INFLAMACION .docx

Los patógenos o los PAMPS invaden al tejido o puede haber daño estéril por DAMPS, tanto damach como danger, estos damps van a activar moléculas del plasma, mastocitos, macrófagos que generan vaso dilatación se libera oxido nítrico, histamina, generando la vaso dilatación, aumentando flujo sanguíneo,...

Los patógenos o los PAMPS invaden al tejido o puede haber daño estéril por DAMPS, tanto damach como danger, estos damps van a activar moléculas del plasma, mastocitos, macrófagos que generan vaso dilatación se libera oxido nítrico, histamina, generando la vaso dilatación, aumentando flujo sanguíneo, aumenta la presión hidrostática del vaso, aumentando y el agua sale al liquido intersticial, generando la primera fase del edema, su objetivo es por aumento de la presión hidrostática aumentan fagocitos nutrientes, se explica el enrojecimiento, y como aumenta el metabolismo en el área aumenta la temperatura, como pase el tiempo dependiendo del injuriante aumenta la permeabilidad y las uniones endoteliales se van saliendo proteínas y agua generando edema fase 2, es un edema asociado a citoquinas inflamatorias, además los anticuerpos pasan desde el torrente sanguíneo al área inflama junto con más glóbulos blancos , además hay otro signo cardinal de la inflamación que es el DOLOR, el proceso del dolor es cuando se destruyen las membranas e implica que uno no pueda mover una extremidad y así pudiendo generar más daño , los fagocitos migran a la lesión, aumenta la fagocitosis ( ESTIMULADO POR LOS NATURAL KILLERS, POR LOS LINFOCITOS T ,....) acá tenemos tanto el enrojecimiento, el incremento de la temperatura, el edema y el dolor son signos localizados de la inflamación PERO, cuando se libera la IL-1 tenemos el principal signo o inicio de la respuesta sistémica asociado a la fiebre Y ESTO ES MUY PELIGROSO  La histamina genera vasodilatación y posteriormente aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el flujo sanguíneo, la presión hidrostática, posteriormente se extravasan las células inmunitarias ( los globulos blancos, las proteinas ), Hay citoquinas inflamatorias y las células endoteliales que están afectadas que liberan factor inductores de leucocitos, y esto lo que hace es que aumenten los globulos blancos circulantes El enrojecimiento es producido por la vaso dilatación aumenta el flujo, aumenta la temperatura el calor local por que aumenta el metabolismo, se genera dolor, y el edema Tenemos la inmunidad innata, con fagocitosis con su mecanismo principal donde los neutrófilos y los macrófagos engullen patógenos extraños y tejido muerto generando el PUS El sistema del complemento opsonisa el patogeno para destruirlo promoviendo la inflamación Las células natural killer, rompen la pared mediada por perforinas y destruyen la celula mediante enzimas La activación de la inmunidad innata, tenemos la INMUNIDAD HUMORAL, que tiene que ver con los linfocitos b , producción de anticuerpos que genera la activación del sistema del complemento, Y las MEDIADAS POR CELULAS, que es la respuesta de la celula t , que aumenta la actividad de las células ayudadoras y células citotóxicas que tienen que ver con los linfocitos TCD4 y TCD8 LA VASOCONTRICCION IMPIDE QUE LAS DAMPS EN LA PARTE ENROJECIDA DE UN PROCESO INFLAMATORIO LOCALIZADO IMPIDE QUE AVANCEN A LA PIERNA En un proceso de inflamación tenemos, la necrosis, donde se exponen los organelos y eso va a generar damps de damach o de danger y es presentado por células tanto células presentadas de antígenos o macrofgagos La infección por pamps va a entrar a la celula, La presencia por cuerpos extraños, Y la hipersensibilidad 2, 3 o 4 (en realidad todas, ya que se asocia mucho a la enfermedad autoinmune) LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INFLAMACION SON : el dolor, fiebre , enrojecimineto, edema y perdida de función.  