Infecciones Fúngicas de la Piel

**[INFECCIONES FÚNGICAS DE LA PIEL]** **Adriana 0 -- 9** Los hongos es la principal causa de infección en piel, incluso prima sobre las bacterias. ¿A quiénes les da? Pacientes con inmunidad disminuida, ambiente húmedo caluroso y estrato socioeconómico bajo porque no hay una h...

**[INFECCIONES FÚNGICAS DE LA PIEL]** **Adriana 0 -- 9** Los hongos es la principal causa de infección en piel, incluso prima sobre las bacterias. ¿A quiénes les da? Pacientes con inmunidad disminuida, ambiente húmedo caluroso y estrato socioeconómico bajo porque no hay una higiene como tal. Hablaremos de: - Dermatofitosis, es la mas frecuente y es causada por dermatofitos. - Pitiriasis versicolor. - Candidiasis. Los géneros de dermatofitosis hay 3 (leer en foto): Estos a su vez pueden venir del hombre (antropofílicas), de la tierra (geofilicas) y de un animal (zoofílicos). - Se llaman tineas en latín y tiñas en español. - Afecta tejido queratinizados de humanos y animales. No penetra tejidos profundos. - La clínica depende del huésped que este inmunocomprometido o inmunocompetente. - La virulencia del hongo porque tenemos unos hongos más agresivos que otros, y esto se debe a los productos metabólicos, que tienen la capacidad de penetrar los tejidos queratinizados y por eso da en la piel en la capa cornea. - La localización anatómica del hongo le da el nombre, por eso hablamos de: tiña corporis, tiña inguinal, tiña del pie, tiña de la mano, etc. - El ambiente favorece la aparición de estos hongos, pues su crecimiento es favorecido por la humedad y el calor. Entonces una persona que no se sude y que viva en frio es poco probable que le de esto. - No son auto resolutivas, lo que quiere decir que si no las tratamos se diseminan, proliferan. Por esta razón, en la ingle que es uno de los sitios donde más frecuente comienza, se puede luego extender a los pliegues infra glúteos, pliegues glúteos, etc y esto porque se va diseminando. - Especies más frecuentes: Trichophyton rubrum, mentagrophytes var interdigitale, **microsporum canis (este es el más frecuente en la tiñas capitits en Colombia)** y epidermophyton floccosum. Estas infecciones se pueden dar por contacto **con suelo húmedo, por un animal que tiene el hongo, por objeto contaminado, o por persona.** Lo más frecuente es contagiarse por pisos húmedos como de baños o piscinas. - ¿Por qué penetra el hongo? Porque tiene un ambiente que le favorece, eso significa que hay un defecto en la capa cornea (esta irregular, no está integra) y el hongo aprovecha y entra por ahí como si fuera una puerta o ventana. - La oclusión como en las personas obesas, o los que usan ropa apretada sobre todo ropa sintética como la que esta de moda hoy que ahora todo es licra, poliéster, etc, y esa tela no es muy adecuada para este medio tan húmedo y caluroso. - La humedad. - pH del humano es acido va entre 3.5-6.5, entonces si el pH esta alcalino favorece porque no tenemos la acidez que defienda contra el patógeno. - Recuerden que las 4 defensas de la piel son: subcapa lipídica, su hidratación, su microbiota, su acidez. - ¿Cómo se pierde la acidez? La gente que se lava las manos demasiado, por eso en pandemia aparecía mucha dermatitis de contacto, dermatitis irritativa y que se contaminaban con hongos. - ¿Qué vemos al microscopio? **Las hifas que tienen unas enzimas queratinasas que son adhesivas o sea se adhieren** o pegan, además, metaloproteinasas y lipasas. ¿Qué hacen estas enzimas? Digieren la queratina, la capa cornea se la comen, por eso cuando hay tiña en la uña entran por la parte distal y van despegando la lamina del lecho. Se rompen los tejidos queratinizados que son los que están en la capa externa. - Recuerde que están: tejido celular subcutáneo, dermis y epidermis. La última capa (estrato corneo de la epidermis) que se le dice que es una capa muerta, pero en realidad no está muerta y es la que nos separa del medio ambiente. - Respuesta inmune es importante, cuando tengo mis defesas competentes es poco probable que me entre una infección, a menos que, tenga una vía de continuidad. - El metabolito del hongo determina su agresividad y su peso molecular. - La inmunosupresión porque es más frecuente en los inmunosuprimidos, ¿Por qué? Porque se está inhibiendo la proliferación de los linfocitos y la capacidad fagocítica de los macrófagos que es el que digiere, al estar disminuida hay un retraso de la exfoliación de la piel (recuerde que diariamente exfoliamos una lamina de capa cornea) y si esto esta enlentecido por algún proceso se favorece el hongo, pues no hay recambio de la capa cornea, estoy inmunosuprimido, tengo oclusión, hay humedad y todo esto favorece. - Participa la inmunidad innata y adaptativa.  **[La dermatofitosis:]** Normalmente no recurrimos a patología por esta enfermedad pues es muy evidente por lo general. Cuando tenga alguna dificultad diagnostica ahí si acudir a histopatología. - ¿Qué veríamos en la córnea? Neutrófilos, ortoqueratosis, signo de sándwich (el hongo esta en la mitad entre los neutrófilos y la ortoqueratosis). **En la dermis veríamos edema con infiltrado perivascular con linfocitos y pocos neutrófilos y eosinófilos**, ¿Por qué pocos? Porque no es algo alérgico es algo infeccioso. - **Signo del sándwich:** (nota: no confiar tanto en las fotos que las saque de Facebook). - La clínica nos da el nombre de la enfermedad. ¿Por qué se caracteriza***? Por placas en forma circular con borde activo, el centro es aparentemente sano.