tie donoro maišeliai tiriami ir P kraujo grupei ir kitoms kraujo grupėms, kurių rutiniškai donorui netiria. Taigi šituo atveju donoras bus A kraujo grupės, D+, tačiau donoro kraujyje jo fenotipe neturi būti antiC, -K, -P. Jeigu donoras turės šituos antigenus, tai susitiks vienavardis antikūnas su vienavardziu antigenu. **78.Hemostazės sistema. Jos funkcijos. Kokie pagrindiniai veiksniai (etapai) ją sudaro (žinoti visų etapų esmę)** **Hemostazė (H)** **P.S. Nagrinėdami pirminę hemostazę pasinaudokite ir M.Radzevičiaus paskaita „Trombocitai"** ***Hemostazė** -- tai visuma mechanizmų, kuriuose dalyvauja:* - *Kraujas;* - *Endotelinės ląstelės* - *Kraujo plazmos baltymai* - *Audiniuose gaminamos medžiagos,* - *bei įvairios mažamolekulinės medžiagos* ***Pagrindinės Hemostazės sistemos funkcijos:*** - *Padeda užtikrinti fiziologines kraujo savybes -- kraujo kiekį, klampumą ir kt;* - *Apsaugo nuo nukraujavimo* - *Apsaugo nuo pernelyg didelio kraujo krešėjimo* - *Naikina lokalaus kraujo krešėjimo pasekmes* - *Apriboja kraujo krešėjimą ties pažeidimo vieta.* Hemostazė -- kraujavimą stabdanti sistema prasideda plyšus, pažeidus kraujagyslės sienelę ir veikia per keletą skirtingų mechanizmų: Hemostazės procesas skirstomas į 1. **Pirminė hemostazė --** (kraujavimo stabdymas) pirmiausia prasidedanti reakcijų visuma, kuriose dalyvauja: - **kraujagyslių sienelė** (mažėja spindis) ir - **trombocitai** (suformuoja **baltąjį** -- trombocitinį -- trombą) 2. **Antrinę hemostazę** -- dalyvaujant kraujo plazmos, trombocitų, bei kt. faktoriams, susidaro tvirtas **raudonasis trombas**, sustabdantis kraujavimą. **79.Pirminė hemostazė (kraujagysliniai ir plokšteliniai veiksniai).** - **Žinoti smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių vazokonstrikcijos priežastis esant pažeidimui.** - **Žinoti baltojo krešulio susidarymo etapus (trombocitų adhezijos, aktyvinimo bei agregacijos priežastis).** PIRMINĖ HEMOSTAZĖ 1. **Kraujagyslių vazokonstrikcija** Dėl kraujagyslių sienelės pažeidimo susitraukia sienelės lygieji raumenys, mažindami pritekėjimą į pažeistą kraujagyslę. Stambesnių kraujagyslių vazokonstrikciją daugiausiai lemia: - lokalus miogeninis lygiųjų raumenų spazmas, - Taip pat lemia nerviniai(simpatiniai) refleksai, kurie kyla iš sensorinių skausmo ar kitų nervinių impulsų ateinančių iš pačios kraujagyslės ar šalia esančių audinių. Kuo stipriau traumuojama kraujagyslė, tuo didesnis kraujagyslių spazmo laipsnis. Spazmas gali trukti daug minučių ar net valandų, per tą laiką vyksta trombocitų kamščio susidarymas ir kraujo krešėjimo procesai. Smulkesnių kraujagyslių spazmą sukelia: - iš aktyvuotų trombocitų išskiriami tromboksaną A2, serotoninas ir kt. - Trombinas stimuliuoja endotelinėse ląstelėse ET-1 gamybą -- jis vazokontriktorius 2. **Baltojo krešulio (Trombocitų kamščio) susidarymas** Kiekvieną dieną organizme susidaro kraujagyslių mikroįtrūkimai, kurie dažniausiai uždaromi trombocitų kamščiu (trombu) ir tolimesnis krešulio formavimasis nėra būtinas. **Trombocitai --** tai iš megakariocitų susiformavusios 1-4 mikrometrų kraujo dalelės, neturinčios branduolio. Jų citoplazmoje yra aktino ir miozino molekulių, kurių galima rasti raumeniniame audinyje, taip pat **trombostenino**, baltymo dalyvaujančio trombocitų susitraukimo (ir raudonojo