L'INFIRMIÈRE DE BLOC OPÉRATOIRE EN VIDÉOCHIRURGIE PDF

# L'INFIRMIÈRE DE BLOC OPÉRATOIRE EN VIDÉOCHIRURGIE ## Colonne de Vidéochirurgie ### Introduction - L'introduction de la vidéo dans le monde de la médecine a permis de transformer les pratiques chirurgicales - Les technologies mises en œuvre ont par ailleurs des vertus éducatives - La vidéo trou...

# L'INFIRMIÈRE DE BLOC OPÉRATOIRE EN VIDÉOCHIRURGIE ## Colonne de Vidéochirurgie ### Introduction - L'introduction de la vidéo dans le monde de la médecine a permis de transformer les pratiques chirurgicales - Les technologies mises en œuvre ont par ailleurs des vertus éducatives - La vidéo trouve ses applications dans de nombreuses disciplines chirurgicales et diagnostiques - Ce chapitre décrit les composantes techniques de la vidéochirurgie et plus spécifiquement de la cœlioscopie - Les indications fournies ne remplacent pas les manuels d'utilisation des équipements ### Principaux Éléments de la Colonne de Vidéochirurgie - Une colonne vidéo est composée des principaux appareils suivants: - l'endoscope et le câble de lumière - la tête de caméra - l'unité de commande de la caméra - le générateur ou source de lumière - l'insufflateur de CO2 - l'écran ou moniteur - les autres périphériques tels qu'enregistreur, imprimante, etc. #### Endoscope et Câble de Lumière ##### Endoscope - C'est l'élément de la colonne vidéo qui sera introduit dans la cavité abdominale - Il utilise le principe de propagation de la lumière - Il existe sous différents diamètres et différents angles de vision - Il comporte des fibres optiques pour véhiculer la lumière provenant du générateur ##### Câble de Lumière - La température de celle-ci est plus basse en sortie du câble de lumière qu'au niveau de la lampe - Il faut cependant garder à l'esprit que cette température reste parfois assez élevée pour provoquer des brûlures - La longueur optimale est de 1,5 m ou 2,3 m - Le diamètre doit être adapté à celui de l'endoscope - La gaine est généralement opaque - Quelques câbles à gaine transparente commercialisés permettent uniquement de visualiser les fibres cassées ##### Différentes Parties de l' Endoscope - Il est constitué de trois parties principales - la partie distale avec un objectif - les relais optiques composés de barreaux de verre et de lentilles - l'oculaire #### Tête de Caméra ##### Coupleur - C'est un adaptateur physique et optique - La bague, dont la monture est généralement de type << C >>, permet la connexion physique entre l'objectif et l'endoscope - L'objectif de la caméra, sur lequel il est possible de faire la mise au point. ##### Capteurs CCD - Les caméras sont constituées de capteurs CCD (Charge Coupled Device) - La composante élémentaire d'un capteur CCD est le pixel - Le signal électronique généré est proportionnel à l'intensité lumineuse - Il existe des caméras mono-CCD et des caméras tri-CCD #### Unité de Commande de la Caméra ##### Câble Électrique Multibrins - Il est blindé pour s'affranchir des parasites et étanche - Il faut éviter les chocs et les torsions ##### Unité de Commande - L'unité de commande comprend le boîtier d'alimentation, l'électronique et les modules de réglages - Elle permet de sélectionner la spécialité chirurgicale #### Générateur de Lumière ##### Alimentation Le générateur, ou source de lumière, permet à l'aide d'un câble de fibres optiques de fournir ##### Module Lampe-Refroidissement - Il existe deux types de lampes dont les températures de couleur sont différentes - Les lampes au xénon rayonnent aux alentours de 5600 Kelvin (K) - Les lampes halogènes , moins onéreuses, rayonnent aux alentours de 3200 Κ ##### Régulation - Certains générateurs de lumière proposent une régulation automatique #### Insufflateur de CO₂ ##### Caractéristiques et Réglages - L'insufflateur introduit du CO2 dans la cavité péritonéale - Les paramètres caractéristiques sont : - le débit insufflé - la pression