*** Hay mucho eritema con descamación**[, una característica del hongo es la descamación]**, y hay pápulas, pústulas, vesículas cuando ya aumenta su agresividad. **[TINEA PEDIS:]** Se puede decir tiña del pie o pedís. Puede tener 4 presentaciones: 1. Intertriginosa. 2. Hiperqueratosis. 3. Vesículas -- pústulas -- ampollas. 4. Vesículas -- pústulas -- ulceras. **¿Cómo se diferencian?** - **Intertriginosa:** es por maceración de los espacios interdigitales, comenzando generalmente por el 5-4 dedo que es el más frecuente porque tiene mayor presión más contusión y al movimiento en humedad lo que hace es macerar la piel, la ablanda, y le deja una vía para que el hongo entre, y se puede adquirir en el baño, o en la piscina, etc. Cualquier baño por más limpio que sea si se deja húmedo ahí proliferara el hongo, recuerden que los hongos necesitan humedad. La gran mayoría de hongo en 30 minutos que estén en ambiente seco van a morir. A **veces cuando hay mal olor es porque ocurre una coinfección bacteriana y esto da mal olor que es el famoso pie de atleta.** - **Hiperqueratosis crónica son escamas finas grisáceas**en toda la planta del pie, en el talón y bordes del pie. Si no se trata a tiempo puede presentar vesículas, eritema y descamación en collarete (se llama [tiña en mocasín]), da donde el zapato toca, por eso se llama en mocasín - **Vesículas-pústulas-ampollas:** aquí se esta aumentando la agresividad del hongo. - **Vesículas-pústulas-ulceras** **[DX diferenciales: ]** - Dermatitis de contacto: muchas dermatofitosis empiezan como una dermatitis inicialmente, que puede ser irritativa o alérgica que en ese ambiente irritado y como hay daño de capa cornea le queda más fácil al hongo dispararse. - Psoriasis: es una enfermedad que altera la capa cornea. - Eccema dishidrotico: hay psuedovesiculas en la periferia de los dedos que se relaciona mucho con estrés, y como tiene capa cornea alterada permite al hongo diseminarse. Imagen que contiene interior, pequeño, tabla, comida Descripción generada automáticamente En la foto vemos: Abajo derecha à maceración que es el blanqueamiento, el centro es aparentemente sano, va aumentando, donde esta mas descamativo, los bordes es porque ahí va creciendo, si no tratamos eso se va a fisurar como la que esta en la izquierda **Julio 9 - 18** Arriba a la izquierda **-\>** se ve fisura de lo que anteriormente era maceración y no se le dio tratamiento. Esto puede llevar a una úlcera, se descama toda la piel y se puede caer. Arriba a la derecha**-\>** **tiña en mocasín**, esta es hiperqueratósica (a veces el paciente puede creer que tiene "mucha resequedad"), pueden aparecer [pseudovesículas] (que a veces el paciente le gusta reventarse y liberan un líquido amarillento) que no se deben manipular porque puede causar contagio de micosis a manos (tiña ide). *La **tiña ide** **ocurre cuando una persona que tiene una infección por hongos en alguna parte del cuerpo, la genera también en manos (por rascado o manipulación) o en otra zona que hace contacto con la tiña primaria.*** **[TINEA CRURIS ]** Ahora hablaremos de la cruris que es la segunda en frecuencia de aparición, notamos que aparece en **hombres, adultos, diabéticos (porque tiene mayor facilidad de infecciones) y obesidad porque tienen mayor obstrucción y sudan más**. Definición: PLACAS ERITEMATOSAS BIEN DEFINIDAS Entonces, ¿Cómo se presentan? / placas eritematosas bien definidas -- humedas-- maceradas en las ingles ahí puede tener extensión peri-anal a los pliegues infra glúteos y la cara interna del musculo. **Algo importante es que respeta el fondo del pliegue** (**esto es una forma de tener una idea de que es un hongo** y no una dermatitis por humedad). La gran mayoría de estas comienzan es por eritema por humedad, como ya le favorece el ambiente húmedo y eritematoso. [**Los diagnósticos diferenciales son**]: 1. **Intertrigo candidiasico: diagnostico diferencial más común;** Placa eritematosa en los pliegues cutáneos. Son típicas las fisuras y la atrofia en el fondo del pliegue y las lesiones satélite periféricas (pápulas y/o pústulas). 2. **Dermatitis de contacto** 3. **Dermatitis seborreica:** también se puede dar en la zona inguinal 4. **Psoriasis invertida:** Placas eritematosas muy bien delimitadas, sin descamación y que aparecen en los pliegues. Aquí podemos ver el famoso borde activo, hay eritema esta activo ahí es donde va proliferando, si no la tratamos se disemina, en la parte izquierda vemos que respeta el pliegue, hay que aclarar que esto es al inicio porque si la dejamos avanzar toma todo, pero al inicio podemos ver que los pliegues están respetados. **Good To Know**: ***la tiñas cruris también recibe el nombre de eccema marginado de hebra (sacado de libro)*** **[TINEA UNGUIUM: ]**  Es la tiña de las uñas, es también llamada **[onicomicosis]**, **aquí en este término incluimos todas las infecciones de uñas por hongos**, está asociada a tiña pedís, por lo general comienza primero una tiña pedís que después pasa a la uña. Otra forma frecuente es la persona que tiene ejercicio de trauma, por ejemplo; el tenista que frena en seco, entonces tiene un zapato muy justo y este pega en la uña, la fisura y entonces le abre la vía de entrada al hongo, entonces por eso **es más frecuente en los deportistas**. **Hiperqueratosis subungueal**: es el separamiento de la lámina que se llama onicolisis que por lo general es distal, porque cuando vemos una onicolisis próximas tenemos que pensar en INMUNODEFICIENCIA de cualquier tipo (diabético, VIH, etc..) y puede tomar la parte distal de la uña, las partes laterales o toda la uña y ¿Cómo se caracteriza? Como una CROMONIQUIA AMARILLENTA, da la idea de que fuera una gota de aceite debajo de la uña, un amarillo aceitoso, también hay una variante que se llama blanca superficial, la subungueal blanca proximal que es mas que todo en inmunosuprimidos. **La distrofia total de la uña:** si nosotros no lo tratamos el hongo va a tomar toda la lamina, por esa razón **cuando la onicolisis es de la mitad a distal podríamos intentarlo con tratamiento tópico,** pero si es mas allá, más cerca de la proximal, **ósea toma mas de media uña ya es tratamiento oral porque el tópico no va a servir.