Κύηση και ακτινοβολία PDF

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» B' ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Λ. ΚΕΛΕΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑ ΑΚΤΙΝΟΦΥΣΙΚΗΣ. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Π. ΕΥΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ Κύηση και ακτινοβολία Ευστάθιος Π. Ευσταθόπουλος...

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» B' ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Λ. ΚΕΛΕΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑ ΑΚΤΙΝΟΦΥΣΙΚΗΣ. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Π. ΕΥΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ Κύηση και ακτινοβολία Ευστάθιος Π. Ευσταθόπουλος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Εισαγωγή o Κάθε χρόνο χιλιάδες εγκυμονούσες εκτίθενται σε ιοντίζουσα ακτινοβολία είτε λόγω μη μαιευτικών καταστάσεων έκτακτης ανάγκης είτε χωρίς να γνωρίζουν ότι είναι έγκυες είτε λόγω της εργασίας τους. o Η έλλειψη γνώσης και ενημέρωσης οδηγεί σε υπερβολική ανησυχία και αναίτια διακοπή της εγκυμοσύνης. o Για τις περισσότερες ασθενείς η έκθεση σε ακτινοβολία είναι η βέλτιστη ιατρικά και ο κίνδυνος που απορρέει από αυτήν στο έμβρυο είναι ελάχιστος. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβόλησης Καθορισμένα (ή αντίδραση ιστών) αποτελέσματα: Eμφανίζονται μετά από έκθεση σε δόσεις ακτινοβολίας μεγαλύτερες των 100 mSv. Πάνω από τις δόσεις αυτές, η πιθανότητα και η βαρύτητα των εμφανιζόμενων βλαβών αυξάνεται με την αύξηση δόσης. Τα κυριότερα καθορισμένα αποτελέσματα αφορούν: στην αποτυχία εμφύτευσης του γονιμοποιηθέντος ωαρίου στο βλεννογόνο της μήτρας, στην εμφάνιση δυσπλασιών, την ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και σε ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εγκεφάλου. Η πιθανότητα εμφάνισης καθορισμένων αποτελεσμάτων για δόσεις μικρότερες των 100 mSv είναι μηδενική. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβόλησης Στοχαστικά αποτελέσματα: Η πιθανότητα εμφάνισής τους αυξάνεται ανάλογα με το μέγεθος της δόσης ενώ η βαρύτητα του αποτελέσματος είναι ανεξάρτητη της δόσης ακτινοβολίας. Τα στοχαστικά αποτελέσματα δεν παρουσιάζουν κατώφλι-όριο δόσης. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν ο καρκίνος, η λευχαιμία και οι κληρονομήσιμες βλάβες. Κατά το μεγαλύτερο μέρος της εγκυμοσύνης το έμβρυο θεωρείται ότι διατρέχει τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου λόγω της ακτινοβολίας με τα παιδιά, ο οποίος είναι 2-3 Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας o Οι πιθανοί κίνδυνοι που προκύπτουν από την ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξαρτώνται από: κίνδυνος ➛ το στάδιο της κύησης ➛ την απορροφούμενη δόση o Οι πιθανοί κίνδυνοι είναι: ➛ σημαντικότεροι κατά την διάρκεια της οργανογένεσης και κατά την αρχική εμβρυική περίοδο ➛ λιγότεροι κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης ➛ ελαχιστοποιούνται κατά το 3ο τρίμηνο Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Εβδομάδες Στάδιο Βιολογικές Κατώφλι δόσης μετά ανάπτυξης επιπτώσεις (mGy) τη σύλληψη Προ- Ενδομητρικός 0-2 ~100 εμφύτευση θάνατος Ενδομήτρια 1-8 Oργανογένεση καθυστέρηση >200 ανάπτυξης Δυσμορφίες 2-8 Οργανογένεση >100 οργάνων Οργανογέννεσ η 2-15 Μικροκεφαλία >100 και ανάπτυξη ΚΝΣ† Νοητική υστέρηση, μείωση 8-15 Ανάπτυξη ΚΝΣ >100 δείκτη νοημοσύνης Μετα- Δεν υπάρχει 2-τοκετός Παιδικός καρκίνος Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Ακτινοβόληση προ σύλληψης o Η ακτινοβόληση των οργάνων αναπαραγωγής (και των δύο φύλων) πριν τη σύλληψη δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ή δυσμορφιών στα παιδιά. o Η διαπίστωση αυτή προέρχεται από έρευνες σε επιζώντες της ατομικής βόμβας καθώς επίσης και από έρευνες ασθενών που υπεβλήθησαν σε ακτινοθεραπεία όταν ήταν παιδιά. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Δυσμορφίες προκαλούμενες από ακτινοβολία: o Οι δυσμορφίες παρουσιάζονται σε δόσεις ≥ 100-200 mGy και τυπικά σχετίζονται με προβλήματα στο κεντρικό νευρικό σύστημα. o Δόση στο έμβρυο της τάξης των 100 mGy δεν προσεγγίζεται έστω και αν πραγματοποιηθούν 3 αξονικές τομογραφίες πυέλου ή 20 συμβατικές ακτινογραφίες. o Αυτά τα επίπεδα είνια πιθανόν να προσεγγιστούν με ακτινοσκοπικά καθοδηγούμενες επεμβατικές διαδικασίες στην περιοχή της πυέλου και με ακτινοθεραπεία. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Επιπτώσεις της ακτινοβολίας στο κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ): o Το ΚΝΣ είναι ευαίσθητο στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της 8ης - 25ης εβδομάδας μετά τη σύλληψη. o Δόσεις στο έμβρυο ≥100 mGy μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα μερική μείωση του IQ. o Δόσεις στο έμβρυο της τάξης των 1000 mGy μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα σοβαρή διανοητική καθυστέρηση και μικροκεφαλία, ειδικότερα από την 8η έως την 15η εβδομάδα και σε μικρότερο βαθμό από την 16η έως την 25η εβδομάδα. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Λευχαιμία και καρκίνος: o Η ακτινοβολία έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση λευχαιμίας και για διάφορους τύπους καρκίνου στους ενήλικες και στα παιδιά. o Κατά τη διάρκεια του μεγαλύτερου μέρους της εγκυμοσύνης, το έμβρυο θεωρείται ότι διατρέχει τον ίδιο κίνδυνο για καρκινογένεση με τα παιδιά. o Ο σχετικός κίνδυνος μπορεί να φτάσει και το 1.4 (40% παραπάνω της συνηθισμένης εμφάνισης) λόγω δόσης στο έμβρυο ίση με 10 mGy. o Για δόση στο έμβρυο ≈10 mGy, ο απόλυτος κίνδυνος για καρκίνο σε ηλικίες από 0 έως 15 είναι ένας παραπάνω θάνατος από καρκίνο ανά 1700 θανάτους. Βιολογικές επιπτώσεις στο κύημα λόγω ακτινοβολίας Πιθανότητα κυοφόρησης υγιών παιδιών σε συνάρτηση με τη δόση ακτινοβολίας Δόση στο κύημα Πιθανότητα μη Πιθανότητα μη (mSv) πάνω από το εμφάνισης εμφάνισης καρκίνου (0- υπόβαθρο δυσμορφίας 19 έτη) 0 97 99.7 1 97 99.7 5 97 99.7 10 97 99.6 50 97 99.4 100 97 99.1 >100 Πιθανή Υψηλή Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις o Αν η μήτρα βρίσκεται εκτός του πεδίου ακτινοβόλησης, τότε το έμβρυο δέχεται μόνο σκεδαζόμενη ακτινοβολία (έμμεση έκθεση) και η δόση σε αυτό είναι ελάχιστη. o Μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας παρατηρούνται όταν το κύημα βρίσκεται εντός της πρωτογενούς δέσμης (άμεση έκθεση) όπως π.χ σε μια εξέταση υπολογιστικής τομογραφίας πυέλου. o Η ακτινική επιβάρυνση του εμβρύου από τις φυσικές πηγές ακτινοβολίας (κοσμική ακτινοβολία, ραδόνιο, τρόφιμα, κλπ) κυμαίνεται από 0.5 – 1 mGy κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις †ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography = Ανιούσα Ενδοσκοπική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία ‡TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt = Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Πυρηνική Ιατρική o Η ακτινοβολία που δέχεται το κύημα προέρχεται είτε από την εξωτερική ακτινοβόληση του οργάνου-στόχου, ή/και από τη μεταφορά του ραδιοφαρμάκου μέσω του πλακούντα της μητέρας σε αυτό, ή/και από τη συγκέντρωση ραδιοφαρμάκου στα ούρα της μητέρας. o Οι περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις γίνονται με ραδιονουκλίδια μικρού χρόνου ζωής (όπως το Τc-99m) τα οποία δεν δίνουν μεγάλες δόσεις στο έμβρυο. o Συχνά, η δόση στο