Implantologie 1.2 PDF - GREFFES SINUSIENNES Exam Notes

Andréa Billères 07/10/2024 Cours 1.2 Implantologie Dr. Stephan 20 pages GREFFES SINUSIENNES Plan I. Rappels A) Généralités B) Embryologie...

Andréa Billères 07/10/2024 Cours 1.2 Implantologie Dr. Stephan 20 pages GREFFES SINUSIENNES Plan I. Rappels A) Généralités B) Embryologie C) Anatomie D) Étiologie de la résorption osseuse E) Solutions thérapeutiques II. Biomatériaux A) Définitions B) Matériaux III. Techniques chirurgicales A) Classifications B) Indications et contre-indications locales et générales C) Facteurs de risque chirurgicaux D) Bilan pré-opératoire E) Prescription pré-opératoire F) Abord crestal G) Abord latéral H) Pose d’implants simultanés I) Complications per opératoires J) Complications post opératoires IV. Synthèse Les QCM porteront sur les diapos, je vous rajoute les explications orales en italique 1  I. Rappels A) Généralités 54,2% des réhabilitations implantaires au niveau du maxillaire postérieur nécessite une greffe sinusienne ( = quasiment un patient sur deux, donc pas rare) Le sinus maxillaire est le plus grand des sinus paranasaux. Le sinus maxillaire ou antre de Highmore (QCM !) est une cavité pneumatique creusée dans le corps de l'os maxillaire communiquant avec la cavité nasale par l’ostium maxillaire La majorité des implants se posent dans le même temps opératoire que l’élévation du sinus, il n’a eu jamais d’échec en faisant ça donc technique assez sure Sinon ça veut dire, greffe -> 6mois d’attente -> scanner -> pose implants -> 6mois d’attente On retrouve 3 types de sinus : QCM ! - Les petits, dû à un arrêt de développement de la cavité - Les moyens, de la PM2 à la M2 (les + fréquents) - Les grands, de l’IL à la M3 avec des prolongements dans les os voisins : Dans ces cas-là, le plus souvent la greffe n’est pas possible et on a des alternatives qu’on verra plus tard B) Embryologie (pas de question dessus) Origine : il provient de l’évagination de l’infundibulum embryonnaire du méat moyen vers la 12e semaine. Développement : sa croissance se fait dans le sens antéro-postérieur et s’arrête vers l’âge de 15 ans. Il dépend du développement de l’os maxillaire et des dents. Son développement est symétrique mais la taille varie d’un individu à l’autre et peuvent être asymétrique. C) Anatomie Forme : pyramide couchée sur le côté à base médiale (ou médiane) et sommet situé dans le processus alvéolaire du maxillaire 2 On distingue plusieurs faces : a) La face jugale : - Voie d’abord chirurgicale - De forme quadrilatère et délimitée par 2 repères : la fosse canine et le canal infra orbitaire Face d’accès par laquelle on réalise la cavité pour rentrer dans le sinus. On réalise en général notre fenêtre d’accès en arrière de la fosse canine et max jusqu’à la 6. L’ouverture représente en général 1cm2, on peut ouvrir un peu plus si besoin pour passer nos instruments. a) Face postérieure ou ptérygo maxillaire : sauf exception on ne la verra jamais Délimitée par la tubérosité maxillaire, elle sépare le sinus de la fosse ptérygo-maxillaire b) Paroi supérieure ou face orbitaire : sauf exception on ne la verra jamais - Constitue le plancher de l'orbite (mince et fragile) - Sépare le contenu du globe oculaire du sinus maxillaire - Présente la gouttière et le canal infra orbitaire c) Paroi médiale - Constitue la moitié inférieure de la paroi latérale de la cavité nasale et donc de l’ethmoïde et du plan sagittal médian - Le cornet inférieur divise cette paroi en 2 régions : supérieure et inférieure - Richement vascularisée (riche en apport de cellules ostéo progénitrices) Lorsque l’on va décoller la membrane de Schneider on va essayer de la décoller jusqu’à la moitié de la hauteur de la face palatine mais pas plus parce qu’après on a l’ostium (le méat doit bien rester ouvert et ventilé). Ainsi on a un apport de cellules ostéoprogénitrices au niveau du matériau de comblement qui est seulement ostéoconducteur. Elles viennent coloniser les grains d’hydroxyapatite et permettent de former de l’os. Plus j’arrive à décoller, plus on va avoir de cellules qui vont pouvoir venir sur le site, meilleure sera mon ossification. 