** Hay que tener en cuenta que es recidivante \--**[Diagnostico diferenciales: ]** 1. Distrofia ungueal: las personas que se pone uñas acrílicas y al desprenderlo dañan la uña 2. Liquen plano 3. Psoriasis - Aquí podemos ver la uña blanca proximal donde vamos a descartar algo inmunológico - Vemos la uña blanca total - Tenemos una onicolisis distal, miren la uña grande que se ve la gota de aceite, el amarillento característico. No es fácil hacer el diagnostico, en estos casos si uno ve las **10 uñas o 20 uñas afectadas** uno piensa mas que todo en una ***psoriasis o en un liquen.*** Si uno ve algunas uñas que lo mas frecuente es que sea hongos, pero tenemos la facilidad de hacer un KOH que es un directo y un cultivo **[TINEA CORPORIS ]** **[Definición del libro: ]** Son placas únicas o múltiples, anulares (es un anillo) con bordes activos y descamación, tiene eritema con descamación periférica. En las mujeres que se ponen corticoides de alta potencia como el **clobetasol**, después que se depilan pueden desarrollar **el GRANULOMA DE MAJOCCHI** ***que*** ***son pápulas foliculares descamativas con nódulos confluentes en las piernas, esto es causado por el corticoide, bloquea la respuesta inflamatoria del organismo, entonces favorece la formación de granuloma.*** Una infección dérmica por dermatofitos **Tinea incógnita:** es una persona ya con una tiña que el medico le dijo que era una dermatitis y le da corticoides \-\-- se desaparece la lesión, pero cuando le quitas el corticoides, ella vuelve y aparece, porque quita la respuesta inflamatoria. Cuando sospeche eso, quítele el corticoide para que se exprese la enfermedad, y saber que es un hongo y no una dermatitis, la respuesta es que suspende el corticoides y aparece la TIÑA porque si fuera una DERMATITIS no debería desaparecer. **[\-\--diagnósticos diferenciales: ]** 1. Pitiriasis versicolor 2. Psoriasis 3. Dermatitis de contacto La lesión de la derecha es la más típica lesión, es un anillo, el centro esta aparentemente sano ella va creciendo en la periferia, puede ser una sola lesión o varias. La de la izquierda también lo es, pero un poquito menos apariencia sana.  **[TINEA CAPITIS]** es importantísima detectarla a tiempo porque puede dejar alopecia cicatrizal, **más frecuente entre los 3 y 7 años**, si lo vemos en un adulto o posmenopáusica esta INMUNOSUPRIMIDO. Se presenta en dos formas: 1. **ENDOTHRIX:** esta dentro del tallo 2. **ECTOTHRIX:** esta fuera del tallo Hay una forma inflamatoria y no inflamatoria: 1. **Inflamatoria**: se llama **FAVUS**; que es una **costra amarillenta alrededor del folículo piloso en forma de panal de abejas**, donde hay alta concentración de hifas, es altamente contagioso, esto hace túneles a través de los tallos pilosos, los comunica internamente. Aquí siempre cursa siempre con **ALOPECIA TOTAL EN ANILLO** 2. **NO inflamatorio: es una descamación, tiene prurito, escasa perdida de pelo, puede tener perdida parcial de cabello si o no, pero es descamativa, es SECA**, no hay tanta respuesta inflamatoria. Entonces, cuando es una respuesta inflamatoria exagerada A DISTANCIA CUANDO ME TOCO CON LA MANO ME PRODUCE un **Eccema a distancia** (cuando me toco con la mano los pies que están contaminados de hongos me da una **DERMATOFITIDIS**). La dermatofitidis que es una simulación del hongo, pero es una reacción inflamatoria no infecciosa. Se puede sobre infectar con bacteria, la más frecuente es los **estafilococos áureos.** Y los subtipos pueden ser apolillados que es parches griseasos con escama difusa, puntos negros y pústulas difusas que es el famoso **QUERION DE CELSO \-\-\-\--à** Se localiza en el cuero cabelludo. Consiste en una placa eritematoedematosa y exudativa, con pústulas. Al ejercer presión, supura pus a través de los folículos ("signo de la espumadera") \--à **[diagnostico diferencial son:]** 1. Dermatitis seborreica 2. Dermatitis atópica 3. Psoriasis 4. Alopecia por tracción: la tricotilomanía, la gente que se jala el pelo. La alopecia areata no incluiría, porque la alopecia areata la piel esta sana, en cambio la tricotilomanía por la tracción los folículos están inflamados por un trauma...  ***\*El bulbo piloso*** es el segmento del folículo responsable de la proliferación y supervivencia del tallo. **Resumen hasta aquí:** **Sofhia 18 -27** En la tricotilomanía por la tracción los folículos están inflamados por el trauma sobre todo si es de larga evolución. Aquí podemos observar lo que se acaba de explicar:  - [La de la izquierda:] es no inflamatoria, hay alopecia, pero hay pelitos dentro de la lesión alopécica, esta seca y además esta descamativa. Pueden ser una sola o pueden ser varias, niño entre 3 -- 7 años. - [La de la derecha:] es de tipo inflamatoria, tipo panal de abejas, se ven muchas **pústulas las cuales son estériles a menos que se sobre infecten con un estafilococo**, si le hacemos cultivo a esto no nos saldrá nada ya que esto es INFLAMATORIO. Un doctor que no sepa le da antibiótico a esto, hay que darle es antimicótico a menos que haya signos de infección bacteriana. Aquí la alopecia es casi completa, eso esta elevado, Si lo tocamos es como espumoso, es un sonido característico. Es altamente infecciosos, estos pacientes no pueden compartir ni gorras ni peinillas ya que se transmite, por esto es muy frecuente en colegios/clases. Pelos en zigzag, si yo a el paciente lo someto a luz de Wood 365 nm en la oscuridad me va a dar esa fluorescencia à VERDE BRILLANTE (esto es una manera de diagnosticarlo. porque si fuera un vitíligo o alopecia areta no me dará esa fluorescencia **ya que esa es la presencia del hongo**, del **[microsporum canis]** que es el más frecuente en Colombia, pero también puede haber otros agentes dependiendo de la región. La imagen de al lado hace referencia a la variedad seca de la tiña capitis, es decir la no inflamtoria. **[TINEA BARBAE ]** El paciente puede tener una foliculitis de la barba que se irrita y que luego se contamina con hongo, simula una foliculitis., uno de los diagnósticos diferenciales es la foliculitis bacteriana, pseudofoliculitis o sicosis de la barba en la cual es paciente tiene la barba perfecta pero desordenada, que los pelos están desordenados. **La inflamación está en la periferia del folículo, no en el folículo.** Este es el caso de los que se afeitan. ***info adicional:* La pseudofoliculitis** de la barba, a la que se suele denominar coloquialmente \"**protuberancias producidas por la afeitadora\" o \"pelos encarnados\"**, es una afección cutánea común que se desarrolla como resultado de la eliminación del vello facial. La pseudofoliculitis de la barba se **produce con mayor frecuencia en relación con el afeitado** y es el **resultado de una respuesta inflamatoria al atrapamiento cutáneo de pelos cortos recientemente cortados.** La pseudofoliculitis de la barba se presenta típicamente con **pápulas y pústulas** firmes en la zona de la barba. La hiperpigmentación posinflamatoria, la infección bacteriana secundaria, la formación de cicatrices y la formación de queloides son posibles complicaciones Hay una inflamación periférica al folículo invadido por hongo. Aquí también podemos ver la descamación periférica donde va a avanzando la enfermedad ***Info adicional:*** Debido a que la tinea barbae es contagiada con frecuencia por animales, los organismos que la provocan son dermatofitos normalmente zoófilos, como ***T. mentagrophytes y T. verrucosum.*** la presentación clínica tiende a ser grave, con intensa inflamación y múltiples pústulas foliculares. Es posible que se desarrollen abscesos, fístulas sinusales, sobreinfección bacteriana o placas inflamadas de tipo querión. Los pacientes presentan en ocasiones síntomas inespecíficos, como malestar general, así como adenopatía e incluso alopecia cicatricial.  **[TINEA MANUUM ]** La de las manos más frecuentes, esos que trabajan mucho en clavar, hacer aseo, que no les gusta ponerse guantes, estos pacientes deben ponerse guantes primero de 100% algodón y luego ponerse los de vinilo o látex además quitárselos periódicamente cuando están mojados ya que va a favorecer tanto hongos en las unas como hongos en la piel. Esta se favorece más a el que trabaja en aseo, al que tiene hiperhidrosis (esto ablanda la córnea, se la lacera haciendo que entre el hongo) y la dermatitis de contacto (que fue algo que paso mucho en pandemia (me echaba alcohol glicerinado o puro el cual me irritaba la piel y me laceraba la capa cornea, tocaba algo contaminando y se contaminaba con hongo) **Esta respeta los pulpejos.** Con respecto a los diagnósticos diferenciales tenemos dermatitis de contacto, así puede cursar un hongo, una dermatitis de contacto y luego se infecta, la psoriasis, la **queratodermia** que es a la descamación y el engrosamiento de las palmas y plantas de los pies, el **eccema dishidrotico** son punticos tipo pseudovesiculas en la periferia de los dedos que es causado por estrés. Simula pseudovesiculas, eritema Aquí está la variante que es descamativa que se parece al pie de mocasín. arriba tenemos faselacion, maceración y las pseudovesiculas o pseudopustulas o pústulas ya que recordemos que se puede sobre infectar con una bacteria. ***Info adicional:*** Se cree que la diferencia entre los dos cuadros clínicos ( tiña corporal y tiña de la mano) se relaciona con la ausencia de glándulas sebáceas en las palmas de las manos. La tiña de la mano no suele ser inflamatoria y a menudo es unilateral («síndrome de dos pies y una mano») Otras presentaciones comprenden variantes exfoliativas, vesiculares y papulosas. ***Cuando se observa una afectaccion unilateral, generalmente se asocia a dermatofitosis en ambos pie*** Los pacientes presentan una erupción hiperqueratósica en la palma o placas anulares similares a la tiña corporal en el dorso de la mano. **à Tiña vesiculopostulosa** **Diagnostico** **Es clínico**, poca vez recurro a una ayuda [Directo KOH:] tengo un microscopio en el consultorio, raspo la lesión del hongo, le pongo una gota del KOH al 40% (al 10% normalmente), le pongo el cubreobjeto y lo veo en el microrocopio y voy a ver a el hongo (sus hifas), esto