Başkent Üniversitesi Odyoloji Bölümü 2024-2025 Güz Dönemi I. Ders-ODY219 PDF

Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü 2024-2025 Güz Dönemi I. Ders ODYOLOJİK İNCELEME I: DAVRANIM TESTLERİ Öğr. Gör. Çağla Dikderi Ses  Hava veya başka bir ortamda yayılan duyulabilir...

Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü 2024-2025 Güz Dönemi I. Ders ODYOLOJİK İNCELEME I: DAVRANIM TESTLERİ Öğr. Gör. Çağla Dikderi Ses  Hava veya başka bir ortamda yayılan duyulabilir titreşimlerdir.  Hava parçacıklarının titreşimi, bir diyapazon tarafından üretilen ses gibi basit bir modele veya bir okul kafeteryasında duyulan gürültü gibi çok karmaşık bir modele sahip olabilir.  Doğal olarak oluşan seslerin çoğu çok komplekstir, ancak sesi anlamanın en kolay yolu en basit olanlara konsantre olmaktır.  Saf sesler; frekans, şiddet, amplitüt (genlik), faz gibi özellikleri ile tanımlanan en basit seslerdir. Saf ses odyometri için bu özelliklerden en önemlileri frekans ve şiddettir. SESİN PARAMETRELERİ 1) Frekans (Frequency) 2) Başlangıç Fazı (Starting Phase) 3) Şiddet (Intensity/Amplitude)  1)Frekans Basit harmonik hareket Sinüzoidal hareket Sinüzoidal dalga/sinüs dalgası 1)Frekans  Frekans, bir saniyede oluşan titreşim sayısıdır.  Birimi Hertz (Hz)’dir.  İnsanlar için işitilebilir frekans aralığı 20-20,000 Hz olarak kabul edilir.  İnsan kulağının en hassas olduğu frekans aralığı 1,000 - 4,000 Hz bölgesidir. «Pitch» olarak algılanır. Yüksek frekans İnce (tiz) ses Alçak frekans Kalın (pes) ses 1)Frekans Temel konuşma frekansları: 500 - 4000 Hz: – Bu aralığın üstündeki ve altındaki frekanslar konuşmaya kalite katar, ancak konuşmanın anlaşılırlığı üzerindeki etkileri daha azdır. – Ünsüz Sesler – Öncelikle yüksek frekanslar, konuşmanın anlamının %80'ini iletir. – Ünlü Sesler – Öncelikle alçak frekanslar, seslerin enerjisinin %80'ini iletir. 2)Başlangıç Fazı Bir sinüzoidal dalga üzerindeki noktalara tekabül edecek şekilde işaretlenmiş daireler görülüyor. Yarıçap ile yatay eksen arasındaki açıya faz açısı (θ) denir ve dairenin etrafındaki ve sinüs dalgası üzerindeki konumu ifade etmek için kullanılır. Bir döngü (salınım) bir çemberin etrafında bir kez dolaşmakla aynı kabul edilir. (Bir çemberin 360° olması gibi, bir döngünün de 360° olduğu kabul edilir.) 2)Başlangıç Fazı Faz genellikle birbirine göre yer değiştiren iki dalga arasındaki ilişkileri ifade etmek için kullanılır. 3)Şiddet Birim alan başına düşen ses gücü olarak tanımlanır. «Loudness» olarak algılanır. Ses şiddeti; enerji, iş veya güç birimleriyle ölçülebilir. Loudness aksine, ses şiddeti nesneldir ve bir gözlemcinin işitmesinden bağımsız olarak işitsel ekipman tarafından ölçülebilir. Birimi decibel(dB)’dir. 3)Şiddet Neden logaritmik bir ölçüm kullanıyoruz? Sesin şiddetini güç veya basınç birimleri ile ifade etmek için watt/m2 (veya watt/cm2) ve Newton/m2 (veya dynes/cm2) gibi birimler ile çalışmamız gerekir. Bu birimler ile çalıştığımızda ilgilendiğimiz ses şiddeti aralığı çok büyük olur. Örneğin, tolere edilebilecek en yüksek ses, duyulabilecek en yumuşak sesten yaklaşık 10 milyon kat daha büyük bir basınca sahiptir. Doğrusal (linear) bir ölçek kullanıldığında ortaya çıkacak olan bu çok büyük ve çok küçük değerlerle ölçüm yapmak oldukça zordur. Bu değerlerİ daha kullanışlı hale getirebilmek için desibel (dB) adı verilen daha basit bir birim kullanılır. 