کاردرمانی در بیماری های کودکان 3 PDF

‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪1‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫طرح ویژه جزوه نویسی نیمسال اول تحصیلی‬...

‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪1‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫طرح ویژه جزوه نویسی نیمسال اول تحصیلی‬ ‫‪1400‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪2‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫فهرست‬ ‫کودکان ‪4...............................................................................................................‬‬ ‫اهداف کاردرمانگر در کاردرمانی‬ ‫فرایند کاردرمانی ‪4...................................................................................................................................................‬‬ ‫اختالالت ارتوپدیک ‪8.........................................................................................................................‬‬ ‫کاردرمانی در‬ ‫اپی فیز ‪15..................................................................................................................................‬‬ ‫بیماری های صفحه‬ ‫شکستگی اپی فیز ‪15..............................................................................................................................................‬‬ ‫‪17............................................................................................................................................. Torsional deformity‬‬ ‫)‪20................................................................................................................. Hyperchondroplasia (marfan syndrome‬‬ ‫)‪21................................................................................................................................... Achondroplasia (dwarfism‬‬ ‫دفع مواد معنی ‪21.................................................................................‬‬ ‫بیماری های ناشی از ناهماهنگی در جذب و‬ ‫بیماری ‪21............................................................................................................................................ marble bone‬‬ ‫‪22..................................................................................................................................... Osteogenesis imperfecta‬‬ ‫تحتانی ‪26..................................................................................................................‬‬ ‫دفورمیتی های اندام فوقانی و‬ ‫‪26......................................................................................................................................................... Syndactyly‬‬ ‫‪26........................................................................................................................................................ Polydactyly‬‬ ‫ناهنجاری های دیگر انگشتان ‪27.................................................................................................................................‬‬ ‫‪27.......................................................................................................................................................... Cleft hand‬‬ ‫‪27................................................................................................................................................. Radial club hand‬‬ ‫‪28.................................................................................................................................................. Ulnar club hand‬‬ ‫آمپوته مادرزادی اندام فوقانی ‪28.................................................................................................................................‬‬ ‫‪30........................................................................................................................................................... Club foot‬‬ ‫هیپوپالزی ‪34..........................................................................................................................................................‬‬ ‫عقب زدگی زانو ‪35...................................................................................................................................................‬‬ ‫دررفتگی پتال ‪36.......................................................................................................................................................‬‬ ‫دررفتگی مادرزادگی لگن (‪36............................................................................................................................. )CDH‬‬ ‫اسکولیوز ‪43.............................................................................................................................................................‬‬ ‫تورتیکولی (‪50..................................................................................................................................... )wry neck‬‬ ‫آرتروگریپوزیس (‪54................................................................................................................. )arthrogryposis‬‬ ‫‪60....................................................................................................................................‬‬ ‫آرتریت روماتوئید جوانان‬ ‫‪73.............................................................................................‬‬ ‫رویکردهای درمانی در بیماری های عصبی عضالنی‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪3‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪73................................................................................................................................................................. rood‬‬ ‫‪77.................................................................................................................................................................. NDT‬‬ ‫تفاوت رویکردها ‪80....................................................................................................................................................