se hace enseguida. La gran ayuda es el cultivo ya que el KOH dice que hay hongo positivo o negativo y ya y nosotros tenemos que saber interpretar eso ya que recordemos que tenemos hongos saprofitos y no saprofitos, pero el cultivo me dirá que clase de hongo hay ahí. La desventaja del cultivo es que hay hongos que duran hasta 3 semanas en crecer por lo que se deben esperar ese tiempo a veces, si después de esas 3 semanas no creció nada ahí no hay hongo. a veces empíricamente hacemos el KOH y cultivo, después al día siguiente le inicio el tratamiento si tengo una sospecha clínica alta de que es una tiña (min 24:11 no se escucha) de cualquier parte para ganar tiempo, ya que no podemos esperar tanto tiempo para tratar al paciente. Lo más sofisticado es el PCR, pero no la tenemos disponible en todas partes y es costoso y también tenemos la biopsia compass, esto se hace en casos difíciles o en diagnósticos diferenciales muy dudosos o que no tenga claras las cosas [¿Qué hay que hacer ante un hongo?] **Prevenirlo**, desinfectar el calzado, el zapato que nos podemos un día no los lo debemos poner al día siguiente, si el zapato esta mojado y hay un hongo ahí el hongo se mantendrá vivo, debemos dejar que los zapatos se sequen. No ponernos los zapatos con los pies mojados. Si tengo hiperhidrosis emocional que sudo demasiado, eso macera y favorece la entrada. las medias de algodón que no se encuentran casi ya en ninguna parte, evitar contacto con personas contaminadas y tener cuidado con los pisos húmedos (piscinas y baños) debemos usar chancletas y si siempre andamos descalzos y no nos ha dado nada es porque somos resistentes y su voy a un hotel y me da significa que soy sensible **Tratamiento** **El hongo es fácil de tratar cuando no esta tan extenso.** **Determinar si se va a tratar de manera tópica y oral es por su extensión.** Si yo tengo dos plaquitas se hace tópico, pero si yo tengo muchas placa es muy difícil ponerle un antimicótico en 30 lesiones por lo que recorreremos a él oral Cualquier antimicótico tópico sirve, **el más utilizado es clotrimazol al 1%** pero también podemos usar **la terbinafina**, el **miconazol, el sertaconazol**. Todos los tópicos funcionan, lo que debemos saber es a quien le damos tópicos y a quien le damos oral, a veces se puede dar combinado. **Yo a una tinea corporis o cruris o a una tinea barba o pedi yo le doy tratamiento tópico o le doy oral con fluconazol 150mg semanales de 4 a 6 dosis.** **Silvana 27 -- 36** **Terbinafina 250mg 1 dosis por 14 días o itraconazol 100mg por 14 días.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Tiña capitis** | | +===================================+===================================+ | **Oral** | **Tópico** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - **La droga de elección es la | - **Se le puede agregar un | | griseofulvina 20-25mg/kg/día | tópico, champú de ketoconazol | | de 6-12 semanas (está agotada | al 2% todos los días al mes o | | en Colombia). Normalmente | día por medio o sulfuro de | | usamos 2 meses, evaluamos | selenio, que tampoco se tiene | | clínicamente o con cultivo si | al 2,5% de 6-12 semanas, | | salen negativos, se | todos los días o día por | | suspenden, pero no se tratan | medio, lo único malo es que | | 2 meses empíricamente. | deja el pelo muy seco.** | | Entonces, por ejemplo, si un | | | paciente pesa 10kg, serían | | | 250mg.** | | | | | | - **Si no se puede lo anterior, | | | se cuenta con terbinafina | | | 250mg, el problema es que | | | solamente hay pastilla, | | | entonces la dosis en | | | 7mg/kg/día, por lo tanto, si | | | el paciente pesa 10kg son | | | 70kg, y tiene 250 la | | | pastilla, si se parte en dos | | | serían 125mg (aunque no | | | debería partirse).** | | | | | | - **El itraconazol es | | | 5mg/kg/día, solamente hay | | | capsulas de 100mg. Ósea que | | | esta es para adultos, pero | | | recuerden que adulto vemos si | | | es inmunosuprimido o | | | posmenopausico** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Tiña ungeum (manos o pies)** | | +===================================+===================================+ | **En manos: la uña de la mano | | | crece más rápido que la uña de | | | los pies, por eso se cura más | | | rápido que la de los pies.** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Dermatofito: La droga de | **Dermatofito y otros: El | | elección si es dermatofito, que | itraconazol es el que más gusta | | es más o menos el 80% de las | porque es el de mayor amplio | | infecciones por hongos en manos, | espectro porque ahí cubriría | | empíricamente se da y se espera | dermatofitos y los otros, | | el cultivo. El antibiótico de | entonces si se va a dar diario, | | elección es la terbinafina, se | se dan 200mg de 6 - 12 semanas, | | puede dar de 2 maneras:** | pero si se van a dar en pulsos, | | | que vienen 100mg la capsula, se | | - **250mg todos los días, que | dan 2 en la mañana y 2 en la | | es la pastilla que trae y se | noche, es decir, se duplica la | | da de 6-12 semanas.** | dosis, igual que el otro, son 7 | | | días al mes 2-4 ciclos, depende | | - **O para ahorrar medicamento | del paciente.** | | y hacerlo más fácil, se dan 2 | | | de 500mg 7 días al mes, 2-3 | | | ciclos. En vez de dar 1 | | | diaria, se dan 2 en 7 días, | | | se descansan 21 días y se | | | hacen de esta manera los | | | ciclos, para no haber tanta | | | polifarmacia.** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **En pie: Si nos vamos a pie, | | | como crece más lenta la uña se le | | | pone lo mismo, pero al doble, ya | | | se extiende a 12 semanas, 6 | | | meses, dependiendo, hay veces que | | | por una duración menor vuelve a | | | salir porque no hay cura | | | onicológica, solo clínica. Es | | | posible irse hasta 6 pulsos.** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Si tiene 1-3 uñas le puedo | | | colocar un vehículo laca, que se | | | adhiera como un esmalte. Hay 2 | | | opciones:** | | | | | | - **La amorolfina al 5% 1 vez a | | | la semana, es un kit que 30 | | | limas, solo si son máximo 3 | | | uñas afectadas, porque cada | | | frasco cuesta demasiado. La | | | lima es para limar la uña | | | afectada lo más que se pueda, | | | primero se adelgaza y segundo | | | se hace porosa, luego esa | | | lima debe botarse porque ahí | | | quedó el hongo.** | | | | | | - **Si es ciclopiroxolamina o | | | ciclopirox al 8% es 2-3 veces | | | a la semana, y aquí el | | | laboratorio dice que no se | | | debe estar limando, pero el | | | Dr. Dice que él prefiere que | | | adelgacen la uña, debido a | | | que cuando hay un onicoma, | | | que es una lesión muy redonda | | | que está en el centro no es | | | fácil poner el tratamiento a | | | menos de que se abra con una | | | cureta para raspar toda la | | | concentración porque ahí está | | | el hongo en su máxima | | | expresión, esto favorece la | | | curación, porque si no es | | | bastante difícil y el hongo | | | de uña es bastante | | | resistente.** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **[CANDIDIASIS: ]** **Puede infectar igual que los dermatofitos, pero a este le gusta mucho la mucosa, sobre todo en inmunosuprimidos.** **Se ve como nata de leche cortada en la mucosa oral o vaginal, lo cual nos lleva a pensar que el paciente está inmunosuprimido por algún motivo.** **Las hidrolasas fúngicas son las que detienen la capa córnea o el moco de la mucosa y hace un biofilm, como una película protectora que es lo que hace que se adapta al PH.** **No recurrimos muy frecuentemente a la histopatología.**  **[CANDIDIASIS CUTÁNEA: ]** **Hay que saber si es candidiasis por intertrigo o por dermatofitos.**  **Esta va más allá de un borde activo, se llaman lesiones satélite, son las misma lesiones que se habían visto anteriormente, pero satélite, en cambio el dermatofito lo hace limitado, va un borde activo que por ahí va proliferando. Va a ser intertrigo, debajo de los senos, en las ingles, en las axilas.** **PREGUNTA: ¿*No se puede confundir con la psoriasis inversa?* La psoriasis inversa se va a dar en todos los pliegues, esta normalmente solo se va a dar en ingle, puede dar en la axila. Además, la psoriasis va a ser eritematodescamativa. Además si tiene ¿lesiones satélites?/ preguntar , ya dire psoriasis NO.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Candidiasis cutánea:** | **Psoriasis inversa:** | | | | | No hay ninguna descripción de la |  | | foto disponible. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **David 36 -- 45** **[BALANITIS -- BALANOPOSTITIS:]** [Antes que todo recordar la diferencia entre balanitis y palanopostitis:] - **Balanitis**-\> inflamación del glande del pene. En este caso por infección fúngica. Se ve que causa **papulas eritematosas descamativas pequeñas y dolorosas** - **Balanopostitis**-\> inflamación tanto del glande como del prepucio con pápulas también eritematosas descamativas y dolorosas (son similares) **[¿Qué puede causarlo? ]** - No estar circuncidado, puesto que se encuentra glande y prepucio en cubierto y húmedo todo el tiempo - Humedad - Mal aseo personal - Contagio - Promiscuidad - Inmunodeficiencia o inmunosupresión **[Presentación clínica:]** - Pápulas eritemato descamativas y pústulas - Hay dolor (el glande es sensible) - Hay erosiones blancas en prepucio y en glande *En la imagen de la izquierda vemos una balanopostitis, afecta glande y prepucio. Mientras que del lado derecho vemos balanitis que no compromete al prepucio.* En las imágenes vemos la forma en como se presenta: pápulas eritematosas descamativa, que pueden tomar glande y prepucio, puede afectar distal y proximalmente (desde apertura ureteral hasta final del prepucio) Es muy doloroso, sobretodo cuando la persona se despierta en la mañana luego de estar teniendo secreciones húmedas (prepucio se pega al glande) y al retraer el prepucio se causa desprendimiento o desfaselación, lo que genera ulceración dolorosa. Se le debe recomendar al paciente la realización de la circunsición. **[ONICOMICOSIS Y PARONIQUIA]** Inicialmente la diferencia entre onicomicosis y paroniquia: - **Onicomicosis**-\> infección fúngica que afecta uñas tanto de los pies como de las manos. Se puede ver cambio en el color de la uña, engrosamiento (hiperqueratosis) de la uña, fragilidad y desprendimiento de la uña (onicolisis), deformidad (parecido a distrofia ungueal)y dolor. - **Paroniquia**-\> infección de la piel que rodean las uñas (hiponiquio y peroniquio). También se puede dar tanto en manos como en pies. Hongo entra por pequeñas fisuras/cortes, manicuras mal hechas. ***La diferencia entre ambas no es nada más que la localización, la infección fúngica de la onicomicosis se da en lecho ungueal, mientras que en la paroniquia se da en la piel circundante a la uña*** **[Anatomía de la uña:]** 1. Hiponiquio-\> parte distal 2. Eponiquio-\> parte proximal 3. Perioniquio-\> parte lateral *La uña tiene un borde libre que se extiende desde hiponiquio cuando hay onicolisis.