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INF DI COMUNITA' E DELLA SALUTE MENTALE Claudio Maliziola 09/10/2024 Evoluzione storico-normativa dell’assistenza infermieristica in salute mentale Gli out-come in questo ambito, non sono sempre visibili. E’ un ambito particolarmente complesso, comprendendo la variabile umana, non permett...

INF DI COMUNITA' E DELLA SALUTE MENTALE Claudio Maliziola 09/10/2024 Evoluzione storico-normativa dell’assistenza infermieristica in salute mentale Gli out-come in questo ambito, non sono sempre visibili. E’ un ambito particolarmente complesso, comprendendo la variabile umana, non permettendo di sapere a priori quale sarà la risposta della p.a. con disturbo mentale anche perché spesso non riescono a esprimere i propri bisogni. In questo periodo storico inoltre, fondamentale, è il fatto che la malattia mentale venga ancora vista come taboo; basti pensare a quanti scelgano come facoltà psichiatria, prediligendo invece altri ambiti; è particolarmente stereotipizzato come mondo, e chi ne entra in contatto a sua volta rischia di assorbirne i pregiudizi e viene influenzato (in Italia c’è un solo master in salute mentale che è a Pisa); è difficile raccogliere out-come/risultati per poi successive pubblicazioni in questo ambito, le evidenze scientifiche qui in Italia non vengono approfondite, mentre in altri paesi come il Nord America, non sono paragonabili al vissuto italiano. Com’è una persona con disturbo mentale? Tutti noi abbiamo opinioni pre-costituite, ovvero stereotipi su quest’argomento, mediante associazioni mentali; mettendo poi in atto comportamenti preventivi per noi stessi, proiettando inconsciamente la mia opinione sulle mie azioni/assistenza come infermiera (pur non avendone avuto esperienza in precedenza)→ STIGMA. Da un opinione di qualcun altro/giudizio affrettato, si è costruitta un’opinione strutturata su qualcun altro, è “stato marchiato”. Questo tipo di opinioni, esistono “da sempre”, vengono tramandate in ogni società, vi è una memoria storica. Civiltà Antiche La cultura magico-religiosa riconduceva tutti i fenomeni a spiegazioni, anche quelli relativi alla sfera psicopatologica alla volontà divina. Di conseguenza, la cura avveniva attraverso riti magico- religiosi. Civiltà Greco - Romana Il progresso sociale culturale portati dalla civiltà Greco – Romana che ha visto lo svilupparsi del pensiero razionalistico, ha consentito di interpretare Tardo medioevo La persona con disturbo psichico, in quel periodo, venne investita del ruolo di capro espiatorio Essa non fu più accettata o tollerata, ma al contrario, poiché la si riteneva posseduta dal demonio e portatrice del male, venne rifiutata dalla società e da questa allontanata nel più tragico dei modi. Moltissime persone vennero messe al rogo con la sola colpa di avere un problema di salute mentale. Qua si inizia a sviluppare la necessità di emarginare il folle. Rivoluzione industriale In questo periodo la società borghese cominciò a sentire la necessità di tutelarsi dal pericolo ovvero il “deviante”. In questo contesto vennero creati i primi istituti destinati alla segregazione, al confino, di chiunque avesse potuto turbare l'ordine pubblico e sociale. La persona con disagio psichico era vista come un problema sociale da risolvere, e veniva per questo rinchiusa negli istituti carcerari. Vennero prese persone per badare a queste persone, qui nasce l’infermieristica di salute mentale (in carcere, come carcerieri) 1 Lo svilupparsi di istituti destinati alla carcerazione ha comportato la creazione di figure addette alla custodia dei carcerati, figure che possiamo riconoscere come precursori dell'infermiere di salute mentale. Queste persone, avendo un compito di carattere essenzialmente custodialistico e repressivo, erano scelte in base alle loro caratteristiche fisiche che dovevano esprimere forza per garantire una migliore repressione. Dunque venivano prese persone con enorme forza fisica, che esercitavano con la violenza/forza/repressione verso i pazienti. Illuminismo In questo periodo si svilupparono i concetti di cura e di umanità. Dominava il pensiero meccanicista e la malattia mentale veniva riconosciuta come un problema biologico che tuttavia si doveva isolare e mantenere sotto controllo. Gli istituti carcerari lentamente si trasformarono e nacquero i primi manicomi: istituti specializzati nella custodia dei «matti». Bicêtre (esempio di manicomio) In Francia, a Parigi, è l'asilo di Bicêtre a fornirci un quadro nitido di come fossero organizzati gli istituti di segregazione dalla meta del 1500 fino al 1800: i folli erano incatenati ai muri, in celle anguste e buie; polsini e colletti di ferro impedivano loro qualsiasi movimento, erano concessi solo piccoli gesti, quel tanto che basta per assumere del cibo; e costretti a stare sempre in posizione verticale, anche durante il sonno. In quel periodo è opportuno ricordare: Pinel → che ebbe l'intuizione di costruire un ambiente umano attorno al «pazzo», togliendo le catene che fino ad allora ne avevano caratterizzato l'approccio, e fondando il suo modello di cura sulla relazione interpersonale. Pussin → adottò e sviluppò i principi introdotti da Pinel. Fu l'artefice del trattamento morale e del regime umanitario nell'assistenza internati. Con Pussin la figura dell' infermiere del manicomio assunse sempre maggiore rilevanza. Diciannovesimo secolo Nel XIX secolo, lo psichiatra Esquirol fece riappropriare il medico dello spazio conquistato dagli infermieri e rinforzò il carattere custodialistico dell'assistenza al «pazzo». Gli interventi terapeutici di questo periodo erano essenzialmente violenti e assumevano una forte connotazione punitivo-repressiva. Nel manicomio descritto da Esquirol, l'infermiere era del tutto subalterno al medico e aveva un ruolo analogo a quello di un domestico. Ha messo in atto un contro-movmento contro Pinel e Pussin, dove gli infermieri non dovevano avere relazione con i pz. bensì comportarsi come domestici per lui e stare al loro servizio, facendogli credere di essere liberi dicendo loro di poter scegliere OGNI forma di repressione contro le p.a. per mantenerle tranquille. Ha quindi abbattuto ogni possibilità di crescita, tornando a un’infermieristica fatta di forza e repressione. Gli infermieri non potevano disporre liberamente della propria vita, e avevano l'obbligo di vivere all'interno del manicomio e il divieto di sposarsi. Tuttavia, all'interno del manicomio, l'infermiere-guardiano godeva di ampia discrezionalità nei confronti degli internati, sui quali si rivaleva attraverso premi e punizioni: camicie di forza, cinture di cuoio, sedie o letti di contenzione, ferma teste, guanti senza