Hay un reconocimiento, como la celula reconoce los daños, tejido necrótico (damps), o pamps, macrófagos, celula dendrítica, mastocitos reconocen las células que están en todos los tejidos, y asi libera mediadores de la inflamación Donde reclutan a los leucocitos, que son 5 globulos blancos, monocitos, y los granulocitos como los neutrófilos Proteínas plasmáticas del complemento Lo que va a pasar es que habrá una vasodilatación que ayuda a la migración celular , pero también hay aumento de la permeabilidad y eso significa que las uniones endoteliales se separan por tanto los globulos blancos y las proteínas salen mucho mas rápido para asi poder generar una contención del tejido dañado Por otro lado siempre hay edema Tenemos la regulación donde se activan los fibroblastos y se activa la matriz celular donde vamos a tener la reparación Intentos fallidos de curación crónica, podemos generar fibrosis y perdida anormal? VASODILATACION: la principal es la histamina, complemento c3a, c5a (que son anaferotoxinas), leucotrianos (ltc4, ltd4), prostaglandinas MASTOSITOS: complemento c3a y c5a CHEMOTAXIS: IL-8, factor elevador de plaquetas PAF, complemento c5a, histamina LIBERACION DE LISOSOMAS GRANULAR: c5a, il-8, paf FAGOCITOSIS: complemento c3b Dolor: prostaglandinas pge 2 (moléculas que bloquean los antiinflamatorios como diclofenaco),bradykinin, histamina Fiebre: il-1, il-6, tnf- alfa, pge2 Cuando hay una persona entubada que no puede respirar, con drogas pasativas, drogas que pueden sostener la presión arterial, donde el proceso inflamatorio que puede empezar en una pierna o en un pulmón, o pancreas, estas citoquinas inflamatorias pueden comprometer el pulmón generando inflamación pulomar y liquido en el pulmón, puede generar caída de la presion arterial, las citoquinas a nivel de los vasos generan vasodilatación, ya que hay un problema en la distribucion hemodinamica INFLAMACION AGUDA No dura mas de 15 dias, es un proceso autodelimitado por el tiempo, su objetivo es contener el daño y eliminar al agente patogeno o el dano de las células que están con damps Primero hay un aumento de la fase vascular hay una vasodilatación, aumenta el flujo y se forma el exudado termina en la FASE CELULAR, donde hay una marginación, donde los globulos blancos se marginan hacia el endotelio y migran de leucocitos, donde activan los leucocitos y fagocitosis LA FASE VASCULAR, se acumulan sustancias vasoactivas, se forma el exudado y aumeta la presión osmótica intertisial y reduce la presión osmótica capilar Hay un estasis hay fuga de liquido del vaso Con el tiempo se va a hacer permeable por que se retraen las células endoteliales y puede haber una lesión endotelial la necrosis. En la fase celular hay una marginación y migración de leucocitos, hay fenómenos de rodamiento, adhesión, y transmigran - Denotan proteínas que se llaman selectinas, integrinas y las pcam-1 (que participan en la celula endotelial) Esto va a generar que los globulos blancos se adhieren en el endotelio por dentro y se mantienen  MIGRACION Y QUIMIOTAXIA Migracion: a través de moléculas de adhesion de la familia de las integrinas Quimiotaxia: quimioatractantes endógenos, citoquinas il-8, sistema del complemento c3a, c4a, c5a, derivados del acido araquidónico (leucotrieno, b4, ltb4) Quimiotractantes exógenos: péptidos bacterianos con N- formiletionina No todas las células migran al mismo tiempo a la zona de injuria, los primeros que migran son los neutrófilos (6 a 12 hrs) por que son los mas abundantes y forman parte de la inmunidad innata, 24 a 48 hrs después aparecen los monocitos y los macrófagos que son células mas grandes que generan fagocitosis También tenemos la fase celular donde hay activación de leucocitos y fagocitosis - En un glóbulo blanco vamos a tener a los receptores de tipo toll que cuando les llega un damp o un pamp produce los mediadores como el acido araquidónico, citocina, especies reactivas del oxigeno, o fagocitosis del fagosoma - Y hay una actividad microbicida de leucocitos, muerte de microbios o también lo que puede generar es una amplificación de la reacción inflamatoria Por otro lado los mediadores lipídicos , las quimiocinas se unen a receptores de proteinas g , cambios citoesqueléticos en la transducción de la señal, donde hay una avidez