Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission (BAPCOC) 2022 PDF

Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling November BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission 2022 INHOUDSOPGAVE Een rationeel antibioticumgebruik .................... 3 Cellulitis en erysipelas ............................... 24 GASTROINTESTINALE INFECTIES Methodologie...

Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling November BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Commission 2022 INHOUDSOPGAVE Een rationeel antibioticumgebruik .................... 3 Cellulitis en erysipelas ............................... 24 GASTROINTESTINALE INFECTIES Methodologie van de update van de Gids Bijtwonden ............................................... 25 voor anti-infectieuze behandeling Herpes labialis .......................................... 26 Acute gastro-enteritis (geen reizigersdiarree) ............................................. 46 in de ambulante praktijk 2022 .......................... 7 Varicella en herpes zoster (zona) ................ 27 Diverticulitis .................................................. 47 Ziekte van Lyme - Erythema migrans .......... 28 Perianaal abces .............................................. 48 Scabies (schurft).......................................... 29 Eradicatie van Helicobacter pylori ................... 49 RESPIRATOIRE INFECTIES Acute keelpijn .................................................. 9 Acute middenoorontsteking ............................ 10 Acute rhinosinusitis ......................................... 12 Acute epiglottitis ............................................. 13 Laryngitis stridulosa......................................... 14 Postpartum mastitis .................................. 30 Huidinfecties met candida of schimmel (Intertrigo, luierdermatitits, Tinea pedis, corporis, cruris) .......................................... 31 Orofaryngeale candidose ........................... 32 Onychomycose .......................................... 33 Bronchiolitis .................................................... 16 Acute infecties van de lage luchtwegen bij volwassenen ............................................... 17 Acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD) .......................... 18 Influenza (seizoensgriep) ................................ 19 Verkoudheid .................................................. 20 Pertussis (kinkhoest) ...................................... 21 HUID & WEKE DELEN Acne .............................................................. 22 Impetigo ........................................................ 23 OFTALMOLOGISCHE INFECTIES Acute conjunctivitis ....................................... 51 Acute infecties van de lage luchtwegen bij kinderen ..................................................... 15 TANDGERELATEERDE INFECTIES IN DE MOND ...................................................... 50 UROGENITALE INFECTIES Acute cystitis .............................................. 34 Acute pyelonefritis...................................... 36 Acute prostatitis ......................................... 37 ANTIBIOTICABELEID EN BEHEERSING VAN ZORGINFECTIES IN WOONZORGCENTRA ................................. 52 Orchi-epididymitis ...................................... 38 Pelvic Inflammatory Disease (PID) ............... 39 MRSA Acute vulvovaginitis .................................... 40 S. aureus en MRSA ......................................... 53 Urethritis ................................................... 42 Syfilis .......................................................... 43 RICHTLIJN VOOR HET RATIONEEL VOOR- Herpes genitalis .......................................... 44 SCHRIJVEN VAN ANTIBIOTICA IN DE Partnerbehandeling en behandeling van asymptomatische Seksueel Overdraagbare Infecties (SOI)...................... 45 TANDARTSPRAKTIJK (KCE) ...................... 54 Een rationeel antibiticumgebruik De editie 2022 van de “Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk” geeft een stand van zaken van de huidige wetenschappelijke kennis met betrekking tot het nut en de werkzaamheid van anti-infectieuze geneesmiddelen in de behandeling van courante infecties in de ambulante praktijk. De gids bevat richtlijnen voor de behandeling van deze infecties, gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur en gevalideerd voor toepassing in België door lokale experten. Ondanks het feit dat vooral bacteriële infecties en behandeling met antibiotica aan bod komen, wordt ook aandacht besteed aan virale infecties, gist- en schimmelinfecties, antivirale middelen en antimycotica die relevant zijn voor de ambulante praktijk. Er werd bewust niet ingegaan op het belang en de plaats van vaccinaties. Voor eventueel andere dan anti-infectieuze behandelingen, verwijzen we naar de uitgebreidere aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. 1. Indicaties voor en risico’s van een behandeling met antibiotica Deze laatste komen vooral voor door immuunsuppressieve aandoeningen of immunosuppressieve geneesmiddelen. Onderliggende aandoeningen zijn o.a. hematooncologische aandoeningen; HIV met CD4- aantal < 500. Het menselijk lichaam beschikt over uitstekende natuurlijke afweermechanismen tegen infecties. De meeste courante infecties in de ambulante praktijk genezen spontaan en antibiotica heb- ben dan zeer weinig of zelfs geen invloed op het ziekteverloop. Antibiotica zijn enkel noodzakelijk in de behandeling van infecties veroorzaakt door virulente bacteriën of wanneer het immuunstelsel van de patiënt sterk aangetast is (immuunsuppressie) of wanneer een infectie zeer ernstig verloopt (bijvoorbeeld sepsis). De verhouding tussen het mogelijke nut van de antibiotherapie en het risico op nevenwerkingen (met inbegrip van de ontwikkeling van resistentie) moet voor elke individuele patiënt worden bekeken. Een antibioticum kan ook overwogen worden in geval van co-morbiditeit of bij kwetsbare leeftijdsgroepen (zeer jonge kinderen of hoogbejaarde mensen). Vaak beschikken we niet over wetenschappelijke gegevens om het beleid bij deze specifieke patiëntengroepen te onderbouwen. Het is aan de arts om te oordelen op basis van risicofactoren, voorgeschiedenis en kliniek wie risicopatiënten zijn en wanneer een antibioticum verantwoord is. Bij chronische inflammatoire (auto)-immuunaandoeningen zoals reumatische aandoeningen en systeemziekten, inflammatoire darmziekten en psoriasis is er geen beduidende immunosuppressie. Een uitzondering is actieve lupus. De lijst van immunosuppressieve medicatie kan u vinden via deze link. Voor de betekenis van ‘immunogecompromitteerd’ verwijzen we naar het advies van de Hoge Gezondheidsraad “vaccinatie van immunogecompromitteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen” (1): mensen kunnen immunogecompromitteerd zijn door een primaire of aangeboren immuunstoornis of door een secundaire of verworven immuunstoornis. 