krešulio retrakcijos) procese. Aptinkami endoplazminio tinklo\*\* ir Goldžio aparato likučiai, kurie sintezuoja įvairius fermentus ir kaupia didelius **kalcio jonų** kiekius. Taip pat citoplazmoje yra mitochondrijų ir fermentų sistemų, kurios gali sudaryti **adenozino trifosfatą (ATP) ir adenozino difosfatą (ADP**) (kuris aktyvina greta esančius trombocitus). Fermentų sistemos sintetinančios **prostaglandinus**, kurie yra vietiniai hormonai, atsakingi už kraujagyslines ir lokalias audinių reakcijas. Citoplazmoje yra **fibriną stabilizuojantis baltymas**, kuris yra svarbi krešėjimo sistemos dalis, **trombocitų kilmės augimo faktorius**, skatinantis kraujagyslių endotelio ląsteles, lygiųjų raumenų ląsteles ir fibroblastus proliferuoti, tai padeda atstatyti pažeistas kraujagyslių sieneles. Trombocitų ląstelių membranos paviršiuje yra **glikoproteinų sluoksnis**, kuris trombocitams neleidžia prilipti prie sveikų endotelio ląstelių ir lemia trombocito adheziją prie pažeistų endotelio ląstelių. Taip pat trombocitų membranoje yra daug fosfolipidų, kurie dalyvauja skirtinguose krešėjimo etapuose. - Alfa granules kaupia von Wilebrando faktorių (vW), fibrinogeną, V krešėjimo faktorių, augimo faktorių - Tankiosios granules kaupia ATP, ADP, serotoniną ir Ca2+. ) Trombocitų pusinės eliminacijos laikas kraujyje yra 8--12 dienų. Daugiau nei pusę trombocitų pašalina blužnies makrofagai. **Baltojo krešulio susidarymas** Normaliomis sąlygomis trombocitai nesulimpa vienas su kitu ir neprikimba prie kraujagyslių sienelių todėl, kad: - ir trombocitai, ir kraujagyslių sienelė yra įelektrinti neigiamai - Endotelis gamina NO ir prostacikliną, neleidžia kibti An illustration depicts an overview of primary hemostasis. Illustration shows the blood vessel lumen lined by endothelial layer, followed by layers of subendothelial collagen, vascular smooth muscle, and interstitial fluid. The endothelial surface shows damage and rupture, which is sealed by a platelet plug. Release of platelet factors from the platelet plug attracts more platelets. Additionally, intact endothelium releases N O and prostacyclin to prevent platelet adhesion beyond the injury site. Pažeidus kraujagyslės sienelę, vyksta: - Trombocitų adhezija, - aktyvacija, - agregacija  1. Kai trombocitai kontaktuoja su pažeistu kraujagyslės paviršiumi, ypač su kolageno skaidulomis kraujagyslės sienelėje, trombocitai greitai pakeičia savo savybes. 2. Jie pradeda brinkti, įgauna netaisyklingas formas, tarsi išskleidžia **pseudopodijas,** kuriomis geriau prisitvirtina prie endotelio. 3. **Kontraktiliški baltymai** padeda trombocitui susitraukti ir išskirti granulėse esančius aktyvius faktorius kurie padeda trombocitui **prilipti** prie pažeistos kraujagyslės endotelio kolageno ir **von Willebrand'o** (vW) faktoriaus, kurio yra kraujagyslių endotelyje, plazmoje,, trombocitų α granulėse ir subendoteliniame jungiamajame audinyje. 4. Trombocitų paviršiaus **glikoproteinai (GpIb) jungiasi prie vW faktoriaus**. 