Кишечная непроходимость PDF

Глава 25 КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Непроходимость кишечника — осложнение целого ряда заболеваний вну- тренних органов, сопровождаемых частичным или полным нарушением про- движения кишечного содержимого по...

Глава 25 КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Непроходимость кишечника — осложнение целого ряда заболеваний вну- тренних органов, сопровождаемых частичным или полным нарушением про- движения кишечного содержимого по пищеварительной системе. При этом у многих больных развиваются выраженные нарушения гомеостаза, требующие срочных диагностических и лечебных мероприятий. Именно данное обстоя- тельство требует отдельного детального рассмотрения этого синдрома в рамках отдельной главы настоящего учебника. Непроходимость кишечника по времени происхождения может быть врож- денной и приобретенной. Первый вид данного синдрома встречается достаточ- но редко и обычно обусловлен внутриутробными пороками развития внутрен- них органов (см. «Желудок и двенадцатиперстная кишка», «Тонкая кишка», «Ободочная кишка», «Прямая кишка»). Основные виды непроходимости кишечника следующие. Механическая непроходимость: — обтурационная; — странгуляционная; — сочетанная (комбинация обтурации и странгуляции). Динамическая непроходимость: — паралитическая; — спастическая. При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия продвижения кишечного содержимого различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. При механической непроходимости по клиническим данным выделяют полную и частичную кишечную непроходимость. По характеру клинического течения все виды кишечной непроходимости разделяют на острую и хроническую. При динамической непроходимости, в отличие от механической, нет мор- фологического препятствия для пассажа кишечного содержимого. Последняя форма характеризуется наличием определенного анатомического препятствия. Принципиальное отличие двух основных видов механической кишечной не- проходимости заключается в том, что при странгуляционной непроходимости (кроме механической обструкции просвета кишки) наблюдают и сдавление брыжейки кишки. 888 Глава 25. Кишечная непроходимость Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечную непроходимость наблюдают в 6—8% случаев. Наибольшие трудно- сти представляют диагностика и лечение острой механической кишечной не- проходимости. 25.1. ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Этиология и патогенез Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана закупоркой просвета кишки опухолями, исходящими из ее стенки, инородными телами (в том числе желчными и каловыми камнями, клубками аскарид, безоарами), рубцовыми сужениями просвета кишечника. Обтурация кишки может возник- нуть при сдавлении ее снаружи крупными кистами, опухолями, исходящими из других органов, а также фиброзными тяжами (спайками). Странгуляционная непроходимость кишечника, сопровождаемая нарушени- ем кровообращения в сосудах брыжейки, возникает в результате заворота ки- шечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петля- ми кишок, ущемления кишечных петель, их брыжеек в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инваги- нацию — внедрение участка одной кишки в другую. При этом внедрившая- ся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция). Иногда в клиническом диагнозе выделяют спаечную непроходимость ки- шечника. При этом подчеркивается только этиологический момент возник- новения непроходимости — наличие спаек в брюшной полости. Спаечная не- проходимость кишечника может быть обтурационной или странгуляционной, острой и хронической. Патогенез Характер патологических изменений в кишечной стенке зависит от вида непроходимости. При обтурационной непроходимости они развиваются не так быстро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызывает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, зачастую приво- дящее к ее некрозу. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией или странгуляцией киш- ки, приводит к переполнению вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта пищеварительными соками (желудочным, панкреатическим, кишеч- ным, желчью, слюной) и воздухом, попадающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности кишечной микро- флоры в просвете кишки скапливаются газы. В связи с этим диаметр кишки выше места препятствия, вызвавшего непроходимость, увеличивается, ее стен- ка истончается, давление в кишке возрастает. Это ведет к сдавлению мелких 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 889 вен и лимфатических сосудов кишечной стенки. В этих условиях возникает выраженная ишемия стенки кишки, развиваются стаз и агрегация форменных элементов крови, а в последующем — тромбоз кишечных вен (позднее — и ар- териол). Всасывание жидкости и пищеварительных соков замедляется, а затем прекращается (в норме в течение суток в кишечник поступает 6—8 л пищева- рительных соков, которые в нормальных условиях почти полностью реабсор- бируются). При острой непроходимости кишечника большая их часть выделяется с рво- той наружу. При этом организм теряет не только жидкость, но и большое ко- личество белка, ферментов и электролитов, главным образом ионов натрия и хлора. Поступление воды в организм извне прекращается, так как выпитая жид- кость не всасывается, а лишь усиливает рвоту и степень перерастяжения кишки. У больных развиваются гипохлоремия и начальная дегидратация организма. Вследствие сдавления вен в стенке кишки резко нарушается кровоток в микроциркуляторном русле, развивается отек стенки приводящей кишки, от- ечная жидкость поступает как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. На ранних стадиях развития механической непроходимости она со- держит незначительное количество белка (транссудат), позднее концентрация его существенно возрастает (экссудат). В результате нарушения проницае- мости кишечной стенки микрофлора поступает из просвета кишки в брюш- ную полость, инфицируя экссудат, развивается острый гнойный перитонит. Указанные процессы протекают на фоне активации основных медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и ФНО). В этом периоде болез- ни при отсутствии адекватной медицинской помощи ССРВ может перейти в сепсис с полиорганной недостаточностью, что существенно снижает шансы пациента на