Khám lâm sàng các khớp ngoại vi PDF

CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Bài 4 KHÁM LÂM SÀNG CÁC KHỚP NGOẠI VI MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên tắc khám lâm sàng các khớp ngoại vi. 2. Trình bày được...

CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Bài 4 KHÁM LÂM SÀNG CÁC KHỚP NGOẠI VI MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên tắc khám lâm sàng các khớp ngoại vi. 2. Trình bày được kĩ thuật khám lâm sàng các khớp chi trên và chi dưới. 3. Thực hiện được các nghiệm pháp thăm khám các khớp chi trên và chi dưới. NỘI DUNG I. NGUYÊN TẮC KHÁM LÂM SÀNG KHỚP NGOẠI VI 1. Quan sát Nguyên tắc trước tiên là phải luôn luôn so sánh hai bên. Nên nhớ rằng khớp có cấu trúc ba chiều nên phải quan sát từ phía trước, phía sau và phía bên. 2. Sờ Sờ để phát hiện tình trạng nóng của khớp. Thầy thuốc nên sử dụng mặt mu các ngón tay 2,3 để xác định nhiệt độ của khớp chính xác. Khớp sưng và nóng nhẹ có thể do tình trạng viêm màng hoạt dịch, khớp nóng nhiều có thể do viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc viêm khớp vi tinh thể (ví dụ gút). Đau khớp khi khám gợi ý tình trạng viêm khớp cấp tính. Nên giải thích với bệnh nhân nếu như việc thăm khám có thể làm cho bệnh nhân đau. Đau có thể chia ra 4 mức độ như sau: Mức độ 1: bệnh nhân cảm thấy đau khi khám. Mức độ 2: bệnh nhân cảm thấy đau và nhăn mặt khi khám. Mức độ 3: bệnh nhân cảm thấy đau, nhăn mặt khi khám và không muốn được khám tiếp. Mức độ 4: bệnh nhân không đồng ý cho thầy thuốc sờ vào khớp đau. Tình trạng đau có thể do viêm khớp hoặc phần mềm cạnh khớp như viêm gân, bao thanh dịch hoặc dây chằng. Trong viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh nhân rất đau và thường không muốn cho thầy thuốc sờ vào khớp tổn thương. Việc sờ vào khớp tổn thương phải rất nhẹ nhàng và chú ý quan sát nét mặt của bệnh nhân. Ngoài ra, việc sờ 396 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I khớp còn giúp phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch khi sờ ở vị trí màng hoạt dịch thấy sưng, ấn mềm. Phải phân biệt với tràn dịch khớp. 3. Khám vận động và đo góc vận động Khám vận động thụ động mang lại nhiều thông tin về khớp tổn thương. Tuy nhiên, chống chỉ định trong trường hợp chấn thương chi hoặc khớp mới xảy ra, như nghi ngờ gãy xương. Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng khớp và để cho thầy thuốc vận động khớp một cách nhẹ nhàng. Đau khi vận động chứng tỏ có tổn thương khớp hoặc phần mềm quanh khớp. Tình trạng vững của khớp rất quan trọng và phụ thuộc nhiều vào các dây chằng xung quanh khớp. Chú ý tiếng lạo xạo khớp khi thăm khám. Khi có tổn thương khớp thì mức độ hạn chế vận động thụ động và chủ động là tương tự nhau, nhưng nếu khi có tổn thương thần kinh hoặc cơ thì chủ yếu có hạn chế vận động chủ động còn vận động thụ động vẫn ở trong giới hạn bình thường. Trong môt số trường hợp khi nghi ngờ có tổn thương cơ, để đánh giá mức độ cơ lực chúng ta cần khám vận động có đối kháng, khám thêm cảm giác, làm phản xạ gân xương và phản xạ cơ. Đo góc vận động Thầy thuốc sử dụng thuốc đo góc chuyên dụng để đo chính xác biên độ vận động của khớp. Mở thước đo và đặt cạnh khớp. Bắt đầu đo ở vị trí khớp ở tư thế duỗi theo giải phẫu. Vận động khớp và tiến hành đo góc gấp và duỗi của khớp. Hình 5.4. Hình minh họa thước đo góc vận động 4. Thực hiện các test thăm khám II. KHÁM LÂM SÀNG CÁC KHỚP NGOẠI VI 1. Khớp bàn - cổ tay Khớp bàn - cổ tay là một khớp động điển hình. Về mặt giải phẫu, khớp bàn - cổ tay có cấu trúc rất phức tạp, bao gồm: khớp quay - cổ tay, khớp trụ - cổ tay, khớp giữa các xương cổ tay, khớp ngón gần, khớp ngón xa. 1.1. Quan sát khớp - Da: các triệu chứng về da giúp gợi ý chẩn đoán các bệnh lý cơ xương khớp. + Màu sắc da: · Ban Gottron: ban sẩn màu đỏ ở mặt duỗi khớp bàn ngón tay. 397  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG · Hội chứng Raynaud rất thường gặp trong bệnh xơ cứng bì. Bệnh nhân có cảm giác tê bì, hoặc như có kiến bò ở đầu ngón tay. Thường kèm theo cảm giác này ở cả đầu ngón chân. Đôi khi có thể mất cảm giác ở các đầu chi. Hội chứng Raynaud với các giai đoạn điển hình là các cơn rối loạn vận mạch kèm theo: giai đoạn co mạch: đầu ngón tay trắng bệch; giai đoạn giãn mạch gây ứ huyết: đầu ngón tay tím, đau nhức; sau đó, tay trở lại bình thường. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên khi đầu ngón tay bị lạnh (trời lạnh, nhúng tay vào nước lạnh...), khi xúc cảm; giảm đi khi ngón tay được giữ ấm. + Hoại tử ngón tay. + Vết loét đầu chi. + Tổn thương móng tay trong viêm khớp vảy nến: các tổn thương móng có thể quan sát dễ dàng: lõm, bong móng, ít gặp hơn: dày sừng, thay đổi màu sắc. + Viêm mạch: tổn thương viêm mạch ở vị trí nếp gấp của móng tay gợi ý bệnh hoạt động. Bao gồm: các tổn thương da 1-2 mm, chuyển từ màu đen sang màu nâu do thiếu máu nuôi dưỡng, hay gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp. + Sẹo, lỗ rò. + Lòng bàn tay: sẹo (do phẫu thuật nối gân, ghép gân), hồng ban, teo cơ ô mô cái, ô mô út do ít sử dụng. - Sưng khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp ngón xa, sưng mỏm trâm trụ, mỏm trâm quay. - Lệch trục: bàn tay gió thổi trong bệnh viêm khớp dạng thấp. - Biến dạng khớp ngón gần, khớp ngón xa: + Ngón tay hình cổ thiên nga: quá duỗi khớp ngón gần và quá duỗi khớp ngón xa. + Ngón tay của người thợ thùa khuyết: quá gấp khớp ngón gần và quá duỗi khớp ngón xa. + Ngón cái hình chữ Z do tổn thương gân và khớp: duỗi quá mức khớp ngón giữa các đốt ngón và trật khớp và gấp khớp bàn ngón tay cái. - Hạt Heberden (hay gặp): chồi xương ở đốt ngón xa trong thoái hóa khớp. - Hạt Bouchard (ít gặp): chồi xương ở đốt ngón gần trong thoái hóa khớp. - Hạt tôphi: hình dạng tròn hoặc ô van, số lượng có thể từ một vài hạt đến rất nhiều hạt. Kích thước có thể rất khó phát hiện (0,5-1 mm), hoặc có thể rất to (3-10 cm). Hạt thường gồ ghề, có thể rắn chắc hoặc mềm, tuỳ tình trạng của bệnh, ấn không đau. Da phủ trên hạt mỏng, màu sắc da phụ thuộc tình trạng viêm của hạt. Qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể u rat trong hạt tôphi. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp (da nóng, đỏ), hoặc chảy ra chất nhão và trắng như phấn, hoặc rỉ dịch vàng. - Ngón tay hình khúc dồi: gặp ở bệnh nhân viêm khớp vảy nến, hội chứng Reiter. Nguyên nhân: viêm khớp ngón gần, ngón xa và phù nề bao gân gấp ngón tay. Các ngón ngắn lại do tình trạng viêm khớp nặng gặp trong bệnh viêm khớp vảy nến. - Ngón tay dùi trống: trong hội chứng Pierre Marie: teo cơ gian đốt. 398 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 5.5. Ban Gottron trong viêm da cơ tự miễn Hình 5.6. Loét ngón tay trong xơ cứng bì toàn thể Hình 5.7. Tổn thương móng tay Hình 5.8. Viêm mạch trong bệnh vảy nến Hình 5.9. Ngón tay hình cổ thiên nga Hình 5.10. Ngón tay của người thợ thùa khuyết 399  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Hình 5.11. Ngón cái hình chữ Z Hình 5.12. Cổ tay hình lưng lạc đà 1.2. Sờ khớp - Khớp cổ tay: úp lòng bàn tay bệnh nhân xuống. + Xác định nhiệt độ tại khớp: bác sỹ dùng mu bàn tay của hai ngón tay II và III bên phải đặt lên khớp của bệnh nhân, so sánh 2 bên. + Sờ khớp cổ tay bằng 2 ngón tay cái, các ngón tay còn lại đỡ ở phía dưới: xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch (sưng nề) và tràn dịch khớp. + Chú ý tình trạng đau, hạn chế vận động khớp và tiếng lạo xạo khớp. + Ấn đau ở mỏm trâm trụ gặp trong viêm điểm bám gân mỏm trâm trụ. + Ấn đau ở mỏm trâm quay: gợi ý viêm bao gân dạng dài và duỗi ngắn ngón cái (hội chứng De quervain). - Khớp bàn ngón tay. + Sờ khớp bằng 2 ngón tay cái như khám khớp cổ tay. + Ấn đau ở gốc ngón tay: viêm bao gân gấp ngón tay: do tình trạng gân gấp các ngón dày lên đi qua chỗ hẹp của bao gân. Nguyên nhân hay gặp gây nên tình trạng này là viêm khớp dạng thấp. Gấp ngón tay dễ dàng đến vị trí bị chít hẹp nhưng không thể duỗi ra (Gấp ngón tay dễ hơn duỗi ngón tay). - Khớp ngón gần, khớp ngón xa: phát hiện tình trạng đau, sưng nề, chồi xương. 