Hüftpathologie PDF

Inhaltsverzeichnis 1 Funktion Hüftgelenk (HG).................................................................................... 3 2 Stabilität........................................................................................................... 3 2.1 Passive Stabilisatoren.....

Inhaltsverzeichnis 1 Funktion Hüftgelenk (HG).................................................................................... 3 2 Stabilität........................................................................................................... 3 2.1 Passive Stabilisatoren............................................................................................. 3 2.2 Aktive Stabilisatoren:.......................................................................................... 4 3 Hüftpathologien............................................................................................... 5 4 Teil 1: Cox Arthrose klinisches Muster.............................................................. 6 4.1 Klinisches Muster: Patientenprofil....................................................................... 6 4.1.1 Schmerz und Symptome Klassifikation: Diagnosekriterien................................................ 6 4.1.2 Typische Hüftaktivitäten im Alltag (ADL) und Sport (allgemein).......................................... 7 4.1.3 Symptomverhalten, 24 Stunden verhalten (V24h):............................................................. 8 4.2 Geschichte des P (Hx).......................................................................................... 8 4.3 Aetiologie............................................................................................................ 9 4.4 Entstehung der Osteoarthrose (OA).................................................................... 10 4.4.1 Beitragende Faktoren....................................................................................................... 10 4.5 Red Flags und Gefahrensituation....................................................................... 12 4.6 weitere Differentialdiagnosen (DD).................................................................... 13 4.7 Veränderungen beim Arthrotischen Gelenk........................................................ 13 4.8 Röntgenbefunde................................................................................................ 14 4.9 Physische Untersuchung: P/ E: Physical examination......................................... 15 4.9.1 Verlaufszeichen/Messungen............................................................................................ 16 4.10 Therapie: Konservativ Schwerpunkte................................................................. 17 4.10.1 Schwerpunke von Konservativen Therapie....................................................................... 18 4.10.2 GLA:D Schweiz................................................................................................................ 18 4.11 Therapie Operativ bei Hüft Osteoarthrose.......................................................... 20 4.11.1 Operative Therapie: Hüftendoprothese (TEP)................................................................... 20 4.11.2 Operations-Indikatoren................................................................................................... 21 4.11.3 Operationstechnik........................................................................................................... 21 4.12 Akute und chronische Labrumlösionen.............................................................. 25 4.13 Labrumläsion.................................................................................................... 25 4.14 Primäre Verletzung beim FAI.............................................................................. 26 4.15 Behandlungs-Algorhytmus bei Labrumverletzungen........................................... 27 5 Teil 2: Femoroacetabuläres impingement (FAI) und Labrumpathologien:..................28 5.1 Definition Femoroacetabuläres Impingement (FAI)................................................... 28 5.2 Patientenprofil:................................................................................................... 28 5.3 Drei Faktoren müssen erfüllt sein: Trias................................................................... 28 IR= innenrotation  5.4 Typen FAI:........................................................................................................... 29 5.4.1 Pincer FAI:............................................................................................................................ 30 5.4.2 CAM FAI:.............................................................................................................................. 31 5.4.3 Beitragende Faktoren:........................................................................................................... 32 5.4.4 Körpertabelle, Symptome, V24H: (FAI-P.)................................................................................ 33 5.4.5 Ergänzend zu Hüftspezifischen Fragen (vorher): Aktivitätsgrad/ Sport:...................................... 33 5.4.6 Geschichte (Hx)..................................................................................................................... 33 5.4.7 Differentialdiagnostik (DD)..................................................................................................... 33 5.4.8 Physische Untersuchung P/E: wichtigste Befunde:................................................................... 34 5.4.9 Behandlungsoptionen FAI:..................................................................................................... 34 5.4.10 Therapie bei FAI-Syndrom: Konservativ............................................................................... 35 5.4.11 Therapie und Prognose...................................................................................................... 35 5.4.12 Therapie bei FAI-Syndrom: operativ.................................................................................... 35 5.4.13 Rehabilitation nach Operation:........................................................................................... 36 6 Teil 3: Frakturen im Bereich Hüfte /Oberschenkel............................................38 6.1 Femurfrakturen: AO-Klassifikation..................................................................... 39 6.2 Femurkopffrakturen.......................................................................................... 40 6.2.1 Einteilung nach Pipkin..................................................................................................... 41 6.3 Schenkelhalsfrakturen...................................................................................... 41 6.3.1 Einteilung nach Pauwels.................................................................................................. 42 6.3.2 Einteilung nach Garden................................................................................................... 