Potenziamento Biomedico - Le Ustioni (PDF)

Potenziamento Biomedico Nucleo tematico A Le Ustioni Dott.ssa Silvia Albergati RSA Mons. Bicchierai Istituto Auxologico Italiano 13-11-2024 Ustioni- Definizioni Il paziente ustionato è un soggetto che ha una distruzione della cute, variabile a secon...

Potenziamento Biomedico Nucleo tematico A Le Ustioni Dott.ssa Silvia Albergati RSA Mons. Bicchierai Istituto Auxologico Italiano 13-11-2024 Ustioni- Definizioni Il paziente ustionato è un soggetto che ha una distruzione della cute, variabile a seconda del grado di lesione La cute è coinvolta sia nella regolazione termica, sia nella regolazione dell’equilibrio idroelettrolitico, come nella difesa dell’organismo contro l’invasione batterica Ustioni- Definizioni L'ustione è una lesione dei tessuti causata da fonti di energia (termica, chimica, elettrica) Lesioni da calore espresso sia come fiamma sia come applicazione diretta di solido o liquido ad alta temperatura, sia come vapore. Le ustioni più severe sono quelle da olio, plastica o metalli fusi, capaci di trasmettere una maggiore quantità di calore ai tessuti rispetto ad es. all’acqua bollente.  Ustioni- significato clinico Dipende dai seguenti fattori: profondità dell'ustione percentuale della superficie corporea coinvolta possibile presenza di lesioni interne da inalazione di fumi caldi o tossici prontezza ed efficacia della terapia, specialmente nel ripristino dei liquidi e degli elettroliti e nel controllo delle infezioni delle ferite Criteri clinici di valutazione Estensione (regola del “9” di Wallace) Profondità Condizioni generali Età Sede anatomica Modalità del trauma - danni da inalazione Estensione Ustioni Classificazione In base alla profondità Ustioni di I grado Ustioni di II grado A: dermiche superficiali B: dermiche profonde Ustioni di III grado Ustioni di IV grado o III grado profondo Ustioni di I Grado (Eritematose) SPON Interessano soltanto SPONT l’epidermide La cute coinvolta è integra, eritematosa, asciutta ed ipersensibile. Molto dolorose guariscono spontaneamente senza esiti cicatriziali MA ATTENZIONE ALL’ESTENSIONE!! Corso di formazione Corso di formazio  derma ancora roseo e ancora vitale. Ustioni di II Grado (Bollose) M Interessano l’epidermide ed il USTIONI DI II GRADO B P derma e si dividono in: A - superficiale: interessa solo il derma superficiale, o papillare (si forma una flittene che ricopre il La superficie sotto la flittene è biancastra. derma ancora roseo e vitale) B - dermica profonda: interessa La sensibilità il nocicettiva è compromessa. USTIONI DI II GRADO B derma profondo, o reticolare (La superficie flittenelaèflittene è biancastra. sotto lasotto La superficie biancastra, La sensibilità nocicettiva è compromessa. la sensibilità nocicettiva è compromessa) Corso di formazione per Moni La flittene (bolla) è l’elemento caratteristico  USTIONI DI III GRADO Si trasforma in escara nell’arco di 48h. Ustioni di III Grado (Escarotiche) teressano la cute a tutto spessore e l’ipoderma. Interessano tessuto è esangue,la cute a tutto contratto, ruvido, duro e insensibile. spessore e l’ipoderma. trasforma in escara Il tessuto nell’arco di 48h. è esangue, contratto, ruvido, duro e insensibile. Dolore a volte assente (distruzione terminazioni nervose) Si trasforma in escara nell’arco di 48h. Lasciano cicatrici con conseguenze funzionali USTIONE III GRADO Escara (escarectomia)  Ustioni di IV Grado (Carbonizzazone) Interessano i piani muscolari, ossa, tendini, nervi o vasi. Pur se incluse nel III grado, USTIONE III GRADO USTIONE PROFONDA meritano US attenzione TIONI Escara (escarectomia) DI IV GRADOcarbonizzazione particolare per il coinvolgimento di strutture del tessuto sottocutaneo. eressano i piani muscolari, ossa, tendini, nervi o Compromissione si. Centro Grandi Ustionati, Ospedale Bufalini di Cesena funzionale e in alcuni r se incluse casi morte nel III grado, meritano attenzione dell’infortunato ticolare per il coinvolgimento di strutture del suto sottocutaneo.  