Infectología 2023 - PDF

Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari INFECTOLOGÍA 2023 Catalina Venero, Camila Rubino, Catalina Gonzalez Zoia, Julieta Juarez Pollari y Camila Molina Paredes 1 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Curación NO es = a descolonización → hay un 15-20% de...

Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari INFECTOLOGÍA 2023 Catalina Venero, Camila Rubino, Catalina Gonzalez Zoia, Julieta Juarez Pollari y Camila Molina Paredes 1 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Curación NO es = a descolonización → hay un 15-20% de px q quedan colonizados. Dato → >ría de faringitis son virales. Indicios de faringitis viral: tos, rinorrea, disfonía, úlceras orales, conjuntivitis. Se da ppal’ en niños 4 o adultos sanos. Meningitis → Sólo se usa si hay dx y CIM. Gérmenes productores: ○ Listeria → sensible a penicilina. Se puede dar vanco + ampicilina. ○ Strepto pneumoniae. ○ H. Influenzae → NO se trata con penicilina. ○ Neisseria meningitidis → se puede usar penicilina. Actual’ se trata con ceftriaxona (cubre el 95%). Se puede combinar ceftriaxona + vanco. Sífilis → penicilina benzatínica (p sífilis 1maria) o G sódica IM. VDRL en LCR p dx de neurosífilis (px con HIV). Endocarditis → penicilina G + gentamicina. Infecc de piel y PB → no se puede diferenciar erisipela/celulitis, x lo q se recomienda tratar estrepto y SAMS en conjunto. Se usa poco la penicilina G p celulitis. Se usa cefalosporina 1G q cubre strepto y SAMS → cefalotina p px internado y cefalexina oral p ambulatorio. ATB Inh de sx de pared Beta lactámicos 1. Penicilinas a. Naturales: i. Cristalina o Penicilina G (sódica, potásica): EV ii. Benzatínica: IM. Formulación de depósito. iii. Penicilina V (fenoxialquilpenicilina): VO iv. Procaínica. b. Penicilinas antiestafilococcicas (meticilina) c. Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina. d. Isocazolicas: Dicloxacilina, Oxacilina e. Carboxipenicilinas: Carbenicilina, Ticarcilina f. Ureidopenicilina: Piperacilina 2. Combinaciones con inhibidores B-lact. 3. Cefalosporinas (1er, 2da, 3era, 4ta, 5ta) 4. Carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) 5. Monobactam (aztreonam) Penicilina Naturales Espectro Cocos +: ○ Estreptococo B hemolítico grupo A → strepto pyogenes. ○ S. viridians → p endocarditis se usa penicilina G sódica. ○ Enterococo. ○ Strepto Pneumoniae Diplococos neg: meningococo. Espiroquetas: T. pallidum, leptospira. Bacilos +: corynebacterium, listeria. Anaerobios: peptostreptococo, clostridium no difficile. NO → gonococo, SA. Uso clínico Faringitis estreptocócica (niños de 5-15A) 1mera línea es Beta lactámicos → penicilina (penicilina V (VO) o inyecc de benzatínica o amoxi c/12hs) o cefalosporina de 1G. Tto SIEMPRE x 10 días, xq puede recaer. Dosis: 50.000 U Kg de penicilina V VO c/12hs (máx 1.5 millón/d). Se esperan 48hs antes de dar tto. No están indicados exudados de control excepto en → historia de f° reumática, glomerulonefritis post-estreptocócica, sme de shock tóxico y recurrencias fliares. Penicilinas anti-estafilocócica → meticilina Se usa ante RE a penicilina estafilocócica. Es reemplazable x cefalosporina de 1G y dsps carbapenémicos o inh de Blactámicos. SAMS: 1mera elecc → oxacilina y nafcilina. Meticilina descontinuada x toxicidad renal. Parenterales Orales Meticilina Oxacilina Nafcilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina Dicloxacilina Aminopenicilinas → amino y ampi. Espectro Amplía el de penicilina, agregando gram neg y respiratorios → E. Coli, proteus, salmonella, H. influenzae y M. catarrhalis. H. Pylori. Uso clínico Angina y resto de Infecc respi altas → xq amplía el espectro hacia H. influenzae y M catarrhalis. NMNs en px seleccionados Listeria → RN o < 65 años sin FR. 2 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari > 65 años → amoxi + clavu. NMN de la comunidad en px sano. Meningitis → sólo si confirma sensibilidad. Endocarditis → Enterocócica y viridians. La endocarditis estreptocócica se trata con penicilina. Infecc enterocócicas *enterococo: 1ro ampicilina, si es RE → 2do vancomicina o glicopéptidos, 3ro daptomicina, linezolid, ceftaroline.* Uso pasado → ETS, ITU, infecc entéricas ¿Tienen uso en las ETS? → gonococo ganó RE intrínseca a estos ATB x la producc de blactamasas, cambio de porinas, etc. Es uno de los gérmenes q adquirió RE a varios ATB, ppal’ penicilina, ampi y amoxi. ○ Tampoco se usan quinolonas. ○ Se usan cefalosporina 2da o 3G y macrólidos. ○ TTo 1mario → ceftriaxona 250 mg + tetraciclinas o macrólidos si hay chlamydia o micoplasma. ITU → b-lactamasas. Infecc intraabd → perdió sensibilidad y se reemplazaron x asociación con inh de Blactamasas q amplían sobre gram neg y cubre anaerobios → ampi y amoxi + sulbactam. Infecc de vía biliar → x desarrollo de Blactamasas. Inh de B-lactamasas Actúan mejorando las RE adquiridas, NO las intrínsecas. ➔ RE extrínseca → es la “prestada” ➔ RE intrínseca → está en la matriz genética del germen contra el ATB. Ej: vanco cubre cocos + pero nunca anaerobios. Tipos Ácido clavulánico. Sulbactam. Tazobactam. Avibactam. Espectro → depende del ATB al q se unen. Uso clínico imp → infecc intraabd. Leve (apendicitis) → amoxi + clavu, ampisulba. Severa (pancreatitis complicada con absceso, 1 mes de internación) → ceftolozano-tazobactam o pipertazo → p cubrir pseudomonas y gérmenes intrahospitalarios. Ampisulba / amoxi-clavu Espectro Neumococo, SAMS, enterococo. Bacilos gram neg → E. Coli, Klebsiella. NO cubre pseudomonas ni gérmenes intrahospitalarios. Uso clínico Infecc respi. NMN en ptes con rx de reagudización de EPOC. NMN en px con comorbilidades xq cubren H influenzae y moraxella. Infecc abd, tocoginecológicas, PBS → monoterapia. ITU xq cubren gram neg y enterococo. Celulitis/erisipela. Profilaxis en qx colónica. Infecc odontógenas. Pipertazo Espectro Enterobacterias. Pseudomonas. Anaerobios → 1mera línea de bacteroides. Uso clínico NMN intrahospitalarias → ARM y NAC con sospecha de pseudomona. Infecc en IS (f˚ y neutropenia febril). Infecc abd y tocoginecológicas. PBT. Infecc de piel y PB intrahospitalarias y px comprometidos → necrotizantes, úlceras decúbito. Sepsis. Ceftolozano-tazobactam → combinación mejora su activ antipesudomonal y la activ sobre BLEE pero NO sobre carbapenemasas. Espectro Enterobact product de BLEE. Pseudomona extensiva’ RE a fcos. Anaerobios. NO contra enterobact RE a carbapenemasas (CRE), KPC. Uso clínico Infecc abd complicadas → PBT. Se le agrega metronidazol xq cubre mejor BGN. ITU complicadas. NMN ass a cuidados de salud incluso ARM. Ceftazidima-avibactam Espectro BGN, enterobact BLEE, KPC pseudomonas. Anaerobios. NO activo contra otras carbapenemasas. 3 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Uso clínico Infecc abd complicadas → + metronidazol. NMN asociadas a cuidados de la salud incluso ARM. ITU complicadas. Cefalosporinas Inhiben la PFP 1era generación a 4ta → fuerte acc sobre COCOS + q va ↓; y va ↑ sobre GRAM neg. Luego recuperan los de 5ta siendo muy efectivos para SAMR, EVR. Siempre fue rari xq para COCOS + como neumococo la ceftriaxona posee muy buena sensibilidad. Con el desarrollo de nuevas cefalos fue cambiando. Primera G Infecc urinarias → x cobertura sobre BGN. NO cubre enterococo. Gonorrea Poca vez se usa de 1mera línea. Tercera G: Sin acc sobre Pseudomona Parenteral Oral Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxime Cefixime Espectro NEUMOCOCO! (de elección) Ceftriaxone: adm c/12 o 24 hs incluso en inf. severas. Cefotaxime: adm c/6-8 horas. Con acc sobre Pseudomona Parenteral Oral Parenteral Cefalotina Cefazolina (IM) Cefalexina Cefadroxilo Ceftazidime Cefoperazona Espectro SA → cefalotina. 1mera elección p SAMS. Uso clínico Infecc de piel y PB: cubren staphilo y estrepto. De 1era elecc en celulitis y erisipela. Si se sospecha de SAMR xq no responde, sumar bactrim, tetras o quino. Infecc de hueso y art: x su buena penetración Profilaxis Qx: cefazolina de 1era elecc se da 30-45 min antes de la incisión en bolo EV. Se usa p prevenir infecc intraop. NO para profilaxis de qx intestinal!! Endocarditis y otras infecc x SAMS: Cefalotina para endocarditis y bacteriemias. Segunda G Parenteral Oral Cefuroxima Cefoxitina Cefuroxima Cefprozil Espectro Buena cobertura de Staphilo en SNC xq pasa BHE?? Neumococo Moraxella Haemophilus Gonococo→ muy bien. Uso clínico Insuf respi aguda: OMA, sinusitis→ Haemophilus y Moraxella con > resis. NO de 1era elecc porq se da Amoxi. Neumonía de la comunidad en pac de rx Infecc ab y tocoginecológicas → asoc a Clindamicina o Metronidazol Uso clínico Oral Meningitis Neumonía de comunidad Endocarditis Neutropenia febril Infec intraab Infec urinaria complicada xq cubre gram Enteritis Infec de piel y partes blandas ETS: Gonorrea tto primario → cefixime 400 mg. Parenteral Neumonía de la comunidad en pac de rx y N. Nosocomial → ceftazidime y cefoperazona son antipseudomona. Es preferible ampisulba x la cap de de ceftriaxona y cefotaxime de inducir RE. ITU Infecc intraab → asoc a antianaeróbico xq ceftriaxona sola no cubre anaerobios. F˚ y neutropenia: ceftazidime, cefoperazona. Meningitis: ○ Pregunta de examen → ceftriaxona es de elección primaria. Esto es xq el neumococo adquirió R a penicilina. Tb se hizo resistencia a estos ATB (ceftriaxona y ceftazidima) x eso a veces se asocia a vancomicina. ○ La CEFTRIAXONA ES IDEAL p EL MENINGOCOCO Y HAEMOPHILUS. ETS → uretritis, proctitis, cervicitis, gonorrea no complicada y chancroide. ○ Gonorrea no complicada → ceftriaxona 250 mg IM. Cuarta G 4 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Parenteral Cefepime Cefpirome Espectro Cefepime: si bien cubre sobre BGN, amplió mucho sobre SAMS y cubre Pseudomona (es superior a ceftazidime). Uso clínico Infec institucionales NMN → NAC. Asoc a aminoglucósido con confirmación de Pseudomona 2darias a ARM, fibrosis quística. ITU nosocomiales o asoc al cuidado de la salud xej sonda vesical → no es nefrotóxico y además cubre BGN. Infec asoc a catéteres endovasc → xq cubre Staph y BGN. Empirico infec nosocomiales F y Neutropenia → como monoterapia ha demostrado utilidad comparable a regímenes combinados. Meningitis ○ Comunidad → Neumo R peni. Por buena penetración a LCR. ○ Nosocomial: alternativa en estafilocócica, meningitis x Pseudomona. Quinta G Parenteral Ceftarolina Ceftobiprole Agentes + efectivos contra cocos + multiresistentes. Espectro SAMS Cocos + resistentes → SAMR, VISA (S.A con RE intermedia a vancomicina), EVR Ceftarolina → cubre para gram neg pero NO cubre BLEE ni pseudomona. Ceftobiprole → comporta// parecido p bacilos neg pero con una cobertura parecida al cefepime para Pseudomona. Cubre: ○ SAMR, SAVR, Strepto pneumoniae R a penicilina, Enterococcus faecalis sobre todo sensible a ampicilina tb EVR. ○ Enterobacterias NO productoras de Blee sobre todo: E. coli, Proteus mirabilis mirabilis, Citrobacter Citrobacter spp, Serratia spp, y Salmonella , y Salmonella spp. ○ NO es activo frente anaerobios, ppal’ Bacteroides productores de BLactamasas. Uso clínico Ceftarolina NAC e infec complicadas de PB → solo si se confirma RE a los demás ATB. ○ Infecc complicadas de piel y PB causadas x → SAMS, SAMR, strepto pyogenes, strepto agalactiae, E.Coli, Klebsiella. ○ NAC sospecha o confirmación de → neumococo, SAMR, E. Coli, Haemophilus, Klebsiella. Cepas metiR y vancoR Abscesos y celulitis extensas. Infecc de heridas, úlceras infectadas. NO aprobado en neumonía estafilocócica, monoterapia de rescate para la bacteriemia y endocarditis por SAMR, sepsis, pie diabetico y osteomielitis. Ceftobiprole Cubre Pseudomona Infec asoc a cuidados de la salud → NMN ass a ARM NAC. Infec de piel y PB → infecc sinergistas de pie dbt sin osteomielitis. Datos: Ceftolozano NO se clasifica como cefalosporina, pero es muy potente sobre BGN. ○ Salió combinado al tazobactam. Gran recurso para tto de cepas con BLEE. En gral NO cubren anaerobios. Actual’ hay 2 q vienen anexadas a inh de B lactamasas → ceftazidima + avibactam y ceftolozano + tazobactam, pipertazo. Ceftazidima + avibactam → M.O productores de carbapenemasas como KPC. Cefalosporinas de 3era y 4ta