Historia Clínica en Odontología PDF

Historia Clínica en Odontología. Historia Clínica en Odontología. 1-. La Historia Clínica. 1.1 Concepto 1.2 Funciones de la Historia Clínica. 1.3 Características 2-. Consentimiento Informado. Importancia Legal. 3-. La Anamnesis. 3.1. Filiación. 3.2. Motivo de Consulta....

Historia Clínica en Odontología. Historia Clínica en Odontología. 1-. La Historia Clínica. 1.1 Concepto 1.2 Funciones de la Historia Clínica. 1.3 Características 2-. Consentimiento Informado. Importancia Legal. 3-. La Anamnesis. 3.1. Filiación. 3.2. Motivo de Consulta. a. Dolor b. Inflamación c. Trastornos de la saliva d. Halitosis 3.3. Antecedentes personales y familiares 3.4. Tratamientos 3.5. Alergias 3.6. Hábitos y parafunciones 4-. Exploración 4.1- Exploración general 4.2- Exploración extraoral a. Simetrías y Asimetrías faciales. b. Los Ganglios Linfáticos. Adenopatías. c. Exploración de la ATM. 4.3- Exploración intraoral 4.4- Exploración dental a. El Material de Exploración Básico b. La Inspección Dental c. Pruebas Exploratorias Dentales d. El Odontograma 4.5- Exploración periodontal a. Material de Exploración Periodontal b. Inspección de la encía c. El Sondaje Periodontal d. El Periodontograma 4.6- Pruebas complementarias Historia Clínica en Odontología. Para poder establecer un buen diagnóstico que nos proporcione la suficiente información y realizar un correcto tratamiento es fundamental completar una buena historia clínica. 1. La Historia Clínica. La historia clínica se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o un diagnóstico. El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico. El examen clínico comienza con una exploración inicial. La exploración inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploración. Además debe abarcar el mayor espectro posible de patologías orales. En ocasiones, es posible que necesitemos de otras técnicas que complementen la información recabada de los síntomas y signos. Las técnicas complementarias las podemos dividir en dos; unas que serán directas, como son la palpación, la percusión, el sondaje, la auscultación, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas como son las pruebas radiológicas, las fotografías, los modelos de estudio, los análisis químicos, las biopsias, etc. El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversación que mantiene con el clínico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente. En la conversación con el paciente además de guiarle en la explicación de sus síntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relación entre paciente y odontólogo, es pues muy importante atender a los pequeños detalles que cimenten una buena relación, 1.1 Concepto La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica. 1.2. Funciones de la Historia Clínica:  Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es la principal misión.  Docente e investigación: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.  Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias.  Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos económicos administrativos.  Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud.  Jurídico y legal 1.3. Características de la Historia Clínica:  Integridad  Breve  Claridad  Legal  Legible  Cronológica  Precisa  Descriptiva Las partes de la Historia Clínica son:  Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual)  Exploración (general, extraoral, intraoral, pruebas complementarias)  Diagnóstico y diagnóstico diferencial  Plan de tratamiento  Evolución de la enfermedad  Terminación historia clínica 2-. El consentimiento informado. Importancia Legal Como consecuencia del desarrollo de la Legislación en referencia a los derechos de los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la información relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio. El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento. En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son:  Los datos del paciente  Declaración del paciente de haber recibido la  Los datos del profesional información  Nombre del procedimiento terapéutico  Declaración del paciente de no tener dudas y  Descripción de riesgos (típicos y muy graves) estar satisfecho con la información recibida  Descripción de consecuencias  Fecha y firma del profesional y del paciente  Descripción de riesgos personalizados  Apartado para el representante legal (si fuera  Descripción de molestias probables necesario)  Alternativas al procedimiento  Apartado para la revocación del consentimiento. 