Physiologie de la jonction neuro-musculaire et Curares (PDF)

Physiologie de la jonction neuro-musculaire et Curares Dr Julien JOSSERAND [email protected] 3 novembre 2021 Ecole IADE – APHP Objectifs Plaque motrice: Anatomie de la plaque motrice Physiologie de la transmission neuro-mu...

Physiologie de la jonction neuro-musculaire et Curares Dr Julien JOSSERAND [email protected] 3 novembre 2021 Ecole IADE – APHP Objectifs Plaque motrice: Anatomie de la plaque motrice Physiologie de la transmission neuro-musculaire Curares: Pharmacologie Indications / Contre-indications Utilisation pratique Monitorage de la curarisation Décurarisation pharmacologique QROC, QCM et cas clinique Références https://sfar.org/curarisation-et-decurarisation-en-anesthesie/ http://alsevia.com/wp-content/uploads/2012/10/ALS-TOF- Watch_thomas-fuchs-buder.pdf Pharmacologie et thérapeutique en anesthésie (H. Thiel) Encyclopédie médico-chirurgicale d’anesthésie-réanimation Physiologie de la jonction neuro-musculaire Introduction Transmission neuro-musculaire Ensemble des phénomènes permettant la libération d’Acétylcholine au niveau de la JNM et conduisant à la contraction musculaire Nerfs et fibres musculaires génèrent des potentiels d’actions (message électrique) Transmission entre Nerf et Muscle est sous la dépendance de l’Acétylcholine libérée dans la JNM (transmission chimique) Connaissance de cette physiologie: Mode d’action des curares Monitorage de la curarisation Physiopathologie des patients présentant une atteinte neuromusculaire  Anatomie Motoneurone Noyau dans substance grise de la corne ventrale de la moelle épinière 1 axone entouré d’une gaine de myéline 1 axone divisé en branches terminales → JNM 1 JNM / cellule musculaire Axone + fibres musculaires = unité motrice L’ensemble nerf-muscle = centaines d’unités motrices Anatomie Extrémité axone perd sa gaine de myéline JNM forme ovale de 20-50µm Fente synaptique = 50nm Cellules de Schwann/Lame basale Vésicules présynaptiques Invaginations primaires et secondaires Crêtes: Récepteurs cholinergiques nicotiniques 10000 à 20000/µm2, 2M/plaque motrice Fonds des replis et le long de la membrane musculaire: Canaux sodiques Anatomie Fente synaptique Polarisation membranaire Neurones et fibres musculaires excitables avec membrane capable de transmettre une impulsion électrique ++++++++++ Polarisation membranaire par gradient -70mV électro-chimique d’ions Na+, K+ et Cl- de part et d’autre de la membrane = différence de potentiel ----------- Pompe Na+-K+-ATPase assure ce gradient (vert) : phénomène actif dépense énergie Potentiel de repos = -70mV Canaux Na+ et K+ (rose et bleu) : flux passif de Na+ et K+ selon les gradients électro- chimiques  Canal sodique membrane axonale Principalement au niveau Voltage dépendant des nœuds de Ranvier +++++ Ouverture des canaux sodiques Dépolarisation membrane ----- nerveuse +++ Génération d’un potentiel Na+ d’action selon loi du « tout ou rien » Propagation le long de la membrane nerveuse de manière saltatoire Potentiels d’Action PA = inversion du potentiel de membrane au niveau de canaux sodiques Propagation saltatoire le long de l’axone (canaux sodiques au niveau des nœuds de Ranvier 120m/sec Arrivée d’un PA au niveau de la JNM entraîne la libération de l’acétylcholine par ouverture des vésicules présynaptiques dans la fente synaptique Acétylcholine LE neurotransmetteur de la JNM Synthèse dans le cytoplasme à partir de la choline et de l’acétyl- coenzyme A par la choline O- acétyltransférase Stockage vésiculaire 10-12000 ACh/vésicule Vésicules pré-membranaires Vésicules de réserves Fente synaptique Libération de l’ACh Arrivée d’un PA le long de l’axone : Activation de canaux calciques voltage-dépendants Entrée de