intra-abdominale - Ces réglages sont accessibles en façade de l'appareil. #### Écran ##### Caractéristiques - Les caractéristiques principales sont : - la taille (longueur de la diagonale en pouces) - la résolution, exprimée en nombre de lignes horizontales #### Périphériques - Une colonne vidéo peut être équipée d'un magnétoscope, d'un graveur de CD, de DVD ou bien d'une imprimante. ## Problèmes liés à l'utilisation ### Endoscope Rigide - L'endoscope ne fait pas partie du chariot et est en permanence mobilisé ou manipulé. - Il contient de nombreux systèmes optiques fragiles - Le transport et le passage à l'autoclave nécessitent des précautions. ### Caméra - La tête est conservée stérile jusqu'au moment d'évaluer le fonctionnement - Les connexions doivent être vérifiées - La balance des blancs est réalisée sur une compresse blanche - Le système de régulation automatique doit être activé ### Générateur de Lumière - Il faut regarder si le nombre d'heures de fonctionnement de la lampe permet une luminosité suffisante. - Le remplacement est à prévoir au-delà de 500 heures d'utilisation. - Assurez-vous du fonctionnement de la lampe de secours, si elle est disponible. ### Insufflateur de CO₂ - Vérifiez la connexion de l'insufflateur à la bouteille de CO₂. - Le bon positionnement du raccord PIN-Index et la présence du joint évitent toute fuite d'alimentation de CO₂. - La quantité de CO₂ insufflée doit être maîtrisée en évitant de laisser les trocarts ouverts trop longtemps. - Le trousseau de trocarts thermorégulés permet de limiter les écarts thermiques sur l'endoscope entraînant la formation de buée. ### Écran - L'écran restituant l'image, il vaut mieux se prémunir de toute défaillance de la transmission de l'information, en doublant la connexion entre l'unité de commande et l'écran. - Les paramètres accessibles sur l'écran doivent être modifiés à bon escient. ## Câblages et Signaux Vidéo ### Câblages - La partie des problèmes de fonctionnement rencontrés lors de l'utilisation de la colonne vidéo résulte d'un câblage défectueux ou inadapté entre ses différents éléments. ### Signaux Vidéo et Connexions - Un signal vidéo contient plusieurs informations: - la luminance, qui est la partie du signal correspondant à l'intensité lumineuse de l'image en noir et blanc - la chrominance, qui est l'information relative à la couleur - la synchronisation, qui gère les signaux #### Signaux << Composites >> - Les signaux << composites >> mélangent les informations de luminance et de chrominance - Le moirage consiste en la superposition de plusieurs trames entraînant des pertes de qualité #### Signaux << Composantes >> - Le signal << composante >> sépare les deux informations, luminance et chrominance - Plusieurs standards existent et gèrent également la synchronisation du signal. ### Exemple de Câblage - Pour illustrer ces différents principes, un exemple de câblage permettra de visualiser diverses possibilités et de suivre la propagation de l'information au travers des éléments de la colonne. ### Qualité des Signaux - Pour une meilleure qualité des images, il faut privilégier les standards qui différencient les informations. - Il est recommandé d'établir des choix lors de l'installation du matériel. ## Propagation du Signal ou de l'information le long de la Colonne Vidéo - La lumière est fournie par la lampe de la source de lumière - Elle chemine par le câble de lumière jusqu'à l'endoscope; puis, dans l'endoscope, par sa partie << fibre optique ». - L'image chemine par sa partie « lentilles » de l'endoscope jusqu'à la caméra - La caméra qui est assujettie à l'extrémité de l'endoscope; puis vers le boîtier de la caméra; et de là vers le moniteur par l'intermédiaire du câble vidéo. ## Ordre Obligatoire et Logique du Câblage - La figure 4.3 montre l'ordre obligatoire et la logique du câblage qui permet, à partir de la source de lumière, d'aboutir à l'image visualisée sur le