3-. La anamnesis Para realizar una buena historia clínica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el término médico empleado en clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica. La anamnesis es, por tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Se debe tener una especial atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades. 3.1 Filiación En éste primer registro se completarán los datos personales del paciente como son el nombre, los apellidos, la dirección habitual, DNI, los teléfonos de contacto y correo electrónico (si lo tuviese) y otros datos importantes para la administración de la clínica dental. También es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado de la erupción dentaria en el caso de los niños; el sexo, porque se sabe que hay patologías que puede afectar más al hombre y otras más a la mujer; así como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con más frecuencia algún tipo de patología como pueden ser algunos casos de fluorosis dental. También es importante recoger la profesión del paciente ya que nos puede indicar la presencia de hábitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente, clásicamente se han descrito algunas lesiones típicas en costureras en los incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos. En virtud de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa al paciente de cómo van a ser tratados sus datos. 3.2. Motivo de la Consulta Conocer la razón por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionará información sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc. Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patología y su tratamiento. 3.2.1. El Dolor Dental. El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable. La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor hace que sea variable según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. El dolor dental es el principal motivo de consulta. Puede ser agudo o crónico, pulsátil, continuo, aumentar en la posición de decúbito, en fin, puede presentar un gran número de manifestaciones que será labor del clínico saber indagar para encontrar su origen y poder ponerle remedio. Es importante que el paciente nos refiera la historia del dolor, para ello es muy importante hacerle las siguientes preguntas.   ¿Dónde tenemos el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor específico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o inespecífico, donde al paciente le duele, pero no sabe dónde).  ¿Desde cuándo tenemos dolor? (Queremos situar cronológicamente el momento de aparición).  ¿Tipo de dolor? (Queremos saber cómo es el dolor).  ¿Cómo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los síntomas? (para saber si ha habido un agravamiento del problema).  ¿Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser muy frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estímulos térmicos en el caso de afectaciones pulpares irreversibles).  ¿Necesita de medicación analgésica para controlar el dolor?  ¿Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el dolor puede ser referido).  ¿A qué lo atribuye? Con estas preguntas podremos hacernos una idea si el origen es dental o periodontal, si es referido o circunscrito. Para así ir haciéndonos una idea de la posible patología del paciente. Las características más significativas del dolor de origen dental son:  Cronología: Cuándo aparece, duración, periodicidad, si es diurno, nocturno o intermitente.  Tipo: Sordo, pulsátil, lancinante, ardiente.  Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.  Estímulo: Espontáneo (durante el reposo, al hablar) o provocado por un estímulo (Frío, calor, dulce, salado, al cepillado, a la masticación, al levantarse)  Localización del dolor. Existen múltiples factores psicológicos y físicos que modifican la percepción sensorial del dolor, unas veces amplificándola y otras veces disminuyéndola. 1. Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, ansiedad, miedo, enfado, frustración. 2. Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor. 3. Relación con otras personas, como familiares, amigos y compañeros de trabajo. 4. Sexo y edad. 5. Nivel cognitivo. 6. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. 7. Nivel intelectual, cultura y educación. 3.2.2. La Inflamación La inflamación es la forma de manifestación de muchas enfermedades. Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones externas, y que está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. La inflamación se denomina en medicina con el sufijo -itis (pulpitis, periodontitis, alveolitis, pericoronaritis…).  Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos, que son:  Tumefacción. Aumento del líquido intersticial y formación de Edema.  Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación.  Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatación y al incremento del consumo local de oxígeno.  Dolor. Es un síntoma de carácter subjetivo, mientras que el resto son signos de carácter objetivo.  Pérdida o disminución de la función. 