İşitsel İmplantlar Dersi Çalışma Notları PDF

İşitsel İmplantlar Dersi Çalışma Notları Page Tag Hazırlayan: Dr. Öğr. Üyesi Atılım Atılgan Önemli Not: Bu belge, ders sunumları, konuyla ilgili kitap ve makalelerden oluşan kapalı sistem bir yapay zeka aracı ile oluşturulmuştur. İçeriklerin doğruluğu kontrol edilmiş, metinlerde düzenleme yapılmı...

İşitsel İmplantlar Dersi Çalışma Notları Page Tag Hazırlayan: Dr. Öğr. Üyesi Atılım Atılgan Önemli Not: Bu belge, ders sunumları, konuyla ilgili kitap ve makalelerden oluşan kapalı sistem bir yapay zeka aracı ile oluşturulmuştur. İçeriklerin doğruluğu kontrol edilmiş, metinlerde düzenleme yapılmıştır. İşitsel İmplantlar İşitsel implantlar, işitme kaybı olan bireylerde işitme yetisini geri kazandırmak veya iyileştirmek amacıyla kullanılan tıbbi cihazlardır. Bu implantlar, işitme sisteminin farklı bölümlerine yerleştirilerek elektriksel uyarımlar yoluyla sesin algılanmasını sağlar. İşitsel implantlar, koklear implantlar, orta kulak implantları, kemik iletimli implantlar ve beyin sapı implantları gibi çeşitli türlere ayrılır. Koklear İmplant (KI): Koklear implant, iç kulaktaki koklea bölgesine yerleştirilen bir cihazdır. Sesleri elektriksel uyarımlara dönüştürerek işitme sinirini uyarır. Orta Kulak İmplantları: Orta kulak implantları, orta kulak yapılarına yerleştirilerek sesin iç kulağa iletilmesini sağlar. Kemik İletimli İmplantlar: Kemik iletimli implantlar, sesin kemik yoluyla iç kulağa iletilmesini sağlar. Beyin Sapı İmplantları (ABI): Beyin sapı implantları, koklear sinirin hasar gördüğü durumlarda kullanılır. Bu implantlar, koklear nukleusu elektriksel olarak uyararak işitme sağlar. Kemik İmplante Edilebilir Cihazlar ve Orta Kulak İmplantları Kemik İmplante Edilebilir Cihazlar 1. Tanım ve Tarihçe Kemik implante edilebilir cihazlar, sesin kemik yoluyla iç kulağa iletilmesini sağlayan cihazlardır. İlk kez 1977 yılında Dr. Anders Tjellström tarafından geliştirilmiştir. Bu cihazlar, özellikle iletim tipi ve mikst tip işitme kayıplarında kullanılır. 2. Çalışma Prensibi Kemik implante edilebilir cihazlar, ses işlemcisi ve implant olmak üzere iki temel bileşenden oluşur: Ses İşlemcisi: Mikrofon aracılığıyla sesleri alır ve bu sesleri titreşimlere dönüştürür. İmplant: Titreşimleri kemiğe ileterek iç kulağa ulaştırır. İç kulak, bu titreşimleri ses olarak algılar ve beyne iletir. 3. Türleri Kemik implante edilebilir cihazlar, iki ana türe ayrılır: Perkütan Cihazlar: Cilt üzerinden kemik ile doğrudan temas sağlayan cihazlardır. Örnek: Oticon Ponto, Medtronic Alpha 2. Transkütan Cihazlar: Cilt altına yerleştirilen cihazlardır. Örnek: BAHA Attract, Medel BoneBridge. 4. Endikasyonları Kemik implante edilebilir cihazlar, aşağıdaki durumlarda kullanılır: Bilateral Aural Atrezi: Her iki kulakta dış kulak kanalının olmaması. Tek Taraflı Aural Atrezi: Tek kulakta dış kulak kanalının olmaması. Kronik Orta Kulak Enfeksiyonları: İşitme cihazı kullanımını engelleyen durumlar. Mastoidektomi Kavitesi: Orta kulak cerrahisi sonrası oluşan boşluklar. Tek Taraflı İşitme Kaybı: Tek kulakta işitme kaybı olan bireylerde çift taraflı işitme sağlamak. 5. Avantajları Doğrudan Kemik İletimi: Ses, orta kulak yapılarını bypass ederek iç kulağa ulaşır. Dış Kulak Kanalını Kapatmaz: Daha rahat bir kullanım sağlar. MRI Uyumlu: Bazı modeller manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile uyumludur. Cerrahi Basitliği: Lokal anestezi altında kısa sürede uygulanabilir. 6. Dezavantajları Cerrahi Riskler: Enfeksiyon, implantın reddi gibi riskler taşır. Maliyet: Pahalı cihazlardır. Bakım Gereksinimi: Düzenli bakım ve temizlik gerektirir. Orta Kulak İmplantları 1. Tanım ve Tarihçe Orta kulak implantları, orta kulak yapılarına yerleştirilerek sesin iç kulağa iletilmesini sağlayan cihazlardır. İlk olarak 1990'larda geliştirilmiştir. Bu implantlar, özellikle iletim tipi ve mikst tip işitme kayıplarında kullanılır. 2. Çalışma Prensibi Orta kulak implantları, ses işlemcisi ve implant olmak üzere iki temel bileşenden oluşur: Ses İşlemcisi: Mikrofon aracılığıyla sesleri alır ve bu sesleri elektriksel sinyallere dönüştürür. İmplant: Elektriksel sinyalleri orta kulak yapılarına ileterek iç kulağa ulaştırır. İç kulak, bu sinyalleri ses olarak algılar ve beyne iletir. 3. Türleri Orta kulak implantları, farklı modellerde üretilir: Elektromanyetik İmplantlar: Manyetik alan kullanarak orta kulak yapılarını titreştirir. Örnek: Medel Soundbridge. Piezoelektrik İmplantlar: Piezoelektrik kristaller kullanarak titreşim oluşturur. Örnek: Esteem, Envoy. 4. Endikasyonları Orta kulak implantları, aşağıdaki durumlarda kullanılır: İletim Tipi İşitme Kaybı: Orta kulak yapılarının işlevini yerine getiremediği durumlar. Mikst Tip İşitme Kaybı: Hem iletim hem de sensörinöral işitme kaybının olduğu durumlar. Kronik Orta Kulak Enfeksiyonları: İşitme cihazı kullanımını engelleyen durumlar. Kemik Zincirinde Hasar: Orta kulak kemikçiklerinde hasar olan bireyler. 5. Avantajları Doğrudan İç Kulağa Uyarım: Ses, orta kulak yapıları aracılığıyla iç kulağa iletildiği için daha doğal bir işitme sağlar. Dış Kulak Kanalını Kapatmaz: Daha rahat bir kullanım sağlar. Yüksek Ses Kalitesi: Geleneksel işitme cihazlarına göre daha iyi ses kalitesi sunar. 6. Dezavantajları Cerrahi Riskler: Enfeksiyon, implantın reddi gibi riskler taşır.  Maliyet: Pahalı cihazlardır. Bakım Gereksinimi: Düzenli bakım ve temizlik gerektirir. Koklear İmplant ve Adaylık Süreci Koklear İmplant Nedir? 1. Tanım Koklear implant, iç kulaktaki koklea bölgesine yerleştirilen bir cihazdır. Sesleri elektriksel uyarımlara dönüştürerek işitme sinirini uyarır. Bu cihaz, özellikle ileri derecede işitme kaybı olan ve işitme cihazlarından fayda görmeyen bireyler için bir çözüm sunar. 2. Çalışma Prensibi Koklear implant, iki temel bileşenden oluşur: Dış Parça (Ses İşlemcisi): Mikrofon aracılığıyla sesleri alır ve bu sesleri dijital sinyallere dönüştürür. İç Parça (İmplant): Dış parçadan gelen sinyalleri alır ve elektrotlar aracılığıyla koklea içindeki işitme sinirini uyarır. Koklear İmplant Adaylık Süreci 1. Adaylık Kriterleri Koklear implant adaylık sürecinde, bireyin işitme kaybının derecesi, işitme cihazlarından fayda görüp görmediği ve genel sağlık durumu gibi faktörler değerlendirilir. Adaylık kriterleri şunlardır: İşitme Kaybı Derecesi: Bilateral (iki taraflı) ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı. İşitme Cihazı Kullanımı: En az 3 ay süreyle işitme cihazı kullanımından fayda görmeme. Konuşmayı Anlama Becerisi: Konuşmayı ayırt etme skorunun %30'un altında olması. Yaş: Çocuklarda 2 yaş altı ideal, yetişkinlerde yaş sınırı yoktur. Genel Sağlık Durumu: Cerrahi işlemi kaldırabilecek genel sağlık durumu. 