5. Tada trombocitai išskiria didelį **ADP** ir trombocitus aktyvuojančio faktoriaus kiekį (Platelet-activating factor, PAF) ir tromboksaną A2. Tromboksanas A2 yra vazokonstriktorius, kuris su **ADP ir PAF aktyvuoja šalia esančius trombocitus**. (trombocitai tarpusavyje susijungia per Fibrinogeną, GPIIb bei GP III a). Taip pažeista kraujagyslių sienelė aktyvuoja nuosekliai didėjantį trombocitų skaičių, kurie pritraukia vis daugiau papildomų trombocitų ir taip susidaro trombocitų kamštis, kuris iš pradžių būna gana nestabilus(t.y. trombocitų agregacija dar būna grįžtama), o, vykstant tolesniam kraujo krešėjimo procesui, susidaro fibrino siūlai, kurie tvirtai suriša trombocitus ir agregaciją paverčia negrįžtama. **80.Antrinė hemostazė (kraujo krešėjimas). Antrinės hemostazės samprata.** - **Suprasti kaip prasideda antrinė hemostazė (vidinis ir išorinis jos etapai) -- protrombino aktyvatoriaus susidarymas (protrombino aktyvinimo fazės) -- Trombinogenezė** - **Suprasti procesus, kurie toliau tęsiasi susidarius aktyviam trombinui -- Fibrinogenezė** Trečiasis hemostazės mechanizmas yra raudonojo (stabilaus) kraujo krešulio susidarymas. Jei kraujagyslės sienelės pažeidimas yra stiprus, krešulys pradeda formuotis per 15--20 sekundžių, jei pažaida nedidelė, per 1--2 minutes. Aktyvuojančios medžiagos iš pažeistos kraujagyslės sienelės, pažeistų audinių, trombocitų ir tam tikrų kraujo baltymų inicijuoja krešėjimo procesą. Per 3--6 minutes kraujagyslės plyšimo vietoje susiformuoja krešulys. Po 20--60 minučių krešulys pilnai užkemša perforuotos kraujagyslės atkarpą. 3. **Krešulio pakeitimas fibroziniu audiniu ir „skylės" uždarymas** Susidarius kraujo krešuliui, hemostazė gali vystytis dviem keliais. Krešulys gali ištirpti arba tęsti krešėjimo procesą ir virsti fibroziniu audiniu per 1--2 savaites. **Antrinės hemostazės mechanizmas** Surasta daugiau nei 50 svarbių medžiagų, kurios veikia kraujo krešėjimą. Vienos procesą skatina tai prokoaguliantai, o kitos -- slopina, tai antikoaguliantai. Kraujo krešumas priklauso nuo pusiausvyros tarp šių dviejų medžiagų grupių. Kraujyje paprastai vyrauja antikoaguliantai, todėl kraujas nekreša, kol cirkuliuoja kraujagyslėse. Krešėjimas (antrinė hemostazė) vyksta trimis esminiais etapais: 1. Reaguojant į kraujagyslės plyšimą ar paties kraujo pažeidimą, kraujyje vyksta sudėtinga cheminių reakcijų kaskada, apimanti daugiau nei 12 (apie 17) kraujo krešėjimo faktorių. Galutinis rezultatas yra aktyvuotų medžiagų komplekso, bendrai vadinamo protrombino aktyvatoriumi, susidarymas. 2. Protrombino aktyvatorius katalizuoja protrombino pavertimą trombinu. 3. Trombinas veikia kaip fermentas, paverčiantis fibrinogeną į fibrino skaidulas, kurios sujungia trombocitus, kraujo ląsteles ir plazmą į vientisą krešulį. Pirmiausia aptarsime kraujo krešulio susidarymo mechanizmą, pradedant **protrombino** konversija į **trombiną**. (pav 37-3) Protrombino aktyvatorius susidaro dėl kraujagyslės plyšimo arba dėl specialių kraujyje esančių medžiagų pažeidimo. Protrombino aktyvatorius, esant pakankamam kalcio (Ca2+) kiekiui, sukelia protrombino virtimą trombinu Trombinas sukelia fibrinogeno molekulių polimerizaciją į fibrino skaidulas per 10--15 sekundžių. Taigi, krešėjimo reakcijos greitį nulemia protrombino aktyvatoriaus susidarymo laikas, nes jam susidarius, likę koaguliacijos etapai įvyksta labai greitai. **\[Protrombinas** yra plazmos baltymas priklausantis α2-globulinams. Tai nestabilus baltymas, kuris lengvai virsta mažesniais junginiais, vienas iš kurių yra trombinas, kurio molekulinė masė yra beveik perpus mažesnė nei protrombino. Protrombinas