3 | Inleiding BAPCOC 2022 Bij elke behandeling met antibiotica kunnen zich resistente stammen ontwikkelen, zowel bij commensale als bij pathogene bacteriën. Deze microbiële resistentie kan overgedragen worden tussen bacteriën onderling, maar resistente bacteriën kunnen ook worden overgedragen tussen personen onderling. Zo blijkt dat personen die recent gehospitaliseerd werden of die recent antibiotica hebben gekregen en kinderen in een kinderdagverblijf vaker drager zijn van resistente bacteriën (2, 3, 4). Bovendien werd aangetoond dat de prevalentie van resistente pneumokokken hoger is in gebieden waar veel antibiotica worden gebruikt (5). Het rationeel gebruik van antibiotica is dus essentieel om de toename van de microbiële resistentie een halt toe te roepen. De behandeling van (multi-)resistente bacteriën kan immers zeer moeilijk zijn, waardoor men gedwongen wordt een beroep te doen op antibiotica die parenteraal moeten worden toegediend, die meer nevenwerkingen hebben en/of duurder zijn. 2. Correct gebruik van antibiotica Antibiotica zijn onmisbaar in de behandeling van ernstige infecties – zoals bacteriële meningitis, sepsis, pyelonefritis en osteomyelitis – maar kunnen ook aangewezen zijn bij andere minder ernstige infecties. In elk geval is hun correct gebruik essentieel om het risico op ontwikkeling van resistentie te beperken. Volgende aspecten verdienen voldoende aandacht: • • • • correcte dosis (voldoende hoog); correcte duur (zo kort mogelijk); correcte frequentie van toediening; opeenvolgende antibioticakuren bij dezelfde patiënt zoveel mogelijk vermijden (zeker met verschillende moleculen); • het aantal antibioticakuren binnen één gemeenschap of een bredere populatie zoveel mogelijk beperken (zeker met verschillende moleculen); • het respecteren van de innamemodaliteiten (vb. ten opzichte van de maaltijd). In het menselijk lichaam bestaat er een interactie tussen het antibioticum en de ziekteverwekker, waarbij volgende farmacodynamische parameters een belangrijke rol spelen: de minimale inhibitorische concentratie (MIC), de maximale concentratie van het antibioticum (Cmax), het tijdsinterval gedurende hetwelk de concentratie van het antibioticum de MIC overschrijdt (time above MIC), en de oppervlakte onder de tijd-concentratiecurve voor het antibioticum (area under the curve of AUC). 4 | Inleiding Het belang van deze parameters varieert in functie van de antibioticumklasse. Voor bepaalde antibiotica zoals aminosiden en chinolonen is de werking sterk gerelateerd aan hun maximale concentratie – hoe hoger de piekconcentratie hoe beter de werking (concentrationdependent killing). De relevante parameters zijn Cmax/ MIC en AUC/MIC. Deze antibiotica worden best verdeeld over een beperkt aantal toedieningen om zo hoog mogelijke piekconcentraties te bereiken (vb. moxifloxacine in 1 gift per dag). Voor β-lactam-antibiotica is de werking niet alleen gerelateerd aan hun concentratie maar ook aan de duur van blootstelling – hoe langer de bacterie blootgesteld wordt aan een concentratie van het antibioticum boven de MIC hoe beter de werking (time-dependent killing). De relevante parameter is ‘time above MIC’. Deze antibiotica worden best verdeeld over een groot aantal toedieningen om de blootstellingstijd zo lang mogelijk te maken (voorbeeld: amoxicilline in 3 à 4 giften per dag). In deze gids zal bij elke behandeling ook de duur van de behandeling vermeld worden. Vaak zijn de verpakkingen groter dan nodig. Het is belangrijk om aan de patiënten uit te leggen dat in die gevallen de verpakking niet moet uitgenomen worden, maar dat het voorschrift van de arts moet gevolgd worden. BAPCOC 2022 3. Keuze van het antibioticum Bij de keuze voor een bepaalde antibioticumklasse zijn de infectiefocus, de vermoedelijke ziekteverwekker(s) en de geneesmiddelenanamnese belangrijk. Hiervoor wordt gesteund op de wetenschappelijke literatuur. Bij de keuze tussen verschillende moleculen met vergelijkbare werkzaamheid worden volgende criteria gehanteerd: • • • • • werkingsspectrum (zo nauw mogelijk); nevenwerkingen; gekende lokale resistentiecijfers; verwachte therapietrouw; kostprijs. Op basis hiervan wordt regelmatig gekozen voor één bepaalde molecule in plaats van een klasse van antibiotica. Bovendien wordt ervoor geopteerd bepaalde moleculen te reserveren voor de tweede lijn. 4. Penicillineallergie Penicillineallergie kan op verschillende manieren tot uiting komen. Onmiddellijke IgE-gemedieerde reacties (type I) kunnen aanleiding geven tot anafylactische shock. Deze anafylactische reactie kan zich onder verschillende vormen manifesteren: erythema, pruritus, angio-oedeem, urticaria, bronchospasme, larynxoedeem, hyperperistaltiek, hypotensie of cardiale aritmie. De incidentie is laag: anafylactische shock komt voor bij hoogstens 0.015% van de blootgestelde individuen. Fatale reacties zijn uiterst zeldzaam: tussen 1972 en 2007 overleed 1 persoon door een anafylactische reactie na inname van orale amoxicilline in de UK terwijl ongeveer 100 miljoen mensen waren blootgesteld (6). Bij kinderen is anafylaxie na inname van penicilline nog zeldzamer. Uitgestelde niet-IgE-gemedieerde reacties (type II, III of IV) zijn niet levensbedreigend. Zij omvatten ‘serum sickness’, hemolytische anemie, trombopenie en idiopathische reacties (maculopapulaire of morbilliforme uitslag). In het geval van type I allergie, is er kruisallergie tussen penicilline en andere β-lactam-antibiotica mogelijk en houdt elke toediening van β-lactam-antibiotica (uitgezonderd aztreonam) dus een risico in. Indien een penicilline eerste keuze is voor de behandeling, bieden we steeds een alternatief voor patiënten met type I penicilline-allergie. Aangezien er 2% (6) kruisallergie met cefalosporines gerapporteerd wordt, zal in dit geval geen cefalosporine (in het bijzonder van de eerste of tweede generatie) worden aangeraden. Voor niet IgEgemedieerde allergie zijn cefalosporines wel een goed alternatief. 5 | Inleiding Omwille van het spectrum zal vaak het tweede generatie cefalosporine, cefuroxim, worden voorgesteld. De biologische beschikbaarheid van deze molecule is bij perorale toediening echter niet optimaal. Bij ernstige infecties zoals pneumonie wordt dit om die reden niet langer als alternatief voorgesteld. 