Ca2+ dans la cellule Migration et fusion des vésicules d’ACh Libération massive d’ACh (200-300 vésicules) puis apparition d’une dépolarisation de la plaque motrice suffisante pour produire un PA le long de la fibre musculaire et déclencher une contraction  Récepteurs acétylcholine nicotiniques Récepteurs ligands avec canal ionique 5 sous-unités (2αβδε) transmembranaires Disposées en rosette Pore central formant canal ionique SUα porteuse du site de fixation pour l’ACh Récepteurs acétylcholine nicotiniques Fixation de 2 molécules d’ACh sur SUα Changement de conformation et ouverture du canal ionique (pdt 1 ms) Entrée +++ de Na+, entrée de Ca2+ et sortie de K+ Modification du potentiel de repos de membrane 1 vésicule = 104 molécules d’ACh → Potentiel de plaque ACh libérée en petite quantité (1 à 2 vésicules) en permanence = insuffisant pour entraîner une contraction 200-300 vésicules soit 1-1,5 millions de molécules d’ACh → potentiel d’action → contraction Récepteurs acétylcholine nicotiniques  Canal sodique de la zone jonctionnelle 1ère dépolarisation au Voltage dépendant niveau du R-ACh +++++ Si Potentiel de plaque > seuil Ouverture des canaux ----- sodiques Dépolarisation membrane Na+ musculaire +++ Génération d’un potentiel d’action selon loi du « tout ou rien » Propagation le long de la membrane musculaire Génération du potentiel d’action sur la fibre musculaire 3. Ouverture des canaux sodiques 1. Libération suffisante d’ACh 4. Contraction 2. Ouverture d’un Musculaire grand nombre de seuil récepteurs ACh Libération insuffisante d’ACh Contraction musculaire Diffusion du PA au sein des fibres musculaires Augmentation Calcium intracellulaire Ca2+ se fixe sur troponine Libération myosine et actine ➔ Contraction musculaire  L’Acétylcholinestérase Au niveau de la JNM Hydrolyse de l’acétylcholine en choline et en acétate Fin de la transmission synaptique (qq ms) Libération du R-ACh Choline recaptée par le neurone L’Acétylcholinestérase Enzyme présente en grande quantité dans la fente synaptique sa fonction est la dégradation de l’ACh pour: 1. Limiter la durée de la dépolarisation musculaire 2. Permettre le recyclage de la choline Le potentiel d’action pré-synaptique entraîne une libération quantique (environ 1 à 1,5M) et en excès d’acétylcholine. Dès sa libération du récepteur l’acétylcholine est immédiatement hydrolysée par l’acétylcholinestérase. La contraction de la fibre musculaire est donc maximale et brève. Transmission Neuromusculaire Résumé 1. Arrivée de l’influx nerveux le long de l’axone 2. Dépolarisation du bouton terminal et entrée de Ca2+ 3. Libération de l’acétylcholine dans la fente synaptique 4. Liaison de deux molécules d’acétylcholine par récepteur 5. Ouverture du pore ionique du récepteur, dépolarisation de la membrane post synaptique (25% des récepteurs requis) 6. Ouverture des canaux sodiques voltage dépendants, génération d’un potentiel d’action qui se propage à l’ensemble de la fibre musculaire 7. Contraction musculaire Quelques notions particulières Pseudo-cholinestérases Autre nom = butyryl- cholinestérase ACh-Estérase Très faible quantité dans la JNM Grande quantité dans le plasma Synthétisée par le foie Enzyme qui hydrolyse des esters de choline en choline et en acétate Non spécifique de PCh-Estérase l’acétylcholine (contrairement à l’acétylcholinestérase) Site d’action plus large Hydrolyse d’autres molécules (certains curares) Récepteurs acétylcholine nicotiniques 2 classes de Récepteurs Matures 1 SU ε : JNM Immatures 1 SU γ: extra-jonctionnels Récepteurs immatures muscles du fœtus avant la maturation innervation Présents en très faibles quantités à l’âge adulte en dehors de la JNM Durée ouverture 6ms vs 1ms Sensibilité accrue à l’ACh et à la