nuolat susidaro kepenyse ir yra nuolat naudojamas visame organizme koaguliacijos procesuose. Vitaminas K reikalingas kepenims normaliam protrombino aktyvavimui, taip pat kai kuriems kitiems krešėjimo faktoriams. Todėl esant vitamino K trūkumui ar kepenų ligoms gali padidėti kraujavimo tikimybė dėl neadekvačios hipokoaguliacijos. **Fibrinogenas** taip pat sintetinamas kepenyse ir jo normaliai koncentracijai kraujyje palaikyti būtina gera kepenų veikla. Dėl savo didelės molekulinės masės fibrinogeno mažai patenka į intersticinius skysčius, tačiau, kai patologiškai padidėja kapiliarų pralaidumas, fibrinogenas patenka į audinių skysčius pakankamais kiekiais, kad šie galėtų krešėti panašiai kaip plazma ir visas kraujas.\] **Trombino ir fibrino sąveika** **Trombinas** tai fermentas, pasižymintis silpnomis proteolizinėmis savybėmis. Jis veikia fibrinogeną, pašalindamas keturis mažos molekulinės masės peptidus iš kiekvienos fibrinogeno molekulės, sudarydamas vieną fibrino monomero molekulę, kuri automatiškai gali polimerizuotis su kitais fibrino monomerais, kad susidarytų fibrino skaidulos, kurios po to sudaro tinklelį. Ankstyvosiose polimerizacijos stadijose fibrino monomero molekulės yra laikomos kartu silpnu nekovalentiniu vandeniliniu ryšiu, o naujai susidarantys pluoštai nėra tarpusavyje sujungti, todėl gaunamas krešulys yra silpnas ir gali būti lengvai išardomas (tirpus fibrinas -- F~S~). Iš trombocitų išsiskyręs ir plazmoje esantis **fibriną stabilizuojantis faktorius** *(activated fibrin stabilizing factor*), aktyvuotas to paties trombino, veikia kaip fermentas ir dalyvauja kovalentinių ryšių sudaryme tarp fibrino monomerų molekulių, taip pat padeda formuoti kryžminius ryšius tarp šalia esančių fibrino skaidulų. Taip padidinamas fibrino tinklo stiprumas (susidaro netirpus fibrinas -- F~I\ --~ cross-linkd fibrin fiber)). Koaguliacijos pradžioje krešulys inicijuoja teigiamą grįžtamąjį ryšį. Viena iš svarbiausių krešulį skatinančių priežasčių yra ta, kad proteolitinis trombino veikimas leidžia jam, be fibrinogeno, veikti ir daugelį kitų kraujo krešėjimo faktorių. Pavyzdžiui, trombinas turi tiesioginį proteolitinį poveikį protrombinui ir jį aktyvuojantiems faktoriams, dėl to gali aktyvuoti dar daugiau trombino. Susidarius kritiniam trombino kiekiui, atsiranda šis teigiamas grįžtamasis ryšys. Taigi, kraujo krešulys toliau auga, kol kraujo nutekėjimas nutrūksta. Per kelias minutes po to, kai susidaro krešulys, jis pradeda trauktis ir paprastai per 20--60 minučių išskiria didžiąją dalį turimo skysčio. Išskirtas skystis vadinamas serumu, nes buvo pašalintas/sunaudotas visas jo fibrinogenas ir dauguma kitų krešėjimo faktorių todėl serumas krešėjimo savybių jau nebeturi, tuo serumas skiriasi nuo plazmos. **Koaguliacijos iniciacija** Koaguliacija inicijuojama dviem pagrindiniais keliais: vidiniu (kai pakitimai atsiranda kraujyje) ir išoriniu (kai traumuojama kraujagyslės sienelė). Abiejuose krešėjimo keliuose dalyvauja įvairūs krešėjimo faktoriai (proteoliziniai baltymai), kurie aktyvuoja kitus krešėjimo faktorius ir taip aktyvuojama krešėjimo kaskada ir formuojamas protrombino aktyvatorius. **Protrombino aktvinimo fazės:** **Išorinis kelias (37-5)** Pažeistas audinys išskiria audinių faktorių (**Tromboplastiną**). Šis krešėjimo