выживание. Потеря жидкости при острой механической кишечной непроходимости до- стигает 10% массы тела больного и даже более, что приводит к возникновению гемоконцентрации, относительному увеличению содержания гемоглобина и увеличению гематокрита. Минутный и ударный объем сердца уменьшает- ся, развиваются гиповолемический шок, централизация кровообращения, нарушение микроциркуляции во всех тканях организма с синдромом диссе- минированного внутрисосудистого свертывания. В результате развиваются почечная и печеночная недостаточность, шоковое легкое, дыхательная и над- почечниковая недостаточность. В ответ на развивающуюся гиповолемию и дегидратацию в организме уси- ливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приво- дит к сокращению диуреза, реабсорбции ионов натрия и выделению ионов калия с мочой и рвотными массами. В результате развивается гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности ми- окарда, кишечной перистальтики. Гипокалиемия приводит к перераспреде- лению ионов калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и протоны, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза, к нарушению функций клетки. 890 Глава 25. Кишечная непроходимость По мере нарастания олигурии выведение ионов калия замедляется, уро- вень его в крови начинает возрастать, особенно в связи с гибелью клеток и распадом белков. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалоз — мета- болическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС на- рушается в еще большей степени. Кроме того, за счет скопления в кишечнике большого количества содержимого и бурного развития микрофлоры возника- ет выраженная эндогенная интоксикация, существенно утяжеляющая общее состояние пациента. Нарушение кровообращения в стенке приводящего отдела кишки, гипок- сия ее тканей приводят к выраженной ишемии или даже некрозу слизистой оболочки на протяжении 40—50 см проксимальнее места препятствия. Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при вы- сокой тонко кишечной непроходимости (тощая и подвздошная кишка). При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше измене- ний замедленно. При странгуляционной непроходимости в результате сдавления сосудов брыжейки ущемленной кишки в ней нарушается, прежде всего, венозный от- ток. Стенка кишки и брыжейка отекают, артериальное кровоснабжение в них резко нарушается или прекращается. В результате этого развивается не только некроз слизистой оболочки, но и гангрена ущемленной петли кишки. Патологоанатомическая картина Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдают при стран- гуляционной непроходимости кишечника. Приводящая и ущемленные петли кишечника приобретают багрово-синюшный оттенок, стенки их становятся от- ечными. В местах локализации странгуляционных борозд уже в ранние сроки возникает локальный некроз стенки кишки, а позднее — и некроз всей ущем- ленной петли кишки. Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника за- висят от сроков существования непроходимости, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть связано с различной степенью компрессии сосудов. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся ущемлению, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Приводящие кишечные петли при острой обтурационной непроходимости увеличены в диаметре, просвет их переполнен жидким и газообразным содер- жимым. Стенки кишки в связи с отеком и последующими воспалительными изменениями утолщены; серозный покров их тусклый, гиперемированный. Под серозной оболочкой и в подслизистой основе находят кровоизлияния. Они имеют различные форму и размеры. На слизистой оболочке нередко об- наруживают зоны некроза, а в более поздние сроки заболевания — глубокие язвы, которые часто находятся в стадии предперфорации. Указанные некро- биотические и воспалительные изменения в приводящей кишке обнаружи- вают на протяжении 40—60 см от места препятствия. Петли отводящего отде- ла кишки находятся в спавшемся состоянии. Деструктивно-воспалительные явления в стенке кишки ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8—10 см. 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 891 Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболиче- ских расстройств и перитонита. Клиническая картина и диагностика Ведущие симптомы острой механической кишечной непроходимости — схваткообразные боли (появляются в момент возникновения перистальтиче- ской волны, определяемой при аускультации), рвота, усиленная перистальти- ка, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдают при всех формах механической непроходимости кишечника, но степень их выраженности бы- вает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания. Боли — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости ки- шечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтура- ционной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между пери- одами схваток они утихают и на короткое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, носят постоянный острый характер, усиливаясь до нестерпи- мых в период бурной перистальтики. Рвота возникает у большинства больных (70%): при высокой непроходимо- сти она бывает многократной и не приносит облегчения, при низкой — рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. При далеко за- шедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют каловый запах вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непро- ходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожне- нием содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная, прямая кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных тяжелое. Они беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормаль- ная или субнормальная. При осложнении непроходимости перитонитом тем- пература тела повышается до 38—40 °C. Характерны выраженная тахикардия и низкое АД. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым на- летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота — один из частых признаков острой непроходимости ки- шечника. Однако при высокой непроходимости вздутие живота может от- сутствовать; при непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечают симметричное вздутие живота. Асимметрию живота наблюдают при толсто- 892 Глава 25. Кишечная непроходимость кишечной непроходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечают вздутие верхних отделов правой или левой половины живота, и тогда живот принимает характерный перекошенный вид. При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника. Особенно выраженной такая перистальтика бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимо- сти, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпани- ческий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника, определяется характерная резистентность брюшной стенки. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную пе- ристальтику (урчание, переливание, булькание), симптом Склярова — шум плеска при незначительном сотрясении брюшной стенки. Бурная перисталь- тика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перисталь- тических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины). При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными пет- лями слышен шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей пет- ле жидкости и газа. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллоно- образное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вслед- ствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Обычно данный признак встречают при низкой то лето кишечной непроходимости. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией об- наруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6x1012/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а на более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, лейкоцитоз (12—20х109/л) и увеличение СОЭ. В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, раз- личную степень дегидратации, снижение содержания ионов калия и хлоридов в крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного со- 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 893 стояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии за- болевания). По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают. Диагностика основывается на анализе данных анамнеза и клинического обследования. Особое значение при острой непроходимости кишечника име- ет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено тотчас, как только возникнет подозрение на это заболевание. Рентгенологическое исследование при острой непроходимости кишечника заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости; в диагностически сложных ситуациях — в исследовании с контрастированием тонкой и толстой кишки путем интестинографин и ирригографин. Обзорное рентгенологическое исследование живота в целях получения большей информативности выполняют в вертикальном и горизонтальном по- ложениях исследуемого (латероскопия). При этом выявляют отдельные пет- ли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке указывает на непроходимость кишечника (рис. 25-1). Скопления газа над горизонтальными уровнями жид- кости имеют характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера), а также дугообразно или вертикально расположенных петель тонкой кишки, раздутой газом (симптом органных труб). Они появляются при странгуляци- ях через 1—2 ч от начала заболевания, при обтурации — через 3—5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника. В случае тонкокишечной непро- ходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонталь- ные уровни жидкости ровные; на фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), прини- мающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При не- проходимости терминального отдела подвздошной кишки уровни жидко- сти расположены в чревной области. Рис. 25-1. Рентгенологические призна- ки кишечной непроходимости: 1 — газ При тонкокишечной непроходимо- и плотное содержимое в толстой кишке сти, кроме чаш Клойбера, на рент- (нет горизонтального уровня жидкости); генограммах определяют растянутые 2 — чаша Клойбера (газ и горизонталь- газом кишечные петли, принимаю- ный уровень в раздутой толстой кишке); щие форму аркад. 3 — газ и жидкость в тонкой кишке (узкая полоска газа) 894 Глава 25. Кишечная непроходимость В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидко- сти расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Обычно их численность меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости из-за особенностей содержимого толстой кишки не имеют ровной поверхности («зеркала»). При динамической паралитической непроходимости (в отличие от меха- нической) горизонтальные уровни жидкости наблюдают одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. В диагностически сложных случаях применяют исследование с контрасти- рованием тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестинография позволяет выявить расширение кишки выше места пре- пятствия, замедленный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). В случае непроходимости толстой кишки ирригография помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке: сужение дистального отдела сигмовидной ободочной кишки в виде клюва при ее заворотах; дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца при илеоце- кальной инвагинации. У ряда больных в целях ранней диагностики непрохо- димости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию. Дифференциальная диагностика Важное значение имеет дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости кишечника. Точный дооперационный диа- гноз очень важен, т.к. тактика, методы предоперационной подготовки и лече- ние этих двух видов непроходимости различны. В отличие от механической непроходимости кишечника, при динамической паралитической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоян- ный распирающий характер. Схваткообразные боли отсутствуют. Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходи- мость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равно- мерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости боли схваткоо- бразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диа- гностике непроходимости кишечника часто связаны с отсутствием динамиче- ского наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания. Лечение Перед началом лечения необходимо четко знать вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, поскольку задержка хирургического вмеша- тельства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направлен- 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 895 ная на коррекцию нарушенного гомеостаза. В процессе подготовки к опера- ции следует учитывать время от начала развития симптомов до поступления в хирургический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, нарушениями кислотно-основного состоя- ния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни, с ми- нимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии тяжелых за- болеваний легких, сердца, почек и т.