5. Een belangrijke kiem, de pneumokok Respiratoire infecties zijn de belangrijkste reden voor antibioticumgebruik in de ambulante praktijk. De meerderheid van deze infecties zijn van virale oorsprong. Bovendien is zowel bij virale als bij bacteriële respiratoire infecties de spontane evolutie meestal gunstig. De pneumokok is de belangrijkste bacteriële verwekker van respiratoire infecties buiten het ziekenhuis. Hoewel de meerderheid van deze infecties gunstig evolueert, kan de pneumokok soms aanleiding geven tot invasieve infecties (zoals sep- sis, meningitis, pneumonie). Wanneer bij een respiratoire infectie geopteerd wordt voor een behandeling met antibiotica, zal deze dus in de eerste plaats gericht zijn tegen de pneumokok. De meeste pneumokokken zijn nog steeds zeer gevoelig voor penicilline. Het percentage pneumokokken met verminderde penicillinegevoeligheid (MIC > 0.06 mg/l) uit invasieve isolaten was in 2017 11,1 %. (7) In geval van intermediaire gevoeligheid aan penicilline (MIC 0.06-1 mg/l), volstaat het de dosis van het betalactam-antibioticum te verhogen. BAPCOC 2022 Volledige penicillineresistentie (MIC > 1 mg/l) is zeer zeldzaam. In dit geval zal penicilline zelfs in hoge dosis niet meer werkzaam zijn. De penicilline-resistentie van de pneumokok is te wijten aan de wijziging van het doelwit van het antibioticum, namelijk de transpeptidasen of Penicillin Binding Proteins, en niet aan de productie van een beta-lactamase. Het is dus zinloos om clavulaanzuur toe te voegen om deze resistentie te overkomen. Bij volledige penicillineresistentie behouden bepaalde chinolonen, zoals moxifloxacine en (in mindere mate) levofloxacine, op dit ogenblik nog een goede activiteit. Het is echter van het grootste belang om deze producten zo weinig mogelijk te gebruiken om het ontstaan van resistentie (niet alleen bij pneumokokken, maar vooral ook bij Enterobacteriaceae in de darmflora) tegen te gaan. Bovendien nemen de waarschuwingen voor potentieel ernstige nevenwerkingen toe. Gezien de hoge resistentiecijfers voor macroliden (16.2% in 2017) en tetracyclines (14.3 % in 2017)) zijn deze klassen evenmin alternatieven (7). In het kader van een verantwoord antibioticumbeleid, zal bij indicatie voor een antibioticum bij een respiratoire infectie de voorkeur gegeven worden aan amoxicilline in voldoende hoge dosis aangezien dit effectief is in >99% van alle pneumokokkeninfecties. In het geval van type I penicilline-allergie zullen de hierboven vermelde chinolonen (bij voorkeur moxifloxacine) wel als alternatief worden voorgesteld. 6. Microbiële resistentie in een specifieke populatie: het voorbeeld van de urineweginfecties In het geval van een urineweginfectie bij een jonge, nietzwangere vrouw zal de huisarts zich voor de diagnose veelal beperken tot het opsporen van nitrieten en witte bloedcellen in de urine met behulp van een teststrip. Een urinekweek wordt doorgaans voorbehouden voor gecompliceerde infecties of infecties die ondanks behandeling ongunstig evolueren. De stalen die worden geanalyseerd in het laboratorium zijn bijgevolg niet representatief voor de reële situatie in de ambulante praktijk, maar tonen eerder een “worst case scenario”. Dit geldt ook voor andere infecties. Dit leidt tot een discrepantie tussen het echte resistentiepatroon in de ambulante praktijk en de cijfers verkregen op basis van labogegevens. Dit is bevestigd door studies waarin systematisch bij alle urineweginfecties een urinekweek werd uitgevoerd en waaruit bleek dat er minder resistentie gevonden wordt wanneer geen selectie vooraf is gebeurd. (7) De chinolonen zijn enkel terugbetaald in volgende omstandigheden: 9. REFERENTIES • 1. https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/ atoms/ files/immunogecompromitteerde%20en%20chro- nisch%20zieke% 20kinderen%20en%20volwassenen.pdf • • • • • • • • acute pyelonefritis, na afname van een cultuur voor antibiogram; acute prostatitis; chronische prostatitis, na afname van een cultuur voor antibiogram; acute urethritis, na afname van een cultuur voor antibiogram; orchi-epididymitis; pelvic inflammatory diseases; acute diverticulitis, ongecompliceerd; bij patiënten met een ernstige co-morbiditeit, of behandeld met een immunosuppressivum, of met een maligniteit of een HIV-infectie; een uitzonderlijke en dringende situatie die het starten van een behandeling met een chinolone vereist. Zie voor volledige terugbetalingsvoorwaarden: https://www.bcfi.be/nl/chapters/12?frag=10165 2. Publication of the superior health council No. 9158. Vaccination of immunocompromised or chronically ill children and/or adults (2019). https://www.health.belgium. be/fr/avis-9158-patients-id-et -vaccination 3. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90 4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340(7756) 5. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M and the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87 6. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance- antimicrobial-resistance-europe-2017 7. Veranderende regelgeving a. Antibiotica worden sinds april 2017 niet langer terugbetaald in categorie B (geneesmiddelen categorie voor belangrijke therapeutische medicatie) maar verhuisden naar categorie C (de categorie voor symptomatische behandeling). Hierdoor is het aandeel dat de patiënt zelf moet betalen voor antibiotica groter geworden. b. Chinolonen werden opgenomen in hoofdstuk IV van voorwaarden voor terugbetaling. Dit betekent dat er aan de terugbetaling concrete voorwaarden zijn verbonden. 6 | Inleiding 8. Medewerkers editie 2022 7. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and management of penicillin allergy: a review. JAMA 2019; 15: 188-199. 8. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor 2017. Nationaal Referentiecentrum voor de surveillance van Streptococcus pneumoniae. Laboratorium microbiologie Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg. Leuven. Auteursgroep - UGent Prof. Dr. De Sutter An Dr. Piessens Veerle Dr. Poelman Tom 9. https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/streptococcus_ pneumoniae_invasive/Rapporten/Streptococcus%20 pneumoniae% 202017.pdf Algemene coördinatie – BAPCOC – Humane pijler Dedroog Liesbet Apr. Harun Yaras BAPCOC 2022 10. Heytens S, Boelens J, Claeys G, De Sutter A, Christiaens T. Uropathogen distribution and antimicrobial susceptibility in uncomplicated cystitis in Belgium, a high antibiotics prescribing country: 20-year surveillance. Eur J Clin Micorbio Infect Dis 2017; 36:105–113 Methodologie van de update van de Gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk 2022 • • De herziening van de BAPCOC-gids is gebaseerd op de bestaande richtlijnen van goede kwaliteit, aangevuld met systematische literatuurreviews. 1e stap: bestaande richtlijnen • Indien er een recente/up-to-date1 richtlijn bestaat van Domus Medica, WOREL of NHG, namen we dit als basis voor de update van de BAPCOC-gids. Ook La Revue Prescrire werd telkens geraadpleegd. Deze keuze is gebaseerd op het feit dat deze richtlijnen van goede kwaliteit zijn en het meest relevant zijn voor de Belgische context. • Voor aandoeningen bij kinderen werd bijkomend ook steeds gekeken naar de RIZIV consensusvergadering 2016 ‘Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg’. • • Indien er geen (recente/up-to-date) richtlijn van Domus Medica, WOREL, NHG of La Revue Prescrire was, zochten we ook bij de NICE (VK), SIGN guidelines (Schotland) en HAS (Frankrijk). 7 | Methodologie 4de stap: experten Vervolgens gingen we ook nog enkele andere Belgische bronnen na, zoals Minerva-EBM tijdschrift, Folia en transparantiefiches van BCFI en KCE-rapporten. Relevante adviezen van de Hoge Gezondheidsraad werden bekeken indien deze voorhanden waren (voornamelijk in het kader van vaccinaties). 