Ustioni - Gravità Viene valutata secondo due parametri: Viene valutata secondo due parametri: LA GRAVITA’ LA PROFONDITÀ DELLA che determina (grado dell’ ustione) LESIONE LE CONDIZIONI L’ESTENSIONE che determina GENERALI DEL PAZIENTE Corso di formazione per Monitori di Primo soccorso www.crivarese.it  Ustioni Estese- shock da ustione Ustioni che interessano più del 50% della superficie corporea sono gravi e potenzialmente fatali Se le ustioni interessano più del 20% della superficie corporea si può avere uno shock ipovolemico: per il passaggio dei liquidi nei compartimenti interstiziali sia a livello locale che generale per aumento della pressione osmotica interstiziale (rilascio di costituenti osmoticamente attivi dalle cellule morte) per aumentata permeabilità vascolare di origine neurogenica o indotta da mediatori (citochine e mediatori e mediatori di flogosi vasocostrittori) per la perdita contestuale di proteine con riduzione della pressione oncotica vascolare che provoca un edema generalizzato, compreso un edema polmonare per la perdita della funzione contenitiva della cute in presenza di un gradiente pressorio verso l'esterno che provoca l'incontenibile fuoriuscita di liquidi  Malattia da ustione- Risposta sistemica Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico Depressione midollare Stato ipercatabolico (secondario)collasso tissutale con perdita delle riserve proteiche. Insufficienza renale Insufficienza cardiocircolatoria  Fattori di rischio-sedi ed età Perineo e genitali (rapida colonizzazione batterica) Mani e piedi (gravi sequele funzionali) Viso (gravi sequele funzionali ed estetiche) Le ustioni circonferenziali del torace possono causare soffocamento per l’impossibilità all’espansione del torace provocata dalla retrazione cicatriziale. Nei bambini al di sotto di un anno, a parità di estensione, la prognosi delle ustioni è più severa rispetto a giovani e adulti. Negli anziani la prognosi viene aggravata da condizioni generali compromesse (concomitanza di malattie Metaboliche, Cardiovascolari, Epatiche, Renali, Respiratorie, Neurologiche). Lesioni delle vie aeree e polmonari Lesioni da inalazioni sono frequenti in persone intrappolate in ambienti chiusi durante un incendio. Si dividono in: effetti diretti del calore sulla bocca, naso e vie respiratorie superiori inalazioni di componenti tossiche nel fumo gas idrosolubili (cloro, ossido di zolfo, ammonio): possono reagire nelle vie aeree superiori con l'acqua e formare acidi e alcali causando flogosi e edema con conseguente ostruzione delle vie aeree gas liposolubili (ossidi di rame) e prodotti della combustione di sostanze plastiche: raggiungono le vie aeree più basse causando polmoniti  Infezioni secondarie Sono un'importante complicanza secondaria in tutti gli ustionati che presentano una distruzione dell’epidermide e soprattutto del derma. Possono provocare un quadro settico intrattabile e condurre a morte. La regione ustionata è sede ideale per la crescita dei microrganismi: il siero e i detriti forniscono sostanze nutritive e l'ustione compromette il flusso ematico con conseguente blocco di una ottimale risposta infiammatoria. I principali microrganismi coinvolti sono: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Miceti (specie Candida albicans). Sono inoltre compromessi i meccanismi di difesa umorali e cellulari per diminuzione della funzione Secrezione bianca liquida che fuoriesce fagocitica leucocitaria. dall'ustione. Fuoriuscita di pus liquido. Le disseminazioni batteriche e la liberazione di Presenza di punti bianchi sull'ustione. sostanze tossiche (endotossine) provocano gravi Arrossamento importante. conseguenze: polmoniti, shock settici con insufficienza renale e/o la sindrome da stress Dolore sulla lesione. respiratorio acuto (ARDS). L'ustione emana un odore sgradevole. Primo soccorso-linee guida fermare l’ustione raffreddando con acqua corrente per almeno 20 minuti (non utilizzare ghiaccio!) nelle ustioni elettriche, allontanare la persona dalla fonte elettrica (attenzione all’autoprotezione) l’irrigazione delle ustioni chimiche deve proseguire per 1 ora evitare l’ipotermia rimuovere vestiti e gioielli coprire l’ustione con un film di copertura o una medicazione asciutta e pulita evitare trattamenti topici fino a quando la profondità dell’ustione non è stata valutata somministrare analgesia  Primo soccorso del grande ustionato Esame clinico e valutazione delle