Kafa Travması PDF

Kafa Travması Dr. Öğr. Üyesi Orkhan MAMMADKHANLI Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı KAFA TRAVMASI Öğrenim Hedefleri Bu dersin sonunda, öğrenciler kafa travmalı hastayı değerlendirirken: 1. Yapılması gerekenleri sıralayabilecekler 2....

Kafa Travması Dr. Öğr. Üyesi Orkhan MAMMADKHANLI Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı KAFA TRAVMASI Öğrenim Hedefleri Bu dersin sonunda, öğrenciler kafa travmalı hastayı değerlendirirken: 1. Yapılması gerekenleri sıralayabilecekler 2. Glasgow Koma Skalası'ndan kaç puan aldığını hesaplayabilecekler. 3. Bu hastaların aynı zamanda servikal spinal travmalı hastalar da olabileceklerini kavrayacaklar ve mesleki uygulamalarında buna göre hareket edecekler. 4. Öğrenciler kafa travmalı hastaya ait radyolojik görüntüleri değerlendirerek, kontüzyon, intraserebral hematom, subdural hematom ve epidural hematom gibi temel patolojik bulguları tanımlayabilecekler. Tanım Saçlı deri, kafatası ya da beyin yaralanmasına yol açan travma  KAFA TRAVMASI  Önemli bir halk sağlığı sorunu  %80’inin nedeni trafik kazaları  Ciddi bir sakatlık ve ölüm nedeni  Maliyeti çok yüksek SINIFLAMA Mekanizmaya Göre Şiddetine göre  Kapalı ▪ Hafif : GCS 13-15  Penetran ▪ Orta : GCS 9-12 ▪ Ciddi : GCS 3-8  Ateşli silah yaralanması  Diğer penetran yaralanmalar  PATOGENEZ  Birincil (primer) yaralanma ◼İkincil (sekonder) (Travma anında olan yaralanma) yaralanma (Travmayı takiben veya ondan belli  Skalp yaralanmaları bir süre sonra başlayan patofizyolojik olaylar sonucunda)  Kafatası yaralanmaları  Beyin yaralanmaları ◼ Sistemik Nedenler  Diffüz beyin yaralanmaları  Serebral konküzyon Hipoksi, Hipotansiyon, Hiperkarbi, Hipertermi, Hipoglisemi/hiperglisemi,  Diffüz aksonal yaralanma Elektrolit bozukluğu, Sepsis, Anemi  Fokal lezyonlar  Serebral kontüzyonlar ve laserasyonlar ◼ Kafa İçi Nedenler  Hematomlar Artmış kafa içi basınç, Beyin ödemi,  Beyin sapı yaralanmaları Serebral hiperemi, Beyin şifti ve  Kranyal sinir ve hipofiz sapı herniyasyonu, Geçikmiş kafa içi yaralanmaları kanama, Nöbet, Kafa içi enfeksiyon, Serebrovasküler yaralanma Kafa Travmasında Yaralanma Tipleri Saçlı deri Kafatası Beyin Kafa Travmasında Yaralanma Tipleri Saçlı deri ▪ Skalp aşırı kanayabilir! ▪ Kesi ▪ Basit ▪ Traş ve temizlik ▪ Lidokainle lokal anestezi, eksplorasyon, basit debridman ▪ Dikişle hemostaz ▪ Tetanoz profilaksisi Kafa Travmasında Yaralanma Tipleri Saçlı deri ▪ Ameliyathane şartları gerektirebilir ▪ Kesi ▪ Basit ▪ Eksplorasyon, ▪ Komplike debridman ve hemostaz. Hct! ▪ Uzman yardımı gerekebilir ▪ Çökme kırığı varsa geçici olarak dikilir Subgaleal ve Sefal hematom. Saçlı deri ▪ Kesi ▪ Basit ▪ Komplike ▪ Fraktür göstergesi! Yer ve boyut tesbiti ▪ Hematom ▪ Subgaleal ▪ Tedavi gerektirmez, 2-3 haftada ▪ Sefal rezorpsiyon ▪ Bebeklerde şok