succinylcholine Réapparition +++ en situation pathologique Récepteurs acétylcholine nicotiniques présynaptiques Présence de R-ACh présynaptiques (côté neurone) Activés lors de stimulations répétées Phénomène de rétrocontrôle positif: Favoriser la mobilisation des vésicules de stockage Augmenter la libération d’acétylcholine Récepteur Muscarinique à l’ACh Présent dans le système parasympathique Récepteur à l’acétylcholine Antagoniste = Atropine Mode d’action différent Excitateur ou Inhibiteur sur l’organe effecteur selon le type de récepteur Cœur : bradycardie, ralentissement de la conduction Bronches : bronchoconstriction Muqueuses et glandes salivaires : augmentation de la sécrétion Pause PHARMACOLOGIE DES CURARES Poison utilisé par les Indiens d’Amérique du sud pour la chasse Première utilisation dans les années 1940 (d-tubocurarine) au cours d’une AG Molécules utilisées en clinique obtenues par synthèse car amélioration de la marge de sécurité  Les curares Curares non dépolarisants 1. benzylisoquinolines: o Atracurium/cisAtracurium: Tracrium ® et Nimbex ® o Mivacurium: Mivacron ® 2. Stéroïdes: o Pancuronium: Pavulon ® (plus commercialisé depuis 2011) o Vecuronium: Norcuron ® (plus commercialisé depuis 2016) o Rocuromium: Esmeron ® Curare dépolarisant o Succinylcholine ou suxamethonium: Célocurine ®  Les curares Curares non dépolarisants 1. benzylisoquinolines: o Atracurium/cisAtracurium: Tracrium ® et Nimbex ® o Mivacurium: Mivacron ® 2. Stéroïdes: o Pancuronium: Pavulon ® (plus commercialisé depuis 2011) o Vecuronium: Norcuron ® (plus commercialisé depuis 2016) o Rocuromium: Esmeron ® Curare dépolarisant o Succinylcholine ou suxamethonium: Célocurine ®  Mode d’action des curares non-dépolarisants 1. Antagonistes des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine, liaison réversible 2. Compétitifs de l’acétylcholine 3. Une molécule de curare suffit à bloquer un récepteur (2 sites à l’ACh) 4. Le canal ionique ne peut s’ouvrir, blocage de la jonction neuromusculaire 5. Pas de Potentiel de plaque, donc pas de dépolarisation 6. 75% au moins des récepteurs doivent être bloqués pour inhiber la dépolarisation de la membrane post synaptique = marge de sécurité. (90% pour le diaphragme) 7. Une jonction neuromusculaire contenant du curare peut donc rester fonctionnelle (curare en concentration insuffisante ou ACh en excès) Mode d’action des curares non-dépolarisants Récepteur cholinergique postsynaptique (vu « d’en haut ») A: La fixation de 2 molécules d’ACh ouvre le canal ionique B: Blocage du canal ionique en présence d’un curare non-dépolarisant Définitions DA 95: Dose (en mg/kg) entraînant 95% de l’effet à l’adducteur du pouce DA 95 faible: ▪ Affinité forte du curare pour le récepteur à l’ACh ▪ Curare puissant DA 95 élevée: ▪ Affinité faible du curare pour le récepteur à l’ACh ▪ Curare moins puissant Posologies: ▪ Intubation: 2 à 3 DA 95 ▪ Réinjection 35% de la dose initiale pour les curares d’action intermédiaire ▪ Perfusion continue: 1 à 2 DA 95/h Définitions Délai d’action: délai entre la fin de l’injection et l’obtention du bloc maximal Durée d’action clinique: délai entre fin de l’injection et la récupération de 25% de la force musculaire initiale Durée d’action totale: délai entre fin de l’injection et la récupération de 90% de la force musculaire initiale Pharmacocinétique Délai d’installation dépend: Débit cardiaque et musculaire Etat hémodynamique Délai: Sujet âgé >> adulte >> enfant Délai : Diaphragme 1h Forme sévère (1/100 000), Taux de BChE indétectable, curarisation > 8h Déficit acquis Grossesse Insuffisance hépatique Cancer Infections…. Poursuite de la ventilation et de la sédation jusqu’à récupération complète Dosage plasmatique de la BChE et conseil