gen tienen buen pasaje x SNC → se usan p meningitis. Cefalos y SAMR La regla es que los B-lactámicos como clase NO son efectivos contra SAMR → Debido a alteraciones en el sitio de unión del sitio objetivo objetivo (acción): PBP - 2 ª. Cefiderocol (6TA GEN) Actúa como el caballo de Troya. Se une al Fe férrico y se transporta activa’ a las c! bacterianas a través de la memb ext a través de los transportadores bact de Fe, q funcionan p incorporar este nutriente esencial p las bacterias. Alcanza > cc en el esp periplásmico donde puede unirse a PFPs. Actividad in vitro contra ciertas bact q contienen enz resist muy problemáticas como BLEE, y KPC. = o + potente que ceftazidima-avibactam y meropenem contra BGN 5 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Carbapenemasas, Acinetobacter, Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Pobre acc sobre Gram + y anaerobios. Usos: ITU complicadas, neumonía por BGN. MDR XDR, neumonía asociada a ARM. Tiene lo qué no tiene la quinta generación ya que suma cepas BLEE y algunas carbapenemasas. Carbapenems Drogas de 1mera elección p las cepas de producc de B-lactamasas. Gran espectro → Gram + y neg aerobios, anaerobios incluyendo Pseudomona y acinetobacter. Imipenem → tiene problems en eliminación renal y toxicidad SNC (+ q los otros) → x eso se da con cilastatina q inh su degradación a nivel tubular. Indicación de reemplazo de imipenem x meropenem → atc de convulsiones, atc de ACV, falla renal, ancianos. Imipenem y meropenem Espectro Meropenem c/8hs, imipenem c/6hs Cocos +. Gram neg → enterobact, pseudomonas. Anaerobios. Acinetobacter, Citrobacter sp., Enterobacter sp., E. coli., H. influenzae, Listeria, Neisserias, Proteus sp., Providenciasp., Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolítica, M. catarrhalis. Peritonitis Meropenem: Es + activo contra bacteriana pseudomonas y menos activo contra cocos terciaria +. Endocarditis en valv protésica y ass a Uso clínico cuidados de la salud Casos selecc de infecc abd (diverticulitis, PBS, perforación) y tocogineco intrahospi. Neumonía asociada a respirador. Neutropenia febril. Casos selecc de meningitis → meropenem en pseudomonas no sensibles a cefalosp de 3era o acinetobacter. Infecc x gram neg multirresistente y BLEE. Infecc de piel y partes blandas. Infecc urinarias. Ertapenem Activ limitada contra BGN no fermentadores. Espectro muy parecido a amoxi-clavu o ampisulba. Útil en infecc severas de la comunidad. Igual al imipenem, pero NO cubre pseudomonas, acinetobacter ni enterobact. Cubre → E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, Citrobacter spp, SAMS, Streptococcus anginosus, E SAMS - gold standard cefalotina. Sino carbapenemes o amoxi-clavo faecalis, S pneumoniae penicilino-sensible, H influenzae, M catarrhalis, C perfringens, Bacteroides fragilis (grupo), Fusobacterium sp, Peptostreptococcus spp, BLEE!!! NO indicado en infecc x → SAMR, pseudomonas, acinetobacter, stenotrophomonas, enterococo. Ertapenem una vez al día proporciona una excelente cobertura frente a los patógenos aerobios y anaerobios Gram + y Gram neg comunes, simplificando el manejo de las infecc polimicrobianas. Uso clínico Infecc intraabd mín o moderadas (diverticulitis, peritonitis secundaria, perforación GI). Infecc de piel y PB. Infec de pie diabético. Infec respiratorias. NAC en grupo de rx. Infecc urinarias. Pielonefritis. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Infecc causadas x Gram neg con BLEE. Meropenem-Vaborbactam → Meropenem 2gr + vaborbactam 2gr EV. Espectro Potente activ contra enterobact prodcutoras de BLEE y KPC. Uso clínico ITUc, bacteriemia x patógenos no sensibles a carbapenémicos. Imipenem-relebactam → imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg y relebactam 250 mg EV. Espectro Enterobact, pseudomona, KPC. NO acinetobacter. Uso clínico IIAc - infec intraabd complicadas ITUc, IIAc, NMN ACS/NAARM. Inh de sx proteica - 30S Tetraciclinas Oxitetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, Tigeciclina. Mec de acc → a nivel IC inhib la sx prot x u a la subU 30S. Son bacteriostáticos, con alta cc en sangre. Penetran x difusión pasiva (poros) y x energía dep de transp activo. RE trasmitida x plásmidos inhib el transp en c! y x bombas de e-flujo. Espectro Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsias. S. neumoniae sensib a penicilina. S. pyogenes. SAMR. Neiseria gonorrhoeae sens a penic > ATB usado como co-adyuvante Tiene ESPECTRO + amplio de todos 6 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Brucella, B bugdorferi G - rapida´ RE. NO CUBREN: anaerobios, pseudomona, BGN. Tetrac orales: Doxi/Mino Aureus MR en piel y h! TTO de ITS p chlamydia → 7d. Enf de Lyme, Brucella. Absorción Oxi: 50-80% Doxi/Mino: >90%. Irritac GTI oxi/doxi → ingerir con líq. Usos clínicos de doxi/mino: Infecc moderada x SAMR de comunidad y hptal. Infecc P y PB: osteomielitis, ITU, A. séptica, bacteremias. Tto empírico de ETS (como adyuvante → se ass a monodosis de ceftriaxona). Infecc x acinetobacter EA NO dar EV → tromboflebitis y falla hepat. Tigeciclina si se puede dar EV. Hepatotox (+ en emb) éxitos terapeuticos. Adm alta dosis en 4hs. NAC. IPPBc. Inh de sx proteica - 50S Macrólidos Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, diritromicina, roxitromicina Eritro → no cubre enterobact xq hay RE intrínseca. Nuevos macrólidos Derivados de ertitro. Adm → claritro c/12, roxitro c/12, azitro 1 vez/día. Acción → inh sub 50S del ribosoma → inh sx proteica y muerte cel. Son bacteriostáticos. Espectro H. influenzae. Neisserias y Moraxella. Neumococo. S pyogenes. Chlamydia, micoplasma. H. Pylori → 1mera elecc. Gram neg → E. Coli, Salmonella, yersinia, shigella, campylobacter, vibrio. Micobact atípicas → claritro. Bordetella. Uso clínico Campylobacteriosis → azitro 500 mg/día VO x 1-3 días. H. Pylori → amoxi 1 gr VO c/12hs + claritromicina 500 mg VO c/12hs + pantoprazol x 10-14 días. Mycobact avium → claritro, azitro. Faringitis estreptocócica. Infecc respi altas (otitis, sinusitis). NAC. ETS → x chlamydia y gonococo. TBC atípicas. En emb con ITS → 1mera elecc xq no se puede dar tetraciclinas. EA Mejor tolerados q eritro. N, V, dolor abd. Sme QT largo. Alta cc IC (nuevos macrólidos) x lo tanto son drogas de rx para el tto de bacteriemia - es decir NO se da para bacteriemia 7 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Lincosamidas Clindamicina y lincomicina Adm VO, EV y tópica. Mec de acc → u a sub 50s ribosoma inh transpeptidación. Bacteriostático. Espectro Cocos + → SAMR, stahilo coag neg, strepto. Bacilos + → nocardia y actinomyces. Anaerobios → bacteroides, fusoacterium, peptoestreptococo, peptococo, clostridium perfringes. NO cubre → cocos neg ni bacilos neg. EA D, colitis x C. difficile. Hepatotox. Bloqueo NM. Alergias, tromboflebitis, alt hemato. Oxazolidinonas Linezolid ➔ Interfiere en sx prot → impide formación sub 70S. ➔ Disponible EV y VO con 100% de abs. ➔ Hay ampollas y comprimidos de 600 mg c/: ◆ 12hs en infecc leves/moderadas. ◆ 8hs en infecc + graves. ➔ Buena cc en tej. ➔ Pasa BHE → se puede usar en meningitis. ➔ Se puede asociar linezolid + vancomicina. Espectro Cocos + ○ Bactericida solo p strepto. ○ Bacteriostático p enterococo y staphylo. EVR. SAMR. VRSA. VISA. Strepto R a peni. NO → anaerobios y BGN. Uso clínco Infecc x EVR. Infecc x SAMR. Neumonías x SAMS, SAMR, neumococo. Infecc severas de piel y PB x SAMS/MR, s pyogenes, s agalactiae. Endocarditis → falta de negativización de cultivos a pesar de 7 días de vanco con niveles de 15-20 mcg/ml. Hemocultivos + p cocos + en px oncológicos, trasplantes, atc de colonización son SA, EVR. Meningitis x SAMR. Bacteriemia → daptomicina, vanco, linezolid. Neumonía → linezolid y NO daptomicina xq es destruida x el surfactante pulmonar. SNC → linezolid, vanco, NO dapto. Uso inaceptable Profilaxis. Tto de entrada de infecc staphylo. Descolonizaciones de EVR. EA Supresión de med ósea en las 1meras 2 sem → genera trombocitopenia. Neuritis óptica y polineuropatía motora irreversible en tto prolongado. Acidosis láctica. Sme serotoninérgico cuando es adm con otros agentes. Monitorear con hemograma semanal’. NO USAR + de 15 DÍAS xq no está aprobado p uso prolongado. Inh de sx de ac nucleicos Quinolonas Nuevas quinolonas o fluoroquinolonas Norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina - 2da G. Caract Inh ADN girasa o topoisomerasa II, encargada de ensamblar la 2ble hélice de ADN. Farmacocinética → ráp abs oral con una BD tisular comparable a la adm EV: especial cipro: 70-85% y ofloxa. 95-100% Tienen mucha cc tisular, a expensas de una baja cc plasm → sirve p tratar focos, pero NO sepsis o bacteremia. EA: tendinitis y rotura del talón de aquiles. Espectro SA y DNSasa neg metiR. SAMS. Enterobact → E. Coli, Klebsiella, proteus. Pseudomona → la + potente es cipro. H influenzae, M catarrhalis. Neisserias. Problemas: Tiene activ pobre sobre estreptococos → SIN rol en infecc respi. Hay ↑ de la resistencia de enterobact y pseudomona. Uso clínico Infecc urinaria → altos niveles urinarios. Alternativa p cistitis no complicada x cepas de BLEE o ERC (enterobact resistentes a carbapenémicos). Prostatitis → mejor q TMS x cobertura sobre gonococo, enterobact. Infecc GI → eficacia en prevenir diarrea del viajero. Osteomielitis → cc bien en hueso (como la clindamicina y cotrimoxazol). Uso restringido: Infecc de piel y PB → son preferidos los B 8 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari lactámicos xq cubre cocos +. Pero se pueden usar quinolonas en infecc mixtas asociadas a antianaerobicos. Infecc respi → uso limitado x falta de cobertura de streptococo pneumoniae y pyogenes. Infecc abd → siempre se asocia a antianaerobios como metronidazol. Recientes quinolonas o nuevas fluoroquinolonas ➔ 3era gen: levofloxacina y moxifloxacina. Otras: gatifloxacina Gepafloxacina, pefloxacina, eparfloxacina ◆ Amplían sobre neumococo. (streptococcus pneumoniae) Mantienen sobre GRAM neg. Esto lo hace útiles en neumonía. ➔ 4ta G: clinafloxacina, gemifloxacina, prulifloxacina, trovafloxacina. ◆ Amplian su actividad contra GRAM +, GRAM - y anaerobios. Espectro Gram neg → conservan activ. Ninguna es + potente q cipro contra pseudomona. Gram + → SAMS, strepto pneumoniae (incluso R a peni). Chlamydia, mycoplasma y ureoplasma. Anaerobios → solo trovafloxacina. Uso clínico: igual q las ant, sumado a: Infecc genitales x chlamydia → ATB x 7 días. Infecc abd → trovofloxa como monoterapia es similar a cipro + metronidazol. Infecc de piel y PB. Infecc respi → NAC de px de rx xq cubren neumococo, h influenzae, m catarrhalis y atípicos. Uso debería ser restringido xq la adm rutinaria generaría resistencia. Delafloxacina Es débil’ ác lo q genera una > penetración cel y > activ bactericida en el amb ác del sitio de infecc → mejora la activ antibact. Espectro amplio → SAMS, SAMR, neumococ, enterobact, pseudomona. NO enterococo. Uso → IPPBc y NAC en px de rx. Problemas de todas las quinolonas Ruptura del tendón de aquiles. Rotura y desgarro aórtico. ○ ↑ metaloproteinasas de la matriz celular, q resulta en ↓ de fibrillas de colágeno de los tipos I y II, q comprenden la > parte del colágeno tanto en el tendón de aquiles como en la aorta. Levofloxa y moxi en chlamydia es lo =‘ que dar doxiciclina o minociclina x 7 días Ruptura o disección de la aorta: 1 a 2 casos por cada 10.000 ciclos de tto. 40% 1eros 10 días SNC: depresión, confusión, pensa// suicidas, trastornos del sueño, problemas de visión, audición, alt del gusto y del olfato. Alertas: Otro EA: desprendi// de retina No deben usarse en situaciones en las q hay otras opciones disponibles o donde el uso de ATB es cuestionable. EMA restringe su uso como profilaxis en px con infecc urinaria recurrente y p prevenir la diarrea del viajero. Inh de vías metabólicas Trimetoprima-sulfametoxazol (bactrim) Dosis C/ampolla de 5ml tiene → trimetoprima 80 mg, sulfametoxazol 400 mg. Comp. de 80/400 mg y de 160/800 mg. Espectro SAMS, SAMR. Enterobacter, stenotrophomona maltophilia. Pneumocystis. Nocardia. BGN. BLEE. NO → streto, anaerobios, pseudomonas. Uso clínico ITU no complicadas. Infecc de piel y