3)Şiddet  Desibel (dB), iki değerin oranının logaritmasını temsil eder ve referans değer olmadan anlamsızdır.  Desibel, oranlardan ve logaritmalardan yararlanır. Oranlar, fiziksel büyüklüklerin bizim için anlamı olan bir referans değere göre ifade edilebilmesini sağlar.  İşitmesi normal olan insanların duyabileceği en yumuşak ses referans değeri olarak kullanılır. Bu değerler: Şiddet cinsinden 10 −12 W/m2 = 10 −16 W/cm2 Ses basıncı cinsinden 2.10-5 N/m2 = 20 µPa = 2.10-4 dyne/ cm2 *1 N/m2 = 1 Pascal. Yani, 10-6N/m 2 = 1 micropascal (μPa), 10 -5 N/m 2 = 10 μPa ve 2 × 10 -5 N/m 2 = 20 μPa. *1 dyne; 10−5 Newton 3)Şiddet  İki sesin şiddetlerinin oranının logaritması Bel cinsinden göreli şiddetlerine eşittir. (1 Bel = 10 desibel)  Yoğunluk, bir dalga tarafından taşınan birim alan başına düşen güç olarak tanımlanır.  Yani, eğer bir sesin yoğunluğu I ve diğerinin yoğunluğu I 0 ise, Ses şiddeti: Bel cinsinden B = log(I/I0) Desibel cinsinden dB = 10log(I/I0) Ses Basınç Seviyesi cinsinden desibel (dB SPL) hesaplayacak olursak: Formülde tüm şiddet değerlerinin yerine basınç değerlerinin karesini yazarız. Çünkü I ∝ p2 3)Şiddet Basıncı ikiye katlandığında, dB SPL cinsinden ses şiddeti sadece 6 dB artar. Nasıl? 3)Şiddet  Yaygın olarak kullanılan iki desibel ölçeği, ses basıncı seviyesi (Sound Pressure Level - SPL) ve işitme seviyesi (Hearing Level - HL)’dir.  İnsanlarda dB SPL cinsinden işitme hassasiyeti her frekansta aynı değildir. Örneğin, ortalama normal işiten bir insan 250 Hz'lik bir sesi ancak duyabilmek için 26,5 dB SPL'ye ihtiyaç duyarken, 1000 Hz'lik bir tonu ancak duyabilmek için yalnızca 7,5 dB SPL'ye ihtiyaç duyar.  Her frekansta farklı referans değerlerinin olması uygulama açısından zorluklara sebep olur. Bu nedenle, her frekanstaki normal değeri temsil etmek için aynı sayıyı kullanılır. Bu sayı «sıfır»dır.  Aşağıdaki tabloda referans değerleri farklı ses basınç seviyelerine sahip olsa da, hepsi bulunduğu frekans için ancak duyulabilir seviyeye eşittir, bu değerler Hearing Level (HL) için referans değere karşılık gelir. Tabloda dB SPL cinsinden verilen her bir değerin dB HL cinsinden değeri sıfırdır. Yani, 250 Hz'de 0 dB HL'ye ulaşmak için 26,5 dB SPL, 1000 Hz'de 0 dB HL'ye ulaşmak için 7,5 dB SPL ve 4000 Hz'de 0 dB HL'ye ulaşmak için 10.5 dB SPL gerekir. 3)Şiddet  Yandaki şekilde, farklı frekanslarda dB SPL cinsinden farklı değerlere sahip olan sesler (a) aynı işitme seviyelerine sahip oldukları için 0 dB HL'de düz bir çizgi boyunca gösterilmektedir (b).  Şekilde ayrıca, yüksek frekanslarda işitme kaybı olan bir kişinin eşiklerinin eğrisi üçgenlerle gösterilmiştir. İşitme kaybı (üçgenler) normal değerlerden (daireler) sapma olarak görülür.  “Normal”i düz bir çizgi olarak düşünmenin sağladığı kolaylık sayesinde ne kadar sapma olduğu rahatlıkla görürüz.  Odyometre dB HL cinsinden herhangi bir değere ayarladığında, buna karşılık gelen referans değerini otomatik olarak ekler. Odyolojik incelemede saf ses eşik testlerinde amaç: «Test edilen her bir frekans için kişinin duyabildiği en düşük ses şiddeti seviyesini belirleyerek işitme hassasiyetini değerlendirmektir. Elde edilen bu bilgi gerektiğinde tanısal testlerin planlanması, kişinin tedavi ya da cerrahi için KBB kliniğine yönlendirilmesi, nöroloji, pediatri ve ilgili diğer alanların tanısal süreçleri, işitme cihazı adaptasyonunun yapılması için kullanılır.»  