moniteur. - Il est fondamental de bien retenir que: - l'image formée sur le moniteur aura toujours la qualité du maillon le plus faible de la chaîne. - la caméra, aussi performante soit-elle, ne constitue qu'un des maillons de la chaîne. ## Câblage ### Câblage de Base - Le câblage de base comprend, dans l'ordre : - source de lumière - câble de lumière - endoscope (dans sa partie << fibre optique »). - L'image formée traverse l'endoscope (par sa partie << lentilles») puis la caméra; elle est transmise au boîtier de la caméra. - Le câble vidéo connecte la sortie-vidéo du boîtier de la caméra à l'entrée-vidéo du moniteur. ### Câblage Avec une Source de Lumière Régulée - Quand la source de lumière est régulée (Fig. 5.2), en comparaison avec le câblage de base représenté sur la figure 5.1, il existe un câblage parallèle: - un câble spécifique relie le boîtier-caméra à la source de lumière; - un câble spécifique relie la source de lumière au moniteur. - Ce câblage supplémentaire est figuré en bleu. ### Câblage Avec un Périphérique - Le câblage avec un périphérique, à partir du câblage de base, repose sur le même principe: - A partir du boîtier-caméra, le câblage vidéo de base est relié directement au moniteur (en noir) - Un deuxième câblage (en rouge) part du boîtier-caméra, entre dans le périphérique, sort du périphérique et entre dans le moniteur par une voie propre. ### Câblage Avec un Périphérique et une Source Régulée - Le câblage d'une colonne (Fig. 5.4) utilise des périphériques et une source de lumière régulée. - Dans le câblage de base, le boîtier-caméra est directement relié au moniteur (en noir) - L'addition d'un périphérique entraîne un deuxième câblage propre (en rouge) - Il existe un troisième câblage (en bleu) ### Câblage au Complet ou de l'arrière - La figure 5.5 montre : - les différents types de câbles vidéo selon la nature de l'information utilisée: BNC, Y/C et DVI; - les emplacements du câblage de base à l'arrière de la source de lumière régulée, du boîtier-caméra, du périphérique et du moniteur - Il est souvent nécessaire de disposer en plus d'un deuxième moniteur. ### Câblage Avec Deux Moniteurs - La figure 5.6 montre le câblage (en vert) avec le deuxième moniteur toujours à partir du boîtier-caméra - Le boîtier-caméra est l'élément central du système. - Il est relié : - en noir, directement au moniteur; - en bleu, à la source de lumière quand elle est régulée et de là au moniteur par une entrée-vidéo propre; - en rouge, au périphérique et de là au moniteur par une entrée-vidéo propre; - en vert, directement au deuxième moniteur. ### Câblage Idéal - Dans la figure 5.7, le câblage est idéal: la source lumineuse régulée, le magnétoscope et l'imprimante ont un câblage propre qui vient du boîtier-caméra et va au moniteur. ### Imprimante Intercalée - La figure 5.8 montre, en revanche, comment on peut intercaler un élément, en l'occurrence l'imprimante, entre le magnétoscope et le moniteur. ## Mise en Route d'une Colonne Vidéo ### Première Partie: Avant l'Intervention - Mettre sous tension générale la colonne et vérifier la mise sous tension effective de chaque appareil ### Deuxième Partie: Pendant l'Intervention - Relier source de lumière, câble de lumière, optique en tête de caméra - Désactiver le mode << Stand by >> de la source de lumière - Faire la balance des blancs - Ajuster l'intensité lumineuse par action sur le curseur de la source de lumière - Afficher si nécessaire la luminosité par action directe sur un bouton sur la tête de caméra. ## Ergonomie et Gestuelle en Vidéochirurgie - Personne ne peut travailler longtemps et bien dans une position inconfortable. ### Posture Au Sol - On ne travaille bien que correctement posé sur ses deux pieds, au plus près du champ opératoire. - Travailler en déséquilibre commence par compliquer la tâche et finit par être dangereux. ### Détermination de la Main Directrice - Dans la mesure du