riski! Hct kontrolü ▪ Yalancı çökme hissi ▪ Geç dönem yumuşama ve büyüme Lineer fraktür Kafatası ▪ Lineer fraktür ▪ Tüm kranium fraktürlerinin %80’ini oluştururlar ▪ Altta yatabilecek lezyonlar için ipuçları verirler ▪ Orta meningeal arteri çaprazlayan fraktürler epidural hematoma neden olabilir ▪ Dural sinüsleri çaprazlayan lineer fraktürler subdural hematoma neden olabilir ▪ Foramen magnuma uzanan lineer fraktürler posterior fossa hematomu yaratabilir ▪ Paranazal sinüslere ya da mastoid hava hücreleri çaprazlayan fraktürler BOS fistülüne neden olabilir Çökme fraktürü Kafatası ▪ Lineer fraktür ▪ Çökme fraktürü ▪ Kapalı ▪ Cerrahi endikasyonlar ▪ Açık ▪ Açık çökme ▪ Belirgin bir kapalı çökme ▪ Fraktür altında EDH, SDH Kafa Tabanı fraktürü Kafatası ▪ Lineer fraktür ▪ Çökme fraktürü ▪ Kapalı ▪ Açık ▪ Kafa tabanı fraktürü ▪ Ön çukur ▪ Rinore ▪ Orta çukur ▪ Otore Konküzyon (commotio serebri) sport_concussion Beyin ▪ Diffüz ▪ Konküzyon (Commotio serebri) ▪ Kafa travması sonrasında beyin işlevlerinde geçici bozukluk (hafıza, muhakeme, konuşma, denge, refleks, vb..) ▪ Amnezi ▪ Konfüzyon ▪ Başağrısı, kulak çınlaması, bulantı-kusma ▪ Bilinç kaybı var ya da yok ▪ BT normal ▪ Saatlar, günler ya da haftalar sürer  Diffüz aksonal yaralanma ▪ Şiddetli bir travmayı takiben uzamış bilinç kaybı hatta “persistan vegetatif durum” Beyin ▪ Aksonlar rotasyonel kuvvetlerle yaygın olarak hasar görür ▪ Diffüz ▪ Gri madde-Ak madde bileşkesi, korpus kallozum, ▪ Konküzyon beyin sapında yaygın peteşiyal kanama alanları, ▪ Diffüz aksonal yaralanma kitle etkileri yok ▪ BT’de görülebilir ya da görülemez, MR + Figure 7  Kontüzyon Beyin ▪ Diffüz ▪ Nekrotik beyin ve küçük kan damarları ▪ Konküzyon çevresinde kanama alanları. Coup-Contrcoup ▪ Diffüz aksonal y. ▪ Pia-araknoid yırtık ise: serebral laserasyon ▪ Fokal ▪ Etkilenmiş korteks alanına ait nörolojik defisit ▪ Kontüzyon ▪ İlk 72 saat içinde geç kanama ve beyin şişmesi riski  Epidural hematom Beyin ▪ Diffüz ▪ Konküzyon ▪ Diffüz aksonal ▪ Fokal ▪ Kontüzyon ▪ Sıklıkla fraktürlerin altında ▪ Hematom ▪ Temporal bölgede en sık ▪ Epidural ▪ Dural arter yaralanması: EDH hızlı büyür. Acil! ▪ Kırıktan kanama: EDH sinsi büyür ▪ Bilinç kaybı – Bilinç açılır (lucid interval) –Bilinç tekrar kapanır ▪ Sıklıkla cerrahi gerektirir ▪ Erken cerrahi: Prognoz çok iyi Subdural hematom Beyin ▪ Diffüz ▪ Konküzyon ▪ Diffüz aksonal ▪ Fokal ▪ Sıkıkla venöz orijinli, nadiren arteryal ya da ▪ Kontüzyon ▪ Hematom kontüzyone sekonder ▪ Epidural ▪ Yüksek hızlı darbeler sonucu, birlikte serebral ▪ Subdural kontüzyon görülme olasılığı yüksek ▪ Beyin hasarı ağır ▪ Mortalite %80’e dek çıkar Cerrahi Subdural hematom Beyin ▪ Diffüz ▪ Konküzyon ▪ Diffüz aksonal ▪ Fokal ▪ Hematom ilk 24 saatte bulgu oluşturursa akut ▪ Kontüzyon ▪ 2-10 gün içinde gelişirse subakut ▪ Hematom ▪ 10 gün