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Questions and Answers

Quel est le rôle principal de la pseudo-cholinestérase ?

  • Synthétiser de l'acétylcholine
  • Activé lors d'une stimulation neuronale
  • Inhiber les récepteurs muscariniques
  • Hydrolyser des esters de choline (correct)

    • Quelle option décrit correctement la différence entre les récepteurs nicotiniques matures et immatures ?

  • Les récepteurs immatures se trouvent principalement dans les muscles fœtaux (correct)
  • Les récepteurs immatures n'existent pas chez l'adulte
  • Les récepteurs matures sont plus sensibles à l'ACh
  • Les récepteurs matures ont une durée d'ouverture plus longue

    • Quel est l’effet d’un antagoniste comme l’atropine au niveau des récepteurs muscariniques ?

  • Provoque une bronchoconstriction
  • Stimule la sécrétion des glandes salivaires
  • Inhibe l'action de l'acétylcholine (correct)
  • Induit une bradycardie

    • Quelles molécules sont considérées comme des curares non dépolarisants ?

    <p>Vecuronium</p> Signup and view all the answers

    Quel événement favorise la mobilisation des vésicules de stockage d'acétylcholine ?

    <p>L'activation des récepteurs présynaptiques</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la principale différence entre les curares non dépolarisants et dépolarisants ?

    <p>Les curares dépolarisants provoquent une stimulation des récepteurs nicotiniques</p> Signup and view all the answers

    Quel effet la stimulation des récepteurs muscariniques a-t-elle sur le cœur ?

    <p>Provoque une bradycardie</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la fonction principale des récepteurs présynaptiques pour l'acétylcholine ?

    <p>Augmenter la libération d'acétylcholine</p> Signup and view all the answers

    Est-il recommandé de vérifier la possibilité de ventiler au masque facial avant d'administrer un curare?

    <p>Non, il n'est probablement pas nécessaire de vérifier.</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'effet de l'administration d'un curare lors de l'intubation trachéale?

    <p>Il facilite l'intubation en réduisant les difficultés.</p> Signup and view all the answers

    Quel curare est surtout proposé pour une induction en séquence rapide?

    <p>Succinylcholine</p> Signup and view all the answers

    Quelle est l'une des recommandations concernant la curarisation pour réduire les traumatismes pharyngés/laryngés?

    <p>Administrer un curare pour réduire les traumatismes.</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'avantage de l'administration de curare avant la ventilation au masque?

    <p>Il réduit le temps d'apnée.</p> Signup and view all the answers

    Pourquoi est-il important d'administrer un curare dans le cadre de l'intubation trachéale?

    <p>Il réduit les risques liés à l'intubation difficile.</p> Signup and view all the answers

    Quel est le grade de recommandation pour l'administration d'un curare pour faciliter l'intubation?

    <p>Grade 1+</p> Signup and view all the answers

    Les études sur l'induction avec succinylcholine et rocuronium montrent quoi à propos de leurs effets?

    <p>Les deux agents ont des conditions d'IOT équivalentes à certaines doses.</p> Signup and view all the answers

    Quel curare est probablement recommandé en cas de contre-indication à la succinylcholine ?

    <p>Rocuronium</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la conséquence de l'insuffisance rénale ou hépatique lors de l'utilisation de rocuronium ?

    <p>Délai d'action prolongé</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'effet de la myasthénie sur l'utilisation des curares non-dépolarisants ?

    <p>Augmentation de la sensibilité</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la recommandation concernant l'utilisation de la succinylcholine chez les patients présentant une maladie musculaire primitive ?

    <p>Contre-indiquée</p> Signup and view all the answers

    Lors de quémodérisation chez un sujet âgé, quelle affirmation est exacte concernant l'élimination du rocuronium ?

    <p>Élimination plus lente</p> Signup and view all the answers

    Quel est le grade de recommandation pour monitorer la curarisation chez les patients atteints de maladies neuromusculaires ?

    <p>Grade 2+</p> Signup and view all the answers

    Pourquoi est-il recommandé de ne pas modifier la dose initiale de curares en cas d'insuffisance rénale ou hépatique ?