5de stap: validatie Buitenlandse bronnen werden enkel gebruikt voor het bepalen van de indicatie voor een antimicrobiële behandeling. Wat betreft de keuze van de moleculen werd zoveel mogelijk rekening gehouden met Belgische bronnen en resistentiecijfers. Prof. Dr. Boüüaert Corinne, ULiège Elke richtlijn werd nagelezen en becommentarieerd door ten minste één expert in de behandelde infectie. Alle onderbouwde opmerkingen werden besproken en verwerkt. Ten slotte werden alle richtlijnen doorgenomen door de validatiecommissie die als volgt was samengesteld: Dr. Berrewaerts Marie-Astrid, SSMG Dr. Bonnelance Audrey, SSMG Dr. Bruwier Geneviève, SSMG Prof. Dr. Christiaens Thierry, UGent Ir. Claeys Diederica, FAGG Prof. Dr. Coenen Samuel, BAPCOC & Domus Medica 2e stap: literatuur search in Pubmed Dr. De Loof Geert, BCFI • Prof. Dr. De Munter Paul, UZ Leuven • We zochten telkens naar Cochrane systematic reviews gepubliceerd sinds de vorige versie van de BAPCOC-gids. • We keken telkens ook of er een review van BMJ Clinical Evidence over het topic bestaat. Deze richtlijnen worden niet meer geactualiseerd sinds 2015. Enkel indien relatief recent en er weinig andere info voorhanden was, gebruikten we dit als bron. Voor de urogenitale infecties keken we bijkomend ook naar guidelines opgesteld door BASHH (VK), de CDC STD treatment guidelines 2015, en International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI). • Vervolgens werd voor elke ziekte systematisch gekeken of er nog andere recente systematische literatuuronderzoeken of RCTs bestaan: hiervoor stelden we telkens een zoekstrategie op in Pubmed met als startdatum de zoekdatum van de richtlijn(en) waarop we ons baseerden (vermeld of anders geschat op basis van publicatiedatum). De gevonden artikels werden op titel en desgevallend op abstract gescreend en indien relevant, volledig bekeken. Op basis van deze nieuwe informatie werd indien nodig de eerste versie voor de nieuwe BAPCOC-gids aangepast. Dr. Eeckeleers Patricia, SSMG Dr. Fontaine Jimmy, SSMG Apr. Geslin Laure, FAGG Dr. Goudjil Sonia, SSMG Dr. Grypdonck Lies, RIZIV Dr. Hanset Michel, onafhankelijke HA, CRA Dr. Konopnicki Deborah, CHU Saint-Pierre Dr. Lemper Jean-Claude , Silva Medical Apr. Maesschalck Joris, APB Dr. Orban Thomas, SSMG Dr. Parada Alberto, SSMG 3de stap: bespreking Dr. Vanderstraeten Jacques, SSMG Elke richtlijn (indicatie/keuze/onderbouwing) werd uitvoerig besproken in de auteursgroep waarna de definitieve tekst werd opgesteld. Prof. Dr. Velghe Anja, UZ Gent BAPCOC 2022 Prof. Dr. Verhaegen Jan, UZ Leuven Deze commissie kwam drie maal samen in aanwezigheid van de vertegenwoordigers van BAPCOC. Alle opmerkingen werden besproken en de besluiten werden in de gids verwerkt. Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk versus in ziekenhuizen. Beide gidsen werden vergeleken. In de regel is er een goede overeenkomst. Eventuele discrepanties zijn te verklaren door het verschil in populatie en ernst van de infectie in het ziekenhuis versus in de ambulante praktijk. GRADE Er werd op basis van de evidentie die we gevonden hebben een GRADE toegekend aan alle indicaties en aanbevelingen. Aan de keuze van antibiotica werd geen GRADE toegekend. Over het algemeen wordt de keuze van een antibioticum vooral bepaald op basis van bacteriologische gegevens i.v.m. de lokale resistentie- of gevoeligheidscijfers. Voor de toekenning volgen we de richtlijnen van de GRADE working group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; www.gradeworkinggroup.org/index.htm). Enkel voor GRADE 1C wijken we hier licht van af en noteren dit dan ook als 1C*. 8 | Methodologie Graden van aanbeveling Voordelen versus nadelen en risico’s Methodologische kwaliteit van de studies Implicaties 1A Sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden 1B Sterke aanbeveling, matige graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele studies Sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden Sterke aanbeveling, (zeer) lage graad van evidentie Voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s Observationele studies of cases– studies (*zie opmerking) Sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt Zwakke aanbeveling, Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele studies 1 C* 2A 2B 2C hoge graad van evidentie Zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie Zwakke aanbeveling, (zeer) lage graad van evidentie Evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s Onzekerheid over voor- en nadelen – evenwicht tussen beide is mogelijk RCT’s met beperkingen Zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang omstandigheden, patiënten of maatschappelijke waarden Zwakke aanbeveling, of sterke evidentie vanuit observationele studies de beste actie kan verschillen naargelang omstandigheden, patiënten of maatschappelijke waarden Observationele studies of case- studies Erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen even goed te verantwoorden zijn 1C* in deze gids betekent: sterke aanbeveling gebaseerd op de principes van Good Clinical Practice (GPP) of op studies met minder grote bewijskracht (observationele of case studies). BAPCOC 2022 Acute keelpijn Aangepast in oktober 2022 Een keelontsteking wordt veroorzaakt door zowel virussen als bacteriën. De aandoening kent doorgaans een gunstig natuurlijk verloop met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen. Bij de meeste patiënten volstaat het geven van voorlichting in combinatie met adequate pijnstilling. Antibiotica zijn in de regel niet geïndiceerd bij een patiënt met acute keelpijn (GRADE 1A). Op basis van symptomen en klinische tekens is het onmogelijk om een onderscheid te maken tussen een bacteriële en een virale oorzaak. Ook bij een bacteriële oorzaak is een behandeling met antibiotica doorgaans niet noodzakelijk. Antibiotica zijn wel geïndiceerd bij (GRADE 1C*): risicopatiënten: de huisarts oordeelt op basis van risicofactoren, voorgeschiedenis en kliniek wie die risicopatiënten (kunnen) zijn; zoals: 1. immunogecompromitteerde patiënten, oncologische patiënten, patiënten met een voorgeschiedenis van acute gewrichtsreuma, patiënten met recente prothese chirurgie, patiënten met hartkleplijden met risico op endocarditis 2. ernstig zieke patiënten Antimicrobiële behandeling 1. Angine aiguë - Premiers Choix Prescrire, actualisation juin 2018. Rev Prescrire 2018 ; 38 (420) : 769 Eerste keuze - feneticilline oraal* Volwassenen en kind > 10 jaar: 1500 mg per dag in 3 giften Kind 2-10 jaar: 750 mg per dag in 3 giften Kind < 2 jaar: 375 mg per dag in 3 giften *feneticilline is op dit moment in België het enige smalspectrum penicilline op de markt. Er is echter geen terugbetaling voor de orale suspensie voor kinderen. Alternatieven Eerste keuze - cefadroxil Kind: 30 mg/kg per dag in 2 giften gedurende 7 dagen Volwassene: 2 g per dag in 2 giften gedurende 7 dagen - cefalexine Volwassene: 2 g per dag in 2 giften gedurende 7 dagen Tweede keuze - amoxicilline Kind: 75-100 mg/kg per dag in 3 giften gedurende 5 dagen Volwassene: 3 g per dag in 3 giften gedurende 5 dagen Alternatief bij IgE-gemedieerde penicillineallergie Keelpijn in combinatie met ernstige stridor en/of respiratoire insufficiëntie en/of ernstige slikklachten is een absolute indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn. 9 | Respiratoire infecties REFERENTIES - azithromycine Kind: 10 mg/kg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen Volwassene: 500 mg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen BAPCOC 2022 2. WOREL - Odeurs Philippe, M. J., De Meyere Marc, Peremans Lieve, Van Royen Paul. Richtlijn Acute Keelpijn (herziening 2017) 3. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/ SiteCollectionDocuments/consensus_lange_ tekst_20160602.pdf 4. Dagnelie CF, De Jongh E, Lemmen WH, et al. NHG- Standaard Acute keelpijn (Derde herziening). NHG 2015. 5. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90. Acute middenoorontsteking Een acute middenoorontsteking wordt veroorzaakt door zowel virussen als bacteriën. De infectie duurt ongeveer een week en de meeste kinderen zijn zonder antibiotica beter na 3 dagen. Antibiotica dragen niet bij aan een vermindering van (zeldzame) ernstige complicaties. Antibiotica zijn in de regel dus niet geïndiceerd bij acute middenoorontsteking (GRADE 1A). Orale antibiotica kunnen de duur van de pijn en de koorts verkorten bij (GRADE 2A): 1. bilaterale acute otitis media bij kinderen jonger dan 2 jaar 2. loopoor door spontane trommelvliesperforatie Orale antibiotica zijn geïndiceerd bij (GRADE 1C*): 1. hoger risico voor complicaties (kind jonger dan 6 maanden, anatomische afwijkingen in NKO- gebied (zoals bij palatoschisis of het syndroom van Down), ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes), gecompromitteerd immuunsysteem 2. ernstige algemene ziekteverschijnselen 3. wanneer na 3 dagen behandeling met paracetamol in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering is opgetreden van koorts en/of pijn Antimicrobiële behandeling oraal Eerste keuze - amoxicilline Kind: 75-100 mg/kg per dag in 3 giften gedurende 5 dagen Volwassene: 3x 1 g per dag gedurende 5 dagen Indien er geen verbetering optreedt binnen de 2 tot 3 dagen: de helft van de dagdosis amoxicilline vervangen door amoxicillineclavulaanzuur: Kind*: 75-100 mg/kg amoxicilline per dag in 3 doses, waarvan 37,5-50 mg/kg/d. als amoxicilline in monopreparaat en 37,5-50 mg/kg/d. als amoxicilline in een associatie met clavulaanzuur (9-12,5 mg/kg/d.) Volwassene: 3 g amoxicilline per dag in 3 doses, waarvan 1,5 g amoxicilline in monopreparaat, en 1,5 g amoxicilline in een associatie met clavulaanzuur (500 mg/125 mg)* Alternatief bij IgE-gemedieerde penicillineallergie - azithromycine Kind: 10 mg/kg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen Volwassene: 500 mg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen Gezien de toegenomen resistentie van de pneumokok voor macroliden (16%) wordt aanbevolen om ernstig zieke kinderen met IgE-gemedieerde penicillineallergie te verwijzen voor intraveneuze behandeling. Een loopoor bij trommelvliesbuisjes stopt meestal zonder behandeling. In vergelijking met een afwachtend beleid of gebruik van orale antibiotica kunnen lokale antibiotica de duur van het loopoor verkorten (GRADE 2B). Een behandeling met antibiotische oordruppels wordt verdergezet tot het oor ’s morgens bij het ontwaken droog en schoon is. *Voor kinderen heeft de commercieel beschikbare associatie van amoxicilline/clavulaanzuur een te lage dosis amoxicilline om effectief te zijn tegen de pneumokok. Antimicrobiële behandeling lokaal *Voor volwassenen is overschakelen naar de commercieel beschikbare vorm met 875 mg amoxicilline/125 mg clavulaanzuur wel een mogelijk alternatief. - ciprofloxacine oordruppels 3 tot 4 druppels, 2 tot 4 maal per dag Alternatief bij niet-IgE-gemedieerde penicillineallergie Bij gebrek aan studies bij volwassenen, worden de aanbevelingen voor kinderen geëxtrapoleerd naar volwassenen. - cefuroxim axetil Kind: 30-50 mg/kg per dag in 3 giften gedurende 5 dagen, maximum 3x500 mg/dag* Volwassene: 1500 mg per dag in 3 giften gedurende 5 dagen* *Gezien de lage biologische beschikbaarheid en korte halfwaardetijd is gekozen voor een andere posologie dan deze in de samenvatting van de kenmerken van het product. 10 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Toediening van chinolone oordruppels bij trommelvliesbuisjes gaat mogelijks gepaard met een verhoogd risico op trommelvliesperforatie. Oordruppels met een aminoglycoside (zoals neomycine, framycetine, gentamycine, tobramycine), al dan niet geassocieerd aan polymyxine B, mogen omwille van hun ototoxisch effect niet gebruikt worden. REFERENTIES 1. Otite moyenne aiguë - Premiers Choix Prescrire, actualisation mars 2019. Rev Prescrire 2019 ; 39 (428) : 451 2. Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG91]. Published date: March 2018 3. Dawson-Hahn EE, Mickan S, Onakpoya I, Roberts N, Kronman M, Butler CC 4. Thompson MJ. Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews. Fam Pract. 2017 Sep 1;34(5):511-519. doi: 10.1093/fampra/cmx037. 5. Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant de plus de 3 mois. Recommandation de bonne pratique. HAS. Mis en ligne: le 18 nov. 2016 6. Otite moyenne aiguë purulente de l’adulte. Recommandation de bonne pratique. HAS. Mis en ligne le 18 nov. 2016 7. Venekamp RP, Javed F, van Dongen TMA, Waddell A, Schilder AGM. Interventions for children with ear discharge occurring at least two weeks following grommet (ventilation tube) insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD011684. DOI: 10.1002/14651858. CD011684.pub2 8. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/SiteCollectionDocuments/consensus_lange_ tekst_20160602.pdf 9. Venekamp RP, Prasad V, Hay AD. Are topical antibiotics an alternative to oral antibiotics for children with acute otitis media and ear discharge? BMJ. 2016 Feb 4;352:i308. doi: 10.1136/bmj.i308. Review. 10. NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen(Derde herziening). Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS, Bouma M, Wittenberg J. Huisarts Wet 2014;57(12):648. 11. Alrwisan A, Antonelli PJ, Winterstein AG. Quinolone ear drops after tympanostomy tubes and the risk of eardrum perforation: a retrospective cohort study. Clinical Infectious Diseases 2017; 64 : 1052-1058. 11 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Acute rhinosinusitis Antimicrobiële behandeling Alternatief bij IgE-gemedieerde penicillineallergie Kind: Een acute rhinosinusitis wordt veroorzaakt door zowel virussen als bacteriën. De aandoening kent over het algemeen een gunstig natuurlijk beloop met spontane afname van de klachten na enkele dagen tot een week. Bij de meeste patiënten volstaat het geven van voorlichting en symptomatische behandeling Eerste keuze Antibiotica zijn in de regel niet geïndiceerd bij een patiënt met acute rhinosinusitis (GRADE 1A). Op basis van symptomen en klinische tekens is het onmogelijk om een onderscheid te maken tussen een bacteriële en een virale oorzaak. Ook bij een bacteriële oorzaak is een behandeling met antibiotica meestal niet noodzakelijk. Antibiotica lijken niet bij te dragen aan het verminderen van (zeldzaam voorkomende) complicaties. Indien er geen verbetering optreedt binnen de 2 tot 3 dagen: de helft van de dagdosis amoxicilline vervangen door amoxicillineclavulaanzuur: Antibiotica zijn wel geïndiceerd bij (GRADE 1C*): • Volwassenen die ernstig ziek zijn (purulente rhinorree met koorts, pijn, ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren) of koorts langer dan 5 dagen, of opnieuw koorts na initiële verbetering • Kinderen die ernstig ziek zijn (hoge koorts, achteruitgang van de algemene gezondheidstoestand) of klachten langer dan 10 tot 15 dagen zonder verbetering • Risicopatiënten. De huisarts oordeelt op basis van risicofactoren, voorgeschiedenis en kliniek wie deze risicopatiënten zijn (bijvoorbeeld oncologische patiënten, immunogecompromitteerde patiënten, kinderen met cerebrospinaal vochtlek…). - amoxicilline Kind: 75-100 mg/kg per dag in 3 giften gedurende 7 dagen Volwassene: 3x 1 g per dag gedurende 7 dagen Gezien de toegenomen resistentie van de pneumokok voor macroliden (16%) wordt aanbevolen om ernstig zieke kinderen met IgE- gemedieerde penicillineallergie te verwijzen voor intraveneuze behandeling. Kind*: 75-100 mg/kg amoxicilline per dag in 3 doses, waarvan 37,5-50 mg/kg/d. als amoxicilline in monopreparaat en 37,5-50 mg/kg/d. als amoxicilline in een associatie met clavulaanzuur (9-12,5 mg/kg/d.) Volwassene: 3 g amoxicilline per dag in 3 doses, waarvan 1,5 g amoxicilline in monopreparaat, en 1,5 g amoxicilline in een associatie met clavulaanzuur (500 mg/125 mg)*. *Voor kinderen heeft de commercieel beschikbare associatie van amoxicilline/clavulaanzuur een te lage dosis amoxicilline om effectief te zijn tegen de pneumokok. REFERENTIES 1. Sinusite aiguë infectieuse - Premiers Choix Prescrire, actua- lisation février 2019 Rev Prescrire 2019 ; 39 (426) : 282. 2. Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Juryrapport RIZIV consensusvergadering 2016. https:// www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ consensus_lange_tekst_20160602.pdf 3. Venekamp RP, D. S. A., Sachs A, Bons SCS, Wiersma Tj, De Jongh E. (2014). NHG standaard Acute rhinosinusitis (Derde herziening). 4. Lemiengre, M. B., van Driel, M. L., Merenstein, D., Young, J., & De Sutter, A. I. (2012). Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 10, Cd006089. doi:10.1002/14651858. CD006089.pub4 5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C et al. European Position Paper on Rhinosinutis and Nasal Polyps. Rhinology 2012; 50: sppl 23. *Voor volwassenen is overschakelen naar de commercieel beschikbare vorm met 875 mg amoxicilline/125 mg clavulaanzuur wel een mogelijk alternatief. Alternatief bij niet-IgE-gemedieerde penicillineallergie Kind: cefuroxim axetil 30-50 mg/kg per dag in 3 giften gedurende 5 dagen, maximum 3x500 mg/dag* Volwassene: moxifloxacine 400 mg per dag gedurende 7 dagen *Gezien de lage biologische beschikbaarheid en korte halfwaardetijd is gekozen voor een andere posologie dan deze in de samenvatting van de kenmerken van het product. 12 | Respiratoire infecties azithromycine 10 mg/kg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen Volwassene: moxifloxacine 400 mg per dag gedurende 7 dagen BAPCOC 2022 Acute epiglottitis REFERENTIES Er wordt geen ambulante therapie gestart bij acute epiglottitis (GRADE 1C*). Epiglottitis is een urgentie en vereist onmiddellijke opname zodat bij evolutie naar een levensbedreigende luchtwegobstructie intubatie of tracheotomie mogelijk is. In het ziekenhuis wordt zo snel mogelijk een intraveneuze behandeling met antibiotica gestart. Na invoering van de Hib-vaccinatie is de incidentie van epiglottitis afgenomen en wordt epiglottitis relatief vaker bij volwassenen gediagnosticeerd. 13 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 1. WOREL ‘Acute keelpijn’ 2017. Odeurs Philippe, Matthys Jan, De Meyere Marc, Peremans Lieve, Van Royen Paul 2. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/ SiteCollectionDocuments/consensus_lange_ tekst_20160602.pdf 3. NHG - Dagnelie CF, De Jongh E, Lemmen WH, Opstelten W, Pos M, Van Staaij BK, Zwart S. Acute keelpijn 2015 Laryngitis stridulosa REFERENTIES Er wordt geen ambulante therapie gestart bij acute epiglottitis (GRADE 1C*). Laryngitis stridulosa is een virale aandoening met meestal een gunstig klinisch verloop binnen de 24u. 1. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/ SiteCollectionDocuments/consensus_lange_ tekst_20160602.pdf Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij laryngitis stridulosa (GRADE 1C*). 2. NHG - Verheij ThJM, H. R., Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. (2013). NHG standaard Acuut hoesten (Eerste herziening). 3. Laryngite aiguë : effet symptomatique de la corticothérapie. Rev Prescrire 2006 ; 26 (269) : 134 14 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Antimicrobiële behandeling Acute infecties van de lage luchtwegen bij kinderen Eerste keuze Acute bronchitis is bijna altijd van virale oorsprong. Ongeacht het feit of de oorzaak een bacteriële of virale infectie is, heeft deze luchtweginfectie doorgaans een mild beloop met een ziekteduur variërend van één tot drie weken. Hoestklachten kunnen echter langer aanhouden (tot meer dan vier weken). Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij acute bronchitis bij een vooraf gezond kind. (GRADE 1B) Antibiotica zijn wel geïndiceerd bij een sterk vermoeden van bacteriële pneumonie op basis van klinische symptomen (hoest met dyspnee, tachypnee, wheezing; vaak gecombineerd met koorts; soms gepaard met thoracale en abdominale pijn, braken en hoofdpijn) (GRADE 1C*) Hospitalisatie is noodzakelijk in volgende gevallen: (GRADE 1C*) • • • • • • • • • • • Zuigelingen beneden de leeftijd van 6 maanden Uitbraken perorale medicatie. Blijvende hoge koorts en geen verbetering aanwezig 48 u na het starten van de antibiotica. Toenemende ademlast: tachypnee (>50/minuut)*, neusvleugelen, kreunen, borstintrekkingen. Zuurstof saturatie < 92 %. Verslechtering van de algemene toestand. Onvoldoende vochtinname. Kinderen met onderliggende chronische aandoeningen. Vermoeden van pleuravochtuitstorting. In het geval dat adequate zorg thuis niet kan gegarandeerd worden. Ongerustheid van de ouders of de huisarts omdat het kind zich anders gedraagt dan normaal. 1. Pneumonies communautaires peu graves chez les enfants. Amoxicilline en premier choix quand un antibiotique est justifié Rev Prescrire 2018 ; 38 (417) : 518-523. 2. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/SiteCollectionDocuments/ consensus_lange_ tekst_20160602.pdf 3. Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for communityacquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD004875. DOI: 10.1002/14651858.CD004875. pub5. 