έμβρυο μπορεί να ελαττωθεί με κατανάλωση υγρών και συνεχή εκκένωση της κύστης της μητέρας. o Κάποια ραδιονουκλίδια διαπερνούν τον πλακούντα και μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο το έμβρυο (όπως το Ι-131) Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Πυρηνική Ιατρική o Το ιώδιο συσσωρεύεται στον θυρεοειδή του εμβρύου περίπου μετά τη 10η εβδομάδα της κύησης. o Υψηλές δόσεις ραδιενεργού ιωδίου στον θυρεοειδή του εμβρύου μπορούν να προκαλέσουν μόνιμο υποθυρεοειδισμό. o Αν η εγκυμοσύνη διαπιστωθεί μέσα σε 12 ώρες από τη λήψη του ραδιενεργού ιωδίου, γίνεται άμεση στοματική χορήγηση σταθερού ιωδιούχου καλίου (60-130 mg) στη μητέρα για να μειωθεί η δόση στον θυρεοειδή του εμβρύου. Αυτό πιθανόν να χρειαστεί να επαναληφθεί αρκετές φορές. Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Πυρηνική Ιατρική Θηλασμός Κάποια ραδιονουκλίδια εκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται να διακόπτεται ο θηλασμός σύμφωνα με τα παρακάτω:  Τελείως μετά από θεραπεία με Ι-131  Για 3 εβδομάδες μετά από χορήγηση Ι-131, Ι-123, Ga-67, Na-22 και Tl- 210  Για 12 ώρες μετά από χορήγηση I-131 hippurate και όλα τα σκευάσματα Tc-99m, εκτός από την παρακάτω περίπτωση:  Για 4 ώρες μετά από Tc-99m red cells, DTPA, και phosphonates Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Πυρηνική Ιατρική Τυπική δόση στο Εξέταση κύημα (mGy) Σπινθηρογράφημα οστών 99mTc-MDP 3.3 Σπινθηρογράφημα νεφρών 99mTc- 1.5 DTPA Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου 201Tl 3.7 Σπινθηρογράφημα εγκεφάλου 99mTc 4.3 Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς 0.7 99m Tc F-FDG PET 18 1.1-2.43 Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Ακτινοθεραπεία o Ο καρκίνος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σπάνιος και εμφανίζεται με συχνότητα περίπου 0.1%. o Οι πιο συχνές μορφές καρκίνου που συναντώνται στην εγκυμοσύνη είναι ο καρκίνος του μαστού και της μήτρας, η νόσος του Hodgkin’s, το κακοήθες μελάνωμα και η λευχαιμία. o Στην περίπτωση που μια έγκυος γυναίκα διαγνωσθεί με καρκίνο και η θεραπεία δεν μπορεί να καθυστερήσει τότε ο γιατρός συνεκτιμώντας το όφελος για τη μητέρα και τον πιθανό κίνδυνο για το έμβρυο, γνωμοδοτεί για το αν η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία πριν τον τοκετό. o Οι ακτινοθεραπευτικές εφαρμογές μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα δόσεις στο έμβρυο στην κλίμακα από 10-100 mGy ή και περισσότερο, ανάλογα με το είδος τηςεφαρμογής. Δόσεις ακτινοβολίας στο κύημα: Ακτινοθεραπεία Δόση στη μητέρα Δόση στο κύημα (x 1000 mGy) (mGy) Καρκίνος μαστού† 46-50 39-180 Νόσος του Hodgkin’s† 15-40 90-500 Όγκοι εγκεφάλου/κεφαλής- τραχήλου‡ †Με θωράκιση 25-78 1.5-86 ‡Χωρίς θωράκιση Οδηγίες και μέτρα ακτινοπροστασίας 1. Πριν τις ιατρικές πράξεις με ιοντίζουσα ακτινοβολία o Σε κάθε Εργαστήριο στο οποίο γίνεται χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας, στους θαλάμους αναμονής, πρέπει να υπάρχουν προειδοποιητικές πινακίδες ενημέρωσης εγκύων. o Η έγκυος ασθενής ή εργαζόμενη έχει το δικαίωμα να γνωρίζει το μέγεθος και τον τύπο του δυνητικού κινδύνου που μπορεί να προέλθει μετά από ακτινοβόληση του εμβρύου. o Η επικοινωνία πρέπει να συνδέεται με το επίπεδο κινδύνου. Ο κίνδυνος αυτός είναι αμελητέος για εξετάσεις χαμηλής δόσης ( 500 mGy, μπορεί να υπάρξει σημαντική βλάβη στο έμβρυο της οποίας ο τύπος και το μέγεθος είναι συνάρτηση της δόσης αλλά και του σταδίου της εγκυμοσύνης. o Σε δόσεις εμβρύου μεταξύ 100 και 500 mGy, οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται ανάλογα με την περίπτωση. Η απόφαση για διακοπή της κύησης ανήκει αποκλειστικά στην οικογένεια.