PB → x SAMR. CUIDADO xq tb hay q cubrir strepto, y como no cubre se lo combina cefalexina o cefalotina. Terapia de salvataje en bacteriemia estafilocócicas asociado a otro agente. Infecc x S. maltophilia. Tto y profilaxis de neumonía x pneumocystis. ○ 20 mg/kg de trimetoprima y 100 mg/kg de sulfametoxazol x día, distribuidas en dosis = c/6 horas durante 14 días. ○ Adulto 80 mg. 4-5 amp. o 2 comp. 160/800 mg c/ 6 horas. Infecc x nocardia. Toxicidad Meningitis aséptica. TMP déficit de folato, hiperK. SMX leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica. Steven Johnson. Falla renal. ATB p cocos + multirresistentes Fosfomicina Mec de acción → inh de piruvil transferasa, actúa en 1 etapa de sx de pared Anaerobios - ya sea quinolona o cefalosporina SIEMPRE va ass a METRONIDAZOL 9 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Espectro G+: Enterococos y staphylococos G-: E.C, Klebsiella y Proteus Estable frente a B-lactamasa -- cc bien en tejido (BLEE y carbapenemasas) Combinac p bacilos G- multiRE y EVR, SAMR ○ + Colisistin ○ + Imipenem ○ + Tigeciclina ○ + Cefalotina -- para cocos multiR ○ + Daptomicina -- p/ cocos multiR Monoterapia VO → ITU no complicadas Teicoplanina Similar a Vancomicina. Tiene pseudoactividad p EVR RE a vanco. *4 genotipos de EVR: A, B, C y D son RE a vanco pero B y C son sens a teico* Daptomicina Pertenece a flia lipopéptidos cíclicos. Adm: EV 4 mg/kg c/24hs. Vial 500mg. - Bacteremias: endocarditis 10-12 mg/kg - Infecc moderadas: 6 mg/kg. Se inactiva x el surfactante pulmonar → NUNCA dar en NMN (preferible dar linezolid). Son bactericidas. P infecc de P y PB x Aureus MS, MR, endocarditis y bacteremias. Mec de acc → despolarizac del potencial de memb de G + → inhib de sx prot, ADN y ARN. No hay mecanismos de RE. Espectro G +: estreptococo, escitalopram, enterococo, incluyendo las RE. Usos clínicos Infecc complicadas de P y PB Bacteriemia o endocarditis en pte con alergia a vancomicina. Se combina con clofazimina, fosfomicina o imipenem. SAMR (preferible ANTES q linezolid) Bacteriemia o endocarditis q fallo la vancomicina (persistencia clínica de 3-4d, falla en neg hemocultivos y CIM de stapgylo 1-2 ug). Aureus MS y MR, enterococo. Terapia combinada con anaerobios y G-. Perfil de seguridad Rx de miopatías Aum de CPK asoc a mialgias y/o debilidad, rabdomiolisis. Se interrumpe tto con neuropatía periféric Dosificación Infecc de piel → EV 4mg/kg/d x 7-14d. Dosis máx: 8mg/kg/d. Realizar ajuste de dosis en clearance de creat debe ser el espectro de ATB. ➔ Cuanto + cerca de la base, + grave → neutropenia febril, ancianos IS, sepsis sin foco claro, infecc ass a salud, trasplantados, neumonía ass a SAMR o ARM, celulitis necrotizante, meningitis → se usan ATB de amplio espectro. ➔ En el vértice están las enf menos severas→ faringitis, sinusitis, cistitis, huésped normal → el uso de ATB de amplio espectro es inadecuado/irracional. Momento oportuno en infecc severas ➔ La probabilidad de eficacia del tto es > en el t’ cero, va ↓ progresiva’ en el tiempo, hasta q llega al punto de NO retorno donde hay fracaso terapéutico. ➔ Eso explica el uso de ATB en px con sospecha de sepsis. Recomendaciones Empezar con terapia alta, en alta dosis por pocos días para evitar RAM. 11 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari ANEXO ATB Comparación Comparación cefalosporinas Tto ATB empírico 12 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Tto de ETS TTO MENINGITIS HUESPED PATOGENO ATB. 1ERA. ELECCION Inmunocompetente < 50 años S. pneumo, N. mening, H. influenzae Vancomicina + - _ Ceftriaxone > 50 años S. pneumo, Listeria, H. influenzae, N. mening, Group B streptococci Vancomicina + - _ Ceftriaxone + Ampicillina Inmunocomprometido S. pneumo, N. mening, H. influenzae, Listeria, (Gram-negativos) Vancomicina + Cefepime + Ampicillina Posneuroquirurgica Asociada a trauma, Shunts S. pneumo (si pérdida LCR), H. influenzae, Staphylococcus Gram-negativos Vancomycin + Cefepime 13 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari TTO DE NMN SAMR 14 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari HIV / SIDA Virus ARN, flia Retroviridae, subflia Lentivirinae. Formado x 3 capas: Envoltorio (Gp de supf) → gp120, gp41. Matriz proteica → p24 q le da rigidez y estructura. Núcleo → ARN, enz transcriptasa reversa (p pasar de ARN a ADN), proteasa, integrasa. Fluidos corporales con cant de virus suficiente p transmitir enf: ➔ Sangre (suero, plasma). ➔ Semen (y líq preseminal). ➔ Secrec vaginales. ➔ Líq: pericárdicos, pleurales, peritoneal, sinovial, LCR , amniótico. ➔ Exudado de heridas. ➔ Leche materna (especial´ si hay ↑ cv circulante). ¿Xq no saliva? → Xq el inóculo es ↓. Se necesitan 17L p contagiar. Si hay sangre en la saliva (x lx bucal) sí. Mecanismos de transmisión: Sexual: coito anal y vaginal receptivo, vaginal y anal insertivo, sexo oral receptivo. ↑ rx de infecc x coinfecc con otras ETS, carga viral (CV) ↑, coito durante la menstruación y aus de circuncisión. Parenteral: uso compartido de jeringas / agujas contaminadas. Vertical o parenteral: en cualq momento del emb. ○ Intraútero → 25-30% en 3er T ○ Intraparto → 70-75% > rx de contagio p el bebe. Intentar q madre tenga CV indetectable. ○ Lactancia materna (rx adicional) en caso de primoinfección 14% a 29% xq la carga viral es muy ↑. ¿Cómo ↓ la transmisión vertical? Empleo de: 3ple TAR en toda emb infec (zidovudina). AZT EV → trabajo de parto en m! q tengan una CV > 1000 copias/ml. Cesárea electiva si CV es >1000 cop/ml AZT VO (jarabe) → 6 sem a RN de madres infec q hayan sido tratadas con 3ple terapia independiente’ de la CV. Lactancia artificial. Gestantes con CV parte transcurre de forma asint. Puede la serología dar resultado falsa’ neg 16 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari (periodo de ventana), la técnica dx de elección es la PCR. Muchos pxs son asint y pasa desapercibida. Si hay sint → típicos de infecc viral aka inespecíf. Sys grales Sys GI F˚, odinofagia, adenopatías, mialgias, artralgias, anorexia. Muguet, n, v, d. Sys neuro Cefalea, dolor retroocular, meningoencefalitis con lCR claro, neuropatía perif, sme Guillain-Barré. Sys dermato Rash eritematoso, dermatitis seborreica, alopecia, úlc mucocut. Stmas asoc a HIV (NO marcadores de la enf): Stmas constitucionales Candidiasis oral u orofaríngea (muguet): raspar la lx → punteado sangrante. Candidiasis vulvovaginal. Displasia cuello uterino Herpes zoster (siempre hacer serolog HIV) Dermatitis seborreica Molusco contagioso Leucoplasia vellosa (Enf. viral q ↑ papilas de lengua, indolora) Neuropatía perif PTI En estos casos hay q sopechar y pedir pruebas p HIV. Capac de un MOrg de producir enf: Apatógenos: no puede producirla (son específicos de especie). Oportunistas: aprovechan ↓ defensas. Patógenos: siempre producen enf, salvo q estemos inmunizados. ENF MARCADORAS DE SIDA: Enf oportunistas Bacterianas ➔ Micobacteriosis (típica y atípica): TBC atípicas, pulm y extrapulm. ➔ Bacteriemia recurrente a Salmonella. ➔ NMN a repetición → S. neumoniae, H. influenzae. ➔ NMN cavitada: nocardia y rhodococcus. ➔ Bacterias causantes de d → Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. Difficile. ◆ Salmo, Shige y Campy: coprocultivos ◆ Clostridium: toxinas en heces. ➔ TBC: rx ↑ de forma exponencial conforme el recuento de LT ↓ < 300 c!/ul. ◆ Tto: 4x2 → Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (HRZE), seguida de 2x4 → H + R. ◆ Pxs con mala rta inmune (LT 300 Neumonitis y NMN Oculares Nefropatía por IC. Emb: Aborto o parto prematuro Inmunidad y migracion larvaria → Fenom imnumoalrgegicos, trombosis y vasculitis DX: Clínica + epidemiología (sospecha) Directo: no se hace ○ Biopsia de m. (casos selecc) PCR Microscopía ○ Parasitológico de M.F (1ras horas). Indirecto - SEROLOGÍA → ○ ELISA (buena S y E). ○ Western Blot (S y E). ○ Otras: IFI-HAI (E) ± Aglutinación látex. ○ Solicitar muestras repetidas p demostrar la conversión serológica. ○ Seroconversión: muestra a la consulta y a los 15 d (procesar al mismo t´). Estudios complementarios: Lab: Leucocitosis Eosinofilia, ↑ de enz musc (CPK, LDH y Aldolasa ↑), TGO ↑, VSG normal, ↑ de IgG e IgA. ECG Serología Rx Tx: signo de loeffler x el pasaje larvario x pulmón. Se evidencian infiltrados q desaparecen a las 24hs. Definición de caso: Caso sospechoso (se debe notificar): clínica compatible y alimento sospechoso. Caso probable: same + relacionado a un caso confirmado y/o q ha estado expuesto 24 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari a un alimento en el q se dx la Trichinella x el lab. Caso confirmado: caso sospechoso o probable con confirmación del dx por el lab (seroconversión y/o biopsia) Tto: 1. Antiparasitario p matar a la hembra. Sirve en las 1eras 3 sem desde q consumio el alimento. Escasa acción sobre larvas enquistadas (fase sist). Albendazol 400 mg c/ 12hs x 7-10d. Mebendazol Tiabendazol Ivermectina: No está autorizado. No hay estudios comparativos que avalen la mejor opción terapéutica. 2. Sintomático→ Exclusivo si ya paso un mes desde la ingesta del parásito→fase sistemica AINES (ibuprofeno, diclofenac): formas benignas y abortivas. Esteroides: formas graves. Metilprednisolona 40-60 mg x 6 días. Dx dif: F° y mialgias: influenza, virales (FHA, dengue), leptospirosis. Diarrea y f°: bacterias enteroinvasivas, colitis pseudomembranosa Eosinofilia y f°: parásitos tisulares. Edema facial: GNF, reacc alérgicas, dermatomiositis. Síntomas neuro: meningitis, encefalitis Mxs hemorrágicas (petequias): colagenop, endocarditis, leptospirosis F° y sínt neuro SIN edema periorbitario: f° tifoidea Brotes: ocurren después de la faena. Oct. Prevención: Manejo adecuado de alimentos: ➔ Carne cocida al menos 70ºC. ➔ Color debe cambiar de rosa a gris. ➔ Sino congelar a -15ºC por 30 d / -25ºC por 10 d. Chacinados solo provenientes de estableci// controlados. Evitar la cría de cerdos en basurales y alimentación con desperdicios. Búsqueda obligatoria de Triquina por Digestión Artificial en cerdos sacrificados: se toman biopsias de los m. donde habitual’ se encuentra la triquina y si el cerdo está infectado → se incinera xq la triquina sobrevive en el suelo por largos periodo de tiempo. NUNCA ENTERRARLO. Denuncia de: criaderos infectados y casos. 25 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari LPS: Ag O determinante antigénico ppal Lípido A: < poder tóxico xq no tiene ac ß hidroxi mirístico. Core Produce AMP y GMP q inh fusión de fagolisosoma Sx de prot Patogenia Adherencia, invasión, multiplicación IC y diseminación. Parásito IC del sist reticuloendot. Infecta cels fagocíticas y no fago → se multiplica xq inh fusión del fagolisosoma. Suprime producc de TNFa y IFN → poca rta inflam dando infecc crónicas. Secr prot q inducen formac de granulomas. Mx clínicas Evolución Período de incubación → 2-4 sem/meses. Período de estado. ○ Asintomático. ○ Stmático → sme mín/sme febril agudo: f˚, cefalea, diaforesis, astenia, peso, depresión, mialgia, artralgia. Hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías. Dura > 2 semanas, sudoración con un aroma muy feo. Sys grales Febrícula o F˚ > 38 grados Apirexia durante toda la evolucion Escalofríos Sudoración en tarde/noche Artromialgias Tos, expectoración Estreñimientos, d, dolor abd. Temblor en MMSS. Parestesias. Edema maleolar. Hepatoesplenomeg. Adenopatías. Lx cut. Localizaciones 2darias: Hepática y esplénica Compromiso en infecc aguda en 30-50% de los px. 50% necrosis hepatocitaria → ↑ transaminasas. 