sistemos faktorius susideda iš fosfolipidų, kurie išsiskiria iš pažeistų ląstelių membranų, ir lipoproteino komplekso kuris veikia kaip proteolitinis fermentas. Tromboplastinas **su VII faktoriumi ir kalcio** jonais **aktyvuoja X faktorių** aktyvuotas X faktorius (Xa) iš karto susijungia su audinių **fosfolipidais** (audinių faktoriaus dalimi) arba su papildomais fosfolipidais, išsiskyrusiais iš trombocitų, taip pat su **V faktoriumi** ir sudaro kompleksą, vadinamą **protrombino aktyvatoriumi.** Iš pradžių V faktorius protrombino aktyvatoriaus komplekse yra neaktyvus ir pagrindinė proteazė skaidanti protrombiną į trombiną yra aktyvuotas X faktorius, tačiau didėjant trombinio koncentracijai trombinas teigiamu grįžtamuoju ryšiu pradeda aktyvinti V faktorių, tai dar labiau paspartina reakciją ir trombino gali susidaryti žymiai daugiau. **Vidinis kelias (37-6)** Antrasis mechanizmas, skatinantis protrombino aktyvatoriaus susidarymą ir krešėjimą, prasideda nuo kraujagyslės pažeidimo ar kraujo reakcijos į kolageną iš traumuotos kraujagyslės sienelės. Kraujo pažaida arba kraujo sąlytis su kraujagyslių sienelės kolagenu pakeičia du svarbius krešėjimo faktorius: **XII faktorių** ir **trombocitus.** **Susidurdamas su kolagenu** ar kitu paviršiumi (pvz.: mėgintuvėlio stiklu, arba šiurkščiu kraujagyslės paviršiumi, atsiradusiu dėl aterosklerozės ar kt. priežasčių) XII faktorius pakeičia konfigūraciją ir aktyvuojasi tapdamas proteolitiniu fermentu (XIIa). Kartu ir trombocitai, susidurdami su kolagenu ar kitu paviršiumi traumuojasi ir išskiria **fosfolipidus ir trombocitų faktorių 3**. XII faktoriaus aktyvacija dalinai aktyvuoja ir XI faktorių, tačiau kad reakcija vyktų sėkmingai reakcijoje kartu dalyvauja didelės molekulinės masės **kininogenas ir prekalikreinas**. XIa faktorius aktyvuoja IX faktorių aktyvuotas IXa faktorius kartu su aktyvuotu VIIIa faktoriumi, trombocitų fosfolipidais ir trombocitų 3 faktoriumi aktyvuoja X faktorių (Xa). Jei organizme trūksta VIII faktoriaus ar trombocitų - reakcija nevyksta. Jei žmogaus organizme trūksta VIII faktoriaus, tai vaidinama klasikine hemofilija. Toliau aktyvavus X faktorių vidinio ir išorinio krešėjimo kelių procesai nesiskiria. Aktyvuotas Xa faktorius jungiasi su V ir trombocitų ar audinių fosfolipidais ir suformuoja **protrombino aktyvatorių.** \[Išskyrus pirmuosius du vidinio kelio etapus**, kalcio jonai** reikalingi visoms kraujo krešėjimo reakcijoms skatinti ir pagreitinti. Todėl, nesant kalcio jonų, kraujo krešėjimas nevyksta nė vienu keliu. Gyvame organizme kalcio jonų koncentracija retai nukrenta pakankamai žemai, kad reikšmingai paveiktų kraujo krešėjimo kinetiką, tačiau kraujo mėginyje dejonizuojant kalcio jonus su citrato ar oksalato jonais galima sustabdyti kraujo krešėjimo procesą. Iš krešėjimo kelių schemų ganėtinai aišku, kad, plyšus kraujagyslės sienelei, krešėjimas inicijuojamas abiem keliais. Audinių faktorius pradeda išorinį kelią o XII faktorius ir trombocitai, susidūrę su pažeistų audinių kolagenu pradeda vidinį kelią. Reikia paminėti, kad vienas iš didžiausių šių kelių skirtumų yra reakcijos greitis. Prasidėjus išoriniam keliui reakcijos greitis yra limituotas audinių faktoriaus, X, VII ir V faktorių koncentracija toje vietoje, dėl to jei trauma didelė, krešėjimas gali įvykti ir per 15 sekundžių, kai vidinis kelias yra lėtesnis, šiuo keliu krešėjimo procesas trunka 1 -- 6 minutes.