‬‬ ‫‪81.................................................................................................................................................... Mirror therapy‬‬ ‫‪83............................................................................................................................................................ Robotics‬‬ ‫‪84............................................................................................................................................. Gaming technology‬‬ ‫‪85............................................................................................................................. Therapeutic taping & strapping‬‬ ‫چهارچوب بیومکانیک ‪87.............................................................................................................................................‬‬ ‫‪100....................................................................................................................................‬‬ ‫کاردرمانی در فلج مغزی‬ ‫تعریف ‪100..............................................................................................................................................................‬‬ ‫انواع ‪100................................................................................................................................................................‬‬ ‫عملکرد دست و اندام فوقانی ‪103................................................................................................................................‬‬ ‫اختالالت اولیه و ثانویه ‪103..........................................................................................................................................‬‬ ‫شناخت و زبان ‪104..................................................................................................................................................‬‬ ‫عملکردهای حسی ‪104............................................................................................................................................‬‬ ‫اثرات فلج مغزی برای ‪106.......................................................................................................... occupational behavior‬‬ ‫ارزیابی فلج مغزی ‪106..............................................................................................................................................‬‬ ‫‪107............................................................................................................................................................ GMFCS‬‬ ‫‪107.............................................................................................................................................................. MACS‬‬ ‫فلج مغزی و دارودرمانی ‪108......................................................................................................................................‬‬ ‫اهداف درمانی ‪108..................................................................................................................................................‬‬ ‫رفلکس ‪112.................................................................................................................................................... ATNR‬‬ ‫رفلکس ‪114...................................................................................................................................................... PSR‬‬ ‫ارتز ‪115..................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪116....................................................................................................................................................... Crouch gait‬‬ ‫‪116....................................................................................................................................................... Scissor gait‬‬ ‫نکات هندلینگ و ‪117.......................................................................................................................................... ADL‬‬ ‫اسپینا بیفیدا ‪123......................................................................................................................................................‬‬ ‫زایمانی) ‪134...............................................................................................................................‬‬ ‫‪( birth palsy‬فلج‬ ‫‪145........................................................................................................................... NICU & high risk infants‬‬ ‫‪155................................................................................................................................................... Head injury‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪4‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫در این درس ابتدا به اختالالت ارتوپدی و مداخالت آن میپردازیم و بعد مداخالت نورولوژیک و بیماریی هایی که دچار مشکالت عصبی عضالنی‬ ‫هستند را بررسی میکنیم‪.‬‬ ‫اهداف کاردر مانگر در کاردرمانی کودکان‬ ‫دو هدف عمده در کاردرمانی کودکان داریم‪:‬‬ ‫‪ ‬بهبود عملکرد کودک‪ :‬برای اینکه به این هدف دست پیدا کنیم باید موارد زیر را انجام دهیم‪:‬‬ ‫تجزیه عملکرد به اجزای آن‪ :‬فرض کنید کودک در ‪ handwriting‬مشکل دارد‪ Handwriting.‬شامل اجزایی مانند نحوه‬ ‫‪‬‬ ‫گرفتن قلم‪ ،‬نحوه منیپولیت کردن آن داخل دست‪ ،‬راستای قلم با کاغذ‪ ،‬هماهنگی چشم و دست و‪...‬است‪.‬بعد ازاینکه اجزا را‬ ‫مشخص کردیم‪ ،‬بررسی میکنیم که کودک در کدام قسمت ها دچار مشکل شده و الزم است روی چه حیطه هایی کار شود‪.‬‬ ‫در نظر گرفتن حمایت ها و محدودیت های محیطی‪ :‬میتوانیم مشخص کنیم که محیط چگونه اثر تسهیلی یا مهاری دارد‪.‬برای‬ ‫‪‬‬ ‫مثال آیا تغییر دادن قلم کودک یا تغییر وضعیت نشستن یا صندلی و‪...‬میتواند روی عملکرد فرد تاثیر داشته باشد و آن را تسهیل‬ ‫کند یا خیر‪.‬‬ ‫بررسی توانایی کودک در اجرای فعّالیت های روزمره‬ ‫‪‬‬ ‫تشخیص اجزای عملکردی که دچار تاخیر‪ ،‬آسیب یا حذف شده است‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬افزایش توانایی کودک برای تعامل با محیط های فیزیکی و اجتماعی خود‪ :‬برای رسیدن به این هدف باید روی یکی‬ ‫از موارد زیر تمرکز کنیم‪:‬‬ ‫رشد اجزاء مهارتی (‪)Performance Components‬‬ ‫‪‬‬ ‫تسهیل عملکرد در فعّالیت های روزمره (‪)Performance Areas‬‬ ‫‪‬‬ ‫تطابق محیط (‪)Performance Context‬‬ ‫‪‬‬ ‫تسهیل هرکدام از موارد باال میتواند به کودک کمک کند تا بتواند نقش های اجتماعی خودش را به درستی انجام دهد‪.