    <p>L'effet des curares n'est pas affecté</p> Signup and view all the answers

    Quel curare de type benzylisoquinoline est recommandé en cas d'insuffisance rénale ou hépatique ?

    <p>Atracurium</p> Signup and view all the answers

    En cas de myopathies, quel est l'effet des curares non-dépolarisants ?

    <p>Diminution des doses nécessaires</p> Signup and view all the answers

    Quelle option n'est pas une recommandation concernant la curares ?

    <p>Utiliser la succinylcholine chez tous les patients</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la conséquence d'une hyperkaliémie massive?

    <p>Arrêt cardiaque</p> Signup and view all the answers

    Quels sont les antécédents qui constituent une contre-indication absolue à l'utilisation de succinylcholine?

    <p>Antécédent personnel ou familial d’hyperthermie maligne</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la durée d'action de la succinylcholine?

    <p>6-12 minutes</p> Signup and view all the answers

    Quel est le mécanisme du bloc de phase II lors d'une exposition prolongée à la succinylcholine?

    <p>Ouverture prolongée du récepteur à l'ACh</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la recommandation concernant la conservation de la succinylcholine?

    <p>Conserver entre 2° et 8°C</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les principales substances responsables des réactions allergiques en anesthésie?

    <p>Curares et latex</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'effet d'une faible dose de curares non dépolarisants avant la succinylcholine?

    <p>Antagonisme de l'effet de la succinylcholine</p> Signup and view all the answers

    Quel grade est attribué à une réaction anaphylactique nécessitant un traitement spécifique?

    <p>Grade III</p> Signup and view all the answers

    Quel type de curare entraîne le bloc neuromusculaire le plus proche de celui d'un curare non dépolarisant?

    <p>Succinylcholine</p> Signup and view all the answers

    Quel est le risque associé à une immobilisation prolongée?

    <p>Rhabdomyolyse</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les pathologies qui présentent un risque d'hyperkaliémie?

    <p>Dystrophies musculaires</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'intervalle de réinjection recommandé pour la succinylcholine?

    <p>0,05-0,1 mg/kg</p> Signup and view all the answers

    Quelle précaution doit être prise en cas d'hypertension intracrânienne (HTIC)?

    <p>Éviter les curares</p> Signup and view all the answers

    Quel est le rôle principal de l'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire?

    <p>Transmission chimique de l'influx nerveux aux fibres musculaires</p> Signup and view all the answers

    Quelle structure est responsable de la protection des axones dans la jonction neuromusculaire?

    <p>Gaine de myéline</p> Signup and view all the answers

    Quel potentiel de repos est normalement observé dans les neurones et les fibres musculaires?

    <p>-70mV</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la fonction des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine?

    <p>Passage de sodium et de calcium dans la cellule</p> Signup and view all the answers

    Quel mécanisme fait partie intégrante de la transmission neuro-musculaire?

    <p>Activité de la pompe Na+-K+-ATPase</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'effet du potentiel d'action sur les vésicules d'acétylcholine?

    <p>Libération dans la fente synaptique</p> Signup and view all the answers

    Comment se produit la dépolarisation de la membrane musculaire?

    <p>Suite à l'ouverture des canaux sodiques</p> Signup and view all the answers

    Quel effet entraîne la libération d'une quantité massive d'acétylcholine dans la fente synaptique?

    <p>Génération d'un potentiel de plaque</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la relation entre le potentiel d'action et la contraction musculaire?

    <p>Le potentiel d'action est nécessaire à la contraction</p> Signup and view all the answers

    Quel type de canal ionique est présent sur les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine?

    <p>Canal ionique dépendant de l'acétylcholine</p> Signup and view all the answers

    Quelle caractéristique distingue la conduction saltatoire?

    <p>Propagation par sauts au niveau des nœuds de Ranvier</p> Signup and view all the answers

    Quelle est l'utilisation principale des curares dans le domaine médical?

    <p>Inhibition de la contraction musculaire</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la principale conséquence de la dépolarisation de la plaque motrice?

