Imagistica renală PDF

Principalele modificări acido-bazice sunt structurate în tabelul 3.3. Tabel 3.3. Principalele modificări acido-bazice Acidoză...

Principalele modificări acido-bazice sunt structurate în tabelul 3.3. Tabel 3.3. Principalele modificări acido-bazice Acidoză Alcaloză (pH7,44) metabolică respiratorie mixtă metabolică respiratorie mixtă HCO3 27 (mmol/l) pCO2 34-44 >44 >44 34-44 60 ml/min. c) Explorarea funcţiei de concentrare şi diluare a urinei  Explorarea funcţiei de concentrare pune în evidenţă alterarea capacităţii de concentrare renale. În condiţii normale, diminuarea aportului hidric are ca şi consecinţă scăderea eliminării apei şi creşterea osmolarităţii urinare. Această probă este importantă în evaluarea poliuriei. Capacitatea de concentrare este alterată în: diabetul insipid hipofizar (secreţie scăzută de ADH), hiperglicemie, insuficienţă renală cronică, diabet insipid nefrogen (sensibilitate scăzută a tubilor colectori la ADH). 92  Pentru realizarea probei de concentrarea a urinii pacientul este supus la un consum de lichide de 500 ml/zi şi este solicitat să recolteze urina la fiecare 3 ore în recipiente separate. În mod normal diureza nu va depăşi 700 ml şi cel puţin într-una dintre probe densitatea urinară va fi ≥1024 (eustenurie). În condiţii patologice densitatea urinară nu atinge cifra de 1024 (hipostenurie) sau se situează în jurul valorii de 1011 (izostenurie). In acest din urma caz densitatea urinară este egală cu cea plasmatică ceea ce înseamnă că practic se elimină urina filtrată glomerular, fără ca tubii sa fi intervenit asupra acesteia. Valorile de 1003-1009 (subizostenurie) se întâlnesc în faza de reluare a diurezei din IRA. Proba de concentrare a urinii este contraindicată în caz de edeme, insuficiență renală sau cardiacă avansată, hipertensiune arterială severă. In aceste cazuri se efectuează proba densitometriei în micţiuni separate care presupune recoltarea în recipiente separate a micţiunilor pacientului si determinarea densităţii urinare în fiecare dintre acestea.  Proba de diluţie evaluează mecanismul hormonal ce intervine în excreţia apei. Această probă este indicată pentru evaluarea hiponatremiei şi a diagnosticului de secreţie inadecvată de ADH. d) Examinări biochimice urinare  Ionograma urinară serveşte la interpretarea tulburărilor hidro-electrolitice sanguine, în special pentru hiponatremie şi hipokaliemie. Se poate calcula osmolaritatea urinară, folosind formula: Osm urinară = [(natremie + kaliemie) x 2] + ureea urinară Natriureza (eliminarea Na în urină) creşte secreţie inadecvată de ADH, iar kaliureza (eliminarea K în urină) în nefropatii şi tratament cu diuretice hipokaliemiante. Raportul Na/K urinar >1 apare în insuficienţa renală organică, iar 10. Acest raport creşte în stări cu catabolism crescut (infecţii, postoperator, efort) şi în insuficienţa renală. Ureea urinară scade în malnutriţie şi insuficienţa renală avansată.  Creatinina urinară scade de asemenea în insuficienţa renală cronică. Are valoare normală între 9-18 mmol/zi (1-2 g/zi). EXPLORAREA IMAGISTICĂ A APARATULUI RENAL a) Ecografia este o metodă de explorare de tip morfologic, neinvazivă a aparatului renal. A devenit o explorare de primă intenţie a aparatului renorinar. Permite aprecierea parenchimului renal, a bazinetului, a regiunii perirenale (colecţii) şi a vascularizaţiei renale (pentru studiul stenozei de arteră renală sau a trombozei de venă renală utilizând ecografia Doppler). Se poate analiza prezenţa litiazei renale, diferitelor tumori renale (poate diferenţia tumorile neoplazice de chiste). Permite ghidarea puncţiilor diagnostice. Ecografia vezicii urinare se efectuează cu vezica plină permiţând astfel evaluarea conţinutului şi a pereţilor vezicii. b) Radiografia renală simplă evidenţiază talia şi conturul rinichilor, eventualele imagini de calculi radioopaci, nefrocalcinoza, şi precede întotdeauna urografia cu substanţă de contrast. 