possible, l'opérateur doit s'enquérir de la main directrice de ses aides - surtout pour l'aide caméra -, droitier ou gaucher, pour optimiser leur travail. ### Position des Bras et des Coudes - il est difficile de demeurer longtemps statique les bras plus ou moins étendus et les coudes décollés au corps. ### Position des Têtes Par Rapport à l'Écran Vidéo - L'opérateur place l'écran vidéo dans la position qui est pour lui la plus confortable. - Par exemple, lors de la cure d'un reflux gastro-œsophagien, l'écran est situé le plus souvent à l'aplomb de l'épaule gauche de l'opéré. ### Gestuelle Spécifique de l'IBO Instrumentiste - L'IBO instrumentiste joue, évidemment, un rôle fondamental dans le bon déroulement de l'intervention. - Elle est maîtresse de sa fonction et de son espace. - Comme en chirurgie conventionnelle, elle regarde le champ opératoire, c'est-à-dire, en l'occurrence, un écran vidéo: si elle le voit mal, elle doit demander la modification de son positionnement avec l'autorisation de l'opérateur. ### Disposition des Appareils en Salle en Fonction de l'Opérateur et de l'IBO Circulante - Le nombre d'appareils entrant en salle d'opération augmente avec la complexité des techniques opératoires. - Les différents appareils seront disposés en fonction de trois contraintes: - l'opérateur doit pouvoir voir sans contorsion extrême les écrans dont il a besoin colonne cœlio complète, amplificateur de brillance, échographe, etc. - I'IBO circulante doit pouvoir accéder à tous les appareils (mise en marche, réglages, etc.) le plus commodément possible. - il existe des incompatibilités dans les lignes : si la ligne du bistouri électrique croise celle de la caméra, l'image sera parasitée. ## Installation d'une Procédure Cœlioscopique ### Avant l'Arrivée du Patient - Vérifiez que: - tous les branchements électriques sont faits; - tous les éléments sont bien reliés les uns aux autres - la bouteille de CO₂ contient du gaz, et que le détendeur est ouvert; - le magnétoscope est allumé (pour ceux qui l'utilisent), avec une cassette (ou n'importe quel système d'enregistrement d'image) remise à zéro, en place. #### Vérification du Matériel - **Table d'opération et ses accessoires**: Vérifiez que la table d'opération permet la procédure prévue: radio-transparente pour les voies biliaires, table spéciale pour obèses, permettant de <<< casser >>> les membres inférieurs ou de les mettre en abduction - **Cales**: Vérifiez que le matériel est en salle, qu'il s'adapte bien aux rails de la table et qu'il est fonctionnel. - **Gouttières**: Assurez-vous que la gouttière à bras est en place, avec ses protections en mousse ou en gel. - **Plaques de gel**: Assurez-vous que les plaques de gel sont en place. - **Matériel Cellioscopique de champ**: Assurez-vous que l'optique est en place, ainsi que la caméra et la housse de protection. Vérifiez la tubulure d'insufflation et, éventuellement, son filtre. - **Instruments Cellioscopiques de Base**: Les instruments cœlioscopiques de base sont regroupés dans une boîte. ### Début de la Procédure Elle-même: Le Pneumopéritoine - Le patient a été installé par l'opérateur ou sous son contrôle. - Les protocoles de désinfection cutanée en vigueur ont été faits. - Les champs opératoires ont été disposés. - _L'équipe est _habillée. #### Réalisation du Pneumopéritoine - Toute cœlioscopie débute par la création du pneumopéritoine, c'est-à-dire l'injection de gaz carbonique (CO₂) dans la cavité péritonéale. ##### Pneumopéritoine par Ponction Directe - Le matériel nécessaire est une bombonne de CO₂ fonctionnelle, reliée à l'insufflateur mis en position « marche »; tubulure munie d'un filtre allant de l'insufflateur à l'aiguille d'insufflation; bistouri lame 11; aiguille de Palmer ou Veress dont I'IBO aura vérifié le bon fonctionnement (la pointe, mousse, se rétracte à la pression). - Vérifier l'aiguille à pneumopéritoine et ouvrir le robinet. - Introduire