de integrinas aumentada y quimiotaxina donde se adhiere al endotelio y hay migración a los tejidos. FAGOCITOSIS Se forma el fagosoma , en el caso del glóbulo blanco es ingerido y se destruye con lisosomas, esto degrada a los microbios por las enzimas lisomicas en el fagolisoma donde hay muerte y degradación - Que ocurre dentro del lisosoma? = el fagosoma para poder destruir la bacteria o las células dañadas se generan dentro de células radicales libres como el superóxido, peróxido de hidrogeno , oxido de cloruro y radical hidroxilo También tenemos la inos que ocupa la arginina que genera oxido nitrico mas su peróxido de hidrogeno ESTALLIDO RESPIRATORIO: es una reacción clave en la defensa de las células del sistema inmunológico (especialmente los fagocitos) contra microorganismos. **Proceso:** 1. **Producción de Superóxido (O2−O2−​)**: - **NADPH oxidasa**: Esta enzima en la membrana de los fagocitos convierte el oxígeno (O2O2​) en superóxido (O2−O2−​). 2. **Formación de Peróxido de Hidrógeno (H2O2H2​O2​)**: - El superóxido (O2−O2−​) se convierte en peróxido de hidrógeno (H2O2H2​O2​) gracias a la enzima **superóxido dismutasa (SOD)**. 3. **Producción de Radicales Tóxicos**: - **Mieloperoxidasa (MPO)**: Usa el cloro (Cl⁻) y el H2O2H2​O2​ para formar **hipoclorito (HOCl)**, un compuesto que destruye microorganismos. - El H2O2H2​O2​ también puede reaccionar con óxido nítrico (NONO) para formar **peroxinitrito (ONOO⁻)**, que es otro radical dañino para los patógenos. 4. **Neutralización de Radicales**: - El cuerpo tiene antioxidantes como la **catalasa**, que convierten el H2O2H2​O2​ en agua y oxígeno (H2OH2​O + O2O2​), protegiendo a las células de daños. ANTIOXIDANTES:  **Glutatión Peroxidasa (GPx)**: - **Localización**: Se encuentra en el citoplasma de casi todas las células del cuerpo. - **Función**: Protege las células al neutralizar el peróxido de hidrógeno (H2O2H2​O2​) y otros radicales libres, convirtiéndolos en agua para evitar daños oxidativos.  **Ceruloplasmina**: - **Localización**: Principalmente en el plasma sanguíneo. - **Función**: Transporta cobre en la sangre y actúa como un antioxidante, ayudando a reducir los radicales libres y protegiendo los tejidos del daño oxidativo.  **Ferritina**: - **Localización**: Se encuentra en el hígado, bazo, médula ósea y en menor cantidad en la sangre. - **Función**: Almacena hierro en una forma no tóxica y lo libera de manera controlada según las necesidades del cuerpo. También actúa indirectamente como antioxidante al reducir la cantidad de hierro libre, que puede generar radicales libres. Peroxinitrico es un gran radical libre TRAMPAS EXTRACELULARES DE NEUTROFILOS (NET) Los neutrófilos, al enfrentarse a una inflamación que no pueden contener, pueden activar un proceso conocido como **NETosis**. En este proceso, los neutrófilos liberan una red de fibras compuestas de ADN y proteínas antimicrobianas llamadas trampas extracelulares de neutrófilos (NETs). Estas NETs se despliegan para capturar y neutralizar patógenos, así como para atrapar DAMPs (patrones moleculares asociados a daño) y células dañadas. Este mecanismo sacrifica al neutrófilo, que sufre una muerte celular programada, permitiendo que otros fagocitos se adhieran a la red y continúen el proceso de eliminación de los patógenos. La NETosis se activa cuando los neutrófilos no pueden realizar una fagocitosis efectiva, sirviendo como un último recurso en la respuesta inmune. Cuando se resuelve la inflamación primero se libera la histamina y la prostaglandina para generar......  **Fases del proceso inflamatorio:** 1. **Liberación de Mediadores Inflamatorios**: - **Histamina y prostaglandinas**: Estos mediadores son liberados en respuesta a la lesión y causan la dilatación de los capilares sanguíneos, lo que aumenta el flujo de sangre hacia el área afectada. Esto da lugar a la clásica inflamación con enrojecimiento y calor. 2. **Dilatación de Capilares y Comienzo de la Coagulación**: - Los capilares dilatados permiten la salida de elementos del plasma, como factores de coagulación, al tejido dañado. Estos factores forman un coágulo para evitar la pérdida de sangre y crear una barrera contra la infección. 