3  d) L’angle supéro-médial - Situé entre les parois médiale et supérieure - Contient l’ostium maxillaire - Constitue la limite du comblement sinusien et ne doit pas être obstrué La chirurgie du sinus est une chirurgie délicate et jamais simple, il faut anticiper les problèmes qu’on peut avoir. La difficulté réside dans le fait de décoller la membrane sans rouler dessus et donc la déchirer. On vérifie qu’on ne l’a pas perforée par la manœuvre de Valsalva : est-ce que de l’air sort ? Quand le patient respire, la membrane bat au rythme des inspirations/expirations, si on ne voit plus ce mouvement-là, c’est mauvais signe. La muqueuse sinusienne (ou membrane de Schneider) : - De type respiratoire (pseudo stratifiée cylindrique cillée) contenant de nombreuses glandes surtout près de l’ostium - Fine, fragile et adhérente à l’os - Épaisseur variable, entre 0,3 et 0,8mm Ici sur la coupe de scan, sinus droite = membrane fine, on cherche ce type d’image Sinus gauche, membrane épaisse et inflammatoire qui aura moins tendance à se déchirer mais qui va saigner ++. Rôle de lubrification, d’élimination des corps étrangers irritants, de réchauffement de l’air inspiré et de fabrication de NO (stérilisation de cette cavité) La vascularisation artérielle : - Branches collatérales de l’artère maxillaire (artère alvéolaire supérieure et postérieure), elle part de la carotide externe - L’artère infra orbitaire (elle rentre par le foramen naso- palatin, c’est une des deux branches terminales), elle chemine ensuite dans la gouttière palatine au niveau du palais et qui va venir s’anastomoser avec une autre collatérale de l’at maxillaire interne qui va passer par le trou palatin antérieur (au niveau de la M2 au palais) et qui va lui aussi donner l’artère palatine ascendante et l’artère palatine antérieure qui va s’anastomoser avec l’artère qui passe par le foramen naso palatin et on a notre boucle. Elle diffère de la vascularisation de la mandibule qui est terminale VS au maxillaire c’est une boucle : l’artère maxillaire 4 et ses 15 collatérales passent par le foramen naso palatin et s’anastomose avec artère alvéolaire postérieure et supérieure pour former une boucle redondante. NB : la vascularisation provient aussi de la vascularisation de la muqueuse nasale grâce à l’artère du méat moyen, qui donne l’artère ostiale principale, et l’artère ethmoïdienne Ces artères forment une boucle permettant la vascularisation de la partie latérale de la muqueuse sinusienne et d’une partie de la muqueuse buccale A noter qu’on a différentes tailles de particules de substitut osseux (large/Small). En utilisant le large, si on condense un peu trop, les arêtes vives des particules peuvent perforer la membrane. Donc il a plutôt tendance à mettre du Small et à tasser. Mais cela reste praticien dépendant. Cloisonnements La cavité sinusienne : - Parfois lisse et régulière - Parfois présence de septa osseux formant des cloisonnements +/- importants - Partiels (fréquents) : lamelles osseuses ou fibreuses - Complets (exceptionnels) : les 2 cavités, séparées par une cloison s’ouvrent séparément dans les fosses nasales Ils sont aussi appelés cloisons de Refend, on ne vient pas décoller le haut du pic au risque de perforer la membrane et en général on les utilise pour poser l’implant. De plus on vient faire une ouverture en fenêtre en faisant 2 ouvertures de part et d’autre de la cloison. D) Étiologie de la résorption osseuse La résorption osseuse de la crête maxillaire est due à plusieurs mécanismes simultanés et indépendants : 1- Une perte osseuse verticale d’origine sinusienne par pneumatisation (due à la pression respiratoire) = résorption centrifuge 2- Une perte osseuse crestale verticale due à la résorption osseuse post extractionelle, une maladie parodontale… 3- Une perte osseuse crestale horizontale due à la résorption centripète du maxillaire 5  E) Solutions thérapeutiques A la 1e consult, faire une pano permet de faire un débrouillage de la situation et d’évaluer dans un 1er temps la quantité d’os restante En fonction de ce que l’on voit sur la pano on peut déjà donner au patient une fourchette de prix si on voit que la greffe va être obligatoire (600 à 900€). Les solutions quand on n’a plus d’os au niveau du plancher sinusien sont : 1/ réduction du nombre d’implants et angulation (technique Paolo Malo) Ici sinus moyen, implants plus longs mais angulés entre 30/40° On longe en général la paroi antérieure du sinus Et on met deux implants en place des latérales On peut alors faire notre prothèse 2/ Comblement sinusien = Objet de ce cours : on fait une fenêtre dans la face jugale antérieure du sinus pour décoller la membrane et créer une poche que l’on viendra combler 3/ Implants courts Dans l’encadré rouge, il y a le taux de survie des implants courts à 5ans. Leur principal problème c’est quand on a une péri implantite et qu’on perd de l’os autour On perd 0,1/0,3mm par an de façon normale, donc si on rajoute une péri implantite on va vite se retrouver à la moitié de l’implant qui est découvert. 