2. Değerlendirme Aşamaları Koklear implant adaylık süreci, aşağıdaki aşamalardan oluşur: a. Medikal Değerlendirme Ayrıntılı Hasta Öyküsü: İşitme kaybının başlangıcı, süresi, nedeni ve aile öyküsü değerlendirilir. Otolojik Muayene: Kulak burun boğaz (KBB) muayenesi yapılır. Genel Sağlık Durumu: Cerrahi işlemi kaldırabilecek genel sağlık durumu incelenir. b. Radyolojik Değerlendirme MRI ve BT Görüntüleme: Koklea, işitme siniri ve beyin yapıları incelenir. Koklear malformasyonlar, ossifikasyon veya tümörler tespit edilir. Elektrot Yerleşimi: Kokleanın anatomik yapısına göre uygun elektrot tipi ve yerleşim yöntemi belirlenir. c. Odyolojik Değerlendirme İşitme Testleri: Hava ve kemik yolu işitme eşikleri belirlenir. ABR (Auditory Brainstem Response): İşitme sinirinin fonksiyonelliği değerlendirilir. OAE (Otoakustik Emisyon): Dış tüy hücrelerinin fonksiyonelliği incelenir. İşitme Cihazlı Testler: İşitme cihazı kullanımından fayda görülüp görülmediği değerlendirilir. d. Psikolojik Değerlendirme Bilişsel ve Duygusal Durum: Hastanın implantasyon sonrası sürece uyumu değerlendirilir. Aile Desteği: Ailenin beklentileri ve implantasyon sonrası sürece katılımı incelenir. e. Konuşma ve Dil Değerlendirmesi Dil Gelişimi: Çocuklarda dil gelişimi ve konuşma becerileri değerlendirilir. Konuşmayı Anlama: Yetişkinlerde konuşmayı anlama becerisi test edilir. Koklear İmplant Adaylık Sürecinde Dikkat Edilmesi Gerekenler 1. Yaş Faktörü Çocuklar: Erken yaşta yapılan implantasyon, dil gelişimi ve işitsel algı açısından daha iyi sonuçlar verir. 2 yaş altı ideal kabul edilir.  Yetişkinler: Yaş sınırı olmamakla birlikte, postlingual (dil ediniminden sonra) işitme kaybı olan bireylerde daha iyi sonuçlar alınır. 2. İşitme Kaybının Süresi Uzun süreli işitme kaybı olan bireylerde, işitsel sinir ve beyin plastisitesi azalabilir. Bu nedenle, erken müdahale önemlidir. 3. Aile Desteği ve Rehabilitasyon Aile desteği ve implantasyon sonrası rehabilitasyon süreci, başarıyı artıran önemli faktörlerdir. Özellikle çocuklarda, ailenin eğitim sürecine aktif katılımı gereklidir. 4. Beklentilerin Yönetimi Koklear implant, işitme yetisini tam olarak geri kazandırmayabilir. Bu nedenle, hastanın ve ailenin beklentileri gerçekçi bir şekilde yönetilmelidir. Koklear İmplant Adaylık Sürecinde Karar Verme 1. Multidisipliner Ekip Koklear implant adaylık süreci, multidisipliner bir ekip tarafından yürütülür. Bu ekip şu uzmanlardan oluşur: KBB Uzmanı: Cerrahi işlemi değerlendirir. Odyolog: İşitme testlerini yapar ve implantasyon sonrası programlamayı yönetir. Dil ve Konuşma Terapisti: Dil gelişimi ve konuşma becerilerini değerlendirir. Psikolog: Hastanın ve ailenin psikolojik durumunu inceler. Radyolog: Görüntüleme sonuçlarını değerlendirir. 2. Sağlık Kurulu Raporu Koklear implantasyon için sağlık kurulu raporu gereklidir. Bu rapor, üç KBB uzmanı, bir odyolog ve bir psikolog veya konuşma terapisti tarafından düzenlenir. SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) Kriterleri Koklear implantasyon, Türkiye'de Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında belirli kriterlere tabidir. Bu kriterler, koklear implantasyonun hangi durumlarda ve hangi koşullarda yapılacağını belirler. SUT kriterleri, hem çocuklar hem de yetişkinler için farklılık gösterebilir. 1. Genel Kriterler Koklear implantasyon, aşağıdaki genel kriterlere uyan hastalarda uygulanabilir: Bilateral İleri veya Çok İleri Derecede Sensörinöral İşitme Kaybı: Her iki kulakta da ileri veya çok ileri derecede işitme kaybı olması. İşitme Cihazından Fayda Görmeme: En az 3 ay süreyle binaural (iki kulaklı) işitme cihazı kullanımından fayda görmeme. Konuşmayı Anlama Becerisi: Konuşmayı ayırt etme skorunun her iki kulakta da %30'un altında olması. 2. Çocuklar İçin Özel Kriterler Çocuklarda koklear implantasyon için aşağıdaki kriterler geçerlidir: Yaş: 2 yaş altı ideal kabul edilir. Ancak, 12 aylıktan itibaren uygulanabilir. Dil Gelişimi: Alıcı ve ifade edici dil yaşı ile kronolojik yaş arasında 4 yıldan daha az fark olması veya alıcı ve ifade edici dilin 4 yaş ve üstü olması. İşitme Kaybı Derecesi: Bilateral 90 dB HL'den daha fazla sensörinöral işitme kaybı olması. 3. Yetişkinler İçin Özel Kriterler Yetişkinlerde koklear implantasyon için aşağıdaki kriterler geçerlidir: Postlingual İşitme Kaybı: Dil ediniminden sonra işitme kaybı olması. İşitme Kaybı Süresi: İşitme kaybının uzun süreli olması, implantasyon sonrası başarıyı etkileyebilir. Konuşmayı Anlama Becerisi: Konuşmayı ayırt etme skorunun her iki kulakta da %30'un altında olması. 4. Menenjit Sonrası İşitme Kaybı Menenjit sonrası gelişen işitme kayıplarında, aşağıdaki kriterler geçerlidir: İşitme Kaybı Derecesi: İleri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olması. İşitme Cihazı Kullanımı: 3 aylık işitme cihazı kullanımından fayda görmeme kuralı aranmaz. 5. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu (İNSB) İşitsel nöropati spektrum bozukluğu olan hastalarda, aşağıdaki kriterler geçerlidir: Rehabilitasyon Süreci: En az 6 ay süreyle işitme rehabilitasyonu ve eğitiminden fayda görmeme.  Odyolojik Değerlendirme: ABR (Auditory Brainstem Response) ve OAE (Otoakustik Emisyon) testleri ile tanı konulması. 6. Bilateral Koklear İmplantasyon Bilateral (iki taraflı) koklear implantasyon için aşağıdaki kriterler geçerlidir: Yaş: 12-48 ay arası çocuklar için uygulanabilir. Postlingual İşitme Kaybı: Postlingual dönemde gelişen menenjit sonrası işitme kaybı olan hastalar için uygulanabilir. Bilateral Körlük: 48 ayın üzerindeki hastalarda bilateral körlük durumunda uygulanabilir. 7. Radyolojik Kriterler Koklear implantasyon için aşağıdaki radyolojik kriterler geçerlidir: Koklear Gelişim: Elektrot yerleşimini sağlayacak kadar iç kulak gelişiminin olması. Koklear Sinir Varlığı: Koklear sinirin varlığı, yüksek çözünürlüklü MRI veya BT ile gösterilmelidir. 8. Sağlık Kurulu Raporu Koklear implantasyon için sağlık kurulu raporu gereklidir. Bu rapor, aşağıdaki uzmanlar tarafından düzenlenir: 3 KBB Uzmanı: Kulak burun boğaz hastalıkları uzmanları tarafından değerlendirme yapılır. 1 Odyolog: Odyolojik değerlendirme sonuçları rapora eklenir. 1 Psikolog veya Konuşma Terapisti: Psikolojik veya konuşma-dil değerlendirmesi yapılır. 