‬به هر حال رسیدن به این‬ ‫تطابق نیاز به زمان دارد و در طول زمان شکل میگیرد‪ ،‬بنابراین کاردرمانگر باید زمان کافی برای رسیدن به این اهداف را درنظر بگیرد‪.‬‬ ‫فرایند کاردرمانی‬ ‫‪screening ‬‬ ‫فرایند کاردرمانی با غربالگری یا ‪ screening‬آغاز میشود‪.‬در این مرحله براساس مصاحبه یا مشاهده یا حتی استفاده از تست های استاندارد‪،‬‬ ‫مشخص میکنیم که آیا کودک به کاردرمانی نیاز دارد یا خیر‪.‬مسلما برای افرادی که با تشخیص پزشک مراجعه میکنند‪ ،‬ممکن است این مرحله‬ ‫اصال اتفاق نیوفتد‪.‬‬ ‫در این مرحله مشخص میکنیم که براساس چه چارچوب درمانی میخواهیم با بیمار کار کنیم‪.‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪5‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫این چارچوب مشخص میکند که باید چه ارزیابی هایی را برای بیمار انجام دهیم و براساس مشاهداتی که داشتیم‪ ،‬مشخص میشود که در مرحله بعد‬ ‫کدام قسمت ها باید با دقت بیشتری ارزیابی شود‪.‬برای مثال وقتی شکایت خانواده این است که مشکالتی در راه رفتن کودک وجود دارد یا‬ ‫وقتی نحوه راه رفتن را مشاهده میکنیم‪ ،‬ممکن است احساس کنیم که بیمار دچار ضعف عضالت است یا دامنه حرکتی مفاصل اندام تحتانی به اندازه‬ ‫کافی نیست بنابراین این قسمت ها در مرحله بعدی باید بیشتر مورد توجه قرار بگیرد‪.‬‬ ‫‪ ‬ارزیابی‬ ‫بعد از اینکه مشخص شد کودک به خدمات کاردرمانی نیاز دارد‪ ،‬باید ارزیابی را به صورت کامل تر انجام دهیم‪.‬این ارزیابی کامل شامل موارد زیر‬ ‫است‪:‬‬ ‫اجزا اجرایی (‪)Performance Components‬‬ ‫‪‬‬ ‫حیطه های اجرایی (‪)Performance Areas‬‬ ‫‪‬‬ ‫زمینه اجرایی (‪)Performance Context‬‬ ‫‪‬‬ ‫باید مشکالت کودک را در هر سه حیطه مشخص کنیم‪.‬برای مثال در مشاهده ی کودکی که در راه رفتن دچار مشکل است متوجه شدیم که باید او‬ ‫را از نظر قدرت عضالت‪ ،‬دامنه حرکتی مفاصل و رفلکس های پاتولوژیک بررسی کنیم که همه اینها جز ‪performance components‬‬ ‫میشوند‪.‬‬ ‫باید حیطه های اجرایی را نیز بررسی کنیم‪.‬برای مثال مشکالت کودک در راه رفتن چگونه روی فعالیت های کودم مانند بازی های او تاثیر گذاشته‬ ‫است‪.‬‬ ‫همچنین باید بررسی کنیم که مشکالت کودک در ‪ performance context‬چه تاثیری گذاشته یا چه تاثیری گرفته است‪.‬برای مثال به دلیل‬ ‫مشکالت حرکتی‪ ،‬کودک نمیتواند در تمام فضاهای خانه حرکت داشته باشد زیرا راه رفتن روی سطوح ناهموار برایش مشکل است‪.‬‬ ‫بنابراین باید مشکالت کودک را در هرسه حیطه آنالیز کنیم‪.‬البته بیشتر تمرکز کاردرمانگرها روی ‪ performance components‬است اما ما‬ ‫باید بیشتر ‪ performance area‬را تحت پوشش قرار دهیم و تمرکز اولیه روی ‪ play ،self care‬و فعالیت های مدرسه کودک باشد و از اجرا‬ ‫اجرایی کمک میگیریم تا به ‪ area‬ها نزدیک شویم‪.‬‬ ‫‪ ‬برنامه ریزی‬ ‫بعد از جمع آوری اطالعات و تفسیر آنها نوبت به برنامه ریزی میرسد‪.‬‬ ‫در این مرحله باید به تعیین اهداف کوتاه مدت و بلند مدت بپردازیم‪.‬معموال اهداف بلند مدت در رابطه با حیطه های اجرایی (‪،self care‬‬ ‫‪ play‬و فعالیت های مدرسه) طراحی میشود اما اهداف کوتاه مدت معموال در رابطه با ‪ performance components‬است‪.‬هرکدام از این‬ ‫اهداف باید به صورت ‪ SMART‬نوشته شود‪.‬همانطور که میدانیم این اهداف ‪ specific‬هستند یعنی دقیقا مشخص شده که چه تغییری باید در‬ ‫بیمار اتفاق بیوفتد‪.‬همچنین قابل اندازه گیری و قابل دسترس هستند و برای فرد مفهوم دارند‪.‬معموال زمان در این اهداف قید شده یعنی در چه‬ ‫بازه زمانی میخواهیم به این هدف برسیم‪.‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪6‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫(‪)SMART: specific, measurable, attainable, relevant, time related‬‬ ‫بعد از تعیین اهداف نوبت به انتخاب برنامه ها و روش های درمانی برای رسیدن به آن اهداف میرسد‪.‬‬ ‫در همین مرحله باید به فکر ارزیابی مجدد باشیم و در نظرداشته باشیم که چه زمانی الزم است ارزیابی ها را تکرار کنیم تا متوجه تغییراتی که‬ ‫باید در برنامه درمانی داده شود‪ ،‬بشویم و اولویت های درمانی به موقع اجرا شود (تعیین اولویت ها)‪.‬‬ ‫‪ ‬درمان‬ ‫اهداف اصلی درمان‬ ‫‪.1‬بهبود اجزا اجرایی‬ ‫دراین قسمت ممکن است هدف ما بهبود اجزا اجرایی باشد که در اینصورت از تحریک حسی یا ‪ handling‬استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫ممکن است بخواهیم واکنش های سطح باالتر کودک مانند واکنش های تعادلی و واکنش های حفاظتی برای گیت بهتر را تسهیل کنیم‪.‬‬ ‫گاهی اطرافیان کودک را آموزش میدهیم تا به کودک کمک کنند ‪ component‬هایی که با مشکل مواجه هست را انجام دهد یا بخشی از فعالیت‬ ‫را به عهده بگیرند تا کودک بتواند در آن ‪ task‬تسلط پیدا کند‪.‬‬ ‫‪.2‬افزایش عملکرد کودک در زمینه فعالیت های روزمره‬ ‫اگرچه که ما سعی میکنیم با بهبود اجزا اجرایی‪ ،‬کودک قادر شود که توانایی هایش را به حیطه های اجرایی تعمیم دهد اما همزمان باید فعالیت ها‬ ‫و محیط را تطبیق دهیم تا کودک بتواند در اجرای فعالیت ها به طور مستقل عمل کند‪.‬پس این هدف شامل‪:‬‬ ‫تعمیم پیشرفت های اجزا اجرایی به فعالیت های روزمره‪ ،‬بازی و فعالیت های مدرسه‬ ‫‪‬‬ ‫تنظیم روش تطبیقی‬ ‫‪‬‬ ‫آموزش کودک و اطرافیان‬ ‫‪‬‬ ‫مشاوره‬ ‫‪‬‬ ‫‪.3‬اصالح ‪performance context‬‬ ‫ممکن است تغییراتی را در محیط ایجاد کنیم یا توصیه کنیم که میتواند در رابطه با فضای فیزیکی کودک یا وسایلی باشد که با آن در ارتباط است‪.‬‬ ‫هر تغییری که بخواهد در محیط یا وسایل خانه داده شود باید با همفکری اعضا خانواده باشد و باتوجه به منابع مالی طراحی شود‪.‬اگر توصیه های ما‬ ‫مناسب با توانایی مالی خانواده نباشد یا با ارزش های فرهنگی آنها همخوانی نداشته باشد‪ ،‬قابلیت اجرا نخواهد داشت‪.‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪7‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪.4‬جلوگیری از ناتوانی در نقش های اجتماعی‬ ‫بخشی از کار ما پیشگیری است و باید مانع این شویم که نقصی که فرد در ‪ performance component‬ها دارد باعث عدم توانایی یا اختالل‬ ‫در نقش های اجتماعی او شود‪.‬‬ ‫برای مثال کسی که تحرک مناسبی ندارد‪ ،‬به دلیل اینکه نمیتواند تجربیات درکی بینایی و درکی فضایی خوبی داشته باشد‪ ،‬در نتیجه در نقش‬ ‫هایش در مهارت های درکی بینایی دچارمشکل میشود و روی بسیاری از فعالیت های او تاثیر میگذارد‪.‬وقتی این موضوع را میتوانیم پیش بینی‬ ‫کنیم‪ ،‬امکاناتی را فراهم میکنیم تا این محدودیت ها را برطرف کند و از بروز مشکل جلوگیری شود (فراهم نمودن فعالیت های درکی‪ ،‬کامپیوتری‪،‬‬ ‫برای فقدان تجربیات مانیپوالسیون و جلوگیری از ناتوانی ثانویه)‬ ‫‪.5‬افزایش اعتماد به نفس و خودشکوفایی‬ ‫افزایش اعتماد به نفس و خودشکوفایی با احساس تسلط در محیط برای کودک فراهم میشود‪.‬این احساس تسلط میتواند از طریق بهبود‬ ‫‪ performance components‬و یا از طریق تطابق هایی که در محیط ایجاد میکنیم و مشاوره ای که به والدین میدهیم تا شرایط به گونه ای‬ ‫شود که کودک به موفقیت برسد‪ ،‬فراهم شود‪.