üzerinde kronik olarak isimlendirilir ▪ Epidural ▪ Subdural ▪ Mortalite ▪ Akut SDH’larda % 50-95 ▪ Subakut formda %25 ▪ Kronik grupta % 15 İntraserebral hematom ▪ Çökmelerin altında ya da coup-contrcoup travma mekanizmasıyla SDH Beyin ve/veya kontüzyonlar ile birlikte görülebilir ▪ Diffüz ▪ Konküzyon ▪ Diffüz aksonal ▪ Fokal ▪ Kontüzyon ▪ Konvülziyonlar ve lokalizasyona bağlı ▪ Hematom nörolojik defisitler gelişir ▪ Epidural ▪ İntrakranial basıncın 30 mmHg’nın ▪ Subdural üzerinde olduğu, subkortikal yerleşimli, ▪ İntraserebral orta hat yapılarında 1 cm ya da daha fazla itilmeye neden olan, herniyasyon tablosu oluşturan İSH’larda cerrahi endikasyon var ▪ Cerrahi endikasyonu olan İSH’larda mortalite %60-70  Kafa Travmasında Yaralanma Tipleri Saçlı deri Kafatası Beyin ▪ Kesi ▪ Lineer ▪ Diffüz ▪ Basit ▪ Çökme ▪ Konküzyon ▪ Komplike ▪ Kapalı ▪ Diffüz aksonal ▪ Hematom ▪ Açık ▪ Fokal ▪ Subgaleal ▪ Kafa tabanı ▪ Kontüzyon ▪ Sefal ▪ Hematom ▪ Epidural ▪ Subdural ▪ İntraserebral  Kranyal sinir yaralanmaları  Kafatası tabanı kırıkları ile oluşabildiği gibi yırtılma, gerilme, kontüzyon veya sıkışma nedeniyle de oluşabilir  Seyirleri nedeniyle sıklıkla yaralanan kranyal sinirler: fasyal (VII), Abdusens (VI), okülomotor (III) ve troklear (IV) Hipotalamik ve hipofizer lezyonlar ◼ Supraoptik ve periventriküler nükleuslarda ve mamiller cisimlerde peteşiyel kanamalar, III. ventrikül duvarlarında subepandimal kanama ve infindibular enfarkt ◼ Kötü prognoz ◼ Bu bölgeye ait histolojik hasar, ölümle sonuçlanan kafa travmalarının % 40’dan daha fazlasında görülür  Kraniumun penetran yaralanmaları  Kesici, batıcı cisimler ya da ateşli silahlarla oluşabilir.  Blast etkisi nedeniyle ateşli silah yaralanmalarında çıkış deliği, giriş deliğine oranla çoğunlukla daha büyüktür ve bu bölgedeki yıkım daha önemli boyuttadır. İKİNCİL BEYİN YARALANMALARI  Sistemik nedenler Ciddi kafa travması sonrası sık olarak ortaya çıkan, mortalite ve morbidite üzerinde oldukça etkili olan sistemik nedenlere bağlı beyin hasarlarından korunmak mümkündür.  Hipoksi  Hipotansiyon  Hiperkapni ve Hipokapni  Hipertermi  Hiperglisemi ve hipoglisemi  Kafa içi nedenler  Beyin şişmesi (swelling): ödemi ve hiperemi durumlarını kapsayan bir terimdir.  Beyin ödemi  Serebral hiperemi  Beyin şifti ve herniyasyonlar  Artmış kafa içi basınç  Travma sonrası oluşan nöbetler  Kafa içi enfeksiyonlar KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM  1. ABC – Vital stabilizasyon  2. Harici kranial muayene  3. Nörolojik muayene  4. Tetkik: Kraniografi (2 yön), BT  KAFA TRAVMASINDA NÖROLOJİK MUAYENE 1. Bilinç durumunun tarifi: Açık, koopere, oryante? GKS 2. Ense Sertliği, Meningeal İrritasyon Bulguları 3. Kranial alan: Pupillalar, IR, KR, Glob hareketleri, fasial asimetri. 