dita, etc. 2  Novecento Lungo tutto il 1900 l'accanimento contro i malati di mente non conobbe tregua registrando anzi punte di una gravità estrema con l'eugenetica, pratiche di sterilizzazione, psico- chirurgia sperimentale coatta, malarioterapia, insulinoterapia, elettroshock, etc. Solo verso la tine dell'Ottocento si cominciò ad avvertire la necessità di dare qualche rudimentale formazione al personale di assistenza nei manicomi. Venne pubblicato il primo manuale per infermieri psichiatrici: Il manuale di istruzioni per i custodi dei matti. In questo periodo si cominciò anche a sentire l'esigenza di regolamentare i manicomi. In Italia per un avere una legge si dovrà attendere sino al 1904. Evoluzione normativa in Italia 1904 e 1909 L. 39/1904 e R.D. 615/1909 «Regolamento sui manicomi e sugli alienati» Poneva in primo piano il bisogno di tutelare, di salvaguardare la «società dei sani» dai «malati di mente», subordinando la cura alla custodia, nell'ottica secondo cui la malattia mentale era da considerarsi come un dato naturale, incurabile e irreversibile. I manicomi erano strutture sottoposte alla vigilanza del Ministero dell'Interno e dei Prefetti. Il ricovero si connotava dunque come un atto di pubblica sicurezza piuttosto che sanitario, ed era concepito come obbligatorio. L'internamento al manicomio era disposto ordinariamente dal procuratore e, in caso d'urgenza, dall'autorità di pubblica sicurezza, ovvero la pericolosità per sé o per gli altri o il pubblico scandalo ingenerato da soggetti che non potessero essere custoditi e curati convenientemente al di fuori del manicomio. A seguito dell'internamento definitivo, vi era una sorta di «cancellazione civile» che privava il malato non solo dei diritti politici, ma anche della capacità di agire attraverso interdizione e nomina di un tutore per l'amministrazione dei beni patrimoniali. Considerate incapaci di intendere e di volere e assegnavano dei tutori per gestire il resto (denaro) solitamente chi ne aveva maggiore interesse (familiare che l’aveva rinchiusa etc.). I requisiti per l'accesso erano: - 21 anni se maschi, 18 anni se femmine. - Dotati di sana costituzione fisica riconosciuta con apposita visita medica. - Saper leggere e scrivere. Per poter scrivere i registri di controllo - Avere la residenza nei pressi del manicomio. Per essere sempre disponibili e reperibili. - Conoscere alcuni elementi base di psichiatria. - Conoscere una serie di nozioni pratiche. Es. saper fare la cravatta con le lenzuola bagnate come contenzione. - La prestanza fisica per la gestione dell'aggressività. - Le donne non dovevano essere sposate. Perchè potevano rimanere incinta. 1968 L.431/1968 «Legge Mariotti» Rivestì un ruolo centrale nella modernizzazione della legislazione psichiatrica. Andava a incidere sui meccanismi che contribuivano al fenomeno di stigmatizzazione ed istituzionalizzazione del malato di mente. Veniva abrogato l'obbligo di annotazione del ricovero in manicomio nel casellario giudiziario, si prevedeva la possibilità del ricovero volontario in ospedale psichiatrico e la possibilità di trasformazione dei ricoveri coatti in volontari, spezzando per la prima volta il legame tra malattia mentale e pericolosità. 3  1978 L.180/1978 «Legge Basaglia» L'approssimarsi di un referendum, proposto dai radicali, volto all'abrogazione della disciplina del 1904, costrinse le forze parlamentari, ad ampia maggioranza, ad approvare una legge stralcio, disciplinante il solo settore della salute mentale, ossia la Legge n.180 del 1978. La società doveva farsi carico dei matti esattamente come di tutte le altre persone, perché tutti avevano la stessa dignità → ha portato al nascere a diversi movimenti all’interno dei vari manicomi, ma spesso cacciato per le sue idee sovversive. Dando però anche al popolo delle prove di come funzionavano davvero i manicomi, facendo scoprire a tutti la verità su questo mondo e portando a spostare l’opinione pubblica italiana, costruendosi così dei seguaci, sensibilizzando anche la politica, arrivando anche a far sì che il ‘partito radicale’ abolisse la legge del 1904; ma se fossero davvero stati abrogati l’Italia si sarebbe trovata in uno stato d’incertezza. Succede che il governo di allora emana una legge (la Democrazia Cristiana) ovvero la Legge Basaglia. Questa legge ci ha detto che il trattamento psichiatrico è ESCLUSIVAMENTE VOLONTARIO, non si può obbligare più nessuno. Ci dice inoltre che i MANICOMI dovevano essere rinchiusi, e che nessun altro doveva essere ricoverato NEGLI OSPEDALI DI CURA, ma ci sono tutt’ora REPARTO IN OSPEDALE (destinato agli acuti) o CENTRI DI CURA DI SALUTE MENTALE. Il legislatore - abbandonata completamente l'ottica asilare e para-detentiva caratterizzante la Legge del 1904 - definisce una scala di valori che vede il primato della salute dell'uomo, della sua libertà e dignità su ogni altro interesse. Da controllo sociale dei malati alla promozione della salute e prevenzione dei disturbi mentali. 1980 L.243/80 “Riqualificazione dell’infermiere psichiatrico” Le figure dell’infermiere psichiatrico e dell’infermiere generico vengono poste in esaurimento e sostituite dalla figura dell’infermiere “Professionale”. 1994 d.P.R 7 aprile 1994 Progetto Obiettivo «Tutela della salute mentale» Nacque per la non soddisfacente attuazione della riforma Basaglia, per la scarsa articolazione dei Servizi, per il ritardo nel predisporre strutture ed interventi sul territorio, con sovraccarico funzionale per le famiglie dei malati. C’erano pz gravi da tutelare, ma c’era chi non li voleva, quindi lasciavano queste strutture a porte aperte, così che potessero dormire lì. Fu una regolamentazione volta a dettare i principi direttivi e i criteri guida per strutturare in maniera omogenea il sistema dei servizi per la salute mentale sul territorio nazionale. E’ decreto del presidente della repubblica, che ha previsto un’uniformità tra pz e sanitari, e ha previsto in maniera concreta la creazione dei dipartimenti di salute mentale. → Prevedeva la creazione di Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) corrispondenti al bacino d'utenza e ai bisogni a livello regionale. Prevedeva che ogni struttura ordinaria comprendesse CSM, SPDC, strutture semiresidenziali, strutture residenziali. 4  1999 d.P.R. 1 novembre 1999 Piano Obiettivo «Tutela della salute mentale» 1998 - 2000 Tentando di colmare le lacune del precedente progetto, ha formulato cinque «obiettivi di salute»: 1. Promuovere la salute mentale nell'intero ciclo della vita, dall'età evolutiva all'anziano. 2. Perseguire la prevenzione, sia primaria sia secondaria, del disagio giovanile. 3. Salvaguardare la qualità di vita di tutto il nucleo familiare. 