3. **Atracción de Células Fagocíticas**: - **Factores quimiotácticos**: Son señales químicas que atraen a los leucocitos, principalmente neutrófilos y macrófagos, al sitio de la inflamación. Estas células son esenciales para la defensa contra patógenos. 4. **Fagocitosis**: - Los **fagocitos** (neutrófilos y macrófagos) consumen y digieren los patógenos y los restos celulares, ayudando a limpiar el área inflamada. **Resultados del Proceso Inflamatorio:** 1. **Regeneración Completa**: - Si el tejido dañado puede regenerarse, el área afectada recupera su estructura y función normales sin dejar cicatriz. 2. **Fibrosis/Cicatrización**: (procesos inflamatorios de mas de 15 dias) - Si la regeneración completa no es posible, el área dañada se repara mediante la formación de tejido cicatricial (fibrosis). Este tejido fibroso no tiene la misma funcionalidad que el tejido original y puede afectar la estructura del área, como se muestra en la imagen con las cicatrices en la piel. Estos resultados muestran cómo la inflamación, dependiendo de su severidad, duración y la capacidad del tejido para regenerarse, puede llevar a diferentes desenlaces fisiológicos, desde la curación completa hasta la formación de cicatrices o la cronicidad del proceso inflamatorio. **1. Resolución Completa:** - **Definición**: Es el resultado ideal en el que el tejido dañado se repara completamente, eliminando el agente agresor y restaurando la estructura y función original del tejido. - **Implicación Fisiológica**: Ocurre cuando la inflamación es leve, el tejido tiene alta capacidad regenerativa, y el agente inflamatorio es eliminado rápidamente. No deja cicatrices ni secuelas. **2. Fibrosis y Formación de Cicatrices:** - **Definición**: Cuando la inflamación es extensa o el daño es significativo, el tejido se repara a través de la fibrosis, lo que resulta en la formación de una cicatriz. - **Implicación Fisiológica**: Este proceso ocurre porque el tejido afectado no puede regenerarse por completo, y en su lugar, se forma tejido fibroso que reemplaza al tejido dañado. La cicatriz resultante puede alterar la función del tejido o del órgano afectado. **3. Inflamación Crónica:** - **Definición**: La inflamación persiste debido a que el agente agresor no ha sido eliminado o hay una respuesta inmune prolongada. - **Implicación Fisiológica**: Se caracteriza por una inflamación continua, que puede durar semanas, meses o incluso años. Esto puede conducir a daño tisular progresivo y alteraciones funcionales crónicas. **4. Formación de un Absceso:** - **Definición**: Es una acumulación localizada de pus que se forma cuando el tejido inflamado se necrosa. - **Implicación Fisiológica**: El absceso se forma cuando la respuesta inflamatoria es incapaz de eliminar el patógeno completamente, llevando a la formación de una cavidad llena de pus. Esto puede requerir drenaje o intervención médica para resolver la infección. **INFLAMACION CRONICA** Ocurre cuando no se puede controlar lo principal, hay infiltración de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas , se destruyen los tejidos y hay intento de curación (angiogénesis y fibrosis) No olvidar que la aguda se puede volver crónica, si no controlamos el daño inicial , donde en la aguda tenemos las reacciones alérgicas, irritantes quimicos, infección, injuria, trauma, quemadura, laceración en el corte y ademas heridas.