Hospitalizado Unidad 6 parte 1.docx

**UNIDAD 6: CUIDADOS EN ADULTOS CON PROBLEMAS NEUROLÓGICAS** **CLASE 2: CUIDADOS EN PACIENTES CON TEC** Tiene un elevado índice de mortalidad, hospitalización prolongada y graves secuelas, lo cual lo hace uno de los problemas socioeconómicos más importantes. **EPIDEMIOLOGÍA** Es la primera causa...

**UNIDAD 6: CUIDADOS EN ADULTOS CON PROBLEMAS NEUROLÓGICAS** **CLASE 2: CUIDADOS EN PACIENTES CON TEC** Tiene un elevado índice de mortalidad, hospitalización prolongada y graves secuelas, lo cual lo hace uno de los problemas socioeconómicos más importantes. **EPIDEMIOLOGÍA** Es la primera causa de muerte en adultos de 20 a 40 años, siendo una causa importante de secuelas neurológicas. Es el responsable del 40% de las muertes por accidente de tránsito, relacionándose estrechamente con el consumo de alcohol. Se clasifican en leve (70%), moderado (20%) y grave (10%). Cerca del 97% de pacientes con Glasgow 3 fallecen. Los TEC por caída son más comunes en niños y ancianos. En ancianos, el cerebro disminuye su tamaño, lo cual lleva a un riesgo importante de TEC. **DEFINICIÓN** Es un intercambio brusco de energía mecánica que genera un deterioro físico o funcional del contenido craneal. En contraste, la contusión es un impacto sin alteración en el contenido del cráneo. **Clasificación**Glasgow menor a 8 es criterio de intubación y de manejo avanzado **Escala del coma de Glasgow** **ATENCIÓN PREHOSPITALARIA** **MANEJO INICIAL** Por lo general, son por accidentes de tránsito, por lo que el primer contacto será por SAMU. Un impacto automovilístico sobre 50 km/h puede ser letal. La velocidad de impacto se relaciona directamente con el grado de daño. El SAMU evaluará y estabilizará la columna. Posteriormente, se valorará el cráneo. Tras la estabilización, se trasladará. **MANEJO DE LA VÍA AÉREA** SAMU se encargará de asegurar la dotación de oxígeno para saturar sobre 95%, pues la hipoxia cerebral genera edema, y el edema genera más hipoxia. Cuando hay sospecha de otros traumas, como lesión medular o fractura de cráneo, se contraindica cánula orofaringea. Se intuba con Glasgow menor a 8 o insuficiencia respiratoria. El accidente de tránsito suele involucrar un golpe en la zona frontal (zona de la "civilización"). Una lesión frontal llevará a agresividad (paciente frontalizado). En base a esto, se evaluará la sedación por agitación o compromiso circulatorio. **VENTILACIÓN** La hipoxia siempre alterará la morbimortalidad. Se debe descartar otras lesiones vitales, como hemorragia. Destaca la normoventilación, donde se mantiene la PCO2 entre 35 y 40 mmHg. Se puede utilizar un capnórgrafo y un ventilador de soporte. La vasodilatación cerebral llevará a edema. La vasoconstricción cerebral llevará a isquemia Los sueros hipertónicos y la hiperventilación son medidas de salvataje, cuando se está en riesgo vital y no hay otras opciones. **CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA** La hipotensión aumenta la morbimortalidad. Frente a esto, se debe restituir la volemia, instalando 2 VVP de gran calibre (14 o 16). La PAM debe ser superior a 80 mmHg. No olvidar el control de hemorragia. **EVALUACIÓN NEUROLÓGICA** Principalmente es por la escala Glasgow, realizando también la evaluación pupilar. Esta última se realiza con luz intensa en los ojos, evaluando tamaño, relación y respuesta a la luz. - - - - En este caso, hay anisocoria con midriasis unilateral, lo que indica compromiso del tercer par craneano por herniación. Esto puede llevar a compresión del bulbo, lo cual puede ser letal **Fármacos que pueden afectar en la evaluación neurológica de pupilas** **AMNESIA POST TRAUMÁTICA** La realiza SAMU y se re evalúa en el hospital. Da en TEC leve a moderado, y puede ser retrógrada o anterógrada. Se ocupa la técnica cuando deben repetir tres palabras al cabo de un tiempo. **MANEJO HOSPITALARIO** **Algoritmo Glasgow 15** **Factores de riesgo**El Vómito explosivo es un vómito sin náuseas previas **Nota:** El consumo de cocaína puede producir aneurismas. **Signos de alarma**  Durante las 2 a 4 horas en urgencias, si el paciente no presenta signos de alarma, se da el alta. Si presenta signos de alarma, se deriva a especialista. **TAC anormal** En este caso, se ve una hemorragia como una mancha blanca. También