4. Ridurre il numero ancora elevato di suicidi e tentati suicidi 5. Ricostruire il tessuto affettivo, sociale e relazionale e del paziente. 2013 Piano di azioni nazionale per la salute mentale 2013 - 2030 In coerenza con l’analogo documento dell’OMS, il ministero della salute ha emanato un piano di azioni per la salute mentale, sulla base di quattro macro-obiettivi : 1- Rafforzare la leadership e la governance nel campo della salute mentale; 2- Offrire servizi di salute mentale e di supporto sociale completi, integrati e risposta a live a livello materiale. una leadership e una governance più efficaci per la salute mentale; 3- L’implementazione di strategie per la promozione della salute mentale e per la prevenzione; 4- Il potenziamento dei sistemi informativi, delle evidenze e della ricerca. Approfondimenti sulla dimensione giuridica mentale TRATTAMENTO E ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO COSTITUZIONE ITALIANA Art. 32 - La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. LEGGE 13 maggio 1978, n. 180 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori. → Integrata nella L. 833/1978 TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO – TSO Consiste nel ricovero coatto in idoneo luogo di cura, di persone con disturbi mentali che vivono un particolare aggravamento della loro condizione psichica e che rifiutano le cure proposte. II TSO potrebbe essere esteso a cause sanitarie di natura non psichiatrica, che espongono a rischi emergenziali la popolazione (es. rifiuto al trattamento per colera). Per poterlo emettere serve anche un 3^ criterio, dev’essere grave acuzia psichiatrica, rifiutare qualsiasi tipo di trattamento proposto e se non ci sono le condizioni extraospedaliere per curarlo (es. non si può curare a casa). → Art. 34: "Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale". Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se: * esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; * gli stessi non vengano accettati dall'infermo; * non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. 5 Dev’esserci inizialmente una valutazione clinica e poi con questi 3 presupposti un ulteriore medico delle aziende pubbliche che lo rivaluta, e se sussistono queste 3 condizioni chiedono il TSO. Con la convalida dei 2 arriva poi la polizia municipale che prende i moduli e li porta al sindaco. Perché il Sindaco? L'art. 217 del R.D. 27 luglio 1934 n. 1265 individuava il Sindaco quale autorità sanitaria locale; l'art.13 della legge 833 del 1978 e il 4° comma dell'art. 50 del D.lgs 267 del 2000 hanno confermato che il Sindaco eserciti le funzioni attribuitegli dalla legge quale autorità locale. In tale veste compete al Sindaco l'emanazione di tutti i provvedimenti autorizzativi, concessori, prescrittivi, cautelativi e repressivi, comprese le ordinanze contingibili e urgenti in materia di igiene, sanità e salvaguardia dell'ambiente nell'ambito del territorio comunale. Poi la documentazione dal sindaco va inviata al Giudice tutelare così che valuti se ci siano tutti i requisiti per emanarlo (il TSO), sia lui che il sindaco hanno 48H di tempo. Art. 35: "Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale". Secondo comma Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne comunicazione al sindaco. Di norma un TSO dura 7gg, può essere prorogato o cessato prima anche, e bisogna subiito comunicarlo al sindaco se viene prima interrotto. e i diritti della persona in TSO? * Chiunque, con un legame diretto e personale con il ricoverato, può rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. * Il Sindaco ha l'obbligo di rispondere entro 10 giorni. Se la risposta è negativa, il paziente può presentare la richiesta di revoca direttamente al Tribunale, chiedendo contemporaneamente la sospensione immediata del TSO e delegando, per rappresentarlo in giudizio davanti al Tribunale, una sua persona di fiducia. La persona a cui è stato prescritto può revocare o richiedere una revisione del TSO al sindaco (ha tempo 10gg) e più avanti può richiedere i danni, perché magari non era legittimo. Inoltre ha sempre il diritto di essere informata sulle motivazioni che hanno indotto il trattamento, sulle terapie a cui viene sottoposta e di scegliere anche tra una serie di proposte alternative. In nessun caso il TSO, è un salvacondotto per i mezzi coercitivi e per trattamenti contro la dignità umana Ha il diritto nel TSO di comunicare con chi vuole, anche nel telefonare Ha il diritto di sapere i nominativi di chi cura Terminato il periodo di TSO, non sono necessari né una firma per uscire dal reparto, né la presenza di qualcuno che venga a prendere il paziente, assumendosene la responsabilità, in quanto la persona 6 che viene ricoverata in un reparto psichiatrico non è né incapace né interdetta e conserva tutti i diritti e doveri di chiunque altro. Quindi può chiedere di essere dimessa in qualsiasi momento e questa richiesta deve essere immediatamente esaudita. ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO Sussiste quando il curante ha un legittimo dubbio che quella persona sia in uno stato di scompenso psichico e non si va visitare. L'accertamento sanitario obbligatorio viene richiesto da un medico nei confronti di una persona per la quale si abbia il fondato sospetto di alterazioni psichiche da rendere urgente un intervento terapeutico e che rifiuti ogni contatto con il medico. Non è strettamente collegato al TSO, non è sempre questo l’esito. * Il medico formula una proposta scritta motivata al Sindaco del Comune nel cui territorio si trova il paziente. * All'interno della proposta, oltre alle motivazioni che determinano la richiesta di ASO, deve essere specificato anche il luogo e del tempo in cui si intende effettuare l' accertamento. È bene scegliere un luogo idoneo nel rispetto della sicurezza e della dignità della persona. L’accertamento può essere fatto in qualsiasi contesto NON di ricovero, se no diventa TSO, si può fare es. in Pronto Soccorso, nei Centri di Cura di Salute Mentale. Come avviene il ASO? L’organizzazione dei servizi di salute mentale Al centro c’è il CSM poi vi è il Serviszio psichiatrico di diagnosi e cura, poi vi sono le strutture di residenzialità e semiresidenzialità. CSM – REMS (residenza estensiva per le misure di sicurezza, non c’è più) – SPDC – Semi residenzialità - Residenzialità Centro di Salute Mentale * Il Centro di Salute Mentale (CSM) costituisce la principale struttura di riferimento. * Nella psichiatria di comunità l'intervento è prioritariamente extra-ospedaliero, territoriale e il CSM costituisce la sede elettiva per definizione. * Sono costituiti da équipe multiprofessionali e sono il centro organizzativo