( quiere decir que si esto no se controla antes de 15 dias vamos a tener una enfermedad crónica) Ya sea cardiovascular, neurológica, reumatoidea, cancer, lupus, fibromialgia, sinddrome fatiga crónica. Si podemos controlar los injuriantes (lesion naranja), podemos resolver inmediatamente el proceso inflamatorio, el problema cuando no se controlan altiro ahí ya hay una inflamación crónica que genera angiogénesis y fibrosis en la cicatriz, con intentos fallidos en la cicatrización  Mas de 15 dias, es de tipo reparativo, presenta persistencia del estimulo, fenómenos vasculares , hay inflamación, destrucción celular, intento de curación fallida, proliferación vascular y fibrosis HIPERSENSIBILIDAD DEL TIPO 3: GOTA O ARTRITIS , SE GENERA ANTIGENO O ANTICUERPO QUE SE POSAN EN LAS ARTICULACIONES CAUSANDO DAÑO Las células que están en la inflamación crónica son las presentadoras de antígenos, células cd4, LOS MACROFAGOS EN LA INFLAMACION CRONICA. - tenemos la via clásica, donde los mediadores son liberados por endotoxinas bacterianas y la via alternativa que son mediada por mediadores liberados por linfocitos t por la via clásica, tenemos los productos microbianos los ligando tlr , lo que hace este neutrófilo es expresar especies reactivas de oxigeno, oxido nitrico, enzimas lisosómicas, hay fagocitosis, muerte de numerosas bacterias y hongos , además de quimiocinas generando inflamación. Y los macrófagos activados por la via alternativa, tenemos las interluquinas il-13, il-4, hay factores de crecimiento para generar reparaciones de tejido, fibrosis, y también la interluquina 10 ( il-10) efectos antiinflamatorios TIPOS DE INFLAMACIONES CRONICAS. 1. INFLAMACION GRANULOMATOSA: donde hay cúmulos de macrófagos activados y linfocitos t asociados a necrosis , puede haber granuloma de cuerpo extraño, o granuloma inmunitario. 2. INFLAMACION INESPECIFICA: aca hay cúmulos difusos de macrófagos activados, forman tejido cicatrizal Los efectos fisiológicos de la inflamación: Dentro de los marcadores inflamatorios, tenemos los mediadores inflamatorios  **Mediadores derivados del plasma: (actua de 6 a 8 hrs)(hígado)** - **Proteínas de fase aguda:** Estas proteínas son producidas por el hígado en respuesta a la inflamación. Algunos ejemplos son la proteína C reactiva (PCR) y la proteína amiloide A sérica (SAA). Estas proteínas ayudan a activar el sistema inmunitario y a reparar los tejidos dañados. - **Activación del factor XII (factor de Hageman):** El factor XII es una proteína plasmática que se activa en respuesta a la lesión o infección. La activación del factor XII inicia una cascada de eventos que conducen a la formación de coágulos sanguíneos, la activación del sistema de complemento y la liberación de cininas. - **Proteínas del complemento:** El sistema de complemento es una cascada de proteínas que se activan en respuesta a la infección o la lesión. Estas proteínas ayudan a destruir los patógenos y a estimular la inflamación. **Mediadores derivados de las células: (siempre actúan mas rápido)** - **Mediador preformado:** Estas sustancias se almacenan en las células y se liberan en respuesta a un estímulo. Algunos ejemplos son la histamina y la serotonina. Estas sustancias provocan vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y atracción de células inflamatorias. - **Recién sintetizado:** Estas sustancias se producen por las células en respuesta a un estímulo. Algunos ejemplos son las prostaglandinas, los leucotrienos, el óxido nítrico y las citocinas. Estas sustancias tienen una variedad de efectos, que incluyen la vasodilatación, la broncoconstricción, la atracción de células inflamatorias y la activación de la respuesta inmunitaria. La imagen muestra cómo estos mediadores inflamatorios trabajan juntos para producir la respuesta inflamatoria. La inflamación es un proceso complejo que es esencial para la defensa del cuerpo contra la infección y la lesión. Sin embargo, la inflamación también puede causar daño tisular si es excesiva o prolongada. La comprensión de los mediadores inflamatorios es esencial para el desarrollo de fármacos que puedan ser utilizados para controlar la inflamación y tratar enfermedades inflamatorias MEDIADORES INFLAMATORIOS. Al tener una inflamación local, lo ideal es que siempre se matenga en un punto, hay aumento de la expresión de moléculas de adhesión, Cuando el proceso inflamatorio es capaz de que las interluquinas pasen a la sangre y esta il-1 y il-6 vayan al hígado generando proteínas de fase aguda, además de que generan fiebre, y además con el tnf son capaces de producir leucocitos Donde también tenemos efectos patológicos, donde el tnf en el