9. İstisnai Durumlar Bazı durumlarda, SUT kriterlerine uymayan hastalarda da koklear implantasyon yapılabilir. Bu durumlar şunlardır: Kolesteatom veya Enfeksiyon: Koklear implantın iç parçasının işlevselliğini yitirmesi durumunda, süre aranmaksızın implantasyon yapılabilir. Tümör: Koklear implantın iç parçasının tümör nedeniyle işlevselliğini yitirmesi durumunda, süre aranmaksızın implantasyon yapılabilir. Koklear İmplant Adaylık Sürecinde Pre-Op Değerlendirmeler 1. Medikal Değerlendirme Medikal değerlendirme, koklear implant adayının genel sağlık durumunu ve işitme kaybının nedenlerini anlamaya yönelik kapsamlı bir incelemedir. Bu süreç şu adımları içerir: Ayrıntılı Hasta Hikayesi: Hastanın işitme kaybının başlangıcı, süresi, şiddeti ve etiyolojisi (örneğin, doğumsal, enfeksiyon, travma) detaylı bir şekilde sorgulanır. Ayrıca, aile öyküsü ve genel sağlık durumu da değerlendirilir. Otolojik Muayene: Kulak yapısı ve işitme kaybının nedenleri fiziksel muayene ile incelenir. Bu muayenede, dış kulak yolu, kulak zarı ve orta kulak yapıları değerlendirilir. Genel Sağlık Durumu: Hastanın genel sağlık durumu, cerrahiye uygunluğu ve anestezi riskleri göz önünde bulundurulur. Özellikle kronik hastalıklar, alerjiler ve ilaç kullanımı gibi faktörler değerlendirilir. 2. Radyolojik İnceleme Radyolojik inceleme, koklear implantasyon için uygun anatomik yapıların değerlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu inceleme genellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (CT) ile yapılır. Kokleovestibular Yapılar: Koklea, vestibüler sistem ve iç kulak yapıları incelenir. Bu yapılarda herhangi bir anomali (örneğin, koklear hipoplazi, vestibüler genişleme) olup olmadığı tespit edilir. VIII. Sinir ve Beyin Yapıları: İşitsel sinir (VIII. sinir) ve beyin yapılarının durumu değerlendirilir. Sinir yollarının sağlam olması, koklear implantın başarısı için önemlidir. Kulak Seçimi: Radyolojik bulgulara göre, implantasyon için uygun kulak belirlenir. Ayrıca, elektrot sisteminin tipi ve yerleşimi de bu incelemeye göre planlanır. 3. Odyolojik Değerlendirme Odyolojik değerlendirme, işitme kaybının tipi, derecesi ve işitme cihazlarının etkinliğini belirlemeye yönelik bir dizi testi içerir. Bu testler şunlardır: Hava ve Kemik Yolu Eşik Tespiti: Hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri ölçülerek işitme kaybının tipi (iletim tipi, sensörinöral, mikst) ve derecesi belirlenir.  ABR (Auditory Brainstem Response): İşitsel sinir ve beyin sapı yollarının fonksiyonel durumu değerlendirilir. Özellikle yenidoğanlarda ve objektif test gerektiren durumlarda kullanılır. OAE (Otoacoustic Emissions): Kokleanın fonksiyonel durumu değerlendirilir. OAE testi, kokleanın dış tüylü hücrelerinin sağlıklı çalışıp çalışmadığını gösterir. A.İmmitansmetri ve A.Refleks: Orta kulak fonksiyonları ve stapes refleksi değerlendirilir. Bu testler, orta kulak patolojilerini tespit etmek için kullanılır. İşitme Cihazlı Değerlendirme: İşitme cihazı kullanımının işitsel performans üzerindeki etkisi incelenir. İşitme cihazlı ve cihazsız durumlarda konuşmayı algılama becerisi (SDT/SRT) ve konuşma ayırt etme skorları (SDS) belirlenir. 4. Psikolojik Değerlendirme Psikolojik değerlendirme, koklear implant adayının sürece uyumunu, beklentilerini ve psikolojik durumunu anlamaya yöneliktir. Bu değerlendirme şu unsurları içerir: Hastanın Motivasyonu: Koklear implant sürecine uyum ve beklentiler değerlendirilir. Hastanın implantasyon sonrası işitsel rehabilitasyona aktif katılımı önemlidir. Psikolojik Durum: Hastanın psikolojik durumu ve destek sistemleri incelenir. Özellikle çocuk hastalarda, ailenin desteği ve katılımı kritik öneme sahiptir. 5. Kulak Seçimi Koklear implantasyon için uygun kulağın seçimi, bir dizi faktöre bağlıdır. Bu faktörler şunlardır: Radyolojik Bulgular: Koklea ve işitsel sinir yollarının durumu. İşitme Eşikleri: Hava ve kemik yolu işitme eşikleri. Konuşmayı Algılama Becerisi: İşitme cihazlı ve cihazsız durumlarda konuşmayı algılama skorları. İşitme Kaybının Süresi ve Başlangıç Yaşı: İşitme kaybının süresi ve başlangıç yaşı, implantasyonun başarısını etkileyebilir. İşitme Cihaz Deneyimi: İşitme cihazı kullanım süresi ve etkinliği. Etiyoloji: İşitme kaybının nedeni (örneğin, genetik, enfeksiyon, travma). El Tercihi: Hastanın el tercihi (sağ/sol), implantasyon sonrası cihaz kullanımını etkileyebilir. 6. Koklear İmplant Adayı Değerlendirme Süreci (PST, RWST)  Promontoryum Stimülasyon Testi (PST): VIII. sinir elektrikle uyarılır ve hastanın işitsel algısı olup olmadığı değerlendirilir. Yuvarlak Pencere Stimülasyon Testi (RWST): Benzer şekilde sinirsel aktivite değerlendirilir. 7. Elektriksel İşitsel Beyinsapı Cevabı (eABR) eABR, koklear implant adaylarında sinirsel yolun etkinliğini değerlendirmek için kullanılan bir testtir. Bu test, postoperatif başarıyı öngörmek için önemlidir. Tepe Sayısı ve Postop Başarı: eABR'de elde edilen tepe sayısı ile elektrik sinyalinin taşınması arasında pozitif bir korelasyon vardır. Örneğin, en az bir tepe görülmesi postop sınırda başarıya işaret ederken, üç veya daha fazla tepe görülmesi postop başarının iyi olabileceğini gösterir. 8. İşitsel Uyarılmış Kortikal Potansiyeller İşitsel kortikal potansiyeller, özellikle çocuk hastalarda işitsel kortikal gelişimi değerlendirmek için kullanılır. Çocukluk çağında değerlendirme kriteri P1 cevabıdır. P1 Cevabı: P1 latansı, yaşa göre değişir ve koklear implant sonrası işitsel gelişimi izlemek için kullanılabilir. Örneğin, 2.8 yaşında P1 latansı 139 msn iken, 8.7 yaşında 82 msn'ye düşer. 9. İşitme Cihazının Etkinliğinin İncelenmesi İşitme cihazı kullanımının işitsel performans üzerindeki etkisi, koklear implant adaylık sürecinde önemli bir değerlendirme kriteridir. Bu inceleme, cihazlı ve cihazsız durumlarda işitsel davranışların karşılaştırılmasını içerir. 10. Akustik Değişim Kompleksi (ACC) Akustik değişim kompleksi (ACC), işitme cihazı özelliklerinin işitsel performans üzerindeki etkisini değerlendirmek için kullanılır. Bu test, frekans düşürme teknolojisi gibi işitme cihazı özelliklerinin etkinliğini ölçer. Koklear İmplantasyon Cerrahisi Koklear implant cerrahisi, dünya çapında kabul gören iki temel yaklaşım üzerine kuruludur: 1. Kokleostomi: Yuvarlak pencerenin alt bölümünden kokleanın delinmesi işlemidir. Bu yöntem, elektrotun koklea içine yerleştirilmesini sağlar. 