génétique Hyperkaliémie massive Mécanisme: dérégulation haute de l’expression des R-ACh matures et immatures au niveau de la JNM et extra-jonctionnelle Libération massive de K+ →Trouble du rythme/Arrêt cardiaque Atteinte neurologique (paraplégie, hémiplégie, monoplégie > 48h) Brûlures étendues Atteintes musculaires Immobilisation prolongée Utilisation de curares prolongée (en réanimation) Contre-indications Absolues Antécédent personnel ou familial d’hyperthermie maligne Allergie documentée Risque d’hyperkaliémie: ❑ Brûlure étendue ❑ Dénervation > 48H (monoplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie) ❑ Pathologies neuro-musculaires ❑ Immobilisation prolongée ❑ Insuffisance rénale sévère Risque de rhabdomyolyse ❑ Dystrophie musculaire et myopathie Déficit en pseudocholinestérase Relatives: Urgence = risque d’estomac plein prime plaie du globe oculaire HTIC Succinylcholine et chaîne du froid Alerte de l’ANSM en 2012 Risque anaphylactique Hypothèse d’un effet de rupture de la chaîne du froid Recommandations Ne pas utiliser de Succinylcholine conservée à température ambiante ou qui ont été congelés Conservation entre 2° et 8°C Ne pas réutiliser si rupture chaîne du froid Respecter date de péremption Le bloc de phase II Apparaît en cas d’exposition prolongée à la succinylcholine 4 à 6 mg/kg Résulte: de l’ouverture prolongée du récepteur à l’ACh, Épuisement des stocks d’ACh (action sur des R-ACh présynaptiques) mais mécanisme incomplètement connu Le blocage neuromusculaire s’apparente à celui d’un curare non dépolarisant Jamais de perfusion continue de succinylcholine  Curare Curare non dépolarisant dépolarisant Benzylisoquinolines Stéroïdes Succinylcholine Mivacurium Atracurium Cisatracurium Rocuronium Dose 1 0,2 0,5 0,15-0,20 0,6 intubation (0,9-1,2) (mg/kg) Délai d’action 1-1,5 2-3 2-3 3-5 1,5-2 (min) (1) Durée 6-12 15-20 30-40 40-50 30-40 d’action (min) Réinjection 0,05-0,1 (/15min) 0,1-0,3 (/30min) 0,03-0,04 (/30min) 0,1-0,15 (/30min) (mg/kg) PSE 0,5-0,6 0,3-0,6 0,06-0,12 0,3-0,5 (mg/kg/h) Elimination Pseudo- PChase Hoffman Hoffman Hépatique et rénale cholinestérases Contre- Allergie Allergie : risque de réactions croisées avec tous les curares indication HM Risque HyperK+ Déficit Pchase Déficit PChase Précautions HTIC Histaminolibération Ins Hépatique et Rénale d’emploi Plaie globe Myasthénie, Pathologies neuro-musculaires Interactions entre les différents curares Entre curares non dépolarisants: Action additive si 2 CND de même familles Action synergique si 2 CND de familles différentes (sites de fixation différents des curares) Entre CND et Succinylcholine : Faible dose de CND avant la succinylcholine = effet antagoniste → Nécessité d’augmenter la dose de succinylcholine Administration de succinylcholine avant CND = potentialisation du bloc par le CND (délai action plus court et durée d’action augmentée) Pause Allergie et Curares Incidence: 1 pour 10 à 20 000 anesthésies En présence d’un curare : 1 pour 6 500 Curares mis en dans plus de la moitié des accidents anaphylactiques liés à l’AG Sous-estimation du fait des cas non déclarés 3 à 9% décès liés à l’anesthésie Problème des réactions croisés avec les curares Dewachter, Anesthesiology 2010 Expression clinique Grade I: signes cutanéomuqueux généralisés: érythème, urticaire avec ou sans œdème Grade II: atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypoTA, tachycardie, hyperréactivité bronchique Grade III: atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un Ttt spécifique (collapsus, tachycardie, bradycardie, TDR, bronchospasme) Grade IV: arrêt circulatoire et/ou respiratoire Principales substances responsables en France 1989 * 1992* 1994 * 1996 * 1998 ‡ 2000 † 2002 * (n=821) (n=813) (n=1030) (n=734) (n=486) (n=518) (n=502) Moyenne 81,0% 70,2% 59,2% 61,6% 69,2% 58,2% 54% Curares 62,8% 0,5 12,5 19,0 16,6 12,1 16,7 22,3 Latex 13,8% Hypnotiques 11,0 5,6 8,0 5,1 3,7 3,4 0,8 7,2% Opioides 3,0 1,7 3,5 2,7 1,4 1,3 2,4 2,4% Colloïdes 0,5 4,6 5,0 3,1 2,7 4,0 2,8 3,2% Antibiotiques 2,0 2,6 3,1 8,3 8,0 15,1 14,7 6% Autres 2,0 2,8 2,2 2,6 2,9 1,3 3,0 … * AFAR 1990,1994, 1996, 1999, 2004 ‡ BJA 2001 † Anesthesiology 2003 Allergie aux curares - Allergie liée à 1% 3% ammonium 23% 19% Succynylcholine quaternaire rocuronium 3% vecuronium - Présent le plus 8% pancuronium souvent substances atracurium 43% mivacurium chimiques cisatracurium industrielles Mertes, Anesthesiology 2003  Réaction Exposition = E Rapport R/E Anaphylactique = R Rocuronium 40,4 10,1 4,0 Succinylcholine 23,7 7,7 3,1 Atracurium 20,9 61, 9 0,3 Vécuronium 8,0 7,2 1,1 Pancuronium 3,4 4,3 0,8 Mivacurium 2,3 4,2 0,5 Cisatracurium 0,7 4,6 0,2 Enquête SFAR 1999-2000 Incidence pour 100 000 administration Succinylcholine 7,05 /100 000 Rocuronium 4, 15 / 100 000 Autres curares 0,17 à 0, 36 / 100 000 Rapport ANSM  Curarisation en anesthésie Recommandations Formalisés d’Experts 2018 Disponible sur www.sfar.org : référentiels Utilisation méthode « Grade » qui aboutit en fonction du niveau de preuve dans la littérature à émettre des recommandations dont la formulation est : Forte : il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-) Faible : il faut probablement faire ou ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-) En l’absence de preuve suffisante dans la littérature : « PAS DE RECOMMANDATIONS » ou « AVIS D’EXPERT »  Curarisation en anesthésie Recommandations Formalisés d’Experts 2018 8 grandes questions: Ventilation masque? Intubation? Dispositifs supra-glottiques? Monitorage pour l’intubation? Entretien de l’anesthésie selon procédures? Monitorage en peropératoire? Diagnostic et traitement de la curarisation résiduelle? Populations spéciales?  Curarisation en anesthésie Q1 : « En l’absence de critère de ventilation au masque difficile, doit-on vérifier la possibilité de ventiler au masque facial avant l’administration d’un curare? Faut-il administrer un curare pour faciliter la ventilation au masque facial » R1.1: Il n’est probablement pas recommandé de tester la possibilité de ventiler au masque avant d’administrer un curare (Grade 2-) R1.2: Il est probablement recommandé d’administrer un curare pour faciliter la ventilation au masque facial (Grade 2+) ✓ Réduit le temps d’apnée ✓ Aucune donnée publiée sur le fait de tester la ventilation ✓ Faciliter le relâchement musculaire pour la ventilation ✓ Etudes hétérogènes = Grade 2  Curarisation en anesthésie Q2: « Faut-il administrer un curare pour faciliter l’intubation de la trachée ?» R2.1 : Il est recommandé d’administrer un curare pour faciliter l’intubation de la trachée (Grade 1+) ✓Diminution de 6,7% à 4,5% de taux de mauvaises conditions d’IOT sur 103784 patients ✓IOT sans curare est un facteur de risque indépendant pour l’IOT difficile R2.2 : Il est recommandé d’administrer un curare pour réduire les traumatismes du pharynx et/ou du larynx (Grade 1+) ✓Réduction de 23 à 10% des traumatismes pharyngés/laryngés  Curarisation en anesthésie R2.3 : Il est probablement recommandé d’administrer un curare à délai d’action court pour l’induction en séquence rapide (Grade 2+) ✓Réduire au minimum le délai entre perte de conscience et protection des VAS et risque d’inhalation ✓Succinylcholine : délai le plus court ✓Rocuronium proposé (CI/effets secondaires de la succinylcholine) ✓Méta-analyse: ▪ Succinylcholine > Rocuronium sur conditions d’IOT ▪ Succinylcholine (1mg/kg) = Rocuronium (> 0,9mg/kg) ✓Grade 2 : études hétérogènes  Curarisation en anesthésie RFE 2017 : « Intubation difficile et extubation en anesthésie chez l’adulte » Q: « Quelle anesthésie effectuer chez un patient avec des critères d’intubation difficile dont la ventilation au masque facial s’avère potentiellement difficile? » Il faut maintenir un niveau d’anesthésie profond afin d’optimiuser les conditions de ventilation au masque et d’intubation en utilisant des agents rapidements réversibles (Grade 1+) En cas d’intubation difficile prévue, il faut probablement utiliser un curare afin d’améliorer les conditions de ventilation au masque et d’intubation, en utilisant un curare d’action courte ou rapidement inactivée sous couvert du monitorage systématique de la curarisation (Grade 2+) ✓ Succinylcholine (1mg/kg) RESTRICTION SUITE RAPPORT ANSM ✓ Rocuronium (0,6 à 1mg/kg) + sugammadex (8 à 16mg/kg)  Curarisation en anesthésie Q3: « Faut-il administrer un curare pour la mise en place et la gestion des complications des dispositifs supra-glottiques ? » (ML et autres) R3.1: Il n’est probablement pas recommandé d’administrer systématiquement un curare pour faciliter la pose d’un dispositif supra- glottique (Grade 2-) ✓Taux de succès élevé et conditions de ventilation satisfaisantes sans curares R3.2 : Il est probablement recommandé d’administrer un curare en cas d’obstruction des voies aériennes liée à un dispositif supra-glottique (Grade 2+) ✓Laryngospasme Propofol est efficace 75% des cas Succinylcholine : effet rapide, efficace dans tous les cas, respect des CI CND : probablement aussi efficaces même à faible concentrations  Curarisation en anesthésie Q5: « Faut-il administrer un curare pour faciliter les procédures interventionnelles et lesquelles? » R5.1: Il est recommandé d’administrer un curare pour faciliter l’acte opératoire en chirurgie abdominale par laparotomie ou par laparoscopie (Grade 1+) ✓Meilleure exposition ✓Facilite la fermeture ✓Réduit les accidents liés à la mise en place des trocarts R5.2: Il est probablement recommandé d’administrer un curare pour faciliter l’acte opératoire en chirurgie ORL sous laser ✓Meilleure exposition ✓Diminution des mouvements cordes vocales  Curarisation en anesthésie Entretien: Chirurgie thoracique et abdominale Orthopédie : réduction difficile Éviter des mouvements, toux (chirurgie nécessitant immobilité parfaite) Éviter augmentation des doses d’hypnotiques et effets hémodynamiques Ne figurent pas dans les RFE 2018  Curarisation en anesthésie Q8: « Quelles sont les indications et précautions d’emploi des curares et des agents décurarisants dans les populations spéciales » Patient pour l’électroconvulsivothérapie R8.1: Il est probablement recommandé d’administrer un curare à délai d’action court pour l’électroconvulsivothérapie (Grade 2+) ✓Eviter: morsures de langue, chute, fracture et luxation Curare recommandé : ✓Succinylcholine ✓Association rocuronium-suggamadex en cas de CI  Curarisation en anesthésie Q8: Patient obèse R8.2 : Il est probablement recommandé chez l’obèse massif (IMC ≥ 40 kg/m²) d’administrer un curare à délai d’action court pour faciliter l’intubation de la trachée (Grade 2+) R8.3 : Il est probablement recommandé d’administrer la succinylcholine à la dose de 1 mg/kg adaptée sur la masse réelle de l’obèse (Grade 2+) ✓ Meilleure conditions d’IOT quand les posologies sont adaptées à la masse réelle versus masse idéale ou masse maigre R8.4: Les experts suggèrent d’administrer le curare non dépolarisant à une dose calculée sur la masse maigre du patient obèse (Avis d’expert) ✓ CND se distribuent dans la masse maigre et volumes extracellulaires (cad pas dans la masse grasse), augmentée chez l’obèse ✓ Formule de Janmahasatian H : Pm = 9270 x Pr / (6680 + 216 X BMI) F : Pm = 9270 x Pr / (8780 + 244 X BMI) ✓ Pas