4. Motor alan: Kas gücü 5. Duysal alan 6. Refleks alan: KVR, TDR 7. Serebellar testler 8. Sfinkter KAFA TRAVMALI HASTALARIN DERECELENDİRMESİ 1. Derece (Hafif Kafa Travması): Uyanık ve oryante, nörolojik defisit yok. Başağrısı, bulantı yada kusma olabilir. GCS 13 - 15 2. Derece (Orta Derecede Ciddi Kafa Travması): Bilinç bozukluğu vardır ancak basit emirlere uyulabilir. Yada bilinç açık ancak fokal nörolojik defisit mevcut. GCS 9 - 12 3. Derece (Ciddi Kafa Travması): Bilinci tamamen kapalı hasta. GCS 8 ve altı 4. Derece (Beyin Ölümü): Herhangi bir beyin fonksiyon belirtisinin olmaması. GCS 3  HAFİF KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM-1  Hastaların % 80’i GKS 13-15 olan hafif kafa travmalı olgulardır  Bilinç kaybı, bulantı-kusma ve post-travmatik amnezi sorulur  Bu tür bulguları olmayan, saçlı deride harici lezyonu bulunmayan hastalarda bir intrakranial lezyon gelişme olasılığı çok azdır  Hasta 6-8 saatlik gözlem süresinin sonunda tamamen düzelir ve tekrarlanan muayenesi normal bulunan hasta önerilerle evine gönderilir  Yakınları bilinçlendirilerek hastanın 24-48 saat daha evinde, yanında bulunan kişiler tarafından gözlem altında bulundurulması, uyuduğu zaman 2 saatlik aralarla uyandırılarak bilincinin kontrol edilmesi, hastada baş ağrısı, bulantı, uyuklama hali ya da garip davranışlar sezilirse derhal tekrar getirilmesi sıkıca tembihlenir. HAFİF KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM-2  GKS 14 ve altında olan her hastaya kranyal BT yapılmalıdır  GKS 15 olan hastada, bilinç kaybı, amnezi, kusma, nörolojik defisit veya anormal bulgu var veya gözlem sırasında bu bulgular ortaya çıkarsa, kaide kırığını düşündüren bulgu ve direkt grafide kırık saptanırsa kranyal BT yapılmalıdır  Bilinç düzeyindeki bozukluğun gözlem süresince düzelmemesi, radyolojik tetkiklerde kırık ve intrakranyal bulgu olması yatış endikasyonudur  Yatan hastaya semptomatik destek tedavi ve nörolojik gözlem uygulanır  Orta şiddette kafa travması  GKS 9-12 arası olan hastalara orta şiddette kafa travmalı hasta denir ve bunlar derhal yapılacak bir BT’nin ardından hastaneye yatırılıp izlenmelidir.  Travmatik SAK ve kontüzyon gibi bulgular nadir değildir.  Epilepsi proflaksisi gerekir.  Orta şiddette kafa travmalı hastaların % 90’ı iyiye gider ve klinik tablonun stabilleştiği 1-5 günlük bir dönem sonrasında taburcu edilir. Geriye kalan % 10’u kötüye gider ve ağır kafa travmalı hasta grubuna girerler.  Ağır kafa travması  GKS 8 ve altında olan hastalar entübe edilerek yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir  Solunum mutlaka ventilatör ile desteklenmelidir  Kafaiçi basınç ve tüm vital bulgularının sürekli elektronik monitorizasyonu sağlanmalı ve tüm vital bulgular stabil olacak şekilde girişimler yapılmalıdır  Profilaktik antiepileptik başlanmalıdır  20 mmHg’dan daha yüksek intrakranial basıncı olan tüm hastalara antiödem sağaltım başlanmalıdır  Kafa-içi basınç artışı tedavisi 1. Baş kısmını 30 derece yükselt. Eğer hasta şokta ise kontrendikedir 2. Boyun immobilizasyonuna dikkat! 