2. Yuvarlak Pencere (Round Window) Metodu: Yuvarlak pencere üzerinden kokleaya erişim sağlanır. Bu yöntem, rezidüel işitmenin korunması açısından avantajlıdır. Her iki yöntemde de amaç, koklea içine en az hasar ile girerek elektrotun doğru bir şekilde yerleştirilmesini sağlamaktır. Rezidüel işitmenin korunması, implantın siniri uyarma voltajını düşürdüğü için önemlidir. Cerrahi Teknikler 1. İnsizyon Yöntemleri Cerrahi sırasında kullanılan insizyon yöntemleri şunlardır: Uzatılmış Endaural İnsizyon: Kulak kanalı çevresinde yapılan bir kesi. Postauriküler İnsizyon: Kulağın arkasından yapılan kesi. Postauriküler Ters U Şeklinde İnsizyon: Kulağın arkasında ters U şeklinde yapılan kesi. 2. Mastoidektomi Mastoidektomi, mastoid kemiğin cerrahi olarak açılması işlemidir. Bu işlem, kokleaya erişim sağlamak için yapılır. Mastoidektomi sonrası, posterior timpanotomi ile orta kulağa erişim sağlanır. 3. İmplant Yatağı Açma Mastoidektomi sonrası, implantın yerleştirileceği yatak açılır. Bu işlem, implantın marka ve modeline göre şekillendirilir. İmplant yatağı, hastanın kemik kalınlığına göre ayarlanır. Bebek ve Çocuklarda: Kemik kalınlığı az olduğu için yatak çok ince açılır veya hiç açılmaz (periost cep tekniği). Yetişkinlerde: Kemik kalınlığı uygun olduğu için yatak açılabilir. Ancak, yatak açmak implant migrasyonunu önlerken, coil-receiver aralığını artırabilir ve sinyal gücünü düşürebilir. Kokleaya Giriş Metotları 1. Yuvarlak Pencere Yaklaşımı Yuvarlak pencere yaklaşımı, kokleaya ve rezidüel işitmeye en az zarar veren yöntemlerden biridir. Bu yöntem, 1950'lerde Wullstein tarafından tanımlanmış ve 1979'da koklear implant yerleşimi için kullanılmaya başlanmıştır. Posterior Timpanotomi: Stapes tabanı görüldükten sonra, yuvarlak pencere nişi tespit edilir.  Yuvarlak Pencere Zarı: Düşük tur hızında, yavaş adımlarla yuvarlak pencerenin zarı görülür hale getirilir. 2. Kokleostomi Kokleostomi, yuvarlak pencerenin hemen ön altından kokleanın delinmesi işlemidir. Bu işlem, elektrotun scala timpaniye yerleştirilmesini sağlar. Geniş Postaurikular İnsizyon: Kemiğe alıcının yerleştirileceği bir yuva açılır. Kortikal Mastoidektomi: Fasial recess yaklaşımı ile yuvarlak pencereye ulaşılır. Elektrot Fiksasyonu Elektrotun kokleaya yerleştirilmesinden sonra, ilgili bölge fasia veya doku yapıştırıcı ile kapatılmalıdır. Bu işlem, menenjit ve perilenf gusher (sıvı sızıntısı) riskini azaltır. Aksi takdirde, hasta için hayati tehlike oluşabilir. Cerrahi Komplikasyonlar Koklear implantasyon cerrahisi sırasında ve sonrasında çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar şunlardır: 1. Ameliyat Esnasında Oluşabilecek Komplikasyonlar Fasiyal Sinir Yaralanması: Cerrahi sırasında fasiyal sinirin zarar görmesi. Perilenf Gusher: Koklea içindeki sıvının dışarı sızması. Kanama: Cerrahi sırasında kontrol edilemeyen kanama. 2. Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar Enfeksiyon: Cerrahi bölgede enfeksiyon gelişmesi. İmplant Migrasyonu: İmplantın yerinden oynaması. Cilt Problemleri: İnsizyon bölgesinde ciltte iyileşme sorunları. Postoperatif Süreç Koklear implantasyon cerrahisi sonrası, hasta genellikle 1-2 gün içinde taburcu edilir. Postoperatif süreçte, hastanın iyileşme durumu ve implantın etkinliği düzenli olarak kontrol edilir. İşitsel rehabilitasyon süreci, implantın aktif hale getirilmesi ile başlar ve hastanın işitme becerilerinin geliştirilmesi için devam eder. Koklear İmplantta Elektrot Seçenekleri Elektrot Modelleri ve Tasarımları Koklear implant elektrotları, farklı klinik ihtiyaçlara göre çeşitli tasarımlara sahiptir. Bu tasarımlar, kokleanın anatomik yapısı, rezidüel işitme durumu ve cerrahi yaklaşıma göre belirlenir. Temel elektrot tasarımları şunlardır: 1. Perimodiolar Elektrotlar: Bu elektrotlar, kokleanın modiolusuna (işitme sinirinin merkezi kısmı) yakın bir şekilde yerleştirilir. Bu tasarım, elektriksel uyarımın daha etkili olmasını sağlar ve daha düşük voltaj gerektirir. 2. Lateral Wall Elektrotlar: Bu elektrotlar, kokleanın lateral (yan) duvarına yerleştirilir. Rezidüel işitmenin korunması gereken durumlarda tercih edilir. 3. Hibrit Elektrotlar: Bu elektrotlar, hem elektriksel hem de akustik uyarım sağlar. Özellikle düşük frekanslarda rezidüel işitmesi olan hastalarda kullanılır. Elektrot Seçimini Etkileyen Faktörler Elektrot seçimi, hastanın klinik durumuna ve kokleanın anatomik yapısına göre belirlenir. Elektrot seçimini etkileyen faktörler şunlardır: 1. Kokleanın Anatomik Yapısı: Normal koklea, malforme koklea (IP-I, IP-II, IP-III gibi) veya osifiye koklea gibi farklı anatomik yapılar, farklı elektrot tiplerini gerektirebilir. 2. Rezidüel İşitme: Rezidüel işitmenin korunması gereken durumlarda, daha ince ve travmatik olmayan elektrotlar tercih edilir. 3. Cerrahi Yaklaşım: Yuvarlak pencere, genişletilmiş yuvarlak pencere veya kokleostomi gibi farklı cerrahi yaklaşımlar, farklı elektrot tasarımlarını gerektirebilir. 4. Gusher Riski: Perilenf gusher (sıvı sızıntısı) riski olan durumlarda, tıpa formlu elektrotlar tercih edilir. Farklı Klinik Durumlarda Elektrot Seçimi 1. Normal Koklea Perimodiolar Elektrotlar: Modiolusa yakın yerleşim ile etkili uyarım sağlar. Lateral Wall Elektrotlar: Rezidüel işitmenin korunması gereken durumlarda tercih edilir. 2. Malforme Koklea IP-I ve Ortak Kavite Deformitesi: Full-banded elektrotlar tercih edilir. IP-III Malformasyonu: Kısa elektrotlar kullanılabilir.  IP-II veya LVAS (Geniş Vestibüler Kanal Sendromu): Standart elektrotlar kullanılabilir. 3. Osifiye Koklea Split Elektrot: İki kokleostomi açılarak yerleştirilir. Kemikleşmiş koklealarda kullanılır. Double Array: İki kısa elektrot dizisi kullanılarak kemikleşmiş kokleada uyarım sağlanır. Elektrot Yerleşiminde Karşılaşılabilecek Problemler Elektrot yerleşimi sırasında çeşitli problemler ortaya çıkabilir. Bu problemler şunlardır: 1. Gusher Riski: Perilenf sıvısının sızması durumunda, tıpa formlu elektrotlar kullanılır. 2. Elektrotun Yerleşim Derinliği: Elektrotun doğru derinliğe yerleştirilmesi, uyarımın etkinliği açısından önemlidir. 3. Kokleanın Travmatize Edilmesi: Atravmatik cerrahi teknikler ve yumuşak elektrotlar kullanılarak kokleanın zarar görmesi önlenir. Farklı Markaların Elektrot Seçenekleri Farklı koklear implant markaları, çeşitli elektrot seçenekleri sunar. Bu seçenekler, hastanın klinik durumuna göre belirlenir. Öne çıkan elektrot seçenekleri şunlardır: 1. Cochlear™ Elektrotları: Contour Advance: Perimodiolar yerleşim ile hassas uyarım sağlar. Slim Straight: Rezidüel işitmenin korunması için tasarlanmıştır. Hybrid L24: Elektro-akustik uyarım sağlar. 2. MED-EL Elektrotları: FLEX Serisi: Yumuşak ve esnek elektrotlar, travmatik olmayan yerleşim sağlar. FORM Serisi: Malforme koklealarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. 3. Advanced Bionics Elektrotları: Mid-Scala: Scala timpaninin ortasına yerleştirilir, rezidüel işitmeyi korur. Slim Modiolar: Modiolusa yakın yerleşim ile etkili uyarım sağlar. Elektrot Seçiminde Son Gelişmeler Koklear implant teknolojisindeki son gelişmeler, elektrot tasarımlarını da etkilemiştir. Bu gelişmeler şunlardır: 1. Atravmatik Elektrotlar: Kokleanın zarar görmesini önleyen yumuşak ve esnek elektrotlar. 