4. NHG - Verheij ThJM, H. R., Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. (2013). NHG standaard Acuut hoesten (Eerste herziening). - amoxicilline 100 mg/kg/dag in 3 giften gedurende 5 dagen Controle binnen de 48 uur is aanbevolen. Indien onvoldoende verbetering: • • bij ernstige klinische toestand: hospitalisatie indien de klinische toestand thuisbehandeling toelaat: mogelijkheid van atypische pneumonie overwegen (2C), een macrolide aan de behandeling toevoegen en opnieuw herevalueren na 48 uur (2C). Indien nog steeds geen verbetering: alsnog hospitaliseren. (Een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila pneumoniae kent doorgaans een gunstig klinisch verloop.) - azithromycine Kind: 10 mg/kg/dag in 1 gift gedurende 3 dagen Alternatief bij penicillineallergie Er is geen peroraal alternatief beschikbaar en gezien de ernst van de aandoening moet een kind met penicilline- allergie en pneumonie gehospitaliseerd worden om een intraveneuze behandeling te krijgen. *WHO criteria: > 60 ademhalingen/minuut bij zuigeling < 2 maanden; > 50 ademhalingen/minuut bij zuigelingen tussen 2 en 11 maanden; > 40 ademhalingen/minuut bij kinderen > 11 maanden 15 | Respiratoire infecties REFERENTIES BAPCOC 2022 Bronchiolitis REFERENTIES Bronchiolitis wordt meestal veroorzaakt door het Respiratoir Syncytieel Virus (RSV). De aandoening komt in de eerste plaats voor bij jonge kinderen (<1 jaar) en bij ouderen. Meestal is er een spontane genezing binnen 3 tot 7 dagen. Er is geen indicatie voor antibiotica bij bronchiolitis (GRADE 1A). 16 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 1. Bronchiolite chez un nourrisson - Premiers Choix Prescrire, actualisation mai 2019. Rev Prescrire 2019 ; 39 (430) : 604 2. RIZIV (2016). Het rationeel gebruik van de antibiotica bij het kind in de ambulante zorg. Consensusvergadering 2 juni 2016. Juryrapport Retrieved from https://www.riziv. fgov.be/ SiteCollectionDocuments/consensus_lange_ tekst_20160602.pdf 3. NHG - Verheij ThJM, H. R., Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. (2013). NHG standaard Acuut hoesten (Eerste herziening). Acute infecties van de lage luchtwegen bij volwassenen Antimicrobiële behandeling Eerste keuze Acute bronchitis is bijna altijd van virale oorsprong. Ongeacht het feit of de oorzaak een bacteriële of virale infectie is, hebben de meeste luchtweginfecties een mild beloop met een ziekteduur variërend van één tot drie weken. Hoestklachten kunnen echter langer aanhouden (tot meer dan vier weken). Zonder co-morbiditeit: - amoxicilline oraal 1 g 3x per dag gedurende 7 dagen Met co-morbiditeit of bij aspiratiepneumonie: - amoxicilline-clavulaanzuur oraal 875 mg 3x per dag gedurende 7 dagen Antibiotica kunnen wel overwogen worden bij risicopatiënten (verontrustende kliniek, oncologische patiënten, immuungecompromitteerde patiënten, ouderen met multimorbiditeit). (GRADE 2C). Alternatief bij penicillineallergie Hospitalisatie is noodzakelijk in volgende gevallen (GRADE 1C*): • bij aanwezigheid van drie of vier van volgende kenmerken: leeftijd ≥ 65 jaar, verwardheid, tachypnee ≥ 30/min, systolische bloeddruk <90 of diastolische ≤ 60 mmHg; • bij het vermoeden van een aspiratiepneumonie waarbij de klachten onvoldoende afnemen na behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur. • bij achteruitgaan van de klinische toestand ondanks 48 uur antimicrobiële therapie Pneumonie communautaire chez un adulte - Premiers Choix Prescrire, actualisation septembre 2018 Rev Prescrire 2019 ; 39 (423) : 68 2. Smith, S. M., Fahey, T., Smucny, J., & Becker, L. A. (2017). Antibiotics for acute bronchitis. The Cochrane database of systematic reviews, 6, Cd000245. doi:10.1002/14651858. CD000245.pub4 3. Laopaiboon, M., Panpanich, R., & Swa Mya, K. (2015). Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. The Cochrane database of systematic reviews(3), Cd001954. doi:10.1002/14651858.CD001954.pub4 4. Pakhale, S., Mulpuru, S., Verheij, T. J., Kochen, M. M., Rohde, G. G., & Bjerre, L. M. (2014). Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. The Cochrane database of systematic reviews(10), Cd002109. doi:10.1002/14651858.CD002109.pub4 5. NHG - Verheij ThJM, H. R., Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. (2013). NHG standaard Acuut hoesten (Eerste herziening). 6. Maggie McNally, James Curtain, Kirsty K O’Brien, Borislav D Dimitrov and Tom Fahey. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2010; 60 (579): e423-e433. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp10X532422 - moxifloxacine 400 mg per dag gedurende 7 dagen *Herevaluatie na 48 uur: • Indien er geen verbetering optreedt binnen 48 uur: bij ernstige klinische toestand: hospitalisatie. • Indien de klinische toestand thuisbehandeling toelaat: mogelijkheid van atypische pneumonie overwegen (2C), een macrolide aan de behandeling toevoegen en herevalueren na 48 uur (2C). Indien nog steeds geen verbetering: alsnog hospitaliseren. - azithromycine 500 mg per dag gedurende 3 dagen Hospitalisatie wordt overwogen in volgende gevallen (GRADE 1C*): • bij aanwezigheid van één of twee van volgende kenmerken: leeftijd ≥ 65 jaar, verwardheid, tachypnee ≥ 30/min, systolische bloeddruk <90 of diastolische ≤ 60 mmHg; • bij uitblijven van verbetering op antimicrobiële therapie na 48 uur (zie verder). 17 | Respiratoire infecties 1. Herevaluatie na 48 uur is aangewezen* Antibiotica zijn in de regel niet geïndiceerd bij acute bronchitis (GRADE 1A). Antibiotica zijn geïndiceerd bij vermoeden van bacteriële pneumonie op basis van klinische symptomen, laboratoriumonderzoek (CRP > 20) of radiologische tekenen (GRADE 1C*). REFERENTIES BAPCOC 2022 Acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD) Antimicrobiële behandeling Eerste keuze Een exacerbatie van COPD kan zowel viraal als bacterieel zijn. Bij een niet-gecompliceerde exacerbatie is 70% van de patiënten binnen de vier weken genezen zonder antibiotica. - amoxicilline-clavulaanzuur 3x 875 mg per dag gedurende 5 d. Antibiotica zijn in de regel dus niet geïndiceerd bij een acute exacerbatie van COPD (GRADE 1A). - moxifloxacine 400 mg per dag in 1 gift gedurende 5 d. Alternatief bij penicillineallergie REFERENTIES 1. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):111-120. doi: 10.1056/ NEJMoa1803185. 2. Exacerbation d’une BPCO légère à modérée. Antibiothérapie rarement justifiée Rev Prescrire 2018 ; 38 (420) : 756-759. 3. Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD010257. DOI: 10.1002/14651858.CD010257.pub2 4. NHG-Standaard COPD (Derde herziening) Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ, Van Schayck CP, Muris JW, Van der Molen T, In ’t Veen JCCM, Chavannes NH, Broekhuizen BDL, Barnhoorn MJM, Smeele I, Geijer RMM, Tuut MK.. Huisarts Wet 2015;58(4):198-211. 5. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013;41:1252-6. Antibiotica zijn wel geïndiceerd bij: • • • • • GOLD-stadium D ernstig algemeen ziekzijn en koorts >38°C duidelijke toename van sterk purulent sputum (GRADE 2C) onvoldoende verbetering na twee tot vier dagen ondanks maximale bronchodilatatie en orale glucocorticosteroïden CRP >40mg/L; CRP 20-40mg/L + aanwezigheid van purulent sputum Dringende hospitalisatie is noodzakelijk bij aanwezigheid ≥1 alarmsymptoom: • tekenen van uitputting • cyanose • Bewustzijnsdaling Hospitalisatie is noodzakelijk bij een ernstige COPD-exacerbatie (met mogelijke aanwezigheid van volgende symptomen: dyspnee in rust; gebruik hulpademhalingsspieren; ademhalingsfrequentie > 30/ min; hartslag > 120/min; zuurstofsaturatie ≤ 90%), wanneer: • binnen een half uur geen verbetering optreedt met bronchodilatatie • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden voorhanden zijn • ernstige co-morbiditeit aanwezig is • steeds een ziekenhuisopname noodzakelijk was bij eerdere exacerbaties 18 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Influenza (seizoensgriep) REFERENTIES 1. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep’ winterseizoen 2018-2019. https://www.health.belgium.be/sites/ default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/ hgr_9488_seizoensgriep_2018-19_0.pdf 2. WOREL. Mokrane S., Delvaux, N. & Schetgen, M. (2018). Preventie van influenza in de huisartspraktijk. Herziening. 3. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Onakpoya IJ, Mahtani KR, Nunan D, Howick J, Heneghan CJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965. pub4. 4. Michiels B. Doeltreffendheid van oseltamivir bij volwassenen met griep. Minerva bondig 15/10/2013. Antivirale middelen (oseltamivir) zijn niet geïndiceerd voor de behandeling of profylaxe van de griep gezien de negatieve kosten/baten balans (GRADE 1A). Van primordiaal belang blijft preventie van influenza infectie bij risicogroepen door vaccinatie. Opmerking: U kan ook de lijst van risicopersonen waarvoor griepvaccinatie wordt aangeraden uit de aanbeveling ‘Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep’ van de Hoge Gezondheidsraad raadplegen. 19 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Verkoudheid REFERENTIES 1. Kenealy, T., & Arroll, B. (2013). Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. The Cochrane database of systematic reviews(6), Cd000247. doi:10.1002/14651858. CD000247.pub3 2. Harris, A. M., Hicks, L. A., & Qaseem, A. (2016). Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Annals of internal medicine, 164(6), 425- 434. doi:10.7326/m15-1840 Antibiotica zijn niet geïndiceerd bij verkoudheid (GRADE 1A). Er is op dit ogenblik evenmin een antiviraal middel beschikbaar waarvan aangetoond werd dat het verkoudheden en/of complicaties kan voorkomen of leidt tot een sneller hervatten van de dagelijkse activiteiten. Bijgevolg is er geen indicatie om antivirale middelen te gebruiken (GRADE 1C*). 20 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 Pertussis (kinkhoest) Kinkhoest kan een ernstig tot fataal verloop kennen bij zuigelingen tot 1 jaar. Antibiotica hebben echter geen effect op het klinisch verloop bij een pertussis-infectie (GRADE 1A). Preventie via adequate vaccinatie en kringvaccinatie is bijgevolg cruciaal (GRADE 1C*) bij zuigelingen vanaf 2 maanden en bij aanstaande moeders tussen week 24 en week 32 van de zwangerschap (ongeacht of de vrouw voordien een herhalingsinenting kreeg). Zuigelingen met pertussis worden gehospitaliseerd voor ondersteunende therapie (GRADE 1C*). Antimicrobiële behandeling Eerste keuze (GRADE 1C*) - azithromycine Kind: 10 mg/kg in 1 gift voor de 1ste dag, dan 5 mg/ kg/dag in 1 gift gedurende 4 dagen Volwassene: 500 mg per dag in 1 gift gedurende 3 dagen Tweede keuze - co-trimoxazol Kind: 40/8 mg/kg per dag in 2 giften gedurende 7 dagen Volwassene: 1600/320 mg in 2 giften gedurende 7 dagen In geval van een bewezen pertussisuitbraak (vb. in kinderdagverblijven) kunnen antibiotica verdere verspreiding van de pertussisinfectie voorkomen (GRADE 1A) door behandeling van patiënten met bevestigde diagnose van pertussis waarbij de symptomen minder dan drie tot vier weken aanwezig zijn. 21 | Respiratoire infecties BAPCOC 2022 REFERENTIES 1. Michiels B. Kinkhoestvaccin tijdens de zwangerschap. Minerva bondig 17/12/2018. 2. Hoge Gezondheidsraad. (2014). Vaccinatie tegen kinkhoest. Retrieved from https://www.health.belgium.be/sites/default/ files/ uploads/fields/fpshealth_theme_file/13036470/ Vaccinatie% 20tegen%20kinkhoest%20%28april%20 2014%29%20%28HGR% 209110%29.pdf 3. NHG - Verheij ThJM, H. R., Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. (2013). NHG standaard Acuut hoesten (Eerste herziening). 4. Altunaiji, S., Kukuruzovic, R., Curtis, N., & Massie, J. (2007). Antibiotics for whooping cough (pertussis). The Cochrane database of systematic reviews(3), Cd004404. doi:10.1002/14651858.CD004404.pub3 Acne Niet-antibiotische middelen zijn de basisbehandeling voor elke vorm van acne en worden in geval van het opstarten van een antibiotische behandeling geassocieerd om resistentievorming te vermijden en het behandeleffect te verhogen (GRADE 1A). Comedonen acne wordt enkel met niet-antibiotische topische middelen behandeld. (GRADE 1A). Antimicrobiële behandeling lokaal - clindamycine 1% 1 applicatie per dag – minimum 6 weken tot maximum 4 maanden 1. Acné - Premiers Choix Prescrire, actualisation novembre 2018 Rev Prescrire 2019 ; 39 (424) : 120 2. Kim, J.E., et al., Comparison of the Efficacy of Azithromycin Versus Doxycycline in Acne Vulgaris: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Annals of Dermatology, 2018. 30(4): p. 417-426. 3. Acne - Nationale richtlijn – 2017 https://www.ebpnet.be/nl/pages/ display. aspx?ebmid=ebm0114b 4. NHG - Bruinsma M, J. A., De Ruijter W, Verhoeven ICL, Verstappen V, Van Vugt SF, Wiersma TJ, Van der Zee HH. (2017). NHGStandaard Acne (Derde herziening). 5. Zaenglein, A.L., et al., Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 2016. 74(5): p. 945-973.e33. Alternatief (maar minder effectief wegens resistentievorming) - erythromycine 2% (magistraal) 1 applicatie per dag – minimum 6 weken tot maximum 4 maanden Bij milde tot matige papulopustuleuze acne kunnen hieraan lokale antibiotica worden toegevoegd (GRADE 1A). Bij ernstige papulopustuleuze acne kan direct gestart worden met orale antibiotica (GRADE 1A). Ook deze moeten worden gecombineerd met lokale niet-antibiotische behandeling. Antimicrobiële behandeling oraal - azithromycine 500 mg in 1 gift – 1x/week - minimum 6 weken tot maximum 3 maanden - doxycycline 100 mg per dag in 1 gift - minimum 6 weken tot maximum 3 maanden 22 | Huid & Weke delen REFERENTIES BAPCOC 2022 Impetigo Bij beperkte letsels volstaat behandeling met een topisch antibioticum (GRADE 1A). Bij uitgebreide letsels, falen van de lokale behandeling, adenopathieën of systemische symptomen, worden antibiotica per os gebruikt (GRADE 1C*). Bij frequent recidiverende of therapieresistente infecties of bij aantasting van meerdere gezinsleden moet een staal genomen worden voor opsporing van MRSA of PantonValentineLeukocidine-producerende (PVL+) S. aureus (GRADE 1C*). De keuze van het antibioticum gebeurt dan verder op basis van het antibiogram. Bij dragerschap van MRSA of PVL+ S. aureus kan dekolonisatie bij patiënt en gezinsleden aangewezen zijn. Het verdere beleid hiervoor wordt beschreven in het hoofdstuk S. aureus en MRSA. Antimicrobiële behandeling lokaal Eerste keuze - fusidinezuur 2% 2 tot 4 applicaties per dag gedurende 7 dagen (d.) Indien patiënt een gekende MRSA-drager* is: - mupirocine 2% 3 applicaties per dag gedurende 7 d. Mupirocine wordt voorbehouden voor decontaminatie van MRSA-dragerschap in gezondheidsinstellingen en niet gebruikt voor behandeling van impetigo bij patiënten die geen gekend MRSA-drager zijn. Antimicrobiële behandeling oraal Eerste keuze - flucloxacilline Kind: 25-50 mg/kg per dag in 3 of 4 giften geduren