42 6.3.3 Therapie.......................................................................................................................... 43 6.3.4 Femoral Neck System (FNS)............................................................................................ 44 6.4 Petrochantäre und Subchonträre Frakturen: Einteilung...................................... 44 6.4.1 Allgemeine Infos.............................................................................................................. 45 6.5 Femurschaftfrakturen....................................................................................... 46 6.5.1 Versorgung von Femuschaftsf.......................................................................................... 47 7 Zusammenfassung Luxation und Frakturen.....................................................48 IR= innenrotation  Hüftpathologie 1 Funktion Hüftgelenk (HG) Die Hüfte bildet eine stabile Basis unter Belastung/ Stand Sie dient zur Kraftübermittlung zwischen OEX-Rumpf und UEX (unteren Extremitäten) Hohe Beweglichkeit in der Richtung Flexion und Extension, Abduktion und Adduktion und Aussenrotation und Innenrotation 2 Stabilität Stabilität des Hüftgelenks basiert auf passiven und aktiven Komponenten (wie bei jedem Gelenkt) Passiv Komponenten bestehen aus: Ossären (Knöchernen Gelekpartner - Gelenkpfanne und Gelenkkopf) Kapsel/ Bandapparat Labrum (Gelenkslippe) Aktive Komponenten bestehen aus: Muskulatur Neuromuskuläre Ansteuerung (für die Muskulatur) 2.1 Passive Stabilisatoren Passiv Komponenten bestehen aus: Ossären (Knöchernen Gelekpartner - Gelenkpfanne und Gelenkkopf) Kapsel/ Bandapparat Labrum Ossäre Gelekpartner: Femurkopf und das Acetabulum Labrum: ist nicht durchgehen, unten hat es eine Lücke, die durch das des Beckens – dort wo sie artikulieren, sind sie mit Ligamentum transversum ergänzt/ ersetzt wird. Knorpel bedeckt Kapselbandapparat: dort entspringt das Ligamentum Teres, welches in den Femurkopf hineinragt und auch eine Blutversorgung des Kopfs gewährleistet. (wenn weg dan Nekrotisierung) IR= innenrotation Kapsel/ Bandapparat: einzelne Bandanteile sind Verstärkungszügel der Kapsel (Namen basiert auf ihrem Ursprung, von welchem Anteil des Beckens sie kommen) Acetabulub (Gelenkpfanne): facies lunata (Gelenkfläche) - beschichtet im hyalinen Gelenkknorpel, fossa acetabuli (Lücke in der Mitte) Labrum (Gelenklippe) ist aus fibrösem Knorpel: Vertieft die Gelenkpfanne Vergrössert die Kontaktfläche Hat einen Saugnapfeffekt, welcher Stabilität nochmals erhöht Ligamente: Extraartikulär (ausserhalb des Gelenks): Lig. Iliofemorale: (Y ligament von Bigelos) Lig. Pubeofemorale Lig. Ischiofemorale Intraartikulär (innerhalb der Gelenkkapsel): Lig. Transversum: überbrückt inscisura acetabuli Lig. Capitis femoris (lig teres): Blutversorgung caput femoris 2.2 Aktive Stabilisatoren: Aktive Komponenten bestehen aus: Muskulatur Neuromuskuläre Ansteuerung IR= innenrotation Muskeln, deren Zugrichtung mit der Schenkelhalsrichtung deck, weil diese dann den Kopf nach Medial und Kranial bewegen und ihn so in der Pfanne zentrieren (und stabilisieren) Hüfte in neutraler Stellung (die wichtigsten): Abduktoren und Aussenrotatoren: M. periformis, M. gluteus minimus, M. gluteus medius, M. oburatorius extemus Grössere, etwas weiterentferne Muskeln: M. gluteus maximus, Tensor fasciae latae, M iliopsoas (mit diesen Muskeln deckt sich die Richtung mit der Richtung der Schenkelhaslachse 3 Hüftpathologien Hüftverletzungen kann man in … einteilen Akute Verletzungen: - Angabe eines Traumas (Fraktur, Riss am Labrum, Zerrungen an den Sehnen oder Muskeln, Prellung mit Einblutung, Reizung einer der Schleimbeutel) Overuse/ Überlastungsverletzungen: l - ängere, hohe Fehlbelastung, - Überbelastung oder normalen Abnutzung im Verlauf des Lebens, - Ermüdungsfrakturen, - Leistenproblematiken, (=>) bei Überlastung viel mit Sehnen und Sehnenansätze zu tun (Beuger des iliopsoas oder Abduktoren Muskulatur, - impingement Problematik (repetitiven Einklammerung zwischen Kopf und Pfanne wegen einer Fehlbildung – das Labrum kann Schaden davontragen), - muskuläre Überlastungen – von Fehl- oder Überbelastungen Problematiken Kinder/ Jugendliche (Sondergruppe, denn Hüftpathologie kann nur während des Wachstums stattfinden): - Epiphyseolysis capitis femoris (Abrutschen des Hüftkopfes bei einer Auflösung der Wachstumsfuge), - Morbus Perthes (Absterben des Femur Kopfes), - primäre Knochentumore (knöcherne Tumore als Primärtumoren und nicht als Metastase vorweisen), IR= innenrotation  - Gelenksmäuse (wegen aktiver knöchernen Struktur, welche immer noch wächst und anpasst), - Hüftschnupfen (Entzündliches Geschehen: Entzündungsherd in der Hüfte manifestiert, nach einer Erkältung) Referred (ausstrahlenden Schmerzen): - Muskuläre Geschichten, - ausstrahlender Schmerz des Beckengelenks, - Ausstrahlung aus dem Bereich der Lendenwirbelsäule 4 Teil 1: Cox Arthrose klinisches Muster Cox Arthrose (Degenerative Erkrankung - Hüftarthrose): betrifft das ganze Glenk, das heisst, die beteiligten Knochen und Knorpel sind betroffen, die umgebende Muskulatur, sowie die bindegewebige Umhüllung des Gelenkes zeigt Anpassungen aufgrund der Erkrankung auf. Häufigste Erkrankung des Hüftgelenks Einschränkung im Alltag Definition: degenerative Multigewebserkrankung mit komplexen zellulären, enzymatischen und entzündlichen Mechanismen 4.1 Klinisches Muster: Patientenprofil = Krankheitsbildern in klinische Muster einteilen: typische Angaben und Hintergründe bei einer gewissen Erkrankung → Nutzung Amnamnesebaum Typisch Hüft Arthrose: Ältere Patient*innen, grössere Menge ist ü. 50 Frauen und Männer etwa gleich, Frauen ein bisschen häufiger betroffen Familiäre Häufung - Erblicher Faktor ist vorhanden (Genetische Prädisposition) Geschichte meist: hohe mechanische Belastung durch Beruf oder Sport Geschichte: sekundär nach Vorerkrankungen/ Verletzungen → Sekundäre Hüftarthrose durch Verletzung oder eine Kindliche Hüfterkrankung, die schon stattgefunden hat 4.1.1 Schmerz und Symptome Klassifikation: Diagnosekriterien Moderate Schmerzen in der Leistengegend oder im Trochanterbereich unter Belastung Patient*in über 50 Jahre IR= innenrotation  Morgensteifigkeit/ Anlaufproblematik nach 1h (morgens beim Aufstehen/ Aufstehen nach längerem sitzen) Passiv eingeschränkte bei der Innenrotation und/ oder verstärkte Hüftschmerzen bei passiver Innenrotation - Eingeschränkte Beweglichkeit, schmerzhafte Beweglichkeit, Patient*innen können gewisse Bewegungen nicht mehr ausführen oder sind dabei eingeschränkt Bestätigt durch: Radiologische Befunde mit Gelenksspaltverschmälerung, Osteophyten und subchondraler Sklerosierung Allgemeine Symptome: Leistenschmerz, Bewegungseinschränkung, Anlaufproblematik (für Diagnosestellung am wichtigsten) Bei Schmerzen kann auch der Bereich des Trochanters Probleme bereiten, tiefer Gesässschmerz, Ausstrahlung in Oberschenkel und Knie Symptome sind nicht nur Schmerzen, sondern auch andere Einschränkungen, wie: Schwäche, Instabilität, Unbeweglichkeit, Steifigkeit, Kreptius (Gelenksgeräusche) o Schwäche, kann ein Wegsacken sein aufgrund einer Inhibition (Schmerz verunmöglicht Ansteuerung des Muskels) 4.1.2 Typische Hüftaktivitäten im Alltag (ADL) und Sport (allgemein) → werden häufig von P erzählt, sonst spezifisch nachfragen ADL (activities of daily life) Schwierigkeiten bei: Gehen Treppenlaufen (hoch schwerer als runter) Sitzen (vor allem tiefes Sitzen auf Dauer schmerzhaft) Aufstehen vom Sitzen (Anlaufproblematik) Socken anziehen (braucht viel Beweglichkeit) Seitenlage (auf betroffener Seite) Sport: Stop & Go Hohe Stossbelastung IR= innenrotation  Richtungswechsel Beweglichkeit → Kicks 4.1.3 Symptomverhalten, 24 Stunden verhalten (V24h): Bezüglich des Symptomverhaltens Phase und/oder über einen Tagesverlaufs kristallisieren sich je nach Schweregrad der Arthrose vier Phasen heraus. Symptome sin vom Stadium und von Belastung abhängig Phasen 1. Phase: nur Schmerzen nach grossen Belastungen 2. Phase: Anlaufschmerz am Morgen oder nach längerem Sitzen 3. Phase: Schmerzen auch währen der Belastung (bei dieser Phase wird meist Arzt aufgesucht) 4. Phase: Ruheschmerz V24h: Anlaufproblematik mit Schmerz und Steifigkeit, mit zunehmendem Stadium Schmerzen gegen Abend steigt, Liegen auf betroffener Seite Schmerz steigt, in entzündlicher Phase auch Nachtschmerz 4.2 Geschichte des P (Hx) Längere Geschichte über Jahre (Seit längerem diese Problematik → über Jahre) o Diese kann episodisch abgelaufen sein mit schmerzfreien, aber auch schmerzvollen Phasen Evtl.: Trauma in der Geschichte (Vorgeschichte ein Trauma an der Hüfte) Kindliche Hüftproblematik in der Geschichte (als Kind an einer Hüfterkrankung litten) Anamnese: spezielle Fragen bezüglich der Geschichte: Problematik der Lendenwirbelsäule oder des Beckens Vorgeschichte von Trauma, Dysplasien (Verschiebung), OP Allgemeine Gesundheitszustand (Stoffwechsel Erkrankungen/ Osteoporose) und Fitness Röntgenbilder, aber !! schwere des Gelenks ‘Verschleisses nicht gleich Stärke der Gelenkschmerzen Medikamente → helfen sie? Allenfalls auch eine Infiltrationsbehandlung (= flüssige Medis in tiefer gelegene Gewebsschichten/ Gelenk injiziert, lokale Wirkung) Laborbefund, aber bei Hüft Arthrose nicht sehr wichtig, weil nicht von einer systemischen entzündlichen Erkrankung vorausgehen Hilfsmittel wie Stöcke oder Einlagen, da UEX- Krankheit IR= innenrotation 4.3 Aetiologie  Lehre von den Ursachen/ ursächlicher Zusammenhang Entstehung: Chronische Erkrankung der Synovialgelenke mit Enzündungsprozessen (=Osteoarthritis) → Itis= Entzündungsvorgang. (Im Englischen Osteoarthrose= Arthrose, abgekürzt mit OA) Irritation der Gelenkskapsel (=Synovitis), die innenhaut der Kapsel ist mit entzündet Knorpeldegneration Veränderung am Knochen in Form von Osteophyten (reaktiv von der Knorpeldegneration her) Definition =>(weil viele Gewebe beteiligt), degenerative- muligewebs- Erkrankung mit komplexen zellulären, enzymatischen und entzündlichen Mechanismen* Primäre Form, wenn sie Idiopathisch (20%) auftritt, normale Altersdegeneration des Gelenksknorpels, häufig beidseitig Sekundäre Form, wenn bekannte Ursache (80%): Vorerkrankungen, Fehlstellungen, Trauma, OP, Kindliche Probleme (bei Anamnese herausfinden) Schmerzquelle (Strukturen die Schmerzen): Synovia, Kapsel, subchondraler Knochen extraartikulär: Hüftmuskulatur, weil verspannt !!! Knorpel ist nicht immer innerviert und kommt dementsprechend nicht als Schmerzquelle in Frage Schmerzmechanismus Entzündlicher Anteil und Mechanischer Anteil IR= innenrotation 4.4 Entstehung der Osteoarthrose (OA) Aufgrund der beitragenden Faktoren Auch wen OA einen entzündlichen Anteil aufzeigt nicht zu entzündliche- rheumatische Erkrankungen sondern * Prinzipiell finden wir «grüner Kasten» im Gelenk vor Aufgrund von folgenden Faktoren basieren «weise Kasten» Punkte ein wenig ausgeführt → Biomechanisch - Alignment= Fehlerhafte Ausrichtung von Bein- Achse oder Femur selbst - vorhergehend Trauma Biochemie - Ernährungsaktoren - Hormonelle Veränderungen 4.4.1 Beitragende Faktoren Fortgeschrittenes Alter genetische Faktoren (Knorpelstoffwechsel, Gelenkanlage) Stellungsabweichungen in der Gelenkanlage: o coxa valga (CCD Centrum-Collum-Diaphysen Winkel >135°) → 4.4.1.1 o Wiberg Winkel: (CE: Center-Edge 135 = coxa valga Triggerpunkte die in Hüfte ausstrahlen können Leistenproblematik, Problematiken in Bereich der Sehnenansätze rund um Hüftgelenk oder Schambein (Entzündung im Schambein) oder Leistenhernien Bursitiden Ausstrahlung/ referred von LWS, SIG (Beckengelenk) !!! Als DIFFERENTIALDIAGNOSEN (DD) bezeichnet man Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik, welche ebenfalls in Betracht gezogen werden müssen. 4.7 Veränderungen beim Arthrotischen Gelenk Schematische Darstellung eines Knie-Gelenkes => Links: normalerweise aussehen sollte und normale Knorpel dichte = Puffer, gesunde Kapsel und Innenhaut (Synovia) Rechts arthrotische Veränderungen, kann überall antreten (Gelenk), häufig in Knie, Hüft, Finger Veränderungen im Bereich Kapsel und Synovia = Entzündung, Verdickung und Schwellung Knorpel= Verschmälerung aufgrund pathologischen abrieb sowie Veränderungen angrenzend Knochen, welcher die fehlende Knorpelmasse kompensieren möchte hier haben wir einerseits Osteophyten (äussere ausziehungen) = fehlenden Knorpel Unterstützungen und osphäre Abstützung zu vergrössern IR= innenrotation  Im subkontralen Knochen gibt es Zysten (Auflösungen im Knochen), Verdichtungen, Sklerosierungen 4.8 Röntgenbefunde TYPISCHE VERÄNDERUNGEN IN DER BILDGEBUNG SIND: Nicht sehen= dünnere Knorbelschicht dafür → schmaler Gelenkspalt (aufgrund von fehlendem Knorpel) Sklerose (=Verdichtung des Knochens) Knochenzysten (auflösungen innerhalb des Knochens) Osteophyten (am Pfannendach und Rande des Femur Kopfes) IR= innenrotation  Hier noch eine weitere Darstellung Links und mittig = Verschmälerung des Gelenkspalt Rechts= Ostephysten 4.9 Physische Untersuchung: P/ E: Physical examination  Siehe Unterricht Monika Dönni  Punkte auf die man sich achten sollte bei OA WICHTIGSTE BEFUNDE AUS DER UNTERSUCHUNG Inspektion im Stand/Gang/ Funktion Einseitige Beinbelastung, Unsicherheit im 1Bein-Stand Atrophie der Gesässmuskulatur Gangbild mit Schonhinken (Duchenne oder Trendelenburg), verminderte Extension oder Entlastung in AR Beweglichkeit aktiv und passiv Einschränkung in IR, sowie auch ABD, EXT, FLEX, Kombination F/ADD/IR macht Probleme Muskellängen und Palpation Verkürzungen und Tonuserhöhung der Hüftbeuger und Adduktoren Muskelkraft: Abschwächung der hüftstabiliserenden Muskulatur: ABD, AR, EXT; funktionelle Kraft: Trendelenburgtest auffällig Differenzierung der benachbarten Gelenke: LWS und SIG (3Phasen Test Funktionelle Teste (s. nächste Folie) IR= innenrotation 4.9.1 Verlaufszeichen/Messungen  Innerhalb der Physischen Untersuchungen immer wieder Verlaufszeichen erfassen um dann auch eine Verlaufskontrolle zu haben Subjektiv Fragebogen (PROM: Patient self-reported outcome measure) erfasst Einschränkungen