3.2.3.Trastornos de la saliva La saliva es un líquido producido por las glándulas salivales, transparente, de viscosidad variable, compuesto principalmente por agua, sales minerales y algunas proteínas. La cantidad y la calidad de la saliva es variable ya que se puede modificar conforme avanzan los años y debido a diferentes tratamientos. La producción de saliva está relacionada con el ciclo circadiano, de tal manera que por la noche se segrega una mínima cantidad de saliva; además, su composición varía en función de los estímulos (como el olor o la visión de la comida). Es segregada por las glándulas salivares mayores (parótida, sublingual y submaxilar) y menores. La disminución de saliva se llama hiposalivación, la producción excesiva sialorrea y la sensación de sequedad bucal provocada por una alteración del funcionamiento de las glándulas salivales, xerostomía. 3.2.4. La Halitosis La halitosis es un síntoma o un signo caracterizado por mal aliento u olor desagradable de la cavidad oral. Éste puede producir trastornos de carácter social, fundamentalmente, por los problemas que causa el mal olor oral en sus relaciones personales que pueden producir rechazo. Las causas de la halitosis pueden ser múltiples, desde escasa higiene bucal, hasta enfermedades importantes en pulmón o aparato digestivo. Las causas orales suelen ser, la mala higiene oral, la caries, la enfermedad periodontal, flemones, prótesis mal ajustadas, áreas retentivas de alimentos, abscesos periodontales y la hiposalivación. 3.3. Antecedentes personales En esta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes que ha podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Es importante preguntar ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia hasta el momento actual. Debe ir pormenorizada y exhaustivamente por los distintos sistemas corporales. Suele ser aconsejable seguir una guía para no olvidar ningún aparato. Además, conocer la medicación que toma el paciente puede ser muy relevante, ya que puede interaccionar con la que nosotros le podamos recetar como tratamiento a su patología oral. Dicha interacción puede agravar su problema médico o causarle uno nuevo.  1. Problemas cardiovasculares: HTA, cardiopatías, valvulopatías, infarto.. 2. Problemas respiratorios: asma, EPOC 3. Problemas metabólicos: diabetes 4. Problemas renales: debido a la excreción de los fármacos 5. Problemas digestivos: úlceras, hernia de hiato, gastritis 6. Problemas hematológicos: trastornos de la coagulación 7. Problemas infecciosos: VIH, HP 8. Embarazo o consumo de anticonceptivos 3.3. Antecedentes familiares Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patología oral. 3.4. Tratamientos Muy importante anotar el tipo de medicación que está tomando. La relevancia de estos datos está en que hay patologías sistémicas que tienen un efecto sobre los tratamientos orales, los cuales se deben modificar para no tener imprevistos. Por ejemplo, un paciente que por el tipo de patología que padece está tomando anticoagulantes orales, lo que facilita el sangrado, y se le tiene que realizar una extracción de un diente. Se aconseja una modificación en el protocolo de actuación para evitar el sangrado y para que la intervención ocurra sin sobresaltos. 3.5. Alergias 3.6. Hábitos y parafunciones En este apartado se anotan los hábitos del paciente que nos dan una información que tiene un efecto sobre la patología del paciente. Suele ser aquí donde se le pregunta por hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol, pero también por la ingesta de azúcar, costumbres higiénicas orales (frecuencia de cepillado, tipo de cepillo, uso de dentífrico, colutorios o seda dental), última visita al dentista, experiencias anteriores con otros compañeros, succión del pulgar o del chupete, etc. Es en este apartado donde nosotros, como agentes de salud, podemos realizar actividades preventivas que modifiquen ciertas malas costumbres que se saben relacionadas con posibles patologías, como puede ser el consumo de azúcares en niños, relacionado con las caries de biberón o el consumo de cigarrillos con la enfermedad periodontal. También es importante indagar sobre la presencia de hábitos parafuncionales. Debemos tener en cuenta que, en muchos casos, el paciente no es consciente de este hábito. Los principales hábitos sobre los que debemos preguntar son el bruxismo, la onicofagia (mordisqueo de uñas), mordisqueo de tejidos blandos (mejillas, labios o lengua), chupeteo, masticación unilateral y la postura al dormir. 4. Exploración en Odontología. Es fundamental para obtener un diagnóstico correcto. Debe ser sistemática, para no dejarnos ninguna región sin explorar. Consta de cuatro procesos:  Inspección: una evaluación visual sistemática de los tejidos en busca de cambios de color, tamaño, forma o asimetrías  Auscultación: escuchar los sonidos producidos por el organismo (chasquidos)  Palpación: el empleo de los dedos o las manos para examinar la consistencia, la forma, movilidad y la función de los tejidos blandos y duros.  Percusión: golpear los tejidos con los dedos o con un instrumento para escuchar los sonidos resultantes y la respuesta del paciente 4.1. Exploración General Se debe realizar la toma de las constantes vitales: pulso, temperatura, tensión arterial y frecuencia respiratoria. 