corazón genera bajo gasto y lo otro que puede activar en el endotelio y generar un trombo, y también puede generar resistencia a la insulina Cuando se rompe la membrana por damps o por pamps, se liberan fosfolipasas y estas procesan una molecula que se llama ACIDO ARAQUIDONICO, este es tomado por CICLOOXIGENASAS cox 1 (fisiológica) y cox2 (fisiopatológica) , también tenemos la LIPOOXIGENASA, que genera quimiotaxia que estimula a los leucotrienos y pueden ser responsables de broncoespasmos, permeabilidad vascular aumentada  Y también tenemos a las lipooxigenasas que inhiben la adhesión y quimiotaxia de neutrófilos Hablando de estas prostaglandinas generan vasodilatación que permite que aumente la presión hidrostatica y inhibe la agregación plaquetaria ( PGI2); el tromboxano (txa2) que causa vasocontriccion y favorece la agregación plaquetaria y la PGD2 Y PGE2 que además de generar vasodilatación aumentan la permeabilidad vascular generando que los leucocitos salgan al intertisio INFLAMACION SISTEMICA. Al ser sistemico este proceso inflamatorio no se limita a una sola cosa, comrpomete a otros órganos pudiendo causar riesgo de muerte.  ESTERILES DAMPS, trauma, pancreatitis , quemadura, isquemia o SEPTICOS, infección bacteriana, hongo, virus, donde esto va a generar una respuesta inflamatoria. Si esta respuesta inflamatoria es por dams hablaremos de sirs y si es asociada a cualquier microorganismo hablaremos de sepsis. LA RESPUESTA INFLAMATORIA trata de recuperar la lesion y se generan los mastocitos para generar el tejido, dentro de la inflamación aguda, se va a liberar TNF, il-1, il-6 dependiendo del injuriante, de la calidad, van a estimular tanto el cerebro hipotálamo para generar la fiebre, van a producir mas células inmunes, leucocitosis y producción de proteínas de fase aguda como los complementos y estos son los efectos de la inflamación sistémica que incluso pueden comprometer los vasos sanguíneos. Shock septico que compromete la resistencia vascular : PROTEINAS IMPORTANTES DE LA FASE AGUDA: FIEBRE. Actúa sobre el hipotálamo, y aquí la interluquina, sale de su sitio original de donde se generan los damps o los pamps, y esto viaja al hipotálamo para elevar la temperatura  PATOGENIA DE LA FIEBRE. ANOMALIAS DE LA TERMOREGULACION.  EVOLUCION CRONOLOGICA DE LA FIEBRE. LA FIEBRE ES BUENA POR QUE DE ESA FORMA BAJA LA RESPUESTA INMUNE Y BAJA LA RESPUESTA BACTERIANA , LO OTRO QUE HACE CUANDO LA FIEBRE ALCANZA AL PACIENTE ES QUE SE GENERAN PROTEINAS QUE AUMENTAN EL CALOR Y ESO HACE QUE LOS NEUTROFILOS PUEDAN GENERAR UNA MAYOR CONTRICCION Y...... OTRO ROL QUE TIENE ES FAGOCITAR A LOS MACROFAGOS , LIBERAR OXIDO NITRICO, Y VA A HACER QUE LAS CELULAS DENDRITICAS VAYAN A MADURAR A LOS NODOS EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA FIEBRE.  LO MALO DE LA FIEBRE. Mb= metabolismo basal  Dentro de la leucocitosis, aumenta la producción de leucocitos y activa el sistema simpatico que aumenta el pulso hay aumento de la presión arterial - Tanto sea esteril o séptica, se reconoce la fase aguda , fase que es mediada por el simpatico, temprana y tardía que es por el parasimpatico. - Si el paciente llega en una fase temprana por el simpatico, tiene mas chances de sobrevivir si es que llega en una parasimpatico que llega pa la CAGA. 1. Cuando la persona tiene un sistema inmune eficaz donde es capaz de mantener el proceso dañino infeccioso, la respuesta inmune es limitada, con suerte alcanza a dar fiebre y no hay falla en los órganos. 2. Cuando la persona tiene un sistema inmune deteriorado las bacterias se multiplican mucho mas rápido, generando muchas citoquinas inflamatorias, y hay muchas fallas de órgano. La sepsis es un proceso infeccioso que genera daño en los órganos Es una disfunción organica relacionada con una respuesta desregulada del huésped hacia la infección.  (traducir) (PROFE DIJO LEAN ESO) ORGANOS QUE SON AFECTADOS POR LA SEPSIS.  Vasopresores la sistólica menor a 90, aumento de la bilirrubina que indica daño hepático, baja las plaquetas y aumento de la creatitina el paciente entra en oliguria