dei percorsi ambulatoriali, semiresidenziali o residenziali dei pazienti in carico che risultano essere l'1,3% della popolazione residente. * Nel CSM si coordina l'attività con le altre Agenzie territoriali quali i SERDP, NPI, Distretti per l'integrazione socio sanitaria. * La presa in carico dei pazienti gravi comporta progetti di sostegno alle funzioni dell'abitare e all'inserimento lavorativo. * Una minoranza di CSM offre anche posti letto di crisi in alternativa all’ospedalizzazione. * In alcune regioni vi è attualmente l'orientamento a organizzare CSM funzionanti sulle 24 ore per l'intera settimana, con una dotazione di posti letto nella misura di non più di 1 posto letto ogni 10000 abitanti, ospitando presso le proprie sedi persone anche in TSO. 7  Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura - SPDC * È la struttura ospedaliera deputata all'intervento nei momenti di maggiore scompenso, dove vengono attuati trattamenti volontari e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di ricovero e attività di consulenza agli altri Servizi Ospedalieri. * Secondo i principi della psichiatria di comunità, il ricovero ospedaliero è considerato un intervento da usare con parsimonia, quando l'urgenza, la gravità della patologia, in genere psicosi acuta, rischio di suicidio o di violenza, non consentano il trattamento territoriale che rimane di scelta in tutti gli altri casi. Qui si può attuare anche il TSO. Semi-Residenzialità – CENTRO DIURNO * È una struttura semiresidenziale con funzioni terapeutico riabilitative, collocata nel contesto territoriale. * Gli interventi che si attuano in questa struttura sono finalizzati a far sperimentare e apprendere abilità nella cura di sé, nelle attività di vita quotidiana e nelle relazioni interpersonali individuali e di gruppo, anche ai fini dell'inserimento lavorativo. * L'attività semiresidenziale viene effettuata in maniera diffusa sul territorio o negli stessi CSM per attività che richiedono spazi differenti come ad esempio quelle sportive o artigianali. Semi-Residenzialità – DAY HOSPITAL * È un'area di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve e medio termine. * Presso questa struttura si effettuano in modo coordinato accertamenti diagnostici vari e complessi oltre a trattamenti farmacologici non praticabili a domicilio. L'accesso al day hospital, finalizzato alla riduzione del ricorso al ricovero ospedaliero o della sua durata, avviene in base a programmi concordati tra gli operatori del DSM. Residenzialità * È un'area di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve e medio termine. * Presso questa struttura si effettuano in modo coordinato accertamenti diagnostici vari e complessi oltre a trattamenti farmacologici non praticabili a domicilio. * L'accesso al day hospital, finalizzato alla riduzione del ricorso al ricovero ospedaliero o della sua durata, avviene in base a programmi concordati tra gli operatori del DSM. La Regione Piemonte ha stabilito che le strutture residenziali psichiatriche sono cosi organizzate: * SRP 1 - per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo * SRP 2 - per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo * SRP 3 - per interventi socioriabilitativi con differenti livelli di intensità assistenziale, articolata in tre sotto tipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie. REMS Prima venivano rinchiusi nell’ospedale psichiatrico carcerario Indica una struttura sanitaria di accoglienza per gli autori di reato affetti da disturbi mentali (infermi di mente) e socialmente pericolosi. * La gestione interna è di esclusiva competenza sanitaria, poiché afferenti al Dipartimento di Salute Mentale delle ASL di competenza. * E’ una struttura sanitaria che la gestisce l’ASL e le associazioni. * Al momento dell'inserimento viene redatto dal DSM di competenza il Piano Terapeutico-Riabilitativo Individuale (PTRI). 8 * Infatti, si tratta di strutture residenziali con funzioni terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative, l'internamento in REMS e applicabile solo nei casi in cui sono acquisiti elementi dai quali risulti che è la sola misura idonea ad assicurare cure adeguate ed a fare fronte alla pericolosità sociale dell'infermo o seminfermo di mente». * In Regione Piemonte ce ne sono 2: Torino e Cuneo per un totale di 38 posti letto. SERD (scollegato dal mondo del CSM, fa ciò fa il CSM ma per altre cose) //il CSM è TERRITORIALE, ma è una cosa limitante, si può richiedere comunque il trasferimento, con un lungo iter//mentre l’accesso al Sert è anonimo, si può andare il qualsiasi si voglia * E’ un Servizio con libero accesso, che garantisce l'anonimato. * Svolge attività di prevenzione, cura e riabilitazione, di tipo domiciliare e ambulatoriale, riguardo le dipendenze patologiche. * Sottopone ad accertamenti diagnostici e definisce un programma terapeutico e socio-riabilitativo. Il programma deve essere formulato nel rispetto della dignità della persona, tenendo conto in ogni caso delle esigenze di lavoro e di studio e delle condizioni di vita familiare o sociale dell'assuntore. Nasce nei fine anni 80? inizio nuovi anni 90’ per trattenere la spinta che in quel periodo c’era con l’HIV e i danni per le contaminazioni anche ematiche di questo. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 23/10/2024 LE IMPLICAZIONI DELLO STIGMA IN SALUTE MENTALE Stereeotipo → tutti noi abbiamo dentro di noi opinioni precostituite che andiamo a ageneralizzare sulle persone in maniera semplicistica, ne esistono vari tipi: - DI GENERE preconcetti per es. sulle donne in ambito lavorativo - NAZIONALI es. alcuni stranieri che vengono qua per delinquere, o che gli svedesi bevono, gli italiani coolegati alla mafia, alla pizza - ETNICI i rom/sinti - verso gli ANZIANI che non dovrebbero guidare, OMOSESSUALI, DISABILI, MINORANZE - POSITIVI o NEGATIVI possono essere anche positivi, come per esempio una nazione di grandi lavoratori, diremmo la cina, di per sé lo stereotipo non ha un valore, bensì è un’opinione intrinseca dentro di noi, quando però inizia a essere condiviso dalla società e usato epr prendere delle decisioni inizia a diventare PREGIUDIZIO → si parte da un’opninione precostituita che avevo che genera in me un comportamento che diventa un pregiudizio quando inizia a essere descriminante. Quando gli stereotipi vengono accettati e condivisi nella società, si genera il pregiudizio. PREGIUDIZIO → una risposta cognitiva ed emozionale, che provoca una reazione comportamentale, ossia la discriminazione. → Il processo di stereotipizzazione, dunque, determina effetti negativi per gli individui e la società intera, influenzando lo sviluppo e la perpetuazione dello stigma. SE non viene arginato o combattuto non si può ne annullare completamente e continuerà a generare effetti negativi sulla società portando poi alla nascita del fenomeno dello STIGMA. → nell’antichità venivano marchiati così che potessero essere idetificati dalla società. Nell'antica Grecia, sul corpo degli schiavi e dei malfattori venivano incisi con il coltello o impressi con il fuoco dei segni marcatori per permettere ai cittadini di identificarli facilmente così da poterli evitare. Da questa cruenta pratica si consolida il termine "stigma", che deriva dal latino stígma (-ätis) e che significa, appunto, "marchio, macchia". 