6 4/ Implants zygomatiques En cas de grands sinus, permet d’éviter de faire une grande greffe qui met plus de temps à s’ostéo intégrer. Ces implants ont des émergences au niveau du palais, qui gêne souvent les patients. On attend 48/72h avant de faire la mise en charge immédiate de la prothèse Opération sous anesthésie générale. En revanche, les suites post op ne sont pas tellement importantes. II. Les biomatériaux A) Définitions Ostéogénèse : biomatériau contenant des cellules osseuses capables de fabriquer directement de l'os si leur vascularisation est assurée. Il n’y a que l’os autogène qui le soit. Ostéoinduction : biomatériau contenant des protéines pouvant induire des mitoses ostéogéniques et la transformation de cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules différenciées spécialisées (ostéoblastes). Ostéoconduction : croissance osseuse par apposition à partir de l'os environnant (substitution rampante) B) Matériaux On distingue plusieurs types de biomatériaux de comblement : 1. Autogreffes 2. Allogreffes 3. Xénogreffes (équin, porcin, bovin ++) 4. Matériaux synthétiques 5. Dérivés plaquettaires Plusieurs types de matériaux ont été utilisés dans les élévations du plancher sinusal tels que l'os autologue en bloc ou en particules, le phosphate tricalcique, l'hydroxyapatite synthétique ou d'origine bovine... Les biomatériaux sont des particules auxquelles on enlève toutes les protéines, on ne laisse que la partie minérale qui réalise une maille ostéoconductrice pour les cellules ostéo progénitrices du patient. Le sinus étant une cavité à 4 paroi, on peut mettre « ce que l’on veut, tout va prendre ». Le pire restant quand même l’os autogène car il va aussi se résorber avec la pression respiratoire. On préfèrera allogreffe ou xénogreffe. Le biomatériau doit : Maintenir mécaniquement la membrane en position haute Permettre la stabilisation tridimensionnelle du caillot sanguin 7  Permettre la progression ostéogénique (= ostéoconduction) Empêcher la ré-expansion du sinus Accélérer la vitesse et la qualité de l'os régénéré. 1/ AUTOGREFFES Autogreffe = greffe dans laquelle le greffon provient du sujet greffé lui-même Les sites donneurs sont intra-oraux (tubérosité maxillaire, symphyse, ramus, tori mais taille du prélèvement trop petite par rapport à la quantité nécessaire) ou extra-oraux ++ (pariétal, tibia, ulna, crête iliaque, scalp à l’époque) => eux fournissent la bonne quantité Avantages : propriétés ostéogénique, inductrice et ostéoconductrice. Inconvénients : AG et hospitalisation pour les prélèvement extra-oraux, second site chir pour les prélèvements intra-oraux, tps opératoire plus long, quantité limité (sites intra-oraux), risque chirurgical plus important, risque accru de morbidité du greffon Aucun intérêt de faire une autogreffe pour un sinus 2/ ALLOGREFFES Allogreffe = greffe dans laquelle le greffon provient d'un sujet de la même espèce que l'individu greffé mais d'une formule génétique différente. Les greffons sont prélevés sur des donneurs vivants ou sur cadavres. On classe les biomatériaux allogéniques en 3 catégories : - Os lyophilisé : trames osseuses minérales conservées ; lavage et stérilisation par rayon gamma - Os déminéralisé : la déminéralisation permet de libérer les protéines morphogénétiques inductrices (DFCDB) - Os déprotéiné et délipidé : seule la trame minérale et des résidus collagéniques sont conservés (Biobank®, Puros®, TBF®). Conditionnement : Seringue (Biobank®) ou poudre en 0,5g, 1g, 2g et 4g Granulométrie : 0,25/1mm et 1/2mm Biobank ++ : têtes fémorales prélevées par des établissements de santé français sur des donneurs vivants lors d'arthroplasties de la hanche. Procédé Supercrit : TTT viro-inactivant délipidant et déprotéinant (protéines non mesurables, collagène 30%, Lipides