2. Hibrit Elektrotlar: Hem elektriksel hem de akustik uyarım sağlayan elektrotlar. 3. MR Uyumlu Elektrotlar: Manyetik rezonans (MR) görüntüleme sırasında mıknatısın çıkarılmasına gerek kalmayan elektrotlar. Koklear İmplant Çalışma Prensipleri Elektrofonik ve Elektronöral Uyarım Koklear implantların çalışma prensipleri, elektrofonik ve elektronöral uyarım kavramlarına dayanır. Bu kavramlar, sesin elektriksel uyarımlara nasıl dönüştürüldüğünü açıklar. 1. Elektrofonik Uyarım: Elektrofonik uyarım, elektriksel uyarıma karşı tüylü hücrelerin aktivasyonu sonucu oluşan cevaplardır. Bu kavram, 1939 yılında Stevens ve arkadaşları tarafından açıklanmıştır. Elektrofonik uyarım, kokleanın mekanik yapısının elektriksel uyarımla nasıl etkileşime girdiğini gösterir. 2. Elektronöral Uyarım: Elektronöral uyarım, kokleaya yerleştirilen elektrotun doğrudan işitme sinir çekirdeklerinde depolarizasyon oluşturmasıdır. Bu kavram, 1957 yılında Prior tarafından ortaya konmuştur. Elektronöral uyarım, koklear implantların temel çalışma prensibini oluşturur. Dijital Sinyal İşleme Koklear implantlar, ses sinyallerini dijital olarak işler. Dijital sinyal işleme, sesin elektriksel uyarımlara dönüştürülmesi sürecinde kritik bir rol oynar. 1. Dijital Sinyal İşleme Nedir? Dijital sinyal işleme, sinyallerin sayısal bilgisayar veya özel amaçlı donanımda bir sayılar dizisi olarak gösterilmesi ve bu diziden istenen bilginin çıkarılmasıdır. Bu işlem, çarpanlar ve ekleme gibi matematiksel yöntemlerle gerçekleştirilir. 2. Neden Dijital Sinyal İşleme? Dijital sinyal işleme, analog sistemlere göre daha durağan ve tekrarlanabilirdir. Dijital sistemlerde, sinyaller 0 ve 1 gibi ikili değerlerle temsil edilir, bu da sinyal işlemenin duyarlılığını artırır. Analog sistemlerde ise sinyallerdeki her bozulma, matematiksel işlemlerin duyarlılığını etkiler. Sesin Elektrik Koduna Çevrilmesi Koklear implantlar, sesi elektriksel uyarımlara dönüştürerek işitme sinirini uyarır. Bu süreç, sesin elektrik koduna çevrilmesi ile gerçekleşir. 1. Ses İşlemcisi: Koklear implantın dış parçası olan ses işlemcisi, mikrofon aracılığıyla sesi alır ve elektrik sinyaline çevirir. Ses işlemcisi, band-pass filtreleri kullanarak sesi farklı frekans bantlarına ayırır. 2. Temporal Zarf Oluşturma: Her bir frekans bandı için temporal zarf oluşturulur. Bu zarf, sıralı bifazik atım dizileri aracılığıyla artırılır. 3. Elektriksel Uyarım: Bifazik atım dizileri, elektrot dizisi yoluyla koklea boyunca elektriksel akım dağıtır. Bu işlem, akustik dalganın elektriksel uyarımlara dönüştürülmesini sağlar. Koklear İmplantın Temel Bileşenleri Koklear implant, iki temel bileşenden oluşur: 1. Dış Ses İşlemcisi (External Sound Processor): Mikrofon: Sesi alır ve elektrik sinyaline çevirir. Gürültülü ortamlarda anlamayı artırmak için çift mikrofonlu sistemler kullanılır. Ses İşlemcisi: Gelen sinyalleri analiz eder ve elektriksel uyarımlara dönüştürür. Batarya: Ses işlemcisine güç sağlar. Tek kullanımlık veya şarj edilebilir bataryalar kullanılır. Aktarıcı (Headpiece-Coil): İşlenen bilgiyi deri yoluyla iç parçaya aktarır. 2. İç Parça (Receiver-Stimülatör): İntrakoklear Elektrot Dizisi: Koklea içine yerleştirilir ve işitme sinirini uyarır. Extrakoklear Elektrotlar: Monopolar uyarım için kullanılır. Konuşma İşlemcileri ve Filtreler Konuşma işlemcileri, ses sinyallerini işleyerek elektriksel uyarımlara dönüştürür. Bu işlem, filtreler ve dijital işlemciler aracılığıyla gerçekleştirilir. 1. Ön Uç (Front End): Sinyal gürültü oranını artırır ve ani yüksek seslerin kompresyonunu sağlar. 2. Otomatik Kazanç Kontrolü (AGC): Dinamik aralıktaki ses şiddetini dengeler. 3. Otomatik Duyarlılık Kontrolü (ASC): Arka plan gürültüsü varlığında konuşmayı daha iyi anlamayı sağlar. 4. Filtreler (Filter Bank): Ses sinyallerini farklı frekans bantlarına ayırır ve her bir bant için uygun elektrotu belirler. Elektromanyetik İndükleme Koklear implantlar, dış ses işlemcisi ile iç parça arasında elektromanyetik indükleme yoluyla bilgi aktarır. Bu işlem, dış bobin (transmitter) ile iç bobin (receiver) arasında manyetik bir akım oluşturarak gerçekleştirilir. Bu yöntem, deri yoluyla bilgi transferini sağlar. İç Parça (Receiver-Stimülatör) İç parça, cerrahi olarak mastoid kemiğe yerleştirilir ve elektrot dizisi koklea içine yerleştirilir. İç parça, dış ses işlemcisinden gelen bilgiyi elektriksel uyarımlara dönüştürerek işitme sinirini uyarır. Koklear İmplant Programlamanın Temel Parametreleri Elektriksel Uyarım Türleri Koklear implantlar, işitme sinirini elektriksel uyarımlarla uyarır. Bu uyarımlar, farklı türlerde olabilir ve her biri farklı klinik durumlarda tercih edilir. 1. Bifazik Uyarım: Bifazik uyarım, iki fazlı bir akım kullanır. Bu uyarım türü, geleneksel olarak koklear implantlarda kullanılır. Bifazik uyarımda, elektrik pulsundan sonra oluşan elektrik akımı tamamen sonlanana kadar minimum elektrik alanlar oluşur. Bu durum, kanallar arası etkileşime neden olabilir. 2. Trifazik Uyarım: Trifazik uyarım, pozitif fazı ikiye bölerek akımı üç fazda verir. Bu yöntem, kanallar arası etkileşimi azaltır ve uyarım sonrası oluşan küçük elektrik alanlarını en aza indirir. Akım Genişliği (Pulse Width) Akım genişliği, uyaran akımının süresini ifade eder ve mikrosaniye (µs) cinsinden ölçülür. Akım genişliği, elektrotların optimal akım geçirme sınırı (komplians) aşıldığında veya bu sınıra ulaşıldığında artırılabilir. Akım genişliği ve uyaran sıklığı arasında ters bir ilişki vardır. Yüksek uyaran sıklığında daha dar bir akım genişliği gerekirken, yüksek seviyelerde uyarılma gerektiğinde akım genişliği artırılabilir. Paralel (Eş Zamanlı) Uyarım Paralel uyarım, doğal işitme işlemini taklit etmek için kullanılır. Bu yöntemde, her bir elektrik atımı (pulse) aynı anda başlar ve aynı anda sonlanır. Eş zamanlı uyarım, stimülasyon hızını artırır ancak kanal etkileşimini de artırabilir. Bu nedenle, genellikle bipolar uyarım modunda kullanılır. Ardaşık (Sequential) Uyarım Ardaşık uyarım, sıralı bir biçimde elektriksel bifazik uyaranlar sunar. Bu yaklaşım, kanal etkileşimini önlemek amacıyla tasarlanmıştır. Ardaşık uyarım, konuşma sesinde yayılma veya bozulmayı engeller. Uyaran Sıklığı (Rate) Uyaran sıklığı, bir saniyede gönderilen atım (pulse) sayısı olarak tanımlanır ve "pulse per second" (pps) cinsinden ifade edilir. Yüksek uyaran sıklığı, temporal sumasyon nedeniyle daha yüksek bir sinyal