30% ↑ de FAL. BT normal, solo se altera en casos graves como sepsis. Hepatitis intersticial/granulomatosa son grandes. Abscesos y calcificaciones tanto hep como esplénicas. Osteoarticular → 30-35%. Ddx TBC x sme febril prolongado y mal de pott. Lo + frec de ver. Sacroileitis + frec, espondilitis, coxitis, artritis, bursitis, tenosinovitis. Genitourinaria → orquitis o epididymitis unilat, BRUCELOSIS Antropozoonosis Cocobacilo G (-), IC, aerobio estricto, no capsulados, no esporulados, inmóviles, crece lenta’, predominio IC. Pared c! → dificulta el manejo x parte del sist inmune. Ac están dirigidos contra esta pared c! cuando se quiere hacer dx. IC → nunca se habla de curación. Puede mejorar el pronóstico clínico. En Arg está desde norte-sur xq somos agrícolas. Dx: serológico. Centro de referencia: Malbrán. Se encuentra en animales → x consumo de queso y carne. Produce siempre ABORTO en los animales → xq hay una hormona presente en ↑ cc (eritroestriol) responsable de esto. En los H, no es común el aborto. No tiene ni endo ni exotoxina. Epidemiología En latinoAm es endémico. México, Perú y Arg son los ppales países con brucelosis. No esta erradicada pero esta controlada → vacuna → Europa, Australia, Nueva Zelanda, USA. Virulencia s/especie (de > a 2sem. Estudios complementarios. Estudios microbiológicos / serológicos / moleculares → pruebas serológicas buscan IgG. ○ Ac contra pared → Hudson (aglutinación en placa), rosa bengala, C-ELISA. ○ BPA o PPa → prot del citoplasma. ○ Fijación de complemento → imp en casos crónicos. ○ 2 mercaptoetanol → pone evidencia las IgG. Infecc documentada → Mx clínicas + historia de exposición + pruebas serológicas positivas. Ddx Formas agudas → f˚ tifoidea, leptospirosis, mononucleosis, infecc CMV, toxoplasmosis, VHB, paludismo, LES. Formas subagudas o localización 2daria → TBC, leishmaniasis visceral, osteomielitis crónica, enf linfoprolif o mieloprolif. TTo Brucelosis aguda → 2 esquemas Doxiciclina 45 días + estreptomicina 14-21 días o gentamicina 14-21 días → tiene menos recaídas, pero lo kk es q la gentamicina se da IM. Doxiciclina 45 días (100 mg a la mañana y 100 a la noche) + rifampicina 45 días (600900 mg/día). Recaídas → 10% de los casos tratados y la >ría se dan a los 3 meses de finalizado tto. Localizaciones 2darias Osteoart → alto % de recaídas con tto convencional x lo q se plantea combo de 2 o 3 ATB y prolongación del tto x 6 meses a 1 año. SNC → recomiendan uso de 2 a 3 drogas q tengan adecuada cc en SNC (doxiciclina + rifampicina + TMP/SMX) y se da x + de 1 año. Endocarditis → 2 o 3 drogas x varios meses y se puede indicar qx de reemplazo valv. Situaciones especiales Emb Rifampicina 900 mg/día en 3 tomas VO durante 6 sem. Rifampicina 900 mg/día + TMP/SMX (5 mg/kg de trimetoprima 2 veces/día). Niños < 8A Trimetoprima - sulfametoxazol (TMP/SMX) 5 mg/kg de TMP c/12 h VO x 45 días + Gentamicina 2 mg/kg EV o IM x 7 días. TMP/SMX 5 mg/kg de TMP c/12 h VO x 45 días + rifampicina 10 mg/kg/d vo c/6h. x 45 días. Niños > 8A y adultos Doxiciclina 100 mg c/12 VO x 6 sem + rifampicina 600-900 mg/d VO x 6 sem. Gentamicina 2 mg/kg c/ 8h EV o IV x 7 días + rifampicina 600-900 mg/día VO x 6 sem. Expo accidental a vacunas Doxiciclina + rifampicina 21 días. Criterios de curación Clínico → remisión completa de sys de la enf en % alto de px. Microbiológico → nunca se habla de esto xq es MO IC. Serológico → persistencia de títulos altos de Ac x t’ prolongado. 27 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari LEISHMANIASIS Zoonosis: reservorios silvestres (roedores) y domésticos (perros). Transmitida por picadura de insectos dípteros de la flia phlebotominae → ponen sus huevos en la tierra. ENF de denuncia obligatoria. Leishmaniasis tegumentaria: Viejo mundo: ○ Leishmania major ○ Leishmania tropica ○ Leishmania aethiopia Nuevo mundo: ○ complejo braziliensis ○ complejo mexicana Leishmaniasis visceral: Viejo mundo: Leishmania donovani (infantum) Nuevo mundo: Leishmania donovani (chagasi) Formas clínicas Puede ser autolimitada → pasa desapercibida Visceral Tegumentaria o cutánea: localizada, difusa, muco-cutánea. Vectores: Viejo mundo: Phlebotomus Nuevo mundo: Lutzomyia (jejen) H! necesitan sangre p poner los huevos Hábitos nocturnos (a < q se perturbe su descanso) Pequeños Vuelo silencioso y cap de vuelo limitada Distribución Es una enf emergente. Frec en climas templados en zonas sub desarrolladas. ○ Arg: noreste (Misiones, Salta y Corrientes son las + afectadas) Medio favorable: desmonte x hogares sin puertas ni ventanas. Ciclo → heteroxeno Vector inyecta promastigotes metacíclicos en piel → son fagocitados x mononucleares y se ≠ en amastigotes→ infectan otros macrofagos → insecto chupa sangre con mononucleares infectados → c! explotan y liberan amastigotes q se transforman en promastigotes procíclicos → x reproduc asexuada y EC maduran a promastigotes metacíclicos q migran a probóscide. Rta inmune: dep de IS mediada x Leishmania Factor genético Factores IS Clínica Primo infecc cut Lxs precoces variceliformes: ○ Costras centrales poco adherentes ○ Duran 3-4 semanas ○ Indoloras, no pican ○ No suelen sobreinfectarese ○ Tienden a progresar y agrandarse ○ Pápula con vesículas que se rompen Lx necrótica ulcerosa cutánea Úlcera en molde → borde bien delimitado y sobreelevado fondo no supurado costra poco adherente. Lxs múltiples → no es tan frec ○ Lesiones x contiguidad Forma linfática-nodular o esporotricose: ○ Ulcera vegetante (sobreelevada) ○ Trayecto arrosariado linfangítico en linfáticos de drenaje ○ Úlcera fagedénica: destructiva de fondo limpio Cura con una cicatriz “típica”: cambios de pigmentac con respecto a piel normal o conserva sensibilidad (a dif de lepra). Suelen estar en zonas expuestas. Forma mucosa focal: Debe tener una lx cut previa p q se desarrolle. Afect al macizo centrofacial: nariz, paladar, laringe, faringe. Áreas afectadas con < frec: genital, gingival, lengua, conjuntiva. Stmas → crónica sensación de nariz obstruida, epistaxis, sinusitis, moco y 28 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari costras (pueden ser de sangre). Infiltrac del tabique nasal cartilaginoso → NUNCA hueso ○ El tabique se infiltra, se engruesa dsp se afina y se perfora ○ Ante deformaciones ver si la infecc es activa o si solo está la cicatriz Nariz de tapiz Forma cut difusa o diseminada: En placas Lepromatosa o pseudolepromas DX → clínica + parasitología + perfil inmunológico → aisla// y visualizac del parásito. Sospecha: perfil clínico epidemio Inmune: ELISA o IFI x intradermorreacc de Montenegro → no están estandarizados Parasitológico ○ Muestra de bordes de lx activos (cuanto + nueva sea la lx, > probabilidad de aislar los parásitos) ○ Raspado → frotis y tinción con Giemsa (amastigotes) → 80% de rédito ○ Biopsia: cultivo (medio NNN) veo promastigotes ○ Inoculación en hamsters ○ AP: infiltrado linfo plasmocitico con c! gigantes ○ PCR Intradermorreacc de Montenegro: Positiviza 1-3 meses post adquisición de enf. Indica cto Permanece + aun post-curación (+) si es ≥ a 5 mm. DDX Dx dif: Bact: ○ Ectima → causa en niños: mal estado gral, supurac y dolor. ○ Carbunco → cto con animales o derivados ○ Micobacterias → TBC y no TBC Lx cut necróticas x herpes Hongos→histoplasma, paracoccidioidomicosis, coccidiodomicosis, esporotricosis. CA de piel → epitelioma, basocelular, escamoso. L. Cutánea Histoplasmosis Paracoccidiodomi cosis Úlceras x éstasis Piodermitis Sífilis TBC cutánea Neoplasias Úlceras traumáticas L. mucosa Histoplasmosis Paracoccidioidomi cosis Lepra Sifilis 3ria Granuloma de línea ½ Rinoescleroma Tto Antimoniales pentavalentes 20 mg/kg/ día Antimoniato de N-Meltilglutamina Estibogluconato sódico Duración: 21 días en la forma cut, 28 días en la forma mucosa Toxicidad ○ Cardiaca (arritmias: inversión de onda T, prolong QT, torsada de puntas) ○ Hepática ○ Pancreática CI: embarazadas 2da elección: anfotericina B. Cut 1-1.5 gr, mucosa 2-3 gr. Iniciar con 0,5 mg/día y ↑ gradual´hasta llegar a 1 mg/kg/día Toxicidad → N, escalofríos, f°, hipoK+, nefrotox y hematotox. Pentamidina Azitromicina milteformina Leishmaniasis visceral: Donovani infantum y chagasi. Reservorio: perros (salvajes y domésticos) Vector: Lutzomyia longiparis. Incubación de 2-6 meses. Mortalidad de 10%. Predelicción x sist reticuloendotelial → bazo, hígado, ganglios y med ósea. Signos en reservorios Hemorragia en el hocico Linfadenopatía úlceras/nódulos en la piel Nódulo subcut Dermatitis y pérdida de pelo Uñas deformadas y alargadas (onicogrifosis) Anemia Emaciacion Clínica → Período de incubación → 2-6 meses. Cuadro: triada: f°, hepatoesplenomegalia (predomina a esplenomeg) y linfadenopatías. 29 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Anemia aplásica Leucopenia Astenia, anorexia, PP Palidez, colorac grisácea de la piel Mxs hemorrágicas: petequias, equimosis, epistaxis y hemorragias gingival Complicaciones: Infecc 2rias bacterianas (NMN,...) y sangrados (trombocitopenia). Formas clínicas: Asintomática→ dx x serología + (IFI, ELISA, ID+) Oligosintomática o subclínica. ○ En áreas endémicas ○ Inespecífica → febrícula, adinamia, ○ 70% resuelven espontáneamente Sintomática ○ Aguda (infrec): f°, simil cuadro septico, alt hematológicas y discreta hepatoesplenomegalia. ○ Clásica o kala-azar: Alt de piel y faneras Edema por desnutrición f°, hepatoesplenomegalia masiva, edemas x desnutric protéica, alt piel y faneras, hipergamma, citopenias Si no se trata se muere x complicaciones. Signos de alarma: 65A Desnutrición grave F° > 65 días de evolución Presencia de comorbilidades Edema localizado Signos de gravedad: Ictericia, Edema gralizado, < 2 meses, toxemia (letargia), fenóm hemorrágicos. Alt del lab de gravedad: Leucos 2,5 mg/dl ○ Transaminasas x3 ○ Cr > 3 mg/dl ○ Ac metabólica ○ Lactato > 40 mg/dl DX: Epidemiología Clínica Laboratorio → ○ Parásitos ○ Anemia, HiperBR, Hipoglu, Acidosis metabólica, Hemoglobinuria. ○ ↑ de la creatinina ○ Alt en el hepatograma→ isquemia (no hay daño directo del parásito). VSG ↑. Detección del parásito: → 1° se hace gota gruesa p hacer el dx de paludismo. Luego se hace un frotis (Giemsia) p distinguir la especie. Gota gruesa: detectar el parásito. Stick test: permite ver una prot rica en histidina (no disponible en Arg). PCR ± más sensible y específico. > complejidad. Vivax → trofozoitos con acumulo de cromatina → anillo de sello. Gametocito redondo. Falciparum → trofozoitos con 2 cúmulos de cromatina → headphones Gametocito con forma de banana. Serología: Ac (+) a los 6 meses (no es útil p tomar decisiones terapéuticas o p dx). Duran 2 años ± no son protectores. Útil p estudios de prevalencia y cribado en bancos de sangre. Tto: Drogas antipalúdicas de acción → todas VO excepto quinina q se puede dar EV. 1. Sangre: a. Alcaloides de la quina: Quinina (EV!) Ojo puede dar arritmias. i. Cloroquina: falciparum es RE x lo tanto uso los inhibidores. ii. Mefloquina. Lumefantrina. b. Inhibidores de: i. Dihidrofolato Reductasa: pirimetamina → tb se usa en toxoplasmosis cloroguanida. ii. Síntesis de Ác Fólico: sulfonamidas. iii. Sx de Prot: tetraciclina, clindamicina. iv. Mitocondrias: atovaquone → tb se usa para P. jirovecii. c. Derivados de la Artemisia annua: artemether VO y artesunato EV 2. Tejido: acción sobre hipnozoitos → cura radical: Pirimetamina, Primaquina Esquemas de tto: Profilaxis Curación: ○ Clínica (quedan hipnozoitos): sintomatica ○ Radical (erradica hipnozoitos): dejan cierto grado de inmunidad. Si bien no previenen q se vuelva a infectar, ○ Poblac nativa (en un lugar endémico): se hace cura clínica p q los hipnozoitos generen inmunidad q ↓ el índice de complicac. ○ Poblac turista: cura radical. Suelen tener > índice de complicac. Áreas endémicas: Malaria sensible a la cloroquina: México, Bolivia, Egipto, Iraq, Saudí Arabia, Turquía, Siria (oriente cercano) Malaria RE a la cloroquina: Sudamérica, 39 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari África, Sudeste Asiático (excepto Burma y Tailandia), India, Irán Malaria multirRE: Burma y Tailandia (sudeste asiático). Profilaxis: Sensible: Cloroquina 300mg/sem RE: Cloroquina 300mg/sem + Cloroguanida 200 mg/día Mefloquina 250mg/sem→ se usa en Arg. MultirRE: Doxiciclina 100 mg/día Tomar una sem antes (q no coincida con viaje x EA), manter durante la estadía y hasta 4 sem dsp de volver de la zona de rx. Curación: 1. Vivax y Ovale: Cloroquina: 25 mg/kg dosis total (dep tolerancia se cambian los intervalos: 10 mg/kg en 1er-3er día ½ de dosis) + Primaquina 15 mg/día x 14 días (cura radical). 2. Malariae y Knowlessi: Cloroquina 25mg/kg/ totales, = a ant, pero SIN Primaquina. 