in der Aktivität (für Amnamnese) → zB: HOOS (4.9.1.1), WOMAC, Harris Hip Score Objektiv Erfassen des Leistungsniveaus (funktionseinschränkungen zu objektivieren) von z.B. Gehstrecke, Aufstehen und Laufen: → zB. Timed up and go Test (3 Meter), fast self paced walking test (2x20 Meter), 6 Min Walking Test, Balance: BESS Verlaufsmessungen: (aus dem Untersuch) Oder auch Koordinationstest, wo man sieht wie gut die die Beinachse im Einbeinstand ist → Beweglichkeit: aktives / passives ROM, FABER, FADDIR, → Muskelkraft (IR, AR, F, E, ABD, ADD) (mit Kraftmessung oder funktionellen Test) → Muskellänge (=Beweglichkeit) 4.9.1.1 Fragebogen: HOOS  Hip Osteoarthritis Outcome Score  Validierte deutsche Version Fragebogen bei Hüftpathologien unabhängig vom Leistungsniveau. Verwendet bei Hüftarthroskopien (FAI), nach Prothesenversorgung oder bei Hüftarthrosen vom Patienten ausgefüllt, Dauer ca. 10’ besitzt 5 Subskalen: Schmerz, Symptome, Alltagsaktivitäten, Sportaktivitäten, Lebensqualität Punkte werden für jedes Item vergeben. o Geringe Symptome bzw. Einschränkungen werden mit 4, o hohe Symptome bzw. Einschränkungen mit 0 Punkte bewertet. Ein maximales Ergebnis beträgt 156 Punkte. Diese werden dann in einen prozentualen Wert 0-100% umgewandelt. Für die Berechnung des Gesamtscores müssen mindestens 50% der Fragen beantwortet sein. Aktivitäten, welche nicht ausgeführt werden, weil aufgrund der Probleme nicht möglich: wird mit schlechtester Punktzahl gewertet werden (0 Punkte). Sollte der Patient nicht sportlich aktiv sein, so sollte die entsprechende Subskala ausgelassen werden. IR= innenrotation  Bei eher aktiven Patienten sollte die Subskala alltägliche Aktivitäten ausgelassen werden. Sie hat mit 17 Items einen zu großen Einfluss auf das Ergebnis dieser Patientengruppe, die im Alltag wenig Einschränkungen zeigen. Es ist also nicht erwünscht, dass grundsätzlich immer alle Subskalen benützt werden. Vielmehr sollte die Subskala ausgewählt werden, welche die höchste Wertigkeit für den Patienten besitzt. Bei der Auswertung der einzelnen Subskalen werden die Werte separat in einen prozentualen Wert umgewandelt (0-100%). Auswertung Die minimal messbare Veränderung / bzw. klinisch relevante Veränderung beträgt für die einzelnen Subskalen nach Hüftarthroskopien Schmerz: 10/9 Symptome: 14/9 Alltägliche Aktivitäten: 9/6 Sportliche Aktivitäten: 17/10 Lebensqualität: 15/11 Der Ergebniswert setzt sich aus der Summe der 5 Unterskalen zusammen (1; Symptome/Steifheit, 2; Schmerzen, 3; Funktionsfähigkeit bei ADL, 4; Aktivitäten und 5; Lebensqualität). Schmerz (P) enthält 10 Items mit einer Gesamtpunktzahl von 40 Punkten.Symptome (S) enthält 5 Items mit einer Gesamtpunktzahl von 20 Punkten.Aktivitäten enthält 17 Items mit einer Gesamtpunktzahl von 68 Punkten.Funktionsfähigkeit bei ADL und Lebensqualität enthalten jeweils 4 Items mit einer Gesamtpunktzahl von 16 Punkten. Zur Interpretation des Ergebnisses wandeln Sie den Score in eine Worst-Best-Skala von 0 bis 100 um, wobei 100 für keine Symptome und 0 für extreme Symptome steht. Zur Berechnung des HOOS-Gesamtergebnisses sollten die Teilskalen nachfolgender Formel addiert werden: 4.10 Therapie: Konservativ Schwerpunkte  Bei: Arthrose Hüfte + Knie Gelenk Patient education = Voraussetzung, damit P versteht das Bewegung hilft und nicht schadet → Trainieren soll, ausreichend Bewegung Training = Übungstherapie spezifisch auf die Problematik eingeht Gewichtsreduktion Manual Therapie / passive Therapie Load Management =Anpassung der Belastung IR= innenrotation  Aktive Massnahmen können durch passive Massnahmen ergänzt werden diese haben aber weniger Evidenz in Behandlung von OA. P. Hauptfokus liegt auf der spezifischen Kraft vor allem der Hüftumgebenden Muskulatur, allgemeine Ausdauer und Beweglichkeit des betroffenen Gelenke Regelmässiges ausführen des Programms → Einfluss auf Schmerz, Reduktion Schmerzmitteleinnahme + Krankheitstage, Fortschreiten der Arthrose, Beweglichkeit des Gelenkes erhalten 4.10.1 Schwerpunke von Konservativen Therapie Patient Education (4.10.1.1) Kraft- und Ausdauertraining: gute Evidenz allgemein AZ Verbessern (Gewicht, Rauchen, Ausdauer…) Schmerzbehandlung: NSAR, Cox-2-Hemmer, Cortison im Rahmen eines multidisziplinären Behandlungsansatz (kurzzeitig guter Effekt, Achtung Nebenwirkungen → auswirkung auf Collagen einbau/ Bindegewebssituation)) (regelmässig nebenbei behanldung zur Therapie) Erhalten bzw. Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit/ manuelle Therapie (moderate Evidenz) Koordinations- und Propriozeptionstraining (moderate evidenz) Glukosamine und ähnliche Präparate (Evidenz ungenügend) Verbessern der Gelenkstrophik (Evidenz ungenügend) 4.10.1.1 Patient education Symptomlinderung auch ohne Operation möglich !!! ‘Patient education can Veränderungen im Röntgenbild sind normal / altersentsprechend be defined as the process Passiver Lebensstil verschlechtert die Arthrose of influencing patient Arthrose betrifft das ganze Gelenk behavior and producing the changes in knowledge, Röntgenbefunde geben keine Aussage zu klinischen Beschwerden attitudes and skills Symptome variieren stark necessary to maintain or Achtung mit langfristiger Einnahme von NSAR improve in health’ Arthroskopien helfen nicht um die Schmerzen zu lindern Krankheitsverlauf kann unterschiedlich sein Krankheitsverlauf erklären Verlauf kann verlangsamt oder schnell sein → beeinluss bar Schlechte bildgebung nicht gleich starke schmerzen und Symptome (auch gleich umgekehrt) 4.10.2 GLA:D Schweiz  Mit Arthorse gut leben = good life with arheose in Denmark IR= innenrotation Von grossangelegten Studien ein Programm zusammengestellt/entwickelt, in Dänemark, weltweit angewendet Zuerst 3 Einzel Instruktionen statt mit Basis Messungen, Insturktione zum Programm + Übungen → danach 2 Gruppen Beratungen → 12 Trainings, neuromuskuläre Übungseinehiten, Koordination, Kraft, Ausdauer → Abschluss, Einzelsitzung, Austrittsmessungen Gute Links: https://myknee.trekeducation.org/sample-exercise-program/ https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1186%2F1471-2474-11- 126/MediaObjects/12891_2009_872_MOESM1_ESM.PDF Resultate nach GLA:D Von extra geschuldten Physios un ver. Praxen, Spiätlern angeboten NACH PROGRAMM KG IN % (Kniegelnk) HG IN % (Hüftgelenk) SCHMERZ -27 -23 MEDIKATION -29 -23 GEHTEMPO +10 +10 LEBENSQUALITÄT +12 +9 NACH 1 JAHR SCHMERZ -28 -27 IR= innenrotation  LEBENSQUALITÄT +19 +20 KRANKTAGE -42 -23 (ÜBER 1 JAHR) 4.11 Therapie Operativ bei Hüft Osteoarthrose - Gelenkersatz - Hüft- Totalendoprothese (TEP) (auch bei anderen Krankheitsbildern eingesetzt) Die gute Evidenz Lage der konservativen Therapie bei Hüft OA ist für in frühen Stadien. Bei P in Stadium 4, Schmerzen grossen Impact auf Lebensqualität hat → oft eine OP injiziert 4.11.1 Operative Therapie: Hüftendoprothese (TEP) Hüftprothese: Komponenten Eine Femurale und eine Acetubalre Komponten. Der Schaft der Hüftprothse verankert das Hüftgelenk im inneren des Oberschenkels. Der Kopf ist aus Metall oder Keramik Beschichtung