1.3. Khám vận động và đo góc vận động khớp Mục đích đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp bàn cổ - tay. Bệnh nhân ngồi, thả lỏng khớp bàn cổ tay. - Khám vận động chủ động khớp bàn cổ - tay: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp - duỗi, dạng - khép cổ tay, nắm và duỗi bàn tay tối đa theo khả năng. - Khám vận động thụ động khớp bàn cổ - tay. 400 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I + Khớp cổ tay: gấp và duỗi cổ tay, so sánh 2 bên. Gấp cổ tay về phía mu tay (bình thường 70 độ), về phía gan tay (bình thường 90 độ) bằng ngón tay cái của bác sỹ. Khép (bình thường 55 độ), dạng (bình thường 20 độ). Hình 5.13. Gấp: 90o - Duỗi: 70o Hình 5.14. Dạng: 20o - Khép: 55o + Xác định tình trạng trật khớp: bình thường biên độ vận động của khớp rất nhỏ. Nếu biên độ vận động khớp lớn chứng tỏ dây chằng bị lỏng lẻo hoặc có tình trạng trật khớp. + Khớp bàn ngón và khớp ngón tay: * Khớp bàn ngón: gấp (bình thường 90 độ), duỗi (bình thường 30 độ) Hình 5.15. Gấp: 90o - Duỗi: 30o Hình 5.16. Dạng ngón tay * Kiểm tra vận động của từng ngón tay Ngón tay cái: bệnh nhân ngửa lòng bàn tay, thầy thuốc giữ cố định 4 ngón tay còn lại. Đánh giá vận động: dạng, khép, duỗi, đối chiếu. 401  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Dạng - Khép Duỗi – Gấp Đối chiếu ngón cái Hình 5.17. Vận động của ngón cái Nếu một hoặc nhiều ngón hạn chế động tác gấp, nên kiểm tra gân gấp nông và gấp sâu. - Gân gấp sâu: giữ cho khớp ngón gần ở tư thế duỗi, và hướng dẫn bệnh nhân gấp ngón tay. Nếu gân gấp sâu không bị tổn thương thì khớp ngón xa sẽ gấp lại bình thường. - Gân gấp nông: thầy thuốc giữ các ngón tay khác ở tư thế duỗi (gân gấp sâu không hoạt động) và kiểm tra khả năng gấp của ngón tay cần khám. Nếu ngón tay không gấp được chứng tỏ có tổn thương gân gấp nông. 1.4. Thực hiện các test thăm khám Trong các trường hợp có triệu chứng gợi ý, chúng ta phải làm các test để phát hiện tổn thương phần mềm quanh khớp: gân, thần kinh giữa. - Hội chứng đường hầm cổ tay: + Triệu chứng: tê đau nhức phía gan tay ngón I, II, III và dọc 1/2 ngón 4. + Dấu hiệu Tinel: bệnh nhân duỗi bàn tay hết cỡ, bác sỹ gõ vào mạc gấp có thể gây ra biểu hiện tê và đau ngón 1, 2, 3 và dọc 1/2 ngón 4. - HC Dequervain (viêm bao gân dạng dài và duỗi ngắn ngón tay cái). + Triệu chứng: sưng đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón tay cái. + Test Finkelstein: gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay. Nắm các ngón tay trùm lên ngón cái. Bác sỹ uốn cổ tay bệnh nhân nghiêng về phía trụ. Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và duỗi ngắn ngón cái hoặc ở gốc ngón cái là triệu chứng của viêm bao gân De Quervain. 402 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 5.18. Dấu hiệu Tinel trong Hình 5.19. Test Finkelstein phát hiện hội chứng đường hầm cổ tay Hội chứng Dequervain 2. Khám khớp khuỷu Về mặt giải phẫu, khớp khuỷu là một khớp phức hợp kết nối đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của xương trụ và xương quay, đồng thời liên kết đầu trên của xương trụ và xương quay với nhau. Bệnh nhân ngồi đối diện với bác sỹ khám, đặt 2 tay lên bàn. Bộc lộ khớp khuỷu 2 bên: duỗi thẳng cánh - cẳng tay 2 bên. 2.1. Quan sát - Da: + Hạt dưới da: hạt dưới da gần khớp khuỷu. Đặc điểm: hạt cứng chắc, dính vào xương, kích thước 0,5 - 3 cm, không đau, điển hình ở vị trí mỏm khuỷu, thường gặp trong Viêm khớp dạng thấp RF dương tính. Hạt thấp bản chất là vùng hoại tử fibrin, có cấu trúc mô học đặc trưng và có thể được hình thành do viêm các mạch nhỏ. Hạt này có thể ở gân, vùng chịu lực của bàn tay, bàn chân, phổi, màng phổi, cơ tim, dây thanh âm. Sự kết hợp của tình trạng viêm khớp và hạt dưới da có thể gặp trong: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống (ít gặp), sốt thấp (viêm khớp Jaccoud), bệnh u hạt (rất hiếm gặp). + Vảy nến. + Sẹo, lỗ rò. - Khớp khuỷu: + Sưng, đỏ + Sưng nề ở vị trí túi thanh dịch dưới mỏm khuỷu. 