ve perde algısıyla sonuçlanır. Araştırmalar, 2000 pps'yi aşan uyaran sıklıklarının hasta performansında iyileşme sağladığını göstermiştir. Toplam Uyaran Hızı (Total Stimulation Rate - TSR) Toplam uyaran hızı, her bir kanaldaki stimülasyon hızını ifade eder. Farklı konuşma işlemleme stratejileri, farklı uyaran hızları kullanır. Örneğin, SPEAK stratejisinde 250 pps kanal hızı ve 1500-2500 Hz TSR varken, CIS ve ACE stratejilerinde 32,000 Hz'e kadar TSR kullanılır. Maksima (Maxima) Maksima, bir defada kaç kanalın uyarılacağını belirler. En yüksek amplitüdlü kanallar seçilir ve uyarılır. Araştırmalar, dokuz veya daha fazla kanalın gürültüde optimum performans için gerekli olduğunu göstermiştir. Maksima sayısı artırıldıkça çözünürlük yükselir, ancak bu her zaman olumlu sonuçlar vermeyebilir. Kompresyon (Compression) Kompresyon, geniş bir akustik girdi yelpazesini hastanın dar elektriksel dinamik aralığına sığdırmak için kullanılır. Az veya hiç kompresyon, konuşmayı ayırt etmede kötü skorlarla sonuçlanabilir. Kompresyonun derecesi, konuşma performansı üzerinde nispeten küçük etkiler yaratır. Frekans Alanı (Frequency Allocation) Frekans alanı, aktif kanallara frekansların nasıl dağıtılacağını tanımlar. Farklı koklear implant markaları, frekans dağılımını otomatik olarak yapabilir veya klinisyen tarafından manuel olarak ayarlanabilir. Frekans dağılımı, elektrotların hangi frekans bantlarını uyaracağını belirler. Uyarım Çeşitleri Koklear implantlarda farklı uyarım çeşitleri kullanılır: 1. Bipolar Uyarım: İç kulaktaki elektrotlardan biri aktif, diğeri referans elektrot olarak kullanılır. 2. Monopolar Uyarım: Aktif elektrot iç kulaktaki elektrotlardan biridir, referans elektrot ise mastoid kemiğe yerleştirilir. 3. Common Ground: İç kulaktaki elektrotlardan biri aktif elektrot olarak belirlenirken, diğer tüm elektrotlar referans olarak kullanılır. Uyarım/Akım Seviyesi Uyarım seviyesi, hastanın işitme eşiği ve konfor seviyesine göre ayarlanır: Eşik Seviyesi (T Seviyesi): Tutarlı olarak işitilebilen en düşük akım seviyesi. Rahat Duyma Seviyesi (C Seviyesi): Konforlu ancak yüksek olmayan akım seviyesi. En Rahat Duyma Seviyesi (MCL Seviyesi): Rahatsız olmadan duyulan en yüksek şiddet seviyesi. Dinamik Aralık Dinamik aralık, eşik seviyesi ile rahat duyma seviyesi arasındaki alandır. Normal işitmenin dinamik aralığı 100-110 dB iken, koklear implantta bu aralık daha dardır. Koklear implant programlamasının amacı, akustik sinyalleri hastanın dinamik aralığına sığdırmaktır. Duyarlılık (Sensitivity) Duyarlılık, ses işlemcisinin mikrofonunun sağladığı kazancı kontrol eder. Mikrofon duyarlılığı artırıldığında hafif seslerin duyulabilirliği artar, ancak yüksek sesler kompresyona uğrar. Kanal Kazancı (Channel Gain) Kanal kazancı, her kanaldaki kazancın kontrolünü sağlar. Bu parametre, frekansa özel kazanç değişiklikleri yapmayı mümkün kılar. Kanal kazancı, istenmeyen yan etkileri (örneğin, fasial uyarım) azaltmak için kullanılabilir. Ses Kontrolü (Volume Control) Ses kontrolü, hastanın gürlük algısını etkiler. Ses seviyesi azaltıldığında, uyarımın en üst seviyesi (C/MCL) azalır. Bu parametre, hastanın ses algısını kişiselleştirmek için kullanılır. Kodlama Stratejileri Koklear implantlar, sesi elektriksel uyarıma dönüştürmek için farklı kodlama stratejileri kullanır. Bu stratejiler, akustik bilginin frekans, amplitüt ve zamansal özelliklerini içerir. 1. SPEAK (Spectral Peak Strategy): Spektral işlemleme kullanır ve en yüksek enerjiye sahip 6-8 elektrotu uyarır. 2. CIS (Continuous Interleaved Sampling): Yüksek uyaran hızı kullanır ve temporal bilgiyi korur. 3. ACE (Advanced Combination Encoder): SPEAK ve CIS stratejilerinin bir kombinasyonudur ve yüksek uyaran hızı kullanır. 4. Fine Structure Processing (FSP): Fine Structure Processing (FSP), temporal ve spektral bilgiyi birleştirerek konuşma ve müzik algısını artırır. FSP, özellikle tonal dillerde ve gürültülü ortamlarda konuşma algısını destekler. Koklear İmplant Programlamada Objektif Yöntemler Objektif Yöntemlerin Kullanım Alanları Objektif yöntemler, koklear implant programlamasında şu amaçlarla kullanılır: 1. KI İşlevselliğinin Kontrolü: İmplantın ve elektrotların doğru çalışıp çalışmadığını kontrol etmek. 2. Elektriksel Uyaran Parametrelerinin Ayarlanması: Eşik seviyesi (T), rahat duyma seviyesi (C) ve en rahat duyma seviyesi (MCL) gibi parametrelerin belirlenmesi. 3. Davranışsal Yöntemlerin Doğrulanması: Davranışsal testlerle elde edilen sonuçların objektif yöntemlerle doğrulanması. 4. Koklear İmplanttan Alınan Faydanın Değerlendirilmesi: İmplantın işitsel performans üzerindeki etkisinin ölçülmesi. Telemetri ve İmpedans Ölçümleri Telemetri, koklear implant ve programlama donanımı arasında iki yönlü bilgi alışverişini sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntem, elektrotların impedans değerlerini ölçerek elektrotların fonksiyonelliğini değerlendirir. 1. İmpedans Telemetri: İntrakoklear elektrotların düşük şiddette bir elektriksel akıma karşı oluşturduğu direnci ölçer. Normal impedans değerleri 1-20 kΩ arasındadır. Kısa Devre: 1 kΩ'dan düşük değerler, elektrotlar arasında kısa devre olduğunu gösterir. Açık Devre: 20-30 kΩ'dan yüksek değerler, elektrotun fonksiyonel olmadığını gösterir. 2. Komplians Telemetri: Elektrotların taşıyabileceği maksimum akım düzeyini hesaplar. Komplians sınırının aşılması, elektrotun istenilen seviyede akım yaratamadığını gösterir. Elektriksel Uyarılmış Stapes Refleksi (ESRT) ESRT, yüksek bir ses veya elektriksel uyarana karşı stapes kasının kasılmasını ölçer. Bu refleks, orta kulak fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır. 1. Intra-Op ESRT: Cerrahi sırasında, elektrot yerleşiminin doğruluğunu kontrol etmek için kullanılır. 2. Post-Op ESRT: Cerrahi sonrasında, akustik immitansmetri ile yapılır. ESRT eşiği, rahat duyma seviyesi (C) ve en rahat duyma seviyesi (MCL) arasında güçlü bir korelasyon gösterir. Elektriksel Uyarılmış Bileşik Aksiyon Potansiyeli (eBAP) eBAP, elektriksel uyarana karşı işitme sinir liflerinin senkronize aktivitesini ölçer. Bu yöntem, işitme sinirinin elektriksel olarak uyarıldığını doğrular ve programlama parametrelerinin belirlenmesinde kullanılır. 1. N1 ve P1 Tepeleri: eBAP, bir negatif (N1) ve bir pozitif (P1) tepeden oluşur. N1 latansı 0.2-0.4 msn, P1 latansı 0.6-0.8 msn arasındadır. 2. Amplitüt Büyüme Fonksiyonu: Uyaran seviyesine göre eBAP amplitüdünün grafiksel gösterimi. 