    <p>Génération d'un potentiel d'action dans la fibre musculaire</p> Signup and view all the answers

    Quel est le principal effet des canaux sodiques lors d'un potentiel d'action?

    <p>Inversion du potentiel membranaire</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Introduction à la Jonction Neuro-Musculaire (JNM)

    • La transmission neuro-musculaire est l'ensemble des événements permettant la libération d'acétylcholine au niveau de la JNM, conduisant à la contraction musculaire.
    • Le message électrique généré par les nerfs et les fibres musculaires est transmis chimiquement par l'acétylcholine dans la JNM.
    • La connaissance de la physiologie de la JNM est essentielle pour comprendre:
      • Le mode d'action des curares.
      • Le monitorage de la curarisation.
      • La physiopathologie des patients atteints de troubles neuromusculaires.

    Anatomie de la JNM

    • Le motoneurone, situé dans la substance grise de la corne ventrale de la moelle épinière, possède un axone entouré d'une gaine de myéline.

    • L'axone se divise en branches terminales qui forment des JNM, chaque JNM étant associée à une cellule musculaire.

    • L'axone et les fibres musculaires constituent une unité motrice, chaque nerf et muscle étant composés de centaines d'unités motrices.

    • L'extrémité de l'axone perd sa gaine de myéline au niveau de la JNM, formant une structure ovale de 20 à 50 µm.

    • La fente synaptique, d'une largeur de 50 nm, sépare l'extrémité de l'axone de la fibre musculaire.

    • La JNM est entourée par des cellules de Schwann et une lame basale.

    • Les vésicules présynaptiques, contenant l'acétylcholine, sont présentes dans l'extrémité de l'axone.

    • La fibre musculaire présente des invaginations primaires et secondaires, appelées crêtes, qui contiennent les récepteurs cholinergiques nicotiniques.

    • Les récepteurs cholinergiques nicotiniques sont présents en grande concentration (10 000 à 20 000 par µm²) au niveau des crêtes, pour un total de 2 millions par plaque motrice.

    • Des canaux sodiques sont également présents au niveau des fonds des replis et le long de la membrane musculaire.

    Polarisation Membranaire

    • Les neurones et les fibres musculaires sont excitables, leur membrane étant capable de transmettre une impulsion électrique.
    • La polarisation membranaire est due à un gradient électrochimique d'ions Na+, K+ et Cl- de part et d'autre de la membrane, créant une différence de potentiel.
    • La pompe Na+-K+-ATPase, un processus actif qui nécessite de l'énergie, maintient ce gradient.
    • Le potentiel de repos est de -70 mV.
    • Des canaux Na+ et K+ permettent le flux passif d'ions selon leurs gradients électrochimiques.

    Libération d'Acétylcholine (ACh)

    • L'arrivée d'un potentiel d'action (PA) le long de l'axone active les canaux calciques voltage-dépendants.
    • L'entrée de Ca2+ dans la cellule provoque la migration et la fusion des vésicules d'ACh.
    • La libération massive d'ACh (200 à 300 vésicules) crée une dépolarisation de la plaque motrice qui déclenche un PA sur la fibre musculaire, provoquant la contraction.

    Récepteurs Acétylcholine Nicotiniques (R-ACh)

    • Les R-ACh sont des récepteurs ligands avec un canal ionique.

    • Ils sont composés de 5 sous-unités (2αβδε) transmembranaires disposées en rosette, formant un pore central qui constitue le canal ionique.

    • La sous-unité α porte le site de fixation de l'ACh.

    • La fixation de 2 molécules d'ACh sur la sous-unité α induit un changement de conformation et l'ouverture du canal ionique pendant 1 ms.

    • Cette ouverture permet l'entrée massive de Na+ et Ca2+, ainsi que la sortie de K+, modifiant le potentiel de repos de la membrane.

    • La libération d'une petite quantité d'ACh par une ou deux vésicules n'est pas suffisante pour déclencher une contraction.

    • La libération de 200 à 300 vésicules, soit 1 à 1,5 million de molécules d'ACh, déclenche un potentiel d'action et la contraction musculaire.