403  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Hình 5.20. Hạt thấp dưới da Hình 5.21. Hạt tôphi khớp khuỷu Hình 5.22. Vảy nến ở khớp khuỷu Hình 5.23. Viêm túi thanh dịch dưới mỏm khuỷu 2.2. Sờ khớp khuỷu - Xác định nhiệt độ vùng khớp: bác sỹ dùng phần mu tay của hai ngón II và III bên phải đặt lên khớp của khuỷu của bệnh nhân, so sánh hai bên. - Xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch (sưng nề) và tràn dịch khớp khuỷu: Bác sỹ đặt ngón cái lên cạnh của xương trụ gần mỏm khuỷu là nơi màng hoạt dịch ngay sát ở dưới da. Duỗi khớp khuỷu tối đa, nếu có dịch sẽ thấy lồi ra ở vị trí này. - Phát hiện dịch ở bao thanh dịch dưới mỏm khuỷu: mật độ mềm, có thể sưng nhẹ nếu có viêm, thường gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút hoặc có thể xuất hiện không liên quan với 2 bệnh trên. - Ấn đau ở điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay: viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay hay gặp ở người chơi tennis. - Ấn đau ở điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay: viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay hay gặp ở người chơi golf. 404 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 5.24. Ấn điểm bám gân lồi cầu Hình 5.25. Ấn điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay trong xương cánh tay 2.3. Khám vận động khớp và đo góc vận động khớp - Khám vận động chủ động khớp khuỷu: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp và duỗi khớp khuỷu tối đa theo khả năng. - Khám vận động thụ động khớp khuỷu. + Gấp và duỗi khớp khuỷu, so sánh 2 bên: Tay trái của bác sỹ: giữ ở 1/2 giữa cánh tay của bệnh nhân. Tay phải của bác sỹ: nắm vào 1/3 dưới của cẳng tay, tiến hành gấp cẳng tay về phía cánh tay cùng bên và duỗi cẳng tay tối đa. Bình thường: gấp: 150 độ, duỗi: 0 độ. + Sấp và ngửa: xảy ra đồng thời ở khớp cánh tay - quay, khớp quay - trụ gần và khớp quay - trụ xa. Bình thường: sấp: 90 độ, ngửa: 90 độ. Hình 5.26. Gấp: 150o - Duỗi: 0o Hình 5.27. Ngửa: 90o - Sấp: 90o 2.4. Thực hiện các test thăm khám Khi có các triệu chứng gợi ý, chúng ta phải làm các test để phát hiện tổn thương phần mềm quanh khớp: viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài/trong xương cánh tay. - Test Cozens: phát hiện viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay. + Triệu chứng: bệnh nhân đau mặt ngoài khuỷu tay. 405  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG + Tiến hành: bác sỹ đặt ngón cái tay trái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 90o và úp sấp cẳng tay. Tay phải nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài khi duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ. 3. Khám khớp vai Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp tham gia. Khớp vai gồm 4 thành phần: (1): khớp vai chính thức: bao gồm khớp ức đòn; khớp cùng vai - đòn; diện trượt bả vai ngực; khớp ổ chảo- cánh tay. (2): khớp vai thứ hai: là phần dưới cùng vai - mỏm quạ. Đây chính là phần bị tổn thương trong viêm quanh khớp vai. Phần này bao gồm: phần cơ- xương ở nông: cơ Delta ở phía ngoài, mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai - mỏm quạ ở trên. Phần cơ - gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai, có gân cơ nhị đầu dài đi ngang qua. (3): khớp ổ chảo - xương cánh tay. (4): gân cơ nhị đầu dài, ở phần bờ trên của ổ chảo. Khớp vai là một khớp động nhất của cơ thể. Vận động của khớp vai là sự kết hợp giữa khớp ổ chảo xương cánh tay và xương bả vai với lồng ngực. Nhờ vậy, cánh tay có thể xoay theo ba chiều trong không gian: đó là các động tác gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài. Việc khám động tác vận động khớp vai cho phép phát hiện được mức độ hạn