Infections urinaires PDF

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Service de Microbiologie UMR INSERM U1311 Laboratoire de Bactériologie DYNAMICURE Hôpital Charles Nicolle UFR Santé CHU de ROUEN Université de Rouen Normandie Infections urinaires Pr Martine Pestel-Caron 5 Septembre 2024 DFASP1 [email protected]  Plan 1. Manifestations cliniques 2. Physiopathologie, circonstances favorisantes 3. Etiologies des IU 4. Diagnostic biologique 5. Traitement 6. Surveillance 7. Prévention des récidives 3  1. Manifestations cliniques - communautaires - cystite - liées aux soins - pyélonéphrite - infections urinaires masculines (prostatite…)  manifestations cliniques : cystite (seulement chez femme ?) dysurie pollakiurie brûlures mictionnelles douleurs sus-pubiennes absence fièvre, absence douleurs lombaires infection urinaire « basse »  manifestations cliniques : pyélonéphrite fièvre (39-40 °C) douleurs lombaires (uni-, bi-latérales) pyurie signes de cystite infection urinaire « haute »  manifestations cliniques : infections urinaires masculines, dont prostatite fièvre troubles mictionnels douleurs pelviennes  autres signes d’orientation troubles mictionnels isolés douleurs lombaires fièvre inexpliquée protéinurie hématurie  infections urinaires simples ou « à risque de complication » (SPILF 2014) simple : anatomie et fonction normales de l’appareil urinaire :  uropathie à risque de complication : au moins un facteur de complication  Clinique plus sévère et TT plus complexe toutes anomalies urologiques, organiques ou fonctionnelles sexe masculin, grossesse, sujet âgé « fragile »*, ID grave IRC sévère (Clairance < 30mL/min) Sujet âgé* patient > 65 ans avec  3 critères de Fried ou > 75 ans perte de poids involontaire dans dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite 1. Manifestations cliniques  évolution cystites récidivantes (≥ 4/an) cystite  pyélonéphrite pyélonéphrite  bactériémie  choc endotoxinique abcès périnéphrétique insuffisance rénale Colonisation urinaire = bactériurie asymptomatique absence de seuil de bactériurie, sauf chez femme enceinte (105 UFC/mL) Infection liée aux soins 10 (CTINILS 2007) Infection urinaire liée aux soins 11 (CTINILS 2007) Infection urinaire liée aux soins 12 (CTINILS 2007) 2. Physiopathologie, circonstances favorisantes Hôte/Environnement local/Bactérie Défenses naturelles longueur urètre vidange des voies urinaires IgAs de la muqueuse vésicale désquamation de muqueuse vésicale sphincter vésico-urétéral 2.1. voie ascendante +++++ - causes anatomiques  appareil génito-urinaire de femme  uropathies malformatives rétrécissement urètre malformations uretères, … 2. Physiopathologie – 2.1 Voie ascendante – facteurs d’hôte - causes acquises : - pathologiques - lithiase urinaire, obstacles voies excrétrices - diabète - tumeur prostatique ou gynécologique - « vessie neurologique » (vidange incomplète) - grossesse ID, action myorelaxante de progestérone pyélonéphrite  risque d’accouchement prématuré - ménopause : carence oestrogénique  trophicité muq. vésicale - sonde vésicale à demeure, manœuvres iatrogènes - comportement et environnement local fréquence élevée rapports sexuels (« Honey moon cystitis ») hygiène vaginale excessive antibiotiques récents, vêtements moulants 2. Physiopathologie – 2.1 Voie ascendante – facteurs bactériens Microbiote intestinal, remontée à contre - courant adhésines (persistance et récurrences), toxines, capture du fer, capsule (R phagocytose)…. - Escherichia coli : UPEC - adhésines P  90% souches de pyélonéphrite  15 –20 % souches de cystite - hémolysine a - 6 sérogroupes O (3/4 IU) - polyoside capsulaire (Ag K1) - Proteus : uréase  alcalinisation urine  16 (Lüthje Adv Microb Physiol 2014) Physiopathologie des IU à E. coli (UPEC) 17 (Sihra Nat Rev Urol 2018)  Physiopathologie des IU a : IU « non compliquée » b : IU « compliquée » 18 (Flores-Mireles Nat Rev Microb 2015) Physiopathologie des IU récidivantes à UPEC Communauté bactérienne intracellulaire (IBC) Réservoir intracellulaire quiescent Rechute : Internalisation de la bactérie dans les cellules de l’épithélium vésical 19 (Sihra Nat Rev Urol 2018) 2. Physiopathologie 2.2. voie descendante (bactériémique) Staphylococcus aureus Leptospira ictero-hemorragiae (MDO) rongeurs  urines  eaux insalubres  pénétration transcutanée  bactériémie, hépatonéphrite 2.3. voie lympho-hématogène tuberculose uro-génitale (ipnc.nc) 3. Etiologies des infections urinaires - entérobactéries E. coli ++++++ Proteus mirabilis KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) (IAS > ville) - autres Gram - : P. aeruginosa (IAS) Acinetobacter baumannii (IAS) - Gram + : Enterococcus Staphylococcus :- coagulase négative : S. saprophyticus - S. aureus (IAS, ville-HAD) Streptococcus groupe B : grossesse, sujet âgé Epidémiologie des IU (suite) 22 (Flores-Mireles Nat Rev Microb 2015) (Foxman 2010 Nat Rev Urol) 23 (Foxman 2010 Nat Rev Urol) 24 4. Diagnostic biologique 4.1. Prélèvement ECBU pour toute situation d’IU sauf cystite simple (+/- hémoculture : pyélonéphrite, prostatite) Urine vésicale (3-4 h), non souillée par microbiote urétral  homme (2° jet)  femme (2° jet)  sonde à demeure  nourrisson : poche, ponction sus-pubienne  sondage aller-retour ou auto-sondage 26 27  Ne pas changer la sonde pour faire ECBU - transport : (sordalab.com) T° ambiante dans les 2h + 4°C dans les 12h (8h pour GB et GR) ou ensemencement immédiat (lame gélosée) ou tube conservateur (≤ 48h à T°Amb) (chu-amiens.fr) 4. Diagnostic biologique - 4.1 ECBU 4.2. Bandelettes urinaires - estérases (polynucléaires) - nitrites (nitrate réductase bactérienne) (bactéries NO3 réductase +) F : Valeur prédictive négative > 95 % H : forte VPP (> 90%). Faux négatifs : moins sensible que culture - germes nitrate-réductase négative ou NR+ et Nitrite réductase+ CG+ : streptocoques, entérocoques, staphylocoques (d) Pseudomonas aeruginosa (NO3- NO2- N2), Acinetobacter spp,Candida spp - densité bactérienne trop faible (AB, dilution des urines, mictions trop proches) - absence de GB : diabétique, immunodéprimé - glycosurie, albuminurie, pH 95%) diag d’élimination si neg - Homme : forte VPP conforter orientation clinique si pos Chez H, si BU positive, faire ECBU 30 4. Diagnostic biologique 4.3. Examens microscopiques de l’ECBU - cytologie (dénombrement en cellule à numération ou automates type cytomètre de flux)  leucocytes