se ve la línea media desviada. En otros casos, se ve isquemia de color negro **Algoritmo Glasgow 13 - 14** **Algoritmo Glasgow 9 - 12** **Algoritmo Glasgow 8** **Algoritmo Glasgow menor a 8**  **Nota:** El TEC es la principal causa de hipertensión intracraneana. **MANEJO QUIRÚRGICO DEL TEC** Pacientes en Glasgow 3 (coma) no se intervienen, pues se considera fallecido. Se operan pacientes con: - - - - **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** Se enfoca en mantener al paciente estable por medio de monitorización continua. - - - - - - - - - - - **Nota:** La metformina imposibilita la toma de exámenes con contraste, al igual que otros hipoglicemiantes orales. La glibenclamida causa hipoglicemia. **CASO CLÍNICO**  **TIPO DE TEC** 4 -- 4 -- 6, 14 puntos. Leve. **FACTORES DE RIESGO** Amnesia y mecanismo de alta energía. **SIGNOS DE ALARMA** Alteración psicomotora y cefalea **NECESIDADES** Siempre que haya algo cerebral, la primera necesidad será oxigenación y circulación. En este caso, se sigue por seguridad y protección. Se puede agregar actividad reposo y sueño por la agitación y la sedación. **CLASE 3: SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA** **Nota:** Recordar que la paresia es la disminución de la fuerza y la plejía es la disminución de la movilidad. Sopor profundo es reacción al estímulo doloroso. El SHEC es frecuente en accidentes cerebrovasculares y traumatismos encéfalo craneanos. **PRESIÓN INTRACRANEAL** Es la presión en el interior de la cavidad craneal, resultado de la interacción entre el componente (cráneo) y contenido (encéfalo, LCR y sangre). En el cerebro está el flujo sanguíneo, la masa cefálica y el LCR. los cuales tienen que estar en equilibrio. La PIC normal es de 5 a 15 mmHg. - - - **HIPÓTESIS DE MONROE -- KELLE** Si sube la presión de un componente, los otros disminuyen para compensar con variaciones mínimas. **Mecanismos de compensación** El más importante es la FSC. La tercera se refiere a aumentar o disminuir el tamaño **DERIVACIÓN LCR** Se deriva el LCR a los senos venosos, el espacio subaracnoídeo y las regiones espinales, lo cual dilata los senos venosos. **FLUJO SANGUINEO CEREBRAL** Lo más importante para compensar es el flujo sanguíneo, pues el oxígeno que llega al cerebro es del 12 al 15% del gasto cardíaco (cantidad de sangre eyectada en 1 minuto). Además, está el consumo de glucosa por el cerebro. **COMPLIANZA O ELASTANCIA** Se involucra la adaptabilidad del organismo frente a la hipertensión intracraneal. La elastancia se relacona a los cambios de presión en función del cambio de volumen. Mide la "rigidez" intracraneal con una curva exponencial. **AUTORREGULACIÓN CEREBRAL** No se puede medir el flujo sanguíneo cerebral, pero se puede definir, a modo de sustitución, la presión de perfusión cerebral, que es la presión arterial media -- PIC. La PPC estima la suficiencia de la perfusión cerebral. Una PPC normal es entre 60 y 150 mmHg. **PPC = PAM - PIC** La autorregulación cerebral es por medio de la vasoconstricción y la vasodilatación. La RVC no es relevante por ahora **MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN** Se basa en la vasodilatación y la vasoconstricción. - - - **CUANDO FALLA EL MECANISMO** Aumenta la PIC por disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo cual **disminuye la PPC**, llevando a isquemia. **SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA** Elevación de la presión intracraneana que mientras más tiempo de evolución hay mayor daño cerebral. Se define como la elevación persistente mayor de 5 minutos de una PIC mayor o igual a 20 -- 22 mmHg. Se origina porque los mecanismos regulatorios no logran el equilibrio, ocasionando injuria cerebral severa por alteraciones del metabolismo y de la circulación. **Fallo de la autorregulación cerebral** Todo esto lleva a edema, aumento en la PIC, isquemia e infarto cerebral **Efectos del aumento de la PIC** **Efecto de la elevación de la PIC** **Trastornos que producen SHEC** Frente al SHEC, el aumento de la PIC provoca la compresión de estructura. Si se comprime el bulbo raquídeo, puede haber un paro respiratorio. **ESTADIOS** Enfermería maneja el drenaje ventricular. Las manifestaciones dependen del estadio.  **ESTADIO DE ACOMODACIÓN** Compresión de las venas y capilares cerebrales, y desplazamiento del LCR desde el intracraneal al intrarraquídeo. Hay poca sintomatología, con Glasgow 14 -- 13. **ESTADIO TEMPRANO** Hay isquemia relativa de la médula por congestión vascular. Se estimulan centros vitales, generando bradicardia, bradipnea y HTA leve. La cefalea empeora, aparece intranquilidad y confusión, con Glasgow 12 a 9. **ESTADIO AVANZADO** La PIC moderada o severa causa isquemia medular y estimulación máxima de centros vitales. Se presenta con bradicardia extrema, hipertensión arterial y respiración Cheyne Stoke. Se presenta anisocoria, edema papilar, Glasgow 8 o menor por **decerebración o decorticación**. **ESTADIO DE FALLA MEDULAR** Colapso de centros medulares, provocando alteraciones irreversibles. Se presenta con coma profundo por Glasgow 3, midriasis no reactiva a la luz, hipotensión, irregularidad en FR y FC. Desemboca en muerte por PCR. **Manifestaciones clínicas** **RESPUESTA DE CUSHING** La compresión prolongada del bulbo provocan hipotensión y taquicardia, que puede llevar a paro respiratorio. Hay una disminución significativa del FSC. Requiere intervención inmediata. **HERNIACIÓN CEREBRAL** Desplazamiento del parénquima cerebral por una incisura, ya sea lateral o bilateral. **MÉTODOS DIAGNÓSTICOS** Incluye la historia clínica, la resonancia magnética nuclear y la angiografía cerebral, aunque el más importante de todos es el escáner con TAC. **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** Se debe asegurar la estabilidad respiratoria y hemodinámica del paciente. Se valora la progresión de la enfermedad, ante lo cual se mide Glasgow, respuesta pupilar, evaluación neurológica, reflejos, **cambios conductuales**, cefalea, frecuencia respiratoria. Requieren una UCI neuroquirúrgica. Recordar que la PVC es la presión del atrio derecho **REANIMACIÓN INICIAL** Todo paciente se somete a una evaluación primaria del ABCDE, siendo crítica la oxigenación y la estabilidad hemodinámica. - - - - - **VÍA AÉREA PERMEABLE** La PCO2 es de 35 a 45 mmHg. **CIRCULACIÓN** La guía es la PAM y la PPC.  **CABEZA EN LÍNEA MEDIA** Todo paciente neurológico debe tener el cuerpo alineado. Se puede cambiar de posición siempre y cuando se mantenga la alineación. **HEMATOLÓGICO** Se debe corregir la anemia para asegurar el aporte de oxígeno (hematocrito). **EVITAR FIEBRE** Se debe evitar la hipertermia por el aumento del metabolismo. Además, puede favorecer la aparición de convulsiones. Hay una fiebre difícil de tratar, que es la fiebre de origen central. **PREVENIR CONVULSIONES** Generalmente se dará fenitoína cada 8 horas. En caso de convulsión, tratar agresivamente. **HIDROELECTROLÍTICO** La diabetes insípida se da por una baja en la secreción de la hormona antidiurética, lo cual lleva a poliuria importante. **NEUROLÓGICO** **Nota:** Los estados de conciencia son vigil, obnubilación, somnoliento, sopor superficial (respuesta a la voz), sopor medio (estímulo táctil), sopor profundo (respuesta a dolor) y coma. **Condiciones a evitar en pacientes con lesión cerebral aguda** **MEDIDAS DE PRIMER NIVEL** **SEDACIÓN Y ANALGESIA** Puede disminuir la PIC al disminuir la demanda metabólica, la respuesta simpática de HTA y taquicardia, la asincronía con el ventilador y la congestión venosa. Se suele utilizar fentanilo (opioide) o hipnóticos como propofol o benzodiacepinas. **OSMOTERAPIA** Su efecto se logra al generar un gradiente osmótico entre el parénquima y la sangre a través de la BHE. Destaca el manitol, que es un diurético osmótico que aumenta la osmolaridad sanguínea, generando un movimiento de agua hacia el plasma. **SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA** Se administra un bolo de NaCl hipertónico para reducir de forma aguda la PIC. Hay riesgo de hipernatremia grave, edema pulmonar y coagulopatía. **HIPERVENTILACIÓN MECÁNICA** Genera un efecto de corta duración, por lo que no se usa de forma crónica. Se contraindica cuando la PCO2 es menor a 25 mmHg.  **EXTRACCIÓN DE LCR** Si hay un drenaje ventricular externo, se recomienda un drenaje lento de 5 a 10 mL de LCR para controlar elevaciones agudas de PIC. **HIPTERMIA TERAPÉUTICA** Reducción de la temperatura central que estabiliza la permeabilidad de la BHE, modula la inflamación neural y disminuye el metabolismo cerebral. **Mecanismos neuroprotectores de la hipotermia** **MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL** **BARBITÚRICOS** Se utilizan para inducir un coma, lo cual reduce el consumo metabólico cerebral de O2 y la FSC, además de reducir el edema vasogénico. **CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA** Frente a alzas de PIC refractaria a tratamiento médico, o con signos de herniación precoz, se realiza la resección de la calota craneal y la apertura de la duramadre. Antes y después de la craniectomía descompresiva **MEDIDAS EXTRAS** **BULBO DE LA YUGULAR** Es un catéter que se inserta en la vena yugular interna hacia superior. Permite detectar isquemia cerebral. **MEDICIÓN Y MONITOREO DE LA PIC** Su objetivo es identificar las tendencias de cambio de la presión y sus respuestas a las medidas destinadas a controlarla. Monitorizar la PIC permitirá indicar alteraciones en el metabolismo cerebral y prevenir conos de presión o herniaciones.  **COMPONENTES DEL PATRÓN DE LA PIC** El patrón de la curva de la PIC es el resultado de la transmisión de ondas de PA y PV a través del LCR y del parénquima cerebral.  **CATÉTER INTRAVENTRICULAR O DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO** Su infección genera ventricultis. Permite monitorizar la PIC. **TORNILLO SUBARACNOÍDEO** **Nota:** Intraventricular es intratecal **MONITOR EPIDURAL** **MONITORIZACIÓN** Se debe descontinuar cuando la PIC se normaliza tras 48 a 72 horas de interrumpir la terapia por PIC elevada. **CUIDADOS EN PACIENTES CON DVE** **VENTRICULITIS** El ventrículo está a nivel de la trompa de Eustaquio. La ventriculitis es una IAAS. Para prevenirla, se instala en pabellón con normas de asepsia, se corta el vello y se lava la cabeza con clorhexidina antes del procedimiento. **PROFILAXIS ANTIBIÓTICA** Se recomienda en pacientes sometidos a derivación de LCR o un DVE. Se recomiendan derivaciones y drenajes impregnados con antimicrobianos si hubo una infección de drenes anteriormente. En pacientes con DVE, no se recomienda el intercambio de intervalo fijo. **TOMA DE MUESTRA DE LCR** Se desinfecta la llave de acceso. Solo se solicita frente a signos de infección (fiebre o deterioro neurológico no atribuible a otra causa). **RETIRO O RECAMBIO DE RVE** Se recomienda frente a infecciones, combinando con terapia antimicrobiana. El retiro es solo cuando el paciente lo requiera. **MANEJO MÉDICO** En algunos servicios es por enfermera. La curación es cada 4 días o cuando la gasa esté sucia. **Nota:** El paciente se alinea para mejorar el flujo sanguíneo y el flujo de LCR. **Caso clínico**  **CLASE 1: VALORACIÓN NEUROLÓGICA** El examen neurológico proporciona datos sobre el funcionamiento del sistema neurológico, evaluando habilidades motoras, sensoriales, audición, habla, visión, coordinación y equilibrio. Esto a través de: - Observación - Interrogación - Exploración - Estado mental, de ánimo y comportamiento **VALORACIÓN DE ENFERMERÍA** Proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información. Permite determinar la situación de salud de la persona y su respuesta a esta. **Examen neurológico** **Elementos para realizar la valoración de la función neurológica** **CONDICIONES PERSONALES DEL EXAMINADOR** Debe tener habilidad en la técnica de la entrevista. - - - **Conciencia y examen mental** La conciencia es la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Al dormir, se está consciente, pero no se está vigil. El compromiso de la vigilancia puede afectar la orientación, memoria, funciones cognitivas superiores, entre otros. Se divide en compromiso de conciencia cuantitativo y cualitativo. **CUANTITATIVO** Grado de vigilancia y la manifestación de esta. - - - - **CUALITATIVO O ESTADO CONFUSIONAL** - **FACTORES A EVALUAR** **ATENCIÓN** Capacidad para mantener la concentración sobre un tema. Se distraen fácilmente. - - **ORIENTACIÓN ESPACIO TEMPORAL** - - **LENGUAJE** Es común la disartria (dificultad para articular palabras), dada por trastornos motores. También está la disfonía (ronquera), afonía (no emitir lenguaje), afasia (dificultad para entender la palabra). **MEMORIA** - - - **PRAXIAS** Capacidad para realizar movimientos voluntarios. Si se altera, se presenta la **apraxia**. Requiere indemnidad de funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusión. - - **Nota:** El