Fläche überzogen und bildet die Gleitfläche der Prothese Eine gleitkomponente aus Metall, Polyethylen oder Keramik kleidet als inline die Hüftpfanne aus. Sie bildet gemeinsam mit dem Hüftkopf die Gleitpaarung Die Hüftpfanne im Beckenknochen wird mit einer Metallpfanne ausgekleidet. Auf dem Markt auch andere Modelle wie: Oberflächenersatzprothese/ Kurzschaftprothese Knochensparende Protesenversorgung bei den jeglichen die Gelenkspfanne um den beckenknochen und Oberschenkelkopf mit einer abriebfesten Metal-Metal gleitpaarung überkront werden. Sehr haltbar und kommt dem hohen aktivitätsniveau von jungen P entgegen Der Oberschenkelknochen weitgehend erhalten → Vorteil, OP knochensparend und im Falle auf Wechsel zu TEP noch genügend Knochenmaterial vorhanden, um eine grössere Prothese einzubauen IR= innenrotation Hier die Situation wie sie sich im Röntgenbild zeigt: rechts= Vor OP, mir typischen Symptomen Links= postoperativ, TEP inerhalb Oberschenkel & Hüft Man sieht das die Zahlen von Prothesen im Alter zunehmen, nicht nur bei Arthrose implantiert aber auch bei Hüft oder Schenkelhals Frakturen – -> im zunehmenden alter ansteigt aufgrund von Stürzen 4.11.2 Operations-Indikatoren !!! Hauptursache für die OP wenn: Implantation einer Konservative Behandlung ohne Erfolg Hüftendoprothese ist mit 80% Starke Schmerzen > 6 Monate (NRS mind. 5/10) die Hüftarthrose, darauf folgen Einschränkung im Alltag sehr hoch, wenn Kombi Frakturen mit ca. 10% von Schmerzen/ Einschränkungen und Bild im Röntgen Ungenügender Effekt von Schmerzmedikation (z.b. ab Phase 4) Starker Schmerz und Einschränkung plus fortgeschrittenes Bild im Röntgen 4.11.3 Operationstechnik Es werden diverse Zugänge beschrieben: dazu jeweils die Vorgaben der Unterschiedlichen Kliniken und /oder Operatur. Häufige Zugänge sind: − vorderer Zugang (antero-lateral) (zwischen den vorderen Muskeln) − hinterer Zugang (posterior) (durch Ablösen der kleinen hinteren Hüftmuskeln) IR= innenrotation  − diese können auch minimalinvasiv (mit kleinst möglicher Verletzung von Haut und Weichteilen) durchgeführt werden Sowohl der vordere als auch der hintere Zugang schont die wichtige, beckenstabilisierende seitliche Hüftmuskulatur (Abduktoren). Man möchte diese nicht verletzten, damit nach der OP es weiterhin schnell gut funktioniert Die Entscheidung, welcher dieser Zugänge verwendet wird, hängt unter anderem vom Ausmass der Hüftdeformität und von den Begleitumständen (z. B. sehr hohes Körpergewicht) ab. Verankerung: Mit/ ohne Zement / Hybrid (zementierter Schaft, unzementierte Pfanne) (näcshte Folie) Was gemacht wird hängt von Klinik oder auch Arzt ab. → desto häufiger Operateur es macht, desto bessere Resultate Wichtig für uns zu wissen damit wir Nachbehandlung anpassen können →je nach Zugang gewisse Bewegungen nicht oder nur mit Vorsicht möglich TEP-OP: https://www.youtube.com/watch?v=VqnYGSS8n1s 4.11.3.1 Zementierung vs. Nicht Zementierung Abhängig von Knochenqualität/ Struktur (gibt es Osteoporose OUTCOME: HÜFT TEP: wenn ja= zementiert, Alter des P entschiedet auch mit (allgemein alter aber auch ob noch eine weitere/ neue Prothese HOHE ZUFRIEDENHEIT BEI mit der Zeit gebraucht wird) und wie gut P an Stöcken gehen PATIENTEN MIT OA (80%) kann = wenn schlecht dann BEZÜGLICH SCHMERZ, zementiert da mehr Stabilität vorhanden und die Belastung MOTORISCHE höher appliziert werden kann GRUNDEIGENSCHAFTEN, ADL, Operateur entschiedet. ZEMENTIERT Sofortige hohe Primärstabilität Vollbelastung (mechanisch) erlaubt Nachteil bei Revision Aseptische Lockerung Indikation bei schlechten Knochenverhältnissen Unzementiert, bei jungen P, guten Knochen Wenn immer möglich Verklemmt sich vorerst im Knochen= primär stabilität → Knochen wächst am implenta an, ca. 2Monate Komplikationsloser Wechsel Indikation: junge Patienten mit guter Knochenqualität IR= innenrotation Teilzementiert - Schaft= zementiert - Pfanne= unzementiert 4.11.3.2 Komplikationen Schmerzen (Ursache (normale oder → ? !Luxation, Lockerung, Impingement) Luxation (1-9%, !Relux)) (häufig in den ersten 4-6 Wochen (Kapselwundheilung)) (2/3 konservativ repositioniert, Rest operativ) (zeigt sich nach Bewegung, Schmerz, Luxation nah posterioir (meist)) Infektion (78°: pathologischen CAM-Deformität mit zunehmendem Winkel steigt auch das Risiko einer frühen Arthrose Entwicklung 5.4.3 Beitragende Faktoren: Extrinsische Faktoren (hängen von äusseren Bedingungen ab) Belastungsvariabel, die mit Trainingshäufigkeit und Trainingsintensität zusammenhängen → das häufige Betreiben einer Sportart, die repetitive Aktivitäten mit Hüftflex ADD-ABD, belastete Rotation und Drehbewegungen begünstigen Entwicklung eines FAI’s. Volumen Intrinsische Faktoren (hängen von inneren Bedingungen ab) Fehlformen der Hüfte Kindliche Entwicklungsstörungen: Dysplasie, Morbus Perthes, Epphysiolysis capitis femoris Vorverletzung (posttraumatische Deformationen/ nach OP’s) Postoperative Fehlformen (iatrogen) Ältere Personen: Degeneration (bei Arthrose kann es zu einer Vertiefung der Gelenkpfanne kommen) Kapsuläre Laxität/ Hypermobilität (Aufgrund der veränderten Biomechanik passieren Einklemmungen des Kapselapparates im Gelenk) 5.4.3.1 Kindliche Entwicklungsstörungen der Hüfte: Hüftdysplasie: Fehlentwicklung des Azetabulums – es ist zu offen oder zu steil. Eventuell sitzt der Hüftkopf schon in einer subluxierten Stellung. Die betroffene Seite ist kürzer und Babys haben eine Abspreizhemmung. (= breit Wickeln als Lösung) Morbus Perthes: Durchblutungsstörung und kann zu Nekrose des Femurkopfes führen (3–12- Jährige, gehäuft um 5-6 jährig). Das Krankheitsgeschehen dauert 1-2 Jahre und dabei dürfen die Kinder keine volle Hüftbelastung zulassen. Die Kinder schildern Hüftschmerzen bei Belastung oder auch Oberschenkel- oder Knieschmerzen. Epiphysiolysis Capitis femoris: abrutschen des Femurkopfes. Diese Wachstumsstörung betrifft Jugendliche zwischen 10-14 Jahre. Diese schildern Knie- und Oberschenkelschmerz, weniger typisch ist der Hüftschmerz. Rotationsbewegungen im Bein sind oftmals nicht möglich. Je nach Ausprägung des Abrutschens des Femurkopfes ist als Therapie eine Reposition und eine Fixation des Femurkopfes nötig. Generell kann bei Kindern beobachte, dass häufiger Kniebeschwerden formuliert werden, obwohl die Hüfte eigentlich der Ausgangspunkt der IR= innenrotation  Beschwerden ist. Somit muss bei Knieschmerzen im Hinterkopf behalten werden, dass die Schmerzquelle die Hüfte sein kann. 5.4.4 Körpertabelle, Symptome, V24H: (FAI-P.) Schmerz (Leistenschmerz zu 90%, Trochanter, tiefe Gesässschmerzen) C-Zeichen/ C-sign (Schmerz bei Trochanter) Klicken Einklemmen/ Blockieren Steifigkeit Beweglichkeitseinschränkung Einschliessend mit plötzlichem Kraftverlust (giving way) Tiefes oder langes Sitzen hohe Belastung 24h: Aktivität/ Belastungsabhängig (hohe Belastung kann zu Nachtschmerzen führen) Wenn man vom Schmerzmechanismen spricht, dann ist der Mechanismus ein mechanischer Schmerz, der durch die Einklemmung entsteht. Bei einer sehr hohen Belastung/ hohen Irritation der Gelenkstrukturen kann ein entzündlicher Anteil dazukommen. 