condizioni generali: osservazione delle mucose delle prime vie aeree Rimozione degli indumenti e lavaggio (caustici) Determinazione della superficie ustionata (regola del “9”), della profondità e di altre LAVAGGIO lesioni DEL PAZIENTE Determinazione USTIONATO del peso corporeo Cateterizzazione venosa e vescicale Sedazione Trattamento ustioni I grado Trattamento locale: Raffreddare parte ustionata con fisiologica o acqua pulita Con lenitivo/corticosteroide topico Terapia analgesica al bisogno NTO LOCALE Trattamento USTIONI ustioni II grado II GRADO Pulizia e disinfezione one è preferibile lasciare il tetto della iare ilflittene tettoindella sedeflittene per le prime 72 hper in sede a le meno che possano scoppiare o eno che possano con interferiscano scoppiare o il movimento on il movimento articolare articolare drenarelail bolla incidendo fluido per la fuoriuscita incidendo la bolla del per la fuoriuscita del siero utilizzando strumentario sterile (bisturi o ago di strumentario sterile (bisturi o ago di siringa) / cicatrizzanti Antisettici topici / cicatrizzanti ca al bisogno Terapia analgesica al bisogno  US TIONI Ustioni Profonde PROFONDE tamento Trattamentochirurgico: ESCARECTOMIA chirurgico-Escarectomia Ustioni II grado profonde che non guariscono profonde che non entro 3 settimane guariscono entro 3 Ustioni III grado La rimozione del tessuto necrotico deve approfondirsi fino all’esposizione essuto necrotico del tessuto deve sano, approfondirsi ai margini fino e sul fondo tessuto sano, ai margini e sul fondo della della ferita. Il tessuto necrotico è infatti un o èimpedimento infatti un impedimento alla proliferazione alla proliferazione m per microorganismi. tessutale e terreno ideale perla proliferazione di microorganismi.  US TIONI Ustioni Profonde PROFONDE perCopertura tura della della perdita di sostanza perdita di sostanza INNESTI DI CUTE AUTOLOGA (dermotomo) ESTI DI CUTE AUTOLOGA SOSTITUTI DERMICI ITUTI DERMICI INNESTI DI CUTE COLTIVATA ESTI DI CUTE COLTIVATA Trattamento infusionale Formula di Parkland (ripristino dei fluidi in base all’estensione dell’ustione): 4cc di Ringer Lattato x % superficie corporea ustionata x peso corporeo Somministrazione: 1⁄2 nelle prime 8 ore, 1⁄2 nelle successive 16 ore MANTENIMENTO DELLA DIURESI A 40 cc/h Criteri trasferimento in centro ustioni II - III grado >10% superficie corporea in pazienti >50 anni o 20% superficie corporea nelle altre età II - III grado di volto, mani, genitali, perineo, articolazioni III grado >5% Ustioni elettriche Ustioni chimiche Ustioni associate a fratture o altre lesioni Ustioni con lesioni da inalazione  Gestione del dolore Dolore negli adulti e bambini immediatamente dopo il danno Raffreddare e coprire l’ustione (con film di copertura o una medicazione secca pulita) Dolore di fondo paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) Dolore intermittente o procedurale (medicazioni) -se non sono sufficienti FANS valutare la somministrazione di oppioidi ad azione rapida -ansiolitici supplementari se indicati -utilizzare un supplemento non farmacologico in abbinamento alla terapia farmacologica -inviare il paziente in un centro per le cure di secondo livello se non si riesce a gestire il dolore associato alle medicazioni Ustioni Chimiche DETTE ANCHE CAUSTICAZIONI Le ustioni chimiche possono essere causate da oltre 25.000 sostanze, la maggior parte dei quali sono: BASI forti (55%)  soda caustica, potassa caustica, calce viva, ammoniaca ACIDI forti (26%) acido cloridrico, acido nitrico, acido solforico La gravità delle lesioni dipende - Dalla concentrazione dell’agente chimico - Dal tempo di permanenza della sostanza sui tessuti In caso di ingestione di sostanze caustiche si possono verificare ustioni all’apparato digerente (mai dare da bere o mangiare, non invitare a vomitare) Per ogni sostanza chimica: scheda tecnica con indicazioni sulle misure di primo soccorso. Ustioni Chimiche- primo soccorso - irrigazione copiosa e continua per un’ora - non tentare di neutralizzare le ustioni chimiche (pericolose reazioni esotermiche!) - tutte le ustioni chimiche devono essere valutate nelle unità per il trattamento delle ustioni - danni chimici agli occhi: trattare tutte le ustioni