l'aiguille fermement mais sans brutalité, dans un seul mouvement. - Réaliser des épreuves de sécurité avant toute tentative d'insufflation: - première étape: une seringue de 20 cm³ en verre dont le piston a été humidifié pour assurer l'étanchéité et une meilleure glissance est assujettie vide à l'aiguille à pneumopéritoine dont le robinet est ouvert. - deuxième étape: la seringue est désolidarisée de l'aiguille, emplie de quelques centimètres cubes d'air ambiant que l'on injecte dans l'aiguille à pneumopéritoine. - troisième étape: tenter de réaspirer l'air ambiant injecté. - Brancher la tubulure d'insufflation sur le robinet de l'aiguille à pneumopéritoine. - L'opérateur indique à I'IBO les constantes d'insufflation souhaitées et qui sont affichées sur l'insufflateur. - L'opérateur peut suivre le déroulement de l'insufflation. - L'abdomen doit recevoir au moins 2,5 L de CO₂ avant que la pression en bout d'aiguille atteigne la pression maximale autorisée. ##### Autres Sites de Ponction - Selon ses habitudes, l'opérateur peut choisir d'autres sites d'introduction de l'aiguille à pneumopéritoine mais les manœuvres de sécurité avant l'insufflation doivent rester rigoureusement les mêmes. ##### En Cas d'Antécédents Chirurgicaux - Le point de ponction doit se situer le plus à distance des cicatrices. - L'hypocondre gauche, près du rebord costal, reste l'endroit le plus accessible en cas d'échec des manœuvres de sécurité, il faut savoir recommencer en déplaçant le point de ponction. ##### Chez le << Grand >> Obèse - La technique est identique, à ceci près que les aiguilles à pneumopéritoine <<< standard >>> et qui mesurent 15 cm peuvent s'avérer trop courtes. ##### Pneumopéritoine par Microlaparotomie (<< Open-Laparoscopy >>> ou Technique d'Hasson) - Certains opérateurs préfèrent ne pas utiliser l'aiguille à pneumopéritoine et choisissent la microlaparotomie. ##### Pneumopéritoine sur des Patients Installés en Décubitus Latéral - La technique d'introduction de l'aiguille à pneumopéritoine est la même. ### Introduction du Premier Trocart - C'est un geste potentiellement dangereux car réalisé sans contrôle visuel intra-abdominal. #### Absence de Cicatrices Abdominales (notamment Médianes) - L'introduction se fera à l'endroit choisi par l'opérateur pour mettre en place l'optique. - Des épreuves de sécurité sont également indispensables. #### Patient Porteur de Cicatrices Abdominales, Notamment Médianes - Le matériel nécessaire est identique à la ponction directe. - Attendre la complète réalisation du pneumopéritoine. - Retirer l'aiguille à pneumopéritoine. - Réaliser une incision cutanée chevauchant le point de ponction. - Introduire le trocart à cet endroit, de la même façon. ### Installation des Appareils - Chaque instrument peut être utilisé en moyenne pendant dix sessions, chaque session étant une procédure chirurgicale complète. - Au moment où l'instrument est connecté au porte-instruments, une icône s'affiche sur l'écran de la visionneuse indiquant le nombre d'utilisations restantes. - Parmi les instruments, il faut signaler la place particulière: - des instruments d'hémostase avec possibilités d'utiliser un crochet monopolaire actionné par une pédale incorporée au pédalier de la console - de la pince bipolaire actionnée par une pédale indépendante; - du bistouri à ultrasons actionné lui aussi par une pédale indépendante. #### Mise en Place des Trocarts - Mise en place du trocart optique selon la disposition qui aura été choisie préalablement. - Mise en place éventuelle des trocarts accessoires utilisables par l'assistant pour introduire des instruments supplémentaires (pinces à clips, écarteurs, aspirateurs...). Ces trocarts seront introduits sous contrôle de la vue en utilisant, éventuellement à la main, la caméra du système robotique. #### Mise en Place du Télémanipulateur et des Différents Instruments - Installation du chariot mobile à proximité