9 LO STIGMA per definizione è un rpocesso sociale che attribuisce una connotazione negativa a un membro o a un gruppo di una comunità tale da declassarlo a un rango inferiore.” Decido che qualcuno vale meno di me e andrò a trattarlo con meno valore rispetto ad altri, e da infermiere a dare risposte assistenziali di meno valore. Esistono due forme di stigma. La prima è: PUBLIC STIGMA - è la reazione che la popolazione generale ha nei confronti degli individui che fanno parte di un gruppo stigmatizzato e può essere rappresentata, ad esempio, dall'evitamento o dall'emarginazione. → SOCIETA’ VERSO LE PERSONE STIGMATIZZATE. SELF STIGMA - è rappresentato dall'interiorizzazione nel sé dello stigma pubblico. L'individuo che subisce quotidianamente la stigmatizzazione, infatti, rischia di interiorizzare tutte le qualità negative che gli vengono attribuite dalla società e, come risultato, sperimenta una perdita di autostima e di autoefficacia. → AUTOSTIGMA, tutti noi siamo portatori di caratteristiche delle quali ci vergognamo e che ci fanno sentire fuori posto nella società. Es. abbiamo visto gli orientamenti sessuali se vanno bene o meno, persone di una certa età che si vergognano di fare coming-out, si auto-negano di fare alcune scelte arrivando magari anche al suicidio. = ci autodescriminiamo. Quali potrebbero essere le implicazioni per l’assistenza infermierisica in salute mentale? Sessualità Rischio suicidario Sostegno familiare Disagio emotivo Esclusione sociale Accessibilità Aderenza terapeutica Ci sono delle implicazioni per l’assistenza infermieristica nella salute mental. ADERENZA TERAPEUTICA → può portare a: * Riduzione dell'aderenza terapeutica. * Scompenso o esacerbazione dei sintomi – questo perché non prendo più la terapia, nascondo i sintomi e non chiedo aiuto. * Peggioramento della qualità di vita. * Riospedalizzazione – aumentano i ricoveri per la scarsa aderenza terapeutica. * Incremento dell'utilizzo dei Servizi Psichiatrici di urgenza – non seguendo un percorso terapeutico continuerò ad avere ricadute fino al grave. ACCESSIBILITA’ → * Negli esordi, vivono l'effetto why try – si pensa di essere invincibili e in grado di riuscire a governare la proria vita. * Peggiora la prognosi e perpetua la percezione che le malattie mentali siano irrimediabili – non è così, la malattia mntale E’ RIMEDIABILE, certo alcune situazioni non guariscono completamente ma si può arrivare comunque a mantenere una buona qualità di vita. * Riduce l'utilizzo dei servizi di salute mentale. * Favorisce l'erogazione di cure inferiori rispetto allo standard. 10 ESCLUSIONE SOCIALE → * Riduzione partecipazione all'istruzione superiore – ci si autoesclude. * Mancanza di un'abitazione – si tende ad autosiolarsi. * Diminuzione dell'autostima e dell'autoefficacia – cambiamento grande emotivo. * Compromissione dell'adattamento sociale – ci si autoetichetta e ci si crede incapaci e inadatti. * Disoccupazione e perdita di reddito. * Scarsa richiesta d'aiuto. * Autoisolamento. DISAGIO EMOTIVO → * Aumenta la percezione soggettiva di svalutazione e vergogna. * Favorisce il processo di autoetichettarsi come malati, deboli o incapaci di gestire i problemi. * Scarsa capacità di regolazione delle emozioni (come la ruminazione), con esperienze stigmatizzanti. * Paura, rabbia e scarsa empatizzazione nei confronti di chi soffre di dipendenze patologiche. SOSTEGNO FAMILIARE → * Il familiare subisce uno stigma associativo – ES. in Cina quando scoprivano di avere in famiglia qualcuno con un disturbo mentale tendevano a rinchiuderli in gabbie all’interno di spazi nascosti, per non farsi scoprire dalla società perche nessuno altrimenti avrebbe voluto sposarsi o includere questa famiglia. * Stigmatizzano, a loro volta, la persona con disturbo mentale – i familiari possono tendere a non aderire e a non far aderire a loro volta es. i figli colpevolizzando la terapia dei disturbi del parente. * Predittore significativo del burden del familiare. = STIGMA ASSOCIATIVO → succede a tutti quelli che lavorano nella salute mentale, non solo ai familiari; l’effetto era la reazione degli altri, se io lavoro in certi ambienti la domanda dagli altri era “COME FAI?” “VOI IN PSICHIATRI CURATE LA GENTE CON LE CAREZZE ETC”. RISCHIO SUICIDARIO → * Visto come mezzo per sfuggire allo stigma. * Aumenta i livelli di stress a discapito delle risorse di coping, alimentando la sfiducia nel futuro e nelle proprie capacità, con conseguenze tragiche. * Favorisce le sottovalutazioni da parte dei sanitari perché i tentativi vengono visti come ricerca di attenzione. Pensano che la richiesta d’aiuto per esempio dalle persone BORDERLINE sia solo per attirare l’attenzione. Il self-stigma aumenta di granlunga il rischio suicidario, vedendolo come unica via d’uscita. SESSUALITA’ → * Non vengono prese in considerazioni le necessità sessuali – sopratutto se è psichiatrico il pz, spesso gli psicofarmaci hanno effetti sulla sessualità, e certi bisogni non vengono ascoltati dai curanti, come per es. avviene sui disabili. * Impatto negativo fiducia, il desiderio e la capacità di trovare sulla un partner. 