5.4.5 Ergänzend zu Hüftspezifischen Fragen (vorher): Aktivitätsgrad/ Sport: Da man es mit einem/r junger sportlicher Patient*in zu tun hat fragt man weiter Fragen: Ist es aktuell möglich, die Sportart auszuüben? Auf welchem Level ist es noch möglich? Ob es das Ziel ist, wieder dorthin zu kommen, wo man mal war? Frühere Sportarten, wie intensiv, ab welchem Alter wurden diese betrieben Trainingsvolumen in der Jugend Aktivität im ADL, die nicht mehr, oder nur unter Schmerzen möglich sind 5.4.6 Geschichte (Hx) Schleichender Beginn, längere Leidensgeschichte: Patient*innen schildern meist eine längere Leidensgeschichte mit schwankendem Verlauf, welcher aber über die Zeit klar zunehmend ist. Zu Beginn war nur ein episodischer, leichte Leistenschmerz, der kam und ging, vorhanden und dieser ging jetzt in einen konstanten Leistenschmerz über, der dann auch die Leistung beeinträchtigte. Eventuell Geschichte einer kindlichen Hüftpathologie, Trauma, Operation DD: Plötzlicher Beginn mit bekanntem Auslöser, sprich eher für eine akute Labrumverletzung oder andere Struktur in Bereich der Hüfte 5.4.7 Differentialdiagnostik (DD) Prinzipiell haben wir es mit Patient*innen zu tun, die uns eher eine Overuse Verletzung angeben und kein akutes Trauma. Coxarthrose (das Alter passt nicht, da man es bei einem FAI mit jüngerem Patienten*innen zu tun hat. In seltenen Fällen hat man aber auch Abnutzungen in einem Alter um 30 herum mit einer belastenden Vorgeschichte. Da hat man einen überschneidenden Bereich der für einen FAI oder einen OA (Arthrose Patient) passen könnte) Weitergeleiteter Schmerz aus LWS/ ISG (aus einer muskulären Struktur) IR= innenrotation  Entzündliche rheumatologische Erkrankung Leistenschmerz: (differenzial Diagnosen, die auch schon bei der Hüftarthrose erwähnt wurden) o Radikulär: obere LWS (ausstrahlenden Schmerz aus Lendenwirbelsäule) o Muskulär (Adductore, M. ilioposoas, M. obturatorius externus) / muskulotendinös o Inguinalhernie o Stressfraktur (passt gut von einer zunehmend belastungsabhängigen Schmerzgeschichte) o Labrumverletzung (akut/ Trauma auf vorverletztes Trauma) o Iliopsoas bursitis (Schleimbeutelentzündung im Beriech der iliopsoas Sehne) o Überbelastung Os pubis 5.4.8 Physische Untersuchung P/E: wichtigste Befunde: Mögliche, wichtige Befunde bei einem typischen FAI -Patient*in mit vorderen Impingemetn: Positive Provokationsteste: Impingementzeichen, F-ADD-IR (Flexion, Adduktion, Innenrotation) (anteriores Impingement – vorderes Impingement) Eingeschränkte, schmerzhafte IR Ungenügende Rumpf und Beckenkontrolle sowie schlechte Beckenkontrolle im Einbeinstand (Absinkens des Beckens auf der Spielbeinseite, d.h. auf Standbeinseite ist Abduktion ausgeschöpft und daher ist kaum Spielraum für Beweglichkeit vorhanden) Reduzierte Kraft der Hüftmuskulatur (va. ABD und Rotation, weniger klar auch in Flex (Flexoren) in EXT(Extensoren)) 5.4.8.1 Vorderer Impingement-Test: Rückenlage: 90° Flexion, forcierte Innenrotation und Adduktion zur Reproduktion der bekannten Leistenschmerzen. 5.4.9 Behandlungsoptionen FAI: Rehabilitation: eingeschränkte Kraft, Koordination, etc. aktiv anzugehen Operation: veränderte Morphologie korrigiert (Knochenanhäufung in Bereichen des Schenkelhalses abgetragen oder Pfannenform anpassen und zugleich kaputte Strukturen, wie das Labrum wieder flicken) Konservativ vorzugehen: Belastung modifizieren, resp. das Sportprofiel zurückschrauben Physiosicht auf Rehabilitationsgruppe: Load management: Langes Verweilen, repetitives Bewegen in die schwierige Bewegungsrichugn (ADD, F, IR) → Ziel der Physio ist es nicht die Beweglichkeit in diese Richtung zu verbessern, da man es mit ossären Varianten zu tun hat, die man nicht über eine Bewegungstherapie verbessern könnte, viel mehr könnte man das Gewebe wieder Reizen Patient Education (was passiert im Gewebe, weswegen sind diese Bewegungen schwierig in diesen Positionen, wie können sie angepasst oder vermieden werden. wir machen ein Übungsprogramm, welches die Defizite, die aufgedeckt wurden, angehen (Muskelfunktion – bessere Stabilität in Rumpf-& Beckenbereich erzielen). IR= innenrotation  Bei schlechter Beckenkontrolle daran arbeiten, sodass man Endpositionen auch weniger provozieren Kraftdefizite spezifisch in diese Richtungen kräftigen 5.4.10 Therapie bei FAI-Syndrom: Konservativ Education: Patienten Aufklärung: Instruktion, Modifikation oder Aktivität (wir wollen mündige Patient*innen, die informiert sind und sich aktiv an der Rehabilitation beteiligen kann. D.h. sie kennen das Krankheitsbild, die Problematik und welche Bewegungen und Positionen vermieden werden sollten. Load Management: Reduktion provozierender Faktoren: tiefes Sitzen, IR, Überkreuzen der Beine (Anpassung der Sitzmöbel oder provozierenden Bewegungen im Sport) Impairments: individuelle Rehabilitation: Verbessern der Stabilität, neuromuskuläre Kontrolle von Lenden-Becken-Hüft-Bereich, Kraft der Hüft- und Rumpfmuskulatur,  Bei jedem Krankheitsbild möglich zum einsetzten !!! Wichtig für Patient*in zu wissen: Forcierte Mobilisationen der Hüfte sind kontraindiziert (weil die Grundmorphologie auf knöcherner Ebene verändert ist und da nützt, mobilisieren nicht, sondern kann Krankheitsverlauf noch negativ beeinflussen) und exzessives Dehnen sind kontraindiziert Konservativer Weg kann die strukturellen Veränderungen nicht korrigieren, deshalb begrenzte Möglichkeiten Trotzdem: Ausmass der Befunde in der Bildgebung korreliert nicht mit Ausmass der Symptome. (auch wenn man Veränderungen findet, kann man mit weniger Symptomen gut Sporttreiben und aktiv sein) 5.4.11 Therapie und Prognose FAI ist ein junges Krankheitsbild, das sich erst in den letzten 50 Jahren etabliert hat. Man hat noch keine Langzeitergebnisse für konservative wie auch operativ versorgte Patient*innen. Prognosen sind für operative Versorgung und für konservative Therapie unbefriedigend. Studien zeigen eine leichte Tendenz zugunsten Operation mit Rehabilitation gegenüber konservativer Behandlung, allerdings von fraglicher Relevant. Problematik ist, dass die Programme beim konservativen Weg zum Teil sehr niedrig schwellig dosiert wurden. Dass diese nicht auf die individuellen Einschränkungen der einzelne Patient*inenn eingingen und daher nicht so aussagekräftig sind bezüglich der Outcomes. (Situation ist noch nicht final geklärt, wir haben noch Potential bezüglich was ist Therapie der Wahl und wie können wir die Prognose noch optimieren. Aktuell wird die Wahl der konservativen Rehabilitation (zu wenig intensiv, zu kurze Dauer, ohne Berücksichtigung individueller Einschränkungen) in den Studien angezweifelt. Generell sind die Ergebnisse unbefriedigend mit einer return to Sport Rate um 57% nach einem Jahr, mit nur 30% der Rückkehrer schaffen es zum ursprünglichen Leistungsniveau. 