3. Başı nötral pozisyonda tut. Boynu yan çevirmek juguler kompresyona ve kafaiçi basıncın daha da artmasına neden olabilir 4. Hiperventilasyon uygulanabilir: Hipokarbi sağlayarak beyin kapillerlerinde vazokonstriksiyon oluşturarak beyinde toplanan kan hacminde azalma ve kafa-içi basınçta azalma sağlar (PaCO2'yi 30-35 mmHg arasında tutmaya çalışılmalıdır)  Kafa-içi basınç artışı tedavisi 5. Destekleyici oksijen ver 6. Laringoskopi, entübasyon veya agresif aspirasyon (ağız içi veya trakeal) gibi kafa-içi basıncı artırma ihtimali olan işlemlerden kesin endikasyonu olmadıkça kaçın 7. Sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Ancak şok varsa agresif sıvı resüsitasyonu ile tedavi edilmelidir  Kafa-içi basınç artışı tedavisi 8. İlaç Tedavisi:  Mannitol: 1 gr/kg bolus, ardından 4x0,25 gr/kg IV, idame. Vazojenik serebral ödemi azaltmak icin kullanılır. Rebound etkisi vardır. Sistolik tansiyonun 120 mmHg altında olduğu durumlarda kullanılmamalıdır.  Furosemid: 1 mg/kg IV/IM, en çok 6 mg. Beyin-omurilik sıvısını azaltabilir, ancak dehidratasyonu ve şoku indükleyebilir.  Sedasyon: 2-5 mg/kg pentobarbital 4 saate bir İV. olarak verilebilir. Böylece hareket etme ve ıkınma ile artan sempatik tonus artışı ve hipertansiyon önlenmeye çalışılır.  Fenitoin: Nöbetleri önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanılması düşünülebilir. 18 mg/kg 50 mg/dk hızında İV. infüzyon yapılır. (Fenitoin allerjisi olması durumunda Levetiracetam da kullanılabilir)  Deksametazon: 0,25-1 mg/kg IV/IM. Kafa travmasına sitotoksik ödem olması nedeniyle KBB geçirgenliği etkilenmediğinden steroid kullanım yeri yoktur. Kafaiçi yüksek basıncın acil tedavisi  Entübasyon  Kontrollü ventilasyon ile PCO2’nin 35 mmHg’ya getirilmesi  Volüm düzenlemesi  Normotansiyonun sağlanması  Narkotik sedasyon, nöromuskuler blokaj  Bolus %20 mannitol infüzyonu (1 g/kg)  Fenitoin/Levetirasetam 20 mg/kg Bilinç Bozuklukları: Tanımlar  Koma  Bitkisel yaşam  Stupor  Akinetik mutizm  Letarji  Konfüzyon  Hiperkinetik mutizm  Deliryum  Beyin ölümü  Konküzyon  Demans  GLASGOW KOMA SKALASI Gözler Hareket Sözel yanıt 4 6 5 4- Spontan açık 6-Emre uyma 5-Oriente 3- Verbal 5-Ağrıyı lokalize 4-Dezoriente (Cümle) uyaranla 4-Fleksör Yanıt 3-Uygunsuz cevap 2- Ağrılı uyaranla (Uyarandan kaçınma) (Kelime) 1- Açmıyor 3-Dekortike 2-Homurtu (Ses) (dirsekten fleksör) 1-Yanıt yok 2-Deserebe (ekstansör) 1-Yanıt yok Glasgow müayene esnasında bir taraf nörolojik olarak geri ise (hemipleji veya parezi) iyi olan tarafa göre hesaplama yapılır. Hasta entübe veya trakeostomili ise sözel yanıt yerine yanına E ve T konularak (mesela, 10E veya 10 T gibi) belirtilir.