3. eBAP Eşiği: Nöral cevabın elde edilmesi için gereken en düşük akım miktarı. Elektriksel Uyarılmış İşitsel Beyinsapı Cevabı (eİBC) eİBC, elektriksel uyarana karşı işitme siniri ve beyin sapı düzeyindeki senkronize nöral aktiviteyi ölçer. Bu yöntem, koklear implantın fonksiyonelliğini doğrular ve işitsel işlemleme hakkında bilgi verir.  1. Dalga Formu: eİBC, akustik İBC gibi 5 pozitif tepeye sahiptir. V. dalga, düşük şiddetlerde gözlenebilen son dalgadır. 2. Uyarım ve Kayıt Yöntemi: Monopolar veya bipolar uyarım modu kullanılır. Kayıt için aktif elektrot vertekse (Cz), referans elektrot kontralateral kulak memesine yerleştirilir. Elektriksel Uyarılmış İşitsel Kortikal Potansiyeller (eİKP) eİKP, elektriksel uyarım sonrasında işitsel kortikal alandaki postsinaptik aktiviteyi ölçer. Bu yöntem, işitsel kortikal gelişimi ve işitsel reorganizasyonu değerlendirmek için kullanılır. 1. P1-N1-P2 Kompleksi: Pasif dinleme sırasında elde edilen zorunlu cevaplardır. P1 latansı, işitsel kortikal gelişimin bir göstergesidir. 2. Eşleşmeyen Negativite Cevabı (EMN): Seyrek uyaranlara karşı elde edilen negatif tepe, işitsel ayırt etme becerisini gösterir. 3. P3 Cevabı: Aktif katılım gerektiren bir cevap olup, işitsel dikkat ve algı becerisiyle ilişkilidir. Akustik Değişim Kompleksi (ADK) ADK, uzun süreli uyaran içerisinde gerçekleşen akustik değişime cevap olarak elde edilir. Bu yöntem, işitsel kortikal cevapların değerlendirilmesinde kullanılır. 1. P1-N1-P2 Cevabı: Uyaran başlangıcı ve bitiminde elde edilen kortikal cevaplar. 2. Eşleşmeyen Negativite Cevabı (EMN): Seyrek uyaranlara karşı elde edilen negatif tepe, işitsel ayırt etme becerisini gösterir. Koklear İmplant Programlamada Davranışsal Yöntemler Koklear İmplant Programlaması Koklear implant programlamasının temel amacı, her elektrot için hastanın eşik seviyesi (T) ve rahat duyma seviyesi (C) belirlemektir. Bu seviyelerin doğru ayarlanması, implantın başarılı kullanımı için kritik öneme sahiptir. Özellikle çocuklarda, yaş düştükçe objektif testlere olan ihtiyaç artar. Programlama sırasında bireysel faktörler (yaş, yaşam şartları, mental statü, cihaz kullanım durumu) ve objektif testler (telemetri, intraoperatif stapes refleks eşikleri, ECAP bulguları) göz önünde bulundurulur. Çocuklarda Koklear İmplant Programı Çocuklarda koklear implant programlaması, yaşa göre farklı yöntemlerle yapılır: 3 Yaş Altı: Davranım odyometrisi kullanılır. Bu yöntem, çocuğun seslere verdiği doğal tepkileri (örneğin, göz kırpma, baş çevirme) gözlemleyerek eşik seviyelerini belirlemeye dayanır. 3 Yaş Üstü: Oyun odyometrisi kullanılır. Bu yöntemde, çocuktan belirli sesleri duyduğunda bir davranışta bulunması (bir oyuncağı hareket ettirmesi) veya bir butona basması istenir. Eşik Seviyesi (T Level) Eşik seviyesi (T Level), hastanın fark ettiği en düşük elektriksel uyarım düzeyidir. Bu seviye, farklı koklear implant firmalarına göre değişiklik gösterir: Advanced Bionics (AB): Hastanın %50 fark ettiği en düşük seviye. Cochlear: Hastanın %100 fark ettiği en düşük seviye. Med-El: Cevap elde edilmeyen en yüksek seviye. Eşik seviyesinin doğru belirlenmesi, implantın etkinliği açısından önemlidir. Özellikle Med-El ve AB firmaları, yüksek T seviyelerinin duyulabilir gürültüye yol açabileceğini belirterek, bu seviyelerin duyulamayacak bir düzeyde bırakılmasını önerir. Rahat Duyma Seviyesi (C Level) Rahat duyma seviyesi (C Level), hastanın rahatsız olmadan duyabildiği en yüksek elektriksel uyarım düzeyidir. Bu seviye, farklı firmalarda farklı şekillerde tanımlanır: AB: Most Comfortable Level (M Level). Med-El: Maximum Comfortable Level (MCL). Cochlear: C Level. Yüksek uyarım seviyeleri, konuşmanın anlaşılırlığını, ses kalitesini ve çocuklarda anlaşılabilir konuşma gelişimini sağlar. Bu seviyelerin doğru ayarlanması, hastanın uzun süreli konforu için önemlidir. Interpolation (Ara Değerleme) Interpolation, ölçülen iki elektrot arasındaki seviyelerin tahmin edilmesi işlemidir. Bu yöntem, tüm elektrotların tek tek ölçülmesi gerekliliğini ortadan kaldırır. Ancak, kişisel farklılıklar nedeniyle mümkün olduğunca çok sayıda elektrotun ölçülmesi önerilir. Interpolation kullanımı, genel ses algısını bozmaz ancak bireysel farklılıkları göz önünde bulundurmak gerekir. Tarama (Sweep) Tarama işlemi, herhangi bir uyarım düzeyinde tüm aktif elektrotlara uyarım gönderilerek yapılır. Bu işlem, düşük şiddetlerden başlanarak dinamik aralığın %50'sinden itibaren gerçekleştirilir. Maksimum uyarım seviyelerinde elektrotların taranması, verilen uyarının rahatsızlık yaratmadığından emin olmayı sağlar. Gürlük Eşlemesi Gürlük eşlemesi, iki veya daha fazla komşu elektrotun peş peşe dinletilerek gürlük açısından eşlenmesi işlemidir. Bu yöntem, elektrotlar arasındaki gürlük farklılıklarını minimize etmek ve dengeli bir işitsel algı sağlamak için kullanılır. Program Sonrası Değerlendirme Programlama sonrası, hastanın işitsel performansı değerlendirilir. Bu değerlendirme şu adımları içerir: Serbest Alanda KI ile Eşikler: Hastanın serbest alanda fark ettiği ses eşikleri ölçülür. Konuşmayı Fark Etme Eşiği: Hastanın konuşma seslerini fark etme eşiği belirlenir. Ling’in 7 Sesi: Ling’in 7 sesi (m, ah, oo, ee, sh, s, mm) kullanılarak hastanın konuşma seslerine erişimi kontrol edilir. Konuşma Testleri: Kapalı uçlu ve açık uçlu konuşma testleri ile hastanın konuşmayı anlama becerisi değerlendirilir. Koklear İmplant Ameliyatı Sonrası Takip Koklear implant ameliyatı sonrası, belirli aralıklarla programlama ve değerlendirme yapılır: 3.-4. Hafta: İlk programlama yapılır. 1. Ay, 3. Ay, 6. Ay, 12. Ay: Düzenli kontroller ve programlama güncellemeleri yapılır. Davranışsal Yöntemler Davranışsal yöntemler, hastanın işitsel algısını değerlendirmek için kullanılır. Bu yöntemler şunları içerir: Davranışı İzlemek: Hastanın seslere verdiği doğal tepkiler (örneğin, göz kırpma, baş çevirme) gözlemlenir.  