93  c) Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast este o examinare obligatorie la pacienţii cu boli renale. Permite explorarea anatomiei (conturul, forma, numărul rinichilor, parenchimul renal) şi a funcţiei aparatului renal. Riscurile acestei metode sunt de natură toxică şi alergică (alergie la substanţa de contrast). d) Arteriografia renală este indicată în suspiciunea de stenoză de arteră renală, pentru explorarea unor malformaţii renale, traumatisme, anevrisme în cadrul panarteritei nodoase, tromboza de venă renală. e) Tomografia computerizată (CT) este indicată pentru explorarea afecţiunilor renale parenchimatoase (tumori renale, infarct renal, infecţii renale, traumatisme). f) Imagistica prin Rezonanţă magnetică (IRM) se indică la pacienţii care au contraindicaţii pentru efectuarea tomografiei computerizate, la cei cu transplant renal, cu tumori renale (vizualizează invazia tumorală în venele renale). g) Angio-CT şi angio-RM sunt investigaţii neinvazive indicate la pacienţii cu stenoză de arteră renală. h) Metode radioizotopice. Nefrograma izotopică este o explorare radioizotopică indicată la pacienţi cu suspiciune de hipertensiune arterială renovasculară, evaluarea funcţiei renale, supravegherea transplantaţilor. Scintigrafia renală cu Tc99m permite evaluarea dimensiunilor, localizarea şi conturul rinichilor. PUNCŢIA BIOPSIE RENALĂ Se efectuează transcutanat după anestezie locală, şi aduce informaţii suplimentare în stabilirea diagnosticului, evaluarea prognosticului, aprecierea conduitei terapeutice şi monitorizarea evoluţiei bolii. Este indicată la pacienţi cu sindrom nefrotic, unele forme de glomerulonefrite, boli de sistem (lupus eritematos sistemic, vasculite, rejet de transplant renal), unele tipuri de insuficienţă renală acută de etiologie neprecizată, modificări urinare asimptomatice. 94  SN secundare -infecţii (GN postreptococice, endocardite, hepatita B, mononucleoza infecţioasă, etc.) -toxice şi medicamente (metale grele, penicilamina, fenilbutazonă, probenecid, insecticide, fungicide, etc.) -neoplazii (limfoame, leucemii, etc.) -boli metabolice (diabet zaharat, amiloidoză) -boli sistemice (colagenoze, vasculite, etc.) -boli genetice (sindrom nefrotic congenital, sindromul Alport) Fiziopatologie Permeabilitatea crescută a membranei glomerulare pentru proteine (apărută prin diverse mecanisme) duce la apariţia proteinuriei selective sau neselective (în funcţie de mărimea leziunilor). Aceasta determină scăderea proteinemiei (şi în special a albuminemiei) ceea ce diminuă presiunea coloidosmotică şi, în consecinţă, reduce reabsorbţia lichidului interstiţial la extremitatea venoasă a capilarelor (edem). Acest mecanism determină hipovolemie şi stimulează mecanismele de reabsorbţie a sodiului şi apei la nivelul tubilor renali. Totodată hipoalbuminemia (şi hipovolemia) determină scăderea presiunii în arteriola aferentă glomerulară cu activarea secundară a sistemului renină angiotensină şi creşterea secreţiei de factor III natriuretic producând creşterea reabsorbţiei de Na în tubul contort distal, retenţie de Na, contribuind astfel la apariţia edemelor. Hipoalbuminemia şi scăderea presiunii colloidosmotice determină compensator creşterea sintezei hepatice de albumine, dar şi de globuline. Dintre globuline fac parte şi apoproteinele ce intră în structura lipoproteinelor şi în acest fel creşte sinteza hepatică de LDL colesterol. Stimularea lipoproteinlipazei alături de tulburările metabolismului lipidic stimulează procesele aterogenetice. Pierderea urinară de antitrombină III, scăderea concentraţiei şi activităţii proteinelor C şi S, hiperfibrinogenemia secundară creşterii sintezei hepatice de globuline, creşterea sintezei factorilor de coagulare (V,VII,VIII,X) şi a sintezei de tromboplastină explică apariţia unei stări de hipercoagulabilitate. Scăderea imunoglobulinelor favorizează apariţia infecţiilor. Pierderea urinară de transferină este cauza apariţiei unei anemii hipocrome, microcitare, refractare la fier Simptome Debutul SN este divers cu angină febrilă însoțită de edeme palpebrale matinale (sugerează glomerulonefrita acută), un episod febril neelucidat, edeme neexplicate sau tromboze venoase. Pacientul relatează reducerea diurezei, vagi lombalgii, apariția de simptome generale: oboseală, cefalee, nelinişte, inapetenţă. Dacă există HTA pot să apară cefalee, ameţeli, scotoame şi acufene. Semne Elementul central al modificărilor obiective o constituie apariţia edemului renal: alb (datorită vasoconstricţiei şi anemiei), moale, apare iniţial în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţa, pleoape, organe genitale externe), se extinde ulterior la membrele inferioare, peretele abdominal, iar în final se poate generaliza (anasarcă). Este mai exprimat dimineaţa 96