Ischaemiás szívbetegség handout GA 2021 PDF

Iszkémiás szívbetegségben ható szerek klinikai alkalmazása Az iszkémiás szívbetegség a fejlett országokban továbbra is a leggyakoribb morbiditási és mortalitási tényező, bár a betegség halálozása az utóbbi években komoly mértékben csökkent. (Jelenleg fele annyi beteg hal meg szívinf...

Iszkémiás szívbetegségben ható szerek klinikai alkalmazása Az iszkémiás szívbetegség a fejlett országokban továbbra is a leggyakoribb morbiditási és mortalitási tényező, bár a betegség halálozása az utóbbi években komoly mértékben csökkent. (Jelenleg fele annyi beteg hal meg szívinfarktusban, mint tíz évvel ezelőtt). A szívizom oxigénellátása és oxigénigénye közötti egyensúly felborulásának direkt következménye a szöveti iszkémia, mely a kontrakció és a relaxáció zavarához, az előterhelés növekedéséhez, a diastolés volumen és a végdiastolés nyomás növekedéséhez vezet. A következményes kamrafal feszülés és a kamrai compliance rosszabbodása az O2-igény növekedését is eredményezi (1. ábra). Az elzáródott ér megnyitása (ún. reperfúzió) nélkül az iszkémiás szövet elhal, azonban a reperfúzió is specifikus további szövetkárosodást okoz. A szívizom iszkémia jellegzetes tünete az angina pectoris, mely heves mellkasi fájdalommal és jellegzetes EKG eltéréssel (ST eleváció) járó állapot. 1 ábra: A szívizom-iszkémia hátterében álló mechanizmusok és a főbb antiiszkémiás szerek támadáspontjai 1. ábra. A szívizom iszkémia patomechanizmusa és a főbb gyógyszertámadáspontok Klinikailag az iszkémiás szívbetegség a következő formákban jelentkezhet:  stabil coronaria betegség o panaszmentes silent iszkémia o stabil effort angina pectoris  acut coronaria szindróma o ST-elevációval járó típus (STEMI) o ST-elevációval nem járó acut miokardiális infarktus (NSTEMI) o instabil angina  ritmuszavarok hátterében álló iszkémia  iszkémiás eredetű szívelégtelenség/cardiomyopathia. A pathomechanizmus és a terápia szempontjából meg kell különböztetni az atherosclerosis talaján kialakuló, a meszes plaque-ok okozta lumenszűkületet illetve az akut plaque-ruptúra okozta heveny coronaria esemény mellett a vasospasticus (variant vagy Prinzmetal) angina pectorist. Secunder angina pectorisról beszélünk, amikor az oxigén kínálat csökken pl. anémia vagy hyperthyreosis miatt. Az iszkémiás szívbetegségben használt gyógyszerek csoportosítását és főbb jellemzőit a következő táblázat foglalja össze. A legfontosabb gyógyszercsoportok támadáspontja az 1. ábrán is láthatóak. Vegyületek, Hatás-mechanizmus Főbb hatások Főbb indikációk alosztályok A szív oxigén ellátását növelő és oxigén igényét csökkentő szerek Nitrátok -nitroglicerin, -NO donor -venák relaxációja – preload -iszkémiás szívbetegség glyceryl trinitrate - guanilát-cikláz aktivátor csökkenés -angina (effort, nem stabil, (GTN) - direkt citoprotekció silent, vasospasticus)  - klinikai vizsgálat szerint -akut infarktus növelheti mortalitást (nitrát -akut bal-kamra tolerancia kialakulása miatt) elégtelenség(csak a GTN) isosorbid NO donor mononitrát és dinitrát Calcium csatorna -angina-profilaxis gátlók -kontrakciós erő és szívfrekvencia -hipertónia -vérnyomás -supraventrikuláris verapamil, L-típusú kalcium csatorna blokkolók -szívizom oxigén felhasználása tachyaritmiák (csak a diltiazem verapamil) -akut myokardinfarktus utan szekunder prevenció (csak a verapamil) Dihidropiridin L-típusú kalcium csatorna blokkolók kevesebb kardiális hatás, típusú (DHP) elsősorban a vaszkuláris simaizomban elsősorban vérnyomáscsökkentés Angina pectoris, hipertónia (nifedipin) klinikai vizsgálatokban a rövid hatású DHP növeli a mortalitást Béta blokkolók propranolol nem szelektív béta receptor blokkoló -szívfrekvencia -angina profilaxis -összehúzódások ereje -hipertónia -vérnyomás -akut myokardinfarktus utáni -szívizom oxigén felhasználása hosszú távú profilaxis szelektív béta 1 receptor blokkoló csökkentik a mortalitást klinikai -szívritmuszavar metoprolol, vizsgálatokban (metoprolol, atenolol, etc. carvedilol, bisoprolol,nebivolol) Myokardinfarktus akut fázisban (csak atenolol) ACE gátlók, és AT1 receptor blokkolók Az ACE gátlásával csökkenti az tágítja az arteriolákat és a -iszkémiás szívbetegség captopril, angiotenzin II termelődést venulákat -hipertonia enalapril, csökkentik a mortalitást klinikai -krónikus szívelégtelenség vizsgálatokban (ramipril) ramipril Manifeszt atherothrombotikuskardiova szkuláris betegség (csak a ramipril) Thrombus képződést és atherosclerosist gátló szerek Thrombocyta aggregáció gátlók ASA COX enzim gátlása thrombocyta aggregáció és artériás thromboemboliás thrombusképződés befolyásolása események (például clopidogrel, P2Y12 receptor antagonista szívinfarctus, instabil angina ticagrelol pectoris) kezelésére és megelőzésére GPIIb/IIIa felszíni glikoprotein abciximab receptorának antagonistái Anti-koagulánsok thromboemboliás heparin indirekt faktor inhibitor események profilaxisa és kezelése hirudin direkt thrombin inhibitor thrombosisprofilaxis Antihiperlipide- miás szerek Statinok HMG-KoA reduktáz gátlás LDL-koleszterin -kardiovaszkuláris megbetegedés prevenciója Lipoprotein profil javul (csak a statinok) Fibrátok PPARα agonistái -primer/homozygota LDL-koleszterin familiáris GI traktusban epesavkötés hyperkoleszterinémia  Epesavkötő -hypertriglyceridémia, kevert gyanták intestinális koleszterin felszívódás statinnal kombinálva 25%-al hyperlipidémia gátlása csökkenti az LDL-koleszterint Ezetimib További készítmények Trimetazidin béta oxidáció gátlása, ezáltal a hatékonyabb oxigén felhasználás angina pectoris kiegészítő glükolízis fokozása miatt a szívizom iszkémiás tüneti kezelés toleranciája nő Ivabradin gátolja a szinusz csomóban a csökkenti a szívfrekvenciát így a Krónikus stabil angina pacemaker áramot szívizom oxigén felhasználását pectoris tünetei, krónikus szívelégtelenség Molsidomin NO donor hosszú hatású vasodilator angina pectoris profilaktikus és hosszútávú kezelése Ranolazin gátolja a szívizomban a perzisztens a szívfal feszülésének kiegészítő kezelésként vagy késői befelé irányuló csökkenéséhez vezet, ami javallott felnőtteknél a nem nátriumáramot (INa) a különböző csökkenti az izom oxigénigényét megfelelően kontrollált, feszültségkapcsolt illetve az első vonalbeli nátriumcsatornákban, mely az ic antianginás kezelést (például kalciumszint csökkenéséhez vezet. BB és/vagy CCB) nem toleráló, stabil angina pectorisos betegek tüneti kezelésére Vitaminok, vitaminszerű anyagok omega-3- lipidprofil javítása atherosclerotikus plakkok prevenció zsírsavak (EPA, thrombocyta aggregáció DHA) koenzim Q antioxidáns javítja a mitokondriális légzést Az akut coronaria szindróma kezelése: diagnózis felállítása: ST elevációval járó MI gyógyszeres ellátása az prehospitális szakban Kettős trombocita aggregáció gátlás szükséges: Aszpirin + Clopidogrel (vagy Ticagelol, vagy Prasugrel) Nitrát csak jobb kamrai infarktus, hipotónia és keringés megingás kizárása esetén adható döntési algoritmus ST-elevációval nem járó esetben: Az azonnali gyógyszeres ellátás összefoglalása NSTEMI esetén: Nitrátok – iv. vagy sublinguálisan nitrát az angina tünet megszüntetésére indikált, tünetmentes esetben nem Anti-iszkémiás Béta-blokkolók – Korai bevezetésük indokolt minden betegben fennáló iszkémiás szerek akut tüntek esetén, kivéve kontraindikációk (korai mortalitást növelik kardiogén shock fázisban veszélye esetén, >70év, >110 BPM,