3. Falciparum: De elección → Artemeter 20 mg + lumefantina 120 mg. 4 comp 2 veces dia x 3 días. Áreas NO endémicas: dar una dosis de primaquina 0.75 mg/kgl en el 1er dia p destruir gametocitos. Alternativo: Fansidar (25 mg de pirimetamina + 500 mg sufadoxilo) 3 comp 1.500mg + 75 mg x 1. Mefoquina 750 mg luego de 8 hrs 500 mg luego de 8 hrs 250mg. RE: Fansidar (Pirimetamina 25 mg + Sulfadoxilo 500 mg) 3 comp (1500 mg + 75 mg) x 1. En casos graves ĺ artesunati EV c/ 8 hrs. Hasta pasar VO. 40 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari TETANOS Enf del SN medida x exotoxina → tetanospasmina de C. tetani. Generalidades: Actúa sobre otro tipo de n! → contracturas. Contracc tónica persisten + espasmos o paroxismos m. Comienza en m. de cabeza y el maxilar con cierre de mandíbula (trismus) y m. del tronco. Graves → disfx autonómica. Epidemiología Inmunoprevenible x vacunac → no debería existir. Distribución mundial + casos en >50A x la falta de refuerzos. Países desarrollados Pérdida de Ac protec, x no realizar la vacunación c/10A. Grupos de rx: > 65A, drogas EV, DBT. Países en desarrollo: Tétano materno y neonatal → + frec y mortal. Todos los grupos etarios x falta de prev o vacunación deficiente. Falta higiene y cuidados del cordón umbilical. Falta en los sist de inmunización: baja tasa de vacunación en la emb y niños. Falta de la disponibilidad de camas en UCI Microbiología de Clostridium Tetani Bacilo Gram-, Anaerobio, Móvil Distribución universal en todos los suelos, heces de humanos y animales Posee 2 fases: ○ Esporulado: fase RE al medio amb→ forma de dispersión → destruidas x antisépticos o en autoclave a 120° durante 15 min ○ Vegetativa: infectante → toxinas. Esporas estables, RE etanol, formol → se destruyen en autoclave y pierden infectividad x yodo, glutaraldherido y peróxido de hidrógeno. Ciclo: En condiciones anaeróbicas (ej herida sucia contaminada, con necrosis o cuerpo extraño) se reproduce y libera las tox: Tetanolisina → hemolisina, ↑ la caída del potencial redox, fav el medio anaerobio. Tetanospasmina → neurotoxina potente → clínica. ○ Mec acc → inh la sinaptobrevina (q permite la entrada de glicina en la memb. presinápt) de manera irreversible. La toxina viaja x transp axonal retrógrado hasta el asta intermediolat de ME y TE → inh presinápt de NT → inh GABA y glicina → Aus de mec inh en las astas ant activa las n! motoras → contracc generalizadas y simultáneas de m. agonistas y antagonistas (AG). Puerta de entrada Herida cutáneo-mucosa: trauma, quemadura, posparto, posaborto Inyectable IM, EV Herida Qx, cordón umbilical Inaparente: % de casos donde no se encuentra puerta de entrada. General´ las q son + sucias, + componente de necrosis y con CE. Clínica Periodo de incubación: t’ e/ la producc de la herida y el 1er signo clínico (titmus). Variable de 1 a 14 días. Periodo de generalización: t’ e/ la aparición del trismus y la contractura m. generalizada. Varía s/ la gravedad. A < periodo de incubación o generalización, > gravedad de enfermedad → realizac de traqueotomía p evitar asfixia. Formas clínicas: 1. Tétanos localizado: poco frec En la herida→ CERCANO a la puerta de entrada. Suele ser Leve. Rigidez permanente del grupo m. próx al sitio de la injuria. 41 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Puede dar forma subaguda. Trismus puede estar aus. Corta incubación. Ptes con vacunación incomp. Son de buen pronóstico. S/ los sitios Afectados puede ser: ○ De los miembros: grupo m. cercano a la herida → Monoplejía o Paraplejia ○ Cefálico: Sme de Rose o Worn→ contrac de la hemicara + parálisis facial opuesta, injuria a nivel de la cabeza, contrac del lado de la herida, parálisis del lado opuesto (pares III, IV, VII , IX, X y XII). En sme de Worn: oftalmoplejía bilatl x compromiso del III. 2. Tétanos generalizado: + frec Incubación variable En países en desarrollo Síntomas prodrómicos: insomnio e irritabilidad Clínica: ○ Trismus: contrac de los maseteros → espontáneo, irreductible, indoloro. 1ra mx clínica. ○ Insomnio ○ Risa sardónica: contractura de m. de la mímica. ○ Contracc tónica de los m. tanto agonistas como AG (predominio en tronco) →dolor!! ○ Laringoespasmo/Espasmo laríngeo y difagia: asfixia → traqueostomizado (ideal´ antes, sino de urgencia). ○ Opistótonos: contracc crónica de flexión: MMSS y extensión: MMII. ○ Paroxismos o espasmos m.: las contracc crónicas se suceden unas de otras con intervalos de t’ corto→ pueden ser espontáneos o provocados y no siempre están presentes. ○ Disautonomías: inestabilidad de la TA, taquicardia/bradicardia, diaforesis, hipertermia, vasoconstricc periférica. Tardío y en casos graves!! Pte lúcido Aus de F° → a menos que se infecte. Clasificación pronóstica 3. Tétanos neonatal: 28 días de naci//. + frec en los países en desarrollo. X mala higiene del cordón en neonato de madre NO inmunizada o inadecuada´ vacunada. Grave y generalizada. Dentro de los 10 días del naci//. Clínica: ○ Irritabilidad, rigidez, rechazo de alimento, llanto inconsolable, dificultad resp→ ↑mortalidad. ○ Con la progresión→ rigidez con espasmos intermitentes→ postura en opistótonos. ○ Postura de opistótonos: contractura de todos los m. + los paravertebrales + extensión MMII y flexión de MMSS. ○ Mal pronóstico, aún en los sobrevivientes, xq se complica con retraso de creci// y mental. Estadificación de gravedad Clasificación de albert: + usada mundial´. Score de DAKAR clasificación de veronesi Clasificación de miranda filho DX: Exclusiva´ clínico (trismus, contract tónica, paroxismos, aus de f°, pte lúcido sin ttnos del sensorio) y epidemiológico Sospecha: pte con puerta de entrada o no y sin inmunización. Cultivo sólo en un 30% de los casos. Ddx: Focos supurativos inflamatorios locales: absceso periamigdalino, parotiditis supurada, absceso dentario superior con artritis temporomandibular. Cuadros progresivos, no espontánea como el tentano, acompañado de dolor y f°. En cambio el trismus es indoloro y espontáneo. Intoxicación con bloq dopaminérgicos: metoclopramida, haloperidol → mov óculo cefalogiros. Meningoencefalitis: Fº, alt. del sensorio. Tetania hipoCa+: signos de Chvostek y Trousseau. Contractura de dedos. Intoxicación con estricnina: inhibic glicinérgica Abd agudo: contractura de los m. del abd 42 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari 2. pero lo dif xq el tétano es generalizado. Crisis histéricas: aus de puerta de entrada y de espasmos. Sme neuroléptico maligno Rabia: trismus, exitacion, hidrofobia, aerofobia. HipoCa, alcalosis: Signo de Chovteck y Trousseau Sme de persona rigida: Ac anti n! GABAergica→ no trismus, desaparece en el sueño. Tto: 1. Asegurar la VA: evolucionan muy ráp a. Tétano agudo y sobreagudo: laringoespasmo, crisis anafilácticas, rigidez de los m. torácicos y espasmos frec → insuf ventilatoria→ traqueostomía Tto específico: a. Desbridamiento de la herida→ búsqueda y eliminación del CE y tej necrótico p detener la producc de neurotoxina. Usar 1mil UI de gammaglobulina local´. b. Gammaglobulina antitetánica humana: 3mil-6mil UI EV con dextrosa en forma lenta (1hs). P neutralizar la toxina no unida→ acorta la duración y ↓ la gravedad. c. Inmunización: vacuna, tetanos no deja inmunidad. d. Admin de ATB: 1era Línea Metronidazol (500 mg cada 6 hs, x 7-10 días), 2da Penicilina (efecto antagónico de GABA). 3. Tto sintomático: a. Control de paroxismos y hipertonía b. Manejo de la disautonomía. c. Manejo de disautonomía: Expansión con fluidos Sedoanalagesia (BZD/morfina) Labetalol x HTA/taquicardia. NTG/NA o dopa en forma alternantes (si no hay labetalol) Sulfato de Mg NO usar BB solos (rx de muerte súbita) Prevención e inmunización Infecc NO deja inmunidad: pte con tetanos debe ser vacunado. Vacunación: induce Ac IgG. Presentac: ○ Monovalente: toxoide tetánico (TT) Bivalente: TT + diftérico (DT) Trivalente: TT + DT + pertusis (DTP) → triple bac ○ DTPa: componente pertussis acelular → triple bac ac! ○ Hexavalente: DTPa-Hib - HB - VPI (polion) →para los 1eros meses de vida. Esquema de vacunación → 3 dosis. Quintuple o sextuple: 2, 4 y 6 meses, refuerzo a los 18 meses y un 2do refuerzo al ingreso escolar Post 21A refuerzo c/ 10A. En emb: refuerzo a partir de la semana 20. Cualq herida es potencial´ tetanígena. Indicar profilaxis antitetánica a toda herida cutaneomucosa o intervención Qx en ptes no vacunados o con vacunación incompleta. ○ ○ BOTULISMO Enf producida x la acc de una neurotoxina de potencia letal, elaborada x C. Botulinium. Bacilo Gram +, Anaerobio estricto Móvil por flagelos periféricos Formador de esporas. Neurotoxina → forma vegetativa. Amplia’ distribuido en el suelo y mar. Epidemiología en Arg: Contagio x alimentos caseros (42%) 100% brotes x TOXINA A Lo q está en ↑ es el botulismo del lactante. Toxina E muy poco frec Toxina botulínica Termolábil → se destruye a 80° x 20 min. Las esporas no son lábiles. No se distribuye homogénea’ en alimento. Inh la lib de Ach en la u. Neurom. Tipos: A, B, C, D, E, F, G y H→ los q afectan a los humanos son la A, B, E y rara vez F Se divide en grupos I. A - B- F II. B-E-F III. C-D IV. G La tipo A: + severa y requiere ARM con > frec → 67% Tipo B: periodo de incubación + largo. Tipo E: incubación + corto. Con < stmas. En conserva de pescados. Acción sobre las proteínas SNARE (inh irreversible de la liberac de Ach) → parálisis flácida. La duración prolongada de la clínica es xq requiere de nuevas u. p aum Ach a nivel post ganglionar. ¿Cómo funciona? La toxina, ej la toxina A, se une a la SNAP 25 inh la lib del Ach → inh la contrac neurom. La inh es 43 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari irreversible, se requiere la sx de nuevas estructuras sinápticas lo q explica la duración prolongada del botulismo. Clinica: Botulismo alimentario: ingesta de neurotoxina preformada en alimentos de conserva caseros → brotes epidémicos (mortalidad 20% aun con tto) Botulismo del lactante: ○ ingesta de esporas en intestino (favorecido x medio alcalino) in situ de toxina → miel! o medio ambiente ○ Mejor método de dx es toxina en MF. Botulismo de las heridas: contaminación de heridas x esporas y producc local de la neurotoxina→ poco frec Infecc entérica en el adulto: semejante a la del lactante, producc intestinal de neurotoxina (favorecido x medio alcalino). Iatrogénico: uso terapeutico estetico de toxina → Botox. Inalatório: bioterrorismo e inhalac de cocaína. Periodo de incubación: Alimentario: 6 hs hasta 10 días (2 hs a 14 días) 1meros stmas a las 18 hs Lactante: no determinado xq no se sabe el momento exacto en que ingieren las esporas Heridas: 4-14 días (+ largo xq debe sintetizarse la neurotoxina) BOTULISMO ALIMENTARIO Mec de acc La espora contamina el alimento, distribuyendo de forma irregular. No afecta gral’ caract organolépticas (gusto, color, sabor, olor) del alimento Medio favorable → anaerobio, húmedo y de pH alcalino (> 4.6). Tº 25-37 Cº, sal y glu ↓ → este medio permite q la espora germine y pasa a su fase vegetativa. Escabeche. Bact muere y lib toxina en el alimento→ enf x consumo de la toxina. Dosis letal → 70 ug/kg. Toxina termosensible → se destruye a 80ºC x 20 min Miel en lactantes: ↑ rx (CI en 50% de los casos, pero puede no estar), autolimitada y breves. Parálisis de pares craneales bilat, visión borrosa, disartria y disfagia. Aus de reflejo fotomotor y midriasis paralítica bilat. El pte no puede abrir los ojos. Oftalmoplejia extrínseca: Ptosis palpebral, estrabismo, diplopia Sequedad de mucosas → + q nada oral (lengua acartonada). Imp p el dx Parálisis flácida descendente simétrica con afectación de pares craneales, resp, secretoria, motora y autonómica simétrico céfalo-caudal con paresias y parálisis flácida Aus de Fº (excepto en el botulismo de las heridas) No hay alt en la sensibilidad Pte lucido Recupera a medida que van creciendo nuevos terminales Toxina A: cuadro + severo y midriasis. Requeri// de ARM con + frec. Toxina B: incubación + larga. + frec la diplopía, el resto de los stmas tiene < frec. Toxina E: incubación + corta. Evolución típica de botulismo GRAVE Pte lúcido y vigil → comienza con visión borrosa → parálisis cefalocaudal bilat y simétrica → paro respiratorio → UTI. La visión Borrosa y diplopía es el stma de inicio en el 90% de los casos. Lo sigue como fq la ptosis palpebral (80%), midriasis paralítica (50%) y sequedad de mucosas (50-80%) Luego hay disfagia y dificultad resp. → mx autonómicas, paralisis m. proximal y requiere de ARM prolongada (x parálisis respi, alt de pares IX y X) promedio 45 días. Triada → Parálisis fláccida simétrica descendente con compromiso bulbar prominente, afebril, Sensorio conservado. Ddx Sme de Guillain-Barre variedad MillerFisher → polineurorradiculopatía sensitivomotora y ascendente. ○ El botulismo es descendente y NO tiene afectación sensitiva. ○ Parálisis flácida es → G-B o botulismo. Miastenia gravis → mejora x la tarde. Electromiograma: ↓ x estímulo repetitivo (agota//) a ≠cia del botulismo q ↑. Sme Eaton-Lambert ACV: se detecta con imágenes. Poliomielitis: es ascendente y tiene comienzo febril Difteria: cuadro faríngeo!! Encefalitis: se acompaña de alt. del sensorio y Fº Aminoglucósidos x bloq neurom. DX Clínico: 1. Parálisis pares craneales bilat 2. Parálisis flácida descendente simétrica 44 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari 3. Parálisis secretora 4. Sin Fº 5. Lucido 6. Sin déficit sensitivo Lab: determinac de toxina en sangre, lavado gástrico heces y alimento sospechoso Cultivo de MF EMG: en casos dudosos. Útil enl lactante. ○ Velocidad de conducc normal. ○ Estimulación repetitiva del nervio a 2025 min ↑ la rta motora a ≠cia de la miastenia gravis q ↓ x agota//. Microbiologico ○ Determinac de la toxina: bioensayo x inoculación intraperitoneal en ratón albino → Gold standard Sobrenadante de alimentos. Muestras: Suero, material gástrico, MF, v (previo a adm de antitoxina). Muerte en 24-48 hs de los ratones no protegidos x antitoxina específica. ○ Cultivo y determinac de tox en MF (persiste + t´) ○ Ivestigación: Elisa, espectrometría de masa, PCR Determinación de la neurotoxina → tox en sangre está en los 1ros 3 días desde q arrancan los stmas y dsps ↓. Tx en MF: se detecta los 1meros 3 días Cultivo de MF: se detecta en 1meros 4 días pero se mantiene alrededor de un 40% Si pasaron varios días se pueden detectar en cultivo de MF. Enviar muestras al Hospital Malbran. Tto Eliminac de toxina del TD: lavado gástrico (LG) hasta las 12hs y enemas evacuantes hasta 36hs de la ingesta. Derivación a UTI. Manejo de vía aérea → intubación: ○ Dudas sobre la competencia de la vía aerea (disartria, disfragia, mal manejo de secreciones) ○ Taquipnea o disnea ○ Capacidad vital 3 días, hipotonía, reflejo fotomotor lento. Otros stmas → dificultad p alimentarse, babeo, llanto débil. Obstr de vias respi sup → indic para intubar Evolucion → 1-2 sem Casos graves: insuf respi superior y neuropatía craneal. Dx → detecc de toxina en MF. Tto UTI Ig anti botulínica humana 50 mg/kg EV dentro de las 1ras 72 hs (no en Arg). NO usar ATB xq ↑ la lib de la toxina intestinal. Antitoxina botulínica equina A-B 500 Ul/KG 45 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari en botulismo del lactante grave. BOTULISMO EN HERIDA Sobreinfecc de herida x forma esporulada C. Botulinum → pasa a forma vegetativa y comienza la producc de toxinas. Ass a botulismo en adictos → inyecc de heroína subcut (IM) o baja calidad. Clínica → f˚, leucocitosis. Dx → muestra de la herida. BOTULISMO INDETERMINADO (intestinal del adulto) Colonización intestinal con produc local de toxina x el bicho. Similar al del lactante. BOTULISMO IATROGÉNICO → toxina botulínica → indicaciones terapéuticas Se usa en ttnos de hiperactiv muscular en dosis bajas → distonías, espasticidad, disquinesias, espasmos. Mec de acc → afecta las terminaciones nerviosas de motoneurona (MN) alfa en u neuromusc produciendo relax musc localizada y bn controlada. Dosis terapeutica: 0,3% VO y 0,005% inhalatoria. EA → dolor, ardor, eritema, hematomas, ptosis, botulismo iatrogénicos. BOTULISMO INHALATORIO X inhalac de cocaína o p bioterrorismo. Conclusiones Alto nivel de sospecha ante toda parálisis flácida desc simétrica. Arg ○ Aum de incidencia de botulismo en lactantes ○ Casos x toxinas A, B y E 46 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari CORONAVIRUS (CoV) Orden: Nidoviridae Flia: Orthocoronaviridae Subflia: Coronavirinae Generos 1. Alfa (mamíferos) → Reino Unido 2. Beta: Covid-19 (mamíferos) →Sudáfrica 3. Gamma (aves y mamíferos) → Brasil 4. Delta (aves y mamíferos) → India a. Olas importantes b. Cuadros graves → > rx de hospitalización 5. Omicron → Múltiples países a. Rx aum de re-infecc → Todas tienen aum de transmisibilidad. Virus ARN +. Prot spike (corona). La espícula es la q permite x su Rc la u. a la enz AG (ACE2) → convertirse en la supf de c!, se ancla el virión y puede ingresar p reproducirse en c! Epiteliales. Coronavirus ant → clinica: resfrio Variantes virales Variantes propietarias → aum de transmilidad, empeora la situación epidemio, aum de virulencia. Ass a dism en la efectividad de las medidas de control, test dxs, vacunas o ttos. Variantes de interés → fenotipica’ se comportan dif, o presentan mutaciones Variantes bajo monitoreo → com cambios genéticos q se sospecha q afectan las caract del virus s/ indicio de rx futuro, impacto fenotípico o epidemio. Fortalece segui// y reevaluación. Transmisión Zoonosis ○ Origen en murciélagos. MERS-CoV (2012) → transm x dromedarios, Arabia saudita. Mortalidad 35%. SARS-CoV (2002). Mortalidad 10%. Variable en 2016 → diarrea aguda porcina. Mortalidad de COVID-19 → 2.8%. Hoy 2%. H. intermediarios → vacas, cerdos, camellos, cibetas (mezcla de zorro y perro). Cibetas comen murciélagos. SARS CoV-2 (2019-nCOV)→ transmisión interP: Gotas (> a 5 micrones) grandes y peq → tos o estornudo. Cto directo. Cto con sust contamindas. Transplacentario, transfusiones, perinatal? Mx clínicas Incubación de 2-10 días 75% son lx bilat, NMN parcheadas img en vidrio esmerilado q se extienden desde bases a vértices y lleva a hipoxemia silente → pulm rígido. (sin disnea) SyS: f°, tos, disnea, mialgia, confusión, celaya, odinofagia y rinorrea, GI Ingreso a UTI → distres, injuria pulmonar aguda, shock Secuelas → miocarditis, fibrosis cardíaca, sme de fatiga crónica símil (4-6 meses). Clasificación Leve (80%)y moderada. Grave (20%) → necesidad o no de ARM → NMN grave, SDRA, sepsis, shock septico Critico (6%). POST COVID 1 de c/ 10 ptes, volvia al hospital Re-infecc: común. Dx PCR (biología molecular) Detección precoz y ráp. Test muy caros, complejos q tardan mucho t’ (4 hs). Hacer triaje de todos los px en el momento del ingreso. Aislar de inmediato todos los casos donde haya sospecha y confirmados en un área separada del resto de px. Hisopado nasofaríngeo debe colocarse y transp en un tubo con medio de transp viral o 2 cc de sc fisiológica. Test ráp de Ag Se puede hacer en 30 min. Sensibilidad < q el PCR. Se usa en px sintt. Si da (+) confirma, si da () hacer PCR xq puede ser falso (-). Test de Ac → IgM e IgG IgG ↑ → infecc pasada. Si da (-) no se puede descartar xq en algunos no da Ac. 47 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Tto Pasos → bioseguridad. 1. Identificar caso sospechoso → tomar muestra y aislarlo. 2. Estadificación de gravedad. 3. Tto de soporte → basado en experiencia clínica. 4. Empírico p cubrir NMN con ATB y oseltamivir (p influenza). Inmunomodulación Corticoides → 6 mg/día en px q necesitan oxigenoterapia. CI en cuadro leve. Plasma convaleciente → uso indicado en 1ras sem de la infecc, NO cuando el pte está grave y con requeri// de O2. Suero hiperinmune equino. Ac monoclonales (baricitinib, IL-6). Molnupiravir → p rx de progresar, en IS y edades >. Antivirales Remdesivir, el resto se descartaron. Vacunas 172 vacunas en desarrollo. Vacunas ARN bivalentes (cepa original con una de omicron). Variantes: AstraZeneca, Moderna, Pfizer, Sputnik V, Sinovc,Novavax, Jansson. Se requiere 2 dosis mínimas. } Refuerzo anual: comorbilidad y >65A. 48 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari LEPTOSPIROSIS Leptospira interrogans → espiroqueta G aerobia 2 flagelos q le dan mov Flia: Spirochaetae Genero: Leptospira Especie: interrogans (pato humano) o biflexa (no pato) ○ 23 serogrupos, 218 serovariedaes, 8 especies patogenas Epidemio Inf cosmopolita: ○ Endémica: cte durante el año ○ Epidémica: durante o post a lluvias, aum con cto con agua dulce, ratas salen más Zoonosis → reservorio: animal (mamíferos) infecc en túbulos renales → se excreta en orina, en placenta y liq amniotico. ○ Contamina suelo/agua. ○ Permanece viva x días a meses en aguas con pH neutro. Leptospirosis rural Roedores silvestres (dx dif con FHA y hantavirus x epidemio) Ganado bovino: serovars grippotyphosa Ganado ovino, caprino: serovars pomona, hardjo, balun Ganado porcino: canicola, pomona, grippotyphosa, copenhageni, ictero hemorrágica. Ganado equino: pomona, hardjo Rx ocupacional → cosecheros, personal de granja, cabañas, haras, criadero de cerdos, militares y cazadores. Leptospirosis urbana (+ frec) Perros y gatos: canicola, ictero hemorrágica. ○ Inf sint y persistente ○ Poli sindromatica: compromete tubo dig y SNC ○ No son buenos reservorios ni vectores ○ Ass a carnicola ○ Sme fébriles ○ Tasas de inf es alta (hasta 60%) Roedores: grippotyphosa, icterico hemorragica, pomona, ballum, vataviae ○ Infecc asint y persistente ○ Se ass a icterico hemorragico ○ Seroprevalencia muy alta! ○ Transmisión vertical Rx ocupacional → cloaquistas, personal de frigorificos, manipuladores de basura, abundancia de reservorio, inundaciones, activ recreativas Rx recreacional: agua estancada. Cto con agua dulce → natacion, rafting, kayaking, canotaje, camping. Patogenesis 1er fase → prodromica: sme febril agudo ○ Ingreso x piel erosionada o mucosas ○ Diseminación: citotoxicidad dir proinflamatoria. ○ Inmuno-comp: meningitis aseptica, uveitis, daño hepático y renal ○ Endotoxinas ○ Citoquinas Periodo de estado: formas + graves, se relacione con rta inmune inadecuada ○ Vasculitis: hemorragia pulm → toxina ○ Rta inmune inespecifica ○ Rta inmune específica → dx retrospectivo x serología. Clínica Incubación: 3-28d, promedio: 7-14d Fase prodrómica: sme febril agudo Periodo de estado: sospechar en pte q al día 7 empiezan a mejorar y dsp empeoran Sme febril agudo F° de 38-40° por 7 dias, comienzo abrupto Cefalea, dolor retroocular Mialgias: pantorrillas y lumbalgias Artralgia (20%) Conjuntivitis: inyección conjuntival Dolor abd, N,V D Aus de compromiso de VRS (sin catarro) Labo: ↑ de VSG (dif con FHA y hantavirus), leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia, anemia - frec. Dx dif: gripe, sepsis, pielonefritis, dengue, FHA, hantavirus, brucelosis, f° tifoidea, paludismo, triquinosis, abd agudo, primoinfecc HIV. Periodo de estado: Sme de Weil → pte está afebril x hs o dias → puede curarse o complicarse. Triada clínica: ictericia (↑ BR directa) + IR oligúrica (pérd de K+ y Na+) + vasculitis sist en px febril Mortalidad 5-10% → fallo renal agudo o miocardico Vasculitis → complic hemorragia pulmonar Labos: BR dir ↑, ↑ de transaminasas, CPK, FAL, GGT, urea y cr. Proteinuria, hematuria, cilindruria. Dx dif: Sepsis, meningococcemia, dengue grave, FHA, FA, hepatitis. Sme pulmonar hemorragico grave → forma + severa (mort 55-70%) Prodromos: sme febril agudo → dsp complicac: disnea, hemoptisis, taquicardia. Ictericia tardía o ausente. Agresión pulmonar: desde neumonitis a hemorragia alveolar. ○ Neumonitis intersticial ○ Neumonia grave hemorragica ○ Hemorragia alveolar Rx → infiltrado bilat algodonoso (al ppio 49 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari puede ser normal). Labo: leucocitosis, neutrofilia, VSG elevada, HCT bajo, plaquetas normales o leve’ dism Dx dif: gripe, NAC, NMN atípica, psitacosis, sepsis, sme pulm x Hantavirus. Meningitis X inmunocomplejos (I-C) >ria de ptes tienen LCR pato → síntt leves (cefalea, empasta//), rigidez de nuca. Sme meningeo (< notorio q x bact) PL → pleocitosis linfomonocitaria, LCR claro, leve aumento de prot, glu normal, cultivos y dir (-). Otros Sme hemorragico: purpura, petequias, epistaxis, hemoptisis Uveitis: x I-C. Miocarditis Pericarditis Arteritis coronaria aguda Peor Pronostico Trombocitopenia 38/1h Neutropenia → NT 7 dias Indicadores de alto R ○ Inestabilidad hemodinámica ○ Cambios neurológicos ○ Dolor no controlado ○ Infiltrado pulmonar nuevo/ hipoxemia/ enf pulmonar nueva ○ Sintomas GI ○ Mucositis oral o GI q interfiere con la deglución o causa diarrea severa ○ Inf ass a cateter ○ Cancer no controlado ○ Edad avanzada ○ Falla renal o hepática ATB Pipertazo → para Pseudomona y anaerobios Cefepime → Pseudomona, para anaerobios se agrega Metronidazol Manejo inicial Clínica → f°, NO hacen pus, ni rta infl imp. EF → Buscar foco → Revisar todo! Mucosa bucal para ver mucositis Revisar piel → lesiones 53 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Carbapenem → Pseudomona y anaerobios Bajo R →ciprofloxacina (pseudomona) y AMC (flora GI) Colonizado por BLEE → carbapenem Colonizado con KPC → amikacina Foco de PPB, mucositis severa o inf de cateter → vanco Aspergilluus 3. TTo profilactico AF a. Px con FR para IFI b. Profilaxis para candida → Fluconazol (1 eleccion) o itraconzalo, voriconazol, posaconazol, micafungina y caspofungina c. Profilaxis para Aspergillus: posaconzaol, voriconazol Se da de alta al px → > 48hs afebriles y PMN 500 Tto empirico inicial Gingivitis necrotizante, inf perianal, colitis neutropenica → Anaerobios: carbapenem o cefepime + metronidazol Diarrea → C difficile: vanco VO Inf PPB, relacionados a via central, neumonia: agregar banco R para MOR → antec de inf o colonizacion EVR → linezolid o daptomicina BLEE: carbapenem considerar KPC: colistin o tigeciclina Pseudomona R: colistin/ amikacina Criterios p/ agregar aminoglucosidos: sospecha de MOR en sepsis, px q necesitan ATB bactericidas Si el px persiste con f° Dps de 3 dias Reevaluar, re cultivar, buscar nueva’ el foco Ampliar cobertura de ATB PENSAR EN HONGOS Dsp de 5 días → BUSCAR hongos + ATF Empezar con ATF → hay 3 formas 1. TTO empirico antifungico (TEA) a. El px tiene f° pero no signos de infeccion fungica invasiva (IFI) b. En f° persistente > 4-7d o en px NF >7d c. De eleccion: Caspofungina endovenosa o anfotericina B liposomal d. Alternativo: voriconazol EV 2. TTO anticipado a. Px con algún signo indirecto de IFI b. Estudios i. TAC de tórax: inicio de tto por signo del halo ii. Galactomananos >0.5 → 54 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari MICOSIS SISTÉMICAS ENDÉMICAS Patógenos que se encuentran en nuestro país: Paracoccidioides brasiliensis Coccidioides spp Histoplasma capsulatum Otros: Sporothrix schenckii (felinos), Blastomyces dermatitidis, Penicillium marneffei, Emmonsia Crescens. Generalidades Hongos dimorfos→ distintas formas según el medio en el q están: Ambiente→ Fase saprofítica - micelial. Tejidos (hombres y animales) → Fase parasitaria - levaduriforme Patogenia Penetran x vía inhalatoria con sus estruct infectantes (microconidias p paracoccidioides e histoplasma y artroconidias p coccidioides) → llegan a alvéolos → captados x macrofagos → desencadenan rta infl inespecífica→ microconidias y artroconidias se transforman en levaduras y se diseminan x sist a tej linfoide, piel, mucosas, hueso y SNC → rta inflam específica celular LTH-1 forma granulomas → complejo 1rio y lisa las levaduras. La rta inm especif se puede ver con viraje de prueba cutánea (papula >5mm) p hipersensibilidad retardada. Microbiología PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS Epidemio Micosis endémica q + infecciones genera Zonas rurales con selva de América latina ○ En América del sur→ Sur de México, a Brasil, Norte de Argentina y Uruguay Bosques tropicales y subtropicales. T° calidas y húmedas ctes en el año. Suelos con pH ácido ricos en sust orgánicas, cultivo de café y tabaco. ○ Argentina: mesopotamia, este de Formosa, Chaco, Jujuy, Salta, noreste de Santa Fe y SDE Ppal’ trabajadores rurales OHlistas o TBQ. Diseminación: Armadillo de 9 cintas. No hay transmisión p-p Clasificación clínica 1. Paracoccidioidomicosis infección: >ría de px se infectan y no generan enf xq la rta inmune la controla 2. Paracoccidioidomicosis enf a. Aguda o infantojuvenil b. Crónica o adulta 3. Paracoccidioidomicosis ass a IC 4. Secuelas que quedan luego del tto. Enf polar: ➔ Forma crónica unifocal en px con rta inmune adecuada celular TH1 ➔ Forma diseminada en px con rta inmune inadecuada humoral TH2. Infanto juvenil. ○ ○ ○ Formas clínicas Infantojuvenil/Aguda/Subaguda Sem o pocos meses de evolución hasta q se dx. < 30 A→ niños y adolescentes Clínica: ○ Malestar gral, f°, PP, sudoración nocturna. ○ Adenopatías mediastinales: Supf: grandes, firmes, dolorosos. Pueden reblandecerse, supurar y fistulizar (ddx con TBC). Prof abd y retroperitoneales: dolor abd, malabsorción. ○ Hepatomegalia, esplenomegalia→ microabscesos hipoecoicos en eco ○ Lx cutáneas→ pápulas, pústulas ○ Formas Infrec: mucosas, pulmonar (NO suele tener compromiso respiratorio), osteomielitis, meningitis Lab: ○ Anemia, leucocitosis con eosinofilia ○ Inmunodifusión: título ↑ de Ac ○ Pruebas cutáneas Hemocultivos +Adulto/Crónica 55 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Px con stmas respi con años de evolución, con rta inmune celular adecuada (formación de Ac efectivos) > 35 A, 8:1 hombres-mujeres→ se cree q estrógenos tienen acción protectora→ no pasa la fase micelar a la levaduriforme. 90% trabajadores rurales, OH crónico, bajo nivel socioeconómico, desnutrición. Clínica: ○ 90% compromiso respiratorio → patrón en alas de mariposas. Disnea progresiva. ○ Lx mucosas: paladar (estomatitis moriforme), lengua (punteado rojizo), mucosa nasal con formación de úlceras con descarga hemática, Labio de tapir o → infiltrados en los labios indurados Úlceras en base de la lengua y encías, Mucosa perianal Orquitis y epididimitis. Gingivoestomatitis. ○ Osteomielitis. ○ Raro: hígado o SNC (lx ocupantes de espacio, abscesos necrotizantes) Formas Unifocal Multifocal HISTOPLASMA CAPSULATUM CAPSULATUM Lx bucales: estomatitis moriforme, labio trombiforme Laringitis granulomatos Neumopatía crónica, hemoptisis Infiltrados radiológicos intersticiales o reticulonodulillares Lx cutáneas: nódulos rojovioláceos q se ulceran Compromiso simultáneo de pulmones respeta las bases. Mucosas aerodigestivas superiores Piel Ganglios linfáticos Enf de Addison Otras:meningoenc efalitis crónica, granulomas abscedados de cerebro, osteoartritis, lx GU Epidemio Distribución universal con predominio en África (histoplasma lugosi) y América (variedad capsulatum). ○ Arg: cuenca del Plata, áreas rurales y urbanas. Bs As ○ Clima subtropical o templado y húmedo, cuencas de ríos. ○ Reservorio: suelo con ↑ contenido org, caca de aves de corral, palomas o murciélagos. Atc→ cto con excretas, cuevas, galpones, viviendas abandonadas→ inhalación de microconidias. Infecc en perros, gatos, roedores. Formas clínicas Histoplasmosis pulmonar Aguda ○ Primoinfección→ expo a inóculos→ mineros, arqueólogos, construcción ○ + Frec asintomática ○ Clínica: cuadro pseudogripal o ≈ NAC bilat hasta 3 sem de incubación. F°, escalofríos Cefalea Tos no productiva, dolor tx Reumáticas→ eritema nodoso o multiforme y artralgias Laboratorio ○ Hemocultivos ○ Inmunodifusión: título de Ac proporcional a gravedad ○ Prueba cutánea: Levaduras en muestras de las lx + en casos unifocales con buen estado gral - px con múltiples lx RxTx: Infiltrados en ala de mariposa. TAC: compromiso intersticial bilat, nódulos de > tamaño, lx cavitadas. Px Inmunocomprometidos celulares severos px con HIV→ superposición de ambas formas clínicas→ Adultos > 35 A con cuadro clínico subagudo. >ría→ compromiso respiratorio MILIAR→ diseminación sist a nivel pulmonar. F°, malestar gral, PP y sudoración nocturna NO se ve en la forma crónica. TAC: Micronódulos en parénquima pulmonar x diseminación hemática DDX ➔ Histoplasmosis: distribución + amplia, endémica en cuencas de grandes ríos, clínica es dif ➔ Coccidiomicosis ➔ TBC TTO Primoinfeccion asintomatica, Forma infantojuvenil o crónicas se tratan. Itraconazol: 200 mg día (6 meses- 1 año) Bactrim: tto + largo pero + barato y facil de conseguir → Cotrimoxazol: ○ 1 comprimido de alta cc (800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima) ○ c/ 12 hs durante 2 años Anfotericina B: en formas graves, dosis de 0,7 a 0,8 mg/kg/día hasta acumular 1500 mg 56 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Rx de tórax: normales o infiltrados difusos o nodulares, o adenopatías hiliares y mediastínicas ○ Remisión espontánea entre 3 y 6 sems de evolución ○ DDx→ NAC Crónica ○ Sexo masculino, > 50 años, fumadores ○ Enf pulmonar preexistente ○ Cuadro ≈ a TBC pulmonar avanzada: afectación apical, cavitación. F°, sudoración nocturna, PP. ○ Rx Tx: infiltrado heterogéneos en ambos vértices pulmonares, nódulos q forman cavidades en vértices (dx dif TBC) y fibrosis. ○ Esputo: histoplasma en directo o cultivo. ○ DDx→ TBC Histoplasmosis diseminada→ en IS Aguda-Subaguda ○ Px: Infantes y px con alt de inmunidad celular (HIV, linfomas, trasplantes) ○ Clínica: muy variable F°, PP, astenia, anorexia, Hepatoesplenomegalia, adenomegalias Infiltrados pulmonares micronodulillares Lxs cutáneas múltiples (40%): acneiformes, papulo ulceradas, papulovesiculosas Nódulos con umbilicación central (ddx: molusco contagioso) Lxs mucosa oral: úlceras Eritema nodoso, en diana. Meningoencefalitis a LCR claro (poco frec) Sepsis. ○ RxTx: Infiltr pulm micronodulillares→ patrón miliar en diseminación hemática ○ Lab: Anemia, leucopenia, Pancitopenia (si infiltra MO) Hemocultivos 80% (+) Inmunodifusión e intradermorreacción (-) x IC Crónica ○ Px: masculino, OH, TBQ, en tto con corticoides, DBT II, con tumores sólidos ○ Clinica: + focal. Compromiso mucoso: mucosa yugal, nasal, laríngea o faríngea, úlceras de bordes nítidos y fondo granulomatoso. Puede tener solo esto Compromiso pulmonar Cuadro constitucional solapado y leve. Sme Addison ○ ○ ○ Meningitis crónica con LCR claro (poco frec pero muy grave). Rx Tx: lxs interstic reticulonodulillares o infiltr parahiliares con adenopatías hiliomediastínicas Lab: Anemia ttnos crónicos. Hemocultivos - xq hay rta inmune. Inmunodifusión + proporcional a gravedad. Intradermorreacción frec +. Se hace + cuando px se cura y desaparecen Acs TTO ➔ Formas pulmonar y diseminada crónica: 1. Itraconazol 200-400 mg/día x 6 meses min 2. Anfotericina B alternativa (0,7 mg/kg/día hasta acumular total 35-40 mg/kg) ➔ Formas diseminadas ass a HIV: itraconazol 400 mg/día hasta remisión clínica→ continúa con 200 mg/día como profilaxis 2°. ➔ Formas graves: Anfotericina B ◆ Itraconazol: dar con comidas y jugo de naranja xq ↑ su abs con pH ácido, si hay diarrea dar anfotericina B xq no se abs itraconazol COCCIDIOIDES Epidemio (opuesto a paracoccidioides) En zonas áridas de américa→ en California esta C immitis, en el resto de América → C posadasii ○ Climas con veranos calurosos, inviernos templados. Zona árida. ○ Vegetación seca con periodos de lluvia cortos. ○ Argentina: regiones semidesérticas de la precordillera de los Andes, desde la Puna hasta la Patagonia. La Rioja, Catamarca, zona seca de la pampa, córdoba, SDE No hay transmisión p-p ni animal a hombre Artroconidias MUY resistentes y volátiles→ brotes cuando hay movi// humanos, terremotos, remoción del suelo. Formas clínicas (le dio bola a las 1eras 3) 1. Primoinfecc sintomática: Fiebre del Valle de San Joaquín Cuadro respi de gravedad similar a gripe o NAC Incubación 7-21 días Clínica: f°, tos, dolor pleurítico, cefalea y falta de mejoría con ATB. ○ Rara’ nmn graves difusas en px inmunocomprometidos/con inóculos 57 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari masivos Rasgos distintivos: dolor torácico intenso y eosinofilia ○ Rasgos especiales: (tipo reumato) Conjuntivitis Eritema nodoso en MMII Eritema multiforme (lx tipo escarapela, en diana) Artritis serosa migratiz→ reuma del desierto 10% → Pleuresía o pericarditis serofibrinoso, derrame pleural. Lab: VSG alta, eosinofilia Imágenes: adenopatías mediastinales, hiliares, derrame pleural, infiltrado intersticial reticular bilat, cavidades. Evolución: resuelve de 4 a 6 sem Progresión: compromiso pulmonar Diseminación: muy raro, en IC y emb 2. Compromiso pulmonar post-primario Nódulos (4%): hasta 5 cm, asintomáticos, ddx con Ca pulmon. Hallazgos x imágenes. ○ Nódulo a cavidades periféricas, solitarias, pared fina. 1. Asintomáticos 2. Tos, hemoptisis, dolor