utilisable en pratique: Poids idéal théorique + 20%  Curarisation en anesthésie Q8 : Enfant R8.6: Hors situations relevant d’une indication à une induction à séquence rapide et à l’utilisation d’un curare dépolarisant, il est probablement recommandé d’utiliser un curare non dépolarisant pour améliorer les conditions d’intubation au cours de l’anesthésie générale par induction intraveineuse chez l’enfant (Grade 2+) ✓ IOT sans curare : pratique courante en pédiatrie ✓ Nécessite doses élevées d’hypnotiques avec risque hémodynamique ✓ Peu d’études sur utilisation curares : mais plaident pour curare R8.7 : Dans l’induction en séquence rapide classique, il est recommandé d’utiliser un curare d’action rapide chez l’enfant (Grade 1+) R8.8 – Dans l’induction en séquence rapide classique, Il est probablement recommandé d’utiliser chez l’enfant la succinylcholine en première intention pour l’induction en séquence rapide. En cas de contre-indication à la succinylcholine, il est probablement recommandé d’utiliser du rocuronium (Grade 2+) PAS DE RECOMMANDATION : Les données sont insuffisantes chez l’enfant pour formuler des recommandations concernant l’administration de curare pour faciliter la ventilation au masque facial, la mise en place et la gestion des complications des dispositifs supraglottiques, faciliter le geste chirurgical  Curarisation en anesthésie Q8 : Sujet âgé ✓ Délai d’action plus lent (baisse du débit cardiaque) ✓ Elimination plus lente pour rocuronium et vécuronium (élimination rénale) ✓ Peu ou pas de conséquences pour autres curares ✓ Risque de curarisation prolongée MAIS : PAS DE RECOMMANDATION : Les données de la littérature sont insuffisantes pour établir une recommandation sur l’utilisation des curares chez le sujet âgé  Curarisation en anesthésie Q8: Insuffisance rénale ou hépatique R8.12 - Il est probablement recommandé d’utiliser un curare de type benzylisoquinolines (atracurium/cis-atracurium) en cas d’insuffisance rénale ou hépatique (Grade 2+) ✓Rocuronium : élimination hépatique et rénale : peu maniable R8.13 – Il est recommandé de ne pas modifier la dose initiale en cas d’insuffisance rénale ou hépatique quel que soit le type de curare (Grade 1+) ✓Si utilisation rocuronium : durée d’action prolongée mais délai d’action est le même Curares et Maladies Neuromusculaires Myasthénie Maladie auto-immune: Anticorps dirigés contre R-ACh Succinylcholine: Non contre-indiquée Augmentation des besoins pour observer le même effet Curares non-dépolarisants: Augmentation de la sensibilité aux curares non-dépolarisants Diminution des doses, titration Monitorage indispensable Surveillance prolongée en SSPI (24h) Curares et Maladies Neuromusculaires Myopathies: Extrême diversité de pathologies, prise en charge anesthésique difficile Retenir pour les curares Contre-indication absolue à la succinylcholine (rhabdomyolyse et hyperkaliémie) Curares non-dépolarisants: Augmentation de la sensibilité aux curares non-dépolarisants Diminution des doses, titration Monitorage indispensable Surveillance prolongée en SSPI (24h)  Curarisation en anesthésie Q8 : Maladies neuromusculaires R8.9 – Il n’est pas recommandé d’utiliser la succinylcholine en cas d’atteinte musculaire primitive (myopathies) ou de dérégulation haute du récepteur nicotinique à l’acétylcholine de la plaque motrice (déficit moteur chronique) (Grade 1-) R8.10 – Il est probablement recommandé de monitorer la curarisation en cas d’administration de curare chez un patient atteint d’une maladie neuromusculaire (Grade 2+) CONCLUSION La connaissance de la physiologie de la JNM permet de comprendre et d’utiliser les curares Bien connaître Modes d’actions Indications Contre-indications Merci de votre attention [email protected]