4.2. Exploración Extraoral Cuando un paciente entra en el gabinete ya nos estamos fijando en la presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral. Debemos observar la coloración de la piel, así como la presencia de petequias, equimosis o cicatrices Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. Es muy importante recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables. 4.2.1. Simetrías y Asimetrías faciales El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetrías y asimetrías faciales que pueda sugerir alguna patología.  4.2.2. Los Ganglios Linfáticos. Adenopatías Los ganglios linfáticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático. La exploración se basará principalmente en la inspección y en la palpación de la zona. Con la inspección veremos fundamentalmente si se trata de una tumefacción uni o bilateral. La palpación se debe realizar de una forma metódica bimanual con la cabeza de la paciente relajada por la parte posterior y anterior del paciente. Debemos valora el número (única o múltiple; uni o bilateral)  Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa)  Sensibilidad (dolorosa o indolora)  Movilidad 4.2.3. Exploración de la ATM Debemos valorar la presencia de dolor, ruidos (auscultación) los músculos masticatorios y los movimientos (apertura y cierre). La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura bucal. El explorador se debe situar detrás del paciente y colocar los dedos índice y medio en el área preauricular, mientras que su dedo meñique se introducirá en el conducto auditivo externo. Desde esta posición se pide al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera podemos obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre. Para la valoración de los ruidos, debemos colocar un fonendo en la región ATM, al abrir y cerrar la boca, observaremos la presencia o ausencia de ruidos. Los ruidos articulares pueden ser: chasquido o clic o crepitación. El clic, es un ruido único de corta duración, indica que el menisco de la ATM se desplaza. Suele asociarse con alteraciones de la oclusión La crepitación, es un sonido múltiple y continuo, como de chirrido. Se asocia a alteraciones osteoartíticas como la artrosis Otro parámetro que se debe tener en cuenta a la hora de explorar la articulación es la apertura bucal. Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos.  *Debemos anotar los siguientes parámetros:  Textura de las superficies: rugosa, fisurada, lisa..  Consistencia: dura, firme o blanda  Tamaño  Color  Síntomas : dolor, prurito, sensibilidad 4.3. Exploración Intraoral En la exploración intraoral, se debe tener una especial atención en el dorso de la lengua, ya que suele ser el principal depósito de este tipo de gérmenes anaerobios responsables del mal olor oral y en definitiva en cualquier elemento o zona que retenga placa bacteriana. Deberemos disponer del material básico para el examen intraoral: mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, triada. Deberemos establecer una sistemática que sea simple, ordenada y observando con detenimiento para poder diferenciar lo patológico de lo normal. Las lesiones deberán describirse, prestando atención a su localización, tamaño, carácter físico (duro, blando, profundo,superficial…).  Labios: observaremos, el color, textura, grosor, frenillos, patologías o pérdida de sensibilidad  Paladar: Es el techo de la cavidad oral. Está constituido por paladar duro, formado por los huesos maxilar y palatino y por el paladar blando, lámina fibromuscular sin componentes esqueléticos.  Lengua y suelo de boca: La lengua presenta forma alargada. En ella se distinguen el tercio anterior, también llamado vértice o punta, el tercio medio o cuerpo, y la base o tercio posterior. El dorso de la legua, es la parte más extensa y se caracteriza por su color rosado oscuro y la presencia de pequeños realces, las papilas. En el suelo de la boca observaremos la salida de los conductos de Wharton y Rivinus, el frenillo lingual, y las venas raninas y las carúnculas sublinguales.  Mucosa yugal: explorar los orificios de salida de los conductos de Stenon, la humedad, la línea alba y la presencia de lesiones. 4.4. Exploración dental La exploración dental forma parte de la historia clínica al reunir los datos semiológicos que, junto a los datos obtenidos en la anamnesis, nos permita efectuar un diagnóstico de certeza de las distintas entidades nosológicas dentales o un diagnóstico de presunción, siendo necesario recurrir a pruebas complementarias hasta alcanzar la certeza en el diagnóstico. 4.1. El Material de Exploración Básico Para la realización de una correcta exploración dental debemos tener:  Foco de luz: Generalmente está incorporado al equipo dental, tiene la potencia suficiente como para proporcionar la adecuada iluminación del interior de la cavidad oral.  