chế vận động khớp, các động tác vận động bất thường và mức độ tàn phế của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân: bệnh nhân ngồi đối diện với bác sỹ khám. Bộc lộ khớp vai hai bên. Bệnh nhân cởi áo. 3.1. Quan sát - Da: + Đỏ da vùng khớp vai. + Vết sẹo do chấn thương cũ hoặc phẫu thuật. + Lỗ rò. - Có thể nhìn thấy sưng khớp vai ở phía trước nếu có tràn dịch hoặc bệnh nhân gày. - Lệch khớp vai. - Teo cơ Delta, cơ vùng bả vai. Hình 5.28. Sưng khớp vai Hình 5.29. Teo cơ Delta 406 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I 3.2. Sờ khớp vai - Sờ khớp vai bằng mặt mu của 2 ngón tay ngón 2, 3 để phát hiện tình trạng: nóng. - Tìm điểm đau: + Điểm bám gân cơ nhị đầu: rãnh gân cơ nhị đầu trên xương cánh tay (giữa củ lớn và củ bé xương cánh tay). + Điểm bám gân trên gai: sờ ở mỏm cùng vai. + Khớp cùng vai đòn: tạo bởi giữa xương đòn và mỏm cùng vai. + Khớp ức đòn: tạo bởi xương đòn và xương ức. Hình 5.30. Ấn đau ở rãnh bó dài gân Hình 5.31. Viêm điểm bám gân trên gai cơ nhị đầu trong viêm gân nhị đầu tại mấu động lớn xương cánh tay 3.3. Khám vận động khớp và đo góc vận động khớp - Khám vận động chủ động khớp vai: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp/duỗi, dạng/khép, xoay khớp vai tối đa theo khả năng. - Khám vận động thụ động khớp vai, so sánh 2 bên. Lưu ý, khi khám vận động khớp vai, tay trái của bác sỹ đặt ở khớp vai của bệnh nhân, tay phải đặt ở cánh tay của bệnh nhân và tiến hành khám các động tác. + Vị trí 0 độ: tay để thẳng dọc theo thân mình. + Gấp: thì 1: đưa tay ra trước 90 độ, thì 2: đưa tay lên trên 180 độ. + Duỗi: đưa tay ra sau: 45 độ. + Dạng: thì 1: đưa tay sang ngang 90 độ. Ví dụ: khớp vai phải: bác sỹ đứng phía sau bệnh nhân, đặt tay trái lên vai bệnh nhân, tay phải giạng khớp khuỷu ra xa khớp vai. Thì 2: đưa tay lên trên 180 độ nếu có sự tham gia của cả xương bả vai. + Khép: 50 độ. Đưa cánh tay của bệnh nhân qua phía trước ngực. 407  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG + Xoay ngoài: để khuỷu tay của bệnh nhân vuông góc với cánh tay, tay phải của bác sỹ đưa cánh tay bệnh nhân ra phía ngoài. Bình thường: 40 độ. + Xoay trong: để khuỷu tay của bệnh nhân vuông góc với cánh tay, tay phải của bác sỹ đưa cánh tay bệnh nhân ra phía ngoài. Bình thường: 40 độ. Hoặc có thể yêu cầu bệnh nhân đưa tay ra sau lưng, cố gắng dùng ngón tay cái trạm vào lưng càng cao càng tốt. Động tác gấp khớp vai: Thì 2: Đưa tay lên trên 180o Thì 1: Đưa tay ra trước 90o Động tác duỗi khớp vai: đưa tay ra sau 45o 408 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Động tác dạng khớp vai: Động tác khép khớp vai: 50o Thì 1: đưa tay sang ngang 90o Thì 2: đưa tay lên trên 180o Xoay trong: 40o Xoay ngoài: 40o Hình 5.32. Khám vận động khớp vai và đo góc vận động 3.4. Thực hiện các test thăm khám - Nghiệm pháp ngửa bàn tay (Palm-up test) phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 900 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu. Ngoài ra, trường hợp đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay. - Nghiệm pháp Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhân dạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay ra trước 30 độ và từ từ nâng cánh tay lên, chống lại lực ép xuống của thầy thuốc, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ trên gai. 409  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Hình 5.33. Nghiệm pháp ngửa bàn Hình 5.34. Jobe test: phát hiện tay (Palm-up test): phát hiện viêm đầu viêm gân cơ trên gai dài gân cơ nhị đầu 3.5. Khám các bộ phận liên quan - Khám cột sống cổ phát hiện hội chứng vai tay. - Khám tim mạch phát hiện nhồi máu cơ tim gây đau khớp vai trái. - Khám phổi phát hiện u phổi gây hội chứng Pancoat Tobias. 