    Canal Sodique de la Zone Jonctionnelle

    • La première dépolarisation au niveau des R-ACh active les canaux sodiques voltage-dépendants de la zone jonctionnelle.
    • Si le potentiel de plaque est supérieur au seuil, l'ouverture des canaux sodiques provoque la dépolarisation de la membrane musculaire et la génération d'un PA.
    • Ce PA se propage le long de la membrane musculaire.

    Curares

    • Les curares sont des poisons utilisés par les Indiens d'Amérique du Sud pour la chasse.
    • Ils ont été introduits en clinique dans les années 1940 pour les anesthésies générales.
    • Les curares utilisés en clinique sont synthétiques, offrant une marge de sécurité accrue.
    • Les curares sont divisés en deux catégories :
      • Curares non dépolarisants:
        • Benzylisoquinolines: Atracurium (Tracrium®), Cisatracurium (Nimbex®), Mivacurium (Mivacron®)
        • Stéroïdes: Pancuronium (Pavulon®), Vecuronium (Norcuron®), Rocuronium (Esmeron®)
      • Curare dépolarisant: Succinylcholine ou Suxamethonium (Célocurine®)

    Effets des Curares

    • Curares non dépolarisants:
      • Bloquent de manière compétitive la fixation de l'ACh sur les R-ACh, empêchant la dépolarisation de la membrane musculaire et la contraction.
      • Blocage réversible, la durée d'action dépend de la molécule.
      • Utilisation pour la relaxation musculaire pendant les interventions chirurgicales.
    • Curare dépolarisant (Succinylcholine):
      • Se lie aux R-ACh et provoque une dépolarisation prolongée de la membrane musculaire, bloquant la transmission neuromusculaire.
      • Effet de phase I suivi d'une phase II similaire à un curare non dépolarisant.
      • Utilisation pour la relaxation musculaire rapide, notamment pour l'intubation.

    Contre-indications des Curares

    • Contre-indications absolues:

      • Antécédents d'hyperthermie maligne.
      • Allergie documentée aux curares.
      • Risque d'hyperkaliémie: Brûlures étendues, dénervation > 48h, pathologies neuro-musculaires, immobilisation prolongée, insuffisance rénale sévère.
      • Risque de rhabdomyolyse: Dystrophie musculaire, myopathie.
      • Déficit en pseudocholinestérase.

    • Contre-indications relatives:

      • Plaie du globe oculaire.
      • Hypertension intracrânienne (HTIC).
      • Risque d'estomac plein en cas d'urgence.

    Interactions entre les Curares

    • Entre curares non dépolarisants:

      • Action additive si 2 CND de la même famille.
      • Action synergique si 2 CND de familles différentes.

    • Entre CND et Succinylcholine.

      • Faible dose de CND avant la Succinylcholine = effet antagoniste. Nécessité d'augmenter la dose de Succinylcholine.
      • Administration de Succinylcholine avant CND = potentialisation du bloc par le CND. Délai d'action plus court et action prolongée.

    Allergie aux Curares

    • Incidences: 1 pour 10 à 20 000 anesthésies générales.

    • 3 à 9% des décès liés à l'anesthésie.

    • Problème de réactions croisées avec les curares.

    • Principales substances responsables des allergies:

      • Curares (62,8%)
      • Latex (13,8%)
      • Hypnotiques (7,2%)
      • Opioides (2,4%)
      • Colloïdes (3,2%)
      • Antibiotiques (6%)
      • Autres

    Expression clinique des allergies aux Curares

    • Grade I: Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème.
    • Grade II: Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéomuqueux, hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique.
    • Grade III: Atteinte multiviscérale sévère: collapsus, tachycardie, bradycardie, troubles du rythme, bronchospasme.
    • Grade IV: Arrêt circulatoire et/ou respiratoire.