Espejos dentales: son espejos planos y de aumento, con esto el odontólogo separa las mejillas, los labios y la lengua para observar el interior de la cavidad bucal. Permiten la visión indirecta de las zonas linguales y distales de la boca, al reflejar la luz del foco del equipo. Percusión de los dientes en busca de afección periodontal.  Pinza acodada, porta algodones o Meriam: se emplea para transportar elementos pequeños como rollos de algodón, cuñas de madera..  Sonda de exploración: Las más adecuadas son las que tienen un doble extremo activo. Uno es curvo con forma de semicírculo y otro con un extremo recto, terminado en un pequeño gancho afilado con una angulación recta. Permiten la exploración de hoyos, surcos y fisuras de las superficies dentales.  Sonda periodontal: posee una única parte activa, a lo largo de esta parte, presenta una serie de marcas que sirven de guía para medir la profundidad del surco gingival o de la bolsa periodontal en milímetros. Existen varios modelos  Cánula de aspiración o eyector de saliva: Es un tubo de plástico con un alambre que permite la aspiración de todos los líquidos de la cavidad oral y evita la acumulación de saliva. Son materiales considerados desechables, se utilizan nuevos en cada paciente.  Pinzas porta placas de radiografía: Sirven para el revelado de las radiografías.  Separadores comisurales: suelen ser unos dispositivos de plástico que retraen los labios y las comisuras cuya función es la misma que la de los espejos, retraer los labios para realizar una correcta exploración.  Material para la toma de constantes: tensiómetro, glucómetro y fonendo (valorar ATM) 4.2. La Inspección Dental Consiste en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil, examen radiográfico, transiluminación, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries. Deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos que desarrollamos a continuación; el tamaño, la forma, el color, la posición y la superficie dental. a. El Número Al comenzar con la inspección visual de los dientes, lo primero que nos debe llamar la atención es el número de los dientes. Es muy importante al valorar este dato la edad del paciente, que nos indicará el estado de su dentición. Dentición temporal en el caso de niños sin dientes permanentes; dentición mixta cuando hay una mezcla de dientes temporales y permanentes; y dentición permanente cuando ya sólo hay dientes permanentes. Es muy relevante valorar el estado de la dentición en los niños y su relación con la edad.  Se sabe por norma, que la dentición permanente consta de 32 dientes entre los que hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada. La dentición primaria o decidua, es la compuesta por lo que se conoce con el nombre de dientes "de leche". Está formada por 20 dientes dispuestos en las dos arcadas, superior e inferior. Se distinguen ocho incisivos, cuatro caninos y ocho molares. Así pues, hay una época en la que en la boca del niño se encuentran dientes permanentes y temporales (dentición mixta). b. Tamaño Se valorará el tamaño de los dientes en relación con los adyacentes y el diente contralateral. Un diente que presenta un tamaño mayor respecto a la normalidad se conoce como macrodoncia, y si es menor microdoncia. c. Posición Se debe observa la presencia de apiñamiento dentario, diastemas (separación dentaria), desviaciones de su posición habitual o la presencia de dientes en ubicaciones anómalas de la cavidad oral. d. Color El color, al igual que la forma, es variable entre individuos, pero de manera genérica, los dientes de leche presentan una coloración más blanquecina que los permanentes, con tonalidades más amarillas, parduscas o grises. Las modificaciones en el color dental pueden ser ocasionadas por depósito de sustancias sobre las superficies externas del diente, conocidas como coloraciones extrínsecas (placa bacteriana, tabaco) o aquellas en las que el cambio de coloración afecta al interior de los tejidos dentarios por depósito de elementos que han llegado a los dientes a través de la circulación sanguínea o que se han colocado en su interior, conocidas como coloraciones intrínsecas (fluorosis o tinción por tetraciclinas). e. Oclusión La oclusión es la relación morfológica y funcional entre todos los componentes del sistema estomatognático. 1. Maloclusión sagital o anteroposterior Tendremos en cuenta la relación entre los primeros molares permanentes, superior e inferior (Clasificación de Angle): 2. Maloclusión transversal  Mordida cruzada o invertida: cuando los dientes de la arcada superior, muerden por fuera respecto a los dientes de la arcada inferior. Cuando los dientes del maxilar superior engranan por dentro respecto a los dientes inferior.  Mordida en tijera: también conocida como mordida cruzada anterior, los dientes anteriores inferiores se superponen de manera excesiva sobre los dientes anteriores superiores, creando una apariencia similar a la acción de unas tijeras al cerrarse. 