pleurítico, cavitaciones. (ddx con TBC) 3. Complicaciones: a. Bola fúngica→ como pseudo infección de aspergillus b. Ruptura a pleura→ NTX con nivel NMN fibrocavitaria crónica: ○ Predisp: DBT, enf pulm previa. ○ > 3 meses, progresa x A. ○ Multilobar, nódulos, cavidades y fibrosis (paredes gruesas) ○ PP y sudoración. ○ Stmas grales ○ Ddx TBC. Coccidiomicosis diseminada subaguda: ○ Px con alt de inmunidad cel (IS, emb o afroamericanos) ○ Grave malestar gral→ f° prolongada, PP ○ Hepatoesplenomegalia, adenomegalias ○ Img pulm reticulonodulillares, ○ Cuadro meningoencefalítis solapado 3. Diseminación extrapulmonar: Infecc nuevas o reactivaciones Fact de rx: IC, emb 3T, afroamericanos y filipinos Piel: pápulas, tubérculos, nódulos, gomas, abscesos, escrofuloderma, úlceras. Adenopatias: adenitis caseosa. SNC ○ Meningitis crónica→ + grave. LCR claro, pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, e hipoglucorraquia. Cefalea, V, det del sensorio, ○ Hidrocefalia, Demencia, Rara´ vasculitis/abscesos. Óseas: Osteomielitis crónica. Articular: artritis, s/t rodilla Suprarrenal: sme de addison 4. Forma respiratoria crónica Neumopatía Persistente: ○ > 6 sem ○ Px TBQ, OH o infección por HIV ○ Rx tx: infiltr focales o reticulonodulillares ○ F° persisitente, eosinofilia y aceleración de la VSG → indican progresión lesional y tendencia a la diseminación ○ Secuelas broncopulmonares: bronquiectasias, cavidades quísticas, coccidioidomas y focos de calcificación pulmonar Pulmonar crónica excavada ○ Adultos de sexo masculino, > 40 años ○ Patología pulmonar de base, especialmente EPOC ○ Síntomas constitucionales ○ Neumopatía crónica, hemoptisis→ = a TBC pulmonar avanzada ○ Rx Tx: infiltr heterogéneos, biapicales y excavados 5. Forma diseminada aguda 6. Forma diseminada crónica Lab: Leucocitosis con eosinofilia y anemia, Aceleración de la VSG Inmunodifusión (-) Prueba cutánea (-) Puede tener hemocultivos positivos Formas diseminadas crónicas: Lxs cutáneas (nódulos ulcerados, adenopatías que reblandecen y fistulizan) Lxs óseas (osteomielitis crónica) Meningoencefalitis crónica TTO: La primoinfecc no se trata. Excepto: neumopatía persistente Coccidiomicosis: Fluconazol o itraconazol: 400 mg/día, x 1A. Anfotericina B: formas graves o alt neuro (0,8 mg/kg/día, superar los 2 gr de dosis total x serie de tto). Cx: formas pulm crónicas. P tto de los nódulos o lxs cavitadas. ○ DX DE LAS 3 1. Examen microscópico directo y cultivo de muestras clínicas Siempre a 2 t° ○ 37°: forma de levadura ○ 24°: micelio Muestra: depende de org afectado→ 58 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari esputo, pus de adenopatías, biopsias de diversas lesiones, LCR Hemocultivo siempre en px con formas diseminadas agudas y subagudas, NO en crónicas. En la PC infanto juvenil gral’ son 2. Histopatología→ ver rta inmune→ granulomas→ dentro hay levaduras 3. Serología: Ac no sirven p contrarrestar la infecc pero si para hacer dx. Técnicas: CIE, fijación de complemento, inmunodifusión Primoinfección: Ac + indica infecc activa o reciente Formas diseminadas: gral’ + salvo en px con alt del sistema inmune Formas pulmonares únicas: es variable. Pueden ser Títulos son proporcionales a la gravedad de la enf y ↓ o negativizan cuando evoluciona bien con tto 4. Prueba cutánea: busca rta inmune celular. Solo me habla de infección, no de actividad. + → px con infección presente o pasada. - → cuadros progresivos graves. 59 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari INFECC DE PIEL Y PB NO COMPLICADAS Flora microbiana normal de la piel Flora residente → NO se elimina con higiene de manos ○ Staphilo coagulasa neg → epidermidis, hominis, saprophyticus. ○ S. Asureus. ○ Peptococo. ○ Micrococo. ○ Corynebacterium. ○ Propiobacterium. Flora transitoria → con higiene de manos se elimina rap’. ○ Strepto pyogenes B hemolítico grupo A. ○ Bacilos gram neg → E. Coli, proteus, pseudomonas. → Lavado qx elimina flora transitoria y ↓ flora residente. Clasificación de las infecc cut bact (IPPB) Por su Forma de Presentación: Infec bact 1marias → foco es propia’ la piel. Infec bact 2darias → hay otra patología 1maria y la piel resulta como consecuencia a esta. Ej. El foco se encuentra en una endocarditis q emboliza y hay mx en piel. Infec bact sist → ej escarlatina. Por su Localización (+ usada): Infec epidérmicas → impétigo, smes tóxicos estafilocócicos (pob pediátrica). Infecc dermoepidérmicas → ectima, erisipela, dactilitis, linfangitis. Infec dermohipodermicas → celulitis. Infec del folículo pilosebáceo → foliculitis superficial, foliculitis profundas, forúnculo, ántrax. Infec de las glándulas sudoríparas: hidrosadenitis. Infecc de fascia musc → fasciitis necrotizante. Infecc del musc → miositis, monecrosis. → Las últimas 2 dejan de ser IPPB no complicadas → son complicadas y urgencia infectológica. Ddx no infecto Piodermas 1marios 1. 2. Impétigo → S. A, estreptococo grupo A (pyogenes, es el + frecuente) Foliculitis → S.A, candida, pseudomonas, malassezia furfur, pityrosporum ovale 3. 4. 5. 6. Forúnculos y carbunclo → S.A. Ectima: estreptococo grupo A Erisipela: estreptococo grupo A Celulitis: estreptocócica grupo A y otros estreptococos, estafilococo aureus En la >ría el patógeno involucrado es el Streptococo Grupo A (Pyogenes) Fact q contribuyen a la génesis de infecc - Virulencia del germen → xEj. S. pyogenes puede producir desde infec leves como un impétigo, hasta una infección grave como la fascitis necrotizante. - Tamaño del inóculo → la carga bact q se producen favorece el desarrollo de una IPPB - Caract de la piel → oclusión de la piel (< descamación y > humedad). - Interrupción de la barrera cutánea x traumatismos, intertrigos micóticos, úlceras crónicas, eczemas → Todas estas son puertas de entrada p MO. - Alt del drenaje linfático y venoso → puede haber una > ectasia venosa o linfática, lo que favorece a la interrupción de la barrera cutánea y x ende, el ingreso + ráp de cualquier MO. - Alt de mecanismos generales de defensa → IS > rx de desarrollo. Impétigo Infecc supf de la piel, NO deja cicatriz xq afecta epidermis. ➔ Lx → múltiples, vesiculares purulentas. ➔ Etiología → Estreptococo B hemolítico y/o S.A. ➔ Frec en niños 2-5 años y en nivel socioeconómico bajo, hacina// y verano en climas cálidos. ➔ Contagio → x cto directo, ante traumatismo < en donde se inoculan los M.O dentro de la piel. ➔ Localización → cara y extremidades. ➔ 2 tipos → NO bulloso/simple y bulloso. Impétigo simple Evolución de lx Inicia como mácula → pasa a pápula. Vesículas con contenido claro rodeadas x área de eritema. Pústulas q ↑ de tam y se rompen. Costras gruesas de color amarillo dorado. Resolución → lx curan sin dejar cicatriz xq compromete la epidermis. Frec en → niños. Localización → cara, brazos, MMII. Stmas ass → stmas sist ausentes, linfadenopatía regional. Etiología → SA ± Streptococo (pyogenes ppal’). Tto Local → mupirocina x una sem. 60 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari Sist → cefalexina en casos especiales sola’. Impétigo bulloso Evolución de lx Inicia como vesículas supf → bullas flácidas con contenido líq claro amarillento q se oscurece → se vuelve turbio y a veces purulento. Bulla puede romperse dejando costra delgada otorgando aspecto “semejante al barniz”. Resolución → curación deja cicatriz. Frec → RN y niños de corta edad. Etiología → SA fagotipo II productor de toxina exfoliativa EC q produce desprendi// subcórneo de las c! de la epidermis. Tto → sist: cefalexina x una sem. Sme de la piel escaldada (estafilocócica) Cuadro infecc causado x tox epidermolíticas A y B del SA. Carencia de Ac anti-exfoliatinas e incap renal de depurar ráp’ las toxinas. Poco frec, + frec en pediátricos. Evolución Compromiso sist → malestar, f˚, irritabilidad y luego exantema macular eritematoso gralizado. En 1-2 días progresa a un exantema escarlatiniforme doloroso con acentuación flexural y periorificial. Descamación comienza 1-3 días dsps. Se forman costras serosas promientes y grandes ampollas flácidas. La piel se desprende con facilidad con la preisón de un dedo. Gral’ NO deja cicatriz. Ectima Gral’ consecuencia de impétigo no tratado.. Es clínica’ similar pero se extiende x prof en la epidermis y dermis generando úlcera supf. Lx Úlceras en sacabocado recubiertas x costras de color amarillo verdosos q se extienden prof’ en la dermis y están rodeados x bordes violáceos sobreelevados. Curación puede dejar cicatriz. Localización → MMII. Frec en → niños y ancianos. Etiología → Strepto pyogenes y S.A. Evolución Base y halo perif eritematoso-infl q crece hasta 0,5-3 cm. Costra q al ser removida deja lx ulcerada en sacabocado. Úlcera supf o prof pudiendo penetrar en tej de dermis y con tej de granulación en su fondo. Tto Tópico → eliminar costra. ATB → =’ manejo q impétigo. Foliculitis Piodermitis localizada en los folículos pilosos y las gl apocrinas. Lx → peq papuloeritematosas, pruriginosas y normal’ con pústula central. Localización → donde haya vello → nalgas, caderas, axilas. Etiología SA/pseudomona → foliculitis adquiridas en piscinas y baños de hidromasajes contaminados. Enterobact → px con acne durante cursos prolongados de ATB. Candida/ Malassezia furfur → DBT, ATB prolongado, corticoterapia. Tto local Mupirocina, clotrimazol. Forúnculos Infecc del folículo piloso, forman abscesos q se extienden a través de la dermis dentro del TCS. Lx → nod infl con una pústula supf a través de la cual emerge el pelo. Localización → zonas de piel sometidas a fricción y humedad q contiene folículos pilosos. Etiología → SA Fact predisponentes → obesidad, discrasias sang, tto con corticoides, disfx de neutrofilos, DBT. TTo Drenaje del pus. No requiere tto sist. Carbunclo Compromiso de varios folículos adyacentes y forma una masa infl con drenaje de pus x varios orificios. Lx → > tamaño, + prof e induradas. Localización → reg post del cuello, espalda y muslos. Lxs ubicadas en labio sup y nariz puden complicarse con la diseminación de la infecc hacia el seno cavernoso. Etiología → SA. Fact ass → DBT. Stmas ass → compromiso sist, f˚ y malestar gral son frec. Puede evolucionar a shock séptico. Complicaciones → celulitis o bacteriemias. Tto Drenaje qx. ATB Internación. Tto forúnculos y carbunclos ➔ Forúnculos peq → calor húmedo local q favorece la localización y el drenaje espontáneo del proceso. Tto tópico ± sist x 61 Rubino, Venero, Molina Paredes, Gonzalez Zoia, Juarez Pollari 7-14 días o hasta que resuelva. ➔ Forúnculos o carbunclos con celulitis perilesional, o ass a f˚, o con localización en la parte media de la cara → tto con cefalexina ➔ Drenaje qx. Episodios recurrentes - profilaxis ➔ ↓ la colonización cutánea x S. aureus mediante baños con jabón antibacteriano → se usa iodopovidona (ojo xq se contamina con bacilos gram neg - x eso si se abre no se deja > a 7 días abeirtos) o clorhexidina. ◆ Usar 3 días, no baños diarios x la resequedad q produce en la piel → esa sequedad puede producir lxs q actúan como puerta de entrada de otros M.O. ➔ Adecuado lavado de manos luego del cto con lxs. ➔ Cubrir lxs supurativas. ➔ Eliminación portación nasal mediante app de mupirocina local. ➔ Uso de ATB sist → clindamicina (150 mg diarios x 3 meses) y ofloxacina. Erisipela Infecc aguda q compromete dermis supf, afectando vasos linf. Lx → lx dolorosa sobreelevada de color rojo brillante edematosa e indurada y una línea de dermacación q ≠cia clara’ la piel sana de la enf. Localización → MMII, cara. Etiología → S pyogenes. Stmas ass → f˚, leucocitosis. Puertas de entrada → úlceras cut, traumas, abrasiones locales, eczemas e infecc micóticas. Ddx → celulitis Fact predisponentes Tto 1mera elecc → penicilinas y derivados. 2da elecc → cefalosporinas de 1mera o 2da gen. NO se recomienda → penicilina benzatínica p tto agudo. NO se recomienda fluoroquinolonas. Tto dura 5 días pero puede extenderse si no mejora. Corticoides → en algunos casos seleccionados. Metilprednisona VO con sig esquema: ○ 30 mg/dia x 2 días ○ Luego 15 mg/dia x 2 días ○ Luego 10 mg/dia x 2 días ○ Luego 5 mg/dia x 2 días. Prevención No fco ○ ↓ de peso en pxs obesos ○ Tto físico del linfedema → vendaje, drenaje linfá