4. Khám khớp háng Khớp háng là khớp lớn nhất của cơ thể, chịu một sức nặng quan trọng trong các vận động đi đứng, chạy nhảy, mang vác... Khớp háng là một khớp hệ chỏm gồm chỏm xương đùi và ổ cối của xương chậu, các động tác chủ yếu là gấp, duỗi, khép, giạng, xoay. Khớp được bao bọc bởi một bao khớp rất chắc được tăng cường bởi các dây chằng, gân và cơ lớn (dây chằng chậu đùi, dây chằng tròn, cơ mông...). Bệnh lý khớp háng rất phong phú, gặp ở mọi lứa tuổi và có nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, thoái hoá, loạn sản, viêm..., người thầy thuốc lâm sàng sẽ luôn gặp các bệnh khớp hàng trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh. - Hỏi về các dấu hiệu cơ năng và tiền sử: + Đau: thường ở vùng bẹn, có thể ở vùng mông, vùng mấu chuyển lớn; có khi ở mặt trong bẹn vùng lỗ bịt, đau lan xuống mặt trước đùi, có thể xuống mặt sau và ngoài đùi. Một số trường hợp có đau ở khớp gối, có khi đau khớp gối xuất hiện trước cả dấu hiệu đau ở háng khiến cho chẩn đoán khó khăn. + Hạn chế vận động: bệnh nhân thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao đau, khó vắt chân qua khung xe đạp (xe nam), yên xe máy... + Đi khập khễnh: lúc đầu xuất hiện khi đi một đoạn xa, sau đó tăng dần..., dấu hiệu này thường xuất hiện sớm so với các triệu chứng cơ năng khác. + Hỏi về tiền sử, chú ý các tiền sử về chấn thương, nhiễm khuẩn, các dị tật bẩm sinh trong gia đình. 410 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Yêu cầu bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên giường, duỗi thẳng chân, hai tay để dọc theo người. Bộc lộ khớp háng hai bên. Bác sỹ đứng ngang với khớp háng, bên phải bệnh nhân. 4.1. Quan sát - Dáng đi, tư thế bệnh nhân: đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng một chân và đi. + Tư thế đứng thẳng nếu tổn thương khớp háng nặng sẽ thấy bệnh nhân nghiêng về bên lành, các cơ bên bệnh có thể teo nhẽo (cơ mông, đùi...). + Nằm ngửa: nếu tổn thương một bên háng, nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng sẽ thấy lưng cong lên không sát mặt giường (do hiện tượng chân bệnh nhân không duỗi được nên cột sống phải bù trừ bằng cong lên). + Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, nếu bệnh nặng bệnh nhân không thể ngồi xổm được. + Dáng đi khập khễnh của tổn thương khớp háng, khi bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm và khó. - Tổn thương da, phần mềm vùng khớp và quanh khớp. - Sưng vùng khớp háng. - Các vị trí giải phẫu: gai chậu trước trên, sau trên, nếp lằn mông có cân đối không. - So sánh độ dài chi và hai khớp gối. - Tình trạng cơ đùi và cơ cẳng chân hai bên. - Vị trí bàn chân. - Lỗ rò, vết tiêm chích. 4.2. Sờ - Xác định nhiệt độ vùng khớp và cạnh khớp. - Xác định điểm đau tại khớp và cạnh khớp: tìm các điểm đau ở mặt trước bẹn, phía trên mấu chuyển lớn, mặt trong bẹn và vùng mông. - Khám hạch bẹn, khối bất thường ở vùng khớp háng. - Khám phát hiện ở vùng bẹn sưng to do tràn dịch khớp háng. - Khám các cơ quanh khớp. 4.3. Khám vận động và đo góc vận động khớp Khám với các tư thế đứng, nằm ngửa và nằm sấp, nên sử dụng thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể. Trước tiên cho bệnh nhân tiến hành một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người ra phía trước, dạng hai chân, ngồi xổm... - Khám vận động chủ động khớp háng: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp/duỗi, dạng/khép, xoay khớp háng tối đa theo khả năng. - Khám vận động thụ động khớp háng, so sánh 2 bên. 411  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Động tác gấp khớp háng Duỗi khớp háng Giạng khớp háng (với chân gấp) Giạng khớp háng (với chân duỗi) Khép khớp háng Xoay khớp háng Xoay khớp háng (nằm ngửa chân co) (nằm sấp chân co) Hình 5.35. Khám vận động và đo góc vận động khớp 412 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Dưới đây là các góc hoạt động của khớp háng bình thường: Gấp Giạng Xoay Xoay Chân Chân Duỗi cố Khép Chân Chân gấp trong ngoài duỗi gấp duỗi 900 900 1200 300 300 500 900 400 450 4.4. Thực hiện các test thăm khám Nghiệm pháp Trendelenburg: phát hiện tổn thương khớp háng. - Cách làm: + Bệnh nhân đứng bằng 1 chân trên khớp háng nghi ngờ bị tổn thương. - Đánh giá + Test âm tính: không có tổn thương khớp háng. + Test dương tính: có tổn thương khớp háng. Nghiệm pháp Nghiệm pháp Trendelenburg bình thường Trendelenburg bệnh lý Hình 5.36. Nghiệm pháp Trendelenburg 5. Khám khớp gối Khớp gối là một khớp động điển hình. Về mặt giải phẫu, khớp gối có cấu trúc rất phức tạp, bao gồm: khớp đùi chày và khớp đùi chè. Yêu cầu bệnh nhân: nằm ngửa, duỗi thẳng chân trên giường. Bộc lộ hai khớp gối mục đích quan sát khớp gối thật rộng rãi. Thầy thuốc khám đứng cạnh thành bên của giường, bên phải của bệnh nhân. 5.1. Quan sát - Quan sát từ phía trước để phát hiện trục khớp gối chân chữ bát hoặc vòng kiềng. Quan sát phía bên để phát hiện trục khớp gối lệch trước hoặc sau. - Quan sát da vùng khớp: màu sắc da (bình thường, đỏ), vết xuất huyết, vết mổ hoặc chày xước da, lỗ rò, vết tiêm chích. Khi quan sát thấy có lỗ rò kết hợp với tình 413  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG trạng viêm khớp kéo dài, nhiều khả năng bệnh nhân bị lao khớp. Khi quan sát thấy da mỏng, có các vết xuất huyết, cần hỏi tiền sử dùng thuốc corticoid kéo dài. - Sưng khớp: mất các hốc tự nhiên, da vùng khớp gối mất nếp nhăn, phù nề, chu vi khớp tăng lên so với bên lành. - Ngoài ra, cần chú ý quan sát tình trạng cơ chi dưới: chúng ta có thể phát hiện được: teo cơ, giả phì đại cơ. Khi bị tổn thương khớp gối thường teo cơ đùi và cơ cẳng chân. Trong loạn dưỡng cơ tiến triển, có thể gặp cẳng chân to lên thể hiện tình trạng giả phì đại cơ. - Kén Baker là tình trạng thoát vị màng hoạt dịch khớp gối ra phía sau. Kén có thể nằm tại vùng khoeo hoặc di trú xuống vùng bắp chân. Một số trường hợp kén Baker lớn có thể gây chèn ép tĩnh mạch chi dưới gây triệu chứng giống huyết khối tĩnh mạch hoặc suy tĩnh mạch, cho nên nếu không khám kỹ có thể chẩn đoán nhầm. Mặt phẳng trán a b - Cẳng chân quay vào trong (Chân vòng kiềng) Mặt phẳng trước sau - Cẳng chân quay ra ngoài (Chân chữ bát) Chân cong ra trước hoặc sau Hình 5.37. Trục khớp gối Hình 5.38. Kén Baker 414 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I 5.2. Sờ Sờ phát hiện nhiệt độ của khớp gối, bằng mặt mu của các ngón tay II, III, sờ tại khớp gối, ngoài khớp gối và so sánh hai bên. Phát hiện các điểm đau cạnh khớp và ngoài khớp: rất quan trọng giúp xác định bệnh nhân đau tại khớp hay ngoài khớp. Dùng mô mềm đầu ngón tay cái để xác định điểm đau tại khớp và cạnh khớp. Các điểm đau tại khớp: khe đùi chày trong và ngoài, khe khớp đùi chè. Các điểm đau cạnh khớp: lồi cầu trong xương đùi, lồi cầu ngoài xương đùi, mâm chày trong và mâm chày ngoài, đầu trên xương mác, lồi củ trước xương chày. 5.3. Khám vận động và đo góc vận động khớp - Khám vận động chủ động khớp gối: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp/duỗi khớp gối tối đa theo khả năng. Bệnh nhân tự gấp cho gót chân chạm mông và đo khoảng cách mông - gót. - Khám vận động thụ động khớp gối, so sánh 2 bên. Đặt tay phải ở cổ chân bệnh nhân, tay trái đặt ở trên đùi bệnh nhân ngay phía trên khớp gối, gấp duỗi khớp gối tối đa đến khi bệnh nhân đau. Hình 5.39. Vận động khớp gối Gấp khớp gối: bình thường 135o Duỗi cố: bình thường 5o 5.4. Thực hiện các test thăm khám - Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè Khớp gối sưng to có thể do tràn dịch khớp hay phì đại màng hoạt dịch hay cả hai. Làm dấu hiệu này có thể giúp phân biệt được tình trạng tràn dịch khớp hay chỉ là phì đại màng hoạt dịch khớp đơn thuần. + Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân. + Dùng tay trái dồn dịch của túi cùng dưới gân cơ tứ đầu đùi về phía xương bánh chè. + Tay phải đặt ở đầu trên xương chày. Đặt ngón trỏ tay phải lên trên tâm xương bánh chè. + Ấn xương bánh chè xuống dưới theo phương thẳng đứng, sau đó từ từ nhắc ngón tay trỏ lên, ngón tay trỏ phải luôn tiếp xúc với bề mặt xương bánh chè. 415  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG + Đánh giá kết quả: · Âm tính: không có cảm giác “bập bềnh” tức là xương bánh chè không di chuyển khi ấn và nhấc ngón trỏ khỏi xương bánh chè điều đó có nghĩa là không có dịch trong khớp gối. · Dương tính: có cảm giác “bập bềnh” tức là xương bánh chè di chuyển xuống dưới và chạm vào đầu dưới xương đùi khi ấn ngón tay trỏ xuống dưới và nổi lên khi nhấc ngón tay trỏ lên điều đó có nghĩa là (có tràn dịch). - Dấu hiệu bào gỗ: + Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân. + Đặt hai ngón cái ở đầu trên và 2 ngón trỏ ở đầu dưới xương bánh chè, cố định xương bánh chè. + Dùng ngón cái đẩy xương bánh chè xuống dưới, sau đó dùng 2 ngón trỏ đẩy xương bánh chè lên trên dọc theo trục của chi. + Đánh giá kết quả khám. · Âm tính: không có cảm giác “lạo xạo” khi di chuyển xương bánh chè. · Dương tính: có cảm giác “lạo xạo” khi di chuyển xương bánh chè. - Dấu hiệu rút ngăn kéo: + Dấu hiệu rút ngăn kéo trước: · Bệnh nhân nằm ngửa, gấp khớp gối ở góc 900. · Thầy thuốc ngồi đối diện phía trước bệnh nhân, cố định bàn chân bệnh nhân. · Dùng hai ngón cái đặt ở đầu dưới xương bánh chè và các ngón còn lại đặt ở vùng cẳng chân dưới khoeo bệnh nhân. · Kéo cẳng chân bệnh nhân nhẹ nhàng về phía trước, dọc theo trục của xương đùi. · Đánh giá kết quả: § Âm tính: nếu không dịch chuyển được cẳng chân ra phía trước. § Dương tính: nếu dịch chuyển được cẳng chân bệnh nhân về phía trước như ta rút ngăn kéo. + Dấu hiệu rút ngăn kéo sau · Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc tương tự như trên. · Dùng hai ngón cái đặt ở đầu dưới xương bánh chè và các ngón còn lại đặt sau cẳng chân phía dưới khoeo. · Đẩy từ từ cẳng chân bệnh nhân ra phía sau dọc theo trục của xương đùi. · Đánh giá kết quả: § Âm tính: nếu không dịch chuyển được cẳng chân ra phía sau. § Dương tính: nếu dịch chuyển được cẳng chân bệnh nhân về phía sau. 416 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 5.40. Dấu hiệu rút ngăn kéo Hình 5.41. Nghiệm pháp phát hiện phát hiện tổn thương dây chằng chéo tổn thương dây chằng bên 6. Khám khớp bàn - cổ chân Yêu cầu bệnh nhân: nằm ngửa, duỗi thẳng chân trên giường. Bộc lộ hai khớp cổ chân và bàn chân. Thầy thuốc khám đứng ngang với khớp cổ chân ở bên phải bệnh nhân. 6.1. Quan sát - Quan sát trục khớp. - Màu sắc da. Dấu hiệu đỏ khớp hay gặp trong viêm khớp cổ chân và khớp bàn ngón chân cái do gút. - Sưng khớp. - Hạt tôphi. - Hồng ban nút. Trục bình thường Vẹo ngoài Vẹo trong - Vết loét, lỗ rò. Hình 5.42. Trục khớp cổ chân - Viêm gân Achille. - Móng chân. - Biến dạng ngón chân, gan chân: + Ngón chân hình khúc dồi gặp trong bệnh viêm khớp vẩy nến. + Biến dạng ngón chân cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt thú, gan chân tròn trong bệnh viêm khớp dạng thấp. - Bàn chân bẹt, bàn chân quá lõm, bàn chân rủ, bàn chân ngựa. 417  CHƯƠNG 5. TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG Hình 5.43. Viêm khớp bàn ngón chân Hình 5.44. Hình ảnh hạt tô phi khớp cái trong bệnh gút bàn ngón chân cái trong gút mạn Hình 5.45. Ngón chân hình khúc dồi Hình 5.46. Viêm gân Achille phải trong bệnh viêm khớp vẩy nến Hình 5.47. Ngón chân hình vuốt thú, ngón chân cái vẹo ngoài trong viêm khớp Hình 5.48. Gan chân tròn trong viêm khớp dạng thấp dạng thấp 6.2. Sờ - Xác định nhiệt độ tại khớp và phần mềm tại khớp. - Xác định các điểm đau tại khớp và cạnh khớp. 6.3. Khám vận động và đo góc vận động khớp - Khám vận động chủ động khớp bàn - cổ chân: yêu cầu bệnh nhân tự làm các động tác gấp/duỗi, dạng/khép khớp bàn - cổ chân tối đa theo khả năng. 418 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I - Khám vận động thụ động khớp bàn cổ chân, so sánh 2 bên. Hình 5.49. Gấp 20o - Duỗi 50o Hình 5.50. Giạng 30o - Khép 20o 6.4. Thực hiện các test thăm khám Khám u thần kinh Morton: thầy thuốc dùng bàn tay bóp vào bàn chân bệnh nhân, bệnh nhân rất đau. U thần kinh Morton Hình 5.51. U thần kinh Morton 419