chimiche degli occhi con copiose irrigazioni di acqua controllare che vengano rimosse le lenti a contatto - tutti i pazienti con danni significativi agli occhi devono essere inviati urgentemente presso i servizi oculistici Ustioni Elettriche La corrente elettrica provoca lesioni a causa del calore che si genera durante il passaggio nei tessuti, si distinguono Ustioni da contatto accidentale con un conduttore FOLGORAZIONI Ustioni da scariche elettriche atmosferiche  FULMINAZIONI EFFETTI GENERALI E LESIONI TRAUMATICHE contratture muscolari contrazioni tetaniche dei muscoli respiratori con asfissia fibrillazione ventricolare paralisi dei centri bulbari, con arresto cardio-respiratorio vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio lesioni muscolari diffuse con liberazione di mioglobina, con blocco renale bruciacchiatura dei peli eritema con lesioni di Lichtenberg Tipiche sono le figure arborizzate nelle ustioni eritematose superficiali che sembrano riprodurre la forma della scarica necrosi termica (con perdite di sostanza estese e profonde) carbonizzazione incenerimento. Ustioni Elettriche  Ustioni Elettriche-primo soccorso -piccole ferite in entrata o in uscita possono essere associate a danno tissutale grave e profondo -effettuare un elettrocardiogramma per escludere aritmie -Alto voltaggio (> 1.000 V) lesioni gravi dei tessuti molli -Basso voltaggio (elettrodomestici) minori danni, ma possibile asistolia ed apnea -tutte le ustioni elettriche devono essere valutate nelle unità per il trattamento delle ustioni Conseguenze psicologiche Valutare i possibili disordini da stress e la depressione. Prendere in considerazione i Servizi che sono in grado di sostenere le famiglie di pazienti affetti da disturbi psicologici causati dalle ustioni. Grazie www.auxologico.it  Potenziamento Biomedico Nucleo tematico A Le patologie cutanee immuno-mediate Dott.ssa Silvia Albergati RSA Mons. Bicchierai Istituto Auxologico Italiano 13-11-2024 Sistema immunitario Con il termine immunità si indica la protezione da malattie di origine infettiva o causate da sostanze estranee di natura non infettiva. L’insieme delle cellule, tessuti e molecole responsabili dell’ immunità si definisce: Sistema Immunitario (SI) Effetti delle risposte immunitarie FISIOLOGICI (benefici) Attivazione dell’ immunità specifica per eliminare agenti patogeni infettanti (batteri, virus e tossine) senza conseguenze per l’individuo PATOLOGICI (danni) Danno da risposte eccessive o incontrollate: IPERSENSIBILITÀ Danno da risposta contro i propri tessuti: AUTOIMMUNITA’ Classificazione ipersensibilità (Gell e Coombs) Tipo I: Ipersensibilità immediata (allergie, asma, dermatite atopica) Tipo II: Mediata da anticorpi citotossici (anemia emolitica del neonato, anemia emolitica da farmaci) Tipo III: Mediata da immunocomplessi (malattie da siero: vasculiti, nefriti e artriti) Tipo IV: Ipersensibilità ritardata (patologie infiammatorie cellulo-mediate ➜ ipersensibilità da contatto ma anche intradermoreazione alla tubercolina, sarcoidosi) Dermatite allergica da contatto (DAC) DEFINIZIONE è un’affezione infiammatoria della cute, dovuta ad una reazione di ipersensibilità̀ di tipo IV cellulo-mediata ad evoluzione acuta, subacuta o cronico-recidivante. Essa è legata ad esposizione ad agenti chimici (allergeni) presenti in ambiente professionale ed extraprofessionale. La DAC professionale rappresenta la seconda malattia professionale in termini di incidenza (dopo le ipoacusie) Gli agenti che inducono più frequentemente DAC sono il nichel, il cromo, il cobalto, i profumi e il mercurio MODALITÀ DI CONTATTO Un agente chimico potenzialmente nocivo può arrivare alla cute attraverso due vie, una esogena ed una endogena. Dermatite allergica da contatto (DAC) Il contatto esogeno può essere: -diretto: quando la sostanza viene direttamente “portata” sulla cute, -aeromediato: se la sostanza giunge a contatto con la cute perché trasportata per via aerea essendo dispersa nell’ambiente. Ovviamente, il contatto diretto e quello aero-mediato esogeni possono coesistere. Il contatto endogeno avviene quando l’allergene è introdotto per via sistemica (ingestione, iniezione ed impianto) DAC- Eziologia FATTORI PREDISPONENTI: (qualunque tipo di danno preesistente) Danno allo strato corneo Sostanze acide o alcaline (DIC) Macerazione Ragadi Erosioni Dermatiti preesistenti (DIC, dermatiti diverse dalla DAC) DAC- Patogenesi La DAC è il prototipo dell’immunità cellulo-mediata. Molte sostanze quando applicate sulla cute, in soggetti geneticamente predisposti, possono indurre una immunità cellulo-mediata che si sviluppa tipicamente in due fasi: 1. Fase di sensibilizzazione- 1a esposizione all’allergene. Si svolge in 5-7 gg ma può durare anche anni se scatenata da allergeni “deboli” (filtri solari) L’allergene penetra nella cute, viene captato da speciali cellule del SI (cellule di Langerhans), queste migrano attraverso i vasi linfatici nei linfonodi loco-regionali dove “processano” e presentano l’agente nocivo ad altre cellule del SI (linfociti T) questi ultimi attivati diventeranno cellule di memoria. DAC- Patogenesi 2. Fase di elicitazione – esposizione all’allergene successiva alla 1a reazione allergica. In soggetti precedentemente sensibilizzati, ad ogni nuova esposizione all’allergene, le cellule T della memoria si riattivano, migrano nell’epidermide e liberano citochine ossia “mediatori dell’infiammazione” causando la tipica sintomatologia della DAC. DAC- sintomatologia Il sintomo soggettivo fondamentale della DAC è il PRURITO. Nella fase acuta l’affezione si presenta con lesioni eritemato- edemato-vescico- essudative. L’eritema ha tonalità rosso-rosea o rosso acceso e si caratterizza per i limiti sfumati rispetto alla cute sana circostante. L’edema ha varia intensità ed è particolarmente evidente in caso di interessamento del viso (palpebre), mani, piedi, avambracci, gambe e genitali.  DAC- sintomatologia All’eritema e all’edema segue, dopo alcune ore, la vescicolazione. Oltre che con vescicole, la DAC acuta causata da particolari stimoli (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei e piante) può presentarsi anche con bolle, sempre a sede intraepidermica e a contenuto sieroso chiaro. In fase subacuta si evidenziano formazioni crostose puntiformi, friabili e poco aderenti, e desquamazione a fini lamelle furfuracee; l’eritema e l’essudazione si riducono. La regressione dell’affezione si realizza mediante cessazione dell’essudazione e riduzione graduale dell’eritema e della desquamazione. La complicanza più frequente è la sovrainfezione batterica. DAC- diagnosi La diagnosi di DAC viene effettuata sulla base di: Anamnesi Quadro clinico/sintomatologico Test allergologici epicutanei (patch test) DAC- diagnosi Serve per identificare con precisione l’allergene che ha scatenato la reazione allergica. Consiste nell’applicazione su cute sana, di una medicazione occlusiva contenente una serie di agenti potenzialmente responsabili della DAC. Il cerotto va lasciato in sede per 48-72. La lettura sarà effettuata 10 minuti dopo la rimozione del cerotto. La valutazione utilizza un punteggio che va da 0 a +++ in base alla gravità dell’allergia. DAC- Terapia La terapia principale della DAC si basa sulle medicazioni con steroidi topici, usati in differenti preparazioni farmaceutiche (creme, lozioni, pomate, unguenti) a seconda della fase clinica e della zona colpita. Lo steroide utilizzato non deve essere applicato su vaste superfici al fine di evitare effetti sistemici. Utilizzo limitato a 7-10 gg di terapia. Eccezionale è il ricorso a steroidi sistemici. Molto utilizzati nella pratica clinica anche gli antistaminici. Gli emollienti e gli idratanti servono al ripristino della barriera cutanea. Indispensabile la prevenzione. Diagnosi Differenziale-DIC DERMATITE DA CONTATTO: DIC o DAC? Dermatite irritativa da Contatto È una patologia cutanea dovuta ad un danno diretto nella sede del contatto. Può essere in risultato di un insulto acuto tossico (esposizione accidentale ad acidi o alcali) oppure di un danno ripetuto e cumulativo conseguente ad applicazione prolungata sulla cute di sostanze irritanti. Le lesioni sono limitate alla zona del contatto diretto. La patogenesi NON è immunologica. Diagnosi Differenziale- Dermatite atopica Bibliografia Dermatologia medica e chirurgica 6° e, T. Caianelli, A. Giannetti, A. Rebora. Linee guida ADOi Linee Guida Sidemast Grazie www.auxologico.it