du patient: - pour introduire les bras du robot avec leurs trocarts au travers d'orifices cutanés dont la position était repérée au préalable; - ou mettre en place des trocarts et venir secondairement fixer les bras du robot sur ces trocarts. - Ces gestes sont réalisés sous contrôle de la vue en s'aidant de la caméra tenue par l'assistant. - La connexion du bras porte-caméra au trocart optique est réalisée et l'endoscope relié à la caméra. - Le choix des instruments dont le chirurgien, qui est à la console, aura besoin, est réalisé et la mise en place se fait selon ses indications. - Chaque instrument peut être utilisé en moyenne pendant dix sessions, chaque session étant une procédure chirurgicale complète. - Au moment où l'instrument est connecté au porte-instruments, une icône s'affiche sur l'écran de la visionneuse indiquant le nombre d'utilisations restantes. #### Déroulement de l'Intervention - **Disposition du Matériel et Position de l'Opéré** - La position de la table d'opération par rapport à la position du chariot mobile de chirurgie doit être parfaitement définie. - Le chariot mobile de chirurgie occupe par convention la position à midi » sur une horloge fictive. On peut alors définir la position de la table d'opération en prenant comme repère la tête du patient qui sera par exemple - **Mise en Place de l'Adaptateur** - Dans un troisième temps, on procède à l'étalonnage de la caméra et de l'endoscope. Il y a deux types d'endoscope: un endoscope à 0 degré et un endoscope à 30 degrés. - L'endoscope choisi doit être connecté à la tête de caméra. - Les deux câbles de lumière froide issus du chariot d'imagerie sont reliés à l'endoscope (Fig. 6.8 a et b). - La colonne vidéo du chariot d'imagerie est mise sous tension; on procède d'abord au réglage de la balance des noirs, puis à celui de la balance des blancs. - Ensuite, on fixe un repère d'alignement de l'endoscope à l'extrémité de l'endoscope et à partir de la console de chirurgie, on procède à l'étalonnage en superposant sur l'écran de visualisation deux images de couleurs différentes (Fig. 6.9). #### Mise en Place du Télémanipulateur - C'est le chirurgien qui procède à la première installation. - Pour installer un instrument: - insérer son extrémité dans la canule qui lui est dédiée; - faire glisser la base de l'instrument dans l'adaptateur stérile jusqu'à ce qu'il soit bien calé - une fois le calage effectué, introduire l'instrument dans le champ chirurgical. - Pour cela, appuyer sur un bouton de débrayage situé au sommet du bras d'instrumentation et introduire lentement l'instrument jusqu'à ce que son extrémité apparaisse dans le champ de vision du chirurgien; - à ce stade, appuyer à nouveau sur le bouton de débrayage afin de transférer le contrôle de l'instrument au chirurgien au niveau de la console. #### Opérateur Sur La Console - Le chirurgien est assis à la console. - Sa tête repose entre deux capteurs infrarouges sur un support lui donnant accès à une optique binoculaire, donc à une vision en 3D du champ opératoire. - Le chirurgien va contrôler les mouvements des instruments par le biais des manettes qui sont directement reliées par des circuits électroniques aux bras du chariot mobile portant les instruments. #### Rôle de l'IBO Instrumentiste - L'IBO instrumentiste a pour rôle essentiel de changer les instruments qui sont sur les bras du robot à la demande du chirurgien. - Le retrait de l'instrument se fait facilement par déclipsage puis par coulissage le long du bras porte-instruments. - Le nouvel instrument doit être introduit au niveau de la canule, puis être positionné sur le support comme décrit précédemment: ce n'est qu'ensuite qu'il sera poussé sous contrôle de la vue jusqu'à l'intérieur de l'abdomen où il retrouve spontanément, grâce à un programme informatique, la position de l'instrument précédent. #### En Cas de Nécessité de Conversion - En cas de nécessité de conversion, que