* **Por lo general la onicomicosis se da en el extremo más distal de la uña (es decir, en el hiponiquio)**, cuando vemos un paciente con onicolisis por onicomicosis en la parte proximal; podemos estar pensando en inmunosupresión y puede verse la uña blanca o amarillenta (en gota de aceite)  *En la anterior imagen vemos paroniquia en la izquierda y onicolisis + distrofia ungueal en la imagen de la derecha, esta distrofia puede ser por químico, por esmalte, sobre todo las cetonas* **[Formas de presentaciòn de la onicomicosis:]** - Onicolítico-\> con onicolisis, es decir separación de la uña del lecho ungueal, se ve amarillento (en gota de aceite) - Leuconíquico-\> con leuconiquia, es decir aparición de manchas blancas en la uña - Hemoníquico-\> con hemoniquia, es decir la presencia de sangre en el lecho ungueal o debajo de la uña. - Paciente que trabaja en humedad - El paciente en tiña ungueal ya había comentado el uso de duchas y zapatos por mucho tiempo **[Diagnóstico diferencial de onicomicosis:]** - Distrofia ungueal-\> se da por químicos, cetonas. - En cambio en la onicomicosis no se da distrofia ungueal, sino una deformidad por el desprendimiento (onicolisis), engrosamiento (hiperqueratosis) y la fragilidad de la uña **[Diagnóstico:]** Se hace por **examen microscópico directo**, ***se pueden ver pseudomicelios y esporas.*** - Se hace en cultivo de agar de Saboraud debe ser en temperatura ambiente y se deja de 48-78 horas  *El doctor hace la analogía de que esto parecen spaguettes y albóndigas en le microscopio (pseudohifas y esporas)* **[Tratamiento:]** - Antimicótico tópico si no es uña o capites(esto también depende de la presentación de la enfermedad, el doctor dice que si tenemos a un paciente con micosis en muchas zonas del cuerpo no es adecuado que demos tratamiento tópico; es absurdo, se debe dar tratamiento oral si es muy extenso) - Antimicótico oral (**terbinafina y nistatina** son los más usados) - Evitar factores predisponentes como: - Humedad que favorece micosis - ropa ajustada (debe ser de algodón favorablemente) - **Anfotericida B IV**-\> tratamiento que se dan para casos complicados VIH no tratado, micosis diseminada, etc. [No sé por qué el doctor menciona esto en tratamiento:] - Vulvovaginitis: cuando una mujer tiene vulvovaginitis con leche cortad y es primera vez que le da, teniendo en cuenta que tampoco tenga ningún defecto. Con una sola dosis de **FLUCONASOL** **150mg** se quita y resuelve. Pero si es repetitiva se debe mandar al ginecólogo. **[PITIRIASIS VERSICOLOR]** - Es una micosis causada por Malasessia globosa y Malasessia furfur (es una levadura lipofílica) - Suele ser recidivante (a pesar de tratamiento adecuado puede volver a aparecer multiples veces) - Aparece en áreas seborreicas del cuerpo (cara, cuello, escote, espalda, brazos) **[Factores predisponentes:]** - Climas tropicales (más frecuente en verano cuando aumentan temperaturas) - Humedad - Sudor - Aceites/ cremas grasosas-\> el alimento de la Malasessia es la grasa (por eso da en cara, cuello, pecho/escote, brazos y espalda - pieles grasas (más frecuentes en adolescentes, por sistema hormonal, aparecen andrógenos y la piel se vuelve mas grasosa) **Realmente no es muy necesario hacer histopatología, diagnostico es clínica a menos que se confunda por el uso de corticoides mal tratamiento anterior que enmascare la presentación clínica.** **[Presentación clínica:]** - Máculas hipercrómicas o hipocrómicas, descamativas - Signo de la uña-\> característica clínica de la pitiriasis. Se hace rascado sobre la lesión y suele blanquearse y descamarse aún más - Puede haber hipopigmentacion residual, es decir, el paciente supera micosis pero queda la hipocromía residual (secuela que resuelve sola en 2-3 meses)La Malasessia tiene **acido acelaico** que deposita y " blanquea la piel" inhibe la pigmentación natural de la piel. - A veces el hongo es mas evidente cuando el paciente va a playa y se broncea, entonces se acentúan la zonas hipopigmentadas. (Paciente llega diciendo: doctor, fui a la playa y me dio esto, pero en realidad ya la hipopigmentacion estaba ahí presente, solo que no era tan notoria; se resaltó con bronceado) **[En las anteriores imágenes de Fitzpatrick se ven:]** 1. **Máculas hipercromicas en cuello** 2. **Máculas rosadas en brazo, abdomen y escote** 3. **Máculas hipocromicas en mentón y tercio medio de la cara** - Con la luz de Wood da una coloración verde-amarillenta - KOH con tinta azul/ negra (igual a la imagen anterior de pseudohifas y esporas) - Dermatitis seborreica-\> por ser descamativa (pero en la seborreica se ve la formación de placas, no máculas hipo e hiperpigmentadas) - Pitiriasis rosada (se ve reborde periferico rosado, no hace híper ni hipocromía. Además no descama igual-\> signo de la uña negativo) - Pitiriasis alba - Psoriasis-\> por ser enfermedad descamativa (se ven placas eritematosas, no máculas hipo ni hiperpigmentadas) - Vitiligo-\> por hipocromía (pero el vitiligo no descama) 1. Quitar los factores predisponentes. 2. **CUALQUIER Imidazol funciona,** pero la droga de elección tópica es **sulfuro de selenio al 2,5%, que no lo tenemos.** 3. Ácido Salicílico porque exfolia. 4. Terbinafina-ciclopirox. - Tenemos entonces: - **En adultos**: **Ketoconazol 200 mg** una sola dosis al día **x 10 días**, **[luego de las comidas]** porque se queda con los alimentos. Entonces, desayuna a las 8 y se toma el medicamento a las 10 **[con agua, NO con jugos, ni con gaseosas.]