‬‬ ‫‪.6‬توسعه ارتباطات مثبت‬ ‫کاردرمانگر به سه شیوه اصلی میتواند باعث بهبود ارتباطات مثبت بین کودک و و سایرین باشد‪:‬‬ ‫افزایش درک والدین و همساالن کودک نسبت به مشکالت کودک (درک ناتوانی)‬ ‫‪‬‬ ‫توصیه یا آموزش به والدین و اطرافیان در رابطه با نحوه ی رفتار با کودک‬ ‫‪‬‬ ‫باالبردن مهارت های عملکردی خود کودک برای ارتباط با دیگران‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ارزیابی مجدد‬ ‫همانطور که قبال اشاره کردیم‪ ،‬در فرایند کاردرمانی بخشی هم مربوط به ارزیابی مجدد است که برای این است که آیا الزم است ما اولویت ها یا‬ ‫روش های درمانی را تغییر دهیم یا خیر‪.‬برای مثال وقتی اهداف ‪ SMART‬را تنظیم کردیم و قرار شد طی ده جلسه به هدف خاصی برسیم‪ ،‬بعد ده‬ ‫جلسه باید ارزیابی کنیم که به آن هدف رسیدیم یا نه و آیا الزم است اولویت ها تغییر کند و اهداف جدید طراحی شود یا خیر‪.‬گاهی نیز ارزیابی‬ ‫مجدد برای این است که ما مجبور هستیم گزارشی را به پزشک یا تیم درمان ارائه دهیم تا روند درمان بیمار مشخص شود‪.‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪8‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫کاردرمانی در اختالالت ارتوپدیک‬ ‫اختالالت ارتوپدی میتواند شامل شکستگی ها‪ ،‬بدشکلی ها و هر اختاللی که در سیستم اسکلتی کودک ایجاد میشود‪ ،‬باشد‪.‬‬ ‫عالئم و نشانه های اصلی در بیماری های ارتوپدیک که منجر به اختالالت عملکردی میشوند‪ ،‬عبارتند از‪:‬‬ ‫‪.1‬ضعف عضالنی‬ ‫‪.2‬محدودیت دامنه حرکتی‬ ‫‪.3‬ناهماهنگی حرکتی‬ ‫البته مشکل در یک سیستم میتواند روی سیستم های دیگر نیز تاثیر بگذارد بنابراین شاید در افرادی که با اختالالت ارتوپدیک مراجعه میکنند‪،‬‬ ‫مشکالت دیگری نیز از نظر درکی و شناختی داشته باشند که باید آنها را مدنظر قرار داد‪.‬بنابراین اهداف درمانی ما براساس مشکالت اصلی کودک‬ ‫چیده میشوند‪.‬‬ ‫پس از جمع آوری اطالعات برای تعیین اعداف درمانی باید موارد زیر را در نظر بگیرید‪:‬‬ ‫سطح عملکرد فعلی کودک باتوجه به ارزیابی ها‬ ‫‪‬‬ ‫سطح عملکردی که باتوجه به سن یا مراحل رشدی از کودک انتظار میرود‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫انتظارات یا نیازهای خانواده و مدرسه‬ ‫‪‬‬ ‫منابع قابل دسترس برای انجام اهداف درمانی‬ ‫‪‬‬ ‫باتوجه به مشکل کودک‪ ،‬هدف ما میتواند موارد زیر باشد‪:‬‬ ‫‪ ‬بهبود یا حفظ قدرت عضالت‬ ‫‪ ‬بهبود یا حفظ دامنه حرکتی‬ ‫‪ ‬افزایش هماهنگی حرکات‬ ‫‪ ‬آموزش روش های جبرانی‬ ‫همانطور که گفتیم‪ ،‬اهداف باید به صورت ‪ SMART‬نوشته شوند بنابراین اگر هدف ما بهبود یا حفظ قدرت عضالت است باید این هدف را تبدیل به‬ ‫یک هدف ‪ SMART‬کنیم و ویژگی هایی که یک هدف ‪ SMART‬دارد را داشته باشد‪:‬‬ ‫مثال ‪ :1‬برای مثال اگر میخواهیم قدرت عضله را یک درجه افزایش دهیم‪ ،‬باید ببینیم که ضعف عضالت چه تاثیری در عملکرد کودک گذاشته و به‬ ‫این شکل میتوانیم هدف را ‪ specific‬کنیم‪.‬فرض کنید ضعف عضالت اندام تحتانی کودک باعث شده است که کودک قادر نباشد از پله ها باال‬ ‫برود‪.‬بنابراین هدف به این شکل خواهد بود که کودک بعد از ده جلسه بتواند از دو پله با ارتفاع ‪ 10cm‬باال برود بدون اینکه از نرده کمک بگیرد‪.‬‬  ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪9‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫مثال ‪ :2‬مشکالت هماهنگی کودک باعث شده که نتواند از نخ و مهره به خوبی استفاده کند که برای مثال در این حالت هدف ما این میشود که‬ ‫کودک بعد از ‪ n‬جلسه بتواند دو مهره با قطر ‪ x‬را داخل نخ بکند (قطر مهره مقداری است که در ارزیابی متوجه شده ایم که اولین سطح قابل‬ ‫دسترس خواهد بود)‪.‬‬ ‫مثال ‪ :3‬برای کودکی که محدودیت دامنه حرکتی در مفصل آرنج دارد (به دلیل شکستگی و بی حرکتی که متعاقب آن داشته)‪ ،‬هدف این است که‬ ‫کودک بتواند ‪ reach‬را به طور کامل داشته باشد و برای مثال کودک باید بتواند توپی را سه مرتبه باالی سر ببرد و داخل حلقه بسکتبال بیاندازد‪.‬‬ ‫‪ ‬بهبود یا حفظ قدرت‬ ‫با استفاده از فعالیت‪ PNF ،exercise ،‬و تحریکات حسی اعمال میشود (احتماال توضیحات باال مربوط به قسمت فعالیت بوده)‪.‬‬ ‫‪exercise‬‬ ‫‪‬‬ ‫روش دوم استفاده از ‪ exercise‬است که میتوانیم به صورت تمرینات اکتیو کمکی‪ ،‬اکتیو یا اکتیو مقاومتی استفاده کنیم‪.‬در تمرین اکتیو کمکی‪،‬‬ ‫بخشی از دامنه حرکتی را فرد انجام میدهد و بخشی که نیاز به کمک دارد توسط فرد دیگر یا توسط اندام سالم بیمار انجام میشود‪.‬تمرینات اکتیو‬ ‫کامال با انقباض ارادی عضالت انجام میشود و اکتیو مقاومتی به این شکل است که عالوه بر جاذبه‪ ،‬نیروی خارجی نیز اعمال میشود تا قدرت افزایش‬ ‫یابد‪.‬‬ ‫همانطور که میدانید انقباض را به انواع ایزومتریک‪ ،‬ایزوتونیک و ایزوکینتیک تقسیم میکنیم که تمرینات میتواند در این قالب ها صورت بگیرد‪.‬‬ ‫در انقباض ایزومتریک‪ ،‬حرکت نداریم و این تمرینات میتواند هم به صورت مقاومتی و هم به صورت غیرمقاومتی باشد‪.‬اگر عضله توان انقباض را‬ ‫داشته باشد میتوانیم از تمرینات ایزومتریک شروع کنیم‪.‬اگر امکان حرکت اندام وجود نداشته باشد برای مثال در گچ باشد‪ ،‬تمرینات ایزومتریک‬ ‫مناسب است‪.‬روش انجام تمرینات ایزومتریک به این شکل است که معموال هرعضله به مدت ‪ 5-6‬ثانیه منقبض نگه داشته میشود و بعد چند ثانیه‬ ‫استراحت صورت میگیرد و سپس این حرکت تکرار میشود و معموال ‪ 6‬انقباض ایزومتریک از عضله گرفته میشود‪.‬باتوجه به اینکه هدف افزایش‬ ‫قدرت است یا حفظ قدرت‪ ،‬میتواند هرروز انجام شود و یا سه بار در هفته تکرار شود‪.‬‬ ‫تمرینات ایزوتونیک میتواند زمانی که میتوانیم حرکت را انجام دهیم توصیه شود‪.‬این نوع تمرینات نیز بسته به سطح قدرت عضالت میتواند به‬ ‫صورت مقاومتی یا غیرمقاومتی باشد‪.‬معموال وقتی عضله قادر است حرکات اکتیو را برخالف جاذبه انجام دهد‪ ،‬میتوانیم از مقاومت نیز برای افزایش‬ ‫قدرت استفاده کنیم‪.‬تمرینات ایزوتونیک هنگامی که داریم از مقاومت استفاده میکنیم‪ ،‬میتواند به صورت مقاومتی پیشرونده یا ‪progressive‬‬ ‫‪ resistance exercise‬انجام شود که در اینصورت هم نیاز به ‪ warm up‬داریم یا براساس ‪ overload‬کار میکنیم‪.‬در این روش میتوانیم ابتدا‬ ‫‪ 50%‬مقاومت را در نظر بگیریم‪ 10 ،‬مرتبه حرکت را انجام دهیم و بعد تمام مقاومت را با ‪ 10‬مرتبه تکرار اعمال کنیم یا میتوانیم ترتیب اجرای آن‬ ‫را تغییر دهیم یعنی برای مثال با ‪ 25%‬مقاومت شروع کنیم و به تدریج میزان مقاومت را افزایش دهیم‪.‬شیوه کار بستگی به توان کودک دارد و‬ ‫اینکه ببینیم چه زمانی احساس خستگی میکند و میتواند بین هر ست ‪ 2-4‬دقیقه استراحت باشد و باتوجه به نیاز کودک‪ ،‬تغییراتی را در روند‬ ‫اجرای مقاومت میدهیم ‪.‬حتی دفعات تکرار مقاومت نیز میتواند متغیر باشد‪.‬در اعمال مقاومت میتوانیم از روش آکسفورد نیز استفاده کنیم‪.‬در روش‬ ‫آکسفورد برخالف روش قبل‪ ،‬ابتدا تمام مقاومت اعمال میشود و بعد به تدریج مقاومت کم میشود و دفعات تکرار هم میتواند متفاوت باشد یا‬ ‫میتوانیم برای هر ست ‪ 10‬تکرار داشته باشیم و بین آنها بین ‪ 2-4‬دقیقه استراحت باشد‪.