A. TESTE BAŞLAMADAN Odyolojik 1. Test ortamı, Test araçları, Günlük Dinleme Kontrolü Değerlendi 2. Hasta Karşılama ve Öykü alma 3. Fizik Bakı, Otoskopik inceleme ve Diyapazon rme testleri B. TESTLER 1. Davranım Odyometrisi (Saf Ses Eşik ve Konuşma Testleri) 2. Objektif Testler (İmmitans, OAE, ERA) C. DEĞERLENDİRME 1. Sonuç Yazma 2. Hasta Bilgilendirme (Yönlendirme - takip, ic, rehab ) Test Ortamı SESSIZ ODA Sessiz Oda 1) Titreşimden ve gürültüden uzak olmalıdır.  Odyolojik testlerin yapıldığı odalar, kullanılan en düşük seviyedeki sinyal seslerinin bile odadaki herhangi bir gürültü tarafından maskelenmemesi için yeterince sessiz olmalıdır.  Uygun sessiz ortam ihtiyacını karşılamak için, odyolojik testler özel olarak inşa edilmiş, ses yalıtımlı odalarda yapılır.  Odalardaki yüzeylerin ses emici özelliğini artırmak ve bu sayade reverberasyon süresini azaltmak için odaların yüzeyleri delikli metallerle kaplanır.  Hasta odası ile klinisyen odası arasındaki pencere için ses yalıtım özellikli çoklu cam sistemi kullanılır. Sessiz Oda ANSI standartlarına göre kulaklarda standart kulaklıklar (TDH39 / MX41 / AR) varken ve Belirli bir odanın odyolojik testler için kulaklar açıkken ortamda bulunabilecek yeterince sessiz olup olmadığını maksimum ambient gürültü miktarları belirlemek için odadaki ortam gürültü seviyeleri yani «ambient noise» (ardalan gürültü / interference) düzenli aralıklarla (yılda bir) ölçülmelidir. Test odası ambient gürültüsü tablodaki değerlerden fazla olduğunda, özellikle düşük uyaran seviyelerinde elde edilen işitme eşiklerinin güvenilirliği azalacaktır. Sessiz Oda 2) Tek veya çift odalı kabinler kullanılır.  Ticari odyometri kabinleri, tek odalı veya iki odalı kabinler olarak gelir. Tek odalı kabinler kullanıldığında hasta kabinde kalır ve test cihazı ve ekipman dışarıda bulunur. İki odalı kabinlerde hasta odası ve kontrol odası bulunmaktadır. Özellikle canlı sesli konuşma testi yapılıyorsa, kontrol odası mümkün olduğunca sessiz olmalıdır. 3) Kabin duvarları tek veya çift cidarlı olabilir.  Çift cidarlı kabinler, genellikle aralarında hava boşluğu bulunan iki kat panelden oluşur ve tek cidarlı kabinlere göre daha fazla ses yalıtımı sağlar. Oda yapımının türü, söz konusu yerdeki gürültü seviyeleri ışığında ihtiyaç duyulan ses azaltma miktarına göre belirlenir. Sessiz Oda 4) Uygun büyüklükte olmalıdır.  Oda büyüklüğü kritik bir konudur maliyet ve alan.  Özellikle serbest alan testleri ve/veya pediatrik değerlendirmeler için mümkün olduğunca geniş olmalıdır (min 3x3m). Alan planlaması yapılırken, kapıların açılabileceği alan, tekerlekli sandalye veya sedye erişimi hesaba katılmalıdır. Sessiz Oda  Uluslararası standartlar Enstitüsü (International Standards Institute - ISO) serbest alan odyometrik testler için test odası standartlarını belirlemiştir (ISO389- 7, 2005).  Bu standartlara göre hoparlörler serbest alanda oturan kişinin baş seviyesinde ve referans noktasına yönelik olarak yerleştirilmelidir (referans noktası başın orta noktası ve kulakları birleştiren yatay çizgi olarak kabul edilir).  Referans noktası ile hoparlör arasındaki mesafe en az 1 metre olmalıdır. Sessiz Oda 5) Güvenli, hijyenik ve iyi aydınlatılmış olmalıdır.  Bebek ve çocukların değerlendirildiği ortam, iyi havalandırılan (sessiz bir havalandırma sistemi ile), aydınlık (sessiz bir aydınlatma sistemi ile), rahat, sakin ve güvenli olmalıdır. Dikkat dağıtacak, tehlike yaratacak objelerden arındırılmalıdır.  