11  COME FRONTEGGIARE LO STIGMA? Un problema di cultura può essere affrontato esclusivamente a colpi di cultura, mediante l’EDUCAZIONE (per es. in aula), la PROTESTA (segnalo, lo dichiamo e mi lamento sia come associazioni infermieristiche che entità politiche infermieristiche etc.) e il CONTATTO (con la persona, si capisce così che il proprio pregiudizio non era così infondato e si rivaluta). Per quanto riguarda gli aspetti generali relative alla salute mentale si cerca di capire qual è il problema e si attuano degli interventi che rispondano in maniera concreta a quei problemi lì. I SISTEMI DI CURA no restrict (senza contenzione) Uno degli effetti principali dello stigma è la contenzione nei pz psichiatrici legandoli ai letti. Nel video vengono mostrati diversi aspetti: se si è abituati a svolgere le cose per modo prestazionale si fanno pur non pensando se siano giuste o sbagliate bensì si segue un piano di attività come in fabbrica senza indagare se ci sono o meno rpoblemi perché comunque io ho svolto la mia attività. E’ venuto legato prendendo le informazioni e racconti non così attendibili da altri professionisti che ha fatto sì che si innescasse in loro un pregiudizio e attuando dei comportamenti. Avrebbero dovuro verificare e valutare quelle informazioni. LA CONTENZIONE È.. Quell'atto che, attraverso l'uso di mezzi, limita i movimenti volontari di tutto o di una parte del corpo della persona assistita. I presidi che riducono o limitano il movimento di una persona vengono considerati mezzi di contenzione quando essa sia incapace o impossibilitata a rimuoverli. La contenzione non è atto terapeutico e non ha finalità preventiva, di cura o riabilitativa. Viene utilizzata per curare qualcuno, non è un’azione preventiva per sicurezza, è ILLEGITTIMA. Quali tipi di contenzione? - meccanica (cinture, polsini, fascia addominale etc.) - ambientale (isolamento - farmacologica (sedativi, terapia che vanno oltre l’utilizzo terapeutico) - fisica (con la forza) Perché viene applicata? Le principali ragioni che inducono, inappropriatamente, ad applicarle sono la prevenzione delle cadute, la protezione dei presidi, la presenza dello stato confusionale, l'agitazione psicomotoria. → Molti studi evidenziano che l'uso della contenzione meccanica è correlato a un aumento degli eventi avversi, comprese le cadute e la rimozione dei presidi, una riduzione del benessere psicofisico e un aumento della mortalità. Il ricordo delle contenzioni è una cosa traumatizzante e aumenta il tasso di mortalita. 12 STATO DI NECESSITA’ Gli elementi che configurano lo stato di necessità, su cui basare la valutazione, sono: Il pericolo attuale di un danno grave alla persona La inevitabilità del pericolo La proporzionalità del fatto Quindi l'atto di contenzione della persona assistita, per quanto effettuato in un'ottica di cura e tutela della sua salute, se non si configura nello stato di necessità, rappresenta un illecito. Oltre a ledere i diritti fondamentali dell'individuo costituzionalmente protetti, l'atto di contenzione potrebbe configurare diverse fattispecie di reato tra cui: * abuso di mezzi di correzione e disciplina (art. 571 c.p.); * maltrattamenti (art. 572 c.p.); * sequestro di persona (art. 605 c.p.); * violenza privata (art. 610 c.p.); * lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) e omicidio colposo (art. 589 c.p.) in caso di danno psicofisico o morte in conseguenza dell'attuazione illegittima di misure Negli anni, le Professioni Sanitarie e alcune istituzioni hanno normato la loro posizione nei confronti della contenzione. INFERMIERI L'infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico. Essa ha esclusivamente carattere coutelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall'équipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori. La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nello documentazione dinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l'attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita Negli anni, le Professioni Sanitarie e alcune istituzioni hanno normato la loro posizione nei confronti della contenzione. REGIONE PIEMONTE - 2139 Linee di indirizzo regionali in materia di utilizzo di presidi di sicurezza che limitano i movimenti dei pazienti. CONTENZIONE: EXTREMA RATIO I mezzi di contenzione devono essere: * Utilizzati solo nei casi di estrema necessità * Adottata solo per il tempo strettamente necessario a fronteggiare il suddetto pericolo * Idonei, proporzionati alle circostanze e richiedere le modalità meno invasive possibili in base alla singola situazione nel rispetto delle norme. Se sussistono situazioni di emergenza, per le quali l'atto di contenzione è l'unico e inevitabile strumento di salvaguardia dell'incolumità della persona o di terzi, essa deve essere applicata, come previsto dall'art. 40 C.p. «non impedire un evento che sia un obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo» 13 QUINDI COSA FARE? Valutazione del rischio * Non esiste uno strumento standardizzato per valutare il rischio di contenzione, ma la valutazione risulta essere multidimensionale. * La valutazione del rischio, sulla base dei fattori predisponenti e precipitanti. FATTORI DI RISCHIO Fattori predisponenti - Età avanzata (>80 anni) - Alterazioni cognitive - Difficoltà di comunicazione - Incontinenza fecale/urinaria - Precedenti episodi di caduta - Disabilità - Condizioni psichiatriche - Comportamenti reattivi (ansia, aggressività, wandering, rischio di danni a sé stessi o altri, ecc.) - Deficit del sensorio (udito, vista) Fattori precipitanti - Delirium, demenza, deficit di memoria, patologie del SNC - Diminuzione della mobilità, mancanza di ausili - Stimoli ambientali (rumore, temperatura, ambiente estraneo, ecc.) - Rischio di caduta - Terapie farmacologiche - Condizioni psichiatriche - Interventi chirurgici - Procedure diagnostiche e/o terapeutiche - Bisogni insoddisfatti (ansia, paura, fame, sete, toilette, ecc.) - La valutazione di rischio dovrebbe essere effettuata nel momento iniziale di presa in carico della persona assistita e a ogni cambiamento delle condizioni clinico assistenziali. * A oggi, è possibile farsi supportare nella valutazione dei fattori di rischio attraverso alcuni strumenti specifici validati, per esempio: * Delirium → 4AT * Aggressività → BVC * Caduta → Conley È indispensabile documentare l'esito della valutazione in cartella clinica. Informazione del rischio - A seguito delle valutazioni effettuate, va informata la persona assistita e i caregiver riguardo il rischio individuato, così come riguardo le strategie preventive che vengono considerate come opportune. - Qualora non fosse stato possibile farlo, i familiari e/o il rappresentante legale vanno informati e preparati all'arrivo in reparto prima di far visita al paziente. È indispensabile documentare l'avvenuta informazione in cartella clinica. 