    Monitorage de la Curarisation

    • Le monitorage de la curarisation est crucial pour assurer la sécurité des patients.
    • Méthodes:
      • Stimulation nerveuse périphérique (train de quatre): Permet d'évaluer la transmission neuromusculaire en stimulant un nerf périphérique et en observant la réponse musculaire.
      • Electrographie de l'activité musculaire (EMG): Détecte l'activité électrique des muscles, permettant une évaluation plus précise du bloc neuromusculaire.
      • Dosage plasmatique du curare: Permet de quantifier la concentration du curare dans le sang.

    Décurarisation

    • La décurarisation consiste à inverser les effets des curares.
    • Méthodes:
      • *Anticholinestérasiques: Inhibent l'enzyme qui dégrade l'ACh (Acétylcholinestérase), permettant à l'ACh de rester disponible pour se lier aux R-ACh.
        • Neostigmine et Pyridostigmine: Utilisées le plus souvent.
      • Glycocorticoïdes (ex: Solu-Médrol®): Peut être utilisés pour réduire l'inflammation et améliorer la fonction neuromusculaire dans certains cas.

    Conclusion

    • La connaissance de la physiologie de la JNM et des curares est essentielle pour les professionnels de santé.
    • Un monitorage rigoureux de la curarisation et une décurarisation appropriée sont nécessaires pour assurer la sécurité des patients.
    • Les recommandations d'expert sont régulièrement mises à jour pour guider la pratique clinique.

    Curarisation en anesthésie

    • Il est probablement recommandé d’administrer un curare pour faciliter la ventilation au masque facial (Grade 2+)
    • Il est probablement recommandé d’administrer un curare à délai d’action court pour l’induction en séquence rapide (Grade 2+)
    • Il est recommandé d’administrer un curare pour faciliter l’intubation de la trachée (Grade 1+)
    • Le rocuronium est probablement recommandé en cas de contre-indication à la succinylcholine (Grade 2+)
    • En cas de ventilation au masque facial potentiellement difficile chez un patient avec des critères d’intubation difficile, il n’existe pas de recommandations pour l’anesthésie à administrer
    • Il est probablement recommandé d’utiliser un curare de type benzylisoquinolines (atracurium/cis-atracurium) en cas d’insuffisance rénale ou hépatique (Grade 2+)
    • Il est recommandé de ne pas modifier la dose initiale en cas d’insuffisance rénale ou hépatique quel que soit le type de curare (Grade 1+)
    • Il n’est pas recommandé d’utiliser la succinylcholine en cas d’atteinte musculaire primitive (myopathies) ou de dérégulation haute du récepteur nicotinique à l’acétylcholine de la plaque motrice (déficit moteur chronique) (Grade 1-)
    • Il est probablement recommandé de monitorer la curarisation en cas d’administration de curare chez un patient atteint d’une maladie neuromusculaire (Grade 2+)

    Populations spéciales

    • Chez les sujets âgés :
      • Délai d’action plus lent
      • Elimination plus lente pour rocuronium et vécuronium
      • Pas de conséquences pour les autres curares
      • Risque de curarisation prolongée
    • Chez les sujets souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique :
      • Rocuronium : élimination hépatique et rénale : peu maniable

    Maladies neuromusculaires

    • Myasthénie :
      • Maladie auto-immune : Anticorps dirigés contre R-ACh
      • Succinylcholine :
        • Non contre-indiquée
        • Augmentation des besoins pour observer le même effet
      • Curares non-dépolarisants :
        • Augmentation de la sensibilité aux curares non-dépolarisants
        • Diminution des doses, titration
      • Monitorage indispensable
      • Surveillance prolongée en SSPI (24h)
    • Myopathies :
      • Extrême diversité de pathologies, prise en charge anesthésique difficile
      • Contre-indication absolue à la succinylcholine (rhabdomyolyse et hyperkaliémie)
      • Curares non-dépolarisants :
        • Augmentation de la sensibilité aux curares non-dépolarisants
        • Diminution des doses, titration
      • Monitorage indispensable
      • Surveillance prolongée en SSPI (24h)

    Conclusion

    • Comprendre la physiologie de la jonction neuromusculaire permet de comprendre et d’utiliser les curares
    • Bien connaître :
      • Les modes d’actions des curares
      • Les indications
      • Les contre-indications

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