Çocuklar için tehlike doğurabilecek, elektrik kabloları, ilaç ve solüsyonlar ortada olmamalıdır. Delici, kesici, kırılabilir oyuncaklar, temizliği güç mobilya ve döşemelerle hijyen açısından sorun çıkarabilecek, tüylü kürklü oyuncaklar bulunmamalıdır. Test odası görsel pekiştireç kaynağından başka mümkün olduğunca dikkat dağıtan oyuncak ve eşyalardan arınmış olmalıdır. Sessiz Oda İşitme tarama testleri…  Tarama testleri çoğu durumda okul veya iş yeri gibi şimdiye kadar bahsedilen özelliklerin bulunmadığı ortamlarda yapılır.  Bu testlerdeki amaç, muhtemelen normal olanları muhtemelen işitme problemi olanlardan ayırmak ve işitme problemi olması muhtemel olanların tam değerlendirmeler için sevk edilmesini sağlamaktır.  Bu nedenle genel tarama yaklaşımında, hastanın 25 dB HL gibi sabit bir seviyede birkaç saf sesi duyup duyamayacağını belirlenir.  Ancak yine de testin yapıldığı odadaki gürültü seviyesi tarama yapılacak seviyenin üzerinde olmamalıdır.  Anechoic Chamber (Yankısız Oda)  Non-reflective, non-echoing, echo-free  Elektromanyetik ve akustik yansımaları tamamen absorbe edecek ve dış oram gürültüsünü geçirmeyecek şekilde tasarlanan odalardır.  Genellikle serbest alan akustik testler/deneyler için kullanılan bu odalarda ölçülen gürültü seviyesi -10 ile 20 dBA civarındadır.  Son derece “sessiz odalar” (rahatsız edici/oryantasyon bozucu) Faraday Cage/ Faraday shield (Faraday Kafesi)  Faraday kafesi, iletken maddelerden yapılmış kapalı bir yapıdır ve ve bir cismi dışarıdaki elektrik alanlardan korur. .Ağların gözleri ne kadar sık ve topraklama ne kadar iyi olursa koruma o denli güvenli olur  Metal plakalar, aluminyum folyo, tel kafes, altın gibi iletken malzemelerden yapılır.  Mikrodalga fırınlarda, MR odalarında, uçaklarda, asansörlerde kullanılır. Test Araçları ODYOMETRE ODYOMETRE İşitme hassasiyetinin ve işitme eşiklerinin ölçümü için kullanılan alete odyometre denir. Odyometre, işitme değerlendirmesinde kullanılan en temel araçtır. Saf Ses Odyometri: Kişinin işitme eşiklerinin ölçülmesi. Odyometre: Bu ölçüm için kullanılan alet. Saf ses odyometri sırasında, kişinin farklı frekanslarda duyabileceği en düşük ses şiddet seviyelerini belirlemeye çalışırız. Bu nedenle bu işlem sırasında kullandığımız cihaz olan odyometre belirli frekanslarda saf sesler üretebilmeli, bu seslerin seviyelerini hassas bir şekilde kontrol edebilmeli ve bunları odyoloğun amaçladığı şekilde hastaya iletebilmelidir. ODYOMETRE Ürün katoloğu ve ürünün özellikleri mutlaka bilinmelidir. Odyometre üreticinin tanımladığı şekilde kullanılmalıdır. Cihazın kalibrasyonu önerilen aralıklarla ve standartta yapılmalı, kalibrasyon kayıtları saklanmalıdır. Odyometreler için önerilen standartlar ANSI S3.6 1996’da belirtilmiştir. ANSI 1996 aynı zamanda genel olarak kullanılan tüm transducerlar (kulaklık, hoparlör, kemik vibratör) için referans eşiklerini de içerir. IEC (International Electrotechnical Communication) ISO (International Standards Institude) ANSI (American National Standards Institute) ODYOMETRE Odyometre Tipleri (IEC, 1980; ANSI 2004) 5 tip odyometre Tip 1 - Tip5 Tip 1. İleri Tanısal Odyometre (Advanced Diagnostic Audiometer) Tip 2. Tanısal Odyometre (Diagnostic Audiometer) Tip 3. Basit Tanısal Odyometre (Simple Diagnostic audiometer) Tip 4. Tarama Odyometresi (Screening Audiometer) Tip 5. Simplest Audiometer ODYOMETRE Odyometre Tipleri 1. Basit