5.4.12 Therapie bei FAI-Syndrom: operativ Ziel: o Beseitigen der morphologischen Veränderungen o überstehendem Knochen wird abgetragen (um Gelenkskongruenz zu verbessern) o Verbessern der Kongruenz der Gelenkpartner o Taillierung am Femurhals (Schenkelhals) wird wiederhergestellt und/ oder die Überdachung der Pfanne wird angepasst IR= innenrotation  o Je nach Begleitverletzungen wird auch das Labrum Refixiert o Eventuell gibt es noch weitere Massnahmen, wie z.B. beim Knorpel → der wird angebohrt, um durch das Einbluten dann die Heilung zu stimulieren Zugang zum Operationsgebiet (liegt in der Wahl des Operateurs): Arthroskopisch kleinere Zugänge (setzen weniger Begleitverletzungen und auch Ausmass der Postoperativen Wundheilung ist kleiner) oder grosse offene Hüftluxation Vorgaben nach Labrumrefixationen (wenn Labrum refixiert wurde braucht, die Naht Zeit, um einzuwachsen und diese Limiten, die wir vom Operateur bekommen, betreffen in der Regel die Beweglichkeit: o Bewegungslimitierung auf 90° FLEX für 6 Wochen (Flexionsausmass auf 90° beschränkt) o Keine FLEX mit langem Hebel in den ersten 6 Wochen (keine gestreckte Beinhebung durchführen, weil es ein langer Hebel ist) o Keine Kompressionsbehandlung in den ersten 6 Wochen durchführen Generell: Vorgaben von Belastung/ Beweglichkeitslimiten sind keine Standards, sondern je nach Ausmass des Eingriffes nach Vorgabe des Operatuers oder Klnik unterschiedlich. Physios bekommen ein Postoperatives Nachbehandlungsschema, wo diese Vorgaben vermerkt sind. 5.4.13 Rehabilitation nach Operation: Nach FAI-Operation: Zeitangaben sind grob, wir müssen uns an Vorgaben des Operateurs orientieren. Vorgaben orientieren sich am heilenden Gewebe (Labrum). Labrum verfügt über ein langsamer Turn over. Testbatterien: Schwerpunkte: Sprungteste, Sportspezifische Test Wochen Woche 1 (Spitalphase) Entzündungsmonitoring und ADL (activities of daily living) (Patient*in muss Wundheilung beachtet und Entzündungszeichen kennen und sein Verhalten anpasst. Sie/ er soll die Abläufe kennen, die er/ sie zu Hause selbstständig können muss (rutschen im Bett, Aufsitzen, gehen an Stöcken, Treppen laufen, etc.) Woche 2-4 (6) (zetibasiert) Gewebeheilung - Wundheilung steht im Vordergrund (wir richten uns nach den Vorgaben des Operateurs) Vorgegebene Bewegungs- und Belastungslimiten Tiefe Stufe der Koordination, keine Krafttraining der unteren Extremitäten Woche 5-8 (7-12) Kriterien basiert (man orientiert sich an den Möglichkeiten und Fortschritten des/ der Patient*in) In Woche 5-8 beginnt man mit Krafttraining, zuerst mit Kraftausdauer, Koordination Stufe B2, zunehmend an der Beweglichkeit arbeiten (weil Bewegungslimiten wegfallen) Muskelkraft, Gangbild, Beweglichkeit, neuromuskuläre Kontrolle Rumpf-Becken-UEX, zunehmend einbeinig Woche 9-12 (13-21) Schierigere Koordination, Krafttraining Hypertophie, beginn Schnellkraft IR= innenrotation  Sportspezifische Abläufe bezüglich Kraft, Agilität, Laufen, Sprinten, Plyometrie, inklusive Ziel: symmetrische Beweglichkeit seitengleich ohne Schmerz oder Instabilität Testbatterien (letzte Phase) portspezifische Phase, Koordination Stufe C, Schnelligkeit basierten Krafttraining (Bsp. Sprüngen)) Scherpunkte: Sprungteste, Sportspezifische Teste Zeitangaben in Klammer: gelten für grössere, komplexere Eingriffe Zeitangaben ohne Klammer: kleinere, einfachere Eingriffe IR= innenrotation 6 Teil 3: Frakturen im Bereich Hüfte /Oberschenkel Einteilung der Frakturen Femurkopffrakturen (intrakapsulär) Schenkelhalsfrakturen (Intrakapulär) Pertrochantere Frakturen (Extrakapsulär) Subtrochantere Frakturen (extrakapsulär) Oberschenkelschaftfrakturen Frakturen= akuten traumatischen Verletzungen (dominant) Distalen Femur Frakturen= bei Knie Pathologie Hüftluxationen brauchen ein sehr hohes Trauma, ausser bei einer postoperativen Luxation (Hüft Prothese) oftmals begleit- Frakturen im Bereich Femurkopf oder Gelenkspfanne Pfannenfrakturen auch nicht weiter eingegangen in dieser PPP IR= innenrotation 6.1 Femurfrakturen: AO-Klassifikation allgemein gibt es ver. Klassifikationssysteme für Frakturen → hier AO (= Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese Fragen, Forschungsinstitut von Davos, wird weltweit benützt) BSP: Femurfrakturen Zahlen nicht kennen, es geht mehr 31= proximalen Frakturen am Femur darum das man die ver. Möglichkeiten von Lokalisationen 31a Trochantern Frakturen kennt, auch nicht die 31b Schenkelhalsfraktur Feingliederung können, nur wissen das es eine gibt (siehe unten) 31c Femurkopffrakturen nach den Ziffern 31 und abc kommt dann auch noch eine weitere Feingliederung (+ letzte Ziffer) dazu → wie liegt die Fraktur (z.B. trifft sie Gelenk Fläche oder nicht) oder Angaben wie viele Fragmente bei der Fraktur vorhanden sind IR= innenrotation Im Beriech des Femur- Schafts → 32 (Femur diaphyseal Oberschenkel Schaft), danach gehen die Unterklassifikationen wie schaut der Bruch aus (einfach, keil oder komplexe mehrfragmentäre Frakturen)  Prinzip von Frakturen kennen aber nicht zahlen auswendig lernen (so wie oben) Möglichkeit zum Nachschlagen → CR-Code (Leitfrage zu AO und auch App) 6.2 Femurkopffrakturen Stauchungsfrakturen (in der Regel) Häufig Kombination mit Luxation (nach hinten-oben), oder Acetabulumfrakturen Dashboard-injury, auffahr Umfälle hierbei wird das Knie gegen das Armaturenbrett gestossen und die Kraft wird im Verlauf des Femurs in Gelek weitergeleitet = Femurkopf in die Pfanne gestaucht (Einteilung nach AO oder auch) Pipkin Typ 1-4, AO: 31C 1-3 Behandlung: (Pipkin) o Typ 1: konservativ: geschlossene Reposition o Typ 2-4: operativ: Schraubenfixation der Fragmente möglichst ohne Gelenkstufe (wegen den Knorpelschäden), zusätzliche Versorgung des Schenkelhalses respektive des Acetabulums Frühfunktionelle Nachbehandlung (bei Verschraubungen) Belastung nach Vorgabe Arzt/Operateur → in der Regel Teilbelastung, 4-8Wochen, aber können frei an der Beweglichkeit arbeiten Komplikation: o Femurkopfnekrose (nach Jahren noch möglich, wenn dies passiert, dann sekundär eine Prothesen Versorgung gemacht werden), o sekundäre (posttraumatische) Arthrose (wenn die Frakturen im Knorpelbereich liegen und diese nicht kongruent wiederhergestellt werden konnte) IR= innenrotation 6.2.1 Einteilung nach Pipkin  Nur bei Femurkopffrakturen  Auch nicht auswendig lernen Typ 1: einfache Fraktur, Absprengung einer unteren Kappe, ausserhalb Belastungzone, Durchblutung intakt Typ 2-4: ! Durchblutung bedenken, mit möglichen sekundären Kopfnekrose sowie Knorpelsituation mit einer sekundären Arthrose beachtet werden, weil hier belastete Gelenkfläche betroffen haben Typ2: Hüftkappenabriss, innerhalb Belastungszone, Typ 3: Typ 1 oder 2 in Kombination + einer Schenkelhalsfraktur Typ 4: Typ 1 oder 2 in Kombination + einer Acetabulumfraktur (hinterer Pfannenrand) 6.3 Schenkelhalsfrakturen Häufig mit zunehmendem Alter Frauen>Männer; ! Osteoporose (mehr bei F) schwächt die Schenkelhalsregion (Osteoporose dort häufig ausgeprägt) → im sehr hohem alter gleicht sich aber Frauen / Männer wieder aus Medial (innerhalb der Gelenkkapsel, bluten in die Gelenkskapsel ein, machen ein Hämarthros= blutigen Gelenkserguss (sehr schmerzhaft)) >lateral (80%:20%) Unfallmechanismus: o Sturz auf die