ce soit en laparoscopie ou en laparotomie, pour des problèmes techniques, le retrait de la machine se fait en une trentaine de secondes en utilisant les boutons de débrayage des bras articulés du chariot mobile pour retirer l'ensemble canule-porte-canule en un seul temps après avoir retiré au préalable l'instrument selon la procédure décrite ci-dessus. - De la même façon, le bras porte-caméra est retiré grâce au bouton de débrayage après que l'ensemble caméra-endoscope ait été retiré au préalable et que le bras ait été désolidarisé du trocart optique. #### Fin de l'Intervention - Une fois la procédure terminée: - retrait des instruments comme expliqué précédemment : - déclipsage de la caméra ; - verticalisation du bras porte-caméra qui est ensuite désolidarisé du trocart de 12 mm; - puis retrait des bras porte-instruments en un bloc avec la canule attenante grâce à l'utilisation d'un bouton de débrayage situé sur le bras; - comme dans une procédure laparoscopique habituelle: - arrêt de l'insufflation - suppression des trocarts accessoires - fermeture des orifices des trocarts - retrait par I'IBO circulante des adaptateurs, des canules et des montures de canules afin de les nettoyer et de les stériliser; - réalisation de la procédure de mise à l'arrêt: - repli des articulations du chariot mobile de chirurgie en position compacte. ## Limites Du Système da Vinci - Le robot Da Vinci ne présente pas que des avantages. - Ses principaux inconvénients sont: - son encombrement important qui peut constituer un obstacle à sa mise en œuvre. - Des études sont en cours, d'une part, pour miniaturiser le système et, d'autre part, pour l'intégrer, par exemple dans le toit de la salle d'opération - le temps nécessaire à la mise en route et à l'habillage du robot. - le champ opératoire limité procuré par le système robotique - la nécessité d'une formation spécifique des chirurgiens, des IBO circulantes et des IBO instrumentistes pour permettre une utilisation optimale de cette machine. - Le coût élevé de la machine, de la maintenance et des instruments qui sont programmés pour une utilisation maximale de dix séquences opératoires par instrument. ## Mise en Œuvre Au Bloc Opératoire - L'un des inconvénients du système robotique Da Vinci est son encombrement. - A partir de ces constatations, il est apparu plus judicieux qu'une salle d'opération soit dédiée à la chirurgie robotique dans laquelle se déplacent les équipes voulant utiliser la machine. - C'est la solution technique qui est retenue dans bon nombre d'hôpitaux mais il faut savoir que la console et le chariot sont mobiles et peuvent être éventuellement déplacés d'une salle d'intervention à une autre. #### Installation du Système - Bien qu'en théorie rien n'interdise d'utiliser le télémanipulateur Da Vinci en chirurgie ouverte, il est essentiellement utilisé en laparoscopie et en thoracoscopie. - Pour chaque intervention, il a fallu définir la position de la table d'opération et du patient par rapport au chariot mobile de chirurgie afin de permettre une utilisation optimale de la machine. - Ceci a conduit à revoir les positions de trocarts habituellement utilisés en laparoscopie traditionnelle pour les interventions qui étaient déjà faites antérieurement ou alors à définir complètement des nouvelles positions de trocarts pour des interventions qui n'étaient, habituellement, pas réalisées en laparoscopie traditionnelle. - Une fois les instruments reliés aux bras du robot mis en place au travers des trocarts, il n'est plus possible de modifier la position de la table d'opération. - Toute modification de celle-ci impose de démonter l'ensemble du système et de remettre en route la procédure. - Il faut donc, parfaitement définir, en pré-opératoire, la position de la table d'opération, c'est-à-dire les paramètres réglants le roulis, le Trendelenburg ou le procubitus éventuel puis la position de la console, du chariot