Odyometre 2. Tarama Odyometresi 3. Tanısal Odyometre Test yöntemleri 1) Manual audiometry, 2) Self-recording audiometry (Bekesy) ODYOMETRE Görüntü Paneli (Display Panel): Uyaran parametreleri Kontrol Paneli (Control Panel): Kullanıcı kontrolü, uygun uyaran, test, kulak vb. seçimi ODYOMETRE Güç düğmesi: Cihazı açıp kapatmayı sağlar. Genellikle açık veya kapalı olduğunu gösteren bir güç gösterge lambası bulunur. Kesici Anahtar (Interrupter switch): Sesler, kesici anahtar adı verilen bir buton ile hastaya Güç sunulur. Sunulan sinyalin süresi bu buton ile kontrol edilebilir. düğmesi Osilatör/Salıngaç (Oscillator): Saf sesler, odyometre içindeki saf ses osilatörü adı verilen bir devre tarafından üretilir. Oktav ya da ara oktav frekanslarda saf ses üretir. Odyometrenin türüne (Klinik odyometre, yüksek frekans odyometresi, tarama odyometresi) frekans aralıkları değişkenlik gösterir. Frekans kontrol düğmesi: Çeşitli test frekansları arasından seçim yapmak için kullanılır. Çoğu odyometre 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 ve 8000 Hz frekanslarını içerir. Kesici Anahtar (Interrupter Frekans kontrol switch) düğmesi ODYOMETRE Uyaran seçimi düğmeleri: Saf ses, warble ton (frekansın zaman içinde sabit kalmaktan ziyade Uyaran seçimi periyodik olarak -örn. 1000 Hz ± %5- değiştiği uyaran düğmeleri Şiddet ayar düğmesi türü), gürültü ya da konuşma uyaranı gibi istenilen (attenuator) uyarının türünün seçimini sağlar. Uyaran modu düğmeleri: Sunulan uyaranın sürekli veya manuel gibi istenilen şekilde iletilmesini sağlar. Şiddet Ayar Düğmesi (Attenuator): Odyometreden çıkan sinyalin şiddet seviyesini -10 dB HL’den odyometrenin maksimum çıkış gücüne kadar, genellikle 5 dBlik adımlarla kontrol eder (bazen 1-2-3- 4-5 dB adımlar). Odyometrelerin maksimum çıkış gücü transdüserlere ve test frekansına göre farklılık gösterir. Sinyal yönlendirici: Sinyali sağ veya sol kulaklığa, kemik vibratöre veya hoparlörlere yönlendirmek için kullanılır. Sinyal yönlendirici Uyaran seçimi düğmeleri  Transdüser/Dönüştürücü (Transducers) Odyometrede üretilen elektrik enerjisini akustik ya da titreşim enerjisine çevirir. Odyometrelerde kullanılan transducerlar: 1) Kulaklıklar Supra-aural Circum-aural Insert 2) Kemik vibratör 3) Hoparlör 1) Kulaklıklar Supra-aural: Standard kulaklıklar. Kanal kollapsı nedeniyle normal koşullarda mümkün olmayan yüksek frekanslarda iletim tipi İK sonucu verir (oklüzyon etkisi olarak göz önünde bulundurulmalıdır). Atrezi ve akan kulaklarda kullanımı avantajlıdır. Circum-aural: Yüksek frekans eşik testi için kullanılır (8-20 kHz). Supra- Circum-aural Insert/Tıkaç kulaklık: Kulak kanalının aural kapanmasını engeller, maske ihtiyacını azaltır, çocuklarda kolaylık sağlar. Insert/ tıkaç 2) Kemik vibratör Kemik iletimi işitme eşiklerini elde etmek için kullanılır. Sesin doğrudan iç kulağa iletilmesini sağlar. Alın ya da mastoid çıkıntıya yerleştirilir. Baş bandı ile kullanılır. Kafa tasına belirli bir miktarda kuvvet uygular. Sınırlı dinamik frekans aralığı var (500-4000Hz) Alçak frekanslarda distorsiyona neden olur. 3) Hoparlör Serbest alan testlerinde kullanılır. Bebek ve çocuk değerlendirmelerinde, işitme cihazlı/koklear implantlı işitme eşiklerinin tayininde kullanılır. Kulağa özgü bilgi sağlayamaz. (Örn. tek taraflı işitme kayıbı varlığında iyi duyan kulağın cevapları elde edilir.) Dinleyiciye olan uzaklığı ve açısı çok önemlidir.