14  STRATEGIE DI PREVENZIONE approccio CLINICO-ASSISTENZIALE Soddisfare i bisogni fondamentali della persona * Rispondere ai bisogni fondamentali della persona in modo proattivo (bisogno di eliminazione, frequenti cure igieniche, attenta valutazione ai bisogni di fame, idratazione, sonno, dolore e senso di caldo o freddo) * Utilizzare le attrezzature adeguate alla persona assistita. * Sviluppare dei programmi di assistenza individuali. Eliminare/ridurre trattamenti o dispositivi fastidiosi appena possibile * Svezzare precoce dal respiratore. * Favorire l'assunzione di terapie orali, rispetto a quelle endovenose o tramite SNG. * Rimuovere precocemente i dispositivi non indispensabili. Implementare misure per ridurre l'interferenza del trattmento e “mascherare” i presidi * Assicurare un ancoraggio dei device appropriato e sicuro. * Utilizzare indumenti a maniche lunghe o telini per coprire i siti dei device (es. cateteri vascolari, drenaggi) e delle medicazioni deite ferite dalla vista della persona assistita. * Tenere le sacche di soluzione endovenosa e le linee infusive fuori dal campo visivo persona assistita. Approccio PSICOLOGICO Massimizzare la comunicazione * Motivare e spiegare gli obiettivi di cura. * Utilizzare l'ascolto attivo per comprendere sentimenti, preoccupazioni e paure della persona assistita. * Utilizzare interpreti o famigliari, se necessario. * Utilizzare tecniche di de-escalation. Coinvolgere la persona assistita e la famiglia nel processo di cura * Rendere l'ambiente più familiare, dove possibile. * Far in modo che la persona assistita non resti sola. * Chiedere di portare foto o altri oggetti personali. Promuovere attività di attenimento * Permettere di guardare programmi tetevisivi, ascoltare musica o effettuare movimento o esercizi o terapie occupazionali. Trattare lo stato confusionale acuto * Riorientare la persona assistita confusa (es. giorno della settimana, data, ora, luogo, ecc.). * Utilizzare tecniche per favorire il rilassamento (ad esempio massaggi, tocco terapeutico, musica, bevande calde), pianificare periodi di riposo adeguati. * Reindirizzare verbale il comportamento (es. dare motivazioni coerenti alle condizioni cliniche e alle situazioni ambientali). * Presentarsi ogni volta che si entra nella stanza della persona assistita. * Promuovere l'orientamento spazio-temporale. approccio AMBIENTALE Rimuovere i rischi * Rimuovere gli oggetti e le attrezzature che potrebbero causare lesioni 15 * Mantenere l’ambiente ordinato Assicurare imput sensoriali appropriati * Assicurarsi che la persona assistita abbia gli occhiali e gli apparecchi acustici quando possibile, in modo che possa interpretare l'ambiente. * Fornire un'adeguata illuminazione diurna e notturna. * Dotare ogni stanza di riferimenti sensoriali (ad es. calendario, orologio, condizioni meteorologiche della giornata) per promuovere l'orientamento spazio-temporale. Intensificare la sorveglianza in base alle condizioni e ai rischi della persona assistita * Predisporre controllo ravvicinato della persona a rischio. * Collocare i pazienti in un'area in cui possono essere osservati frequentemente (stanze vicino alle postazioni infermieristiche) * Favorire la compagnia individuale e l'osservazione costante (famiglia, caregiver, amici, volontari). Ridurre gli stimoli ambientali eccessivi o fastidiosi * Diminuire drasticamente le fonti di rumore e di bagliore/ Illuminazione. * Salvaguardare l'igiene del sonno. * Regolare la temperatura della camera. Applicazione della contenzione * Nel caso in cui sussista lo stato di necessità è possibile utilizzare mezzi di contenzione. → Le motivazioni che hanno portato alla decisione di contenere la persona assistita vanno documentate in maniera esaustiva in cartella clinica. CONTENZIONE MECCANICA Modalità e durata * In caso di applicazione di mezzi di contenzione, tutti gli interventi clinico-assistenziali devono essere orientati alla riduzione degli effetti avversi e alla più breve durata possibile. * Nel caso della contenzione meccanica, alla persona va garantita la rimozione dei dispositivi contenitivi, a rotazione, per una durata non inferiore ai 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione del periodo di riposo del paziente. * Tale rimozione parziale, concordata in équipe, richiede la presenza del personale di assistenza per l'intero periodo di rimozione e va documentata in cartella clinica. * In ogni caso, la contenzione va limitata di norma a massimo 12 ore continuative e, qualora fosse necessario prolungarla, occorre rinnovarla con una nuova indicazione dai medici di reparto, non superando mai le 24 ore. * Oltre le 24 ore, qualora permangano le condizioni per la necessaria prosecuzione della contenzione, è necessaria una nuova indicazione medica, specificando le motivazioni eccezionali. * Qualora sia necessario protrarre la contenzione per un periodo superiore alle 24 ore, deve essere valutata una profilassi tromboembolica. * Durante la contenzione, è utile valutare la possibilità di predisporre una presenza assistenziale al fine di garantire il soddisfacimento dei bisogni assistenziali, il necessario supporto emotivo, la prevenzione delle complicanze, oltre all'attuazione di ulteriori interventi, se possibile, per ridurre le tempistiche del suo utilizzo. 16 Monitoraggio della persona contenuta * Osservazione diretta * Valutazione dei parametri vitali * Documentazione IL FENOMENO DELLA VIOLENZA La violenza è L'utilizzo intenzionale della forza fisica o del potere, minacciato o reale, contro se stessi, un'altra persona, o contro un gruppo o una comunità, che determini o che abbia un elevato grado di probabilità di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione. World Health Organization Aggressività o Violenza? AGGRESSIVITÀ La volontà o l'intenzione di utilizzare violenza. E l'impulso verso l'altro, la manifestazione della propria forza vitale. VIOLENZA L'impulso trasformato in azione, l'utilizzo intenzionale della forza fisica o del potere per ledere. Aggressività * È una dimensione integrante della psiche, in quanto tale è bene non reprimerla, ma imparare ad analizzarla a seconda dei contesti in cui viene manifestata. * Esiste, infatti, un'aggressività definita sana o adattiva. Quest'ultima viene utilizzata per esprimere agli altri il proprio fastidio, fronteggiare le ingiustizie e stabilire i limiti tra le persone. * Mantiene una componente positiva finché utilizzata in contesti pertinenti, in relazione al carattere dell'individuo; perde tuttavia la sua positività quando viene tramutata in violenza. LA VIOLENZA PUÒ ESSERE auto inflitta interpersonale collettiva Dinamica della violenza * Gli episodi di perdita del controllo comportamentale tendono a seguire un andamento ben preciso. * Questi, infatti, si articolano in fasi quali: del fattore scatenante (o attivazione/trigger), dell'escalation, della crisi, del recupero e della post-crisi. * Ciascuna di queste fasi è caratterizzata da particolari segni e sintomi che le contraddistinguono. SPIRALE DELL’AGGRESSIVITÀ (innescata da fattori TRIGGER) ATTIVAZIONE > ESCALATION > CRISI > RECUPERO > POST CRISI Dal fattore trigger inizio a agitarmi e innervosirmi sempre di più e non ragiono più, mi arrabbio. Arrivo a un certo punto che se non blocco questa escalation ho bisogno di esplodere e arrivo nella fase di crisi, dove la gente tendenzialmente agiste di violenza ed è la fase più pericolosa (la crisi9 non bisogna intervenire direttamente sulla persona (da infermiere) bisogna proteggersi, una volta arrivata la crisi, la tensione poi però inizia a scendere e inizia qui la fase di recupero dove sto un pochino meglio, ma è comunque pericolosissima come fase, perché mi basta non aver rimosso anche un minimo fattore trigger rischio di avere ulteriori episodi di crisi. 