APR (Akustik Palpebral Refleks): Yüksek sesli bir uyaran gönderildiğinde, gözlerin hızlı bir şekilde kapanması gözlemlenir. Bu, hastanın rahatsız olmaya başladığının bir göstergesidir. Fasiyal Sinir Uyarımı: Elektriksel uyarım sırasında fasiyal sinirin uyarılması gözlemlenir. Nistagmus Oluşumu: Elektriksel uyarım sırasında gözlerde istemsiz hareketler (nistagmus) gözlemlenir. Objektif Yöntemler Davranışsal yöntemlerle birlikte, objektif yöntemler de programlama sürecinde kullanılır. Bu yöntemler şunları içerir: Telemetri (İmpedans) Ölçümleri: Elektrotların impedans değerleri ölçülerek fonksiyonelliği değerlendirilir. ECAP (Elektriksel Uyarılmış Bileşik Aksiyon Potansiyeli): İşitme sinirinin elektriksel olarak uyarılıp uyarılmadığı kontrol edilir. ESRT (Elektriksel Uyarılmış Stapes Refleksi): Stapes kasının elektriksel uyarıma karşı kasılması ölçülür. EABR (Elektriksel Uyarılmış İşitsel Beyinsapı Cevabı): Beyin sapı düzeyindeki işitsel işlemleme değerlendirilir. Koklear İmplant Fittingi/ Programlaması İmplant fittingi, kullanıcının tüm konuşma seslerine erişiminin sağlanması ve ani yüksek seslerden rahatsız olmaması için yapılır. Bu süreç şu adımları içerir: Telemetri Ölçümü: İmplantın çalışıp çalışmadığı ve bütünlüğü kontrol edilir. THR Seviyesinin Belirlenmesi: Hastanın fark edebileceği en düşük uyarım seviyesi belirlenir. MCL Seviyesinin Belirlenmesi: Hastanın rahatsız olmadığı en yüksek uyarım seviyesi belirlenir. Kortikal İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (CAEP) Kortikal işitsel uyarılmış potansiyeller (CAEP), işitsel kortikal aktiviteyi ölçer. Bu yöntem, özellikle çocuklarda işitsel maturasyon ve işitsel reorganizasyonu değerlendirmek için kullanılır. Test sırasında, hastanın hareketsiz durması ve sesi dinlemesi gerekir. İşitsel Beyinsapı İmplantına Giriş İşitsel beyinsapı implantı (ABI), koklear implantın uygulanamadığı durumlarda işitsel sistemin elektriksel olarak uyarılmasını sağlar. ABI, koklear nukleusu elektriksel olarak uyaran ilk cihazdır ve genellikle ağır iç kulak malformasyonları, koklear sinir hasarı ve NF2 hastalarında kullanılır. Bu implant, işitme kaybı olan bireylerde çevresel sesleri algılama ve konuşma ritmini tanıma imkanı sunar. ABI’nın Tarihçesi ABI’nin tarihçesi, 1800’lerde Volta’nın elektrikle işitme denemelerine kadar uzanır. İlk klinik uygulama, 1979 yılında House Ear Institute tarafından NF2 hastalarında gerçekleştirilmiştir. İlk pediatrik ABI ise 2001 yılında Vittorio Colletti tarafından uygulanmıştır. Bu tarihsel gelişim, ABI’nin işitsel rehabilitasyon alanında önemli bir adım olduğunu göstermektedir. ABI’nın Temel Parçaları ABI, üç temel bileşenden oluşur: 1. Konuşma İşlemcisi: Sesi dijital kodlara dönüştürür. 2. Elektrotlar: Koklear nukleusu doğrudan uyarır. 3. İmplant: Deri altındaki alıcıya manyetik sinyaller gönderir. Bu bileşenler, sesin elektriksel uyarımlara dönüştürülerek işitsel beyinsapına iletilmesini sağlar. Koklear Nukleusun Anatomisi Koklear nukleus, medulla oblongata ve pons arasında yer alır. Alçak frekanslı sesler ventralde, yüksek frekanslı sesler dorsalde işlenir. Bu tonotopik organizasyon, ABI’nin temelini oluşturur ve elektrotların doğru yerleştirilmesi için kritik öneme sahiptir. Koklear Nukleusun Hücre Tipleri Koklear nukleus, farklı hücre tiplerine sahiptir. Bu hücreler, ses bilgisinin işlenmesinde ve iletilmesinde önemli rol oynar. ABI, bu hücreleri elektriksel olarak uyararak işitsel algıyı sağlar. ABI Uygulama Alanları ABI, aşağıdaki durumlarda kullanılır: 1. NF2 Hastaları: Vestibüler schwannom nedeniyle işitme kaybı oluşur. 2. Koklear Malformasyonlar: Koklear aplazi, Mondini malformasyonu ve ortak kavite deformitesi gibi durumlarda kullanılır. 3. Koklear Ossifikasyon: Menenjit sonrası gelişen labyrinthitis ossificans gibi durumlarda kullanılır. 4. Travmatik Koklear Sinir Hasarı: Koklear sinirin hasar gördüğü durumlarda etkili bir çözümdür. Nörofibromatozis Tip II (NF2) NF2, kraniyal sinirlerde benign tümörlerle karakterizedir. İşitme kaybı, genellikle 8. sinirin vestibüler dalındaki tümör nedeniyle oluşur. ABI, bu hastalarda konuşma ritmi ve vurgu algısını geliştirir. Koklear Malformasyonlar Koklear malformasyonlar, ABI’nin uygulandığı önemli durumlardan biridir: Michel Deformitesi: Koklear ve vestibüler yapılar yoktur. Mondini Malformasyonu: Kokleanın 1.5 tur yapması ile karakterizedir. Ortak Kavite Deformitesi: Koklea ve vestibül ayrılmamıştır. Koklear Ossifikasyon Menenjit sonrası gelişen labyrinthitis ossificans, koklear ossifikasyona yol açar. Bu durum, koklear implant yerleşimini zorlaştırır. Drill-out gibi cerrahi tekniklerle çözüm sağlanabilir. ABI ve Konuşma İşlemleme Stratejileri ABI, konuşma işlemleme stratejileri kullanarak ses bilgisini elektriksel uyarımlara dönüştürür. Bu stratejiler, hastanın konuşmayı anlama becerisini artırmak için tasarlanmıştır. ABI Elektrot Yerleşimi Elektrotlar, koklear nukleusun yüzeyine yerleştirilir. Elektrotların doğru pozisyonda olup olmadığı, elektriksel işitsel beyinsapı cevabı (EABR) ile doğrulanır. Yüzey, ground ve penetrating elektrotlar, farklı kullanım alanlarına sahiptir. Programlama ABI programlaması, genellikle ameliyattan 4-8 hafta sonra yapılır. Bu süreçte, elektrotlar için eşik (T) ve konfor (C) seviyeleri belirlenir. İmpedans telemetri ölçümleri, implantın bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. ABI ve Yan Etkiler ABI uygulaması sonrası bazı yan etkiler görülebilir: Yüz Kasılması: Elektrot şiddeti düşürülerek veya bipolar moda geçilerek azaltılabilir. Yutma Refleksi: Elektrot ayarları ile minimize edilebilir. Nistagmus: Uygulama sonrası nöral plastisite süreciyle genellikle azalır. Elektrik ABR Testi (EABR) EABR, elektrotların doğru yerleşimini kontrol etmek için kullanılır. ABI’de uyarılan dalgalar, koklear nukleustan kaynaklanır. EABR dalga morfolojisi, nöral aktivitenin derecesini gösterir. Postoperatif Kontroller ABI uygulaması sonrası düzenli kontroller yapılır: İlk Kontrol: Yoğun bakımda gerçekleştirilir. Sonraki Kontroller: 15. gün, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda yapılır. Elektrot Ayarları: Hasta geri bildirimlerine göre optimize edilir. ABI’nin Klinik Performansı ABI’nin klinik performansı, hastanın durumuna göre değişiklik gösterir: Tümörsüz Hastalar: Konuşmayı anlama oranları daha yüksektir. Prelingual Hastalar: İşitsel algı, eğitime bağlı olarak gelişir. Postlingual Hastalar: Çevresel seslerin algılanması daha hızlıdır. ABI’nin Avantajları ABI’nin avantajları şunlardır: Koklear Sinir Fonksiyonunun Olmadığı Durumlarda İşitme Rehabilitasyonu: Koklear sinir hasarı olan bireylerde işitme sağlar. Çevresel Seslerin Algılanması: Hastaların çevresel sesleri tanımasına yardımcı olur.  Konjenital Malformasyonlu Çocuklarda Dil Gelişimi: Dil gelişimine katkı sağlar. ABI ve CI Arasındaki Farklar ABI ve koklear implant (CI) arasındaki temel farklar şunlardır: Uygulama Alanı: ABI, koklear nukleusu uyarırken, CI kokleayı uyarır. Kullanım Durumları: ABI, koklear implantın uygulanamadığı durumlarda kullanılır. Elektrot Yerleşimi: ABI’de elektrotlar koklear nukleusa yerleştirilirken, CI’da koklea içine yerleştirilir. ABI Kullanıcıları İçin Sonuçlar ABI kullanan hastalarda elde edilen sonuçlar şunlardır: Prelingual Çocuklar: Dil gelişimi birkaç yıl alabilir. Tümörsüz Hastalar: Daha yüksek konuşma tanıma oranları gözlenmiştir. Aile Desteği ve Rehabilitasyon: Başarıyı artırır.