3. Maloclusión vertical  Sobremordida: los dientes de la arcada superior superan más de un tercio las piezas dentales de la inferior al cerrar la boca, aunque si existe contacto entre premolares y molares, solo que los incisivos superiores cubren los inferiores  Mordida borde a borde: no hay entrecruzamiento. Los bordes incisales contactan entre sí.  Mordida abierta: es aquella en la que no se solapan los dientes verticalmente. Es decir, al cerrar la boca, no consiguen que sus dientes frontales entren en contacto.  f. Movilidad dental En condiciones normales el diente tiene una ligera movilidad que se considera fisiológica, ya que su unión al hueso es mediante el ligamento periodontal. Los grados de movilidad son: g. Lesiones No cariosas 1. Abfracción: es el resultado de una fuerza mecánica en el cuello del diente, pero no hay un objeto externo involucrado. (traumatismo, bruxismo, cepillado agresivo, hábitos masticatorios). 2. Atricción: es el desgaste fisiológico dental como resultado de la actividad masticatoria, sin que intervenga ninguna sustancia externa. Afecta a la parte oclusal del diente. Es característico en pacientes con bruxismo. Existen dos grados, fisiológica y patológica. 1. Atrición fisiológica se utiliza para describir el desgaste fisiológico del tejido dental duro como resultado de contacto diente a diente sin ninguna sustancia extraña interviniendo. Tal contacto se produce cuando rechinamos los dientes, por ejemplo, durante la deglución. 2. Atrición patológica es un desgaste de uno o más dientes debido a una disfunción o malposición dental. 3. Erosión: es el resultado físico de una pérdida de los tejidos duros del diente, crónica y localizada, mediante procedimiento químico con ácido sin intervención bacteriana. Los ácidos responsables de la erosión son de origen alimentario o intrínseco (ác estómago por vómitos o reflujo, vit C, ac salicílico, hierro..) 4. Abrasión: es el desgaste patológico dental mediante procesos mecánicos anormales incluidos objetos extraños, o sustancias que se introducen en la boca de forma repetida y entran en contacto con los dientes (abuso de mondadientes, abrir botellas con los dientes, hábitos como morderse las uñas, boli, semillas..) Es decir, está causada por fricción entre el diente y un agente exógeno. Cariosas 5. Caries: es una enfermedad compleja y multifactorial que incluye factores individuales, biológicos, conductuales y ambientales. El signo clínico de la caries dental es una lesión de gravedad variable, que va desde la opacidad en el esmalte hasta la cavitación franca que expone la dentina. Se han desarrollado varios métodos de clasificación para las lesiones cariosas dentales, cada uno con sus ventajas y limitaciones. Los sistemas de clasificación más nuevos, como el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) y el Sistema de Clasificación de Caries de la Asociación Dental Americana (ADA CCS), han evolucionado a partir de la clasificación tradicional de Black para incluir la comprensión actual del proceso de caries, maximizar las superficies dentales sanas y prevenir la extensión de la lesión cariosa. 1. Clasificación de Black 2. ICDAS 4.3. Pruebas Exploratorias Dentales Tras la anamnesis previa y la inspección podemos, en muchos casos, llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien habitualmente es preciso ratificarlo con otras pruebas como las pruebas de vitalidad, percusión dental o radiografías. Pruebas de Vitalidad Pulpar Son de gran interés para el diagnóstico de la patología pulpar y periapical y para el diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas. Las pruebas eléctricas o térmicas no revelan el grado de salud del tejido pulpar y solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a sus estímulos. Las estructuras nerviosas son las últimas en destruirse, por lo que una respuesta positiva no indica necesariamente la salud. Se efectuarán con el diente limpio y seco evaluando la respuesta en el contralateral para intentar disminuir la subjetividad de estas pruebas.  Test de susceptibilidad a. Reveladores de placa: se emplean colorantes que tiñen la placa. Masticar y disolver la tableta reveladora distribuyéndola por toda la boca con la lengua de forma uniforme. Enjuagar con agua e identificar las áreas coloreadas por diente b. Test de Alban: valora la capacidad acidogénica de la saliva. Verter saliva en tubo de ensayo con medio de cultivo de Snyder. Incubar a 37ºC x 4 días. Leer cambio colorimétrico diariamente Valorar de + a ++++. La positividad de la prueba indica riesgo de caries Transiluminación Consiste en aplicar luz sobre el esmalte del diente y ver el reflejo en el cristal. Donde hay una caries, esta absorbe mayor cantidad de luz y se observa más oscura. Nos permite detectar caries interproximales y pérdida de vitalidad, aunque debe completarse con otros medios diagnósticos. 