\] A diagram of a blood clotting Description automatically generated **81.Fibrinolizinė sistema. jos esmė. Plazminogeno aktyvatoriai: svarbiausi jų atstovai (aPA, uPA).** **FIBRINOLIZINĖ SISTEMA** Sistema pašalinanti kraujo krešėjimo padarinius  Pagrindinis baltymas, skaidantis Fibriną yra **Plazminogenas**, kuris paprastai yra neaktyvus. Pagrindiniai jo aktyvintojai yra - Audinių plazminogeno aktyvintojai (aPA) - Urokinazės tipo plazminogeno aktyvintojai (uPA) ir kt (žr paveikslą) \[Plazmos baltymų sudėtyje taip pat yra **plazminogeno,** kuris aktyvuotas tampa plazminu. Tai proteolizinis fermentas, skaidantis fibrino skaidulas, fibrinogeną, protrombiną, V, VIII, XII faktorius. Susidarius krešuliui, kartu su plazmos baltymais įstringa ir didelis kiekis plazminogeno. Pažeisti audiniai ir kraujagyslių endotelis labai lėtai išskiria aktyvatorių, vadinamą **audinių plazminogeno aktyvatoriumi** (tissue-PA). Po kelių dienų, krešuliui sustabdžius kraujavimą, t-PA galiausiai paverčia plazminogeną į plazminą, kuris savo ruožtu pašalina likusį nereikalingą kraujo krešulį. Daugelis smulkių kraujagyslių, kuriose kraujo tėkmę užblokavo krešuliai, atidaromos šiuo mechanizmu\] **82.Kraujo krešėjimo inhibitorių vaidmuo. Svarbiausi jų atstovai ir funkcijos.** **Kraujo krešėjimo inhibitoriai (antikoaguliantai)** Pagrindinė jų funkcija -- aktyvių kraujo plazmos faktorių sujungimas ir pavertimas neaktyviais Pagrindiniai: - Antitrombinai (ypač ATIII) - Baltymai C ir S - Heparino II kofaktorius - Heparinas ir kt. Vieni iš svarbiausių antikoaguliantų kraujyje yra tie, kurie slopina trombino veiklą. Pats fibrinas formuodamas skaidulas absorbuoja 85% - 90% trombino. Taip pat **antitombinas III** sujungia likusį trombino kiekį taip sumažindamas krešėjimo reakcijos dydį. **Heparinas** taip pat yra galingas antikoaguliantas, tačiau jo žmogaus organizmas gamina ypač mažai. Šis neigiamą krūvį turintis polisacharidas susijungia su antitrombinu III ir padidina pastarojo gebėjimą jungtis su trombinu nuo šimto iki tūkstančio kartų, taip pagreitindamas antitrombino III -- trombino susidarymą. Negana to, heparino ir antitrombino III kompleksas deaktyvuoja krešėjimo kaskados faktorius nuo IX-XII. Hepariną organizme dažniausiai išskiria putliosios ląstelės, esančios perikapiliariniame jungiamajame audinyje. **Kiti Intravaskuliniai antikoaguliaciniai veiksniai** Svarbiausi veiksniaiiai, užkertantys kelią krešėjimui normalioje kraujagyslių sistemoje, yra šie: 1. **Endotelio lygumas**, neleidžiantis vykti kontaktiniam vidinio krešėjimo keliui. 2. **Glikokalikso** (mukopolisacharidų) sluoksnis ant endotelio ląstelių membranos, kuris neleidžia prisijungti krešėjimo faktoriams ir trombocitams, taip slopindamas krešėjimo aktyvaciją. 3. **Trombomodulinas,** endotelio ląstelių membranos baltymas, kuris suriša trombiną, tai sulėtina krešėjimo procesą. Taip pat trombomodulino -- trombino kompleksas aktyvuoja plazmos **baltymą C,** kuris išjungia jau aktyvuotus V ir VIII faktorius. Taip pat endotelis gamina **prostacikliną ir azoto oksidą** (NO), kurie plečia kraujagysles ir slopina krešėjimą slopindami trombocitų agregaciją. Pažeidus endotelį, šių medžiagų išskiriama mažiau.