mobile et enfin du chariot d'imagerie traditionnelle en réfléchissant aux positions relatives de chacun de ces composants par rapport à la table d'opération. #### Mise en place de la Console - La console n'est pas stérile et doit être placée en dehors du champ opératoire. - Elle est montée sur roulettes et peut être tirée jusqu'à l'endroit voulu. - Il faut l'orienter de telle sorte que le chirurgien assis puisse garder une vision sur le champ opératoire et puisse communiquer oralement avec son assistant et I'IBO instrumentiste. - Les câbles reliant la console au chariot mobile sont installés. #### Mise en Place du Chariot de Chirurgie - Avant la mise en route du système, le chariot de chirurgie doit être placé dans un endroit bien dégagé de la salle d'opération pour permettre l'étalonnage des bras porteurs. #### Mise en Place du Chariot d'Imagerie - Le chariot d'imagerie doit être placé de telle sorte qu'il soit dans le champ de vision de l'assistant et de l'IBO instrumentiste. #### Mise en Route du Système - Dans un premier temps, le système est mis sous tension à l'aide du « bouton système » placé sur le panneau de commande de la console de chirurgie. - Comme pour un ordinateur, le système effectue une série d'autotests vérifiant que toutes les fonctions internes sont opérationnelles. - Une fois ces autotests accomplis avec succès, la machine passe aux manœuvres de mise en position d'origine des bras chirurgicaux, c'est-à-dire dans une position étalonnée <<< neutre >>> (homing). #### Préparation à l'Intervention - Dans un deuxième temps, il est procédé à l'application des champs stériles sur les trois bras du chariot chirurgical (Fig. 6.4). #### Déroulement de l'Intervention - Dans un troisième temps, on procède à l'étalonnage de la caméra et de l'endoscope. - Il y a deux types d'endoscope: un endoscope à 0 degré et un endoscope à 30 degrés. - L'endoscope choisi doit être connecté à la tête de caméra (Fig. 6.7 a à c). - Les deux câbles de lumière froide issus du chariot d'imagerie sont reliés à l'endoscope (Fig. 6.8 a et b). - La colonne vidéo du chariot d'imagerie est mise sous tension; on procède d'abord au réglage de la balance des noirs, puis à celui de la balance des blancs. - Ensuite, on fixe un repère d'alignement de l'endoscope à l'extrémité de l'endoscope et à partir de la console de chirurgie, on procède à l'étalonnage en superposant sur l'écran de visualisation deux images de couleurs différentes (Fig. 6.9). #### Disposition du Matériel et Position de l'Opéré - La position de la table d'opération par rapport à la position du chariot mobile de chirurgie doit être parfaitement définie. - Le chariot mobile de chirurgie occupe par convention la position à midi » sur une horloge fictive. - On peut alors définir la position de la table d'opération en prenant comme repère la tête du patient qui sera par exemple - Le chariot doit être prépositionné avant la mise en route du système, mais assez loin de la table d'opération pour pouvoir d'une part permettre le homing et l'habillage du chariot, et d'autre part simultanément l'anesthésie et la préparation du champ opératoire. - Le patient endormi est installé définitivement sur la table d'opération en décubitus dorsal, en décubitus ventral, ou en décubitus latéral selon l'abord chirurgical choisi. - Le chariot d'imagerie est positionné de telle sorte que l'assistant et I'IBO instrumentiste aient une vision de l'écran vidéo. - L'IBO instrumentiste va préparer sa table avec: - le matériel nécessaire à la réalisation du pneumopéritoine; - les instruments nécessaires à la réalisation de l'intervention robotisée avec habituellement un crochet monopolaire; - une pince à préhension; - un porte-aiguille; - une pince bipolaire; - éventuellement, le bistouri ultrasonore si on en dispose (Fig. 6.10). #### Mise en Place des Trocarts - **Mise en place du premier trocart:** - Mise en place de l'ensemble caméra