‬بهترین مقیاس ما‪ ،‬ابراز خستگی است که نشان میدهد‬ ‫عضله در ماکسیمم توان خود منقبض شده اما اگر خستگی در حدی باشد که باعث درد شود و کودک روز بعد از درد شکایت کند‪ ،‬نشاندهنده این‬ ‫است که شدت تمرینات برای کودک بیش از حد بوده است‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪10‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫تمرینات ایزوکینتیک‪ ،‬تمریناتی است که با دستگاه انجام میشود و میزان مقاومت در طول حرکت تغییر میکند به طوری که سرعت حرکت در‬ ‫روند ‪ exercise‬ثابت بماند‪.‬از این تمرینات میتوان برای افزایش قدرت و تحمل عضله استفاده کرد‪.‬‬ ‫‪Isometric exercise :Exercise performed by the exertion of effort against a resistance that strengthens and‬‬ ‫‪tones the muscle without changing the length of the muscle fibers‬‬ ‫‪Isotonic exercise: Exercise when a contracting muscle shortens against a constant load, as when lifting a‬‬ ‫‪weight..‬‬ ‫‪Isokinetic exercise: Exercise performed with a specialized apparatus that provides variable resistance to a‬‬ ‫‪movement, so that no matter how much effort is exerted, the movement takes place at a constant speed. Such‬‬ ‫‪exercise is used to test and improve muscular strength and endurance, especially after injury‬‬ ‫‪PNF‬‬ ‫‪‬‬ ‫روش بعدی‪ ،‬استفاده از تکنیک های ‪ PNF‬برای افزایش یا حفظ قدرت است‪:‬‬ ‫یکی از این تکنیک ها روش ‪ slow reversal‬است که ابتدا انقباض ایزوتونیک در الگوی آنتاگونیست و سپس در الگوی آگونیست انجام می شود‪.‬‬ ‫منظور این است که برای مثال اگر فلکسورهای آرنج فرد ضعیف باشد‪ ،‬ابتدا یک انقباض ایزوتونیک در وضعیت اکستنشن آرنج گرفته میشود و سپس‬ ‫همان انقباض را در فلکسورهای آرنج انجام میدهند‪.‬‬ ‫روش ‪ slow reversal-hold‬به این شکل است که ابتدا انقباض ایزوتونیک در الگوی آنتاگونیست انجام می شود و سپس از بیمار می خواهیم در‬ ‫همان حالت عضله را به صورت ایزومتریک منقبض کند‪ ،‬سپس الگوی آگونیست به صورت ایزوتونیک انجام می شود و در پایان انقباض ایزومتریک‬ ‫در الگوی آگونیست گرفته می شود‪.‬اگر مثال قبلی را درنظر بگیریم‪ ،‬ابتدا یک انقباض ایزوتونیک در اکستانسورهای آرنج داریم و بعد انقباض‬ ‫ایزومتریک داریم و بعد در جهت فلکسورها انقباض ایزوتونیک و سپس به صورت ایزومتریک در انتهای دامنه نگه داشته میشود‪.‬‬ ‫سومین تکنیک‪ rhythmic stabilization ،‬است که انقباضات ایزومتریک در الگوی آنتاگونیست و آگونیست صورت می گیرد‪.‬یعنی ابتدا یک‬ ‫انقباض ایزومتریک در اکستانسورها میگیریم و بعد این انقباض را به فلکسورها منتقل میکنیم یعنی فلکسورها و اکستانسورها به طور متناوب انقباض‬ ‫ایزومتریک انجام میدهند‪.‬‬ ‫تحریکات حسی‬ ‫‪‬‬ ‫تحریکات حسی‪ ،‬تحریکاتی هستند که با تحریک گیرنده های انتهای مو یا گیرنده های آزاد یا دوک های عضالنی میتوانیم باعث بهبود تون عضالت‬ ‫و افزایش قدرت عضله شویم‪.‬‬ ‫استفاده از تحریکات وستیبوالر نیز میتواند کمک کند تا تون عضالت افزایش پیدا کرده و منجر به بهبود قدرت عضالت شود‪.‬این گروه از تمرینات‬ ‫بخصوص زمانی که انجام حرکات اکتیو مقدور نیست‪ ،‬کمک میکند عضله قوام الزم برای انجام حرکات اکتیو را بدست آورد‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪11‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪ ‬بهبود یا حفظ دامنه حرکتی‬ ‫برای بهبود یا حفظ دامنه حرکتی میتوانیم از موارد زیر استفاده کنیم‪:‬‬ ‫فعالیت‬ ‫‪‬‬ ‫همانطور که گفتیم بهترین روش‪ ،‬استفاده از فعالیت است زیرا کودک مشارکت بهتری دارد‪.‬فعالیت هایی که انتخاب میکنیم باید قابل درجه بندی‬ ‫باشند که یا خود وسیله را تطبیق بدهیم یا موقعیت فرد را نسبت به ‪ activity‬طوری تغییر دهیم که بتوانیم دامنه حرکتی بیشتری را بگیریم و‬ ‫البته مراقبت حرکات تقلبی باشیم تا دقیقا دامنه حرکتی ایی که میخواهیم در مفصل اتفاق بیوفتد‪.‬‬ ‫حرکات ‪passive‬‬ ‫‪‬‬ ‫حرکات پسیو برای حفظ دامنه حرکتی مناسب هستند بخصوص وقتی که قدرت عضله پایین است و یا انجام حرکات اکتیو‪ ،‬اندیکاسیون ندارند‪.‬‬ ‫‪stretch‬‬ ‫‪‬‬ ‫از کشش ها برای افزایش دامنه حرکتی استفاده میشود که بهترین آن‪ ،‬کشش های مالیمی هستند که برای چندین ثانیه در دامنه انتهایی حفظ‬ ‫میشوند و از کشش های سریع و کوتاه بهتر بوده و خطرات کمتری دارند‪.‬کشش را میتوانیم با دست اعمال کنیم و یا از وزن فرد برای کشش‬ ‫استفاده کنیم‪.‬برای مثال وقتی بیمار روی پا می ایستد‪ ،‬پالنتار فلکسورها تحت کشش قرار میگیرند و یا وقتی ‪ long sitting‬؟ مینشیند‪ ،‬میتوانیم‬ ‫همسترینگ را در حالتی که زانو اکستند است تحت کشش قرار دهیم‪.‬‬ ‫کشش هایی که استفاده میکنیم باید متناسب با توان بیمار باشند و هنگام اعمال کشش به چهره کودک دقت میکنیم‪.‬کشش باید مقداری باعث‬ ‫آزار شود اما نباید آنقدر شدید باشد که باعث پارگی میوفیبرهای عضالنی شود که در اینصورت در محل کشش‪ ،‬تورم و درد داریم و خونریزی هایی‬ ‫که در بافت عضالنی اتفاق افتاده میتواند نتیجه عکس دهد و باعث کوتاهی بیشتر شود‪.‬بنابراین کشش باید در حد ‪ submaximal‬باشد یعنی اگر‬ ‫با اعمال نیرو میتوانیم اندام را ‪10‬درجه دامنه بگیریم‪ ،‬بهتر است در ‪ 7‬درجه اندام را بی حرکت نگه داریم و کشش را اعمال کنیم پس حرکت را تا‬ ‫انتهای دامنه حرکتی انجام نمیدهیم‪.‬‬ ‫به جز حرکات کششی میتوانیم از حرکات اکتیو یا اکتیو کمکی برای حفظ دامنه حرکتی استفاده کنیم‪.‬‬ ‫استفاده از ‪ splint‬و ‪cast‬‬ ‫‪‬‬ ‫زمانی که کانترکچر وجود دارد و این خطر وجود دارد که کوتاهی ها باعث بروز محدودیت های بیشتر مفصلی شوند‪ ،‬میتوانیم از ‪ cast‬یا ‪splint‬‬ ‫استفاده کنیم‪.‬معموال این ‪ splint‬ها وگچ گیری ها به صورت سریال است به این شکل که اندام در یک وضعیتی برای مدتی قرار داده میشود و‬ ‫ممکن است ‪ 1-2‬هفته بعد‪ ،‬گچ باز شود و در دامنه جدید دوباره گچ گیری انجام شود و به این ترتیب به تدریج اندام به وضعیت اصالح شده میرسد‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪12‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫تحریکات حسی‬ ‫‪‬‬ ‫‪PNF‬‬ ‫‪‬‬ ‫یکی از این تکنیک ها‪ ،‬تکنیک ‪ contract relax‬است‪.‬برای مثال اگر محدودیت اکستنشن آرنج داریم‪ ،‬ابتدا حرکت را تا جایی که امکان پذیر‬ ‫است انجام میدهیم یعنی کودک تا جایی که میتواند آرنج را باز میکند سپس در آن نقطه یک کشش مالیم میدهیم و بعد از بیمار میخواهیم یک‬ ‫انقباض ایزوتونیک در برابر مقاومت انجام دهد یعنی از فلکسورهایش انقباض میگیریم و بعد از آن عضله را به مدت ‪ 5‬ثانیه ریلکس میکنیم و بعد این‬ ‫حرکات دوباره تکرار میشود‪.‬‬ ‫تکنیک بعدی‪ hold relax ،‬است که تفاوت آن با تکنیک قبل این است که نوع انقباضی که اینجا داریم به صورت ایزومتریک است‪.‬پس با درنظر‬ ‫گرفتن مثال قبل‪ ،‬ابتدا یک کشش پسیو انجام میشود و بعد یک انقباض ایزومتریک داریم و سپس از بیمار میخواهیم عضله را شل کرده و برای چند‬ ‫ثانیه ریلکسیشن را داشته باشد‪.