** Con 10 días es suficiente. **Advertencia: aumenta el riesgo de hepatotoxicidad,** sobretodo si el paciente tiene un **antecedente. Darla con precaución.** Antes se daba mucho esto, porque es EXCELENTE contra la malassezia pero ahora se da con cuidado por los riesgos. - Tenemos la opción del **Itraconazol (el 2do mejor después del ketoconazol)** que se puede dar de 2 maneras: - 100 mg diarios x 14 días - 200 mg diarios x 7 días - El **Fluconazol** que también está en el POS y se da igualmente de 2 formas: - 150 mg semanales, de 4-6 semanas. - 1 sola dosis de 400 mg. Cuando al paciente le repite mucho, es decir, 2-3 veces al mes o los que son deportistas, se les puede inhibir la malassezia, para que no repita tanto, con: - **Itraconazol** **400 mg** (4 cápsulas juntas) **1 día** **al mes** **x 6 meses** - **Fluconazol 400 mg 1 dosis al mes x 6 meses** Para los médicos generales todo lo blanco es hongo, pero eso no es así. **TODO LO BLANCO NO ES HONGO.** Lo blanco puede ser: - Vitíligo - Pitiriasis Alba - Hipocromía postsolar - Residuo de malassezia Entonces es importante aprenderse los diagnósticos diferenciales y saberlos diferenciar. - Esta imagen (la de arriba) ¿qué representa? ¿Qué es la de la izquierda? R/ mácula hipocrómica, porque no es totalmente acrómica, con los bordes bien definidos. Entonces **lesión hipocrómica o acrómica con bordes bien definidos es un VITILIGO.** - La de la derecha, tiene bordes difusos, hipocrómica, poco visible. ¿Qué diría yo que es? R/ **Pitiriasis Alba. Tiene bordes difusos. NO ESCAMA. Y otra cosa que lo acompaña es que el paciente tiene signos de atopia:** signo de Denni-Morgan (doble parpado inferior), hipercromía perioral, queratosis pilaris, etc. Papá asmático, el niño tiene rinitis  - El de la derecha: tiene bordes difusos, hipocrómicas, un poquito acrómicas y un niño que se ve como muy seco → **Pitiriasis Alba** - En cambio, en la izquierda: el borde es más definido → **Vitíligo.** **!!!! Disclamer:** Creo que los diagnósticos en esta imagen están invertidos, en el audio el de la derecha es pitiriasis versicolor y el de la derecha hipocromía postsolar. - En la imagenisquierda, las lesiones descaman y son hipocrómicas → **Pitiriasis Versicolor** - A la derecha , las lesiones no están muy bien definidas, no está descamativa, al niño no se le ven signos de atopia muy claros → **Hipocromía Postsolar.** **PREGUNTAS/CONCLUSIONES** - **El hongo es la infección cutánea más frecuente.** La que más vamos a encontrar, por eso debemos conocerla, tratarla y dominarla. Porque está incluso por encima de las bacterias y en nuestro medio qué es húmedo y caliente mucho más. - **¿Cuál es la clínica del hongo?** → Depende del lugar: - Si es en el **cuerpo:** vas a encontrar un **anillo**, es decir, una **lesión anular**, con un **centro aparentemente sano**, a veces se ve sano, a veces se ve que se está como que sanándose. Pero **tiene un borde activo** (eritema de escamación) y noto que está **creciendo. Lesión elemental: lesión anular con borde activo.** - En **uñas**: lo que se ve es un **desprendimiento de la lámina**, es decir, una **onicolisis.** Con el **signo de la gota amarilla de aceite**, que comienza en la parte más distal y crece hacia la parte proximal de la uña. **Lesión elemental: onicolisis con blanqueamiento y desprendimiento.** - En el **cuero cabelludo:** habrá una **alopecia**, pero **con la piel enferma**. También hay una **descamación, los pelos cortados y ausentes, habrá 1 o varias placas y generalmente en niños → Tiña Capitis.** La tiña capitis se ve toda inflamatoria y cuando la tocas, suena como si tuviese algo adentro, como espumoso, **con puntos pustulosos que son estériles,** con alopecia total. [Porque en la areata hay es una alopecia con piel **SANA**]**.** **Lesión elemental: alopecia con descamación por inflamación.** **Importante:** Aprenderse los diagnósticos diferenciales. Porque ahora no es que todo lo que venga con esas lesiones elementales es hongo\... NO. Pero es lo más frecuente. El médico general que no domine hongo, lo pasa mal en la consulta porque es lo que más le va a llegar. - En cuanto a **la uña puede tener un poco más de dificultad** porque puede ser: - **Psoriasis**. Pero recordemos que **la psoriasis da en muchas uñas**, él comienza con 1 uña, 2, 3, 4, 5 y **va a coger las 20 uñas**, es decir en las manos y los pies por lo general. En cambio, **el hongo solo es 1 uña y siempre son los halos de los pies** y van contaminándose; y las manos están sanas, eso nos habla de que posiblemente NO sea psoriasis de la uña. - **Liquen**. Es una enfermedad en la que el lecho ungueal camina por el centro con la uña, hace pterigio. Queda pegada la cutícula y se avanza. Se afectan todas o casi todas las uñas, pueden ser las 20 o 14 uñas.  **NOTA: el hongo en las uñas de las manos es RARO.** - Si el paciente está inmunosuprimido, flaco, llevado, que no hace tratamiento, que puede tener HIV, nos puede modificar el diagnóstico, porque cambia toda la perspectiva de la enfermedad. **Conclusiones:** - Hongo de la uña (tiña unguium) da en una sola uña. - Paciente deportista, que lleva zapatos todo el día, repite el calzado. - **Paciente con onicolisis, engrosamiento, hiperqueratosis, signo de la gota amarilla (OJO que esto también lo puede dar la psoriasis) pero es en una sola uña.** **Objetivo de aprendizaje: SABER DIAGNOTICAR EL HONGO**