área dominante o primaria para el lenguaje está en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y la mayoría de los zurdos (75%). **Tipos de afasia** **AFASIA MOTORA (BROCA)** La persona comprende lo que se le dice, pero no logra emitir palabras para comunicarse. Logra obedecer órdenes simples. Es frecuente la hemiplejía derecha. **AFASIA DE COMPRENSIÓN (WERNICKE)** La persona no comprende lo que se le dice, pero puede emitir palabras, las cuales no son comprensibles por parafasias (sustitución de una palabra por otra). A menudo, no habrá hemiplejía. **FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES** Se explora la resolución de problemas, juicio y planificación. - - - **TRASTSORNOS VISUO ESPACIALES** Son secundarias al hemisferio derecho, presentándose con una falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión. - **SOMESTESIA Y SOMATOGNOSIA** Se da en lesiones en la corteza parietal. El paciente no reconoce la localización táctil, es decir, no puede discriminar puntos ni características de los objetos tomados o de su cuerpo. **ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN VISUAL** - - - **EXAMEN MOTOR** Se debe realizar una comparación permanente entre ambos hemicuerpos, intentando detectar simetrías. **MARCHA Y POSTURA** Lo primero que se observa en la consulta es la marcha. En pacientes hospitalizados, se recomienda evaluarla una vez finalizado el examen motor. - - - - - - - - **EQUILIBRIO** Se pide al paciente que se mantenga de pie por 20 a 30 segundos, con ambos brazos extendidos al frente, palmas hacia arriba y ojos cerrados. Se le instruye que mantenga los brazos al frente mientras se empuja rápidamente los brazos hacia abajo - **FUERZA** La plejia es la falta de la fuerza. La paresia es dificultad para mover. Se examina detectando la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios, contra resistencia y reflejos. - - - - **TONO MUSCULAR** Resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones. - - - **REFLEJOS**  - -  - - - **TROFISMO** Grado de desarrollo muscular. Depende de la constitución y el grado de entrenamiento. Dentro de los movimientos musculares espontáneos se encuentran las fibrilaciones y las fasciculaciones. En la fibrilación no hay desplazamiento óseo, solo de la piel. - - - - - **FORMAS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR** - - **METRÍA** Coordinación de los movimientos. Si se altera, se denomina dismetría. - - **DIADOCOCINESIA** Capacidad de realizar movimientos alternantes de forma rítmica. Se examina golpeando la mano sobre la cara dorsal y luego la palmar a velocidad creciente. **EXAMEN DE SENSIBILIDAD** Comprende tacto, temperatura, vibración, dolor y sensibilidad postural. - - - - - - - **Posibles resultados** **SENSIBILIDAD SECUNDARIA O CORTICAL** Se evalúan solo en ausencia de copromiso de la sensibilidad primaria. - - **SIGNOS MENÍNGEOS** Se producen por irritación d elas meninges y de las raíces espinales por inflamación aguda o subaguda. Se acompañan de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia. Si está esto, es síndrome meníngeo. **RIGIDEZ EN LA NUCA** Contracción en músculos del cuello al flexionar el cuello. Puede haber dolor y resistencia marcada por la contractura refleja de la musculatura cervical. **SIGNO DE KERNIG** Se flectan caderas y rodillas al intentar extender las extremidades inferiores. **SIGNO DE BRUDZINSKI** En decúbito supino, al intentar flectar el cuello, hay una flexión refleja de caderas y rodillas. **CONTROL DE ESFÍNTERES** Es de particular importancia al sospechar lesión de médula espinal, cono medular o de cola de caballo. Se debe medir el residuo postmiccional (lo normal son 200 mL). **Otros en compromiso profundo de conciencia** **SIGNOS DE ENCALVAMIENTO** Corresponden a la tríada de Cushing, es decir, hipertensión arterial, bradicardia y trastornos respiratorios. **RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN** Rigidez general, con brazos pegados a tronco. Se observa en lesiones de diencéfalo, mesencéfalo o protuberancia, aunque también en trastornos metabólicos como hipoxia o hipoglicemia severa. **RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN** Se da en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a hemisferios cerebrales.