‬بنابراین اول حرکت را به صورت کششی انجام داده یعنی آرنج را اکستند میکنیم‪ 15 ،‬ثانیه در آن وضعیت نگه‬ ‫میداریم سپس از بیمار میخواهیم که سعی کند انقباض را در جهت فلکشن داشته باشد ولی به او اجازه حرکت نمیدهیم‪ ،‬او را ‪ 10‬ثانیه در این‬ ‫وضعیت نگه میداریم و بعد از او میخواهیم فلکسورها را شل کند و حرکت را به صورت کششی برای ‪ 10-15‬ثانیه دیگر ادامه میدهیم و این روند‬ ‫برای ‪ 3-5‬بار تکرار میشود‪.‬‬ ‫تمرینات دامنه حرکتی‬ ‫تمرینات دامنه حرکتی میتواند به صورت ‪ passive ،active‬و ‪ active assists‬اجرا شود‪.‬‬ ‫تمرینات ‪ passive‬خصوصا برای حفظ دامنه حرکتی مناسب هستند و میتواند توسط فرد دیگر یا ماشین های مخصوص تمرینات پسیو‪ ،‬انجام شود‪.‬‬ ‫تمرینات ‪ active‬تماما توسط انقباض ارادی عضالت صورت میگیرد‪.‬‬ ‫در ‪ Active assist‬نیز بخشی از حرکت به صورت اکتیو توسط فرد و بخشی توسط یک نیروی خارجی که میتواند فرد دیگر یا اندام سالم همان‬ ‫فرد باشد انجام میشود‪.‬میزان مشارکت در این فعالیت میتواند نیمه باشد یعنی نصف دامنه را خود فرد انجام داده و نصف دیگر را نیروی خارجی‬ ‫انجام دهد و یا به نسبت متفاوت باشد‪.‬‬ ‫مثال‪ :‬در تصاویر زیر تعدادی از تمرینات اکتیو را مشاهده میکنید که یا به صورت اکتیو خود فرد انجام میدهد یا از طریق تحریک رفلکس های‬ ‫تعادلی باعث پاسخ های انقباضی اکتیو در اندام میشویم یا در حالتی که کودک روی اندام ها تحمل وزن میکند‪ ،‬از عضالت انقباض اکتیو گرفته‬ ‫میشود‪.‬بنابراین میتوانیم با ایجاد پوزیشن هایی که کودک روی اندام ها تحمل وزن دارد‪ ،‬انقباضات اکتیو در عضالت ایجاد کنیم و تون را باال ببریم‬ ‫یا حتی با تحریک واکنش های حفاظتی و تعادلی‪ ،‬از عضالت انقباضات اکتیو بگیریم (تصویر سمت راست)‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪13‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫مثال‪ :‬در تصاویر زیر تعداد دیگری از تمرینات و بازی هایی را میبینید که میتوانند به دامنه حرکتی مفاصل‪ ،‬هماهنگی حرکات و قدرت عضالت‬ ‫کمک کنند‪.‬ما میتوانیم متناسب با شرایطی که در آن فعالیت میکنیم و ابزاری که در کلینیک داریم و با ابتکاری که به خرج میدهیم‪ ،‬فعالیت هایی‬ ‫را طراحی کنیم که بتواند نیازهای بیمار را پوشش دهد‪.‬‬ ‫‪ ‬افزایش هماهنگی حرکات‬ ‫فعالیت‬ ‫‪‬‬ ‫برای بهبود هماهنگی می توانیم از فعالیت استفاده کنیم‪.‬این فعالیت ها باید از نظر میزان دقت و سرعت قابل تنظیم باشند‪.‬هرچقدر که فعالیت دقت‬ ‫یا سرعت باالتری الزم داشته باشد‪ ،‬نیاز به هماهنگی بیشتری دارد‪.‬برای مثال وقتی از نخ و مهره برای هماهنگی چشم و دست یا هماهنگی دو‬ ‫دست استفاده میکن یم‪ ،‬هرچقدر که مهره ها ظریف تر باشد کار سخت تر خواهد شد و هماهنگی بیشتری نیاز دارد‪.‬همچنین اگر سرعت کار را باال‬ ‫ببریم‪ ،‬کودک باید هماهنگی بیشتری داشته باشد‪.‬بنابراین تنظیم میزان دقت و سرعت الزم برای اجرا فعالیت باید به گونه ای باشد که تدریجا اضافه‬ ‫شود تا کودک بتواند فعالیت را انجام دهد‪.‬‬ ‫‪Neuromuscular education‬‬ ‫‪‬‬ ‫این روش برای کودکان سنین پایین قابل استفاده نیست زیرا باید حس عمقی و توجه خوبی داشته باشند و حداقل ‪ 30‬درجه دامنه حرکتی در‬ ‫مفصل داشته باشند که بدون درد انجام شود‪.‬برای اینکار بیمار را در یک شرایط آرام و ریلکس قرار داده و ابتدا با او درمورد عضله‪ ،‬عملکردش‪ ،‬مبدا‬ ‫و ‪ insertion‬توضیح میدهیم و خط کشش عضله را به او نشان میدهیم و چندبار حرکت را به صورت پسیو انجام میدهیم و بعد از او میخواهیم تا‬ ‫تالش کند انقباض را به صورت اکتیو انجام دهد‪.‬حتی میتوانیم در این حین حرکات را به صورت اکتیو کمکی انجام دهیم‪.‬باتوجه به میزان تسلطی‬ ‫که کودک نسبت به حرکت پیدا میکند‪ ،‬میتوانیم به تدریج میزان کمک را کم کنیم تا دقیقا به طورکامل برخالف جاذبه حرکت صورت بگیرد‪.‬بعد از‬ ‫اینکه مطمئن شدیم کودک میتواند حرکت را به خوبی انجام دهد‪ ،‬دیگر با تمرین و تکرار برای کودک به صورت اتوماتیک ظاهر خواهد شد‪.‬تمرینات‬ ‫در هر مرحله میتوانند ‪ 3-5‬مرتبه تکرار شوند‪ ،‬با الگوهای ساده شروع کرده و به تدریج سخت تر میکنیم و از مقاومت ضمن حرکات استفاده نمیشود‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪14‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪ ‬آموزش روش های جبرانی‬ ‫درصورتی که روش های قبلی منجر به بهبود دامنه حرکتی‪ ،‬هماهنگی یا قدرت عضالت نشوند‪ ،‬مجبوریم از روش های جبرانی برای رفع این نواقص‬ ‫استفاده کنیم‪:‬‬ ‫تکنیک های آسان کاری‪ :‬نحوه چیدمان وسایل یا ابزار و روش انجام کارها را برای بیمار آسان تر میکنیم‪.‬برای مثال سطوح کار را برای‬ ‫‪‬‬ ‫بیمار پایین تر قرار میدهیم تا به جای بلند کردن اشیا بتواند آنها را هل دهد‪ ،‬میتوانیم وسایل سبک تر را جایگزین وسایل سنگین تر بکنیم‬ ‫و بیمار در مواردی که ضعف عضالت دارد بین کارها یک فاصله استراحت در نظر میگیرد‪.‬‬ ‫استفاده از وسایل الکترونیکی‪ :‬همچنین میتوانیم از وسایل الکترونیکی استفاده کنیم تا بخشی از کار توسط این ابزار انجام شود و بیمار‬ ‫‪‬‬ ‫نیاز به تالش ارادی نداشته باشد‪.‬‬ ‫استفاده از ‪ :Reacher‬میتوانیم از ‪ Reacher‬برای مواقعی که دامنه حرکتی محدود شده و نمیتوانیم با روش های دیگر دامنه را افزایش‬ ‫‪‬‬ ‫دهیم استفاده کنیم‪.‬‬ ‫استتفاده از اشیا سنگین و سطوح غیرلغزنده‪ :‬در رابطه با مشکالت هماهنگی‪ ،‬گاهی سنگین کردن ابزار یا افزایش قطر اشیا یا استفاده‬ ‫‪‬‬ ‫از سطوح غیرلغزنده میتواند به بیمار دچار ناهنماهنگی حرکتی و لرزش کمک کند تا فعالیت ها را با دقت بهتری انجام دهد‪.‬‬ ‫در تصاویر زیر تعدادی از وسایل تطبیقی را مشاهده میکنید که برای مثال به ایستادن کودک و تعادل کمک میکند یا صندلی ایی که باعث میشود‬ ‫کودک وضعیت مستقیم تری بگیرد و ‪ upright‬تر بنشیند و یا وسایلی که برای غذا خوردن استفاده میشود تا افرادی که هماهنگی خوبی ندارند‬ ‫راحت تر اینکار را انجام دهند و گاردی که در لبه بشقاب است به فرد کمک میکند‪.‬همچنین ریچرها میتوانند کمک کنند تا محدودیت دامنه‬ ‫حرکتی تا حد امکان برطرف شود‪.‬‬ ‫سوال؟‬ ‫کودکی سه ساله پس از شکستگی ساعد و پایان درمان ارتوپدی و بازشدن گچ با ‪ 40‬درجه محدودیت اکستنشن آرنج و کاهش قدرت عضالت‬ ‫اکستانسور آرنج و سوپیناتور مراجعه کرده است (هم دامنه محدود شده و هم قدرت عضالت کاهش پیدا کرده)‪.‬برنامه درمانی شما چیست و چه‬ ‫اقداماتی انجام خواهید داد؟‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪15‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫در این جلسه درباره بیماری های صفحه اپی فیز و بیماری هایی که ناشی از ناهماهنگی در جذب و دفع مواد معدنی در استخوان ها است‪ ،‬صحبت‬ ‫میکنیم‪.‬‬ ‫بیماری های صفحه اپی فیز‬ ‫شکستگی اپی فیز‬ ‫شکستگی اپی فیز‪ 15% ،‬شکستگی های کودکان را تشکیل میدهد‪.‬‬ ‫عالئم این شکستگی درد و تورم در محل شکستگی و عدم تحمل وزن روی اندام شکسته است‪.‬‬ ‫درمان این شکستگی مانند دیگر شکستگی ها‪ ،‬بی حرکتی است و میزان تحمل وزن روی اندامی که دچار شکستگی شده باید کاهش پیدا کند‪.‬‬ ‫اتفاقی که بعد از درمان شکستگی و گچ گیری میافتد این است که معموال کودک بعد از بی حرکتی دچار محدودیت دامنه حرکتی و ضعف عضالت‬ ‫میشود‪.