17 L’ultima fase è di post-crisi, inizio a stare meglio e a stare davvero più tranquillo. Questa fase in verità rischia di andare al di sotto della linea basale/equilibrio e di esserci una deflessione, di sentirci in colpa, bisogna elaborare questo momento col pz, perché inizia la realizzazione del momento. TECNICHE DI DE-ESCALATION Per disinnescare l’aggressività dell’attenzione. Quando ci troviamo davanti a un episodio di aggressività cercare le vie d’uscita. Cercare di mantenere un tono della voce calmo, con parole semplici. 1. Mantenere la calma 2. Ascolto attivo È importante che il paziente si senta ascoltato. 4. Tono di voce rassicurante Durante tutta la conversazione, usare un tono di voce pacato e rilassante. Parla lentamente, senza fretta, e assicurati che il paziente percepisca che hai il controllo della situazione. 5. Postura aperta e non minacciosa 6. Mantenere 3 o 4 volte lo spazio normale tra due persone – interpersonale 7. Posizione del corpo laterale, così da avere la possibilità di fuga CONTROLLO DI SE’ apparire calmo, centrato e sicuro; usare un tono di voce modulato, basso e monotono; non stare sulla difensiva (anche se i commenti o gli insulti sono diretti al professionista, essi non lo riguardano personalmente); avere in mente quali sono le possibili azioni da adottare per mettersi in salvo; non giudicare o criticare; essere sempre molto rispettosi anche nello stabilire dei limiti o nel chiedere aiuto. I pazienti agitati sono molto sensibili alla vergogna e alla mancanza di rispetto: l'obiettivo è che la persona sappia che l'aggressività non è necessaria per essere rispettati. LA POSIZIONE FISICA mantenere una distanza maggiore del solito e aumentare lo spazio fisico a disposizione del paziente agitato (circa 4 volte lo spazio normalmente concesso): rabbia e agitazione "riempiono" lo spazio fra due persone; non mantenere un continuo contatto visivo: permettere alla persona di interrompere questo tipo di contatto non puntare né scuotere il dito gesticolando; non sorridere: può sembrare che ci si prenda gioco della persona e/o che sia una dimostrazione di ansia; non toccare la persona: la distorsione cognitiva nelle persone agitate porta a fraintendere il contatto; 18 LA DE-ESCALATION VERBALE non tenere le mani in tasca, mantenerle libere e pronte a proteggersi. Ciò comunica anche che non si hanno armi; assumere una postura rilassata evitando posizioni che possono sembrare ostili (es. braccia incrociate o mani dietro la schiena); rilassare i muscoli facciali e assumere uno sguardo fiducioso. L'ansia può contagiare il paziente e renderlo pericoloso e questo può portare all'aggressione. non rispondere a domande tendenziose, come "Perché tutti gli infermieri sono dei...?"; spiegare i limiti, ruoli e le conseguenze dei comportamenti in modo autorevole, fermo, ma sempre con un tono; mostrare empatia con i sentimenti, ma non con il comportamento. Ad esempio: "Capisco che lei abbia tutti i motivi per essere arrabbiato, ma non va bene che lei minacci me o lo staff"; non fare domande sui sentimenti della persona e non interpretarli in modo analitico; non argomentare o provare a convincere; entrare in contatto, quando possibile, col livello cognitivo della persona; ad esempio, non chiedere "Mi dica come si sente", ma piuttosto "Mi aiuti a capire quello che lei vuole dirmi"; le persone non aggrediscono mentre stanno spiegando ciò che vogliono si sappia; suggerire comportamenti alternativi, ad esempio "Le va di fumare una sigaretta?"; se possibile proponete delle scelte, se entrambe le alternative sono sicure (es: «preferisce che ne discutiamo con calma ora o che ne parliamo più tardi o domani quando saremo tutti più tranquilli?»). l'invito alla scelta impegna il paziente in una direzione diversa da quella dell'agito aggressivo; illustrare i controlli esterni come istituzionali anziché personali; spiegare le conseguenze possibili di un comportamento inadeguato, senza minacce o ansia; esprimere il genuino desiderio di aiutare il paziente e offrirgli sicurezza; ammettere e riconoscere certi dati di fatto; non cercare di contrastare contenuti deliranti, limitarsi a chiedere i motivi per cui il paziente è convinto di tali contenuti. in caso di richiesta di adesione al delirio, rispondere che si può comprendere l'interpretazione dei fatti, ma la propria potrebbe essere diversa (es. "capisco che lei si senta torturato, anche se non ho visto le persone che la torturano"); non mentire o ingannare il paziente, né tradire la sua fiducia: spesso sono scelte che non pagano, oltre a non essere accettabili eticamente; scoraggiare gli agiti violenti, chiarire che è responsabile delle proprie azioni e delle conseguenze. spiegare limiti e regole in modo semplice, autorevole ma sempre rispettoso; usare parole semplici, esprimere frasi brevi e chiare, ripetere se necessario più volte, spesso i pazienti sono confusi; chiamare per nome la persona e dare del Lei. ULTERIORI ACCORGIMENTI non lasciare incustoditi oggetti potenzialmente pericolosi; non rimanere solo con una persona potenzialmente violenta; prevedere la presenza di un mediatore culturale (persona esterna che conosce la cultura di appartenenza di quella persona, pur non facendone parte) se possibile; non consentire alla persona potenzialmente violenta di bloccare la via di fuga; 19  quando possibile rimuovere, prima di incontrare il paziente, oggetti dal proprio corpo (cravatte, sciarpe, orecchini, braccialetti, simbolo religiosi o politici o altro); essere consapevoli delle risorse che si hanno a disposizione; allontanare le altre persone presenti al colloquio se sono uno stimolo che innesca la violenza; dare informazioni e supporto ai parenti e agli altri coinvolti nel caso: se sono tranquilli e collaborano possono essere un valido aiuto, altrimenti possono peggiorare la situazione; rendere le procedure il più flessibili possibili. SE NON FUNZIONA chiedere alla persona di andarsene, accompagnarla alla porta, chiedere aiuto o allontanarsi; chiamare le Forze dell'Ordine; evitare qualsiasi comportamento "eroico", né iniziare la de-escalation se la persona è armata: in questo caso, semplicemente assecondarla; avere fiducia nel proprio istinto. Se si stima o si sente che la De-Escalation non stia funzionando, fermarsi. Dovrebbe funzionare nel giro di qualche minuto. 20