4.4. El Odontograma El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema dos dígitos. En este sistema el primer número nos dice a qué hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma. 4.5-. Exploración periodontal La gingivitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean el diente. Es reversible, si se establece el tratamiento de manera precoz y se elimina el agente etiológico que lo determina, fundamentalmente la placa. En caso contrario, puede dar lugar a periodontitis. La manifestación clínica de la gingivitis es el sangrado al sondaje. La periodontitis es el estadío siguiente a la gingivitis. Aparece una pérdida de inserción del diente con pérdida del ligamento periodontal y del hueso alveolar de soporte. El signo clínico de la patología es la formación de una bolsa periodontal de más de 3mm (puesto que el sondaje fisiológico del surco gingival es de hasta 3 mm). a. Material de Exploración Periodontal Se usa la Sonda Periodontal. Esta se compone de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; debe ser delgada y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa.  b. Inspección de la encía La encía normal es de color rosa coral con un ligero punteado que recuerda a la piel de naranja, es de consistencia firme, se ajusta al cuello de los dientes y no sangra Las encías enrojecidas, inflamadas o que sangren pueden ser las primeras señales de una gingivitis. Si la enfermedad es ignorada, los tejidos que mantienen a los dientes en su lugar pueden comenzar a destruirse y eventualmente se pierden los dientes. La placa dental difícilmente puede ser vista, a menos que esté teñida. Es de consistencia blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presión. Varía de un individuo a otro, siendo también diferente según la localización anatómica. Si esta se calcifica puede dar lugar a la aparición de cálculos o sarro tártaro. Se denomina sarro dental (o cálculo) a la acumulación de sales de calcio y fósforo sobre la superficie dental. Se trata del resultado de la mineralización de la placa bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos, saliva y restos alimenticios que se van depositando sobre las piezas dentales. c. El Sondaje Periodontal El sondaje realizado con la Sonda Periodontal, pretende obtener los datos relacionados con la salud periodontal de la encía. Permite identificar:  La presencia o ausencia de inflamación periodontal.  La profundidad de sondaje de la bolsa y por tanto el nivel de inserción de la pieza sondada.  La presencia o ausencia de sangrado  La recesión gingival El sondaje se realiza del modo siguiente: se introduce la sonda suavemente en el surco gingival, de tal manera que la zona milimetrada de la sonda quede paralela al eje longitudinal del diente. La fuerza no debe superar los 25- 30 N. La sonda se introduce en el surco gingival y mide la distancia desde el margen gingival hasta el epitelio de inserción. Se realiza sobre las seis superficies dentarias (mesiovestibular, vestibular, distovertibular, mesiopalatina o mesiolingual, palatina o lingual y distopalatina o distolingual). d. Exploración de Furcas La furca es el punto en el que estas múltiples raíces se ramifican desde el “tronco” del diente y se abren camino por separado hacia el hueso maxilar. Esto significa que solo los premolares y los molares tienen furca. Un defecto de furca significa que ha habido alguna pérdida ósea debajo del punto de furca.  Se requiere de una sonda (Nabers) cuya parte activa es curva, esta debe introducirse entre la encía y el diente en sentido perpendicular al diente. En función de cuanto se penetre podemos ver diferentes grados: d. Periodontograma El periodontograma, también conocido como sondaje periodontal, es una herramienta esencial en el ámbito de la odontología que se utiliza para evaluar la salud periodontal de un paciente. Su principal objetivo es medir la profundidad de las bolsas periodontales, que son espacios que se forman entre los dientes y las encías. Estas bolsas son indicadores clave de la presencia de enfermedad periodontal, como la gingivitis o la periodontitis. Tambien nos permite el registro de la pérdida de inserción y el sangrado gingival entre otros. Para cumplimentar el periodontograma se sondan 6 puntos por diente: 3 en vestibular (mesial, medio y distal) y 3 en lingual o palatino. La profundidad del sondaje se anota en las casillas y el color varía en función de si hay bolsa o no:  Profundidad de 1 a 3mm se anota en azul o negro  Si es 4 o mayor se anota en rojo En caso de recesión, se anota sobre la raíz del diente en mesial, medio o distal o de la superficie vestibular o lingual / palatina según dónde se localice La movilidad se registra colocando el número el número romano correspondiente al grado (I, II o III) sobre la corona del diente afectado 4.6- Pruebas complementarias Tras la anamnesis previa y la inspección podemos, en muchos casos, llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien habitualmente es preciso ratificarlo con otras pruebas a. Pruebas radiográficas: aleta de mordida, periapicales, oclusales, OPG b. Fotografías c. Analíticas d. Biopsias