‬در چنین شرایطی‪ ،‬از همان روش هایی که قبال برای افزایش قدرت عضالت و دامنه حرکتی صحبت کردیم استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫در تصاویر زیر‪ ،‬چند فعالیت و بازی را مشاهده میکنید که نشان میدهد چگونه میتوانیم مشکالت دامنه حرکتی و قدرتی را در طی بازی های‬ ‫مختلف بهبود ببخشیم‪.‬‬ ‫تصویر روبرو کودکی است که در حال نوسان روی تاب است‪.‬در حالتی که تاب به سمت جلو حرکت‬ ‫میکند‪ ،‬کودک باید با کمک اندام فوقانی خودش را نگه دارد‪.‬علی رغم اینکه میدانیم تحریکات وستیبوالر‬ ‫چه تاثیری روی راستای سر و تنه دارد و عضالت پوسچرال را فعال میکند‪ ،‬چنین فعالیتی میتواند با گریپ‬ ‫قوی که کودک انجام میدهد باعث افزایش قدرت در عضالت اندام فوقانی شود‪.‬بنابراین اگر متعاقب یک‬ ‫شکستگی‪ ،‬به دنبال افزایش قدرت در عضالت دست‪ ،‬شانه و آرنج هستیم میتوانیم از چنین فعالیت هایی‬ ‫استفاده کنیم‪.‬‬ ‫‪ Weight bearing‬یا تحمل وزن روی اندام فوقانی نیز میتواند باعث افزایش قدرت اندام شود‪.‬در تصویر‬ ‫روبرو کودکی را میبینید که به حالت فرغونی در حال حرکت است و تحمل وزن روی اندام های فوقانی‬ ‫میتواند باعث افزایش ثبات در مفاصل شانه و آرنج و مچ دست شود و ‪ co-contraction‬مفاصل افزایش‬ ‫می یابد‪.‬‬ ‫در تصویر روبرو تمرینی را میبینید که باعث ‪ reach‬در زوایا مختلف میشود‪.‬این ‪ reach‬میتواند در‬ ‫صورتی که کودک در اندام فوقانی دچار شکستگی و محدودیت دامنه حرکتی شده‪ ،‬تمرینی برای افزایش‬ ‫دامنه حرکتی باشد‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪16‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪Edema control‬‬ ‫یک مسئله ای که ممکن است پس از شکستگی یا درمان با گچ گیری یا موارد جراحی شده مشاهده کنید‪ ،‬اِدِم است‪.‬راه های مختلفی برای کنترل‬ ‫ادم وجود دارد‪.‬البته ادم با بیماری های دیگری نیز به وجود میآید‪.‬در آسیب های اندام فوقانی شامل ضایعات تاندونی‪ ،‬ترمیم ها و جراحی ها‬ ‫ممکن است ادم داشته باشیم‪.‬‬ ‫مهم ترین استراتژی برای کنترل ادم‪ ،‬تمرینات دامنه حرکتی (‪ )active ROM‬و ‪ positioning‬است‪.‬منظور از ‪ positioning‬موقعیتی است که‬ ‫اندام را باالتر از سطح قلب نگه میداریم‪.‬برای مثال اگر ادم در دست یا بازو است‪ ،‬باید باالتر از سطح قلب در وضعیت ‪ elevation‬نگه داشته شود‬ ‫که به برگشت لنف کمک میکند‪.‬‬ ‫در روش ‪ AROM‬بهتر است حرکات اکتیو در وضعیت ‪ elevation‬انجام شود‪.‬برای مثال در مورد اندام‬ ‫فوقانی‪ ،‬انجام فعالیت هایی که با ‪ grasp‬و ‪ release‬در وضعیت ‪ elevation‬همراه است‪ ،‬اگر چندبار در روز‬ ‫انجام شود میتواند به کاهش ادم کمک کند‪.‬‬ ‫در مورد کودکانی که بزرگتر هستند باید توصیه کنیم که اندام فوقانی را در وضعیت ‪ extension‬آرنج و در‬ ‫حالت آویزان نگه ندارند‪.‬وقتی که ادم در حد متوسط یا شدید باشد یا مواردی از ادم که با ‪ AROM‬یا‬ ‫‪ positioning‬کاهش پیدا نکرده‪ ،‬ممکن است نیاز به استفاده از گارمنت های فشاری باشد که در تصاویر‬ ‫روبرو مشاهده میکنید که به صورت بانداژ های فشاری از قسمت دیستال اندام بسته میشود و هرچقدر از دیستال‬ ‫به پروگزیمال میرویم میزان فشار کمتر میشود‪.‬همچنین دستکش های فشاری آماده وجود دارد که میتواند به‬ ‫کاهش ادم کمک کند‪.‬‬ ‫روش بعدی‪ ،‬ماساژ ‪ retrograde‬است که در تصویر روبرو مشاهده میکنید‪.‬از قسمت دیستال اندام‪ ،‬ماساژ به‬ ‫صورت اعمال فشار به سمت پروگزیمال انجام میشود‪.‬این حرکت نیز در وضعیت ‪ elevation‬اندام انجام‬ ‫میشود‪.‬این ماساژها میتواند به کاهش ادم کمک کند‪.‬‬ ‫در شرایطی که همراه با ادم‪ ،‬التهاب مفصل نیز داشته باشیم (مثل آرتریت روماتوئید) یا مواردی تنوسینوویت (التهاب بافت سینوویال تاندون) ممکن‬ ‫است با استفاده از اسپلینت بتوانیم با بی حرکت کردن مفصل میزان ادم را کاهش دهیم‪.‬‬ ‫پس راه های کنترل ادم شامل موارد زیر است‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Positioning‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪AROM‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪compressive wraps‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪17‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪retrograde massage‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Splinting‬‬ ‫‪TORSIONAL DEFORMITY‬‬ ‫باتوجه به اینکه کودک در حا ل رشد است و صفحه رشد استخوان ها هنوز بسته نشده است‪ ،‬هرگونه فشار غیرطبیعی که روی صفحه رشد وارد شود‬ ‫میتواند باعث انحراف استخوان ها و تغییر میزان استخوان سازی در قسمت های مختلف و چرخش های غیرطبیعی شود که به آنها ‪torsional‬‬ ‫‪ deformity‬میگوییم که میتواند به سمت داخل یا خارج باشد‪.‬‬ ‫همانطور که مشاهده میکنید این چرخش های میتواند از ناحیه تیبیا به سمت داخل یا خارج یا از ناحیه فمور به سمت داخل و خارج باشد که ناشی‬ ‫از پوزیشن های طوالنی مدت در کودکان است‪.‬بخصوص در کودکانی که دچار مشکالت عصبی عضالنی هستند‪ ،‬وضعیت های طوالنی مدت میتواند‬ ‫این تغییرات راستای استخوان ها را ایجادکند‪.‬‬ ‫وضعیت هایی مانند ‪ W sitting‬در دراز مدت میتواند باعث چرخش داخلی در اندام تحتانی شود و ‪internal‬‬ ‫‪ torsional deformity‬ها را ایجاد کند و نتیجه ی چنین پوزیشینی این است که هنگام ایستادن و راه رفتن‪،‬‬ ‫پنجه پاها به سمت داخل نگاه میکند که اصطالحا به آن ‪ toe-in‬میگویند‪.‬‬ ‫شرایطی که باعث شود ما ‪ external rotation‬در اندام تحتانی داشته باشیم‪ ،‬موجب میشود پنجه های پا‬ ‫بیش از حد به سمت خارج متمایل شوند که به آن ‪ toe-out‬میگوییم‪.‬این شرایط معموال برای افرادی پیش‬ ‫میآید که دائما به صورت ‪ prone‬میخوابند و هیپ و اندام تحتانی کامال در ‪ external rotation‬قرار دارد‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪18‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫ترکیب نیروهای چرخشی‬ ‫ترکیب نیروهای چرخشی میتواند دفورمیتی هایی را در زانو ایجاد کند‪.‬به عنوان مثال اگر فمور به‬ ‫سمت خارج بچرخد و تیبیا به سمت داخل بچرخد میتواند باعث ‪ )bow leg( genu varum‬یا‬ ‫پای پرانتزی شود‪.‬اگر فمور به سمت داخل و تیبیا به سمت بیرون بچرخد میتواند باعث پای‬ ‫ضربدری یا ‪ )knock-knee( genu valgum‬شود‪.‬‬ ‫درمان‬ ‫در درمان این مشکالت و تغییرشکل ها‪ ،‬اگر درگیری خفیف باشد از کفش طبی استفاده میشود‪.‬‬ ‫در کفش طبی میشود یک سطح گوه ای در سمت داخل یا خارج پاشنه کفش گذاشته شود‪Lateral.‬‬ ‫‪ heel wedge‬برای ‪ genu varum‬استفاده میشود که تصویر سمت راست است‪.‬قاعده این سطح گوه‬ ‫ای به سمت خارج است که اگر ‪ genu varum‬خفیف باشد با این شرایط اصالح میشود‪.‬در موارد‬ ‫‪ genu valgum‬از ‪ medial heel wedge‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫در شرایطی که دفورمیتی شدیدتر باشد از بریس های مختلفی استفاده میشود که یک نمونه را در تصویر مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫اگر دفورمیتی خیلی شدید باشد و این روش ها جواب ندهد ممکن است از جراحی نیز برای اصالح راستای اندام تحتانی‬ ‫استفاده شود‪.