п., могут быть оперированы после кра- тковременной предоперационной подготовки. Пациенты, поступившие через 24—36 ч и более от начала болезни, с выраженными метаболическими рас- стройствами, нуждаются в более продолжительной подготовке, включающей целый ряд мероприятий. Тотчас после госпитализации следует немедленно аспирировать содержи- мое из желудка и верхних отделов кишечника, чтобы предотвратить попада- ние жидкости в дыхательные пути. Далее необходимо ввести в центральную вену катетер для инфузии растворов, восстановления ОЦК, устранения водно- электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления в целях контроля полноты инфузионной терапии. Одновременно в мочевой пузырь вводят катетер для измерения почасового диуреза. Обычно при острой кишечной непроходимости возникают обезвожива- ние, снижение ОЦК, повышение концентрации гемоглобина и гематокрита. Концентрация ионов калия в крови может быть повышенной, поэтому инфу- зионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изото- нического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза и получения данных ионограммы можно вводить растворы, содержащие ионы калия. При введении достаточного количества водно-электролитных раство- ров центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (около 10 мм вод.ст.), также приходит к нормальным показателям почасовой диурез. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибио- тиков широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуля- ционную непроходимость, при которой наиболее высок риск некроза кишки и инфицирования брюшной полости. При отдельных видах низкой обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, что спо- собствует у ряда больных восстановлению моторной функции желудка и кишечника; сифонную клизму, которая позволяет при толстокишечной обтурацион- ной непроходимости кишечника вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовид- ной ободочной кишки, устранить инвагинацию; колоноскопию с проведением тонкого катетера выше места препятствия в толстой кишке для декомпрессии и отмывания проксимальных отделов кишки. В некоторых случаях это позволяет купировать явления острой 896 Глава 25. Кишечная непроходимость непроходимости и при необходимости оперировать больного в более бла- гоприятных условиях. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирацию дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или анти- холи нэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта следует проводить не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше ука- занного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике и жизненно важных органах. Определить эффективность кон- сервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследова- ние органов брюшной полости; сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на неэффективность консервативной терапии. Абсолютные про- тивопоказания к консервативному методу лечения как основному в лечении обтурационной непроходимости кишечника — признаки нарастающей инток- сикации и перитонита. Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишеч- ника является основным. При операциях по поводу острой непроходимости кишечника применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Этот вид обезболивания обеспе- чивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки. Целесообразно сочетать интубационный наркоз с перидуральной ане- стезией. Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широ- кую срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и провести весь необходи- мый объем операции. После лапаротомии в целях блокады рефлексогенных зон проводят анесте- зию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения (100— 150 мл 0,25% раствора прокаина). Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места непроходимости бывают затруднены из-за резкого взду- тия кишечника. Вот почему еще до ревизии проводят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время опе- рации осуществляют с помощью специального окончатого двухпросветного назоинтестинального зонда. Для устранения непроходимости используют различные оперативные при- емы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке применяют: рассечение рубцовых тяжей, которые сдавили или ущемили кишку; резекцию кишки при опухолевом ее поражении; расправление заворота или узла при странгуляции; энтеротомию при инородных телах в просвете кишки; дезинвагинацию; 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 897 колостомию или наложение противоестественного заднего прохода при иноперабельных опухолях; обходные анастомозы между кишечными петлями. Резекцию кишки обязательно проводят в пределах здоровых тканей. Для этого линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дис- тальном — на расстоянии 10—15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приво- дит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосто- ронней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую поло- вину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапушенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более целе- сообразны двухмоментные операции. Двухмоментная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего про- хода, второй этап которой — наложение анастомоза между приводящей и от- водящей петлями. Основные задачи послеоперационного ведения больных — ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального во- дно-солевого, белкового и углеводного обмена. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальти- ки, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений. В целях восстановления моторной функции желудка и кишечника в по- слеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3-4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника. Весьма эффективный метод стимуляции кишечной перистальти- ки — перидуральная анестезия. С целью дезинтоксикации используют форсированный диурез (после нормализации ОЦК с помощью инфузионной терапии), а также различные плазмозамещающие растворы, которые являются хорошими адсорбентами токсинов. В послеоперационном периоде большое значение приобретает профилак- тика тромбоэмболических осложнений, которая включает комплекс меропри- ятий: эластическую компрессию вен нижних конечностей, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Для борьбы с инфекцией и ее профилактики назначают антибиотики ши- рокого спектра действия. Прогноз Летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимо- сти остается высокой и составляет в среднем около 10%. Для снижения по- 898 Глава 25,_Кишечная_непроходимость слеоперационной летальности большое значение имеет организация оказа- ния скорой медицинской помощи. Ранние госпитализация и хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. Летальность среди больных с острой непроходимостью кишечника, опериро- ванных в первые 6 ч, составляет 3—5%, а среди оперированных после 24 ч — 20% и более. Обтурационная непроходимость Обтурационную кишечную непроходимость наблюдают примерно у 50— 55% больных с острой механической непроходимостью кишечника. Обтурация кишечника опухолью Обтурация кишечника опухолью — наиболее частая причина данной пато- логии. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующие- ся в толстой кишке (чаще в левой половине ободочной кишки), реже опухоли тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли (истощение, кровоте- чение и интоксикация и др.). Нередко непроходимость — первое проявление опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непрохо- димости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сиг- мовидную ободочную кишку, приводит к выраженным нарушениям микро- циркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации раздутой слепой кишки (редко). Лечение Применяют только хирургическое лечение. При тонко кишечной обтура- ции проводят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом; при раке слепой и восходящей ободочной кишки — гемиколэктомию. В случае не- резектабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При локализации технически удалимых новообразований в левых отделах ободочной кишки вы- полняют двухэтапные операции. Первым этапом выполняют резекцию обо- дочной кишки с формированием колостомы. Вторым этапом, через 4—6 мес, накладывают межкишечный анастомоз, восстанавливая проходимость кишеч- ного тракта. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки наклады- вают противоестественный задний проход. В некоторых случаях, при относи- тельно стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков перитонита, при диастатических разрывах перерастянутой кишечной стенки правых отде- лов толстой кишки, выполняют субтотальную колэктомию с одномоментным наложением илеосигмоанастомоза. Выполненная по строгим показаниям дан- ная операция сопровождается вполне удовлетворительными непосредствен- ными и отдаленными результатами. 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 899 Артериомезентериальная непроходимость кишечника Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдав- лением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом (менее 20°). Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в ки- шечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верх- ней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). У подавляющего большинства больных артериомезентериальная компрессия протекает в хро- нической форме и часто сочетается с язвенной болезнью желудка или двенад- цатиперстной кишки. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине жи- вота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно бы- стро улучшается при принятии коленно-локтевого положения, так как в этом положении увеличивается угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и две- надцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в вертикаль- ном положении и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Вначале при- меняют консервативное лечение: частое дробное питание, после еды — отдых в горизонтальном положении, лучше в положении на животе. При неэффек- тивности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешатель- ство. Наиболее часто используют отключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пиши с помощью экономной резекции желудка с ваготомией и га- строеюнальным анастомозом по Ру. Обтурация кишки желчными конкрементами составляет 0,5—2,0% всех случаев обтурационной кишечной непроходимости. При остром или хрониче- ском рецидивирующем калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с двенадцати- перстной, затем образуется пролежень и возникает холецистодуоденальный свиш, по которому конкремент, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника. Обтурацию вызывают конкременты диаметром 3 см и более. Обтурации конкрементом просвета кишки и развитию острой непро- ходимости кишечника способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника. Явления непроходимости возникают при этом, как правило, остро и про- текают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным спиралевидным рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в проекции желчного пузыря и желчных протоков. Применяют только хирургическое лечение. Проводят энтеротомию дис- тальнее конкремента, его удаление и декомпрессию кишечника. В дальней- шем, если позволяют технические условия, выполняют холецистэктомию. 900 Глава 25. Кишечная непроходимость При выраженных инфильтративных или рубцовых изменениях в зоне свища или общем тяжелом состоянии больного холецистэктомию выполняют через несколько недель. Обтурация каловыми конкрементами Этот вид обтурации встречается в основном у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, упорным запором. Предрасполагающими фактора- ми часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма и т.п.). Каловые конкременты могут самостоятельно отходить со стулом. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой имеют все характерные признаки низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, дли- тельно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, пу- стая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клиз- мы, попытка пальцевого или инструментального удаления конкрементов че- рез прямую кишку, в том числе под наркозом) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении колостомы или противоествественного заднего прохода. Странгуляционная непроходимость Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет около 40% всех случаев острой непроходимости. Завороты Завороты (volvulus) представляют собой за- кручивание кишки с ее брыжейкой вокруг про- дольной оси (рис. 25-2) и составляют 4—5% всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки. Среди причин за- воротов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагаю- щим причинам относят: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот ки- шечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое по- худение. К производящим причинам относят: а) вне- запное повышение внутрибрюшного давления, Рис. 25-2. Заворот тонкой приводящее к резкому перемещению кишеч- кишки ных петель' б) аттиментапные сЬактопьг непе- 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 901 гулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. Заворот тонкой кишки В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происхо- дят перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тя- желыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически воз- никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с при- веденными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не принося- щая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным со- держимым и желчью, а затем она принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов — непостоянный симптом заболевания. Часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не при- носящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают на- рушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуля- торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью под- реберных областей. Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообраз- но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, ко- торые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. Заворот слепой кишки Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собствен- ную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бы- вает заворот сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. При этом происходит сближение при- водящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти парал- лельно (по типу двустволки). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закру- чивается вокруг своей оси, что приводит к ее непроходимости. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при за- воротах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локали- 902 Глава 25. Кишечная_непроходимость зуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблю- дают рвоту, у большинства больных имеется задержка отхождения стула и газов. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупоч- ной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной об- ласти. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса—Данса (ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перито- нита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую сле- пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длитель- но страдающих запорами. Боли возникают внезапно, носят интенсивный ха- рактер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидной рвоты, как прави- ло, не бывает, она возникает лишь при развитии перитонита. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка отхождения стула и газов. Живот резко вздут. Отмечают его асимметрию — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сиг- мовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный перекошенный вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и наруше- нию сердечной деятельности. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами сигмовидную и обо- дочную кишку, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характер- ный симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. При завороте сигмовидной кишки необходима экстренная операция, т.к. консервативные методы лечения обычно малоэффективны. Хирургическое лечение Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшейся петли и опорожнения кишки от содержимого (декомпрессия через задний проход). При омертвении участка кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при лечении острой толстокишечной непроходимости. В целях профилактики повторных заворотов кишки проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. При этом на передний и задний листки удлиненной брыжейки от ее корня до кишки накладывают 3—4 параллельных сбаривающих шва. При затягивании их брыжейка укорачивается. Некоторые хирурги рекомендуют подшивать стенку кишки к передней или задней брюшной стенке. 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 903 Лишь у небольшого количества больных на ранней стадии заболевания удается расправить заворот с помощью сифонных клизм или колоноскопии. Следует признать, что эти манипуляции небезопасны и должны проводиться опытным специалистом. Узлообразование кишок Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушени- ями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде двустволки, вместе со своей брыжейкой образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции (рис. 25-3). В ре- зультате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не ме- нее чем на двух уровнях. Этиология и патогенез В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж- ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее ча- стые виды межкишечных узлов — узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет соб- ственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдают редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабже- ние в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз. Предполагать узлообразование надо в тех случаях, когда клинические и рентгено- логические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непрохо- димости толстой кишки (баллонообразная ампула прямой кишки при ректальном ис- следовании, горизонтальные уровни жид- кости в левых отделах толстой кишки наря- ду с уровнями жидкости в тонкой кишке). Лечение Лечение узлообразования только хи- рургическое. На ранней стадии заболева- ния проводят развязывание узла. При не- возможности расправить узел, что часто наблюдают в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки. Рис. 25-3. Узлообразование 904 Глава 25. Кишечная непроходимость Прогноз Прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Летальность со- ставляет около 25%. Инвагинация кишок Инвагинация кишок (invaginacio intestini) сопровождается формированием инвагината, в котором выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) цилиндров кишки. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — воротником инвагината (рис. 25-4). Внедрение одной кишки в дру- гую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагина- том ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройству кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляции). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей до 1,5-лет- него возраста (до 75% всего количества больных). У взрослых острая инваги- нация кишечника бывает редко и составляет 2—3% больных с непроходимо- стью кишечника. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную. Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже. Основное значение в развитии инвагинации имеют те или иные патологи- ческие изменения в стенке внедряемой кишки (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.), которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, ув- лекая за собой стенку кишки. Определенную роль отводят стойкому спазму стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки пери- стальтическими сокращениями внедря- ется в другой, находящийся в состоянии пареза. У детей грудного возраста при- чиной инвагинации считают незрелость кишечной нервной системы (мейснеро- во и ауэрбахово сплетения). Клиническая картина и диагностика У детей чаще бывают острые формы заболевания, у взрослых преобладают подострые и хронические формы. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущий симптом — резкие, схватко- образные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых Рпс. 25-4. Инвагинация подвздош- синхронно с усилением перистальтиче- ной кишки в толстую 25.1. Острая механическая кишечная непроходимость 905 ских сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Со временем ин- тервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение ки- шечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового желе. При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить бо- лезненное, малоподвижное, изогнутое, цилиндрической формы образование, расположенное при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной об- ласти, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инваги- нации). В последнем случае при пальпации живота выявляют положительный симптом Шиманса—Данса. При ректальном исследовании находят расши- ренную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей — иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просве- те прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения. Диагностика основывается на характерной триаде симптомов: схваткообраз- ных болях в животе, пальпируемом образовании цилиндрической формы в пра- вой половине брюшной полости, кровянистых выделениях из прямой кишки. Важное значение имеет дифференциальная диагностика между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер. В сомнительных случаях помогают выявляемые при обзорной рентгеноскопии живота горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, а при ирригоско- пии — дефект наполнения в слепой или восходящей ободочной кишке с четки- ми контурами, имеющий форму полулуния или двузубца. Лечение Как правило, требуется экстренная операция. Консервативные меропри- ятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация) редко эффективны даже в первые часы заболевания. У детей грудного возраста при сроке заболевания до 12 ч применяют консервативное расправление инва- гинации с помощью воздушной ирригографии. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается провести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива за- болевания проводят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней парие- тальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагиниро- ванная кишка оказывается нежизнеспособной, проводят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой не- проходимости. Прогноз Прогноз у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимо- стью зависит, прежде всего, от своевременности постановки диагноза и сро- 906 Глава 25. Кишечная непроходимость ков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных со странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 15% и более, что связано с поздней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как следствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благоприятных ус- ловиях. 25.2. ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Паралитическая кишечная непроходимость Основные этиологические причины развития динамической паралитиче- ской кишечной непроходимости: некоторые острые воспалительные заболева- ния органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (острый холецистит, острый панкреатит, перфоративные гастродуоденальные язвы и т.п.), тяжелые закрытые травмы живота, забрюшинные гематомы. Реже причинами ее развития становятся некоторые метаболические расстройства: диабетическая, уремическая кома, выраженная гипокалиемия, различного вида экзогенные интоксикации. Отдельную, тяжелую группу паралитической непро- ходимости составляют те ее виды, которые возникают на почве острых наруше- ний кровообращения в брыжеечных сосудах, — тромбозы и эмболии верхней брыжеечной артерии (см. «Заболевания периферических артерий»). Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значитель- ным угнетением или даже полным прекращением перистальтической актив- ности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишках. Клиническая картина и диагностика Основные симптомы: боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения га- зов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют чет- кой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообраз- ный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости обычно возника- ет редко, хотя при развитии перитонита она может быть многократной. При осмотре живота отмечают его равномерное вздутие. Пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальти- ческие шумы ослаблены и