Seite o Abspreizung des Beins (Schenkelhals abgetrennt wird) Einteilung: o Nach AO:31B (1-3) o Nach Pauwels: wie steht Frakturwinkel: Frakturlinie zu Horizontale abgeglichen und je senkrechter desto schlechter ist die Heilung und desto höher das Risiko zu nicht Heilung= Pseudoarthrose → Frakturlinie: Prognostisch für die Entwicklung einer Pseudarthrose IR= innenrotation  o Nach Garden: Dislokation der Fragmente (wie viel verschiebung zwischen Hals und Kopf)→ viel Verschiebung = kritischere Durchblutungssituation des Kopfes: Gefahr für Femurkopfnekrose Klinik: nach Unfall Bewegungsschmerz, evtl. Hämatom (im Verlauf), Aussenrotationsstellung und Verkürzung des Beins, Belastung nicht möglich Dg: Klinik und Röntgenbild Therapieziel: Femurkopf erhalten: schnellstmögliche Versorgung Komplikationen: o Femurkopfnekrose, (über Jahre, ersten 2 Jahre sehr hoh) o Pseudarthrose, o sekundäre Arthrose (längerfristig) ▪ aufgrund von Komplikationen → Prothese möglich 6.3.1 Einteilung nach Pauwels  Wie steil liegt die Fraktur?, desto höher desto eher abrutschen des Feuerkopfes I: Winkel 70°: Abscherfraktur, !Pseudarthrosegefahr 6.3.2 Einteilung nach Garden  Wie ist das Ausmass der Dislokation der Fragmente?  Linie zwischen Schenkelhals, Femurkopf und Gelenkspfanne, ist die Linien gewährleistet wie bei Typ 2 IR= innenrotation I: Fraktur ist eingestaucht, eingekeilt und in Valgusstellung II: keine sichtbare Dislokation und keine Einstauchung III: Teildislokation, medial besteht Kontakt der Trabekel, häufigste Typ (50%) IV: Vollständige Dislokation, kein Kontakt zwischen den Bruchflächen Bei grosser Dislokation besteht die Gefahr einer Femurkopfnekrose 6.3.3 Therapie Konservativ: Stabile eingestauchte Frakturen konservativ möglich. Nachteil: 6 Wochen unbelastet und in 20% nachträgliches Abrutschen → Tendenz zu operativ o Erhöhte Thromboserisiko und Lungenembolie → darum wenn möglich operative Behandlung Operativ: gelenkerhaltend: Osteosynthese mittels: Spongiosaschrauben, dynamischer Hüftschraube (DHS), Winkelplatte, Y-Nagel, FNS (siehe nächste Folie) → einzelne Knochenstücke zusammenzuhalten die Schrauben, die genutzt werden, machen zusätzlich noch eine Kompression der Frakturstelle und bieten eine gute Stabilität links oben= Spongiosaschrauben rechts oben= dynamische Hüftschraube- kombi- System Gelenkersatz: Endoprothese: TEP oder endoprothetischer Femurersatz, fall bei sehr schlechten Kochen Struktur also ausgeprägte Osteoporose oder bei einer Trümmerfraktur die nicht mehr korrekt zusammengeführt werden können IR= innenrotation Belastung nach Vorgabe Arzt/Operateur; (nicht auswendig können- bekommen wir sowieso vom Arzt) Spongiosaschrauben: Bodenkontakt: 6-12 Wochen DHS bei stabiler Fraktur: Vollbelastung Kondylenplatte und DHS bei instabiler Fraktur: 6 Wochen Teilbelastung Zementierte Prothese: Vollbelastung Unzementierte Prothese: Teilbelastung 6.3.4 Femoral Neck System (FNS)  noch bessere Winkel und Rotationsstabilität gewährleisten sollte anstatt Blatten oder Schrauben Patientenbeispiel ♂, 44J, Bikesturz Osteosynthese proximaler Femur rechts mittels FNS, bei medialer Schenkelhalsfraktur (AO 31B2, Garden III) Zusätzlich: Zustand nach Schenkelhalsfraktur links vor 3 Jahren (DHS) Abbildung 2:Links die DHS, Rechts die Fraktur Abbildung 3: Links die DHS, Rechts das FNS 6.4 Petrochantäre und Subchonträre Frakturen: Einteilung Pertrochantär: durch Trochantermassiv laufen (Bereich Trochanter major und minor), oft Trümmerfrakturen durch direkten impact oder isolierte Abrisse Frakturen via Sehnen des Trochanter major oder minor Subtrochantär: IR= innenrotation  Fraktur direkt unterhalb des Trochanter minor Im Bereich der Trochanter haben wir auch öfters eine Einlagerung von Metastasen nach einem primär Tumor das heisst dort sehen wir auch öfters pathologische Frakturen 6.4.1 Allgemeine Infos Patient Ältere Personen Unfallmechanismus: Sturz auf die Hüfte Pathologische Frakturen - Der begriff bezieht sich darauf das die Knochenstutkur schon eine Phatalogie aufweist, in de rRegele ist das eine Metastase und dementsprechend ist die Knochenstruktur geshcwächt und ein kleines Trauma kann zu einer Fraktur führen kann Einteilung: nach Lokalisation; einfach, multifragmentär Klinik: Hämatom mit der Zeit Bewegungsschmerz, Verkürzung des Beins, Aussenrotation-/Adduktionsstellung gehalten Dg: Klinik und Röntgenbild Therapie: operativ: Reposition und dann Osteosynthese: o Dynamische Hüftschraube (DHS) o Proximaler Femurnagel o Gammanagel o Evtl. Winkelplatte o Abrissfrakturen des abgerissenen Trochanter majus: 2 Schrauben Konservativ: Abrissfraktur des Trochanters minor (manchmal) nachbehandelt werden Bei mehrframgmentären Frakturen, pathologischer Fraktur oder Schlechter Knochenstruktur wird auch mit total Endo Prothesen gearbeitet Zum Teil besteht die Möglichkeit die Osteosynthesen mit Zusatz Zement zu kombinieren und so die Osteosynthese noch ein wenig stabiler zu machen IR= innenrotation Belastung: (nach Vorgabe des Operateurs + des Systems + Knochenqualität): DHS, proximaler Femurnagel, Gammanagel: frühfunktionelle Nachbehandlung, i.d. R. Vollbelastung (praktisch für älter Patienten) Plattenosteosynthese: 6-12 Wochen Entlastung oder Teilbelastung Komplikation: Pseudarthrose (auch wenn Operiert, heisst es nicht das der Knochendurchbau funktionieren wird) 6.5 Femurschaftfrakturen Unfallmechanismus: grosse Gewalteinwirkung, Beugung, Drehung, Stauchung, oft Mehrfachverletzungen durch Polytraumas im Verkehr oder mit Stürzen aus hoher Höhe AO 32 A/B/C Einteilung: alle Frakturformen möglich: einfach, Keil, komplex; Spiral, schräg, quer Klinik: Schmerzen, keine Belastung möglich, Klopf oder Vibrationsschmerzen Verkürzung, Dislokation ! Komplikationen: Blutverlust (kann zu schock führen, innere Blutung), Verletzung von Nerven und Gefässen Diagnose: Klinik und Röntgenbild Therapie: operativ (Ausnahme Kleinkinder): Marknagel (Nagel der längs im Knochenmarkt liegt) (mittlerer Abschnitt des Schaftes) Plattenosteosynthese (gelenknahe Frakturen); evtl Fixateur externe (grosse Weichteilverletzung, Polytrauma, Trümmerfrakturen) Nachbehandlung/Belastung: IR= innenrotation  Nach Vorgabe Operateur; Marknagel: Teilbelastung für 4-6 Wochen Plattenosteosynthese: Teilbelastung für 6 Wochen Gelenkmobilisation und Atrophie Vermeidung sofort (weil Fraktur weit weg von Gelenk ist), auch mit Isometrie arbeiten, um einer Atrophie gegenzuwirken https://www.mysurgery.de/unfallchirurgie/spezielle-traumatologie/oberschenkel/ 6.5.1 Versorgung von Femuschaftsf. Ein paar Beispiele - Links mittige Schafts Fraktur= Marktnagel –→ oben schematisch, Nagel von proximal im Trochanter Bereich zu Knie, aber auch möglich von Distal über Femurkonduülen Unten liegendes Bild= wie es im Röntgenbild aussieht - In der Mitte= Plastenosteosynthese bei einem Kniegelenk näheren Trümmerfraktur - Recht= Fixateur extern, eine grössere Weichteilverletzung Rechts unten wie es auf einem Unterschenkel zu liegen kommt IR= innenrotation 7 Zusammenfassung Luxation und Frakturen IR= innenrotation