‬‬ ‫‪X/O shaped leg‬‬ ‫در مورد کودکان در شرایطی که دفورمیتی فیکس نشده و صفحات رشد بسته نشده‪ ،‬میتوانیم با بانداژهایی که در تصاویر مشاهده میکنید تا حدی‬ ‫دفورمیتی ها را اصالح کنیم‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪19‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫عالوه بر شرایطی که پوزیشن های نادرست باعث اعمال فشار غیرطبیعی و دفورمیتی های چرخشی در اندام تحتانی میشود‪ ،‬گاهی نیز به علت‬ ‫بیماری های اسکلتی عضالنی و درگیری عضالت‪ ،‬این تغییر شکل ها ایجاد میشود‪.‬بنابراین در شرایطی که فمور به سمت داخل یا خارج چرخیده‪،‬‬ ‫ارزشیابی عضالت و مشخص کردن عضالتی که ضعیف هستند یا برعکس عضالتی که دچار اسپاسم هستند میتواند به ما کمک کند که با کشش‬ ‫عضالت دچار اسپاسم یا تقویت عضالت ضعیف‪ ،‬دفورمیتی را تا حد ممکن اصالح کنیم‪.‬یکی از کارهایی که میتوانیم انجام دهیم‪ ،‬تمرین درمانی‬ ‫براساس ارزیابی ایی که در رابطه با عضالت انجام دادیم است‪.‬‬ ‫متناسب با سن کودک میتوانیم از یک سری تمرین استفاده کنیم که بعضی از آنها باید به صورت کششی باشد و درکنارش تمریناتی برای تقویت گروه‬ ‫دیگر عضالت استفاده شود‪.‬‬ ‫تمرینات برای بهبود ‪genu varum‬‬ ‫‪ ‬کشش همسترینگ‪ :‬کودک میتواند مانند تصویر بنشیند و سعی کند پنجه ها را بگیرد و درمانگر جلوی‬ ‫بلند شدن زانو را میگیرد یا درحالتی که کودک طاق باز خوابیده و هیپ در وضعیت ‪ 90‬درجه قرار دارد‪،‬‬ ‫سعی کنیم که زانو را به تدریج به حالت ‪ extension‬بیاریم‪.‬‬ ‫‪ :Groin stretches ‬عضالت کشاله ران از جمله ادداکتورها را نیز میتوانیم کشش دهیم‪.‬‬ ‫‪ ‬کشش پیریفورمیس‪ :‬میتواند کمک کند در حالی که فرد خوابیده‪ ،‬زانو را خم کرده و مچ پا را‬ ‫میگیرد و سعی میکند مچ را به سمت هیپ مقابل بکشد‪.‬‬ ‫‪ ‬تقویت گلوتئوس مدیوس‪ :‬یعنی تقویت عضالت ابداکتور که میتوانیم یک ابداکشن مقاومتی‬ ‫انجام دهیم‪.‬‬ ‫‪ :Side-lying hip internal rotation ‬درحالی که کودک در وضعیت ‪ side-lying‬قرار دارد‬ ‫درحالی که زانوها تقریبا ‪ 90‬درجه خم است‪ ،‬از کودک میخواهیم درحالی که زانوها کنار هم قرار دارد‬ ‫سعی کند مچ پا باالیی را از دیگری دور کند‪.‬به این ترتیب یک ‪ internal rotation‬در مفصل هیپ‬ ‫اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫‪ :Toes-in squat ‬درحالی که کودک ایستاده و پنجه های پا به هم نزدیک شده اند و پا حالت ‪ toe-in‬دارد‪ ،‬سعی کند از حالت‬ ‫ایستاده به حالت چمباتمه برود و تا هر زاویه ای که میتواند پایین بیاید و نباید به کودک فشار زیادی وارد شود‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪20‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫تمرینات برای بهبود ‪genu valgus‬‬ ‫‪ :Wall squat ‬درحالی که فرد به دیوار تکیه داده کم کم به وضعیت چمباتمه میرود‪.‬‬ ‫‪ :Side-lying hip external rotation ‬درحالی که مچ پاها به هم چسبیده‪ ،‬کودک سعی کند‬ ‫زانو را از زانوی دیگر دور کند‪.‬‬ ‫‪ :Hamstring curls ‬یک روش آن این است که فرد یک وزنه دور ساق پا بسته و سعی کند‬ ‫زانو را خم کند که برای تقویت همسترینگ خوب است‪.‬‬ ‫‪ :Leg raise ‬فرد میتواند در وضعیت نشسته یا خوابیده باشد و پا را باال آورده و نگه میدارد‪.‬‬ ‫‪ :Bridging ‬به تقویت عضالت کمک میکند‪.‬‬ ‫)‪HYPERCHONDROPLASIA (MARFAN SYNDROME‬‬ ‫بیماری دیگری که مربوط به صفحه رشد است‪ ،‬سندروم مارفان است که باعث رشد بیش از حد صفحه اپی فیز بوده و ارثی‬ ‫است‪.‬این بیماری باعث افزایش طول قد فرد‪ ،‬افزایش طول اندام ها و کاهش وزن میشود‪.‬این سندروم معموال با تغییر شکل‬ ‫هایی مانند اسکولیوز همراه است و باعث افتادگی استرنوم‪ ،‬خمیدگی شانه‪ ،‬پای صاف و افزایش انعطاف مفاصل (افزایش‬ ‫دامنه حرکتی) میشود که به نوبه خود ممکن است علت ارجاع این نباشد اما به دلیل تغییر شکلی مانند اسکولیوز ممکن‬ ‫است نیاز به خدمات توانبخشی باشد‪.‬‬ ‫انعطاف پذیری زیاد در این سندروم را میتوان در تصویر روبرو مشاهده کرد (‪positive thumb sign‬‬ ‫هستند)‪.‬در تصویر ‪ A‬وقتی فرد دستش را مشت میکند و شستش را در ‪ flexion‬کامل نگه میدارد‪ ،‬بند‬ ‫دیستال شست از سمت اولنار بیرون میزند و همینطور در تصویر ‪ B‬فرد با شست و انگشت پنجم میتواند دور‬ ‫ساعد را حلقه کند و حتی این دو انگشت روی هم ‪ overlap‬میشوند‪.‬‬ ‫در تصاویر زیر عالئم دیگری از سندروم مارفان را مشاهده میکنید که از سمت چپ شامل ‪pectus‬‬ ‫‪( excavatum‬حالت قیفی شکل جناغ سینه)‪ ،‬بلند بودن انگشتان دست به حالت عنکبوتی (‪ )arachnodactyly‬و اتساع آئورت است‪.‬تصویر‬ ‫سمت راست نیز مجددا انعطاف بیش از حد مفاصل را نشان میدهد‪.‬این بیماران ممکنه بخاطر دفورمیتی ها مراجعه کنند‪.‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪21‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫)‪ACHONDROPLASIA (DWARFISM‬‬ ‫کوتاه قدی مادرزادی است که مشکل اصلی تبدیل غضروف به استخوان در صفحه های رشد است‪.‬استخوان های‬ ‫بلند این افراد کوتاه تر از حد طبیعی است اما معموال استخوان های پهن طول طبیعی دارند‪.‬به همین دلیل باالتنه‪،‬‬ ‫تنه و جمجمه وضعیت و ارتفاع طبیعی دارد اما طول اندام ها کوتاه است به طوری که قد مردان به طور متوسط به‬ ‫‪ 130cm‬میرسد‪.‬این افراد مشکل هوشی ندارند اما ممکن است ناهنجاری هایی را در اندام ها داشته باشند برای‬ ‫مثال ممکن است دچار محدودیت دامنه حرکتی در آرنج باشند یا ‪ genu varum‬داشته باشند که به دلیل این‬ ‫مشکالت ممکن است جراحی هایی صورت بگیرد‪.‬‬ ‫اندازه سر طبیعی‬ ‫‪‬‬ ‫بازوها و پای کوتاه‬ ‫‪‬‬ ‫پیشانی برجسته‬ ‫‪‬‬ ‫لوردوز‬ ‫‪‬‬ ‫زانوهای پرانتزی‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cubitus varus‬‬ ‫‪‬‬ ‫پای صاف‬ ‫‪‬‬ ‫بیماری های ناشی از ناهماهنگی در جذب و دفع مواد معنی‬ ‫ناهماهنگی در جذب و دفع مواد معدنی در استخوان ها میتواند باعث افزایش تراکم استخوانی یا برعکس باعث پوکی استخوان شود‪.‬‬ ‫بیماری ‪MARBLE BONE‬‬ ‫بیماری ‪ marble bone‬یا ‪ osteopetrosis‬یک بیماری اتوزومال مغلوب است که به دلیل نقص‬ ‫در عملکرد استئوکالست ها ایجاد میشود‪.‬استئوکالست ها سلول هایی هستند که استخوان را تخریب‬ ‫میکنند و فعالیت این سلول ها باید با سلول های استخوان ساز به توازن برسد تا استخوان ها تراکم‬ ‫طبیعی داشته باشند‪.‬درشرایطی که فعالیت استئوکالست ها کاهش پیدا کرده باشد‪ ،‬استخوان سازی‬ ‫شدید میشود و همانطور که در تصویر مشاهده میکنید‪ ،‬به دلیل اینکه تراکم زیاد است در رادیوگرافی‬ ‫استخوان ها کامال سفید دیده میشوند و به همین دلیل به آنها استخوان مرمری میگویند‪.‬افزایش‬ ‫استخوان سازی میتواند باعث تنگی کانال استخوانی و آنمی شود‪.‬همچنین باعث تنگ شدن سوراخ‬ ‫های جمجمه و فشار روی اعصاب بینایی و شنوایی شود‪.‬بااینکه تراکم استخوان باال است اما استخوان شکننده است و ممکن است شکستگی های‬ ‫پاتولوژیک در قسمت های مختلف ازجمله گردن فمور اتفاق بیوفتد‪.‬‬ ‫پس به طور خالصه عالئم شامل موارد زیر است‪:‬‬ ‫تنگی کانال استخوانی‬ ‫‪‬‬ ‫آنمی‬ ‫‪‬‬ ‫ورودی ‪ 98‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‬ ‫‪22‬‬ ‫کاردرمانی در بیماری های کودکان و نوجوانان ‪3‬‬ ‫نابی